Reconhecimento Das

CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS
RECONHECIMENTO DAS
CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES,
GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE
DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR
ALUNOS DE GRADUAO
ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

NITERI
2008
RECONHECIMENTO DAS
CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES,
GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE
DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR
ALUNOS DE GRADUAO
Dissertao apresentada ao Programa de
Ps-graduao
em
Odontologia
da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para a obteno do grau de
Mestre. rea de concentrao: Clnica
Odontolgica.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

NITERI
2008
1
RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS

MALOCLUSES, GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE DE
TRATAMENTO ORTODNTICO POR ALUNOS DE GRADUAO
Aprovado em 19 de dezembro de 2008.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Prof. Dr. Sileno Brum
Universidade Severino Sombra
___________________________________
Prof. Dr. Jos Nelson Mucha
Universidade Federal Fluminense
___________________________________
Prof. Dr. Mnica Almeida Tostes
Universidade Federal Fluminense
Niteri
2008
Dedico
este
trabalho
meus
pais,
Aristides Pinheiro e Inairdes Pinheiro, e ao

meu marido, Paulo Martins, pelo amor,
incentivo,
compreenso
apoio
nesta
importante etapa da minha vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida e por iluminar meu caminho durante todos estes
anos.
A Prof. Dr Mnica de Almeida Tostes pela orientao, competncia e
dedicao na execuo deste estudo.
Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Odontologia da
Universidade Federal Fluminense pelo empenho e dedicao ao magistrio.
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
Fluminense, Prof. Dr. Cresus Vincius D. de Gouveia, ao Diretor da
Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira, Prof. Dr.
Jos Mocarzel Filho e do Diretor da Faculdade de Odontologia da Pestalozzi,
Prof. Nelson Graa pela autorizao da execuo deste estudo nas trs
unidades de ensino.
Aos professores de Clnica Integrada das Faculdades de Odontologia
da Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de Oliveira e
da Pestalozzi que me receberam e colaboraram na execuo deste estudo.
Aos
alunos
de
graduao
das
Faculdades
de
Odontologia
da
Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de Oliveira e da

Pestalozzi, que participaram deste estudo, colaborando para o aumento do
conhecimento.
Aos colegas e amigos de curso pela coragem e momentos agradveis de
convvio.
SUMRIO
LISTA DE ILUSTRAES
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS
RESUMO
10
ABSTRACT
11
1.INTRODUO
12
2. REVISO DE LITERATURA
17
2.1 ndices Oclusais
18
2.2 O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico
36
2.3 Avaliao dos Alunos de Graduao de Odontologia
50
3. OBJETIVOS
53
4. MATERIAL E MTODOS
54
5. RESULTADOS
64
6. DISCUSSO
77
5
7. CONCLUSO
87
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
88
9. ANEXOS
93
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1. Escala do componente esttico
42
Figura 2. Foto intra-oral do caso clnico 1
57
Figura 3. Vista frontal do caso clnico 1
58
Figura 4. Vista lateral direita do caso clnico 1
58
Figura 5. Vista lateral esquerda do caso clnico 1
58
Figura 6. Vista oclusal do caso clnico 1
58
59
60
60
60
60
61
62
62
62
62
Tabela 1. Avaliao dos 3 casos clnicos pelos alunos do

ltimo perodo de graduao em Odontologia
64
Grfico 1. Grau de necessidade de tratamento ortodntico

(caso clnico 1)
Grfico 2. Mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 1)
68
69

(caso clnico 2)
71
7
72

(caso clnico 3)
74
75
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

OMS
Organizao Mundial da Sade
SUS
Sistema nico de Sade
CEO
Centro de Especialidades Odontolgicas
PSF
Programa de Sade da Famlia
IOTN
ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico
DHC
Componente de Sade Dental
AC
Componente Esttico
OI
ndice Oclusal
TPI
ndice de Prioridade de Tratamento
HMAR
Handcapping Maloccluion Assessment Record
MSE
Malloclusion Severity Estimate
EEI
ndice Esttico de Eastman
DAI
ndice de Esttica Dental
PAR
ndice de Avaliao entre Pares
FOUFF
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense
UNIVERSO Universidade Salgado de Oliveira
RESUMO
A incluso da especialidade de Ortodontia no sistema pblico de sade se
faz necessria em nosso pas. A necessidade de termos cirurgies-dentistas
capacitados a diagnosticar e determinar o grau de severidade das
malocluses iminente, tanto no servio pblico, elegendo as prioridades
para tratamento ortodntico, como nos consultrios particulares. O presente
estudo teve como objetivo analisar o grau de conhecimento dos alunos de
graduao de Odontologia do ltimo perodo, acerca do diagnstico e grau de
severidade das malocluses. Para tal, foram selecionados trs casos clnicos
que atendessem as necessidades da pesquisa, com graus variados de
malocluso e severidade. Os alunos responderam as perguntas sobre os trs
casos clnicos, contendo modelos de gesso zocalados superior e inferior,
mordida em cera e foto do sorriso do paciente, que foram apresentados
juntamente com a escala do componente esttico do ndice de Necessidade
de Tratamento Ortodntico (IOTN). As respostas obtidas pelos alunos foram
comparadas com as anlises realizadas pela autora (padro ouro).
Responderam a este questionrio, 47 alunos das trs Faculdades de
Odontologia da cidade de Niteri RJ: Universidade Federal Fluminense (26
alunos - 55,32%), Universidade Salgado de Oliveira (16 alunos - 34,04%) e
Pestalozzi (5 alunos - 10,64%). Cerca de 71,30% das questes sobre os trs
casos clnicos estavam em concordncia com o padro ouro da amostra.
Apresentaram alto ndice de concordncia na identificao da relao molar,
de acordo com a classificao de Angle, com o menor valor encontrado de
74,47%. Os alunos demonstraram mais facilidade em diagnosticar os casos
severos como portadores de grande necessidade de tratamento ortodntico
(caso clnico 1 e 3), o que importante na questo da prioridade de
tratamento no servio pblico.
Palavras-chave: malocluso, ndice de gravidade de doena, ortodontia.
10
ABSTRACT
It is necessary to include the Ortodontic in the public health care of our

country. The public and the private systens need professionals with high
level of skills to diagnose and to determine the harshness of malocclusion.
The purpose of this study was the analysis of acquirable knowledge of the
fourth-year dental students about diagnostic and identification of severe
degree of the malocclusion. Three clinical cases, which are attentive to the
request of this study, were selected. These cases, fully documented, were
previously evaluated by the author (golden standard) and the data was
compared to those acquired for the filled questionnaire forms that the
students answered. The students answered to the questions formulated on
the 3 records introduced with the aesthetic component scale of the Index of
Orthodontic Treatment Need (IOTN). Answered to those questionnaires forms
47 students from the three Dental School of Niteri RJ: Universidade
Federal Fluminense (26 students 55.32%), Universidade Salgado de
Oliveira (16 sutdents 34.04%) and Pestalozzi (5 students 10.64 %).
Approximately 71.30 % of the questions about 3 records were in according
with golden standard model. It presented high level of concordance to
identify malocclusion in according to Angle classification, with the minor
value found of 74.47%. The students demonstrated to have capability to
diagnostic the most severe clinical cases with treatment need, that are very
important in the health public care.
Key-Words:
maloclusion,
severity
of
illness
index,
orthodontic.
11
INTRODUO
Nas ltimas dcadas, houve uma significativa reduo da crie
dentria em crianas e adolescentes, fazendo com que mais ateno tenha
sido direcionada a outros problemas bucais como as malocluses. Alm
disso, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), as
malocluses encontram-se em terceiro lugar na escala de prioridades entre
os problemas odontolgicos de sade pblica mundial, superado apenas
pela doena crie e doena periodontal (PERES, TRAEBERT e MARCENES,
2002).
A malocluso tem chamado a ateno das autoridades sanitrias que
tm procurado, em todas as partes do mundo, avaliar a severidade com que
ocorre, seus caracteres, enfim, sua epidemiologia com o objetivo de
estabelecer suas prioridades de acordo com o lugar e com as condies
scio-econmico-culturais da regio em que se apresenta (MASCARENHAS,
1977).
O clnico geral e o odontopediatra so geralmente os primeiros a terem
contato com o paciente numa fase precoce. O clnico que encaminha pode
dar ao ortodontista muitas informaes valiosas. Estes profissionais devem
ser aptos a diagnosticar as alteraes e distingu-las da normalidade, caso
contrrio, a conseqncia poder ser o estabelecimento de tratamentos
desnecessrios ou mesmo a indicao indevida para as especialidades ou a
no indicao para tratamento na poca adequada (MIGUEL, BRUNHARO e
ESPERO, 2005).
12
INTRODUO
MOYERS (1991) afirma ser uma necessidade que todo odontlogo se

conscientize de que a ortodontia uma parte da odontologia e como tal deve
ser conhecida por todo odontlogo.
As malocluses podem se manifestar nas denties decdua e mista e a
interveno precoce e/ou tratamento na poca oportuna podem evitar
problemas maiores e minimizar, de algum modo, o tratamento ortodntico
no futuro. MOURA, SIMPLCIO, MOURA e MOURA (1994) afirmaram que o
conhecimento dos eventos que caracterizam as transies entre as
dentaduras decdua, mista e permanente indispensvel, no s para o
ortodontista e odontopediatra, bem como para o clnico geral. Tal
conhecimento permite o diagnstico das malocluses e a determinao da
fase ideal de interveno ortodntica, para que este processo ocorra de forma
satisfatria.
A poca ideal para a interveno ortodntica poder variar de acordo
com a malocluso, mas, se o aconselhamento de um especialista
necessrio, melhor que seja mais cedo do que mais tarde. A maioria dos
tratamentos ortodnticos realizada no final da dentio mista ou no incio
da dentio permanente, mas algumas condies podem ser tratadas mais
precocemente e alguns tratamentos, tais como com aparelhos funcionais,
dependem da fase ativa do crescimento facial e devem ser iniciados
imediatamente aps o reconhecimento do problema (WELBURY, DUGGAL e
HOSEY, 2007).
13
INTRODUO
Na prtica clnica, muitas vezes presenciamos os clnicos gerais

encaminhando pacientes para o especialista diagnosticar a presena da
malocluso e, conseqentemente, determinar a poca oportuna para o
tratamento. Porm, o encaminhamento pode ser tardio, dificultando a
correo da malocluso, que pode levar mais tempo ou demandar uma
aparatologia e procedimentos que no seriam necessrios (por exemplo,
cirurgia ortogntica) se tratado na poca oportuna ou, at mesmo, passar a
ter um prognstico desfavorvel.
Em relao aos pacientes atendidos em consultrio particular, os
problemas se restringem a estas dificuldades, porm em se tratando de
sade
pblica
temos
outro
agravante
que
no
filtragem
de
encaminhamento dos casos mais graves ou prioritrios para tratamento

ortodntico, j que geralmente no h condies de absorver toda a
demanda. Alm disso, temos o fato de que um tratamento precoce
geralmente tem um custo e um tempo de tratamento menor do que um
tratamento aps a poca adequada, sobrecarregando assim o sistema
pblico financeiramente e ocupando o profissional por um tempo maior que
o necessrio. No servio pblico, este diagnstico por parte do clnico e a
correta indicao para o tratamento ortodntico na fase oportuna e de
acordo com o grau de severidade (determinado as prioridades) otimiza a
procura por atendimento.
14
INTRODUO
Freqentemente, tanto nos consultrios de Ortodontia como no servio

pblico, encontramos pacientes indicados para tratamento ortodntico na
fase da dentio mista para corrigir caractersticas que so normais nesta
fase ou que podero apresentar melhora ou at correo espontnea ao
final das trocas dentrias. Assim como pacientes que j passaram da fase
ideal para tratamento de determinada malocluso. Neste sentido, verifica-se
a necessidade de cirurgies-dentistas capacitados para o diagnstico das
malocluses, afim de que esta situao se reverta e o prognstico dos
tratamentos ortodnticos no seja prejudicado por um tratamento indevido
ou um encaminhamento tardio.
Em 1980 a Associao Americana de Escolas de Odontologia
desenvolveu um guia curricular de Ortodontia que afirma que o seu objetivo
educacional prover aos alunos de Odontologia dos Estados Unidos e
Canad instruo suficiente para capacitar os estudantes a reconhecer e
estabelecer a malocluso, selecionar e tratar problemas menos complicados
e indicar apropriadamente os pacientes para o ortodontista (BRIGHTMAN,
HANS, WOLF e BERNARD, 1999).
No Brasil a Ortodontia no faz parte do Sistema nico de Sade (SUS).
oferecida em alguns servios pblicos como nas Foras Armadas (Marinha,
Exrcito e Aeronutica), Foras Auxiliares Estaduais (Polcia Militar e Corpo
de Bombeiros) e nas Faculdades pblicas de Odontologia que oferecem
tratamento ortodntico, atravs dos seus cursos de graduao e ps-
15
INTRODUO
graduao. Como a malocluso tem obtido uma importncia maior a nvel de

sade pblica, se faz necessrio no futuro termos polticas pblicas voltadas
tambm para o oferecimento do tratamento ortodntico. Isto demonstra a
importncia de termos clnicos gerais capacitados para diagnosticar a
malocluso, identificar os graus de severidade e as prioridades de
tratamento para o servio pblico.
Desta forma, o presente estudo buscou analisar o conhecimento dos
estudantes de graduao de Odontologia do ltimo ano de Faculdade, da
cidade
de
Niteri,
acerca
do
diagnstico
das
malocluses.
16
2. Reviso de literatura
WELBURY, DUGGAL e HOSEY (2007) afirmaram que todas as crianas
devem ser avaliadas quanto presena de malocluso durante um exame
clnico rotineiro. Embora o tratamento ortodntico seja usualmente realizado
na fase da dentio mista tardia e na dentio permanente precoce, em
algumas condies obtm-se melhores resultados com o tratamento em um
estgio mais precoce. Fundamentalmente, os seguintes dados compem esta
avaliao:
1. Percepo do paciente sobre sua malocluso (a queixa, se houver);
2. seu nvel geral de percepo dos seus dentes;
3. um exame extra-bucal do padro facial (padro esqueltico e tecidos
moles);
4. condio de sade bucal higiene bucal e qualidade do dente;
5. a presena ou ausncia de todos os dentes;
6. o alinhamento e a forma de cada arco dentrio;
7. os dentes em ocluso.
As autoridades sanitrias Norte Americana estimaram que 54-78,8%
das crianas americanas tm necessidade de tratamento ortodntico ativo e
que, aproximadamente, 10% de todos os casos, so os que se constituem em
problema de sade pblica, pois sua gravidade impede que o paciente leve
uma vida normal (MASCARENHAS, 1977).
17
REVISO DE LITERATURA
2.1 ndices Oclusais

Em pases onde o tratamento ortodntico total ou parcialmente
includo no sistema pblico de sade, a determinao da necessidade de
tratamento e proviso de tratamento diferem. Na Sucia, o ndice de
malocluso utilizado para determinar que criana tem autorizao para
cuidados ortodnticos no servio pblico dental. Na Noruega e na Holanda
ndices so usados para determinar a severidade da malocluso e a sua
extenso, que qualificam o paciente para um subsdio financeiro pelo fundo
pblico. No Reino Unido ndices de necessidade de tratamento no so
rotineiramente utilizados e toda malocluso em criana qualifica para
tratamento gratuito. Isto aumenta a possibilidade das recomendaes de
tratamento serem feitas de uma maneira no uniforme (RICHMOND, SHAW,
O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et al., 1995).
Nos Estados Unidos da Amrica, alguns estados oferecem tratamento
ortodntico a crianas com malocluso e usam alguns ndices ortodnticos
para qualificar o paciente para o tratamento (JENNY e NAHAM, 1996).
No Brasil, a Ortodontia ainda no foi includa nas Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Bucal, apesar da criao dos Centros de Especialidades
Odontolgicas (CEO), que j possuem diversos servios especializados como
Endodontia, Periodontia, Prtese e Cirurgia dando atendimento secundrio e
tercirio
complementar
ateno
bsica
oferecida
pelo
SUS
(bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_brasil_sorridente.p
df).
18
MACIEL e KORNIS (2006) sugerem o ingresso da Ortodontia no

Sistema Pblico de Sade a partir do Programa de Sade da Famlia (PSF).
Os pacientes examinados pela equipe de sade bucal do PSF com
necessidade de tratamento corretivo podem ser encaminhados unidade de
sade mais prxima, onde passariam por um processo de triagem com a
aplicao do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (Index of
Orthodontic Treatment Need IOTN) pelos clnicos gerais, supervisionados
por um especialista e por um exame psicossocial. Seriam tratados somente
os pacientes com baixo poder aquisitivo, apresentando casos de grande
gravidade que ofereceriam agravos srios sociabilidade do indivduo. O
tratamento preventivo e interceptativo ficariam a cargo da prpria equipe de
sade bucal do PSF e o tratamento curativo seria realizado por especialistas.
Nos pases onde o tratamento ortodntico oferecido atravs do
servio pblico de sade, o diagnstico e encaminhamento para o
especialista so feitos pelo clnico geral que dever ter conhecimento para
faz-lo corretamente. Discusses a respeito da ateno aos pacientes
portadores de malocluses pelo Sistema nico de Sade, no Brasil, atravs
dos Centros de Especialidades Odontolgicas, tambm tm recomendado
que o diagnstico e o encaminhamento sejam feitos pelos clnicos gerais
(MACIEL e KORNIS, 2006 e HEBLING, PEREIRA, HEBLING e MENEGHIM,
2007).
ALLEN (1970) enfatizou que, segundo as previses da demanda para
tratamento ortodntico, os recursos pblicos no seriam suficientes para
19
atender a todos, e um sistema de priorizao seria necessrio. A tarefa de

determinar prioridades para tratamento ortodntico requereria um sistema
de medio que, para uso em larga escala, fosse o mais objetivo possvel e
com regras bem definidas. Tambm chamou ateno para a necessidade de
um mtodo que tivesse o menor erro possvel entre operadores e que, de
preferncia, no necessitasse de documentao, que fosse feito na boca do
paciente e no fosse utilizado apenas por ortodontistas, mas tambm por
auxiliares.
CHAVES (1986) ponderou que em relao ao problema de malocluso
em sade pblica, existiam poucos mtodos disponveis apropriados para
medio. S recentemente o problema ortodntico vinha constituindo
preocupao dos programas de odontologia social e, assim mesmo, s em
pases de amplos recursos. Poder-se-iam encarar os ndices de malocluso
sob dois aspectos: o do ortodontista e o do sanitarista. O primeiro trataria de
medir todos os desvios da normalidade, isto , verificar em uma populao o
nmero total de indivduos cujas relaes dentomaxilares se apresentavam
em desacordo com o conceito um tanto vago e abstrato de ocluso normal.
Os que apresentassem esses desvios poderiam ser divididos, do ponto de
vista ortodntico, de acordo com a classificao de malocluses de
preferncia de cada ortodontista. Do ponto de vista do sanitarista, os ndices
de
malocluso baseados em critrios puramente clnicos no satisfaziam.
Fazia falta ao sanitarista um critrio importante, que deveria estar

compreendido no ndice: o de necessidade de tratamento sob o ponto de
20
vista do ajustamento do indivduo vida em sociedade. Constituiria a

malocluso um inconveniente esttico ou funcional grave, ou se trataria,
apenas, de uma desarmonia oclusal, sem maiores conseqncias fsicas,
psquicas ou sociais. Neste ltimo caso, ela no seria um problema de sade
pblica; no caso anterior, sim.
Uma variedade de ndices oclusais tem sido descrita na literatura
ortodntica norte americana e alguns deles so atualmente usados para
determinar o acesso aos servios pblicos ortodnticos em pelo menos 19
estados. Porm, a Associao Americana de Ortodontia tem tomado a
deciso de no reconhecer nenhum ndice, classificao ou sistema como
medidas
cientificamente
vlidas
para
necessidade
de
tratamento
ortodntico (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).

Por outro lado, o uso dos ndices oclusais tem se tornado um fato na
vida de ortodontistas Europeus no somente em determinar o acesso a
servio de ortodontia pblica, mas mais recentemente, em qualidade de
confiana e pesquisa (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
Os ndices podem ser divididos em 5 tipos, cada um para um propsito
distinto: classificao diagnstica, ndices epidemiolgicos, ndices de
necessidade de tratamento (ou prioridade de tratamento), ndice de resultado
de tratamento e ndices de complexidade de tratamento (SHAW, RICHMOND
e OBRIEN, 1995).
21
A classificao de Angle o tipo mais conhecido de ndice de

classificao diagnstica, sendo de fcil comunicao entre os ortodontistas.
Os ndices epidemiolgicos so utilizados para estimar a prevalncia de
malocluso em uma determinada populao (SHAW, RICHMOND e OBRIEN,
1995).
Os ndices de necessidade de tratamento ortodntico so usados
extensivamente na Europa do norte, especialmente na seleo de pacientes
para tratamento nos servios de sade pblica de ortodontia (JARRVINEN,
2001).
O principal propsito dos ndices de necessidade de tratamento
ortodntico determinar a prioridade para tratamento, para selecionar quais
pacientes tratar. Os ndices de tratamento ortodntico tm sido usados para
planejar a proviso do tratamento ortodntico em pases nos quais os
servios de sade dental so subsidiados pelo governo como parte de um
servio nacional de sade ou sistema de seguro de sade nacional, como nos
casos da Inglaterra, Nova Zelndia, Holanda, Dinamarca, Finlndia, GrBretanha, Noruega e Sucia. Devido esta conexo com programas de sade
pblica, o uso dos ndices tem sido limitado em pases onde servios de
sade dental pblico no so geralmente disponveis. Entretanto, ndices de
necessidade de tratamento so tambm importantes ferramentas para
determinar
prevalncia
severidade
da
malocluso
em
estudos
epidemiolgicos (JARVINEN, 2001).
22
Vrios ndices de necessidade de tratamento tm sido desenvolvidos

para categorizar as malocluses de acordo com o nvel de necessidade de
tratamento (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
um requerimento bsico de qualquer ndice ou sistema de
mensurao que ele possa ser vlido e reproduzvel. Validade constitui a
habilidade de um ndice de medir aquilo a que se prope, enquanto
reprodutibilidade a capacidade de reproduzir as avaliaes originais
quando o indivduo reexaminado pelo mesmo ou por outro examinador. O
ndice deve ser fcil de ser aprendido, permitindo idealmente rpida tomada
de dados, tanto por dentistas como por pessoal no treinado em Odontologia
(SHAW, RICHMOND, O'BRIEN KD e BROOK, 1991).
Os requisitos dos ndices de ocluso so similares aos requisitos de
qualquer ndice dental e foram resumidos em um documento da Organizao
Mundial da Sade (TANG e WEI 1993). So eles:
1. a situao no grupo expressa por um nmero simples,
correspondendo a sua posio relativa em uma escala finita, com limites
superior e inferior definidos, em uma graduao progressiva do zero, por
exemplo, ausncia de doena, ao ltimo grau, por exemplo, doena em
ltimo estgio;
2. o ndice deve ser igualmente sensvel em todas as partes da escala;
3. o valor do ndice deve corresponder importncia clnica do estgio
da doena representada;
23
4. a importncia do ndice deve ser demonstrada por anlise

estatstica;
5. um ndice deve ser reproduzvel;
6. equipamentos e instrumentos requisitados devem ser praticveis na
situao real de campo;
7. o procedimento de exame deve requerer o mnimo de julgamento
subjetivo;
8. o ndice deve ser fcil o suficiente para permitir o estudo de grandes
populaes sem custo ou esforos maiores que os necessrios;
9. o ndice deve permitir a pronta deteco da mudana das condies
do grupo, para melhor ou para pior;
10. o ndice deve ser vlido durante o tempo.
Conferncias nos Estados Unidos e em outros pases tm "clamado"

por um novo ndice que inclua o fator esttico to bem quanto os fatores
anatmicos. A importncia da esttica dental em determinar a necessidade
de tratamento ortodntico suportada pela alta correlao que tem sido
relatada entre a esttica dental, necessidade de tratamento e severidade da
malocluso na classificao clnica. As conseqncias psicolgicas quanto a
uma esttica dental inaceitvel pode ser to sria, ou talvez mais sria, que
os problemas biolgicos (JENNY e NAHAM, 1996).
24
Um grande nmero de ndices tem sido desenvolvido desde 1950

quando Massler e Frankel
propuseram
um
mtodo
quantitativo de
classificar a malocluso. Os mais populares dos velhos ndices, o ndice

Oclusal (OI) desenvolvido por Summers, o ndice de Prioridade de
Tratamento (TPI) desenvolvido por Grainger e Handcapping Maloccluion
Assessment Record (HMAR) desenvolvido por Salzmann foram introduzidos
na dcada de 60. Outro novo ndice foi introduzido aproximadamente 10
anos depois, o ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico IOTN
(JARVINEN, 2001).
2.1.1 Classificao de Angle

A mais comum e usada forma de avaliar quantitativamente a
malocluso a Classificao de Angle (ANGLE, 1899, apud MIGUEL, 1998),
que a julga tomando como base a relao ntero-posterior dos segmentos
vestibulares superiores e inferiores. Angle ressaltou j naquela poca, a
importncia de organizar em classes bem definidas as malocluses. Para
diagnosticar casos de malocluses, o autor recomendou primeiro a relao
msio-distal dos arcos dentais. Em seguida, as posies individuais dos
dentes. As trs classes elaboradas pelo autor eram:
a) Classe I posio relativa dos arcos dentais normal no sentido
msio-distal, com os primeiros molares em ocluso normal, tendo contudo
algum dente vestibularizado ou lingualizado (69,2% dos casos).
25
b) Classe II retruso da mandbula, com ocluso distal dos dentes

inferiores, dividida em duas subclasses: diviso 1 e 2. a primeira delas foi
descrita como tendo arco superior estreito, com incisivos superiores
projetados e proeminentes, alm da ausncia de funo nasal e labial
(respiradores bucais). A diviso 2 foi descrita como possuindo leve
estreitamento do arco superior, incisivos superiores apinhados, com
inclinaes linguais e protruso. Ambas as subclasses poderiam ter
subdivises, se apenas um dos lados apresentasse essa alterao mesiodistal.
c) Classe III protruso da mandbula, com ocluso mesial dos dentes
inferiores, incisivos e caninos inferiores inclinados. Tambm poderia
apresentar uma subdiviso, caso essa caracterstica s fosse observada em
um lado do arco. A classe III foi apontada por Angle como a menos freqente
de sua classificao, com aproximadamente 4% dos casos.
A classificao de Angle foi aceita pelos profissionais, uma vez que
trouxe ordem aos mtodos utilizados para descrever as relaes oclusais.
Contudo foi reconhecido que existiam deficincias no mtodo criado por
Angle, principalmente o fato de no levar em conta o relacionamento dos
dentes com a face (o perfil facial), tanto na classificao como no plano de
tratamento. Outra questo que Angle tinha como referencia o plano nteroposterior,
enquanto
malocluso
um
problema
tridimensional
(ACKERMAN e PROFFIT, 1969).
26
Com o passar do tempo, o sistema de Angle mostrou-se inadequado

para o contexto de sade pblica, apesar de eficiente para o uso descritivo e
para aplicao em antropologia (SCIVIER, MENEZES e PARKER, 1974).
Em 1977, MASCARENHAS avaliou a freqncia de malocluso em
escolares de Palhoa (Brasil) utilizando a classificao de Angle, onde
encontrou 46,13% das 414 crianas entre 11 e 12 anos de idade
apresentando alguma forma de malocluso, sendo que 30,05% da amostra
era portadora de Classe I.
2.1.2. ndice de Moore e de Massler e Frankel

Em 1948, MOORE desenvolveu uma classificao subjetiva da ocluso
com fins epidemiolgicos, incluindo uma abordagem da necessidade de
tratamento, e, em 1951, MASSLER e FRANKEL desenvolveram um mtodo
tambm subjetivo para avaliar a malocluso e necessidade de tratamento em
grandes
grupos
subjetividade
populacionais
destes
ndices
com
e
fins
epidemiolgicos.
conseqente
Devido
impossibilidade
de
reprodutibilidade, eles foram abandonados.
2.1.3 ndice Oclusal (Oclusal Index - OI)

O ndice Oclusal (OI) foi desenvolvido por SUMMERS em 1966 e foi
baseado na estimativa da severidade da malocluso (MSE). O primeiro
27
defeito do MSE pde ser remediado em parte pela definio de normalidade

todo o tempo, em particular igualando a anlise da dentio mista com a
atual mudana de dentes, e em parte por dar diferentes pesos a certos itens
em diferentes idades dentrias. Um escore para as diferentes idades
dentrias (decdua, mista e permanente) foi desenvolvido. O segundo defeito
do MSE foi acertado no OI considerando os escores de todas as sndromes
(apud TANG E WEI, 1993).
SUMMERS cunhou o termo desordem oclusal em vez de malocluso e
a definiu como qualquer variao inaceitvel esttica e funcionalmente, quer
para a pessoa dela portadora, quer para o dentista que realiza o exame. O OI
foi baseado nas seguintes caractersticas: idade dental, relao molar,
sobremordida,
sobressalincia,
linha
mdia
ausncia
de
incisivos
superiores permanentes. A incluso da idade dentria no ndice permitiu

levar em considerao o desenvolvimento da ocluso durante a anlise, o
que importante para o ndice ser vlido com o passar do tempo. Testes
para validar o OI com o passar do tempo e reprodutibilidade intra-operador
indicaram alta validade: o OI possua alta correlao com a avaliao clnica.
O escore do grupo no diminuiu com o tempo, indicando a validade do
mtodo com o passar do tempo e a concordncia entre operadores foi alta
(apud TANG E WEI, 1993).
GRAY e DEMIRIJIAN (1977) avaliaram o OI como sendo altamente
reproduzvel, contudo, foi considerado ligeiramente mais complicado de
28
se operar, requerendo mais tempo na calibragem e medio. SCIVIER,

MENEZES e PARKER (1974), apesar de reconhecerem o OI como um mtodo
altamente objetivo, tambm consideraram-no demasiadamente complexo
para o uso em epidemiologia.
Este ndice tem sido utilizado para avaliar o sucesso do tratamento
(SHAW, RICHMOND, O'BRIEN e BROOK, 1991).
2.1.4
ndice
de
Prioridade
de
Tratamento
(Treatament
Priority Index - TPI)

GRAINGER em 1967 modificou o Malloclusion Severity Estimate (MSE)
para desenvolver o ndice de Prioridade de Tratamento (TPI). Grainger
descreveu o ndice como um mtodo de estabelecer a severidade da
malocluso e, a partir da, prover meios de classificar os pacientes de acordo
com a severidade da malocluso e a prioridade de tratamento.
O TPI uma ferramenta epidemiolgica usada para classificar
malocluso e taxar a necessidade de tratamento ortodntico (GHAFARI,
LOCKE e BENTLEY, 1989).
Para o desenvolvimento do TPI foram utilizados dados oriundos do
Centro de Pesquisa de Ortodontia Burlington, situado em Toronto (Canad).
O indivduo para ser considerado portador de uma anomalia mutilante
deveria apresentar um dos seguintes fatores (GRAINGER, 1967):
a) esttica inaceitvel;
b) significativa reduo da eficincia mastigatria;
29
c) condio traumtica predispondo a uma destruio tecidual sob a

forma de cries ou doena periodontal;
d) dificuldade de fala;
e) falta de estabilidade de forma que a ocluso presente no seria
mantida em um perodo de tempo razovel;
f) defeitos
traumticos,
fissura
labial
e/ou
palatal,
injrias
patolgicas ou cirrgicas.
O ndice foi baseado em onze caractersticas oclusais e dentofaciais
selecionadas pela sua relevncia em relao aos itens acima listados:
sobressalincia positiva e negativa, sobremordida, mordida aberta anterior,
ausncia congnita de incisivos, mesio-ocluso, mordida cruzada vestibular,
mordida cruzada lingual, m posio dentria individual, fissura palatal e
outras anomalias dentofaciais graves.
SCIVIER, MENEZES e PARKER (1974) fizeram um estudo piloto para
abordar a validade do TPI em 235 estudantes ingleses de 11 e 12 anos de
idade. O ndice foi avaliado como sendo objetivo e simples de usar,
permitindo razovel correlao entre ele e os escores da abordagem clnica e
uma boa concordncia interexaminador. Em poucos casos, contudo, o
escore de TPI e a abordagem clnica eram consideravelmente diferentes. Alm
da possibilidade de um erro de leitura ou uma grande variao de acordo
com o julgamento clnico, os casos de sobremordida exagerada so as causas
mais provveis de discrepncia, especialmente onde a esttica no foi
afetada, levando a uma sub-estimativa na abordagem clnica.
30
KATZ (1978) considerou o TPI como sendo o mais fraco de oito ndices
estudados para o reconhecimento do padro de respostas para quatro
perguntas em um questionrio sobre auto-imagem oral. O TPI, junto com
outros ndices avaliados, falhou em medir, adequadamente, o componente
psicossocial da m ocluso de um indivduo.
SLAKTER, ALBINO E GREEN (1980) consideraram a prpria percepo
da criana da sua malocluso como uma varivel psicolgica e a percepo
de outras pessoas da ocluso da criana como varivel social. A amostra foi
composta por 52 crianas que planejavam obter tratamento ortodntico e
102 no, estudantes do oitavo e nono ano de uma rea metropolitana no
oeste do estado de New York. Os dados foram ento obtidos, quando
possvel, de ambos os pais e de irmos, regulando na idade da criana.
Dados foram coletados em uma sesso por um entrevistado treinado
(questionrio estruturado). Foi utilizado tambm uma foto do sorriso das
crianas que foram submetidas a avaliao do TPI por um dentista. Em
adio ao TPI, escores obtidos incluam 3 medidas psicolgicas e tambm
medidas sociais. As variveis
psicolgicas
sociais tiveram significante
correlao com o TPI no nvel de 0,05. Foram apresentadas evidncias para

validar o TPI quando medindo necessidade de tratamento.
A partir do fato de que a procura por tratamento ortodntico
freqentemente resultado da preocupao com a aparncia, a classificao
da necessidade de tratamento deveria incluir, segundo TEDESCO, ALBINO,
CUNAT, GREEN, LEWIS e MALCOM (1983) uma avaliao imparcial da
31
aparncia dento-facial. Desta forma, procuraram desenvolver um ndice

vlido e seguro que proporciona julgamentos relativamente objetivos da
atratividade dento-facial. A amostra deste estudo foram crianas americanas
que procuravam por tratamento ortodntico, e seus irmos, e que no
procuravam por tratamento ortodntico e seus irmos. Fotografias das
crianas foram classificadas de acordo com a atratividade dento-facial por
leigos e dentistas. As crianas foram tambm classificadas quanto a
severidade de malocluso pelo TPI. As crianas que procuravam por
tratamento foram classificadas como significativamente menos atraente do
que as crianas que no procuravam por tratamento. Os dentistas
classificaram as crianas que procuravam por tratamento como mais
atraente do que os leigos.
GHAFARI, LOCKE e BENTLEY (1989) avaliaram a predictabilidade do
TPI como um indicador de severidade de malocluso, o efeito do tratamento
ortodntico nos valores do TPI e compararam os resultados com um estudo
nacional de crianas americanas entre 6 e 11 anos de idade e de 12 a 17
anos conduzidos pelo Servio de Sade Pblico dos EUA. Os principais
valores do TPI no refletiram a extenso da severidade na populao.
Concluram que o TPI um indicador epidemiolgico de malocluso vlido,
mas no prediz a severidade da malocluso individual na dentio
permanente. O TPI foi considerado deficiente na qualificao de fatores
estticos que so intrnsecos na avaliao clnica da malocluso.
32
2.1.5 ndice Esttico de Eastman (Eastman Esthetic IndexEEI)

O primeiro ndice a se propor a medir o grau de mutilao esttica
produzido por uma malocluso foi desenvolvido por HOWITT, STRICKER e
HENDERSON em 1967
ficou
conhecido
como o ndice Esttico de
Eastman (EEI). Ele foi baseado em dez caractersticas da ocluso:

sobressalincia positiva e negativa, sobremordida exagerada e mordida
aberta, a maior m posio no sentido vestbulo lingual de qualquer dente,
nmero e severidade de rotaes, mal alinhamento de incisivo inferior,
incisivo central com diastema ou no restaurado, fratura de incisivos. As
caractersticas dos dentes mais visveis, considerados como tendo o maior
efeito sobre a esttica, receberam um peso de forma arbitrria. A soma dos
escores das caractersticas encontradas era o escore de EEI.
2.1.6 Registro da Avaliao da Malocluso Incapacitante

(Handicapping Malocclusion Assesment Record)
Em 1968, SALZMANN desenvolveu o Registro da Avaliao da
Malocluso Incapacitante, um ndice, julgado subjetivamente, tendo como
objetivo de decidir se a malocluso encontrada seria incapacitante e avaliar a
severidade baseando-se no efeito da malocluso na sade dental, funo e
esttica. O ndice tem como objetivo ser, apenas, um mtodo para
33
estabelecer a prioridade de tratamento ortodntico, e no para o uso em

diagnostico clnico e planejamento.
O ndice se constitua na determinao por parte do examinador de
nota para cada dente afetado. Cada incisivo superior afetado recebia nota
dois e qualquer outro dente comprometido recebia nota um. O exame era
dividido em desvios inter e intra-arcos e as suas medies no estavam
envolvidas nessas avaliaes. Dentes ausentes, apinhamentos, rotaes ou
espaamento eram registrados, junto com a presena da sobressalincia, da
sobremordida, da mordida aberta, da mordida cruzada e das discrepncias
de uma cspide no sentido ntero-posterior, de acordo com as definies do
autor. Na avaliao clnica, um Registro de Avaliao Oral era feito, onde
desvios dentofacial presentes eram relacionados. Neste grupo estavam
includas a fissura palatina e/ou labial, a interposio do lbio inferior entre
os incisivos, a assimetria facial (incluindo prognatismo
mandibular
retrognatismo), as limitaes funcionais da mandbula e as interferncias

oclusais. Defeitos na fala poderiam ser includos se houvesse assessoria de
uma pessoa com treinamento em Fonoaudiologia. A opinio da criana e de
seus pais sobre a necessidade e o desejo do tratamento ortodntico tambm
eram obtidas (SALZMANN, 1968).
Ao comparar este ndice com outros trs, GRAY E DEMIRIJAN (1977)
encontraram que o tempo gasto na avaliao foi considerado pequeno e a
reprodutibilidade, boa.
34
2.1.7 ndice de Esttica Dental (Dental Aesthetic Index DAI)

O ndice de esttica dental (DAI) formulado em 1986 na Universidade
de Iowa sob a coordenao do Prof. Naham C. Cons, um ndice de
necessidade de tratamento
ortodntico,
que
avalia
dez
caractersticas
das malocluses com pesos variveis as quais foram selecionadas atravs

da percepo esttica de leigos. O DAI composto de dois componentes: o
componente clnico e o esttico. O DAI une os componentes estticos e
clnico matematicamente para produzir um simples escore que combina os
aspectos fsicos e estticos da ocluso. Os dez componentes estticos do DAI
so
dentes
ausentes
visveis,
apinhamento,
espaos,
diastema,
desalinhamentos maxilar e mandibular, sobressalincia positiva e negativa,

mordida aberta anterior e relacionamento ntero-posterior do molar. Os
quais so avaliados com o uso de uma sonda periodontal da OMS (CUNHA,
MIGUEL e LIMA, 2003).
Os escores do DAI so significativamente associados com a percepo
da
necessidade de tratamento por
estudantes e seus pais e so bons
predictores da receita de futura determinao de tratamento ortodntico

(JENNY e NAHAM, 1996).
2.1.8. ndice de Avaliao entre Pares (Peer Assessment

Rating PAR)
O Peer Assessment Rating (PAR) um ndice oclusal britnico que
mede a severidade da malocluso e tem sido usado em vrias investigaes
35
que tem avaliado a efetividade da proviso do tratamento ortodntico na

Europa (DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e OBRIEN, 1995).
O PAR foi desenvolvido por RICHMOND, SHAW e O'BRIEN (1992) com
o objetivo de possibilitar um escore nico e resumido para todas as
anomalias oclusais que compe uma malocluso. A diferena entre os
escores inicial e final (ps-tratamento) reflete o grau da melhora obtida, ou
em outras palavras, o sucesso do tratamento.
DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e OBRIEN (1995), em seu
estudo, se ocuparam em validar o ndice PAR utilizando a opinio de um
grupo de ortodontistas americanos. Onze ortodontistas examinaram uma
amostra de 200 casos agrupados pela severidade de malocluso e percepo
da dificuldade de tratamento. Um dos maiores achados desta investigao foi
de que houve uma associao bastante prxima entre a percepo do
ortodontista da severidade da malocluso e a percepo da dificuldade de
tratamento. Esta investigao resultou no desenvolvimento de uma medida
que reflete a severidade da malocluso e dificuldade do tratamento.
2.2 O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico

O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (Index of
Orthodontic Treatment Need - IOTN) classifica a malocluso em termos de
significncia de varias caractersticas oclusais e a percepo esttica, com a
inteno de identificar quais pessoas poderiam ser mais beneficiadas atravs
do tratamento ortodntico. (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
36
A necessidade do tratamento ortodntico pde ser medida de forma

clara utilizando-se o IOTN desenvolvido na Inglaterra por BROOK e SHAW
em 1989. O componente clnico do IOTN uma modificao do ndice
utilizado pelo Conselho Sueco de Sade e Previdncia. O ndice Sueco foi
expandido para incluir cinco, em vez dos originais quatro graus de
necessidade de tratamento, e a avaliao subjetiva da deficincia esttica foi
excluda. Uma escala ilustrativa com dez
fotos utilizada para avaliar de
forma independente, a necessidade esttica desses mesmos pacientes, que

se chamou de Componente Esttico (AC).
O IOTN baseado na severidade de malocluso e foi desenvolvido para
tentar estabelecer um consenso dentro da profisso sobre os casos em que
os benefcios de um tratamento ortodntico so compensatrios. A
complexidade
dificuldade
do
tratamento
ortodntico
no
so
necessariamente dependentes da severidade da malocluso; por exemplo, as

malocluses moderadas muitas vezes necessitam de tratamento sofisticado e
extensivo, se nenhuma melhora tiver sido alcanada anteriormente. O IOTN
tem dois componentes: Componente de Sade Dental (DHC) e o Componente
Esttico (WELBURY, DUGGAL e HOSEY 2007).
O DHC registra as vrias caractersticas oclusais das malocluses nas
quais podem aumentar a morbidade da dentio e estruturas adjacentes. e
classifica a malocluso em cinco graus, de acordo com a severidade,
baseados
na
caractersticas
evidencia
oclusais
atual
dos
(RICHMOND,
efeitos
prejudiciais
das
vrias
SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN,
37
STEPHENS, ANDREWS et. al., 1995). A malocluso classificada de acordo

com a pior caracterstica. Pacientes dos graus 1 e 2 tm pouca ou nenhuma
indicao para tratamento da sade dentria, enquanto para os de graus 4 e
5 a necessidade de tratamento indiscutvel. Os casos limtrofes, de grau 3,
requerem julgamento quanto necessidade de tratamento, e a aparncia da
dentio pode ser levada em considerao de acordo com o Componente
Esttico do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico. (WELBURY,
DUGGAL e HOSEY, 2007).
Componente de sade dental (DHC) do ndice de Necessidade de
Tratamento Ortodntico:
Grau 5 (grande necessidade de tratamento):

5.i
Dente
impactado
(exceto
terceiros
molares)
devido
apinhamento, deslocamento, presena de dentes supranumerrios, reteno

dos dentes decduos e alguma causa patolgica.
5.h
Hipodontia grave com comprometimento restaurador (mais do
que um dente ausente em algum quadrante) necessitando de tratamento

restaurador antes da ortodontia.
5.a
Overjet aumentado, maior que 9mm.
5.m
Overjet negativo, maior que 3,5mm com relato de dificuldade
mastigatria e de fonao.
5.p
Fenda labial e palatina e outras anomalias craniofaciais.
5.s
Dentes decduos anquilosados (submersos)
38
Grau 4 (necessidade de tratamento)

4.h
Hipodontia menos grave necessitando de restauraes antes da
ortodontia ou fechamento de espao para eliminar a necessidade de uma

prtese.
4.a
Overjet aumentado, maior que 6mm, porm menor que ou igual
a 9mm.
4.b
Overjet negativo, maior que 3,5mm com nenhuma dificuldade
mastigatria ou de fonao.
4.m
overjet negativo, maior que 1mm, porm menor que 3,5 com
relato de dificuldades mastigatria e de fonao.

4.c
Mordidas cruzadas anterior e posterior com mais de 2mm de
discrepncia entre posio cntrica e mxima intercuspidao.

4.l
Mordida cruzada posterior lingual sem contato oclusal funcional
em um ou em ambos os segmentos do arco.

4.d
Ponto de contato severo com desvio maior que 4mm.
4.e
Mordida aberta lateral ou anterior severa maior que 4mm.
4.f
Overbite exagerado e completo com trauma na mucosa palatina
ou gengival.
4.t
Dentes parcialmente irrompidos, inclinados e impactados contra
os dentes adjacentes.
4.x
Presena de dentes supranumerrios.
39
Grau 3 (necessidade limtrofe)

3.a
Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porm menor que ou
igual a 6mm com incompetncia labial.

3.b
Overjet negativo maior que 1mm, porm menor que ou igual a
3,5mm
3.c
Mordida cruzada anterior e posterior maior que 1mm, porm
menor que ou igual a 2mm de discrepncia entre a posio de contato

cntrica e mxima intercuspidao.
3.d
Ponto de contato com desvio maior que 2mm, porm menor que
ou igual a 4mm.
3.e
Mordida aberta lateral e anterior maior que 2mm, porm menor
que ou igual a 4mm.

3.f
Overbite exagerado completo sem trauma nos tecidos palatino
ou gengival.
Grau 2 (pequena)
2.a
Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porm menor que ou
igual a 6mm com competncia labial

2.b
Overjet negativo, maior que 0mm, porm menor que ou igual a
2.c
Mordida cruzada anterior e posterior menor que ou igual a 1mm
1mm.
de discrepncia entre a posio cntrica e mxima intercuspidao.
40
2.d
Ponto de contato com desvio maior que 1mm, porm menor que
ou igual a 2mm.
2.e
Mordida aberta lateral ou anterior maior que 1mm, porm menor
que ou igual a 2mm.

2.f
Overbite maior que ou igual a 3,5mm sem contato gengival.
2.g
Ocluso
pr-normal
ou
ps-normal
com
nenhuma
outra
anormalidade (inclui at parte de uma discrepncia).
Grau 1 (nenhum)
1.
Malocluso extremamente mnima incluindo contato prematuro
com desvio menor que 1mm.
O Componente Esttico do ndice de Necessidade de Tratamento

Ortodntico usa uma escala de 10 fotografias mostrando diferentes nveis de
relacionamento interdental. A fotografias so usadas como guias para
classificar a aparncia da dentio. Os graus de 1 a 4 indicam pouca ou
nenhuma necessidade de tratamento ortodntico, tendo como parmetro o
componente esttico. Os graus 5 a 7 so limtrofes, e os pacientes de graus 8
a 10 claramente se beneficiariam com o tratamento ortodntico. Entretanto,
difcil ser verdadeiramente objetivo quando se faz julgamentos deste tipo
sobre a aparncia individual, e o Componente Esttico no alcana uso
universal em funo de sua natureza subjetiva (WELBURY, DUGGAL e
HOSEY 2007).
41
Figura 1 - Escala do componente esttico.
A opinio sobre a aparncia dentofacial geralmente o que motiva a

procura por tratamento ortodntico. Os pacientes e seus pais tm
expressado grande expectativa pelos resultados do tratamento ortodntico;
70% ou mais dos que responderam um questionrio, consideraram o
tratamento importante para o sucesso de seus filhos no futuro e acreditavam
que depois do tratamento a criana deveria ser mais atrativa e mais bonita
(HOWELLS e SHAW 1985).
42
De fato, a melhora da funo fsica no a primeira motivao para

muitas pessoas que recebem tratamento ortodntico (JENNY 1975).
A demanda do tratamento ortodntico afetada por diversos fatores.
Os pacientes so diferentes com relao percepo de sua aparncia,
alguns aparentemente no percebem o seu problema, enquanto outros ficam
insatisfeitos com a menor irregularidade. A demanda de tratamento
depende, portanto, de como a severidade da malocluso percebida pelo
paciente e seus familiares, e no pela percepo dos cirurgies-dentistas
(WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).
De
acordo
com
BROOK
SHAW
(1989),
geralmente,
reprodutibilidade do DHC do IOTN boa em condies clnicas ideais. Em

condies menos ideais, como em escolas, o resultado um pouco pobre em
reprodutibilidade. Quanto ao componente esttico, eles reportaram boa
reprodutibilidade intra e inter-examinador. Entretanto, a auto-avaliao da
esttica dental pela criana encontrou uma pequena concordncia com o
julgamento esttico dos examinadores. Existe uma tendncia das crianas
aumentarem seu nvel de atratividade comparada com a classificao
profissional.
BROOK E SHAW (1989) analisaram 222 pacientes indicados para
avaliao para tratamento ortodntico e mostraram que, como esperado,
69,4% da amostra era de Grau 4 ou 5, enquanto somente 6% apresentavam
pouca necessidade de tratamento, isto , Grau 1 ou 2.
43
Em Sheffield, cidade Inglesa, HOLMES (1992) mediu a prevalncia da

necessidade de tratamento ortodntico 95 escolares de 12 anos de idade,
utilizando o IOTN. Em relao ao DHC, 34,8% das crianas foram
classificadas como Grau 1 ou 2, 33,2% das crianas com Grau 3 e 32%
foram categorizadas nos Graus 4 e 5. Foi detectada uma diferena
significativa dos escores 1 e 2 de DHC entre os sexos (38,5% nas meninas
em comparao com 31,4% nos meninos). Em compensao, o sexo feminino
apresentou-se em menor quantidade (27,7%) do que o masculino (36%) nos
escores de maior necessidade de tratamento (grau 4 e 5). Quanto ao
componente esttico, o operador avaliou que 50,7% das crianas estavam
situadas na extremidade mais atraente da escala (Grau 1, 2, e 3), proporo
bem menor da auto-avaliao, que foi de 70,8%. A comparao entre as
opinies do operador e as resultantes das auto-avaliaes indicou somente
uma leve concordncia estatstica.
O IOTN e o ndice PAR foram utilizados por OBRIEN, SHAW e
ROBERTS (1993) em um estudo onde avaliaram a severidade da malocluso
e os resultados dos tratamentos de pacientes de 17 hospitais da Inglaterra e
Pas de Gales. Os autores relatam que foi possvel aplic-los em uma
amostra de casos de maneira eficiente e reproduzvel, mostrando-se eles um
importante instrumento de avaliao dos resultados e da efetividade do
tratamento ortodntico.
Em 1993, uma grande mudana no IOTN foi sugerida por LUNN,
RICHMOND e MITROPOULOS, pois concluram que o IOTN poderia ter
44
melhor confiana se o DHC e o AC fossem reduzidos em trs graus. Para o

AC, as fotografias um a quatro deveriam representar "sem necessidade",
fotografias cinco a sete deveriam representar uma necessidade limtrofe e as
fotografias 8 a 10 "necessidade" de tratamento. Para o DHC, os graus 1 e 2
deveriam indicar "sem necessidade" de tratamento, o grau 3, "border line" e
os graus 4 e 5, "necessidade" de tratamento. Essa sugesto foi aceita pelo
time de especialistas em IOTN de Manchester e tem sido utilizado na
Inglaterra. Com este novo ponto de vista, aproximadamente um tero dos
escolares britnicos se tornaram elegveis para o tratamento ortodntico em
programas pblicos.
Para avaliar a quantidade de demanda no atendida dos pacientes
ingleses, BURDEN, MITROPOULOS e SHAW (1994) examinaram um total de
506 jovens ente 15 e 16 anos utilizando o IOTN, com o objetivo de
determinar a proporo de jovens que ainda tinham necessidade de
tratamento, j que haviam passado da idade em que normalmente o
tratamento ortodntico oferecido no servio pblico. Do total da amostra,
30% foram considerados com necessidade de tratamento, sendo que 16%
dessas amostras no havia recebido nenhuma indicao para tratamento.
Os jovens que apresentavam
tratamento
eram
malocluso severa sem orientao para
geralmente
de
uma
faixa
socioeconmica
mais
desfavorecida e do sexo masculino.
45
BURDEN e HOLMES (1994) compararam a necessidade de tratamento

ortodntico em crianas de 11 e 12 anos das cidades de Sheffield e
Manchester no Reino Unido, utilizando o IOTN. A proporo de crianas com
grande necessidade de tratamento ortodntico (Grau 4 e 5) foi semelhante
nas duas cidades, com 33% de necessidade em Manchester e 32,5% em
Sheffield.
Procurando avaliar se existia diferena no uso do IOTN em modelos de
estudo, fotografias e exame clnico, BUCHANAN, DOWNING e STIRRUPS
(1994) compararam os resultados de dois examinadores nessas trs
situaes utilizando os mesmos casos. A anlise estatstica revelou que a
confiabilidade do examinador e a coincidncia entre as informaes obtidas
clinicamente e a partir de modelos de estudo foi alta. No entanto houve uma
pobre concordncia dos escores de AC avaliadas por fotografias, quando
comparados com os escores obtidos clinicamente ou de modelos.
RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et
al (1995) avaliaram a relao entre o IOTN e o consenso de opinies sobre a
necessidade
de
tratamento
em
um grupo
de
74
dentistas
entre
ortodontistas e clnicos gerais, onde o IOTN obteve boa correlao com a

principal opinio subjetiva da lista de 74 dentistas. Eles eram mais
favorveis em considerar a esttica como maior causador da necessidade de
tratamento quando comparado com a sade dental. Os resultados obtidos
levaram os autores a propor trs categorias para ambos os componentes de
IOTN: DHC 1 a 2 e AC 1 a 4 sem ou pequena necessidade; DHC 3 e AC 4 a
46
7 necessidade moderada e DHC 4 a 5 e AC 8 a 10 grande necessidade de

tratamento. Tinham como objetivo determinar a variao na percepo da
necessidade de tratamento em 320 modelos de estudo, avaliados por este
grupo de 74 dentistas. Os resultados mostraram no haver unanimidade do
grupo no que constitua uma necessidade de tratamento. Ao avaliar a
necessidade de tratamento por deficincia esttica, os ortodontistas
mostraram um grau de concordncia substancial, enquanto os clnicos
gerais apresentam concordncia apenas razovel. Os autores concluram que
o IOTN correlacionou bem com a principal opinio subjetiva do grupo de 74
dentistas.
BIRKELAND, BOE e WISTH (1996) compararam a opinio de crianas
em escolas de Bergen (Noruega) e seus pais com uma taxao por
ortodontistas de necessidade de tratamento para investigar a auto-estima
das crianas e opinio dos pais sobre resultado de tratamento. O grupo de
359 crianas e seus pais foram perguntados sobre suas opinies em
questionrios separados. A auto-estima das crianas foi avaliada atravs da
Escala Global de Auto-Avaliao Negativa (GSE). Um ortodontista avaliou as
crianas dentro do IOTN. De acordo com o componente de sade dental
(DHC), 53,2% das crianas tinham de muito grande a moderada necessidade
e 46,8% tinham pequena necessidade. A taxao da prpria criana sobre o
AC do IOTN foi mais perto do atraente do que a do ortodontista. O operador
avaliou que 50,7% delas estavam situadas na extremidade mais atraente da
escala (Graus 1, 2 e 3 de AC), proporo bem menor da auto-avaliao, que
47
foi de 70,8%. O escore do GSE feito pelas crianas no teve correlao com
os
componentes
do
IOTN.
Os
resultados
indicam
uma
significante
associao entre o interesse ortodntico e a necessidade de tratamento

ortodntico avaliado pelo IOTN. Entretanto, alguns pacientes (e seus
responsveis) com grande necessidade no expressam interesse ortodntico,
enquanto outros com ocluso prxima ao ideal expressam interesse.
STENVIK,
ESPELAND,
LINGE
LINGE
(1997)
examinaram
aplicabilidade da escala do AC do IOTN como ferramenta na informao do

paciente. Uma amostra de 137 crianas, 126 pais e 98 jovens foi
questionada para correlacionar as fotografias pela falta de atrativo esttico e
necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que, em geral, as
fotografias de maior pontuao na escala foram apontadas como as mais
desagradveis. A maioria dos pais e jovens relacionaram as cinco ltimas
fotos da escala (grau 6 a 10) com necessidade de tratamento. As crianas
foram significativamente menos crticas em seu julgamento esttico.
Para comparar as opinies de 96 ortodontistas de nove pases acerca
da sade dentria e esttica facial aos resultados do IOTN, RICHMOND e
DANIEL (1998) utilizaram 240 modelos de estudo e observaram que somente
67% dos casos examinados obtiveram um consenso. A indicao para
tratamento variou em funo do pas de origem e as normas adotadas por
cada governo. Alm disso, foi observada diferena entre operadores, o que
reforou a indicao de um sistema que no fosse baseado nas opinies
subjetivas e individuais.
48
Estudos prvios utilizando o IOTN tm reportado que o componente

esttico (AC) tem uso limitado em escolares. GRZYWACZ (2003) estimou se a
opinio expressa pelos graus do AC escolhidos pela amostra confivel. Esta
correlao poderia indicar se o AC do IOTN pode ajudar a identificar
indivduos interessados no tratamento ortodntico que poderia cooperar bem
e conseqentemente gerar grandes benefcios. O estudo foi realizado com 84
escolares do noroeste da Polnia de 12 anos de idade. Os resultados
mostraram que o AC refletiu moderadamente a percepo subjetiva da
esttica dental e necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que o
uso da escala do AC por profissionais no pareceu ser mais precisa que a
auto-avaliao. O AC pode ajudar a identificar pacientes interessados em
tratamento que poderiam ser potencialmente cooperadores.
A presena de malocluso, o prejuzo esttico e o grau de necessidade
de tratamento ortodntico foram analisados por CUNHA, MIGUEL e LIMA
(2003) atravs da utilizao dos ndices DA (ndice de Esttica Dental) e
IOTN, em uma amostra de 120 modelos de estudo. Os ndices que,
inicialmente foram designados para propsitos epidemiolgicos, esto sendo
usados para determinar a prioridade de tratamento em locais onde os
servios so limitados. Os resultados mostraram que mais de 70% dos casos
tinham uma severa necessidade de tratamento ortodntico de acordo com
ambos os ndices. As caractersticas oclusais mais freqentes nestes casos
foram: overjet maxilar superior acima de 3,5mm, apinhamento e ausncia
dentria.
49
2.3 Avaliao dos Alunos de Graduao de Odontologia

BRIGHTMAN,
HANS,
WOLF
BERNARD
(1999)
procuraram
estabelecer o resultado da educao ortodntica na Escola Americana de

Odontologia. Foi utilizado um teste para medir a habilidade clnica dos
estudantes de Odontologia em diagnosticar a malocluso em crianas, assim
como suas habilidades didticas em responder questes selecionadas do
recente board ortodntico nacional. Os registros de sete crianas com
diferentes tipos de malocluso foram selecionados e apresentados a
estudantes de
Odontologia
da Universidade de Case Western
Reserve
(CWRU), em Cleveland, Ohio, que foram orientados a fazer o diagnstico e

recomendaes
para
tratamento.
Os conhecimentos didticos foram
aumentando ao longo dos quatro anos da Faculdade de Odontologia. Os

alunos do primeiro ano responderam corretamente 30% do questionrio,
enquanto os alunos do quarto ano responderam 59%. A relao entre a
habilidade de diagnostico clinico e a educao em Odontologia no foi to
forte. Os estudantes do quarto ano responderam 70% das questes acerca
dos
sete
casos
corretamente.
Os
resultados
demonstraram
que
as
habilidades clnicas em diagnstico ortodntico e conseqentemente a

habilidade de indicar apropriadamente para tratamento ortodntico no
aumentou significativamente ao longo dos quatro anos, j que os alunos do
quarto ano apresentaram somente pequeno aumento comparado com os
alunos do primeiro ano, que responderam 65% das questes corretamente.
50
BENTELE, VIG, SHANKER e BECK (2002) investigaram a eficcia do

uso do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (IOTN) como uma
ferramenta para melhorar a habilidade dos estudantes de Odontologia em
determinar a necessidade de tratamento ortodntico. Acadmicos do quarto
ano de Odontologia foram randomicamente divididos em grupo controle,
sham control e experimental. Em duas ocasies, os acadmicos avaliaram 30
modelos de estudo ortodnticos com uma estandardizao ouro previamente
estabelecida por 15 ortodontistas experientes quanto necessidade de
tratamento ortodntico. O grupo experimental reavaliou os modelos aps
instrues sobre o IOTN. Concluram que o grupo experimental obteve um
significante aumento na concordncia com os 15 ortodontistas experientes
depois do treinamento com o IOTN comparado com o grupo controle. IOTN
uma ajuda promissora de ensino para melhorar os resultados educacionais
de ortodontia.
MIGUEL, BRUNHARO e ESPERO (2005) avaliaram o grau de
conhecimento dos alunos do ltimo perodo de graduao sobre o
desenvolvimento normal da ocluso durante a fase da dentadura mista.
Foram apresentados aos alunos fotografias e modelos de estudo de um
paciente Classe I de Angle na fase do patinho feio (ocluso normal). Eles
constataram que h certa facilidade por parte dos estudantes em
diagnosticar a Classe I de Angle (87,6%), assim como a presena de
trespasse horizontal aumentado (79,6%) e a existncia de diastemas (81,7%).
Em relao a sobremordida, 28,9% dos alunos identificaram um aumento
51
da mesma, e apenas um nmero muito reduzido da amostra considerou

estas caractersticas compatveis com a fase da dentadura mista. Apenas
10,1% dos alunos entenderam que no havia necessidade de tratamento
ortodntico, j que a ocluso era totalmente compatvel com a fase de
desenvolvimento. Os resultados mostraram que uma grande parte dos
alunos termina o curso de graduao com dificuldades em identificar as
caractersticas normais do desenvolvimento, o que pode levar a tratamentos
desnecessrios ou encaminhamentos tardios.
52
3. OBJETIVOS
Analisar a capacidade dos alunos de graduao de Odontologia do ltimo

perodo das Faculdades de Odontologia de Niteri em identificar:
o paciente portador de malocluso e a necessidade de indicao para

tratamento ortodntico.
o grau de severidade das malocluses.
as prioridades para a indicao de tratamento ortodntico das

malocluses diante da severidade do caso.
53
4. MATERIAL E MTODOS
O protocolo experimental para este estudo com alunos de graduao
de Odontologia, que inclui, a utilizao de questionrio foi submetido ao
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal Fluminense que, atravs do documento CEP CMM/HUAP n 204/07,
datado de sete de dezembro de dois mil e sete, deu parecer favorvel a todos
os procedimentos previstos no presente estudo (anexo 1).
A amostra foi composta por 47 alunos do ltimo perodo de graduao
de Odontologia da cidade de Niteri, que j cursaram a disciplina de
ortodontia. A participao destes alunos na pesquisa foi feita de forma
voluntria. Fizeram parte da amostra alunos das trs Faculdades de
Odontologia da cidade de Niteri RJ: Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal Fluminense FOUFF (26 alunos), Faculdade de
Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO (16 alunos) e
Faculdade de Odontologia da Pestalozzi (5 alunos).
Foi utilizada a tcnica padronizada de coleta de dados, atravs de
questionrio fechado (anexo 2), ao qual estavam anexados cada par de
modelos de gesso zocalados de trs casos clnicos selecionados, mordida em
cera, foto do sorriso dos trs pacientes, a figura do componente esttico do
IONT e uma rgua milimetrada flexvel prpria para obteno das medidas
necessrias para respond-lo. O questionrio foi elaborado baseado nas
caractersticas das malocluses presentes no ndice de Necessidades de
Tratamento Ortodntico (IOTN) que estabelece os diferentes graus de
severidade de malocluso.
54
MATERIAL E MTODOS
Algumas modificaes foram feitas para adequao do IOTN s

necessidades deste estudo e entendimento dos alunos. Os graus de
severidade 1, 2, 3, 4 e 5 do IOTN foram agrupados em 3: grau 3 grande
necessidade de tratamento ortodntico, grau 2 necessidade limtrofe de
tratamento ortodntico e grau 1 pequena necessidade de tratamento
ortodntico
de
MITROPOULOS
acordo
(1993)
com
e
proposto
RICHMOND,
por
SHAW,
LUNN,
RICHMOND
O'BRIEN,
BUCHANAN,
STEPHENS, ANDREWS et al (1995).

Fizeram
parte
do
questionrio
somente
as
caractersticas
de
malocluses do IOTN capazes de serem diagnosticadas atravs de modelos

de gesso. Fez-se necessrio acrescentar algumas opes como resposta
algumas questes, com o objetivo de facilitar o entendimento do aluno a
respeito do que se queria avaliar, de acordo com o estudo piloto realizado
com as monitoras da disciplina de odontopediatria da FOUFF.
No estudo piloto foi elaborado um questionrio baseado no IOTN que
foi apresentado s monitoras juntamente com outros trs casos clnicos
selecionados (modelos de gesso superior e inferior, mordida em cera e foto do
sorriso de cada caso). Aps a avaliao dos casos para preenchimento deste
questionrio, foi relatado pelas participantes as dificuldades observadas
quanto aos itens do questionrio relativos ao IOTN, j que os alunos de
graduao geralmente no tem contato com este tipo de ndice na disciplina
de ortodontia.
Desta forma, alm das alteraes feitas tambm foi acrescentada ao
questionrio a classificao de Angle, para determinar a classe de molar e de
55
MATERIAL E MTODOS
canino, devido ao fato deste tipo de classificao de malocluso ser mais

utilizada na graduao (anexo 2).
Os
questionrios
elaborados
para
realizao
deste
estudo,
juntamente com os casos clnicos, foram apresentados a todos os alunos do

ltimo perodo de graduao que aceitaram participar voluntariamente da
pesquisa, individualmente e sem limitao de tempo para responder as
questes.
Os casos clnicos apresentados foram selecionados do acervo da
pesquisadora e foi composto de modelos de gesso zoocalados das arcadas
dentrias superior e inferior, mordida em cera e fotos do sorriso do paciente.
Os casos clnicos foram selecionados obedecendo aos seguintes critrios:
arcadas dentrias com dentio permanente completa, com todos os dentes
j erupcionados sem ausncias dentrias com malocluses de classe I,
II e III, de acordo com a classificao de Angle, com o grau de necessidade de
tratamento ortodntico do IOTN variado.
Os alunos foram questionados quanto presena ou no da
malocluso em cada caso clnico e as caractersticas destas malocluses, a
necessidade de indicao ou no para tratamento ortodntico e qual o grau
de
severidade/gravidade
do
caso
clnico,
pelas
caractersticas
morfofuncionais das malocluses e pela esttica do sorriso. As respostas do

questionrio foram mantidas em sigilo para preservar a identidade dos
alunos.
56
MATERIAL E MTODOS
Os trs casos clnicos selecionados foram submetidos a duas

avaliaes pela autora, em um intervalo de tempo, para determinao de
suas
caractersticas, configurando assim o padro ouro da amostra. Os
resultados destas avaliaes foram submetidos ao teste Kappa, obtendo o

valor de 0,96.
O padro ouro dos casos clnicos selecionados foi:
Caso clnico 1
Paciente P. D. C., 15 anos, portadora de malocluso com grande
necessidade de tratamento ortodntico. Possui mordida cruzada posterior
bilateral e mordida cruzada anterior. A sua sobressalincia negativa, com
valores variando entre -1 e -3,5mm de transpasse horizontal (2mm). No
possui mordida aberta e sua sobremordida de 2mm. Deslocamento de
pontos de contato maior do que 1mm e menor ou igual a 2mm.
Com relao classificao de Angle, possui relao molar do lado
direito e esquerdo de Classe III. A relao de canino do lado direito de
Classe I e do lado esquerdo de Classe III.
Fotos do Caso Clnico 1:
Figura 2 Foto intra-oral do caso clnico 1.
57
MATERIAL E MTODOS
Figura 3 Vista frontal do caso clnico 1.
Figura 4 Vista lateral direita do caso clnico 1.
Figura 5 Vista lateral esquerda do caso clnico 1.
Figura 6 Vista oclusal do caso clnico 1.
58
MATERIAL E MTODOS
Caso clnico 2
Paciente M. S. S., 12 anos, portadora de malocluso com pequena
necessidade
de
tratamento
ortodntico.
sua
sobressalincia
sobremordida considerada normal (2 a 3mm) e no possui mordida aberta.

No possui mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior. Possui
deslocamentos de pontos de contato maior do que 1mm e menor ou igual a
2mm.
Com relao classificao de Angle, possui relao de molar do lado
direito e esquerdo de Classe I. A relao de canino do lado direito e do lado
esquerdo de Classe I.
Figura 7 foto intra-oral do caso clnico 2.
59
MATERIAL E MTODOS
Figura 9 Vista lateral direita do caso clnico 2.
Figura 10 Vista lateral esquerda do caso clnico 2.
60
MATERIAL E MTODOS
Caso clnico 3
Paciente S. L. C., 12 anos, portadora de malocluso com grande
necessidade de tratamento ortodntico. A sua sobremordida (overbite)
considerada total ou aumentada com trauma gengival ou profunda completa
sobre tecidos gengivais ou palatais, mas sem trauma. A sobressalincia
(overjet) superior a 6mm (7mm). No possui mordida aberta. Possui
mordida cruzada posterior unilateral direita lingual do primeiro pr-molar e
no possui mordida cruzada anterior. Possui deslocamentos de pontos de
contato maior do que 2mm e menor ou igual a 4mm.
Com relao classificao de Angle, possui relao de molar do lado
direito e esquerdo de Classe II. A relao de canino do lado direito e esquerdo
de Classe II.
Figura 12 Foto intra-oral do caso clnico 3.
61
Figura 14 Vista lateral direita do caso clnico 3. Figura 15 Vista lateral esquerda do caso clnico 3.
62
MATERIAL E MTODOS
Com todos os questionrios recolhidos, os dados foram transferidos

para uma planilha (Microsoft Office Excel 2003). Cada caso clnico avaliado
constituiu um grupo (caso clnico 1, grupo 1; caso clnico 2, grupo 2 e caso
clnico 3, grupo 3) com dois subgrupos sendo um formado pela avaliao dos
alunos e outro pelo padro ouro. Cada questo foi considerada como uma
varivel categrica para possibilitar anlise dos dados. A estatstica
descritiva dos grupos foi executada pelo software estatstico SPSS (SPSS
13.0, Chicago, IL).
Como o objetivo deste trabalho foi analisar o grau de conhecimento
dos profissionais que esto se formando na cidade de Niteri e entrando no
mercado de trabalho quanto ao diagnostico ortodntico, a anlise foi
descritiva e comparativa, no especificando, no entanto, os resultados finais
por Instituies.
63
5. RESULTADOS
O valor do teste Kappa intra-examinador foi de 0,96, configurando
assim o padro ouro da amostra. Os valores das variveis, ou seja, as
respostas dos questionrios obtidas dos casos clnicos avaliados pelos
alunos de graduao apresentaram grande variao (tabela 1). As respostas
dadas pelos alunos em concordncia com o padro ouro da amostra
encontram-se em negrito. Os avaliadores do grupo teste foram constitudos
por 47 alunos do ltimo perodo do curso de graduao em Odontologia da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (55,32%), da
UNIVERSO (34,04%) e Pestalozzi (10,64%).
Tabela 1 Avaliao dos 3 casos clnicos pelos alunos do ltimo perodo de graduao em Odontologia.
Caso Clnico 1
Sobremordida
Alunos
Alunos
Alunos
no informou
2,13
total ou aumentada com trauma gengival ou palatal ou

profunda completa sobre tecidos gengivais ou palatais, mas
sem trauma
2,13
2,13
37
78,72
aumento da sobremordida maior ou igual a 3,5mm sem

contato gengival
8,51
14,89
10
21,28
sobremordida normal (2 a 3mm)
14,89
23
48,94
0,00
sobremordida de 0 a 1mm
4,26
17,02
0,00
ausncia de sobremordida
32
68,09
17,02
0,00
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
2,13
0,00
0,00
0,00
lateral ou anterior maior que 4mm

anterior ou posterior maior que 2mm, porm menor ou igual
a 4mm
anterior ou posterior maior do que 1mm, porm menor ou
igual a 2
Caso Clnico 3
no informou
Mordida aberta
Caso Clnico 2
10,64
0,00
4,26
4,26
%
0,00
14,89
2,13
8,51
4,26
2,13
no h mordida aberta
37
78,72
41
87,23
38
80,85
Total
47
100,00
47,00
100,00
100,00
100,00
64
no informou
0,00
4,26
2,13
0,00
20
42,55
26
55,32
superior a 3,5mm, porm menor ou igual a 6mm
2,13
6,38
sobressalincia normal (2 a 3mm)
4,26
40
85,11
sobressalincia negativa
43
91,49
4,26
0,00
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
0,00
no informou
0,00
0,00
no h
10,64
43
91,49
42
89,36
valores < -3,5mm de transpasse horizontal
12,77
2,13
4,26
30
63,83
2,13
4,26
12,77
4,26
2,13
47
100,00
47
100,00
47
10,64
2,13
2,13
4,26
11
23,40
valores < -1mm > -3,5mm de transpasse horizontal

valores < 0mm e > -1mm
Total
no informou
unilateral direita
unilateral esquerda
bilateral
no h mordida cruzada posterior
Total
Sim
No
Total
Mordida
Anterior
Cruzada
MordidaCruzada Posterior Sobressalencia Negativa
Sobressalincia
superior a 6mm
2,13
0,00
2,13
2,13
42
89,36
4,26
12,77
8,51
41
87,23
29
61,70
47
100,00
47
100,00
47
100,00
38
80,85
6,38
14,89
19,15
44
93,62
40
85,11
47
100,00
47
100,00
47
100,00
10,64
4,26
4,26
10,64
2,13
12,77
Relao dos molares do Relao dos molares do lado Deslocamento de pontos

lado esquerdo
de contato interproximal
direito
no informou
maior do que 4mm

maior do que 2mm e menor ou igual a 4mm
14,89
19,15
13
27,66
maior do que 1mm e menor ou igual a 2mm
10
21,28
20
42,55
19,15
no h deslocamento de ponto de contato
20
42,55
15
31,91
17
36,17
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
Classe I
14,89
45
95,74
17,02
Classe II
6,38
4,26
35
74,47
Classe III
37
78,72
0,00
8,51
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
Classe I
6,38
43
91,49
17,02
Classe II
4,26
6,38
35
74,47
Classe III
42
89,36
2,13
8,51
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
65
Relao dos caninos Relao Canino do

do lado esquerdo
lado direito
Portador de
malocluso
No informou
2,13
2,13
4,26
Classe I
10
21,28
34
72,34
14,89
Classe II
14,89
19,15
32
68,09
Classe III
29
61,70
6,38
12,77
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
no informou
2,13
2,13
4,26
Classe I
4,26
35
74,47
10,64
Classe II
10,64
17,02
31
65,96
Classe III
39
82,98
6,38
19,15
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
Sim
47 100,00
22
46,81
46
97,87
No
0,00
25
53,19
2,13
Total
47
100,00
47
100,00
47
100,00
0,00
12
25,53
45
95,74
6,38
45
95,74
necessidade limtrofe de tratamento ortodntico
2,13
17,02
4,26
pequena necessidade de tratamento ortodntico
2,13
24
51,06
Total
47
100,00
47
74,47
47
100,00
Sim
47 100,00
39
82,98
47 100,00
17,02
0,00
Indicao de tratamento
ortodntico
Grau de severidade
no informou
grande necessidade de tratamento ortodntico
No
0,00
Total
47
100,00
Sorriso do paciente
No informou
Total
47
100,00
0,00
0,00
47
100,00
4,26
0,00
0,00
2,13
8,51
0,00
2,13
13
27,66
14,89
17,02
12,77
15
31,91
4,26
19,15
4,26
14,89
17,02
6,38
2,13
8,51
0,00
15
31,91
2,13
4,26
15
31,91
14,89
0,00
6,38
10
2,13
0,00
6,38
47
100,00
100,00
47
100,00
47,00
0,00
2,13
66
RESULTADOS
Houve grande divergncia em relao sobremordida do caso clnico 1

onde o padro ouro verificou sobremordida normal (entre 2 e 3 mm) e a
maioria dos alunos (68,09%) marcou ausncia de sobremordida. Alm da
diferena observada neste caso clnico, no caso clnico 2 e 3, 51,06% e
21,28% dos alunos, respectivamente, marcaram valores diferentes dos
observados pelo padro ouro.
Na avaliao de mordida aberta, os ndices de concordncia foram de
78,72% (caso clnico 1), 87,23% (caso clnico 2) e 80,85% (caso clnico 3). A
sobressalincia observada pelos alunos coincidiu com a observada pelo
padro ouro em 91,49% (caso clnico 1), 85,11% (caso clnico 2), 42,55%
(caso clnico 3).
O ndice de concordncia dos alunos foi baixo quando se avaliou o
deslocamento dos pontos de contato, sendo observado 21,28% para o caso
clnico 1, 42,55% para o caso clnico 2 e 27,66% para o caso clnico 3.
Os alunos apresentaram baixo ndice de divergncia na identificao
da relao de molar com o menor valor sendo encontrado tanto no lado
esquerdo como no direito do caso clnico 3 (74,47%), e de canino, com
exceo do caso clnico 1 onde somente 21,28% dos alunos indicaram
corretamente a relao de classe I do canino do lado direito.
No caso clnico 1, 100% dos alunos concordaram quanto a presena de
malocluso e 97,87% para o caso clnico 3, entretanto, no caso clnico 2,
53,19% discordaram do padro ouro. Houve grande variao tambm na
avaliao do sorriso pelos alunos. Como se trata em parte de um critrio
67
RESULTADOS
pessoal e subjetivo, no constitui em falha na capacidade de avaliao do

aluno. No houve a formulao de padro ouro para este item devido ser a
impresso pessoal de cada avaliador.
Os alunos responderam a 71,30% das questes acerca dos trs casos
clnicos em concordncia com o padro ouro.
Os resultados obtidos sero explicitados para cada caso clnico
avaliado.
Caso clnico 1
Todos os alunos questionados (100%) afirmaram que o caso clnico em
questo portador de malocluso e indicariam este paciente para
tratamento ortodntico. Destes, 45 alunos (95,74%) concluram ter o caso
clnico grande necessidade de tratamento ortodntico (grau 3), 1 aluno
(2,13%) considerou o caso com necessidade limtrofe de tratamento
ortodntico (grau 2) e 1 aluno (2,13%) considerou com pequena necessidade
de tratamento ortodntico (grau 1).
100
80
60
Grau 3
40
Grau 2
Grau 1
20
0
CASO CLNICO 1
Grfico 1 grau de necessidade de tratamento ortodntico (caso clnico 1).
68
RESULTADOS
Com relao mordida cruzada, 42 alunos (89,36%) afirmaram o caso

clnico ser portador de mordida cruzada posterior bilateral, 4 (8,51%)
afirmaram que no havia mordida cruzada posterior e 1 (2,13%) no
respondeu. Trinta e oito alunos (80,85%) reconheceram a mordida cruzada
anterior presente no caso e 9 alunos ( 19,15%) no.
100
80
SIM
60
NO
40
NO
RESPONDEU
20
0
MCPB
MCA
Grfico 2 mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 1).
A sobressalincia avaliada foi considerada superior a 3,5mm, porm

menor ou igual a 6mm, por apenas 1 aluno (2,13%), normal (2 a 3mm) por 2
alunos (4,26%) e negativa por 43 alunos (91,49%). Apenas 1 aluno no
respondeu. Dos 43 alunos que afirmaram ser a sobressalincia negativa, 6
(13,95%) afirmaram que esta tinha valores menores de -3,5mm de
transpasse horizontal, 30 (69,77%) afirmaram que os valores variavam entre
-3,5mm e -1mm e 6 (13,95%) consideraram os valores maiores que -1mm e
menor que 0mm. Somente 1 aluno (2,33%) dos 43 alunos no responderam
esta questo.
A sobremordida foi considerada total ou aumentada com trauma
gengival ou palatal ou profunda completa sobre tecidos gengivais ou
69
RESULTADOS
palatais, mas sem trauma por apenas 1 aluno (2,13%), com aumento maior
ou igual a 3,5mm sem contato gengival por 4 alunos (8,51%), normal (2 a
3mm) por 7 alunos (14,89%), de 0 a 1mm por 2 alunos (4,26%) e ausente
por 32 alunos (68,09%).
Trinta e sete alunos (78,72%) afirmaram no haver mordida aberta e 9
consideraram o caso portador de mordida aberta anterior ou posterior sendo
que 5 (10,64%) afirmaram ser esta maior do que 2mm, porm menor ou
igual a 4mm e 4 (8,51%) que esta era maior do que 1mm, porm menor ou
igual a 2mm. Apenas 1 aluno no respondeu.
Os deslocamentos de ponto de contato foram considerados maiores do
que 4mm por 5 alunos (10,64%), maiores do que 2mm e menores ou igual a
4mm por 7 alunos (14,89%), maiores do que 1mm e menor ou igual a 2mm
por 10 alunos (21,28%) e sem deslocamento de ponto de contato por 20
alunos (42,55%). Cinco alunos no responderam.
A relao de molar de acordo com a classificao de Angle do lado
direito foi considerada como de Classe I por 7 alunos (14,89%), de Classe II
por 3 alunos (6,38%) e de Classe III por 37 alunos (78,72%). Do lado
esquerdo foi considerada de Classe I por 3 alunos (6,38%), de Classe II por 2
alunos (4,26%) e de Classe III por 42 alunos (89,36%).
A relao de canino do lado direito foi considerada como de Classe I
por 10 alunos (21,28%), de Classe II por 7 alunos (14,89%) e de Classe III
por 29 alunos (61,70%). Somente 1 aluno no respondeu. Do lado esquerdo
como de Classe I por 2 alunos (4,26%), de Classe II por 5 alunos (10,64%) e
70
RESULTADOS
Classe III por 39 (82,98%).

Avaliao do componente esttico.
Quinze alunos classificaram o caso de acordo com a esttica entre 1 e
4. Vinte e um alunos classificaram entre 5 e 7, que representa necessidade
limtrofe de tratamento e somente 9 alunos classificaram o caso entre 8 e 10
que representa grande necessidade de tratamento.
Caso clnico 2
O caso clnico 2 foi considerado como portador de malocluso por 22
alunos (46,81%) e 25 alunos (53,19%) afirmaram que o referido caso clnico
no era portador de malocluso, porm 39 alunos (82,98%) indicariam este
paciente para tratamento ortodntico e somente 8 (17,02%) no indicariam.
Com relao ao grau de severidade da malocluso, 3 alunos (6,38%)
afirmaram ser grande a necessidade de tratamento deste paciente, 8
(17,02%) consideram a necessidade de tratamento limtrofe e 24 (51,06%)
como pequena necessidade de tratamento ortodntico. 12 alunos no
responderam (25,53%).
60
Grau 3
50
40
Grau 2
30
Grau 1
20
10
NO
RESPONDEU
0
CASO CLNICO 2
71
RESULTADOS
Com relao mordida cruzada, 41 alunos (87,23%) disseram no

haver mordida cruzada posterior, 2 (4,26%) afirmaram ter mordida cruzada
posterior unilateral direita, 1 (2,13%) unilateral esquerda e 2 (4,26%)
bilateral. 1 aluno no respondeu (2,13%). A mordida cruzada anterior foi
apontada como presente por 3 alunos (6,38%) e 44 (93,62%) afirmaram que
no havia mordida cruzada anterior.
NO
100
80
MCPUD
60
MCPUE
40
MCPB
20
0
MCP
MCA
NO
RESPONDEU
SIM
Grfico 4 - mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 2)
A mordida aberta foi considerada ausente por 41 alunos (87,23%) e

cada 2 alunos (4,26%) consideraram a mordida aberta como lateral ou
anterior maior do que 4mm, anterior ou posterior maior do que 2mm, porm
menor ou igual a 4mm e maior do que 1mm, porm menor ou igual a 2mm.
palatais, mas sem trauma por apenas 1 aluno (2,13%), com aumento maior
ou igual a 3,5mm sem contato gengival por 7 alunos (14,89%), normal (2 a
3mm) por 23 alunos (48,94%), de 0 a 1mm por 8 alunos (17,02%) e ausente
por 8 alunos (17,02%).
72
RESULTADOS
A sobressalincia avaliada foi considerada superior a 3,5mm, porm

menor ou igual a 6mm, por 3 alunos (6,38%), normal (2 a 3mm) por 40
alunos (85,11%) e negativa por 2 alunos (4,26%). Apenas 2 alunos no
responderam. Apesar de s 2 alunos afirmarem ser a sobressalincia
negativa, 1 (2,13%) afirmou que esta tinha valor menor de -3,5mm de
transpasse horizontal, 1 (2,13%) afirmou que o valor variava entre -3,5mm e
-1mm e 2 (4,26%) consideraram os valores maiores que -1mm e menor que
0mm. Quarenta e trs alunos (91,49%) no responderam por considerar no
haver sobressalincia negativa.
que 4mm por 1 aluno (2,13%), maiores do que 2mm e menores ou igual a
alunos (31,91%). Dois alunos no responderam.
direito foi considerada como de Classe I por 45 alunos (95,74%) e de Classe
II por 2 alunos (4,26%). Do lado esquerdo foi considerada de Classe I por 43
alunos (91,49%), de Classe II por 3 alunos (6.38%) e de Classe III por 1
aluno (2,13%).
por 3 alunos (6,38%). Do lado esquerdo como de Classe I por 35 alunos
(74,47%), de Classe II por 8 alunos (17,02%) e Classe III por 3 (6,38%).
73
RESULTADOS
Somente 1 aluno no respondeu.

Quarenta alunos classificaram o caso de acordo com a esttica entre 1
e 4, que representa pequena necessidade de tratamento ortodntico, cinco
alunos classificaram entre 5 e 7, que representa necessidade limtrofe de
tratamento e 2 alunos classificaram o caso entre 8 e 10.
Caso clnico 3
alunos (97,87%) e somente 1 aluno (2,13%) afirmou que o referido caso
clnico no era portador de malocluso e, apesar disto, todos indicariam este
paciente para tratamento ortodntico. Com relao ao grau de severidade da
malocluso, 45 alunos (95,74%) afirmaram ser grande a necessidade de
tratamento deste paciente e 2 (4,26%) consideram a necessidade de
tratamento limtrofe.
100
80
60
Grau 3
40
Grau 2
20
0
CASO CLNICO 3
74
RESULTADOS

palatais, mas sem trauma por 37 alunos (78,72%) e com aumento maior ou
igual a 3,5mm sem contato gengival por 10 alunos (21,28%).
A sobressalincia avaliada foi considerada superior a 6mm por 20
alunos e superior a 3,5mm, porm menor ou igual a 6mm, por 26 alunos
(55.32%). Apenas 1 aluno no respondeu. Apesar de ningum afirmar ser a
sobressalincia negativa, 2 (4,26%) afirmaram que esta tinha valor menor de
-3,5mm de transpasse horizontal, 2 (4,26%) afirmaram que o valor variava
entre -3,5mm e -1mm e 1 (4,26%) considerou os valores maiores que -1mm e
menor que 0mm. Quarenta e dois alunos (89,36%) no responderam por
considerar no haver sobressalincia negativa.
Com relao mordida cruzada, 29 alunos (61,70%) disseram no
haver mordida cruzada posterior, 11 (23,40%) afirmaram ter mordida
cruzada posterior unilateral direita, 1 (2,13%) unilateral esquerda e 6
(12,77%) bilateral. A mordida cruzada anterior foi apontada como presente
por 7 alunos (14,89%) e 40 (85,11%) afirmaram que no havia mordida
cruzada anterior.
100
80
NO
60
MCPUD
40
MCPUE
MCPB
20
SIM
0
MCP MCA
Grfico 6 mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 3).

75
RESULTADOS
A mordida aberta foi considerada ausente por 38 alunos (80,85%), 7

alunos (14,89%) consideraram a mordida aberta lateral ou anterior maior do
que 4mm, 1 (2,13%) como anterior ou posterior maior do que 2mm, porm
menor ou igual a 4mm e 1 como maior do que 1mm, porm menor ou igual a
2mm.
que 4mm por 6 alunos (12,77%), maiores do que 2mm e menores ou igual a
alunos (36,17%). Dois alunos no responderam.
direito e esquerdo foi considerada como de Classe I por 8 alunos (17,02%),
de Classe II por 35 alunos (74,47%) e de Classe III por 4 alunos (8,51%).
por 6 alunos (12,77%). Do lado esquerdo como de Classe I por 5 alunos
(10,64%), de Classe II por 31 alunos (65,96%) e Classe III por 9 (19,15%).
Trs alunos classificaram o caso de acordo com a esttica entre 1 e 4,
23 cinco alunos classificaram entre 5 e 7, que representa necessidade
limtrofe de tratamento e 21 alunos classificaram o caso entre 8 e 10, que
representa uma grande necessidade de tratamento ortodntico.
76
6. DISCUSSO
No Brasil a Ortodontia ainda no faz parte do Sistema nico de Sade
de forma efetiva, com algumas atuaes pontuais como nas Foras Armadas
e Foras Auxiliares Estaduais (Polcia Militar e Corpo de Bombeiros) e as
Faculdades de Odontologia que oferecem o tratamento ortodntico atravs
dos seus Cursos de Graduao e Ps-graduao.
As malocluses tm recebido uma maior ateno devido a diminuio
da prevalncia da crie dentria nas ltimas dcadas e a tendncia de no
futuro termos polticas pblicas voltadas tambm para o oferecimento de
tratamento das malocluses (MACIEL e KORNIS, 2006; HEBLING, PEREIRA,
HEBLING e MENEGHIM, 2007).
Atualmente j se discute a necessidade de incluso do tratamento das
malocluses nas polticas pblicas de sade bucal e de que maneira esta
seria feita. MACIEL e KORNIS (2006) sugerem o ingresso da Ortodontia no
Sistema Pblico de Sade a partir do Programa de Sade da Famlia (PSF).
Os pacientes examinados pela equipe de sade bucal do PSF com
necessidade de tratamento corretivo seriam encaminhados unidade de
sade mais prxima, onde passariam por um processo de triagem com a
aplicao do IOTN pelos clnicos gerais. O tratamento preventivo e
interceptativo ficariam a cargo da prpria equipe de sade bucal do PSF e o
tratamento corretivo seria realizado por especialistas.
Desta forma, importante a formao de profissionais capacitados
para diagnosticar a malocluso e indicar corretamente um paciente para
tratamento ortodntico com um especialista, assim como identificar os graus
77
DISCUSSO
de severidade e as prioridades de tratamento no caso do servio pblico.

Com as mudanas que ocorreram nos ltimos anos no mercado de trabalho
odontolgico uma reformulao nos currculos das faculdades de odontologia
se fez necessrio visando uma formao no s tecnicista, de aprimoramento
tcnico cada vez maior, mas principalmente uma formao de promoo de
sade voltada para o servio pblico. Desta forma importante que eles
(clnicos gerais) tenham uma formao que os capacite a diagnosticar e
definir as severidades e prioridades (ALLEN, 1970; CHAVES, 1986; MACIEL
e KORNIS, 2006).
Embora o ensino da Ortodontia nos cursos brasileiros de graduao
tenha contedo variado, de acordo com a linha de pensamento de cada
faculdade, deveria ser um objetivo comum da formao profissional do
cirurgio-dentista clnico que ele pudesse ao menos identificar alteraes de
normalidade da ocluso e os limites de sua atuao para a correo
ortodntica (MIGUEL, BRUNHARO e ESPERO, 2005).
Os recursos destinados aos programas odontolgicos provavelmente
nunca sero suficientes para atender a demanda por procedimentos
ortodnticos. No entanto h uma necessidade de se assegurar que tais
procedimentos sejam fornecidos, principalmente queles pacientes que
podem ser mais beneficiados com o tratamento ortodntico (ALLEN, 1970).
Por isso se faz necessrio a implementao de critrios para a seleo
dos pacientes que mais se beneficiariam com o tratamento. A tarefa de
determinar prioridades para tratamento ortodntico requereria um sistema
78
DISCUSSO
de medio que, para uso em larga escala, fosse o mais objetivo possvel e
com regras bem definidas. Tambm chamou ateno para a necessidade de
um mtodo que tivesse o menor erro possvel entre operadores e que, de
preferncia, no necessitasse de documentao, que fosse feito na boca do
paciente e no fosse utilizado apenas por ortodontistas, mas tambm por
auxiliares (ALLEN, 1970).
Vrios ndices de necessidade de tratamento tm sido desenvolvidos
para categorizar as malocluses de acordo com o nvel de necessidade de
tratamento (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).
O principal propsito dos ndices de necessidade de tratamento
ortodntico determinar a prioridade para tratamento, que , para
selecionar quais pacientes tratar. Os ndices de tratamento ortodntico tem
sido usados para planejar a proviso do tratamento ortodntico em pases
nos quais os servios de sade dental so subsidiados pelo governo como
parte de um servio nacional de sade ou sistema de seguro de sade
nacional. Devido esta conexo com programas de sade pblica, o uso dos
ndices tem sido limitado em pases onde servios de sade bucal pblico
no so geralmente disponveis. Entretanto, ndices de necessidade de
tratamento so tambm importantes ferramentas para determinar a
prevalncia e severidade da malocluso em estudos epidemiolgicos (SHAW,
RICHMOND e OBRIEN, 1995; JARVINEN, 2001).
79
DISCUSSO
O IOTN foi escolhido para elaborao deste trabalho devido possuir

no s um componente para avaliao da sade bucal, mas tambm para
avaliao da esttica, do impacto da malocluso na esttica do paciente.
A reprodutibilidade do DHC do IOTN boa em condies clnicas
ideais.
Quanto
ao
componente
esttico,
eles
reportaram
boa
reprodutibilidade intra e inter-examinador (BROOK e SHAW, 1989).

Em 1993, uma grande mudana no IOTN foi sugerida por LUNN,
RICHMOND e MITROPOULOS, pois concluram que o IOTN poderia ter
melhor confiabilidade se o DHC e o AC fossem reduzidos em trs graus. Para
o AC, as fotografias um a quatro deveriam representar "sem necessidade",
fotografias cinco a sete deveriam representar uma necessidade limtrofe e as
fotografias 8 a 10 "necessidade" de tratamento. Para o DHC, os graus 1 e 2
deveriam indicar "sem necessidade" de tratamento, o grau 3, "border line" e
os graus 4 e 5, "necessidade" de tratamento. Essa sugesto foi aceita pela
equipe de especialistas em IOTN de Manchester e tem sido utilizado na
Inglaterra.
em
1995
RICHMOND,
SHAW,
O'BRIEN,
BUCHANAN,
STEPHENS, ANDREWS e ROBERTS tambm recomendaram esta mudana.

Esta mudana foi acatada tambm neste estudo para facilitar a
identificao das caractersticas das malocluses por parte dos alunos de
graduao e classificao dos graus de severidade de malocluso. No
momento de elaborao do questionrio para os alunos, acrescentamos
tambm outras caractersticas consideradas como necessrias aps a
aplicao de um questionrio teste em um estudo piloto, com o objetivo de
80
DISCUSSO
facilitar o entendimento por parte dos alunos acerca dos questionamentos

das caractersticas das malocluses.
Foi relatado pelas participantes do estudo piloto as dificuldades
observadas quanto aos itens do questionrio relativos ao IOTN, j que os
alunos de graduao geralmente no tm contato com este tipo de ndice na
disciplina de ortodontia. A classificao de Angle foi acrescentada ao
questionrio para determinar a classe de molar e de canino, devido ao fato
deste tipo de classificao de malocluso ser mais utilizada na graduao.
Os alunos responderam 71,30% das questes acerca dos trs casos
clnicos em concordncia com o padro ouro, o que concorda com os
resultados
de
BRIGHTMAN,
HANS,
WOLF
BERNARD
(1999)
que
observaram 70% de respostas corretas de alunos do quarto ano de

Odontologia da Universidade de Case Western Reserve, Cleveland, Ohio.
No caso clnico 1, os alunos tiveram maior facilidade em identificar a
malocluso de classe III como severa, talvez, principalmente, pela presena
da mordida cruzada anterior, que foi identificada por 80,85% dos alunos.
Todos os alunos questionados (100%) afirmaram que era portador de
malocluso e indicariam este paciente para tratamento ortodntico. Destes,
45 alunos (95,74%) concluram ter o caso clnico grande necessidade de
tratamento ortodntico, 1 aluno (2,13%) considerou o caso com necessidade
limtrofe de tratamento ortodntico e 1 aluno (2,13%) considerou com
pequena necessidade de tratamento ortodntico.
81
DISCUSSO

alunos (46,81%) e 25 alunos (53,19%) afirmaram que o referido caso clnico
no era portador de malocluso, porm 39 alunos (82,98%) indicariam este
paciente para tratamento ortodntico e somente 8 (17,02%) no indicariam,
o que demonstra que apesar de no considerar o caso como portador de
malocluso, 17 alunos indicariam o tratamento ortodntico para este
paciente. Com relao ao grau de severidade da malocluso, 3 alunos
(6,38%) afirmaram ser grande a necessidade de tratamento deste paciente, 8
(17,02%) consideram a necessidade de tratamento limtrofe e 24 (51,06%)
como pequena necessidade de tratamento ortodntico. Doze alunos no
responderam (25,53%). Este resultado demonstra a dificuldade que os
alunos tiveram em determinar que este seria um caso com pequena
necessidade de tratamento.
alunos (97,87%) e somente 1 aluno (2,13%) afirmou que o referido caso
clnico no era portador de malocluso e, apesar disto, todos indicariam este
paciente para tratamento ortodntico. Com relao ao grau de severidade da
malocluso, 45 alunos (95,74%) afirmaram ser grande a necessidade de
tratamento deste paciente e 2 (4,26%) consideram a necessidade de
tratamento limtrofe. Este resultado talvez tenha ocorrido pela presena da
sobremordida considerada total ou aumentada com trauma gengival ou
palatal ou profunda completa sobre tecidos gengivais ou palatais, mas sem
trauma e registrada por 37 alunos (78,72%).
82
DISCUSSO
Foi observado que os alunos tiveram um maior percentual de

concordncia em diagnosticar a presena de malocluso e a severidade da
mesma nos casos clnicos 1 e 3 o que pode ter ocorrido pelo fatos destes 2
casos terem uma malocluso severa e serem considerados com grande
necessidade de tratamento. No caso clnico com pequena necessidade de
tratamento
os
alunos
tiveram
um
percentual
de
acerto
pequeno,
demonstrando ter havido uma maior dificuldade na determinao do caso

clnico com pequena severidade por parte dos alunos.
Este resultado considerado importante j que nos servios pblicos
de sade os casos prioritrios so os que possuem malocluses mais
severas, selecionando os pacientes que obtero maior benefcio com o
tratamento ortodntico. Desta forma ficou demonstrado a capacidade dos
alunos em se determinar os casos com maior necessidade de tratamento.
Houve grande divergncia em relao sobremordida do caso clnico 1
onde o padro ouro verificou sobremordida normal (entre 2 e 3 mm) e a
maioria dos alunos (68,09%) marcou ausncia de sobremordida. O que pode
ter dificultado o diagnstico foi a presena da mordida cruzada anterior
neste caso. Alm da diferena observada neste caso clnico, no caso clnico 2
e 3, 51,06% e 21,28% dos alunos, respectivamente, marcaram valores
diferentes dos observados pelo padro ouro, demonstrando a dificuldade dos
alunos em diagnosticar a sobremordida normal (somente 48,94% no caso 2)
e facilidade em diagnosticar a sobremordida severa (78,72% no caso 3).
83
DISCUSSO
Na avaliao de mordida aberta, os ndices de concordncia foram de

78,72% (caso clnico 1), 87,23% (caso clnico 2) e 80,85% (caso clnico 3)
quanto a ausncia da mordida aberta.
A sobressalincia observada pelos alunos coincidiu com a observada
pelo padro ouro em 91,49% (caso clnico 1), 85,11% (caso clnico 2), 42,55%
(caso clnico 3) demonstrando facilidade em diagnosticar esta caracterstica,
o que vai de encontro ao observado por MIGUEL, BRUNHARO e ESPERO
(2005). Apesar de s 42,55% de concordncia no caso 3, 55,32% dos alunos
consideraram a sobressalincia superior a 3,5mm porm menor ou igual a
6mm.
A mordida cruzada anterior foi observada por 80,85% dos alunos no
caso clnico 1 e diagnosticada de forma equivocada por somente 6,38% e
14,89% nos casos clnicos 2 e 3, respectivamente. A mordida cruzada
posterior obteve um ndice de concordncia de 89,36% dos alunos como
bilateral. No caso clnico 2, 87,23% dos alunos concordaram com o padro
ouro, onde no havia mordida cruzada posterior, porm somente 23,40% dos
alunos diagnosticaram a mordida cruzada posterior unilateral do lado direito
de um nico pr-molar.
O ndice de concordncia dos alunos foi baixo quando se avaliou o
deslocamento dos pontos de contato, sendo observado 21,28% para o caso
clnico 1, 42,55% para o caso clnico 2 e 27,66% para o caso clnico 3.
Os alunos apresentaram baixo ndice de divergncia na identificao
da relao de molar com o menor valor sendo encontrado tanto no lado
84
DISCUSSO
esquerdo como no direito do caso clnico 3 (74,47%), e de canino, com

exceo do caso clnico 1 onde somente 21,28% dos alunos concordaram
com o padro ouro com a relao de
classe I do canino direito.
Isto
provavelmente se deu pela classificao de Angle ser mais difundida nas

disciplinas da graduao em Odontologia. Estes resultados concordam com
o estudo realizado por MIGUEL, BRUNHARO e ESPERO (2005).
O componente esttico do caso clnico 1 foi classificado por 15 alunos
entre os graus 1 e 4. Vinte e um alunos classificaram entre 5 e 7, que
representa necessidade limtrofe de tratamento e somente 9 alunos
classificaram o caso entre 8 e 10 que representa grande necessidade de
tratamento, a despeito de 95,74% dos alunos considerarem o caso com
grande necessidade de tratamento ortodntico baseado no DHC.
No caso clnico 2, 40 alunos classificaram o caso entre 1 e 4, cinco
alunos entre 5 e 7 e dois alunos classificaram o caso entre 8 e 10. No caso
clnico 3, trs alunos classificaram o caso entre 1 e 4, 23 cinco alunos
classificaram entre 5 e 7 e 21 alunos classificaram o caso entre 8 e 10. Isto
demonstra a caracterstica subjetiva desta parte do ndice.
No houve a realizao de um padro ouro do componente esttico por
se tratar de uma opinio pessoal de cada avaliador, sendo assim um critrio
de avaliao totalmente subjetivo.
BUCHANAN, DOWNING e STIRRUPS (1994) concluram que houve
uma pobre concordncia dos escores do componente esttico avaliadas por
85
DISCUSSO
fotografias, quando comparados com os escores obtidos clinicamente ou de

modelos.
Nos
resultados
de
RICHMOND,
SHAW,
O'BRIEN,
BUCHANAN,
STEPHENS, ANDREWS e ROBERTS (1995) ao avaliar a necessidade de

tratamento por deficincia esttica, os ortodontistas mostraram um grau de
concordncia
substancial,
enquanto
os
clnicos
gerais
apresentam
concordncia apenas razovel.

Isto demonstra no s a subjetividade do componente esttico como
tambm as diferenas que podem ocorrer quando a avaliao feita
clinicamente ou atravs dos modelos de gesso, o que justifica a grande
variedade de respostas dos alunos neste quesito, mesmo nos casos onde
houve maior concordncia na determinao da presena da malocluso e do
seu grau de severidade.
O resultado deste trabalho no teve como objetivo avaliar o ensino de
Ortodontia na cidade de Niteri, mas sim teve como principal objetivo
conhecer a capacidade dos alunos do ltimo ano de graduao em
diagnosticar as malocluses e seu grau de severidade, estimulando
iniciativas no sentido de melhorar a formao dos profissionais de
Odontologia.
86
7. CONCLUSO
Com base no que foi exposto, podemos concluir que:
os alunos responderam a 71,30% dos questionamentos em

concordncia com o padro ouro.
100%, 46,81% e 97,87% dos alunos identificaram, respectivamente,
os casos clnicos 1, 2 e 3 como portadores de malocluso.
todos os alunos identificaram a necessidade de indicao para
tratamento ortodntico dos casos clnicos portadores de malocluso com
grande necessidade de tratamento (caso clnico 1 e 3) e 82,98% dos alunos
indicariam o caso com pequena necessidade de tratamento (caso clnico 2).
os alunos apresentaram maior facilidade em diagnosticar os casos
clnicos portadores de malocluso severa, com grande necessidade de
tratamento, em detrimento do caso clnico com pequena necessidade de
tratamento.
87
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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approach to classification and diagnosis. Am. J. Orthod. 56(5):443-54,
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A formalizao das referncias bibliogrficas foi realizada de acordo com as
normas preconizadas pelo Programa de Ps-graduao em Odontologia da
Faculdade de Odontologia Universidade Federal Fluminense:
BARBOSA EP. Manual de Dissertao e Tese. 1 ed. Niteri, 2004.
92
9. ANEXOS
93
ANEXO 1
94
ANEXO 2
Questionrio
Avalie o caso clnico de acordo com as seguintes situaes:
Sobremordida (overbite)
( ) total ou aumentada com trauma gengival ou palatal ou profunda completa sobre
tecidos gengivais ou palatais, mas sem trauma.
( ) aumento da sobremordida maior ou igual a 3,5mm sem contato gengival.
( ) sobremordida normal (2 a 3mm).
( ) sobremordida de 0 a 1mm
( ) ausncia de sobremordida
Mordida Aberta
( ) lateral ou anterior maior do que 4mm.
( ) anterior ou posterior maior do que 2mm, porm menor ou igual a 4mm.
( ) anterior ou posterior maior do que 1mm, porm menor ou igual a 2mm.
( ) no h mordida aberta.
Sobressalincia (overjet)
( ) superior a 6mm.
( ) superior a 3,5mm, porm menor ou igual a 6mm.
( ) sobressalincia normal (2 a 3mm).
( ) sobressalincia negativa.
Se a sobressalincia for negativa:
( ) valores < -3,5mm de transpasse horizontal.
( ) valores < -1mm > -3,5mm de transpasse horizontal.
( ) valores < 0mm e > -1mm.
Mordida cruzada posterior

( ) unilateral direita
( ) unilateral esquerda
( ) bilateral
( ) no h mordida cruzada posterior.
Mordida cruzada anterior
( ) sim
( ) no
Deslocamento de pontos de contato interproximal
( ) maior do que 4mm.
( ) maior do que 2mm e menor ou igual a 4mm.
( ) maior do que 1mm e menor ou igual a 2mm.
( ) no h deslocamento de ponto de contato.
95
Relao Molar lado direito

( ) Cl. I
( ) Cl. II
( ) Cl.III
Relao molar lado esquerdo

( ) Cl. I
( ) Cl. II
( ) Cl.III
Relao canina lado direito

( ) Cl. I
( ) Cl. II
( ) Cl.III
Relao canina lado esquerdo

( ) Cl. I
( ) Cl. II
( ) Cl.III
O caso clnico portador de malocluso?

( ) sim
( ) no
Se o caso clnico portador de malocluso, de acordo com o seu grau de severidade, este
possui:
( ) grande necessidade de tratamento ortodntico.
( ) necessidade limtrofe de tratamento ortodntico.
( ) pequena necessidade de tratamento ortodntico.
Voc indicaria este paciente para tratamento ortodntico?
( ) sim
( ) no
Baseado na lista de 10 sorrisos organizados em forma de beleza, onde o 1 o sorriso mais

bonito e o 10, o mais feio, d uma nota de beleza para o sorriso do paciente de 1 a 10 (estas
fotos so somente um exemplo, e voc no deve tentar achar um sorriso igual ao do paciente)
( )1
( )6
( )2
( )7
( )3
( )8
( )4
( )9
( )5
( ) 10
96

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CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS

ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS

ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS

RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS

ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes

Aprovado em 19 de dezembro de 2008.

Aristides Pinheiro e Inairdes Pinheiro, e ao

importante etapa da minha vida.

Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de Oliveira e da

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

2.1 ndices Oclusais

2.2 O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico

2.3 Avaliao dos Alunos de Graduao de Odontologia

Figura 1. Escala do componente esttico

Figura 2. Foto intra-oral do caso clnico 1

Figura 3. Vista frontal do caso clnico 1

Figura 4. Vista lateral direita do caso clnico 1

Figura 5. Vista lateral esquerda do caso clnico 1

Figura 6. Vista oclusal do caso clnico 1

Figura 7. Foto intra-oral do caso clnico 2

Figura 8. Vista frontal do caso clnico 2

Figura 9. Vista lateral direita do caso clnico 2

Figura 10. Vista lateral esquerda do caso clnico 2

Figura 11. Vista oclusal do caso clnico 2

Figura 12. Foto intra-oral do caso clnico 3

Figura 13. Vista frontal do caso clnico 3

Figura 14. Vista lateral direita do caso clnico 3

Figura 15. Vista lateral esquerda do caso clnico 3

Figura 16. Vista oclusal do caso clnico 3

Tabela 1. Avaliao dos 3 casos clnicos pelos alunos do

Grfico 1. Grau de necessidade de tratamento ortodntico

Grfico 3. Grau de necessidade de tratamento ortodntico

Grfico 4. Mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 2)

Grfico 5. Grau de necessidade de tratamento ortodntico

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

Organizao Mundial da Sade

Sistema nico de Sade

Centro de Especialidades Odontolgicas

Programa de Sade da Famlia

ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico

Componente de Sade Dental

ndice de Prioridade de Tratamento

Handcapping Maloccluion Assessment Record

Malloclusion Severity Estimate

ndice Esttico de Eastman

ndice de Esttica Dental

ndice de Avaliao entre Pares

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense

UNIVERSO Universidade Salgado de Oliveira

Palavras-chave: malocluso, ndice de gravidade de doena, ortodontia.

It is necessary to include the Ortodontic in the public health care of our

MOYERS (1991) afirma ser uma necessidade que todo odontlogo se

Na prtica clnica, muitas vezes presenciamos os clnicos gerais

encaminhamento dos casos mais graves ou prioritrios para tratamento

Freqentemente, tanto nos consultrios de Ortodontia como no servio

graduao. Como a malocluso tem obtido uma importncia maior a nvel de

2.1 ndices Oclusais

MACIEL e KORNIS (2006) sugerem o ingresso da Ortodontia no

atender a todos, e um sistema de priorizao seria necessrio. A tarefa de

malocluso baseados em critrios puramente clnicos no satisfaziam.