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XII TURMA

Problema 1
1- Identificar as estruturas relacionadas aos genitais internos femininos, particularmente ao
colo uterino.
TERO: estudar os aspectos morfolgicos e a vascularizao.
Vascularizao:
- Arterial: Em geral, a artria uterina origina-se separada e diretamente da artria ilaca interna, mas
pode originar-se da artria umbilical. Desce na parede lateral da pelve, anteriormente artria ilaca
interna, e entra na raiz do ligamento largo. Aqui segue medialmente para chegar margem lateral do
tero imediatamente superior parte lateral do frnice da vagina. Enquanto segue medialmente ao
ligamento largo, a artria uterina passa superiormente ao ureter, perto da parte lateral do frnice da
vagina. Ao chegar ao lado do colo, a artria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor,
que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do
tero, irrigando o corpo e o fundo do tero. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovrico e tubrio,
que continuam no ligamento largo para suprir as extremidades mediais do ovrio e da tuba uterina e
anastomosar-se com os ramos ovrico e tubrio da artria ovrica.
- Venosa: As veias uterinas entram nos ligamentos largos com as artrias e formam um plexo venoso
uterino de cada lado do colo. As veias do plexo uterino drenam para as veias ilacas internas. As veias
ilacas internas unem-se s veias ilacas externas para formar as veias ilacas comuns, que se unem no
nvel da vrtebra L4 ou L5 para formar a veia cava inferior.
- Situao: anteverso e anteflexo: Na mulher adulta, o tero geralmente encontra-se antevertido
(inclinado anterossuperiormente em relao ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado
anteriormente em relao ao colo do tero, criando um ngulo de flexo), de modo que sua massa fica
sobre a bexiga urinria. Sendo assim, quando a bexiga urinria est vazia , o tero normalmente situase em um plano quase transversal. A posio do tero muda com o grau de enchimento da bexiga
urinria e do reto.
- corpo (fundo)
- istmo
- colo
- poro supravaginal
- poro vaginal
- stio do tero
- cavidade do tero
- canal do colo do tero
- lig. redondo do tero
- lig. largo do tero
- mesovrio
- mesossalpinge
- mesomtrio
- endomtrio: O endomtrio, camada mais interna, est constitudo por epitlio cilndrico simples
(revestimento interno do lmen uterino) e lmina prpria, que contm inmeras glndulas tubulares
simples (glndulas endometriais).
- miomtrio: O miomtrio a camada mais espessa do tero, sendo formado por feixes de fibras
musculares lisas separadas por tecido conjuntivo. As fibras musculares formam feixes que esto
dispostos em trs camadas: interna (longitudinal), mdia (circular, que contm grande quantidade de
vasos sangneos, chamada de estrato vascular) e externa (longitudinal). Vrios modelos para a
disposio dessas camadas tm sido propostos, e o mais aceito a da mola de relgio, onde cada uma
comearia na regio do colo do tero e se dirigiria para cada tuba uterina, ou para o fundo do tero.
- perimtrio: O perimtrio (ou peritneo visceral) formado pelo mesotlio, apresentando ainda uma
fina camada de tecido conjuntivo em volta do miomtrio, ao qual esta fortemente acolado exceto, em

duas zonas nas quais se pode separ-lo com facilidade do miomtrio; so estas o istmo uterino e a
cpula vaginal posterior. As duas lminas de peritnio que recobrem as faces anterior e posterior do
tero (perimtrio), ao alcanarem as margens do rgo separam-se e deixam entre ambas um espao
que se preenche por tecido conjuntivo, fibras musculares numerosos vasos e plexos nervosos; este
conjuntivo se conhece com o nome de paramtrio.
- paramtrio
- lig. terossacral
- lig.transverso do colo do tero

2. Tubas uterinas: estudar os aspectos morfolgicos e a vascularizao.


- stio abdominal
- fmbrias
- infundbulo
- ampola
- istmo
- parte uterina
- stio uterino
Anatomia

Vascularizao:
Suprimento Arterial:
A artria uterina (originada da artria ilaca interna) caminha ao longo da parede lateral da pelve,
depois segue, medialmente (no interior do ligamento largo do tero), em direo ao colo do tero.
Cruza o ureter anteriormente e, aps propiciar ramos para o colo do tero e para a vagina, inflete-se
cranialmente sobre a borda lateral do tero. Ao aproximar-se da mesossalpinge, a artria uterina
divide-se em dois ramos:
1) ovariano, anastomosa-se diretamente com a artria ovariana (anastomose artria-artria)
2) tubrio, segue a mesossalpinge e vai anastomosar-se com ramos da artria ovariana
A artria ovariana origina-se da aorta abdominal, segue o ligamento infundbulo-plvico (suspensor do
ovrio) e incorpora-se mesossalpinge at chegar ao ngulo entre a tuba uterina e o tero, onde se
anastomosa com a artria uterina. No seu trajeto emite uma srie de ramos que irrigam o ovrio e a
tuba uterina.
Ou seja: suprimento arterial artrias uterina/ ovrica
Drenagem Venosa:
As veias tubrias drenam para as veias ovricas e para o plexo venoso uterino.

Fonte: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/utero/irrigacao.htm
Anatomia Orientada para Clnica; Keith Moore; 5 Edio
Atlas de Anatomia Humana; Frank Netter; 4 Edio
http://caalunicamp.com.br/site/wp-content/uploads/2011/03/ANATO-Aparelho-reprodutor-feminino-Zago.pdf

3. Ovrio: estudar os aspectos morfolgicos e a vascularizao.


- margem mesovrica
- margem livre
- extremidade tubria e extremidade uterina
- lig. suspensor do ovrio
- lig. tero-ovrico
Em nulparas, os ovrios so glndulas ovais, amendoadas, branco-rseas com cerca de 3 cm de
comprimento, 1,5 de largura e 1 cm de espessura. Antes da puberdade, a superficie dos ovrios lisa.
Depois torna-se progressivamente fibrosada e distorcida devido a repetidas ovulaes, exceto se a
mulher estiver tomando plulas anticoncepcionais, que inibem a ovulao. Os ovrios esto
localizados, um de cada lado, prximos parede lateral da pelve menor em recesso denominado
fossa ovariana. Esta fossa limitada anteriormente pelo ligamento umbilical medial e posteriormente
pelo ureter e artria ilaca interna. A borda anterior do ovrio est fixada borda posterior do
ligamento largo por uma prega peritoneal denominada mesovrio. A ampola da tuba uterina curva-se
sobre a extremidade lateral do ovrio, e o infundbulo engloba o ovrio de forma que pode captar o
ovcito na ovulao.
A extremidade superior (tubria) do ovrio est conectada parede lateral da pelve pelo ligamento
suspensor do ovrio. Esse ligamento uma prega da lmina posterior do ligamento largo. O
ligamento suspensor contm os vasos e nervos ovarianos, que seguem para o mesovrio e o hilo do
ovrio. Cada ovrio tambm est fixado a tero por uma faixa de tecido fibroso, o ligamento do
ovrio, que corre no mesovrio do ligamento largo; ele conecta a extremidade inferior (uterina) do
ovrio ao ngulo lateral do tero. Este ligamento um remanescente do gubernculo no embrio. A
superfcie do ovrio no recoberta por peritnio; portanto, durante a ovulao, o ovcito expelido
para a cavidade peritoneal. Entretanto, sua permanncia intraperitonial curta porque ele
aprisionado pelas fmbrias da tuba e conduzido para a ampola. A superfcie do ovrio em mulheres
jovens recoberto por epitlio cuboidal contnuo com o mesotlio achatado do pertitnio que forma
o mesovrio.
Suprimento arterial do ovrios. As artrias ovarianas originam-se aorta abdominal aproximadamente
ao nvel da vrtebra L2 e descem ao longo da parede abdominal posterior. Ao chegarem borda
plvica, as artrias ovarianas cruzam os vasos ilacos externos e entram por ligamento suspensores.
Ao nvel do ovrio e continua medialmente no ligamento largo para suprir a tuba uterina;
anastomosa-se com a artria uterina.

4 - Vagina: frnice da vagina (paredes anterior, posterior e laterais)


(DESCREVER) O frnice da Vagina, o recesso ao redor do colo, possui partes anterior, posterior e
laterais. O frnice posterior da vagina a parte mais profunda e est intimamente relacionada com a
escavao retouterina.

5. Peritnio
Exceto pelos ovrios e pelas tubas uterinas, as vsceras plvicas no so completamente
revestidas pelo peritnio, situadas a maior parte abaixo dele.
- escavao vsico-uterina - o peritnio central desce por uma curta distncia pela face
posterior da bexiga e depois refletido sobre a face anterior do tero, formando a escavao vsicouterina. o compartimento anterior disposto entre o tero e a bexiga.
- escavao reto-uterina compartimento posterior disposto entre o tero e o reto. Separa a
parte supravaginal do colo do tero e o corpo do tero do colo sigmoide e do reto. O peritnio passa
sobre o fundo e desce em toda a face posterior da vagina, antes de se refletir superiormente sobre a
parede anterior da parte inferior do reto. A bolsa assim formada entre o tero e o reto a
escavao reto-uterina.

6. Vascularizao:
- Aa. Uterinas
- Aa. Ovricas
- Plexo pampiniforme
- Veias Ovricas
IRRIGAO E DRENAGEM VENOSA DO TERO

Irrigao sangunea

As artrias uterinas e ovarianas irrigam o tero, as tubas uterinas e os ovrios. A aorta quando se
bifurca origina as ilacas comuns, e em seguida estas originam as ilacas interna e externa. A
ilaca interna por sua vez origina as glteas (superior e inferior) e a hipogstrica.
Aps sua origem, a artria uterina caminha ao longo da parede lateral da pelve, depois segue,
medialmente (no interior do ligamento largo do tero), em direo ao colo do tero. Cruza o
ureter anteriormente e, aps propiciar ramos para o colo do tero e para a vagina, inflete-se
cranialmente sobre a borda lateral do tero. Ao aproximar-se da mesossalpinge, a artria uterina
divide-se em dois ramos; um deles, o ovariano, anastomosa-se diretamente com a artria ovariana
(anastomose artria-artria). O outro, tubrio, segue a mesossalpinge e vai anastomosar-se com
ramos da artria ovariana. Criam-se assim, duas arcadas vasculares arteriais de grande
importncia na nutrio ovariana.

Devido presso no interior das artrias, o sangue normalmente se desloca no sentido da artria
uterina para a artria ovariana, porm na gravidez, assume o sentido contrrio.
No tero propriamente dito, medida que a artria uterina ascende pelas margens do rgo,
origina artrias que penetram no miomtrio (artrias arqueadas) e seguem depois um trajeto
horizontal paralelo superfcie do tero. Delas se originam uma srie de ramos radiais internos
que atravessam o miomtrio e chegam ao endomtrio. Ao chegarem camada basal do
endomtrio, denominam-se artrias basais e, quando penetram na camada funcional, artrias
espiraladas. Esses vasos so terminais e distribuem-se abaixo do epitlio superficial em torno das

glndulas. O desenvolvimento dos vasos sanguneos experimenta tambm variaes cclicas. Tem
sido demonstrado que apenas na fase secretora as artrias espiraladas chegam proximidade do
epitlio superficial (camada funcional). interessante destacar a existncia de anastomoses
artrio-venosas que parecem desempenhar papel importante na regulao e produo da
hemorragia
menstrual.
A artria ovariana origina-se da aorta abdominal, segue o ligamento infundbulo-plvico
(suspensor do ovrio) e incorpora-se mesossalpinge at chegar ao ngulo entre a tuba uterina e o
tero, onde se anastomosa com a artria uterina. No seu trajeto emite uma srie de ramos que
irrigam o ovrio e a tuba uterina.
Drenagem sangunea
As veias que drenam o sistema genital feminino geralmente acompanham as artrias e
estabelecem diversas anastomoses, formando plexos venosos importantes. No tero, numerosas
veias calibrosas, de parede delgada, sem valvas, acompanham as artrias uterinas, comunicam-se
com as veias ovarianas e formam no perimtrio a veia uterina que drena na veia ilaca interna.
Anastomoses com as veias retais superiores so importantes comunicaes do tipo porto-cava.
Com relao s veias ovarianas, em sua maioria so plexiformes na origem, e superiormente
desembocam direita, na veia cava inferior, enquanto esquerda desemboca na veia renal
esquerda. As veias que se originam na rede capilar do endomtrio convergem para a regio mdia
do miomtrio, formando uma rede venosa calibrosa. Estas veias, especialmente calibrosas no
corpo do tero, distinguem-se pela sua parede bem delgada e por aderncias no tecido muscular,
no qual aparecem como que escavaes, merecendo o nome de seios uterinos. So estes ltimos
que conferem a camada mdia do miomtrio o seu aspecto caracterstico.
Os principais troncos de drenagem da camada media do miomtrio transitam superficialmente sob
o peritnio, com direo transversal at as margens laterais do tero; so especialmente calibrosos
sobre a face posterior do tero, da numa cirurgia sangrarem bastante. Prximo de cada margem
se unem para formar um plexo, o qual compreende em sua malha a artria uterina. Como esta
ltima o plexo localiza-se no ligamento largo do tero, e inferiormente, sem limites ntidos se
continua no plexo das partes posterior e lateral da vagina; chama-se, em seu conjunto, de plexo
terovaginal.

O sistema de veias do tero possui mltiplas comunicaes seja com veias dos anexos, com as da
bexiga e da vagina, e, por meio destas, com as veias do assoalho plvico, do reto e dos genitais
externos; as quais seguem o ligamento redondo do tero. Entram em conexo com as veias
genitais externas e da parede abdominal.
De maneira geral a irrigao do tero apresenta maior nmero de vasos sanguneos no fundo e
corpo do tero sendo menor no istmo e no colo. Por essa razo, realiza-se a seco uterina durante
o parto cesreo na regio do segmento inferior (istmo).

Drenagem linftica
O estudo da distribuio dos vasos linfticos e dos linfonodos provenientes do tero tem grande
importncia clnica, j que seu comprometimento condiciona o tratamento de certos tipos de
neoplasias, alm de explicar a ocorrncia de infeces e linfedemas.

Os capilares linfticos iniciam-se individualmente em cada uma das trs camadas do tero, sendo
que a seguir formam respectivamente as redes endometrial, muscular e perimetrial (serosa), as
quais se anastomosam entre si. Da rede perimetrial partem vasos linfticos coletores eferentes
para os linfonodos regionais.
A linfa do colo do tero coletada por um plexo formado por trs grupos de vasos: um que segue
a artria uterina para desembocar nos linfonodos ilacos externos; outro acompanha a artria
vaginal junto com alguns linfticos da vagina, para desembocar nos gnglios ilacos internos e,
finalmente, um grupo que acompanha os ligamentos uterossacrais e atinge os linfonodos pr
sacrais.
Os linfticos do corpo e do fundo do tero mostram trajetos diversos: um grupo de vasos
linfticos segue pelo ligamento largo do tero e pelo hilo do ovrio, anastomosando-se com os
linfticos da gnada, e desemboca nos linfonodos lombares articos; uma parte segue os vasos
uterinos at os linfonodos ilacos externos, e outro grupo menor segue pelo ligamento redondo do
tero at os linfonodos inguinais.
Os linfticos do tero so unidos por numerosas anastomoses entre si e com linfticos dos rgos
vizinhos, assim como com aqueles da tuba uterina e da vagina. Os do colo do tero tm ampla
comunicao com os da vagina, e, por seu intermdio, com os linfticos do reto.
No endomtrio existem bainhas linfticas periglandulares e perivasculares. No miomtrio, a rede
de vasos linfticos ainda mais desenvolvida que a dos vasos sanguneos; situada no conjuntivo
instersticial e segue a direo dos feixes musculares. No miomtrio tambm existem bainhas
linfticas perivasculares.

7. Descrever microscopicamente o endomtrio (glndula e estroma), diferenciando estes


aspectos de acordo com as fases do ciclo menstrual
O endomtrio, camada mais interna, est constitudo por epitlio cilndrico simples (revestimento
interno do lmen uterino) e lmina prpria, que contm inmeras glndulas tubulares simples
(glndulas endometriais).
Sob a ao dos hormnios ovarianos (estrgeno e progesterona) o endomtrio sofre modificaes
estruturais cclicas, que constituem o ciclo endometrial (ou menstrual). Num ciclo menstrual de 28
dias, a fase menstrual vai do primeiro ao quarto dia do ciclo. A fase proliferativa do 5 ao 14 dia
(tambm denominada de estrognica) e a fase secretora do 15 ao 28 dia (tambm denominada de
progestacional). A mucosa endometrial pode ser dividida em duas camadas ou estratos distintos: a
camada funcional, que descama no perodo menstrual, e a camada basal, onde se localizam as clulas
que regeneram o endomtrio. A camada basal a regio endometrial mais prxima ao miomtrio,
constitui a base da mucosa que nunca descama, e nela esto localizados os fundos das glndulas. A
camada funcional, por sua vez, a regio mais superficial do endomtrio e descama a cada ciclo
menstrual.
A fase proliferativa coincide com o desenvolvimento dos folculos ovarianos at o estdio de
ovulao, quando ocorre a produo de estrognios, por isto ser denominada tambm de fase
estrognica. No incio dela, as clulas da camada basal proliferam (sofrem mitose), reconstituindo
todo o endomtrio. D-se a proliferao do tecido conjuntivo e das clulas epiteliais presentes no
fundo dos restos das glndulas. As clulas epiteliais reconstituem as glndulas, migram e refazem o
epitlio superficial (cessando a menstruao), sendo restaurada toda a mucosa perdida durante a fase
menstrual. Nesta fase as glndulas endometriais so tubulares retas.
A fase secretora inicia-se logo aps a ovulao, e dependente da formao do corpo lteo. Nela,
h uma grande concentrao de progesterona, por isso denominada ainda de fase progestacional. A
progesterona induz secreo de glicosaminoglicanos, com reteno de gua pelo estroma, e estimula
a secreo das glndulas endometriais. Com o decorrer da fase, o estroma torna-se edemaciado e as
glndulas tornam-se tortuosas, com a luz dilatada pela secreo de mucopolissacardeos que se
acumulam no seu interior.
A fase menstrual (incio do ciclo menstrual, do 1o ao 4o dia) relaciona-se queda dos nveis
hormonais, em virtude da degenerao do corpo lteo, resultando na diminuio dos estmulos
hormonais sobre o endomtrio.
Conseqentemente, ocorre descamao da poro mais superficial do endomtrio. Este processo
envolve constrio e ruptura de vasos sangneos, liberando grande quantidade de gua e de sangue,
que se exterioriza pela vagina (sob a denominao de fluxo menstrual). Durante esta fase ocorre
descamao gradativa da camada funcional.
O sangue da menstruao principalmente de origem venosa, pois as artrias, ao se contrarem aps
a ruptura de suas paredes, obliteram o vaso e impedem a perda sangnea arterial.

8. Descrever a morfologia ovariana (microscopia), a maturao dos folculos (com distino dos
componentes foliculares em cada fase), relacionando-os aos hormnios envolvidos
(estimulantes e produzidos em cada fase)
O ciclo menstrual humano normal pode ser dividida em dois seguimentos: o ciclo ovariano e o ciclo
uterino, com base no rgo examinado. O ciclo ovariano pode ser ainda dividido nas fases folicular
e ltea, enquanto o ciclo uterino dividido nas fases proliferativa e secretora correspondentes.
As fases do ciclo ovariano so caracterizadas da seguinte forma:
1- Fase folicular: o feedback hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um nico
folculo dominantes, que deve estar maduro no meio do ciclo e preparado para ovulao. A
durao mdia da fase folicular humana varia de 10 a 14 dias, e a variabilidade nessa
durao responsvel pela maioria das variaes na durao total do ciclo.
2- Fase ltea: perodo desde a ovulao at o incio da menstruao, com durao mdia de 14
dias.
Um ciclo menstrual dura de 21 a 35 dias, com dois a seis dias de fluxo e perda sangunea mdia de
20 a 60 ml.
Variaes Hormonais
1- No incio de cada ciclo menstrual normal, os nveis dos esterides gonadais so baixos e
estiveram diminuindo desde o fim da fase ltea do ciclo anterior.
2- Com o desaparecimento do corpo ltea, os nveis de FSH comeam a aumentar e um grupo
de folculos em crescimento recrutado. Cada um desses folculos secreta nveis crescentes
de estrognio, medida que crescem durante a fase folicular. Por sua vez, o aumento do
estrognio o estmulo para a proliferao do endomtrio uterino.
3- Nveis crescentes de estrognio produzem feedback negativo sobre a secreo hipofisria de
FSH, que comea a diminuir no meio da fase folicular. Alm disso, os folculos em
crescimento produzem inibina-B, que tambm suprime a secreo de FSH pela hipfise.
Inversamente, no incio o LH diminui em resposta a nveis crescentes de estradiol, mas no
final da fase folicular o nvel de LH aumenta muito(resposta bifsica).
4- No fim da fase folicular (logo antes da ovulao), h receptores para LH induzidos pelo FSH
nas clulas granulosas e, com a estimulao do LH, modulam a secreo de progesterona.
5- Aps um grau suficiente de estimulao estrognica, deflagrado o pico hipofisrio de LH,
que a causa imediata da ovulao que ocorre 24 a 36 horas depois. A ovulao anunciaa
transio para a fase ltea-secretora.
6- O nvel de estrognio diminui no incio da fase ltea desde logo antes da ovulao at o meio
da fase ltea, quando comea a aumentar novamente, em virtude da secreo do corpo lteo.
Da mesma forma, a inbina-A produzida pelo corpo lteo.
7- Os nveis de progesterona, o estrognio e a inibina-A atuam em nvel central para suprimir a
secreo de gonadotrofina e o crescimento de novos folculos. Esses hormnios permanecem
elevados durante toda a vida do corpo lteo e depois diminuem com sua extino, assim
estabelecendo o estgio para o prximo ciclo.
Fase Proliferativa
Por conveno, o primeiro dia de sangramento vaginal denominado primeiro dia do ciclo
menstrual. Aps a menstruao, a decdua basal formada por glndulas primordiais e estroma
escasso e denso em sua localizao adjacente ao miomtrio. A fase proliferativa caracterizada por
crescimento mittico progressivo da decdua funcional, no preparo para implantao do embrio em
resposta a nveis circulantes crescentes de estrognio. No incio da fase proliferativa, o endomtrio
relativamente fino (1 a 2mm). A alterao predominante observada durante este perodo a
transformao das glndulas endometriais inicialmente retas, estreitas e curtas em estruturas mais
longas e tortuosas. Histologicamente, estas glndulas proliferativas possuem mltiplas clulas
mitticas, e sua organizao modifica-se de um padro colunar baixo, no incio do perodo

proliferativo, para um padro pseudo-estratificado, antes da ovulao. Durante todo esse perodo, o
estroma uma camada compacta densa, e raramente so observadas estruturas vasculares.
Fase Secretora
No ciclo tpico de 28 dias, a ovulao ocorre no 14 dia. Em 48 a 72 horas aps a ovulao, o incio
da secreo de progesterona produz uma modificao do aspecto histolgico do endomtrio para a
fase secretora, assim denominado devido ntida presena de produtos secretores ricos em protena
eosinoflica na luz glandular. Ao contrrio da fase proliferativa, a fase secretora do ciclo menstrual
caracterizada pelos efeitos celulares da progesterona so antagonistas queles do estrognio e h uma
diminuio progressiva da concentrao de receptores de estrognio nas clulas endometriais.
Consequentemente, na segunda metade do ciclo, h um antagonismo da sntese de DNA induzida por
estrognio e da mitose celular.
Durante a fase secretora, as glndulas endometriais formam vacolos caractersticos, contendo
glicognio, com colorao positiva pelo cido peridico de Schiff. No incio esses vacolos
aparecem sob o ncleo e depois seguem em direo luz glandular. Os ncleos podem ser
observados na regio mdia das clulas e, por fim, sofrem secreo apcrina para a luz glandular,
muitas vezes no 19 a 20 dia do ciclo. No sexto a stimo dia ps-ovulatrio, a atividade secretora
das glndulas costuma ser mxima e o endomtrio exibe preparo ideal para implantao do
blastocisto.
O estroma da fase secretora inalterado, do ponto de vista histolgico, at aproximadamente o stimo
dia ps-ovulatrio, quando h um aumento progressivo do edema. Concomitante ao edema mximo
do estroma no final da fase secretora, as artrias espirais tornam-se bem visveis e depois alongam-se
e espiralam-se progressivamente durante o restante da fase secretora. Por volta do 24 dia, um padro
de colorao eosinoflico, conhecido como bainha, visvel no estroma perivascular. A eosinofilia
ento progride para formar ilhas no estroma seguidas por reas de confluncia. Este padro de
colorao do estroma edemaciado denominado pseudodecidual devido a sua semelhana com o
padro que ocorre na gravidez. Cerca de dois dias antes da menstruao, h um grande aumento do
nmero de linfcitos polimorfonucleares que migram do sistema vascular. Esta infiltrao de
leuccitos anuncia o colapso do estroma endometrial e o incio do fluxo menstrual.
Menstruao
Na ausncia de implantao, a secreo glandular cessa e ocorre uma decomposio irregular da
decdua funcional. O resultado a eliminao desta camada do endomtrio, um processo
denominado menstruao. A causa presumida do desprendimento a destruio do corpo lteo e a
queda na produo de estrognio e progesterona. Com a falta de esterides sexuais, h um profundo
espasmo vascular da artria espiral, que acaba por causar isquemia endometrial. Simultaneamente, h
ruptura dos lisossomos e liberao de enzimas proteolticas, que promovem destruio local
adicional do tecido. Essa camada de endomtrio ento eliminada, deixando a decdua basal como a
fonte subseqente crescimento endometrial. As prostaglandinas F 2alfa (PGF2alfa) um potente
vasoconstritor, causando vasoespasmo arteriolar adicional e isquemia do endomtrio. A PGF2alfa
tambm produz contraes do miomtrio que diminuem o fluxo sanguneo local na parede uterina e
podem servir para expelir fisicamente o tecido endometrial que descama do tero.
Fase Folicular:
O desenvolvimento folicular um processo dinmico que continua desde a menarca at a
menopausa. O processo destina-se a permitir o recrutamento mensal de um grupo de folculos e, por
fim, a liberao de um nico folculo dominante maduro durante a ovulao mensal.
Durante toda a infncia, acredita-se que as clulas granulosas ofeream nutrio para o vulo e para
secretar um fator inibidor da maturao do ocito que mantm o vulo suspenso em seu estado
primordial no estgio de prfase da diviso meitica. Em seguida, depois da puberdade, quando FSH
e LH da hipfise anterior comeam a ser secretados em quantidades significativas, os ovrios, em
conjunto com alguns dos folculos dentro deles, comeam a crescer.
O primeiro estgio de crescimento folicular o aumento moderado do prprio vulo, cujo dimetro
aumenta duas a trs vezes. Ento segue-se o crescimento de outras camadas das clulas granulosas
em alguns dos folculos, conhecidos como folculos primrios.

Desenvolvimento de folculos Antrais e Vesiculares: Durante os primeiros dias de cada ciclo sexual
mensal feminino, as concentraes tanto de FSH quanto de LH secretadas pela hipfise anterior
aumentam leve a moderadamente, sendo que o aumento de FSH ligeiramente maior do que o de
LH e o precede em alguns dias. Esses hormnios, especialmente o FSH, causa o crescimento
acelerado de seis a 12 folculos primrios por ms. O efeito inicial a rpida proliferao das clulas
granulosas, levando ao surgimento de uma segunda massa de clulas denominadas tea, que se
divide em duas camadas. Na teca interna, as clulas adquirem caractersticas epiteliides
semelhantes s clulas granulosas e desenvolvem a capacidade de secretar mais hormnios sexuais
esterides (estrognio e progesterona). A camada externa, a teca externa, desenvolve-se uma cpsula
de tecido conjuntivo altamente vascular que se torna a cpsula do folculo em desenvolvimento.
Depois da fase proliferativa inicial do crescimento, que dura alguns dias, a massa de clulas
granulosas secreta um lquido folicular que contm uma concentrao elevada de estrognio, um dos
hormnios sexuais femininos mais importantes. O acmulo desse lquido leva ao aparecimento de
um antro dentro da massa de clulas granulosas.
O crescimento inicial do folculo primrio at o estgio antral estimulado principalmente pelo FSH
s. Ento ocorre um crescimento muito acelerado, levando a folculos ainda maiores denominados
folculos vesiculares. Esse crescimento acelerado causado pelos seguintes fatores: (1) o estrognio
secretado no folculo e faz com que as clulas granulosas formem quantidades cada vez maiores de
receptores de FSH, o que leva a um efeito de feedback positivo, j que torna as clulas granulosas
ainda mais sensveis ao FSH. (2) O FSH hipofisrio e os estrognios combina-se para promover
receptores de LH nas clulas granulosas originais, permitindo, assim que ocorra a estimulao de LH
alm da estimulao do FSH, e gerando um aumento ainda mais rpido na secreo folicular. (3) A
maior quantidade de LH da hipfise anterior agem em conjunto causando a proliferao das clulas
teais foliculares e aumentando tambm a sua secreo.
Quando os folculos antrais comeam a crescer, seu crescimento ocorre de maneira quase explosiva.
Enquanto o folculo aumenta, o prprio vulo permanece incrustado em uma massa de clulas
granulosas localizada em um plo do folculo.
Apenas um folculo amadurece por ms e os restantes sofrem atresia: aps uma semana ou mais de
crescimento um dos folculos comea a crescer mais do que os outros; os outros cinco a 11 folculos
em desenvolvimento involuem (atresia), e diz-se ento que esses folculos se tornam atrsicos.
Folculos Primordiais
O recrutamento e o crescimento inicial dos folculos primordiais so independentes de
gonadotrofinas e afetam um grupo durante vrios meses. Entretanto, no se conhecem os estmulos
responsveis pelo recrutamento de um grupo especfico de folculos em cada ciclo. No estgio do
folculo primordial, logo aps o recrutamento inicial, o FSH assume o controle da diferenciao e do
crescimento folicular e permite que um grupo de folculos continue a diferenciao. Esse processo
indica a mudana do crescimento independente de gonadotrofina para o crescimento dependente de
gonadotrofina. As primeiras alteraes observadas so crescimento do ovcito e expanso da nica
camada de clulas granulosas foliculares em mltiplas camadas de clulas cbicas. A diminuio da
produo de estrognio, progesterona e inibina-A pelo corpo lteo do ciclo prvio, que agora est
desaparecendo, permite o aumento do FSH que estimula este crescimento folicular.
Folculo Pr-antral
Durante os vrios dias aps a ruptura do corpo lteo, o crescimento do grupo de folculos continua,
guiado pelo estmulo do FSH. O ovcito em crescimento ento secreta uma substncia rica em
glicoprotenas, a zona pelcida, que o separa das clulas granulosas circundantes(exceo pela juno
comunicante mencionada anteriormente). Com a transformao de um folculo primordial em um
folculo pr-antral, h proliferao mittica contnua das clulas granulosas que o cercam.
Simultaneamente, h proliferao das clulas teais no estroma que fazem limite com as clulas
granulosas. Os dois tipos celulares tem ao sinrgica, produzindo estrognios que so secretados
para a circulao sistmica. Nesse estgio do desenvolvimento, os membros do grupo, aparentemente
idnticos, devem ser selecionados para dominncia ou para atresia. provvel que o folculo

destinado a ovular tenha sido selecionado antes deste momento, embora o mecanismo de seleo
ainda seja obscuro.
Teoria das duas clulas- duas gonadotrofinas
O princpio fundamental do desenvolvimento folicular a teoria das duas clulas, duas
gonadotrofinas. Essa teoria afirma que h uma subdiviso e compartimentalizao da atividade de
sntese de hormnios esterides no folculo em desenvolvimento. Em geral, a maior parte da
atividade da aromatase (para produo de estrognio) est nas clulas granulosas. A atividade da
aromatase promovida pela estimulao pelo FSH de receptores especficos nestas clulas.
Entretanto, as clulas granulosas no possuem vrias enzimas que ocorrem mais cedo na via
esteroidognica e exigem andrognios como substrato para aromatizao. Os andrognios, por sua
vez, so sintetizados principalmente em resposta estimulao pelo LH, e as clulas teais possuem
a maioria dos receptores do LH neste estgio. Portanto, deve haver uma relao sinrgica: o LH
estimula as clulas teais a produzir andrognios (em especial androstenediona), que so transferidos
para as clulas granulosas para aromatizao, estimulada pelo FSH, com formao de estrognios.
Esses estrognios produzidos localmente criam um microambiente no folculo favorvel ao
crescimento contnuo e nutrio. Tanto o FSH quanto os estrognios locais servem para estimular
ainda mais a produo de estrognio, a sntese e a expresso de receptores do FSH, e a proliferao e
diferenciao de clulas granulosas.
Os andrognios possuem dois papis reguladores diferentes no desenvolvimento folicular. Em baixas
concentraes (isto , no folculo pr-antral inicial), servem para estimular a atividade da aromatase
atravs de receptores especficos nas clulas granulosas. Com maiores nveis de andrognios, h
intensa atividade de 5alfa-redutase, que converte os andrognios em fomas que no podem ser
aromatizadas. Esse microambiente andrognico inibe a expresso de receptores do FSH nas clulas
granulosas, assim inibindo a atividade da aromatase e colocando o folculo no caminho da atresia.
Ao mesmo tempo, o aumento do nvel perifrico de estrognio retroalimenta negativamente a
hipfise e o hipotlamo para reduzir os nveis circulantes de FSH. O aumento da produo ovariana
de inibina-B diminui ainda mais a produo de FSH neste ponto.
A diminuipo do nvel de FSH que ocorre com o progresso da fase folicular represente uma ameaa
ao crescimento folicular contnuo. O ambiente adverso resultante s pode ser suportado por folculos
que possuem uma vantagem seletiva para se ligarem ao nmero decrescente de molculas de FSH;
isto , aqueles com o maior numero de receptores para FSH. Portanto, o folculo dominante pode ser
considerado como aquele que possui um microambiente ricamente estrognico e mais receptores
para FSH.
medida que cresce e desenvolve, o folculo continua a produzir estrognio, o que resulta em
diminuio adicional do FSH circulante e criao de um ambiente mais adverso para folculos
concorrentes. Esse processo continua at que todos os membros do grupo inicial tenham sofrido
atresia, com a exceo do folculo dominante nico. Assim, est iniciado o estgio para ovulao.
Folculo Pr-ovulatrio
Os folculos pr-ovulatrios so caracterizados por um antro cheio de lquido, composto de plasma
com secrees das clulas granulosas. Neste ponto, as clulas granulosas se diferenciaram ainda
mais, formando uma populao heterognea. O ovcito permanece ligado ao folculo por um
pedculo de granulosa especializada, conhecido como cumulus oophorus.
Os nveis crescentes de estrognio possuem um efeito de feedback negativo sobre a secreo de
FSH. Inversamente, o LH sofre regulao bifsica pelos estrognios circulantes. Em concentraes
menores, os estrognios inibem a secreo deLH. Em nveis maiores, porm, o estrognio estimula a
liberao de LH. Essa estimulao requer um nvel alto constante de estrognio(200 pg/ml) por mais
de 48 horas. Quando o nvel crescente de estrognio produz efeito feedback positivo, h um grande
pico de secreo de LH. Concomitante a esses eventos, as interaes estrognio-FSH locais no
folculo dominante induzem receptores para LH nas clulas granulosas. Assim, a exposio a altos
nveis e LH resulta em uma resposta especfica pelo folculo dominante o resultado a luteinizao
das clulas granulosas, a produo de progesterona e o incio da ovulao. Em geral, a ovulao
ocorre no nico folculo maduro, ou de Graaf, 10 a 12 horas aps o pico de LH ou 34 a 36 horas aps
o incio do aumento de LH no meio do ciclo.

Os esterides no so as nicas gonadotrofinas que controlam o desenvolvimento folicular. Foram


identificados dois peptdeos relacionados, derivados das clulas granulosas, que tem papis opostos
no feedback hipofisrio. O primeiro deles, a inibina, secretado de duas formas: inibina-A e inibinaB. A inibina-B secretada principalmente na fase folicular, e estimulada pelo FSH, enquanto a
inibina-A ativa principalmente na fase ltea. As duas formas inibem a sntese e a liberao de FSH.
O segundo peptdeo, ativina, estimula a liberao de FSH da hipfise e potencializa sua ao no
ovrio. provvel que haja muitos outros reguladores intra-ovarianos semelhantes inibina e
ativina, e cada um deles pode ter um papel estratgico na promoo do processo ovulatrio normal.
Ovulao
O pico de LH no meio do ciclo causa enorme aumento das concentraes lotais de prostaglandinas e
enzimas proteolticas na parede do folculo. Essas substncias engraquecem progressivamente a
parede do folculo e acabam permitindo que haja uma perfurao. A ovulao provavelmente
representa uma extruso lenta do ovcito atravs dessa abertura no folculo, e no uma ruptura da
estrutura folicular. Na verdade, foram feitas medidas diretas das presses intrafoliculares, que no
demonstraram um evento explosivo.
Fase ltea
Estrutura do corpo lteo: aps a ovulao, o revestimento folicular remanescente transformado no
regulador primrio da fase ltea: o corpo lteo. As clulas da membrana granulosa que permanecem
no folculo comeam a acumular lipdios e o caracterstico pigmento lutenico amarelo que d o
nome estrutura. Essas clulas so estruturas secretoras ativas produtoras de progesterona, que
sustentam o endomtrio da fase ltea. Alm disso, estrognio e inibina-A so produzidos em grandes
quantidades. Ao contrrio do que ocorre no folculo em desenvolvimento, a membrana basal do
corpo lteo degenera para permitir-se que os vasos sanguneos proliferativos invadam as clulas
granulosas-lteas em resposta secreo de fatores angiognicos como fator de crescimento
endotelial vascular. Essa resposta angiognica permite a entrada de grandes quantidades de
hormnios lteos na circulao sistmica.
Funo e regulao hormonal: as alteraes hormonais da fase ltea so caracterizadas por uma srie
de interaes de feedbacks negativos, destinadas a causar regresso do corpo lteo se no houver
gravidez. Os esterides do corpo lteo (estradiol e progesterona) produzem feedback central negativo
e causam diminuio da secreo de FSH e LH. A secreo contnua dos dois esterides diminuir os
estmulos para recrutamento folicular subseqente. Da mesma forma, a secreo ltea de inibina
tambm potencializa a supresso de FSH. No ovrio, a produo local de progesterona inibe o
desenvolvimento e o recrutamento de outros folculos.
A manuteno da funo do corpo lteo depende da produo contnua de LH. Na ausncia desse
estmulo, o corpo lteo sempre regredir aps 12 a 16 dias e formar os corpos albicans, semelhantes
a cicatrizes. O mecanismo exato de lutelise, porm, obscuro e provvel que envolva fatores
parcrinos locais. Na ausncia de gravidez, o corpo lteo regride, e os nveis de estrognio e
progesterona diminuem. Isso, por sua vez, afasta a inibio central da secreo de gonadotrofina e
permite que os nveis de FSH e LH aumentem de novo e recrutem outro grupo de folculos.
Se houver gravidez, a hCG placentria imitar a ao do LH e estimular continuamente o corpo
lteo a secretar progesterona. Assim, a implantao bem-sucedida resulta em suporte hormonal para
permitir a manuteno contnua do corpo lteo e do endomtrio. As evidncias de pacientes
submetidos a ciclos de doao de ovcitos demonstraram que a continuao da funo ltea
essencial para a manuteno da gravidez at cerca de cinco semanas de gestao, quando a placenta
em desenvolvimento produz progesterona suficiente. Essa mudana na fonte de produo da
progesterona reguladora denominada transferncia lteo-placentria.

9. Relacionar a maturao ovariana ao desenvolvimento endometrial


Alteraes cclicas do Endomtrio:
O ciclo histolgico do endomtrio pode ser mais bem visto em duas partes: as glndulas
endometriais e o estroma adjacente. Os dois teros superficiais do endomtrio so a zona que
prolifera, sendo finalmente eliminada a cada ciclo se no houver gravidez. Esta poro cclica do
endomtrio conhecida como decdua funcional e formada por uma zona intermediria profunda
(estrato esponjoso) e uma zona compacta superficial (estrato compacto). A decdua basal a regio
mais profunda do endomtrio. No apresente proliferao mensal significativa, mas a fonte de
regenerao endometrial aps cada menstruao.
Durante a maturao do folculo ovariano ocorre produo do hormnio estrognio, responsvel
pelo desenvolvimento dos rgos sexuais e das caractersticas sexuais secundrias. O hormnio
progesterona tambm produzido durante a ovulao e estimula o espessamento da mucosa que
forra o tero (endomtrio) na qual, se houver a fecundao, o embrio ir se fixar.
Com a maturao do folculo ovariano, o vulo expulso (ovulao), percorrendo a tuba uterina. A
mulher possui duas tubas, ductos finos que servem de caminho para os vulos, ligando cada ovrio
ao tero. Circundando os ovrios, nas extremidades das tubas, h mltiplos filamentos longos,
chamados fmbrias. As fmbrias, bem como o interior das tubas, so revestidas com clios que
sempre se movem na direo do tero e, portanto, empurram o vulo at o tero.
Geralmente, na poro inicial da tuba que ocorre a fecundao (unio do vulo com o
espermatozide). Se num prazo de 8 a 24 horas aps a liberao do vulo pelo ovrio no ocorrer a
fecundao, o vulo morre. Entretanto, havendo a fecundao, o ovo comea a se multiplicar
enquanto ainda est na tuba, indo se fixar no tero, no qual se desenvolver e crescer o feto.

10. Citar as principais causas de hemorragias uterinas, agrupando-as de acordo com a faixa
etria.
Grupo Etrio
Pr-puberdade

Adolescncia
Idade Reprodutiva

Causa
- Puberdade Precoce:
Hipotalmica
Hipofisria
Origem Ovariana
Ciclo Anovulatrio
- Complicaes na Gravidez:
Aborto
Doena trofoblstica
Gravidez Ectpica
- Leses Orgnicas
Leimomioma
Adenomiose
Plipos
Hiperplasia endometrial
Carcinoma
- Ciclo anovulatrio

Perimenopausa

- Sangramento Disfuncional Ovulatrio


Fase Ltea inadequada
- Ciclo anovulatrio
- Descamao Irregular

Ps-menopausa

- Leses Orgnicas
Carcinoma
Hiperplasia
Plipos
- Leses Orgnicas:
Carcinoma
Hiperplasia
Plipos
- Atrofia do endomtrio

11. Descrever a morfologia do endomtrio na hemorragia uterina disfuncional


Ciclo anovulatrio

Endomtrio anovulatrio com desintegrao do estroma. Observe a desintegrao associada a


glndulas proliferativas.
Fase ltea inadequada
A bipsia do endomtrio revela um endomtrio secretor que, no entanto, carece das caractersticas
secretoras para a data esperada.
Anticoncepcionais Orais e Alteraes endometriais induzidas
Aspecto discordante entre glndulas e estroma, geralmente com glndulas inativas no meio de um
estroma contendo grandes clulas com citoplasma abundante, lembrando a decdua da gravidez.
Plipos endometriais
Existem dois tipos:
1. endomtrio funcional, semelhante ao endomtrio adjacente cclico.
2. mais comumente, endomtrio hiperplsico, em grande parte variedade cstica.
O endomtrio do plipo responde ao efeito de crescimento dos estrognios embora no exibam
nenhuma resposta progesterona.
Hiperplasia endometrial
Pode haver metaplasia incluindo a presena de clulas escamosas.
Classificadas em, hiperplasia de maior e menor grau.
Menor grau: hiperplaisa simples e complexa:
Hiperplasia Simples: tambm conhecida como hiperplasia cstica ou leve, caracteriza-se pela
presena de alteraes na arquitetura das glndulas de vrios tamanhos, produzindo irregularidade na
forma da glndula, com alteraes csticas. O padro de crescimento e a citologia do epitlio
assemelham-se aqueles do endomtrio proliferativo, embora com as mitoses no sejam to
proeminentes. Ocorre tambm aumento do estroma entre as glndulas.
Hiperplasia Complexa: tambm conhecida como hiperplasia adenomatosa sem atipia, exibe
aumento no numero e no tamanho das glndulas endometriais, com grande numero de glndulas e
disparidade entre o seu tamanho e a irregularidade de sua forma. As glndulas sofrem brotamento,

comprojees digitiformes no estroma endometrial adjacente. O epitlio de revestimento pode


parecer mais estratificaddo do que na hiperplasia simples, porm possui contorno regular e carece de
atipia citolgica visvel.
Hiperplasia de Maior Grau:
So geralmente denominadas hiperplasias atpicas ou hiperplasias adenomatosas com atipia. Am da
aglomerao e da complexidade das glndulas, o revestimento epitelial irregular, caracterizado por
estratiicao, serrilhamento e formao de tufos, presena de atipia celular com citomegalia,
hipercromatismo, proeminncia dos nuclolos e alterao da relao nucleocitoplasmtica. Mitoses
comuns.

12. Defina Leiomioma. Descreva a sua morfologia macro e microscpica e classifique-os de


acordo com a topografia.
O leiomioma uterino um tumor slido, benigno, monoclonal, que se origina no miomtrio.
constitudo de clulas de musculatura lisa com predomnio de tecido fibroblstico conectivo (matriz
extracelular).
Sua incidncia de 60% nas mulheres negras aos 35 anos, aumentando para 80% aos 50 anos. Entre
mulheres brancas, a incidncia de 40% aos 35 anos e 70% aos 50 anos, segundo reviso de dados
mdicos e achados de ultrassom.
A causa precisa do desenvolvimento do leiomioma permanece desconhecida. No entanto, fatores
hormonais, de crescimento e genticos tm sido esclarecidos por estudos de Biologia Molecular.
Alteraes genticas no miomtrio influenciadas por fatores promotores (hormnios) e efetores
(crescimento) esto envolvidas na gnese desses tumores.
Os leiomiomas podem localizar-se no corpo ou no colo uterino, sendo esta ltima localizao menos
frequente. As manifestaes clnicas dependem da localizao e do volume do tumor
Os leiomiomas localizados no corpo uterino podem ser classificados em subseroso, submucoso ou
intramural .
A maioria dos leiomiomas assintomtica. No entanto, algumas mulheres podem apresentar os
seguintes sinais e sintomas:
a) alterao do fluxo menstrual; ( menorragia, dismenorria)
b)aumento do volume abdominal;
c)dor plvica crnica
d) infertilidade;
e) compresso de estruturas como bexiga e reto.( Polaciuria, Obstruo uretral parcial)
f) Dispareunia
Macroscopicamente: So tumores nodulares distindos, no infiltrativos, consistncia pode ser
rigida, ptrea, firme ou elastica, possuem uma pseudocapsula de tecido conjuntivo, geralmente h
angiogenese local para suprimento do tumor.

Microscopicamente
Leiomioma constitudo por fibras musculares lisas maduras, arranjadas em feixes em vrias
direes. A semelhana entre os tecidos no neoplsico e neoplsico grande, a ponto de ser difcil
disting-los, especialmente em aumento maior. No leiomioma, a celularidade (quantidade de
ncleos por unidade de rea) um pouco maior e o arranjo em feixes mais ntido (os feixes se
cruzam s vezes em ngulo reto) que no miomtrio normal. A boa delimitao do tumor e a ausncia
de invaso dos tecidos vizinhos sugerem benignidade. Tambm no h atipias, mitoses ou necrose.

13.
Reconhecer
as
seguintes
estruturas
anatmicas
pelos
mtodos
da
ultrassonografia,histerossalpingografia e ressonncia magntica: tero (situao: anteverso e
anteflexo; corpo (fundo); colo e pores; stio, cavidade e canal do tero; endomtrio;
miomtrio; zona juncional e ovrios.

ULTRASSOM

14. Pesquisar a utilidade da ultrassonografia, histerossalpingografia e ressonncia magntica


na deteco e diagnstico das doenas da pelve feminina.
Histerossalpingografia e a ultra-sonografia, por sua vez, so exames de grande utilidade na
investigao inicial da cavidade uterina em mulheres com aborto recorrente.
Avaliao da permeabilidade das tubas uterinas (Site Lab. Fleury)
A histerorressonncia se destina principalmente avaliao da permeabilidade tubria por
meio da ressonncia magntica (RM) em mulheres alrgicas ao contraste iodado. Nas demais
pacientes, a histerossalpingografia ainda a modalidade de escolha, pois no apenas estuda a
permeabilidade, como tambm avalia a morfologia das tubas e do relevo mucoso. Na prtica, a
histerorressonncia inclui as sequncias-padro do estudo de RM da pelve e sequncias adicionais,
obtidas aps a injeo de contraste paramagntico (gadolnio) diludo na cavidade uterina por meio
de um cateter inserido atravs do orifcio cervical. Por isso, alm de determinar se as trompas esto

prvias ou se h hidrossalpinge, o exame torna possvel o diagnstico concomitante de outras


alteraes presentes, tais como miomas, adenomiose e endometriose.
Pesquisa de malformaes mllerianas (Site Lab. Fleury)
A ultrassonografia ginecolgica tridimensional consiste na realizao de um ultrassom
transvaginal em um equipamento que permite uma aquisio multiplanar e volumtrica,
possibilitando reconstruir as imagens adquiridas em diferentes planos anatmicos (axial, sagital e
coronal). A obteno desse bloco de imagens rpida e feita durante o exame transvaginal
convencional. A nova tecnologia tem, como principal aplicao, o diagnstico das malformaes
mllerianas. Estudos recentes vm demonstrando elevada acurcia do mtodo em comparao
ressonncia magntica, histeroscopia e laparoscopia. Outras indicaes incluem a avaliao de
dispositivos intrauterinos, o mapeamento de miomas, o diagnstico de plipos endometriais e o
estudo da cavidade uterina.
Ressonncia Magntica (Site Lab. Fleury)
A ressonncia magntica (RM) da pelve tem apresentado uma participao crescente na
avaliao das doenas ginecolgicas. Para estudo da maioria das condies benignas, a ultrasonografia (US), especialmente pela via transvaginal (USTV), permanece como modalidade de
escolha para a avaliao inicial. No entanto, a RM vem ganhando importncia devido sua
capacidade de caracterizao tecidual (diferenciao entre contedo slido, cstico, caracterizao de
componentes hemorrgicos, gordurosos, etc.), e tambm no estadiamento pre-operatrio de tumores
ginecolgicos, especialmente no estudo dos carcinomas de endomtrio e do colo uterino.
Tcnicas de imagem
A fim de obter imagens de alta qualidade, uma bobina de quadratura ("phased-array") de
superfcie deve ser utilizada de rotina. Imagens multiplanares (sagitais, axiais e coronais) ponderadas
em T2, utilizando seqncia fast spin eco (FSE), so as mais importantes para a avaliao da
anatomia normal. Imagens ponderadas em T1 so teis para a avaliao de linfonodomegalias e para
caracterizao tecidual (sangue, gordura). Meios de contraste paramagntico base de gadolnio so
rotineiramente utilizados nos casos de estadiamento de neoplasias malignas, com o objetivo de
melhor avaliar a extenso loco-regional da doena e comprometimento distncia.

Problema 2
15 - Identificar as estruturas relacionadas aos genitais externos femininos.
Monte pbico
Estruturas erteis
Bulbo do vestbulo
Clitris
- ramos
- corpo
- glande
Genitais externos:
- lbios maiores do pudendo
- rima do pudendo
- lbios menores do pudendo
- vestbulo da vagina
- ostio externo da uretra
- stio da vagina
- stios das glndulas vestibulares maiores.

16 - Enumerar e descrever a morfologia dos principais agentes etiolgicos envolvidos com as


vulvovaginites.
Candidase: em cortes histolgicos, a Candida
albicans pode parecer como formas de leveduras
(blastocondios), pseudo-hifas e, menos comumente, hifas
verdadeiras, definidas pela presena de septos. As pseudo-hifas
so um importante sinal diagnstico para C. albicans e
representam clulas de germinao de leveduras unidas
extremidade a extremidade em constries, simulando assim
hifas fngicas verdadeiras. Todas as formas podem-se
apresentar juntas no mesmo tecido. Os organismos podem ser
visveis com mtodo da hematoxilina e eosina de rotina, porm
uma variedade de corantes fngicos especiais (corantes
metanamina-prata de Gomori, mtodo do cido peridico de
Schiff) so comumente utilizados para melhor visualiza-los.
A vaginite por cndida uma forma comum de
infeco vaginal em mulheres, especialmente em diabticas,
grvidas, ou nas que fazem uso de plulas contraceptivas orais.
A proliferao florida dos fungos cria pseudomembranas
branco-acinzentadas de aspecto sujo, compostas de organismos em mistura a detritos inflamatrios.
Geralmente est associada coceira intensa e uma descarga densa do tipo coalhada.

Tricomonase: o Trichomonas vaginallis um protozorio anaerbico facultativo e vive bem


em pH aproximado de 6,0 a 6,5. Necessita de glicose para seu crescimento e para produo de energia
necessria a sua sobrevivncia e multiplicao. O Trichomonas vaginalis um parasita cosmopolita e
atinge principalmente mulheres adultas. A forma mais comum de adquirir a tricomonase atravs do
contato sexual, portanto uma doena sexualmente transmissvel. Porm, pode ser transmitida
tambm por roupas ntimas, roupa de cama, toalhas de banho midas contaminadas, assentos de
banheiros e por instrumentos ginecolgicos.
Quanto a sua morfologia, o protozorio apresenta-se somente sob a forma de trofozoto. Este
tem um formato piriforme, com uma estrutura de sustentao muito tpica, chamada axstilo.
Contm um ncleo oval, localizado prximo base do axstilo, com cromatina constituda de
grnulos pequenos e finos, uniformemente distribudos em seu interior. Possui cinco flagelos, corpo
parabasal, filamento parabasal e apresenta granulaes citoplasmticas muito aparentes.

AF: flagelos anteriores


RF: membrana ondulante
PG: corpo parabasal
CO: costa
PB: filamento parabasal
AX: axonema
HY: hidrogenossomas

Vulvovaginite bacteriana: o principal agente etiolgico da vulvovaginite bacteriana a


Gardnerella vaginalis um bastonete Gram varivel, pleomrfico, no capsulado, imvel e anaerbio
facultativo. Cresce melhor em atmosfera de CO2 por 48 horas a 35 -37 C.

Clulas indicadoras- Gardnerella vaginalis

Gonorria: uma doena infectocontagiosa, de notificao compulsria, pandemia, causada


pela Neisseria gonorrhoeae e transmitida atravs da relao sexual ou perinatal e de forma
execpcional por contaminao acidental. As N. gonorrhoeae so cocos gram-negativos, reniformes,
agrupados dois a dois (diplococos), com as faces cncavas adjacentes. Bactrias aerbias,
encapsuladas, imveis, sensveis a maioria dos antisspticos e quando fora de seu habitat. S crescem
em meios enriquecidos e temperatura de 36,5C, formando aps 24 ou 48 horas de incubao, colnias
mucoides, convexas, transparentes e brilhantes com cerca de 1 mm de dimetros. De 2 a 4 dias as
colnias aumentam de tamanho e tornam-se semiopacas, com centro granuloso e margem perifrica
radiada.

17 - Descrever a morfologia das leses por cada agente, macro e microscpica (citologia
cervicovaginal)
Agente
Herpes Vrus

Microscpica
Aumento do IgG

Gardnerella vaginallis

Trichomonas
vaginallis

Nmero aumentado de clulas;


Leuccitos ausentes;
Tricomnades:
o Mveis;
o Numerosos;
Nmeros aumentados de leuccitos;.

Cndida albicans

Teste de aminas negativo

Condiloma acuminado
(HPV)

Hiper e paraceratose;
Acantose;
Papilomatose;
Atipia coilocittica das clulas das
camadas
superficial
e
intermediria;
o Estas se tornam grandes
o Ncleos
Hipercorados
Irregulares
Chanfrados

Macroscpica
Comum leses de membranas
mucosas e pele ao redor da
cavidade oral e da genitlia.
Necrose
Ulcerao
Vesculas ou papulas
Crosta
(no
ocorre
em
mucosas);
Reepitelizao
Cicatriz
Linfonodos inguinais aumentam
o So firmes
o No Flutuam
Disria (mais comum nas
mulheres)
Presena de secreo Vaginal (
cor = cinza)
Teste de aminas positivo
PH 4,5
Corrimento vaginal:
o Cor = amareloesverdeado
o Espumoso (ou bolhoso)
o Ftido
o Purulento
o Abundante
Acompanha prurido;
Eritema vaginal segmentar;
Colpite Macular (Colo em
morango)
PH 4,5
Corrimento vaginal (queijo
cottage):
o Aquoso;
o Espesso;
o Homogneo;
Ulceras vaginais
Dispareunia
Queimao vulvar
Irritao
Eritema e edema da pele dos
lbios e vulvar;
Leses:
o Verrucosas;
o Planas
o Muitas vezes
confluentes,
envolvendo toda a
regio vulvo-vaginal
o Estende-se at a regio
perianal.

o Citoplasma
Amplo
Grande halo claro
e
perinuclear,
muitas
vezes
excntrico
18 - Descrever as possveis evolues das vulvovaginites, com especial ateno para os
abscessos tubo-ovarianos

Bartolinite
Cervicite
Endometrite
Perihepatite
Salpingite
Uretrite.

A DIP (doena inflamatria plvica) um distrbio comum caracterizado por dor plvica,
anexos sensveis palpao, febre e secreo vaginal.Resultantes das vulvovaginites. O gonococo
continua a ser uma causa comum de DIP, a complicao mais grave de gonorria nas mulheres.
Complicaes da DIP:
Peritonite
Obstruo intestinal
Bacteremia
Infertilidade
Quando ocorre a propagao da infeco por gonococos, o endomtrio geralmente
poupado. Uma vez dentro das tubas uterinas, surge uma SALPINGITE SUPURATIVA AGUDA. A
serosa das tubas torna-se hipermica e coberta com camadas de fibrina, as fmbrias tambm so
afetadas e o lmen enchese com um exsudato purulento que pode vazar pela extremidade fimbriada
Aps dias ou semanas, as fmbrias podem se fechar ou aderir ao ovrio e dar origem a uma
SALPINGOOFORITE. Podem surgir colees de pus no interior das tubas e do ovrio
(ABSCESSOS TUBO-OVARIANOS) ou nos lumnes das tubas (PIOSSALPINGE)
Robbins
19 - Reconhecer o mtodo diagnstico ultrassonogrfico e sua utilidade na especialidade
ginecologia. (USG Plvico/Transvaginall)
Ultrassom Plvico - um mtodo simples e de baixo custo para visualizar os rgos plvicos da
mulher, sobretudo o tero e os ovrios. Atualmente est indicada principalmente nas pacientes
virgens. Podemos avaliar as dimenses uterinas e ovarianas e detectar a presena de tumores e cistos.
Ultrassom Transvaginal - o mtodo ideal para avaliao dos rgos internos da mulher no
virgem. Trata-se de um exame mais detalhado do que o ultrassom plvico. Muito importante para
avaliao de miomas, endomtrio e cistos dos ovrios.

ULTRASSONOGRAFIA
a) ENDOMTRIO
Diagnstico de Tumores / Adenomiose / Estadiamento dos tumores (infiltrao do miomtrio.
b) OVRIOS
Diagnstico de cistos ovarianos / Diagnstico de ovrios policsticos / toro de cisto ovariano /
Diagnstico de endometrioma e diagnstico dos tumores ovarianos.

Neoplasia de Ovrio
c) TERO E TROMPAS
Supra-pbico (pacientes virgens, teros volumosos, gestao [2 e 3 trimestre])
Transvaginal (avaliar miomas, hidrossalpinge, tumores, gravidez ectpica, gestao [1 trimestre])
20 - Pesquisar o mtodo diagnstico ressonncia magntica e sua utilidade na especialidade
ginecologia (verificar o preparo para o exame) (Rubia no achou)

Problema 3
21 - Reconhecer as estruturas.
Placenta:
- mnio Bolsa na qual est contido o liquido amiotico, que tem funo de proteo do feto (mecnica
e trmica)
- cotildones s na parte materna (ou seja, em contato com o lado materno)

Cordo umbilical
Antes de mais nada, lembre-se: todo vaso que chega no corao veia e todo vaso que sai
artria.
- artrias umbilicais: So 2. Transporta o sangue, mais pobre em oxignio e as excretas para a
placenta (cor azul)
- veia umbilical: 1. E transporta sangue rico em oxignio, nutrientes e hormnios, da
placenta para o feto. (cor vermelho)

22 - Descrever o desenvolvimento embrionrio (fecundao, perodo pr-embrionrio e


embrionrio), com especial enfoque na placentao, formao do disco bilaminar e trilaminar e
anexos embrionrios
FECUNDAO
Considerando-se um ciclo menstrual de 28 dias, a ovulao ocorrer no 14 dia. Nesta ocasio ser
liberado do ovrio um ovcito II em metfase. As fmbrias da tuba recobrem o ovrio e captam o
ovcito liberado, o qual se encontra circundado pela zona pelcida e pelas clulas da coroa radiata. A
fecundao deve ocorrer dentro de at 1 ou 2 dias, pois at esse perodo, o ovcito comea a
degenerar, torna-se invivel e morre. Os espermatozides tem um tempo de vida maior, de 2 a 3 dias
dentro da genitlia feminina. A fecundao deve ocorrer no tero distal da tuba uterina, bem prxima
ao ovrio. Durante a ejaculao, 3 a 5 ml de smen so lanados na parte alta da vagina. Ao contato
com o muco cervical (secreo mucosa alcalina do crvix) os espermatozides nadam por movimentos
prprios ao longo dela. Existem enzimas seminais que facilitam a passagem dos espermatozides
atravs do muco cervical, cavando verdadeiros tneis para facilitar o acesso dos espermatozides. Sua
passagem pelo tero e pelas tubas uterinas facilitada por delicadas contraes da musculatura lisa
desses rgos, causada pela ocitocina liberada no orgasmo feminino. Os espermatozides atingem o
tero distal das tubas dentro de 6 a 8 horas aps o coito. Apenas um espermatozide ser fecundante;
mas, provavelmente, muitos do que atingem a coroa radiata auxiliam na fecundao, desde que
liberem o contedo de seus acromossomos ricos em enzimas, principalmente a hialuronidase, cuja
ao envolve solvente sobre os glicosaminicanos do cemento intercelular facilitam a passagem dos
espermatozides por essa zona. Provavelmente, o movimento da cauda dos espermatozides tambm
facilita a sua passagem pela coroa radiata. A enzima acrosina causa a lise da zona pelcida, facilitando
a passagem do espermatozide com a membrana plasmtica do ovcito, outros espermatozides no
conseguem atingir essa clula. Este fato est relacionado com:
1- despolarizao da membrana plasmtica do ovcito
2- com a reao cortical, isto , liberao do contedo dos grnulos corticais que ocasionam, em
ltima anlise, o afastamento da membrana plasmtica da membrana pelcida.
O espermatozide realiza um contato tangencial com o ovcito. O plasma envolve todo o esperma. O
pescoo e a cauda destacam-se e desintegram-se. O ncleo do espermatozide permanece inativo at
que a diviso meitica do ovcito II se complete. Se no ocorrer a fecundao, essa diviso jamais
acontece. A liberao do segundo corpsculo polar o atestado inconfundvel de que a fecundao se
realizou. O ncleo do espermatozide se descondensa e seus filamentos ncleo proticos tornam-se
visveis: o pr-ncleo masculino. O ncleo feminino quando libera seu segundo corpsculo polar
est completando a sua diviso meitica, chamado de pro - ncleo feminino. A aproximao e juno
dos dois pr-ncleos (cariogamia) restabelece que o nmero diplide do zigoto est constitudo.
PERODO PR-EMBRIONRIO
Aps a fecundao ocorre a clivagem, que tem incio 30 horas depois. Por se tratar de um ovo
oligolcito, as clivagens sero totais. Dos blastmeros resultantes, um poder ser levemente maior que
o outro. Quarenta a cinqenta horas aps a fertilizao atingido o estgio de quatro blastmeros.
Cerca de trs dias depois da fertilizao, o germe atinge o estgio de 12 a 16 blastmeros e ento
chamado de mrula, massa compacta de clulas. Durante o perodo de clivagem, o germe vem
descendo pela tuba para atingir o tero, movimentado pelos batimentos ciliares de clulas epiteliais e
suaves contraes da musculatura lisa dessa regio. O germe atinge o tero quando alcana a fase da
mrula. Quando o mrula j atingiu o tero, por volta de quatro dias, comea a receber fludos
uterinos e, no interior da massa compacta de clulas, comeam a aparecer pequenos espaos cheios de
lquido. Os espaos comeam a se reunir de maneira a rachaar as clulas para a periferia, e o interior
forma uma ampla cavidade preenchida por lquido. Um pequeno grupo de clulas permanece em um
dos plos, formando um aglomerado em forma de boto. Esta a fase do blastocisto; a clulas
perifricas formam o trofoblasto, o boto polar forma o embrioblasto, enquanto a cavidade interna
cheia de lquido forma a blastocele. O trofoblasto contribuir para a formao de parte da placenta e o
embrioblasto (massa celular interna) originar o embrio. Durante a fase de clivagem a zona pelcida
mantm-se ntegra para que os blastmeros no se dispersem durante as divises. A zona pelcida
arrebenta por movimentos dos prprios blastmeros, quando se forma o blastocisto. O blastocisto
permanece livre nas secrees uterinas por cerca de dois dias. Entre o quinto e o sexto dia, o
blastocisto estabelece contato com o epitlio endometrial. Imediatamente a esse contato, o trofoblasto
comea a mostrar modificaes: apresenta uma parte celular, delimitando todo o blastocisto, que

constitui o citotrofoblasto e uma pequena parte inicialmente polar, acima do embrioblasto, mais
externa ao citotrofoblasto, constituda por uma massa citoplasmtica, rica em ncleos, mas sem limites
celulares, correspondendo ao sinsicio trofoblasto. Uma srie de prolongamentos digitiformes comea a
aparecer na rea do sinciciotrofoblasto e inicia a invaso e penetrao no endomtrio uterino. No final
da primeira semana, j se nota uma implantao superficial no endomtrio uterino. Logo no incio da
implantao, o endomtrio sofre a chamada reao decidual, que consiste em um grande aumento das
clulas do tecido conjuntivo do estroma endometrial, que ficam preenchidas pro glicognio e lipdeos.
Essa zona comea na rea onde o blastocisto est se implantando e logo atinge todo endomtrio. Uma
vez decorrida a reao decidual, o endomtrio passa a ser chamado de decdua ou caduca, lembrando
que esta zona ser eliminada aps o parto. Durante a implantao, o endomtrio que se encontra no
mximo de seu desenvolvimento (fase secretora) comea a ser escavado por atividades enzimticas
do sinciciotrofoblasto. Se a reao decidual fosse inibida, a invaso do trofoblasto avanaria,
destruindo o endomtrio. A implantao sempre inicia pelo plo embrionrio. Em mais ou menos dois
teros das gestaes, a implantao se d na parede posterior do tero. O blastocisto se implanta
completamente dentro do endomtrio e o epitlio deste se refaz, de maneira que o embrio no fica em
contato com a luz uterina. Esta uma nidao tipo intersticial. Durante a implantao o
citotrofloblasto apresenta uma intensa atividade mittica. O sinciciotrofoblasto, at ento s no plo
embrionrio, vai crescendo e envolvendo o blastocisto. Muitas clulas do citotrofoblasto migram para
o sinciciotrofoblasto, onde se fusionam e perdem suas membranas, contribuindo para o crescimento do
sinccio. As mudanas ocorridas no trofoblasto so simultneas as ocorridas no embrioblasto. No final
da primeira semana, o embrioblasto apresenta-se organizado em duas lminas celulares justapostas.
Aquela voltada para o trofoblasto est constituda por clulas colunares e forma o epiblasto, ou
ectoderme primria; a outra, voltada para a cavidade do blastocisto, formada por clulas cubides,
compe o hipoblasto ou a endoderme primria; a outra, voltada para a cavidade do blastocisto,
formada por clulas cubides compe o hipoblasto ou a endoderme primria. Uma membrana basal
deposita-se entre as duas camadas. Trata-se agora de um disco germinativo bidrmico que, durante a
segunda semana, no sofre grandes modificaes. Acredita-se que o epiblasto embrionrio contem
todas as clulas que geraro o embrio. A endoderme definitiva e a mesoderme intra-embrionria
forma-se na gastrulao por migrao de clulas do epiblasto por meio da linha primitiva.
PERODO EMBRIONRIO
Durante a segunda semana, clulas do epiblasto (aminioblasto) so gradualmente deslocados em
direo ao plo de fluidos e se diferenciam em uma fina membrana (amnitica), separando a nova
cavidade do citotrofoblasto, resultando na formao da cavidade amnitica. Na oitava semana, a
cavidade amnitica envolve todo o embrio e constitui a bolsa dgua. Assim a cavidade amnitica
tem por teto os anminioblastos e por assoalho o epiblasto (amniognese por cavitao). Em torno de
oito dias de desenvolvimento, clulas do hipoblasto migram sobre a superfcie interna do
citotrofoblasto, tornando-se uma camada simples de clulas pavimentosas. Por volta de 12 dias de
desenvolvimento, essa camada de endoderme extra-embrionaria, conhecida como membrana de
Heuser, delimita a cavidade blastoclica, formando o saco vitelnico primrio. Em seguida, um
material acelular, frouxamente reticular (mesoderme extra-embrionria), secretado entre a membrana
de Heuser e outra delineando a superfcie interna do citotrofoblasto. O retculo extra embrionrio
situado agora entre essas duas camadas da mesoderme extra-embrionria rompe-se e a cavidade
formada preenchida de lquido para formar a cavidade celomtica extra-embrionria (futura cavidade
corinica). O saco corinico estar constitudo pela mesoderme extra-embrionria, pelo citotrofoblasto
e sincciotrofoblasto. medida que a cavidade corinica se expande, durante a segunda semana, o
crescimento e a migrao da mesoderme extra-embrionria gradualmente separam o mnio do
citotrofoblasto. Em torno de 13 dias, o disco embrionrio bidrmico um saco amnitico dorsal e um
saco vitelnico primrio ventralmente. Esse disco embrionrio bidrmico apresenta um saco amnitico
dorsal e um saco vitelnico primrio ventralmente. Esse disco embrionrio encontra-se suspenso na
cavidade corinica apenas por um pednculo da mesoderme, o pednculo embrionrio, que formar o
futuro cordo umbilical. H outras teorias para explicar a formao da mesoderme extra-embrionria.
Alguns autores sustentam que a mesoderme extra-embrionria formada pela delaminao da
membrana de Heuser ou do citotrofoblasto. A cavidade celomtica extra-embrionria (corinica)
forma-se por vacualizaes do prprio mesoderma extra embrionrio. Ainda no final da semana so
formadas as vilosidades corinicas primrias, que consistem no crescimento do citotrofoblasto,
produzindo eixos celulares para dentro do sinciciotrofoblasto. A lmina da mesoderme extraembrionaria revestindo o trofoblasto e recobrindo o mnio constitui a somatopleura; a lmina da

mesoderme extra-embrionria que reveste a vescula vitelnica constitui a esplancnopleura. Depois de


formado o saco vitelnico primrio, uma nova migrao de hipoblasto delimita a cavidade vitelnico
secundrio ou definitivo, bem menor que o primeiro. As clulas que delimitam a nova cavidade so
cbicas. A medida que se forma a nova cavidade, isto , o saco vitelnico secundrio ou definitivo,
bem menor que o primeiro. As clulas que delimitam a nova cavidade so cbicas. medida que se
forma a nova cavidade so cbicas. medida que se forma a nova cavidade, o saco vitelnico primrio
desintegra-se e seus restos so deslocados, formando os cistos exocelmicos. medida que se forma a
nova cavidade, o saco vitelnico primrio desintegra-se e seus restos so deslocados, formando os
cistos exocelmicos. No nono dia, projees do sinciciotrofoblasto unem-se umas as outras e formam
espaos isolados as lacunas; secrees de gldulas endometriais e capilares maternos rotos jorram
seus contedos para dentro das lacunas do sinciciotrofoblasto. Esse disco nutritivo passa por difuso
para o disco embrionrio. Ramos arteriais e venosos vo se comunicando cada vez mais com as
lacunas do sinccio, estabelecendo os primrdios da circulao placentria. O disco bidrmico, embora
ainda com forma circular, j apresenta uma simetria bilateral demarcada pelo pednculo embrionrio
que indica a regio caudal e, por um espessamento anterior, a placa pr-cordal, localizada na futura
regio ceflica. A placa pr-cordal parece ser importante organizadora da regio ceflica e dar origem
a regio ceflica. A terceira semana de desenvolvimento coincide com a primeira falha menstrual.
Nesta poca, o sinciciotrofoblasto j est secretando HCG.
ILUSTRAES

23 - Definir acretismo placentrio, descrever a sua morfologia e classific-lo quanto


morfologia.
O termo acreta deriva do latim accretus cujo significado aderncia. No existe plano de
clivagem entre a placenta e a decdua, e a placenta permanecer retina na cavidade uterina.
Em conseqncia da ausncia parcial ou total de decdua basal e do desenvolvimento
imperfeito da camada fibrinide, as vilosidades corinicas se fixam, invadem ou penetram atravs do
miomtrio. Na decdua defeituosa a camada de Nitabuch (fibrinide) est ausente.
Normalmente, o ovo, graas s vilosidades corinicas penetra na espessura da poro
compacta, superficial da decdua, no alcanando a camada esponjosa. Isso permite a clivagem ao ser
descolada. A penetrao na camada esponjosa e no miomtrio impede a dequiitao e caracterstica
do acretismo placentrio.
A aderncia placentria pode ser classificada:
a) Quanto profundidade:
- Acretismo, quando se comprova ausncia completa ou parcial da decdua basal e da
camada esponjosa do endomtrio.
- incretismo, quando as vilosidades atingem e ultrapassam a serosa uterina
b) Quanto extenso:
-

A aderncia pode ser focal, parcial ou total. Na parcial, enquanto a rea de acretismo
se mantm aderida, a restante descola-se e, na ausncia de miotamponamento e
trombotamponamento ao seu nvel, a hemorragia persiste. Na aderncia total no
ocorre hemorragia.

c) Quanto localizao:
Corporal e, principalmente, no SI, podendo atingir bexiga, vasos plvicos e serosa.

24 - Definir placenta prvia, descrever a sua morfologia e citar as principais complicaes.


aquela que se insere total ou parcialmente no segmento inferior do tero, localizando-se prxima ou
sobre o orifcio interno do colo, podendo ou no estar frente da apresentao fetal. Classificada
conforme o tipo de insero:
- Lateral ou implantao baixa da placenta, quando a borda inferior se situa pelo menos 7 cm do
orifcio interno do colo.
- Marginal, quando a borda inferior da placenta atinge o orifcio interno do colo mas no o ultrapassa.
- Centroparcial, quando a placenta obstrui parcialmente o colo, podendo ser vista e tocada no exame
vaginal, na dilatao cervical.
- Centrototal, quando a placenta cobre totalmente o orifcio do colo.
De mecanismos ainda no bem estabelecidos, qualquer problema que leve deciduao
deficiente, forando o ovo a buscar outros locais para sua oxigenao e nutrio, ou que interfira no
processo de nidao, tornando-a tardia e provavelmente mais baixa, pode estar relacionado ao
desenvolvimento de placenta prvia. Possveis causas: Processos cicatriciais, miomas, multiparidade
no perodo interpartal, destruio da arquitetura vascular endometrial.
Anatomia Patolgica (Morfologia): Adelgaamento placentrio, estendida para compensar a
m irrigao. Apresenta reas achatadas com cotildones atrofiados e o crio descoberto e com
alteraes morfolgicas mais variveis possveis que favorecem o diagnostico retrospectivo (Sinal de
Barnes), mas esse diagnostico apenas corrobora a suspeita clinica. A diferenciao com rotura do seio
marginal possvel porque essa entidade exige a presena de cogulo, aderente borda placentria e a
continuar-se para dentro do seio marginal.
Complicaes:
Durante a gestao:
- Sangramentos genitais - Geralmente no fim do 2 trimestre ou mais tardia por conta de
comprometimento de miomtrio e incapacidade deste contrair-se pela deficincia de vasos sanguneos.
- Distrbio de coagulao Entrada de tromboplastina em circulao escapa atravs do canal
cervical e no interrompe a circulao materna.
- Rotura prematura das membranas ovulares M adaptao da apresentao rea do estreito
superior, levando a processo inflamatrio com liberao de proteases que comprometem a integridade
das membranas.
- Apresentao anmala Dificulta o processo natural de acomodao fetal.
Durante o parto:
- Hemorragias uterinas Deslizamentos das membranas e conseqente descolamento placentrio
parcial.
- Alteraes da contratilidade uterina Distcia (dificuldades encontradas na evoluo do trabalho
de parto) funcional.
- Procidncia e prolapso do cordo umbilical Arrastamento do cordo umbilical conforme m
apresentao fetal.
- Anomalias do terceiro e quarto perodo Maior risco de acretismo placentrio com reteno da
placenta e atonia uterina.
- Maior incidncia de resolues cirrgicas da gestao Taxas de cesreas maiores +
histerectomias.
Durante o puerprio:
- Reteno da placenta Vilosidades placentrias aprofundadas no miomtrio.
- Hemorragia e infeco Anemia perpetua-se e pode agravar-se por contratilidade ineficiente e
acretismo placentrio.
- Lactao Anemia associada hipogalactia.

Sobre o concepto:
- Prematuridade Conseqente ao parto teraputico praticado pelo sofrimento fetal e risco materno.
- Anoxia fetal Hemorragia intensa materna e fetal.
- Restrio de crescimento e malformaes fetais Reao decidual imperfeita, ma nutrio arterial
oferecida e espoliao sangunea constante, com conseqente hipxia.
25 - Citar as principais doenas do perodo gestacional, distribudas por trimestres.
INCIO DA GRAVIDEZ
- Abortamento Espontneo Primeiro e segundo trimestre
Causa: implantao imperfeita e anormalidades genticas, doenas inflamatrias (sistmicas
ou placentrias)
- Gravidez ectpica Primeiro Trimestre
Causa: implantao em local anormal no tero. Locais: ovrios, cavidade abdominal, poro
intra-uterina da tuba. Ocorre uma vez a cada 150 gravidezes.
FINAL DA GRAVIDEZ (TODOS TERCEIRO TRIMESTRE)
- Anormalidades Placentrias
Placenta acreta (ausncia total ou parcial da decdua, aderncia miometrial)
Placenta Gemelar com transfuso sangunea entre os fetos (devido a anamastose vascular)
- Inflamaes e Infeces Placentrias
Placenta: plancetite, vilite
Membranas Fetais: Corioaminionite
Cordo Umbilical: Fuvisite
o causas: infeco ascendente pelo canal de parto ou infeco hematgena
(transplacentria)
- Toxemia da Gravidez (pr-eclampsia e eclampsia)
Sintomas caracterizados por hipertenso, proteinoria e edema (pr eclampsia). Se houver
convulses, caracteriza-se a eclampsia.
- Retardo do Crescimento Intra-uterino
causas: anormalidade cromossmica, malformao, doenas vasculares maternas, distrbios
trombolticos, infeces maternas fetais, distrbios auto-imunes, trombose fetal e distrbios
metablicos.
- Doena Trofoblstica Gestacional
Mola Hidatiforme (parcial e completa)
Mola Invasiva
Coriocarcinoma maligno
26 - Identificar as principais causas de hemorragia do terceiro trimestre de gestao
Mola Hidatiforme (Completa e Parcial)
Mola Invasiva
Carcinoma Gestacional

27 - Citar as causas de Descolamento Prematuro de Placenta, descrever a sua morfologia e


complicaes fetais e maternas.

Descolamento Prematuro da Placenta normalmente inserida (DPP) conceituado como a


separao sbita, intempestiva e prematura da placenta implantada no corpo do tero, depois da 20
semana de gestao.
Causas
Etiologia ainda no totalmente conhecida, pode ser dividida em no-traumtica e
traumtica (mecnica).
As causas NO-TRAUMTICAS
Hipertenso arterial (associao freqente), condio socioeconmica, multiparidade, idade
materna avanada, passado obsttrico ruim, cesrea prviarestrio do crescimento intra-uterino,
gemelidade, diabetes melito, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilcitas (cocana).
As causas TRAUMTICAS (pode ser classificada em)
Externa: acidentes e traumas
Interna: Cordo curto, escoamento rpido de polidrmnio, movimentos fetais excessivos, retrao
uterina aps o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina, entre outras.
Morfologia
A leso primria a vascular, acometendo as arterolas espiraladas da decdua com a
formao de processos ateromatosos agudos, acmulo de macrfagos, degenerao fibrinide da
tnica ntima, concorrendo para abertura ou ocluso dos vasos. H, portanto, condies para sufuso
de sangue na decdua basal formando rea hemorrgica dentro da prpria placenta.
Essa hemorragia pode tornar-se mais profusa, culminando com o descolamento prematuro
da placenta. O sangue pode ficar retido atrs da placenta, cujas bordas permanecem aderidas
parede uterina. A placenta tambm pode se apresentar completamente destacada, mas mantendo as
membranas acoladas ao tero. O sangue coletado ainda pode romper as membranas e penetrar na
cmara mnica (hemomnio), ou ainda descolar as membranas e se exteriorizar pela vagina.
exceo desta ltima, a hemorragia dita oculta ou interna.
H colapso das veias, com acentuada diminuio do fluxo, porm o arterial, de maior
presso, pouco se altera. H aumento da presso intra-uterina, estase sangnea e rotura dos vasos
tero-placentrios, causando aumento e agravamento da rea de descolamento.
Complicaes
O DPP constitui grave entidade hemorrgica da segunda metade da gravidez, com ndices
altos de mortalidade perinatal (cerca de 25%) e tambm materna. O prognstico dos conceptos
sobreviventes torna-se ominoso, principalmente pela prematuridade, retardo de crescimento e
anoxia, com freqentes leses seqelares. O prognstico materno pode comprometer-se
principalmente em funo da leso de mltiplos rgos, decorrente do choque hipovolmico e pela
instalao de distrbios da coagulao.
O ps-parto pode ser complicado por atonia uterina, principalmente nos casos de DPP com
longa durao. O tero pode apresentar-se tigride, com sufuses hemorrgicas, caracterizando a
apoplexia miometrial.

SICELO deslocamento prematuro da placenta/ Bogliolo


28 - Citar as principais causas de prematuridade

Fatores iatrognicos : necessidade de interveno mdica na gestao para garantir a


vitalidade materna, erros na determinao da idade gestacional

Situaes especiais : gemelaridade (maior nmero de conceptos, maior a prematuridade),


polidrmnio, rotura das membranas amniticas, colagenoses

Infeces : pielonefrites podem levar prematuridade pelo aumento de prostaglandinas

Malformaes uterinas : tero de Delphos, tero bicorno, incompetncia stmico cervical

Idade da gestante : gestantes com idade inferior a 17 anos ou superior a 40 anos possuem
mais chances de apresentar bebs prematuros

Baixo nvel socio-econmico : deficincia de assistncia mdica e desnutrio materna


contribuem para prematuridade

Ganho ponderal baixo durante a gestao : ideal de 9 a 12 quilos. Se a gestante no


apresentar esse ganho, ela apresenta maior chance de dar a luz a um beb prematuro

Tabagismo

Cocana

Exerccio fsico excessivo

Causas idiopticas

Causas de prematuridade

parto prematuro anterior


doena renal durante a gravidez
anatomia do tero anormal
gravidez antes dos 16 ou aps os 34 anos
descolamento da placenta
placenta prvia
quantidade anormal de liquido amnitico
fibrose uterina
preeclampsia
ruptura prematura de membranas
cirurgia abdominal
uso de drogas variadas (tabaco, lcool,...)
insuficientes consultas pr - natais
gravidezes mltiplas

29 - Pesquisar as contra-indicaes aos mtodos de diagnstico por imagem e a gestao.


Riscos de exposio s radiaes ionizantes durante a gravidez:
Quando a mulher for submetida a exames radiolgicos ou tratamentos radioterpicos deve-se
considerar que, o risco depender do estgio em que se encontra a gravidez e da dose recebida pelo
feto. O perodo de maior risco de aborto ocorre entre 5 e 6 dias aps a fertilizao, risco este
proporcional a dose.
Efeitos da Radiao no concepto:
- O embrio mais sensvel aos efeitos da radiao ionizante nas duas primeiras semanas de gestao;
durante este perodo, o embrio exposto radiao permanecer intacto ou ser reabsorvido ou
abortado. Considera-se risco de morte fetal neste perodo quando a exposio for superior a 10 rad
(100 mGy).
- Durante a 3 e 15 semanas de gestao (quando ocorre a organognese), o dano no embrio pode ser
decorrente de morte celular induzida pela radiao, distrbio na migrao e proliferao celular.
- Entre a 16 e 30 semanas de gestao permanecem os riscos de retardo mental, inibio do
crescimento do feto e microcefalia.
- Aps a 32 semana de gestao no h riscos significativos ao feto, excetuando-se um possvel
aumento do risco de desenvolver uma neoplasia maligna durante a infncia ou a maturidade.
Obs: doses iguais ou superiores a 500 mGy em qualquer perodo da gestao podero provocar o
aborto.
Exames:
- Exames de RX de crnio, trax, coluna cervical, torcica e de extremidades expem o feto a mnima
radiao e virtualmente nula ou no mensurvel.
- Exames de RX simples de abdome e coluna lombar tambm podem ser realizados, sem risco para o
feto, procurando-se reduzir a dose ao mnimo necessrio para se obter imagens diagnsticas. Todavia,
alguns cuidados podem e devem ser tomados em pacientes grvidas, tais como usar protetores de
chumbo sobre o abdome, colimar o feixe de raios X para a rea de interesse e utilizar equipamentos
permanentemente calibrados e aferidos.
Indicao:
A indicao de exames radiolgicos deve considerar o benefcio obtido pela gestante e a
disponibilidade de exames alternativos e incuos ao feto, como a US e a RM. Deve-se levar em conta
a idade gestacional, a dose recebida pelo feto, a condio fsica da paciente e distrbios gestacionais
associados. Deve ser tambm previamente estimada a dose de radiao absorvida pelo feto com base
no protocolo de exame planejado.
A Comisso Nacional de Energia Nuclear estabelece que, qualquer mulher com capacidade
reprodutiva no deve receber no abdmen uma dose maior que 10mSv em qualquer perodo de 3
meses consecutivos.
Fontes:
http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1474
http://cfhr.epm.br/index.php/faq2/912-faqsupervisao/57-exposicao-em-mulheres-gestantes

Problema 4
30 - Circulao fetal: componentes anatmicos e alteraes aps o nascimento.

A resistncia dos vasos pulmonares durante a vida fetal alta e portanto a maior parte do
sangue do ventrculo direito passa pela o ducto arterioso.
Mudanas no Nascimento
As mudanas que ocorrem no sistema vascular ao nascimento so causadas pela parada do
fluxo sangneo placentrio e pelo incio da respirao.
Fechamento das artrias umbilicais (sada para placenta) e formao dos ligamentos
umbilicais medianos
Fechamento da veia umbilical e do ducto venoso e formao do ligamento redondo do
fgado
Fechamento do ducto arterioso
Fechamento do forame oval.
Os pulmes assumem as funes de trocas gasosas.
32 - Definir toxemia gravdica; relacion-la com as sndromes hipertensivas gestacionais
(DHEG).
R Tambm conhecida como Pr-eclmpsia, a Toxemia gravdica compreende a um complexo de
sintomas caracterizados por hipertenso (acima de 140x90 mmHg), proteinria e edema (MMII,
rosto e mos, pode no estar presente). Ocorre em 6% das mulheres grvidas, geralmente no 3
trimestre, afetando mais primparas que multparas. Nas complicaes da pr-eclmpsia tem-se a
Sndrome de HELLP H (Hemlise), EL (enzimas hepticas elevadas) e LP (plaquetopenia).
Condies mais srias, como convulses, caracterizam uma forma mais grave de toxemia gravdica
denominada eclmpsia, na qual a paciente desenvolve coagulao intravascular disseminada (CID) e
leses hepticas, renais, cerebrais, cardiacas e placentrias. Curso clnico: Geralmente surge aps 32
semana gestacional, de inicio insidioso caracterizado por hipertenso e edema, seguido de
proteinria aps alguns dias, cefalia e alteraes visuais so comuns. Tratamento a base de repouso,
dieta controlada e medicamentos anti-hipertensivos, porm o parto o nico tratamento definitivo.
FONTE ROBBINS. O Prof. Dante que para este objetivo o suficiente para caracterizar a toxemia
gravdica, porm o foco deve ser dado no prximo objetivo que da patognese. La vai relacionar
melhor com as DHEG.

33 - Descrever a patognese da toxemia gravdica.


A toxemia gravdica refere-se a um complexo de sintomas caracterizado por hipertenso,
proteinria e edema (pr-eclmpsia). Ocorre em cerca de 6% das mulheres grvidas, em geral no
ltimo 3 trimestre, e afeta mais as primparas.
PATOGNESE: trs eventos que apontam ser de primordial importncia.
Isquemia placentria
Hipertenso
CID (coagulao intravascular disseminada)
Isquemia placentria, anomalia pode envolver falhas tanto na invaso trofoblstica quanto
no desenvolvimento das alteraes fisiolgicas dos vasos placentrios que so necessrios para a
perfuso adequada. Como conseqncia, ocorre uma implantao superficial acompanhada de
transformao incompleta dos vasos deciduais em vasos adequados para o estado de gravidez.
Acredita-se que essa diminuio da perfuso uteroplacentria provoca a liberao de
substncias vasoconstritoras (tromboxano, angiotensina, endotelina) e a inibio de fatores
vasodilatores (prostaglandina I2, prostaglandina E2, xido ntrico) provenientes da placenta
isqumica. Em conseqncia h o surgimento de CID, hipertenso e leses em vrios rgos.
CID na toxemia, possvel que o dano endotelial, as anormalidades no nvel e nas aes dos
fatores de coagulao e uma alterao primria nas plaquetas desempenham algum papel. As leses
caractersticas da eclmpsia so em grande parte decorrentes da trombose das arterolas e dos
capilares por todo corpo, sobretudo no fgado, rins, crebro e na placenta.
Hipertenso toxmica. O sistema renina-angiotensina e as prostaglandinas. As mulheres
grvidas normais desenvolvem uma resistncia aos efeitos vasoconstritores e hipertensivos da
angiotensina, mas a mulheres toxmicas perdem essa resistncia e desenvolvem uma tendncia
hipertenso. Acredita-se que as prostaglandinas da srie E medeiam a resistncia normal a
angiotensina das mulheres grvidas, e a produo de prostaglandinas esteja de fato diminuda na
placenta das mulheres toxmicas.
Robbins
34 - Diferenciar as entidades clnico-patolgicas pr-eclmpsia e eclampsia.
A pr-eclmpsia uma complicao da gravidez e caracterizada por hipertenso arterial materna,
proteinria, edema perifrico, anormalidades da coagulao e graus variveis de coagulao
intravascular disseminada. Quando h hiper-reflexia e conulses, o distrbio denomina-se eclmpsia.
Uma doena heptica aflitivamente comum pr-eclmpsia, geralmente como parte de uma
sndrome de hemlise, enzimas elevadas do fgado e plaquetas baixas, chamadas de sndrome
HELLP.
As pacientes com comprometimento heptico na pr-eclmpsia podem exibir elevao modesta a
intensa das transaminases sricas e aumento leve da bilirubina srica. O desenvolvimento de uma
coagulopatia sinttica significa doena bastaste avanada e potencialmente fatal. Nos casos leves, as
paciente podem ser tratadas com medidas conservadoras; o tratamento definitivo nos casos graves
exige a interrupo da gravidez. As paciente que sobrevivem recuperam-se sem sequelas
Toxemia da Gravidez (Pr-eclmpsia e Eclmpsia)
A toxemia da gravidez refere-se a um complexo sintomtico, caracterizado por hipertenso,
proteinria e edema (pr-eclmpsia). Ocorre em cerca de 6% das mulheres grvidas, geralmente no
ltimo trimestre e mais comumente em primparas do que em multparas. Algumas dessas pacientes
tornam-se gravemente enfermas, apresentando convulses; essas formas mais grave denominada
eclmpsia. As pacientes com eclmpsia desenvolvem coagulao intravascular disseminada (CID),
com leses no fgado, rins, corao,placenta e, algumas vezes, no crebro. No existe nenhuma
correlao absoluta entre a gravidade da eclmpsia e a magnitude das alteraes anatmicas.

35 - Descrever as alteraes morfolgicas maternas e placentrias (macro e microscpicas) na


vigncia da DHEG)
Alteraes renais
A taxa de filtrao glomerular renal aumenta no 1 trimestre de gestao, resultando na
queda da uria, creatinina e cido rico plasmticos. J na pr-eclampsia a FGR diminui entre 30 a
40% em relao aos valores da gravidez normal, enquanto a uria e a creatinina sanguneas ainda
permanecem na faixa normal para mulheres no grvidas.
O conjunto das alteraes na morfologia renal, principalmente no glomrulo, so
responsveis pela proteinuria que caracterstica da pr-eclampsia, que se denomina endoteliose
capilar glomerular. Esta se apresenta com espessura endotelial, aumento do volume e vacuolizao
dos glomrulos. O citoplasma mostra deposio de fibrina que se dirige membrana basal, resultante
de lento e prolongado processo de coagulao intravascular disseminada. Quando ocorre o dano
glomerular, a permeabilidade s protenas aumenta, permitindo sua passagem pela membrana.
Alteraes cardiovasculares
Durante a gravidez h o aumento do dbito cardaco e reduo na resistncia perifrica. J na
toxemia, ao revs, a resistncia vascular perifrica est elevada, levando hipertenso arterial e
tambm a um acrscimo significativo do trabalho cardaco.
A alterao cardiovascular a disfuno endotelial que condiciona o vasoespasmo,
provavelmente por conta da menor biodisponibilidade do NO, mas tambm de prostaciclina (PGI2),
outra substancia vasodilatadora. Por outro lado h o acrscimo de endotelina-1 e de tromboxano A
substancias vasoconstritoras. Refere-se tambm maior sensibilidade angiotensina II, ao contrrio
do que ocorre na gravidez saudvel. O vasoespasmo o responsvel pela hipertenso e leva a leso
vascular generalizada, que, ajuntada hipoxia dos tecidos vizinhos, conduz necrose hemorrgica
de diversos rgos.
Alteraes hepticas
Hemorragia periportal, leso isqumica e depsito de fibrina. O dano heptico na toxemia
varia da necrose hepatocelular leve com alterao das enzimas hepticas.
Alteraes cerebrais
Convulses, com causa da encefalopatia hipertensiva, ou seja uma presso de perfuso
elevada.
Alteraes sanguneas
Trombocitopenia; hemoconcentrao;
Alteraes hidroeletrolticas
Reteno de sdio e gua em quantidades superiores que s grvidas normais.
Alteraes uteroplacentrias
Circulao placentria diminuda, infartos placentrios, crescimento retardado da placenta,
descolamento prematuro, sofrimento fetal crnico. No endotlio vascular viloso h leses
patognomnicas conhecidas como aterose aguda. Estas leses ocorrem nas artrias espiraladas que
no sofrem as modificaes fisiolgicas da placentao normal. So leses aterosclerticas,
necrosantes fibrinides da parede vascular, disrupo do endotlio,agregao plaquetria e acmulo
de macrfagos cheios de lipdos.

36 - Citar as principais conseqncias materno-fetais da DHEG.


As complicaes da DHEG afetam muitos sistemas orgnicos, como os sistemas cardiovasculares,
renal(insuficincia renal,proteinuria), hematolgico(edema), neurolgico(cefalia,convulso),
heptico e uteroplacentrio; tais como: descolamento da placenta, prematuridade, retardo do
crescimento intra-uterino, morte materno-fetal, oligria, crise hipertensiva, edema pulmonar, edema
cerebral, trombocitopenia, hemorragia, acidente vascular cerebral, cegueira, intolerncia fetal ao
trabalho de parto.
A eclmpsia responsvel por uma parcela significativa dos casos de mortalidade materna e
perinatal sendo freqentemente associada complicaes de rgos vitais como SNC, o fgado e os
rins.
Fonte: Artigo do site da sociedade brasileira de analises clinicas
http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_39_04/rbac_39_04_01.pdf
37 - Rever aplicao do mtodo ultrassonografia (exame morfolgico e obsttrico), ressonncia
magntica fetal na especialidade obstetrcia com ateno para as mal-formaes congnitas.
Ultrassonografia: Para o diagnstico da atividade do embrio, a ultrassonografia deve ser
preferencialmente realizada por via endovaginal por permitir melhor e mais precoce avaliao do
concepto e de seus anexos.
Nesse exame, visualiza-se o saco gestacional que deve estar com as paredes regulares e implantado
na regio do fundo uterino. A rea de contato entre a parede do saco gestacional e a decdua h que
ser estudada procura de hematoma, que sugere processo de abortamento em evoluo e que,
quando acompanhado, permite estabelecer prognstico de gravidez que cursa com sangramento de
primeiro trimestre.
A vitalidade do embrio pode ser determinada pela visualizao dos seus batimentos cardacos,
presentes a partir da sexta semana gestacional. Na gravidez inicial importante avaliar ainda a
vescula vitelina, pois em situaes de risco e de mau prognstico, ela se torna hidrpica e aumenta
de volume em relao idade da gravidez.

Caracterizao de Gemelidade: O primeiro trimestre da gravidez importante para a


caracterizao ecogfrica da gemelidade. Nesse momento possvel visualizar o nmero de sacos
gestacionais e de embries e as caractersticas de cada um deles quanto ao aspecto das paredes
ovulares e quanto s posies que ocupam dentro do tero. Pode-se reconhecer as gestaes
dicorinicas por apresentarem elas sacos gestacionais com nico embrio e placentas (vilo frondoso)
independentes. A presena de dois embries em um mesmo saco gestacional com um s vilo frondoso
caracteriza a gemelidade monocorinica.
Com a evoluo da gravidez, torna-se mais difcil a determinao da zigotia pelo exame
ultrassonogrfico, j que as placentas podem se fundir e simular estrutura nica. No segundo e terceiro
trimestres, pode-se utilizar a visualizao da mambrana amnitica para caracterizar a gravidez

diamnitica. Caso a espessura da membrana seja superior a 2mm ou caso seja possvel a visualizao
de 4 folhetos na sua constituio, pode-se considerar a gestao como dicorinica, situao assegurada
quando do encontro de sexos discordantes entre os gmeos.
Estimativa da Idade Gestacional: No primeiro trimestre da gestao, o exame dever ser
praticado pela via endovaginal, e o melhor parmetro para calcular a idade da gravidez a distncia
em milmetros, entre o pice da cabea fetal e a extremidade caudal da coluna vertebral, denominado
comprimento cabea-nadega (CCN), marcador que apresenta excelente acuidade com erro mdio de 3
dias, para mais ou para menos, na estimativa da idade gestacional. Nos casos em que no se visualiza
o embrio, abaixo de 5 semanas pelo exame endovaginal, pode-se utilizar o dimetro mdio do saco
gestacional, parmetro pouco preciso por se alterar nas gestaes anembrionadas e nas interrompidas.
No segundo e terceiro trimestres da gravidez, com exames praticados pela via abdominal,
surgem ouytros parmetros para determinao da idade gestacional, todos eles baseados na biometria
do feto. O mais utilizado, sem duvida, o dimetro biparietal (DBP), distncia entre os ossos parietais
da cabea fetal, exame que, juntamente com o comprimento do fmur (CF) tambm pode ser
empregado no terceiro trimestre. Como todos os ossos longos do feto, o fmur apresenta, ao longo da
gravidez, relao linear e constante com a idade gestacional. Enquanto ambos tem preciso similar no
segundo trimestre (+/- 7 dias) o comprometimento do fmur mostra maior acuidade no terceiro
trimestre da gravidez (+/- 14 dias) quando comparado ao dimetro biparietal (+/- 21 dias).
As relaes entre as medidas anatmicas do feto, quando harmoniosas, mostram idade
gestacional mais confivel. No entanto, quando existem discrepncias entre os parmetros
anteriormente citados possvel tratar-se de dimorfismos, tais como microcefalia, macrocrania,
encurtamento dos ossos longos (displasias sseas) e diversas outras situaes. Nesses casos, deve-se
utilizar outros parmetro de biometria fetal para datar a gestao, como a circunferncia ceflica, a
circunferncia abdominal, o comprimento do mero e a medida do dimetro transverso cerebelar. A
melhor conduta manda que se utilize sempre a mdia de trs ou mais parmetros para a estimativa da
idade gestacional, medida que reduz o erro do datamento ecogrfico da gestao para mais ou menos
uma semana, no segundo trimestre, e duas semanas, no terceiro.
Determinao da Estatstica Fetal: A ultrassonografia indicada para diagnstico da
esttica fetal esta restrita a situaes excepcionais, a exemplo das grvidas obesas e das gestaes
mltiplas, j que o exame clnico, suficiente, no mais das vezes para essa finalidade. A rotina do
exame resume-se em determinar qual o plo fetal que se apresenta no estreito superior da bacia
materna e qual posio da coluna vertebral do feto, parmetros que definem a esttica do concepto.
Estudo da Placenta: A topografia placentria deve ser definida quando da ocorrncia
de sangramento sugestivo de placentao baixa ou quando se pretender praticar a amniocentese sem o
auxlio concomitante da ecografia. A placenta habitualmente se posiciona no corpo ou no fundo
uterino, e sua implantao se inicia aps o plo fetal, que se apresenta no estreito superior da bacia
materna. Quando a distncia entre o orifcio interno do colo uterino e a borda inferior da placenta for
inferior a 10cm, diz-se tratar-se de placenta baixa e, nos casos em que ela se interponha entre o orifcio
interno do colo e o plo de apresentao fetal, de placenta prvia, total ou parcial.
Estudo do Perfil Biofsico Fetal: o mtodo pelo qual o ultra-som avalia a vitalidade
fetal. Implica a avaliao de alguns parmetros de comportamento fetal associados ao volume de
lquido amnitico e ao exame cardiotocogrfico. Implica na avaliao de alguns parmetros do
comportamento fetal associados ao volume de liquido amnitico e ao exame cardiotocogrfico.

Investigao Morfolgica do Feto: A avaliao realizada diretamente pela visualizao das


estruturas fetais e indiretamente pela deteco de alteraes ecogrficas determinadas pela perda de
algumas de suas funes. O primeiro aspecto desse exame a procura de marcadores ecogrficos das
cromossomopatias ou dad doenas genticas. Trata-se de imagens com frequencia s aneuploidias e
indicam a realizao de procedimento invasivo para determinao do caritipo fetal.

Ressonncia Magntica: A primeira questo a ser considerada no uso da RM sua segurana para a
gestante e o feto. Aconselha-se que no seja realizado no 1 trimestre da gestao, perodo crtico para
teratognese e no qual ainda no h identificao de potenciais benefcios do uso precoce desta tcnica
de imagem. A Safety Comitee of the Society of Magnetic Resonance Imaging sugere o uso da RM
apenas se a USG no for conclusiva. A legislao brasileira no tem uma norma especfica. Contudo, a

posio geral de que RM pode ser utilizada com bom senso na gestao a partir do 2 trimestre, sem
restries quanto indicao do exame. A injeo de meio de contraste (gadolnio intra-venoso) deve
ser evitada durante toda a gestao, uma vez que o meio de contraste capaz de atravessar a barreira
placentria, entrando na circulao fetal segundos aps sua administrao.
Para o trax, abdome e aparelho urinrio no h tcnica especial no que se refere avaliao
qualitativa das estruturas, sendo usado protocolo complementar apenas para medida da volumetria
pulmonar nas situaes necessrias. O estudo inicia-se com sequncias pesadas em T2 nos planos
axial, coronal e sagital, que permitem bom estudo anatmico da regio. As sequncias pesadas em T1
tm utilidade na avaliao do fgado e intestino grosso.
Estruturas cheias de lquido apresentam habitualmente baixo sinal em T1 e alto em T2. rgos slidos
tm sinal intermedirio (timo, por exemplo) e estruturas contendo gordura e mecnio, tm alto sinal
em T1 e baixo em T2. Os pulmes tm contedo lquido varivel e crescente ao longo da gestao, o
que lhes d caracterstica de alto sinal em T2, com bom contraste para as estruturas mediastinais e
parede torcica. Traquia e brnquios, tambm cheios de lquido
amnitico, so bem identificados. J corao e grandes vasos no so to bem definidos e tm baixo
sinal por conta de artefatos de movimento e fluxo. O estmago tem alto sinal no T2, o intestino
delgado apresenta-se como estruturas serpinginosas com alto sinal em T2 e o colo tem baixo sinal no
T2 e alto sinal no T1. O fgado tem um sinal aumentado no T1. Os rins podem ser bem identificados a
partir do segundo trimestre assim como a bexiga com sinal alto no T2.
A idade gestacional ideal para o exame a partir da 20 semana.
LEMBRAR:
A RM no tem valor para o estudo do feto no 1 trimestre da gestao.
Trata-se de um mtodo seguro que deve ser utilizado como auxlio USG para diagnstico e avaliao
do prognstico fetal.
O uso de contraste deve ser evitado.
IMAGEM:
Lquido: baixo sinal em T1 e alto sinal em T2.
Gordura: alto sinal em T1 e baixo sinal em T2.

Problema 5
38 - Perneo: descrever seus limites e suas divises.
O perneo o compartimento em forma de losango que limitado pela abertura inferior da
pelve e separado da cavidade da pelve pelo diafragma da pelve. As estruturas osteofibrosas que o
limitam so a snfise pbica (anteriormente), ramos inferiores do pbis e ramos isquiaticos (nterolateralmente), tberes isquiticos (lateralmente), ligamentos sacrotuberais (pstero-lateralmente), parte
inferior do sacro e cccix (posteriormente).
Uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos tberes isquiticos divide o
perneo em dois tringulos: o tringulo anal (posterior a esta linha, que possui o canal anal e o nus
situados no centro do tringulo e circundados pelo corpo adiposo isquioanal), e o tringulo urogenital
(situa-se anterior a esta linha e fechado por uma fina lmina de fscia profunda e resistente, a
membrana do perneo, que se estende entre os dois lados do arco pbico, cobrindo a parte anterior da
abertura inferior da pelve).
O ponto mdio da linha transversa o ponto central do perneo, onde est localizado o corpo
do perneo, onde esto fibras de vrios msculos (bulboesponjoso, esfncter externo do nus, msculos
transversos superficiais e profundo do perneo, alas lisas e voluntrias de msculo do esfncter
externo da uretra, levantador do nus e tnicas musculares do reto).
39 - Diafragma plvico: conceituar e definir seus componentes.
Forma o assoalho plvico, com forma de tigela ou funil, e formado pelos msculos
isquiococcgeo e levantador do nus e pelas fscias que recobrem as faces superior e inferior desses
msculos. O diafragma plvico separa a cavidade plvica do perneo na pelve menor.
40 - Definir pelve e seus limites.
Cavidade plvica: A pelve ssea constituda por quatro ossos: os dois ossos dos quadris, que
formam as paredes lateral e anterior, o sacro e o cccix, que formam a parede posterior. A pelve
dividida em duas partes pela abertura superior da pelve, que limitada posteriormente pelo
promontrio, lateralmente pelas linhas terminais, e anteriormente pela snfise pbica. Acima da
abertura superior da pelve est a pelve maior, a qual forma parte da cavidade abdominal. Abaixo da
abertura superior da pelve situa-se a pelve verdadeira, ou pelve menor.
Pelve maior: A pelve maior tem pouca importncia do ponto de vista clnico. limitada
posteriormente pelas vrtebras lombares, lateralmente pela fossa ilaca, e pelos msculos ilacos, e
anteriormente pela parte inferior da parede abdominal anterior. A pelve maior abre-se em sua
extremidade superior e deve ser considerada como parte da cavidade abdominal. Sustenta o contedo
abdominal, e aps o terceiro ms de gravidez ajuda a sustentar o tero grvido. Durante os estgios
iniciais do trabalho de parto til na orientao da descida do feto para a pelve menor.
Pelve menor: A pelve menor uma estrutura com a forma de um vaso, contm e protege no s as
partes terminais dos tratos intestinal e urinrio como os rgos reprodutores internos. O
conhecimento da forma e das dimenses da pelve feminina muito importante para os obstetras,
visto que o canal sseo atravs do qual a criana passa durante o nascimento.
A pelve menor possui dois estreitos Plvicos: o superior e o inferior, e uma cavidade. A abertura
superior da pelve limitada posteriormente pelo promontrio sacral, lateralmente pela linha
terminal, e anteriormente pela snfise pbica.
A abertura inferior da pelve limitada posteriormente pelo cccix, lateralmente pelas tuberosidades
isquiticas, e anteriormente pelo arco pbico.
A cavidade plvica situa-se entre as aberturas superior e inferior. E um canal curto e curvo, com uma
parede anterior superficial e uma parede posterior muito mais profunda.

41 - Descrever os movimentos da pelve nos planos sagital, frontal e horizontal.


A funo da bacia plvica de oferecer suporte e proteo aos rgos
intraplvicos e transmitir as foras verticais da cabea, braos e tronco s
extremidades inferiores.
Os movimentos realizados pela Pelve auxiliam e ampliam os movimentos
do quadril e da coluna lombar.
Atravs de contraes isomtricas, os msculos intraplvicos tem como
funo o controle esfincteriano anal, uretral e vaginal.
Planos
Plano Sagital

Movimentos
Anteroverso Plvica
Ou Inclinao Plvica
Anterior
Retroverso da Plvica
Ou Inclinao Plvica
Posterior

Msculos
-Psoasilaco, Reto femoral,
Sartrio e Tensor da Fascia Lata
-Msculos lombares
Plano Sagital
-Reto do abdome e oblquos externo e
interno.
-Glteo mximo; Glteo mdio;
Semitendenoso; Semimembranoso e
Adutor magno.
Plano Frontal
Inclinao Plvica Lateral
Quadrado Lombar
Plano Horizontal
Rotao Plvica
Iliopsoas.
Anteroverso: movimento no plano sagital, onde a pelve inclina-se para a frente, logo a
espinha ilaca ntero-superior anterioriza-se snfise pbica.
Retroverso: movimento no plano sagital, onde a pelve inclina-se para trs, logo a
espinha ilaca ntero-superior posterioriza-se snfise pbica.
Inclinao D/E: movimento no plano frontal, em que ocorre uma elevao da crista
ilaca em relao ao lado contrrio.
Rotao D/E: movimento no plano horizontal, em que ocorre uma anteriorizao da
hemipelve em relao ao lado contrrio.
42 - Descrever a biomecnica da pelve durante o parto.
A cavidade maior do disco interpbico nas mulheres aumenta de tamanho durante a gravidez. Essa
mudana de tamanho aumenta a circunferncia da pele menor e contribui para aumentar a flexibilidade
da snfise pbica. Nveis aumentados de hormnio relaxina causam relaxamento dos ligamentos
plvicos durante a segunda metade da gravidez, permitindo maior movimento das articulaes

plvicas. O relaxamento das articulaes sacroilacas e da snfise pbica permite aumento de at 1015% dos dimetros (principalmente transverso, inclusive a distncia interespinal), facilitando a
passagem do feto atravs do canal plvico. O cccix tambm pode se movimentar posteriormente. O
nico dimetro que no afetado o dimetro verdadeiro (obsttrico) entre o promontrio sacral e a
face posterossuperior da snfise pbica.
43 - Descrever os aspectos anatmicos relacionados ao prolapso uterino.
O prolapso uterino geralmente est associado multiparidade em mulheres menopausadas.
A manuteno das estruturas plvicas em sua posio anatmica normal depende da integridade
funcional do diafragma plvico. Este apresenta dois componentes: um muscular, representado pelo
msculo levantador do nus, e outro conjuntivo, representado pela fscia endoplvica1. Na mulher o
componente muscular participa ativamente da ocluso do hiato urogenital, o que lhe confere
importante funo no mecanismo de esttica das estruturas plvicas. fcil interpretar que eventual
reduo do tnus muscular do msculo elevador do nus seja decorrente de trauma ginecolgico,
atrofia senil ou nos casos de espinha bfida, gere dilatao exagerada do hiato urogenital e prolapso
urogenital. Neste sentido, entra em ao um complexo sistema ligamentar da fscia endoplvica, que
interliga as estruturas parede plvica, auxiliando na esttica das mesmas.

44 - Defina diabetes gestacional; descreva a sua patognese e complicaes.


Diabetes clnico ou a forma que se manifesta apenas na gravidez (diabetes gestacional)
constitui ocorrncia comum, podendo associrar-se com abortamento, prematuridade, macrossomia
fetal e anomalias congnitas. No diabete mal controlado, a placenta costuma ser volumosa, mais
pesada e espessa; o cordo umbilical possui gelia abundante e significativamente mais comum a
ocorrncia de artria umbilical nica.
MICROSCOPIA: chamam ateno a relativa imaturidade e edema dos vilos, alm de
associao freqente com trombose dos vasos fetais.
O feto, comumente macrossmico, responde hiperglicemia materna com hiperplesia das
ilhotas de Langerhans e produo aumentada de insulina. Os recm-nascidos de mes diabticas
constituem grupo de risco para o aparecimento de defeitos congnitos e da doena de membrana
hialina.
Bogliolo
45 - Pesquisar os mtodos de imagem utilizados no diagnstico das disfunes do assoalho.

Anatomia plvica

Quando um paciente apresenta algum tipo de disfuno miccional, o nico exame capaz de
avaliar o funcionamento da bexiga dos esfncteres da uretra (o canal da urina) o EXAME
URODINMICO. Quando indicado, esse exame essencial para o seu mdico definir e predizer a
resposta ao tratamento que ser proposto. Esse exame pode ser decisivo quanto indicao ou no de
um tratamento cirrgico.
O exame consiste na introduo de um pequeno cateter no interior da bexiga. Na maioria das
vezes, esse cateter possui dois canais, um que ir aferir a presso no interior da bexiga e outro que
ser utilizado para realizar o enchimento vesical com soro fisiolgico. Durante o enchimento o seu
mdico ir solicitar que voc diga tudo o que est sentido com relao ao enchimento da bexiga.
Aps encher a sua bexiga ser solicitado que voc urine normalmente para esvazi-la. Alguns testes
podem ser realizados durante o exame, tais como pedir para voc tossir, fazer fora com a barriga e
mudar de posio. O exame geralmente no gera dor, apenas um pequeno desconforto pela passagem
do cateter uretral. Um anestsico tpico geralmente utilizado para diminuir esse incmodo. O
exame tem durao de aproximadamente 1 hora, desta forma programe-se para ficar em torno de 2
horas na clnica.

Por ser um estudo bastante complexo, de difcil interpretao e dinmico, ou seja, depende
da interao com o examinador, esse exame deve ser realizado unicamente por um mdico
urologista com experincia.

Exame
urodinmico
mostrando
hiperatividade
detrusora de
eevada
amplitude por
dissinergismo
vsicoesfinctrico.

Problema 6
46 - Descrever os aspectos morfolgicos do eixo hipotlamo-hipofisrio.
O hipotlamo tem apenas conexes eferentes com a hipfise, que so feitas atravs dos
tractos hipotlamo-hipofisrio e tbero infundibular:
a- Tracto hipotlamo hipofisrio formado por fibras que se originam nos
neurnios grandes (magnocelulares) dos ncleos supra ptico e paraventricular e terminam
na neuro hipfise. As fibras destes tracto, constituem o principal componente estrutural da
neuro hipfise.
b- Tbero infundibular constitudo de fibras neurossecetoras que se originam
em neurnios pequenos (parvicelulares) do ncleo arqueado e reas vizinhas do hipotlamo
tuberal e terminam na eminncia mediana e na haste infundibular.

47 - Defina climatrio. Cite e descreva as principais alteraes morfolgicas nos diversos


rgos do sistema genital feminino e mamas.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), o climatrio definido como a transio entre o
perodo reprodutivo e no reprodutivo da vida da mulher, caracterizado pela reduo na produo de
hormnios esteroides ovarianos, principalmente estrognio e progesterona. Para a maioria das
mulheres, essa fase se inicia por volta dos 40 anos e termina em meados da sexta dcada.
Vulva - na vulva, as alteraes da pele em virtude da deprivao estrognica do climatrio, levam
diminuio dos pelos pubianos, os quais se tornam mais finos. Os grandes lbios apresentam menor
contedo de tecido elstico e gordura subcutnea, favorecendo o enrugamento da pele. os pequenos
lbios tornam-se proeminentes. as glndulas de Bartholin atrofiam-se e o clitris torna-se pouco
proeminente.
Vagina - a atrofia vaginal, determinada pela queda dos estrgenos, leva perda de rugosidade e
maior secura, e os bacilos so substitudos por flora inespecfica, a qual torna o meio vaginal
alcalino.
tero - o estimulo estrognico continuado na ausncia de progesterona tende a levar o endomtrio
hiperplasia nas fases iniciais. Posteriormente, quando o estmulo menor, observa-se atrofia.
O tero diminui mais o corpo do que o colo, uma vez que o corpo mais sensvel aos estrgenos do
que o colo.
O colo do tero apresenta alteraes atrficas importantes. Em decorrncia da atrofia do estroma
fibromuscular, o colo diminui de tamanho, h estreitamento do canal cervical, reduo do calibre do
orifcio interno, podendo chegar a estenose.
O epitlio escamoso exocervical diminui de espessura e a rede capilar subepitelial mais ntida.
Qualquer traumatismo, mesmo a simples exposio do espculo vaginal, pode provocar
sangramento.
No colo do tero h diminuio do teor de glicognio medida que a menopausa avana. atrofiam-se
as glndulas endocervicais, h diminuio da produo de muco, aumento da viscosidade e reduo
da arborizao estrognica
Tubas Uterinas - as tubas uterinas sofrem alteraes involutivas. h reduo do lmen tubrio,
ausncia de secreo e de motilidade.

Assoalho Plvico - o assoalho plvico sofre as consequncias da progressiva atrofia


musculoaponeurtica e conjuntiva. se houver leses obsttricas associadas, surgem o prolapso e a
incontinncia urinaria de esforo.
Neste processo, influem, alm da caracterstica hormonal, o fator envelhecimento.
Ovrios - os ovrios so de volume reduzido, duros e enrugados. a histologia revela ausncia de
folculos em desenvolvimento, presena de corpos fibrosos e estruturas atrsicas.
Mamas - ocorre diminuio do parnquima glandular, predominando o tecido gorduroso; este acaba
por desaparecer, deixando as mamas flcidas e com excesso de pele.
48 - Cite as principais causas de hemorragias uterinas neste perodo.
A hemorragia uterina disfuncional pode ser classificada em anovulatria: Corresponde a 80-90% dos
casos de HUD, sendo mais comum na adolescncia (imaturidade do SHHO) e no climatrio
(ausncia de folculos). A disfuno esta relacionada com a fase folicular sendo que a ovulao no
chega a ocorrer. Neste caso temos uma ao persistente do estrognio resultando em proliferao
excessiva do endomtrio, seguida de queda dos nveis deste hormnio. Tal evento determina um
sangramento por deprivao. Os intervalos entre as menstruaes e a intensidade do fluxo sanguneo
costumam ser maiores.
49 - Descreva a patognese e morfologia do adenocarcinoma endometrial
R- Patognese: Possveis dois grupos:
1 - Estimulao prolongada de estrgeno e hiperplasia endometrial, corroborada com as seguintes
relaes: Hiperplasia e cncer vinculados obesidade (Sntese aumentada de estrgenos a partir de
tecido adiposo aps a menopausa por precursores adrenais e ovarianos) e ciclos anovulatrios;
Tumores de ovrio que secretam estrgeno tem maiores riscos de desenvolver cncer endometrial;
Extremamente raro em mulheres com agenesia de ovrio e castradas; Terapia de reposio hormonal
aumentam o risco de desenvolver cncer endometrial; Inativao do gene PTEN comum
hiperplasia endometrial e cncer assim como instabilidade de microssatlites. Em geral, tendem a ser
bem diferenciados ou exibem uma diferenciao anormal (mucinosa, tubria, escamosa
prognstico favorvel), tendem a no se disseminar para as superfcies peritoneais.
2 - Exibem com menor freqncia sinais de hiperestrinismo ou hiperplasia pr-existente e adquire a
doena em uma idade mdia mais avanada, apresentam pior prognstico. Os tumores so pouco
diferenciados, includos os do tipo ovariano (serosos). Raramente exibem instabilidade de
microssatlites e esto vinculados mutaes no gene p53. Iniciam como carcinomas que propagam
para as glndulas e invadem o endomtrio. Pode sofrer esfoliao, disseminao transtubria e se
implantar no peritnio.
Morfologia: Macroscopia Tumor polipide ou difuso. Disseminao, geralmente, por invaso
direta do miomtrio e posterior contigidade para estruturas periuterinas (massas palpveis quando
nos ligamentos largos), posteriormente para linfonodos regionais e tardiamente metstases em
pulmes, fgado, ossos e outros.
Microscopia 85% adenocarcinomas com padro glandular mais ou menos bem definidos, bem
diferenciados. 20% com focos de diferenciao escamosa. 20% assemelham-se aos carcinomas
serosos do ovrio, na qual 80% so relacionados a mutaes no gene p53, de ruim prognstico.
Classificam-se em 3 graus: GRAU 1 Adenocarcinoma bem diferenciado, GRAU 2 Glndulas
bem diferenciadas mescladas a camadas solidas de celulas malignas (menos de 50%). GRAU 3
Camadas slidas de celulas com glndulas poucos reconhecveis e um maior grau de atipia nuclear e
atividade mittica (Carcinomas papilares serosos e carcinomas de celulas claras so relacionados ao
grau 3).

50 - Citar as principais leses mamrias decorrentes do hiperestrogenismo.


ALTERAES BENIGNAS
- Alterao benigna da mama: O estrgeno agira sobre o tecido epitelial, alargando os ductos e
alongando-os. Induz a reteno de sdio e gua.
- Fibroadenoma
- Alteraes fibrocsticas
- Papiloma
- Ectasia Canalicular
ALTERAES MALIGNAS
- Doena de Paget
- Carcinoma Lobular e Ductal (Invasivo)
- Carcinoma Inflamatrio
- Carcinoma Lobular e ductal (in situ)
- Carcinoma Mucinoso
- Carcinoma Papilar invasivo
51 - Descrever a carcinognese do carcinoma ductal da mama, relacionar os fatores de risco e
descrever a morfologia do carcinoma in situ, ductal invasivo e lobular invasivo.
Fatores de risco:
- Idade: Raro antes dos 25 anos. 77% acima dos 50 anos. Idade mdia para diagnstico de 64 anos.
- Idade na menarca: Menarca antes dos 11 anos aumentam risco em 20%. Menopausa tardia tambm.
- Primeiro nativivo: Primparas com menos de 20 anos ou maiores de 35 anos tem mais risco.
Hiptese de que fisiologicamente a gestao resulta na diferenciao terminal das clulas epiteliais,
removendo-as do agrupamento potencial dos precursores cancergenos e que nessas idades h
interferncia nesse processo fisiolgico.
- Parentesco de 1 grau de CA de mama: 13% podem ser de causa hereditria, porm 87% no h
relao. Alguns genes, como BRCA 1 e 2, so definitivos na hereditariedade.
- Bipsias mamrias: Prvias mostrando hiperplasia atpica.
- Raa: Mulheres negras desenvolvem CA de mama mais avanados, porm mulheres brancas
apresentam maiores ndices de diagnstico.
- Exposio ao estrgeno: Carcinomas sensveis aos receptores de estrognio so comuns (lobulares
invasivos, por exemplo).
- Exposio radiao: Radiao fsica para tratamento de outros CA ou radiaes atmicas.
- CA de mama contralateral ou endometrial: Fatores de riscos hormonais endometriais ou de Mama
podem afetar a mama contralateral.
- Influncia geogrfica: Incidncia nos EUA e Europa so maiores (Fatores como dieta, atividade
fsica, amamentao, entre outros modificveis).
- Dieta: Gorduras e bebidas alcolicas so riscos para desenvolver CA de mama.
- Obesidade: Ciclos anovulatrios, baixos ndices de progesterona e altas snteses de estrgeno pelo
tecido adiposo, so riscos para desenvolver CA de mama.
- Exerccio: Diminuem o risco para mulheres ps-menopausa que se exercitam.
- Amamentao no peito: Inversamente proporcional. Quanto mais amamenta, menor o risco de
desenvolver CA de mama.
- Toxinas ambientais: Pesticidas organoclorados podem mimetizar efeitos estrognicos no corpo
humano.
- Tabaco: No associado ao CA de mama, porm est associado mastite periductal ou abscesso
subareolar.
Morfologia do Carcinoma in situ (DCIS): 5 subtipos arquiteturais Comedocarcinoma, Slido,
Cribriforme, Papilar e Micropapilar. A maioria ter mistura dos padres, apenas alguns casos so
nicos padres.
Comedocarcinoma Massas solidas de celulas pleomrficas com ncleos de alto grau e necrose
central. Membranas celulares necrticas calcificam-se e so detectadas na mamografia ramificadas e
lineares. Fibrose concntrica periductal e inflamao crnica so comuns, leses extensivas so
palpveis como reas nodulares vagas.

No-comedocarcinoma Populao de clulas monomrficas com graus nucleares variados. No


Cribriforme os espaos so distribudos iguais e regulares na forma. O Slido preenche os espaos
envolvidos. O Papilar cresce nos espaos e reveste eixos fibrovasculares onde falta a camada
mioepitelial normal. O Micropapilar so protruses bulbosas sem um centro fibrovascular
formando padres intraductais complexos. Calcificaes podem se associar com necroses centrais,
porm mais comumente formam secrees intraluminais.
Doena de Paget Erupo eritematosa unilateral com uma crosta escamosa no mamilo. Prurido
comum, e confundido com eczema. Clulas malignas se estendem dentro do sistema ductal pele
do mamilo sem atravessar camada basal. As clulas tumorais rompem barreira epitelial e o liquido
extracelular extravasa sobre o mamilo. Diagnosticado na bipsia ou preparao citolgica do
exsudato, massa palpvel em 50-60%, carcinomas pouco diferenciados e superexpressam HER2/neu.
Prognstico depende da extenso do carcinoma.
Morfologia do Carcinoma Ductal Invasivo Macroscopia: Maioria firme, duro, com margem
irregular, com pequenos focos internos pontilhados ou cordes de estroma elastlico branco
semelhante a giz e pequenos focos calcificados ocasionais. Produz som spero caracterstico quando
cortados ou raspados. Microscopia: Os diferenciados apresentam tbulos delineados por celulas
minimamente atpicas que expressam receptores hormonais e no superexpressam o HER2/neu. Os
pouco diferenciados so massas anastomosadas de clulas pleomrficas, expressam menor receptores
hormonais e superexpressam HER2/neu.
Morfologia do Carcinoma Lobular Invasivo Macroscopia: Firme, duro, margem irregular,
tecido difusamente espesso, massa tumoral ntida no pode ser definida. Microscopia: Padro de
clulas infiltrantes isoladas, com freqncia tendo somente uma clula no dimetro ou em
agrupamentos livres ou lminas. Resposta desmoplsica (desmo = conjuntivo, plasia = formao)
mnima ou ausente. Clulas de mesmo aspecto do Carcinoma Lobular in situ, no coesas, sem
formao de tbulos ou papilas. As clulas tumorais so organizadas em anis concntricos em torno
dos ductos normais. Variantes como ninhos grandes de clulas e um alto grau de pleomorfismo tem
sido descritos.
52 - Descrever o estadiamento anatomopatolgico dos carcinomas de mama e endomtrio.
Carcinoma de Endomtrio
Estadiamento clnico: de acordo com o sistema FIGO, deve ser realizado em pacientes no
consideradas canditadas cirurgia, devido s suas ms condies clnicas ou disseminao de sua
doena.
Estgio

Caracterstica

I
Ia G123
Ib G123
II
III
IV

Limitado ao corpo
Cavidade Uterina <8cm
Cavidade Uterina > 8 cm
Envolve o corpo e o colo, mas no se estende para fora do tero
Estende-se para fora do tero, mas no para fora da pelve verdadeira
Estende-se para fora da pelve verdadeira ou envolve nitidamente a mucosa da bexiga
ou do reto
Disseminao para go adjacentes
Disseminao para rgos distantes

IVa
IVb

Estadiamento cirrgico: a maioria das pacientes com cncer endometrial deve ser submetida a
estadiamento cirrgico baseado no sistema FIGO de 1988. No mnimo, o procedimento cirrgico
deve incluir coleta de amostra de lquido peritoneal para avaliao citolgica, explorao do abdome
e da pelve com biopsia ou exciso de quaisquer leses intrauterinas sugestivas de cncer metasttico,
histerectomia extrafascial e salpingo-ooferectomia bilateral. A pea uterina deve ser aberta e o
tamanho do tumor, a profundidade do envolvimento miometral e a extenso cervical devem ser

avaliados. Quaisquer linfonodos plvicos e pararticos suspeitos devem ser removidos para exame
patolgico.
Estgio
Ia G123
Ib G123
Ic G123
IIa G123
IIb G123
IIIa G123
IIIb G123
IIIc G123
Iva G123
IVb G123

Achado
Ausncia de invaso do miomtrio
Invaso de menos da metade do miomtrio
Invaso de mais da metade do miomtrio
Estenso para as glndulas endocervicais
Invaso do estroma cervical
Citologia positiva na serosa uterina, nos anexos e/ou peritnio
Metstase Vaginal
Metstase para linfonodos pelvico e/ou pararticos
Invaso tumoral da mucosa vesical e/ou intestinal
Metstase distancia, incluindo linfonodos intra-abdominais e/ou inguinais.

Carcinoma de Mama
Estadiamento: aps o estabelecimento do diagnstico de cncer de mama, seja citologicamente ou
histologicamente, deve ser determinado o estgio clnico da doena. O Columbia Clinical Staging
System foi amplamente usado por muitos anos, mas foi substitudo pelo sistema tumor-nodosmetstases (TNM). Este sistema permite estadiamento clnico pr-operatrio e estadiamento
patolgico ps-operatrio.

T4c
T4d

Tumor Primrio (T)


O tumor primrio nao pode ser avaliado
No h evidncia de tumor primrio
Carcinoma in situ:
carcinoma intraductal;
carcinoma lobular in situ;
doena de Paget da papila sem tumor
Tumor com 2cm ou menos em sua dimenso
Menor que 0,5cm em maior dimenso
0,5cm 1cm em sua maior dimenso
1cm 2cm em sua maior dimenso
2cm 5cm em sua maior dimenso
Maior que 5cm em sua maior dimenso
Tumor de qualquer tamanho com extenso direta para a parede torcica ou a pele
Extenso para a parede torcica
Edema (incluindo casca de laranja) ou;
Ulcerao da pele da mama ou;
Ndulos cutneos satlite limitados mama
T4a + T4b
Carcinoma Inflamatrio

NX
N0
N1
N2
N3

Linfonodo (N)
Os linfonodos regionais no podem ser avaliados
Ausencia da metstase para linfonodos regionais
Metstase para linfonodos axilares ipsilaterais mveis
Metstase para linfonodos axilares ipsilaterais fixados entre si ou a outras estruturas
Metstase para linfonodos mamrios internos ipsilaterais.

TX
T0
Tis

T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b

MX
M0
M1

Metstase (M)
Presena de metstase distncia no pode ser avaliada
No h metstase a distncia
Metstases a distncia (incluindo para linfonodos supraclaviculares ipsilaterais)

Estgio
Estgio 0
Estgio I
Estgio IIa
Estgio IIb
Estgio
IIIa

Estgio
IIIb
Estgio IV

TNM
Tis + N0 + M0
T1 + N0 + M0
T0 + N1 + M0
T1 + N1 + M0
T2 + N0 + M0
T2 + N1 + M0
T0 + N2 + M0
T1 + N2 + M0
T2 + N2 + M0
T3 + N0 + M0
T3 + N1 + M0
T3 + N2 + M0
T4 + Qualquer N + M0
Qualquer T + N3 + M0
Qualquer T + Qualquer N +
M1

53 - Relacionar as mutaes constantes da carcinognese do carcinoma mamrio com as


neoplasias malignas do ovrio. Citar as principais neoplasias ovarianas (malignas e benignas).
Os genes mais frequentemente mutados no carcinoma de mama e ovrio so os BRCA-1 e o BRCA2. Ambos os genes so considerados supressores de tumor e tem papel importante na reparao de
DNA e controle da proliferao celular.
Estudos recentes demonstraram que que os carcinomas de mama permitiu nos ltimos anos,a
identificao de um fentipo basal, que pode ser caracterizado pela expresso de marcadores como
citoceratina 5 e P- caderina.Embora no existam subtipos histolgicos classicamente associados ao
BRCA-2,tumores que aparecem nesse contexto so comumente positivos para receptores de
estrgenos e mostram expresso de ciclina d1 e de p27.
As principais neoplasias de ovrio so as seguintes(extrado do Robins):
Principais neoplasias do ovrio
Tumores de epitlio superficial/estroma (65-70%)
Tumores serosos
Benigno(cistadenocarcinoma)
Tumores mucinosos
Benigno
De malignidade limtrofe
Maligno
Tumores endomitrioides
Tumor de celulas claras
Tumor de brenner
Tumores de celulas germinativas (15-20%)
teratomas
Imaturo(geralmente solido)
MAduro(geralmente cistico)
Monodermico(struma ovrio,carcinoide)
Disgerminoma

Coriocarcinoma
Carcinomca embrionrio
Tumor do tipo seio endodermicoPolioembrioma
Tumor misto de celulas germinativas
Tumores dos cordoes sexuais/estroma(5-10%)
tumores de celula da granulosa
Tecoma
Luteoma
Fibroma
Tumores de clulas de sertoli-leydig
Ginandroblastoma
Tumores mestastaticos(5%)
Pelo Inca a maioria dos tumores de ovrio sao carcinoma epiteliais(cncer que se inicia nas clulas
da superfcie do rgo),o mai s comum,ou tumor maligno de celulas germinativas(que do origem
aos espermatozides e ovcitos)
Procurei no site de anatomia da unicamp e vi que o cistadenoma seroso multilocular do ovario e a
forma mais comum de neoplasia epitelial benigna do ovario(derivada do epitelio celomico da
superficie do ovrio, que provem embriologicamente dos ductos de Muller).
Vi tambm um outro:Cisto dermoide do ovrio e que este e um teratoma maduro ou benigno e um
dos tumores mais comuns do ovrio, representando 25% do total de tumores de ovrio
54 - Estudar atravs da ressonncia magntica e tomografia computadorizada o hipotlamo e a hipfise.

RM da hipfise. Image 1
Corte coronal em T2 1, Seio esfenoidal. 2, Processo clinide anterior. 3, ventrculo lateral. 4,
Artria cerebral anterior. 5, nervo ptico.

RM da hipfise. Image 13
Corte sagital em T1. 1, Lobo frontal. 2, corpo caloso. 3, ventrculo lateral. 4, Cerebelo. 5, glndula
pituitria. 6, Seio esfenoidal.

RM da hipfise. Image 15
Corte sagital em T1. 1, Genu, corpo caloso . 2, Splenium, corpo caloso . 3, Neurohypophysis. 4,
Adenohypophysis.

RM da hipfise. Image 18
Corte sagital em T1 (aps a administrao do contraste) 1, ventrculo lateral. 2, Cerebelo. 3,
Pons. 4, Neurohypophysis. 5, Adenohypophysis.

RM da hipfise. Image 19
Corte sagital em T1. 1, Clivus. 2, Neurohypophysis. 3, Adenohypophysis.

Corte sagital do crebro em T1 e aps


contraste. Imagem 13
1, Seio frontal. 2, Joelho do corpo caloso.
3, Ventrculo lateral. 4, Seio sagital
superior. 5, Aqueduto do mesencfalo (de
Sylvius). 6, Sulco parieto-occipital. 7, Seio
reto. 8, Quarto ventrculo. 9, Processo
odontide (C2). 10, Pons. 11, Mesencfalo.
12, Hipfise.

55 - Pesquisar a respeito da aplicao desses mtodos de imagem na pesquisa do


microadenoma ou macroadenoma de hipfise.
Atualmente, com o uso crescente da tomografia computadorizada e da ressonncia magntica de
crnio na investigao de inmeras condies clnicas, tem sido tambm crescente o nmero de
adenomas hipofisrios no secretores que so descobertos em pacientes relativamente ou
completamente assintomticos. Esses "incidentalomas" variam de pequenos microadenomas intrahipofisrios sem significado clnico at macroadenomas com extenso supra-selar e compresso do
quiasma ptico.
Na RM, os microadenomas apresentam, em geral, intensidade de sinal inferior ao restante do
parnquima hipofisrio (hipointensos) em T1 e, em T2 podem, s vezes, apresentar hipersinal em
toda sua dimenso. Nos microadenomas, o volume selar pode estar preservado, mas freqentemente
existem alteraes do assoalho selar, como desnivelamento, adelgaamento e eroso, que podem ser
mais bem observadas na tomografia computadorizada, especialmente atravs da "janela ssea". Os
microadenomas freqentemente deslocam a haste hipofisria para o lado contralateral leso e, aps
injeo do contraste paramagntico, apresentam retardo na captao do contraste em relao
hipfise normal quando observados nos tempos precoces do estudo dinmico, mas essa diferena
pode desaparecer ou mesmo se inverter em tempos mais tardios (75).
Os macroadenomas so freqentemente heterogneos em T1, com reas de iso-sinal e hipo-sinal, ou
mesmo de hipersinal que, em geral, correspondem a focos de hemorragia. Em T2, podem apresentar
uma ou mais reas de sinal mais intenso que no so bem delimitadas em T1 (discretamente
hipointensas), correspondendo a reas csticas com contedo lquido. Embora a maioria dos
adenomas achados incidentalmente corresponda a microadenomas intra-selares, alguns so
macroadenomas com extenso extra-selar, em geral supra-selar e/ou para o seio cavernoso. Nos
macroadenomas, a sela turca est freqentemente alargada e adelgaada, podendo ser quase virtual, e
a distncia entre as artrias cartidas internas pode estar aumentada. O envolvimento de uma ou
ambas artrias cartidas pelo adenoma invadindo o seio cavernoso no um achado incomum, mas
sintomas vasculares so extremamente raros. Quando os macroadenomas se estendem para a regio
supra-selar, freqentemente se observa um acinturamento da massa na altura do diafragma selar,
bastante caracterstico, que de grande utilidade no diagnstico diferencial dessas leses (75). Nos
macroadenomas, a hipfise normal se impregna mais intensamente e mais precocemente de contraste
paramagntico do que o tecido tumoral, encontrando-se, em geral, bastante deformada e deslocada,
da mesma forma que o hipersinal neuro-hipofisrio. O diagnstico diferencial com outras massas da
regio selar deve ser sempre considerado a partir da imagem e do quadro clnico.

O diagnstico diferencial dos adenomas clinicamente no secretores com outras patologias no


funcionantes da regio selar deve ser sempre considerado, levando-se em conta tanto o aspecto da
imagem como os dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais do paciente.
Fonte:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S000427302005000500007&script=sci_arttext