44 Jornal de Pediatria - Vol.

76, N1, 2000

0021-7557/00/76-01/44

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO ORIGINAL

Pneumonias de repetio em ambulatrio de pneumologia

peditrica: conceito e prevalncia
Recurrent pneumonia in a pediatric pulmonology outpatient unit: concept and prevalence
Maria da Glria M.O. Mello1, Jane S.P. David1, Antnio J.L.A. Cunha2,
Maria de Ftima P. March3, Sidnei Ferreira3, Clemax C. SantAnna4

Resumo

Abstract

Objetivo: Determinar a prevalncia de pneumonias de repetio na demanda de consultas de primeira vez encaminhadas ao
ambulatrio de Pneumologia Peditrica do Instituto de Puericultura
e Pediatria Martago Gesteira da UFRJ para esclarecimento diagnstico e revisar o conceito de pneumonias de repetio na literatura
peditrica.
Mtodo: Os dados foram obtidos atravs da avaliao de consultas de primeira vez atendidas e registradas no livro prprio do
Servio para consultas desse tipo no perodo de 01/01/95 a 30/04/97.
Resultados: De um total de 638 consultas, 101 foram encaminhadas com o diagnstico presuntivo de pneumonias de repetio.
Em apenas 39,6%, o motivo do encaminhamento coincidiu com o
conceito de pneumonias de repetio adotado pelo Servio.
Concluso: Os autores concluram que o conceito de pneumonias de repetio deve ser melhor esclarecido e difundido entre os
mdicos pediatras, pois cabe a eles a deciso de encaminhar ao
especialista os pacientes com essa queixa. Cabe ressaltar a valorizao do exame radiolgico normal entre os episdios agudos para a
caracterizao do quadro de pneumonias de repetio, visando
melhor determinao dos pacientes que posteriormente necessitaro
de encaminhamento ao especialista para prosseguimento da investigao diagnstica.

Objective: This study aimed to determine the prevalence of

recurrent episodes of pneumonia in patients referred to the
pulmonology outpatient unit at Servio de Pneumologia Pediatrica
of the Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira/UFRJ
and to review the recurrent concept in accordance to medical
references currently available.
Methods: Data were obtained by reviewing all documented
initial appointments from January 1st, 1995 up to April 30th, 1997.
Results: One hundred and one visits out of six hundred and
thirty eight appointments with suspected diagnosis of recurrent
episodes of pneumonia were studied. In less than 40% of this
population the initial diagnosis was in accordance with the criteria
usually required in our unit to perform such diagnosis.
Conclusions: We concluded that the recurrent nature of pneumonia episodes should be further clarified and discussed with
pediatricians because it is up to them to refer such patients to
specialists. Furthermore we emphasize the importance of normal
chest roentgenograms taken between acute episodes so that recurrent pneumonia can be adequately characterized. This may help
identify those patients who need subsequent evaluation by specialists regarding complementary diagnosis.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76(1): 44-48: pneumonia, criana.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76(1): 44-48: pneumonia, child.

Introduo
A expresso pneumonias de repetio refere-se a uma
entidade clnica de importncia no paciente peditrico por
abranger diagnsticos com graus de morbidade variados e,
conseqentemente, conduta teraputica e prognsticos tambm diferenciados.
O tema gera discusso sobre qual entidade em Pneumologia Peditrica se estaria lidando. O termo tem sido freqentemente adotado como definio de recorrncia de
episdios agudos de comprometimento pulmonar1-3. En-

1. Especializanda em Pneumologia Peditrica.

2. Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
3. Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mdico do
Servio de Pneumologia Peditrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG) da UFRJ.
4. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Servio
de Pneumologia Peditrica do IPPMG.
Servio de Pneumologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago
Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
O Prof. Antnio J. L. A. Cunha recebeu apoio, durante a conduo deste
trabalho, da Fundao Universitria Jos Bonifcio - UFRJ.

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tretanto, observa-se tambm a utilizao desse conceito

abrangendo uma gama de condies e comprometimentos
que, na realidade, traduzem diferentes mecanismos de
afeces pulmonares, como pneumonias de evoluo arrastada, pneumonias recorrentes, pneumonias crnicas persistentes, pneumonias virais, asma brnquica e bronquiolites.
A diferenciao entre infiltrados radiolgicos persistentes
e recorrentes ter importncia na avaliao e no acompanhamento do paciente pelo especialista lembrando que,
muitas vezes, as duas entidades clnicas se sobrepem1.
Em funo de sua potencial morbidade, destaca-se no
s a importncia do diagnstico genrico como tambm, do
diagnstico etiolgico das pneumonias de repetio em
pediatria. Assim, decidiu-se pesquisar na literatura peditrica os conceitos utilizados para definio de pneumonias
de repetio e a prevalncia dessa entidade em um Servio
especializado.
O objetivo deste estudo foi, portanto, determinar a
prevalncia dessa entidade na demanda de consultas de
primeira vez encaminhadas ao ambulatrio do Servio de
Pneumologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG) e revisar o conceito de pneumonias de repetio na literatura peditrica, visando a uma
melhor compreenso e definio do tema.

Mtodos
Atravs de estudo descritivo, tipo transversal, realizado
no ambulatrio de Pneumologia Peditrica do Instituto de
Puericultura e Pediatria Martago Gesteira - Universidade
Federal do Rio de Janeiro (IPPMG- UFRJ), foram avaliadas retrospectivamente 638 consultas de primeira vez encaminhadas ao Servio, no perodo de 01 de novembro de
1995 a 30 de abril de 1997.
Os dados foram obtidos dos pronturios e coletados
pelos autores a partir do livro de registro prprio do Servio
(consultas de primeira vez) utilizando-se um formulrio do
qual constavam identificao, gnero, idade, rea de procedncia, estudo radiolgico e cronologia das provveis pneumonias, impresso diagnstica de encaminhamento e impresso diagnstica do Servio.
Do total, foram estudadas, inicialmente, 101 crianas
referidas ao Servio com o diagnstico presuntivo de pneumonias de repetio, independentemente de sua posterior
confirmao.
Para avaliao do grupo selecionado, adotou-se como
critrio diagnstico de pneumonia a presena de infiltrados
pulmonares aferidos por um nico observador, nos exames
radiolgicos convencionais trazidos pelos responsveis
das crianas includas.
Definiu-se como critrio de incluso, o conceito de
pneumonias de repetio adotado pelo Servio: histria de
trs ou mais episdios de pneumonias no perodo de um
ano ou cinco ou mais episdios em qualquer poca da vida,
com achados radiolgicos normais entre os episdios2.
(>) ou (=) a 3 episdios de PNM em 1 ano
ou
(>) ou (=) a 5 episdios em qualquer intervalo

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Foram excludos do estudo pacientes referenciados sem

investigao radiolgica por ocasio da agudizao de seus
quadros pulmonares e aqueles que no se enquadravam
com a definio de pneumonia de repetio acima citada,
ou seja, pacientes sem avaliao radiolgica ou com outros
diagnsticos.
Os dados estatsticos foram analisados com a ajuda de
um microcomputador (programa Epi-Info 6). Calcularamse mdias, desvio-padro, propores e intervalos de confiana de 95%.

Resultados
De um total de 638 consultas de primeira vez no perodo
estudado, 344 (54,4%) crianas eram do sexo masculino e
294 (45,6%) do sexo feminino (p=0,27), todas menores de
12 anos.
A maioria dos pacientes (75,25%) no era procedente
da rea programtica (AP) do Municpio do Rio de Janeiro
adstrita ao Servio - AP 3.1 ( Figura 1).
Do total, 101 crianas foram encaminhadas com o
diagnstico de pneumonias de repetio sendo 57 (56,4%)
do sexo masculino e 55 (43,6%) do sexo feminino.
Em 40 / 101 (39,6%) consultas o motivo do encaminhamento foi coincidente com o conceito de pneumonias de
repetio adotado pelo Servio e nas 61 (60,4%) restantes,
a nossa impresso diagnstica inicial foi de que no se
tratava de pneumonias de repetio, discordante, pois, do
motivo do encaminhamento.
As idades das 40 crianas com o diagnstico de pneumonias de repetio variaram de 5 a 134 meses (mdia de
51,4 meses e desvio padro de 35,2).

Figura 1 - Procedncia das crianas encaminhadas ao ambulatrio de Pneumologia Peditrica - IPPMG - UFRJ/
1995-1997

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Dentre as 61 crianas excludas do trabalho, a asma

brnquica foi a doena mais prevalente (11%), seguindo-se
sinusites (8%), refluxo gastro-esofagiano (5%), pneumonias agudas (2%) e outros, como tuberculose, malformaes
e atelectasias (35%).
A prevalncia de pneumonias de repetio que preencheram os critrios de incluso foi, ento, de 6,27% (40/638).
A distribuio das 40 crianas com pneumonia de
repetio por gnero e faixa etria est descrita na
Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuio por gnero e faixa etria das 40 crianas

com pneumonias de repetio. IPPMG-UFRJ
1995-97
Gnero
<12

Faixas etrias (meses)

13-36 37-60 61-84 >84

Total

Masculino

20

Feminino

20

Total

14

13

40

Discusso
Praticamente no h dados na literatura relacionados
prevalncia de pneumonias de repetio em pacientes peditricos. Na Arbia Saudita3, foram estudadas 18 crianas
com idades entre 3 meses a 12 anos (mdia de 5,7 anos) com
predominncia do sexo masculino - 12 meninos e 6 meninas
(2:1). No nosso Servio houve, tambm, predominncia
maior de meninos, porm sem significado estatstico.
Observou-se que os critrios de incluso para definio
de pneumonias de repetio no foram preenchidos em
mais da metade dos pacientes encaminhados ao nosso
Servio (60,4%). Isso sinaliza para a necessidade de uma
maior divulgao e entendimento dessa entidade clnica,
talvez nos cursos de graduao em medicina ou mesmo nos
cursos de ps-graduao, alm de um cuidado maior na
realizao e avaliao das radiografias convencionais de
trax, como posteriormente ser discutido. difcil encontrar na literatura uma definio universal do termo pneumonia de repetio.
Eigen4 conceitua pneumonia recorrente quando o processo patolgico foi completamente resolvido e ocorreu
novamente uma ou mais vezes. Isso implicaria em, pelo
menos, uma radiografia normal no intervalo da doena.
Listernick1 conceituou, em 1990, infiltrados recorrentes como sendo aqueles que podem ocorrer em diferentes
segmentos pulmonares ou em um segmento nico, por certo
perodo de tempo, com radiografias comprovadamente
normais entre os episdios.

Wald5 definiu, em 1993, pneumonias de repetio

como dois episdios de pneumonia em um ano ou trs
episdios em qualquer poca.
Nakaie6 conceitua pneumonia recorrente quando ocorre repetio de episdios agudos em freqncia igual ou
maior do que trs ao ano, sendo essencial a existncia de
aspecto radiolgico pulmonar anormal por tempo superior
a doze semanas.
Paiva7 define pneumonia recorrente quando, aps comprometimento agudo pulmonar, houver regresso clnica e
radiolgica aps cada episdio. Devero ser investigados
os episdios que se repetirem trs vezes no perodo de um
ano.
O conceito de pneumonia de repetio, portanto, no
unnime entre os diversos autores, sendo consenso, porm,
que deva haver um intervalo de tempo entre os episdios em
que o paciente se mantenha assintomtico e seu estudo
radiolgico seja normal. A definio empregada em nosso
Servio coincide com os conceitos de Nakaie6 e Paiva7
quanto ao nmero mnimo de pneumonias em um ano e,
com o de outros autores, quanto necessidade de radiografia normal entre os episdios2. Adotamos, porm, o nmero
de 5 episdios em qualquer poca da vida porque parece ser
mais adequado nossa realidade uma vez que no se dispe,
na maioria das vezes, de estudos radiolgicos que comprovem as alteraes pulmonares em crianas com histria de
pneumonias de repetio, mas sim, de relatos por parte dos
familiares de vrias pneumonias ou, em alguns casos, de
prescries anteriores, supostamente para tratamento de
pneumonias.
Enfatiza-se, ento, com base nos critrios aqui apontados, a importncia dos achados radiolgicos no somente
no suporte impresso clnica, como tambm na definio
do processo pneumnico - extenso e localizao - e sua
resoluo na fase em que o paciente esteja assintomtico4,5.
Durante a reviso do estudo radiolgico convencional,
o clnico deve ser cuidadoso ao interpretar infiltrados
crnicos. Radiografias seriadas na fase aguda ou at
mesmo na resoluo da doena tornam-se desnecessrias
desde que o paciente evolua satisfatoriamente. Exemplificando, as pneumonias virais podem permanecer em evidncia radiolgica por mais de 3 semanas nos casos de infeco
pelo vrus sincicial respiratrio e at trs meses nos casos
de adenovrus8. Por outro lado, em pr-escolares, imagens
vasculares normais, principalmente localizadas na regio
paracardaca direita, podem ser geralmente mal interpretadas como infiltrados radiolgicos anormais1.
Erros na tcnica de realizao do exame radiolgico
simples, como radiografias na fase expiratria (expiradas), irradiaes com baixa voltagem (mal penetradas)
ou o no posicionamento correto do paciente podem gerar
imagens que podero ser interpretadas erroneamente como
processos pneumnicos ou atelectasias. Tambm importante lembrar a posio anatmica do timo, principalmente
em lactentes que, caprichosamente, pode ser confundida

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com imagem de hipotrnsparncia, geralmente no lobo

superior direito. Essas alteraes podem se repetir em
radiografias subseqentes, criando uma falsa impresso de
pneumonias de repetio4. Assim, recomenda-se uma reviso criteriosa de todos os exames radiolgicos.
Tambm sabido que uma das limitaes do exame
radiolgico a possvel divergncia entre dois ou mais
observadores. Isso faz com que muitas leses, principalmente os infiltrados de baixa densidade, sejam considerados anormais por uns e no valorizados por outros9.
Verificou-se que muitas das crianas encaminhadas
rotineiramente ao Servio com histria de pneumonias de
repetio foram exaustivamente radiografadas durante a
fase aguda do processo, tendo havido, inclusive, solicitaes de estudo radiolgico em curtos intervalos de tempo
em que no h tempo para a resoluo do processo. Durante
o perodo em que as crianas permaneceram assintomticas
nenhuma radiografia de trax foi solicitada. Essa mesma
constatao descrita na literatura10. Alm disso, radiografias com erros de tcnica j descritos anteriormente
foram comuns, principalmente no que se refere ao posicionamento da criana e voltagem do exame, prejudicando
bastante sua avaliao e dificultando o diagnstico. Tambm importante salientar que a maioria dos Servios no
dispe de tcnica adequada para a realizao da radiografia
em perfil, importante, principalmente, na avaliao de
imagens pulmonares de localizao posterior.
Cabe destacar que muitas das crianas referidas ao
nosso Servio sequer apresentavam pneumonia, que, geralmente, era atribuda a imagens vasculares normais localizadas na regio paracardaca direita, criando nus e preocupao desnecessrios aos seus familiares e ao sistema de
sade. Alm disso, 40,6% dos pacientes eram provenientes
de outros municpios, demonstrando, provavelmente, maior dificuldade de atendimento no municpio de origem, em
particular, pacientes provenientes da Baixada Fluminense.
Finalizando, observou-se que 11% dos pacientes encaminhados como pneumonias de repetio apresentavam, na
verdade, asma brnquica, o que nos faz supor que os
achados radiolgicos observados em agudizao dos episdios de asma sejam freqentemente e erroneamente identificados como infiltrados compatveis com processos pneumnicos, dados tambm observados na literatura11,12. Na
asma no complicada, o espessamento da parede brnquica
a anormalidade mais observada na radiografia de trax.
Nesses pacientes, uma histria cuidadosa ir detectar sibilncia em cada episdio e uma reviso das radiografias ir
revelar que imagens diagnosticadas como pneumonias so,
simplesmente, reas de aumento da trama broncovascular
ou atelectasias1.
Assim, nos pacientes com asma, a radiografia de trax
deve ser indicada apenas quando os sintomas forem refratrios ao tratamento convencional12,13.
Consideraes finais

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freqente encontrar no paciente peditrico, especialmente nos menores de 3 anos, quadros respiratrios recorrentes de tosse, taquipnia e ausculta pulmonar com rudos
adventcios. Esses quadros devem ser cuidadosamente avaliados para que no sejam erroneamente diagnosticados
como pneumonias, com conseqente uso abusivo de antibiticos e outras medidas desnecessrias.
Procuraram-se enfatizar a importncia da correta definio e entendimento do termo pneumonias de repetio,
assim como o valor do estudo radiolgico na definio de
normalidade e anormalidade dos achados, no s na fase
aguda dos processos pneumnicos como, tambm, em
casos especficos, nos perodos em que a criana est
assintomtica.
oneroso, e quase sempre desnecessrio, radiografar
toda criana que permanece assintomtica aps cada episdio de pneumonia. Assim, seria recomendvel aguardar at
o segundo episdio e, ento, realizar a radiografia simples
de trax quando o paciente estiver bem (geralmente aps
trs meses). Se a radiografia estiver normal nada dever ser
feito; porm, se evidenciar infiltrados, devero ser feitas
novas radiografias com um a trs meses de intervalo para,
se for o caso, avaliar a persistncia ou no das imagens4,14.
Seria seguro se o pediatra, aps avaliao criteriosa,
encaminhasse ao especialista aqueles casos que se enquadram em uma das definies de pneumonias de repetio
citadas anteriormente.
A investigao do diagnstico etiolgico dos quadros
respiratrios de repetio ser a meta do acompanhamento
desses pacientes pelo especialista. Como j citado, as
pneumonias de repetio seriam conseqncia de afeces
de evoluo e prognsticos diferenciados. Portanto, o diagnstico tardio pode levar a danos pulmonares irreversveis
como bronquiectasias, s vezes, de tratamento exclusivamente cirrgico.

Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. Guilherme A. Sargentelli,
ex-estagirio do Servio de Pneumologia Peditrica do
IPPMG, pela colaborao prestada durante a fase de coleta
de dados.

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Endereo para correspondncia:

Dra. Maria da Glria Moraes de Oliveira Mello
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