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WGO Global Guideline CHC 1

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines

Carcinoma hepatocelular
(CHC): uma perspectiva mundial
Novembro de 2009
Equipe de reviso:
Peter Ferenci (Presidente) (ustria)
Michael Fried (Sua)
Douglas Labrecque (EUA)
J. Bruix (Espanha)
M. Sherman (Canad)
M. Omata (Japo)
J. Heathcote (Canad)
T. Piratsivuth (Tailndia)
Mike Kew (Sudfrica)
Jesse A. Otegbayo (Nigria)
S.S. Zheng (China)
S. Sarin (ndia)
S. Hamid (Paquisto)
Salma Barakat Modawi (Sudo)
Wolfgang Fleig (Alemanha)
Suliman Fedail (Sudo)
Alan Thomson (Canad)
Aamir Khan (Paquisto)
Peter Malfertheiner (Alemanha)
George Lau (Hong Kong)
F.J. Carillo (Brasil)
Justus Krabshuis (Frana)
Anton Le Mair (Pases Baixos)

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Contedo
1
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3
4

Introduo
Recursos mnimos
Recursos mdios
Recursos altos

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WGO Global Guideline CHC 3

Introduo

A cada ano falecem mais de 600.000 pessoas por causa do carcinoma hepatocelular
(CHC). preciso intensificar a investigao sobre a doena a nvel mundial, tanto no
mbito mdico quanto no farmacutico, particularmente se concentrando em oferecer
ajuda s reas onde os recursos so limitados.
Os enfoques de tratamento dependem do estgio da doena no momento do
diagnstico e do acesso a regimes de tratamento complexos. No entanto, a doena em
estgio avanado no curvel. Seu manejo caro e sua eficcia para aumentar os
anos de vida ajustados pela qualidade meramente marginal.
A prestao de servios de atendimento do CHC pode ser melhorada
desenvolvendo centros de excelncia. A concentrao de atendimento mdico nesses
centros permite uma melhor capacitao dos profissionais especializados no assunto,
para que as resseces sejam realizadas por cirurgies familiarizados com a patologia
heptica, os limites da resseco e outros procedimentos pertinentes.
Os novos agentes mais promissrios esto fora do alcance dos que mais se
beneficiariam: nos pases com recursos limitados, o sorafenib est fora de questo
para uso geral. A seguir, alguns exemplos pontuais de custos mensais de um
tratamento com sorafenib, a preo de farmcia: US$ 7.300 na China, US$ 5.400 nos
EUA, US$ 5.000 no Brasil, 3.562 na Frana, e US$ 1.400 na Coreia (fonte: N Engl
J Med 2008; 359: 37890; PMID 18650519).
Portanto, desde uma perspectiva geral, a tarefa mais urgente evitar a apario do
CHC. A nica estratgia eficaz a preveno primria da hepatite viral, e na maioria
dos pases isto j est sendo atendido mediante a vacinao dos recm-nascidos contra
hepatite B. Outras estratgias importantes so a preveno ao abuso de lcool,
disseminao do vrus de hepatite C (VHC) e da sndrome metablica. Outra tarefa
importante evitar a formao de aflatoxinas, aplicando um correto manejo das
colheitas e do armazenamento de alimentos. A segunda abordagem consiste em
aumentar a conscincia da comunidade mdica para que promova a vigilncia dos
pacientes em risco, o que permitiria diagnsticos mais precoces e, por conseguinte, a
possibilidade de fazer resseces ou ablaes de leses pequenas.
Prevalncia e incidncia mundial
O CHC a sexta neoplasia mais frequente em nvel mundial. uma doena maligna
que ocupa o quinto lugar entre os homens e o oitavo entre as mulheres. a terceira
causa de morte por cncer, aps o cncer de pulmo e de estmago.
O CHC a doena maligna mais comum em vrias regies da frica e sia. Pelo
menos 300.000 das 600.000 mortes que ocorrem a nvel mundial sucedem na China, e
a maioria das 300.000 mortes restantes tm lugar em pases com grandes carncias de
recursos na frica subsaariana. muito provvel que estas cifras devastadoras sejam
devidas a:

Incapacidade em reconhecer os sujeitos em risco (com hepatite B e/ou C)


A alta prevalncia de fatores de risco na populao
A falta de boa formao dos profissionais da sade e de instalaes que permitam
um diagnstico precoce

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Falta de tratamento eficaz aps feito o diagnstico

Outros fatores importantes incluem a m adeso ao tratamento, a no participao (ou


participao inadequada) em programas de vigilncia, o que leva consulta tardia de
pacientes que apresentam tumores de grande tamanho; a falta de conhecimento dos
benefcios do tratamento do CHC e das formas de evitar a doena heptica subjacente,
alm de que alguns mdicos so contrrios convenincia da triagem. No Japo,
Estados Unidos, Amrica Latina e Europa, a hepatite C a principal causa do CHC. A
incidncia do CHC 28% por ano em pacientes com hepatite C crnica e cirrose
estabelecida. No Japo, a mortalidade devida a CHC tem mais que triplicado desde
meados da dcada de 70. A infeco pelo VHC explica 7580% dos casos e o vrus da
hepatite B (VHB) responsvel por 1015% dos casos. Na dcada de 50 e 60, o CHC
associado a VHC estava relacionado s transfuses sanguneas, uso de drogas
intravenosas e reutilizao de seringas e agulhas. Em muitos pases (mas no em
todos), a propagao do VHC vai diminuindo, mas a migrao tem feito que a carga
da doena no tenha variado.
Na sia, frica, e em alguns pases do leste da Europa a hepatite B crnica a
principal causa do CHC, superando amplamente o impacto da hepatite C crnica
(Fig. 1). De 300 milhes de pessoas infectadas com VHB no mundo, 120 milhes so
chineses. Na China e na frica a hepatite B a principal causa do CHC; cerca de 75%
dos pacientes que desenvolvem CHC apresentam hepatite B.

Fig. 1 Distribuio geogrfica da infeco crnica do vrus da hepatite B em nvel mundial


(Fonte: Centros para Controle de Doenas, 2006).

Fatores de risco para o CHC


O CHC est associado doena heptica, independentemente da causa especfica da
doena, podendo intervir fatores:
Infecciosos: hepatite B ou C crnicas.
Nutricionais e txicos: lcool, obesidade (doena gordurosa no-alcolica do
fgado), aflatoxina (co-fator com o VHB), tabaco.

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Genticos: tirosinose, hemocromatose (sobrecarga de ferro). No entanto, a


sobrecarga de ferro como causa em si mesma e como resultado de uma ingesto
diettica (devido coco em panelas de ferro) gera controvrsias.
Deficincia de 1-antitripsina.
Imunolgicos: hepatite crnica ativa autoimune, cirrose biliar primria.

Os principais fatores de risco para o CHC so:


Infeco crnica pelo vrus da hepatite B ou C.
Cirrose alcolica.
Esteato-hepatite no alcolica.
Diabete (a sndrome metablico o processo de risco mais provvel).
A cirrose por si mesma, de qualquer causa.
Na Europa, Amrica do Norte e no Japo, o CHC aparece fundamentalmente em
pacientes com cirrose j estabelecida.

O risco de apresentar CHC em pacientes infectados pelo VHB aumenta com:


Carga viral
Sexo masculino
Terceira idade
Presena de cirrose
Exposio s aflatoxinas
Localizao na frica subsaariana, onde os pacientes apresentam CHC em uma
idade mais jovem

O risco de apresentar CHC em pacientes infectados pelo VHB e cirrose aumenta


quando combinado com:
Abuso concomitante de lcool
Obesidade/Resistncia insulina
Infeco prvia ou concomitante pelo VHB
Ateno primria
Achados fsicos:
Se o tumor pequeno frequentemente no existem sintomas
Talvez no no haja nenhum sinal fsico, em absoluto
Sinais relacionados com a doena heptica crnica e/ou cirrose subjacente
Em casos mais avanados:
Massa palpvel no abdome superior ou superfcie heptica dura, irregular
Desconforto no quadrante superior direito do abdome
Esplenomegalia, ascite, ictercia (tambm sintomas de cirrose)
Sopro arterial sobre o fgado (audvel sobre o tumor)
Sinais que tambm poderiam levantar a suspeita de CHC em pacientes com cirrose
previamente compensada:
Deteriorao rpida da funo heptica
Ascite de incio recente (ou refratria)
Sangramento intra-abdominal agudo
Aumento da ictercia
Perda de peso e febre
Encefalopatia de incio recente
Sangramento varicoso

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Os pacientes com CHC terminal podem consultar por:


Dor no quadrante superior direito do abdome
Sinais e sintomas de cirrose subjacente
Debilidade
Distenso abdominal
Sintomas gastrointestinais inespecficos
Ictercia
Perda de apetite
Perda de peso
Anorexia
Achados laboratoriais:
Habitualmente inespecficos
Sinais de cirrose:
Trombocitopenia
Hipoalbuminemia
Hiperbilirrubinemia
Coagulopatia
Transtornos eletrolticos
Alteraes das enzimas hepticas, mas inespecficas
Alfa-fetoprotena elevada (AFP; requer definies de nveis e instalaes
adequadas)
Fosfatase alcalina (FA) elevada

Seguimento a ser realizado cada 36 meses para avaliar o paciente depois do


tratamento:
Exame fsico
Exames de sangue de laboratrio
Tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica (RM) e ecografia
Uma consulta de avaliao com especialista pode ajudar a:
Confirmar o diagnstico (e excluir outras alternativas possveis, por exemplo,
outras doenas hepticas).
Determinar o grau de comprometimento do fgado e de sua funo
(remanescente).
Excluir doenas extra-hepticas.
Escolher a melhor opo teraputica, incluindo os cuidados paliativos. Se houver
centros especializados por perto, recomenda-se geralmente encaminhar os
pacientes com CHC para esses centros, para receber um timo atendimento e as
melhores opes de cuidados nas diferentes reas de conhecimento com a
idoneidade requerida.

Diagnstico
Avaliao inicial do paciente:
Histria completa
Exame fsico completo
Exames laboratoriais iniciais:
Hemograma completo
Glicemia
Funo renal e eletrlitos sricos
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Alfa-fetoprotena
Albumina
Tempo de protrombina
Alanine aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase
alcalina (ALP), bilirrubina
Antgenos de superfcie da hepatite B (HBsAg) e anti-HVC (se ainda no for
conhecido seu estado)
Radiografia de trax e/ou TC

Tambm pode-se a considerar citologia do lquido de ascite apesar de sua baixa


sensibilidade; na frica simples e praticvel.
Testes diagnsticos (Tabela 1). Para estabelecer o diagnstico de CHC, suficiente
encontrar os seguintes elementos combinados: aparncia clssica em uma das
modalidades imaginolgicas isto , uma grande massa heptica e/ou massas
hepticas multifocais com hipervascularidade arterial, e aumento dos nveis sricos de
AFP, em um paciente portador de uma doena heptica crnica (geralmente
assintomtica), e geralmente em um estdio cirrtico.
Tabela 1

Testes utilizados para diagnosticar carcinoma hepatocelular

Para estabelecer o diagnstico

Para confirmar o diagnstico e


avaliar o estdio da doena

Ultrassonografia

Sorologia de AFP (negativa em um tero dos


casos)

Onde a tcnica estiver disponvel e houver pessoal


idneo:

Bipsia guiada por ultra-som e/ou

TC /RMN

AFP, alfa fetoprotena; TC, tomografia computadorizada; RMN, ressonncia magntica


nuclear.

Imaginologia de ultra-som, TC, ou RMN. A radiologia e/ou a bipsia so


ferramentas diagnsticas definitivas. A ecografia (ultra-som) com contraste pode dar
falsos positivos, informando como CHC a pacientes portadores de um
colangiocarcinoma intraheptico. A AFP uma ferramenta auxiliar diagnstica. Os
nveis persistentes de AFP acima de 400 ng/ml ou um aumento rpido do nvel srico
de AFP podem ser teis como critrios diagnsticos. Em pacientes com nveis de AFP
menores, e onde no se dispe de radiologia, o diagnstico de CHC s pode ser feito
mediante utilizao de critrios clnicos. Embora as opes de tratamento do CHC
sejam limitadas ou no estiverem disponveis, possvel dispor da infra-estrutura
necessria para fazer determinaes de AFP e ultra-som.
Notas de precauo

importante distinguir entre o uso do teste de AFP como ferramenta de triagem e


seu uso como ferramenta diagnstica. Embora seja considerada na China uma
ferramenta de triagem til e fatvel, nem todos concordam. Funciona melhor
como ferramenta diagnstica. Um teste de AFP positivo (superior a 400 ng/ml,
por exemplo), pode ser considerado para diagnstico, mas um AFP negativo ou

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abaixo do ponto de corte predeterminado no exclui CHC, dado que at 40% dos
sujeitos com CHC nunca produzir AFP. No entanto, 90% dos pacientes de raa
negra na frica tm nveis elevados de AFP superiores ao valor considerado
diagnstico de 500 ng/ml, observvel em 70% dos pacientes. Entretanto, isto, por
sua vez, pode refletir a consulta tardia destes pacientes. Em Ocidente o teste de
AFP menos til.
O achado de nveis aumentados de AFP junto com uma tumorao equivale a
diagnstico de malignidade, mas no possvel distinguir entre CHC e
colangiocarcinoma. A incidncia de colangiocarcinoma est aumentando, e a
cirrose um fator de risco. Portanto, se os achados radiogrficos so concluintes,
o diagnstico seguro, mas se no for assim, recomenda-se realizar uma bipsia
para confirmar o diagnstico.

Cascatas enfoque segundo os recursos disponveis


Uma cascata um conjunto hierrquico de opes diagnsticas, teraputicas e de
tratamento, para manejar o risco e a doena, levando em conta a disponibilidade de
recursos em nvel local.
Nas regies e pases que dispem de transplante heptico para tratamento do CHC,
resulta fatvel aplicar o padro ouro teraputico. Nos outros, se pode fazer resseco
e/ou ablao local, mas no transplante heptico. Que mais se pode fazer nas
diferentes situaes nas quais no se dispe de transplante ou resseco e/ou ablao
local?
O presente guia pretende responder essa pergunta aplicando cascatas que variam
segundo os recursos disponveis: para reas com recursos mnimos e mdios, o guia
prope a preveno primria e secundria, a avaliao dos pacientes e as opes de
tratamento. Para as regies e pases de altos recursos, deve-se consultar o guia
publicado pela Associao Americana para o Estudo das Doenas Hepticas
(AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases).

Recursos mnimos
As regies de recursos mnimos so definidas como aquelas onde praticamente
nenhuma opo de tratamento est disponvel. A se prioriza a preveno e o
tratamento sintomtico. No melhor dos casos, em algumas reas poder se
realizar resseces ou ablaes locais.
A definio dos critrios de encaminhamento ao especialista um assunto
complexo. Tendo em vista que os pacientes com casos avanados (que, nos
pases com escassez de recursos, constituem a maioria) no tm outras opes de
tratamento alm dos cuidados de apoio, o encaminhamento tende a ser uma
medida ftil. S aqueles pacientes identificados precocemente (o qual requer
tecnologia imaginolgica) podem ser beneficiados e deveriam ser encaminhados
para especialistas.
Todas as recomendaes deveriam priorizar a preveno primria bem como o
tratamento da hepatite viral e da cirrose.

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Preveno primria do CHC


Particularmente, quando os tratamentos potencialmente curativos no esto
disponveis, a preveno primria muito importante para reduzir o risco de CHC
(Tabela 2).

A estratgia de preveno atravs da vacinao contra a hepatite viral (HVB) j


aplicada em 152 pases, mas deveria estender-se a todo o mundo. Ela recebe
apoio de organizaes no-governamentais (ONGs) como a Fundao Gates e a
Aliana Global para Vacinas e Imunizaes (GAVI, na sigla em ingls de Global
Alliance for Vaccines and Immunization).
A vacinao custa menos de um dlar na Nigria, e a vacina administrada de
forma gratuita aos bebs nos hospitais pblicos e centros de vacinao atravs do
Programa Nacional de Imunizaes (NPI, na sigla em ingls).
Paquisto tem em funcionamento o Programa Ampliado de Imunizaes
(EPI, na sigla em ingls) da Organizao Mundial da Sade, que oferece
vacinao gratuita a todos os recm- nascidos.
Se necessrio, deve-se recomendar terapia antiviral:
Em muitos pases, os problemas da terapia antiviral so seu manejo
(resistncia aos medicamentos), a adeso dos pacientes e a educao.
Os custos podem tambm ser um problema, embora alguns medicamentos
sejam relativamente baratos. Um ano de terapia com lamivudina custa US$ 165
no Sud; adefovir barato na ndia e na China; e entecavir na China custa US$
5/dia comparado com US$ 22/dia nos pases desenvolvidos.
O trabalho de educao sobre a sade em hepatite viral deveria dar nfase s
formas de propagao da doena relacionadas com as prticas locais envolvendo
contato sangue-sangue, tais como circunciso, escarificao, marcas tribais e
tatuagens; cuidado das chagas ou feridas abertas e as marcas, desinfeco de
equipamentos de extrao de peas dentrias de uso mltiplo, e reutilizao de
agulhas (ou ampolas com mltiplas doses).

Tabela 2

Opes para preveno primria do carcinoma hepatocelular

Recomendaes gerais

Preveno contra futuras infeces virais

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Educao sanitria sobre hepatite viral

Educao e preveno ao uso do lcool

Armazenamento de alimentos para


evitar a exposio s aflatoxinas e a
contaminao das colheitas

Quando oportuno, considerar educao


sobre a sndrome metablica

Melhorar as instalaes de atendimento


mdico para evitar as infecespromover o uso de seringas e agulhas
descartveis e evitar as ampolas com
mltiplas doses

Praticar medidas universais de


precauo: evitar infeces
nosocomiais (leses por picada de
agulha e objetos cortantes)

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Infeco com hepatite viral j existente

Vacinao neonatal contra hepatite B.


Alm da vacinao, tratamento com
IGHB para as crianas nascidas de
mes positivas para HBeAg

Vacinao contra hepatite B de


pessoas em risco de apresentar essa
infeco

Quando disponvel, profilaxia psexposio contra hepatite B

Tratamento dos pacientes com hepatite


C*

Tratamento dos pacientes com hepatite


B*

HBeAg, antgeno "e" da hepatite B ; IGHB, imunoglobulina para hepatite B.


* Decidir qual indivduo com hepatite B ou C requer tratamento um assunto complexo que
vai alm do alcance deste documento.

Preveno secundria do CHC vigilncia


A estratgia de triagem deve ser incentivada nas regies onde possvel oferecer
tratamento curativo para o CHC. No tem muito sentido realizar triagem massiva de
uma populao se os recursos para sua investigao e posterior tratamento no esto
disponveis. A triagem s deve ser empreendida se pelo menos uma das seguintes
opes de manejo estiver disponvel: transplante heptico, resseco heptica,
quimioembolizao transarterial (TACE) ou tcnicas de ablao. Alguns pases
utilizam o tratamento com cido actico (vinagre).
Um dos pontos de partida da triagem identificar pacientes assintomticos com
CHC. Se no momento do diagnstico o paciente apresenta sintomas de cncer, o
resultado no bom e improvvel que o tratamento tenha boa relao custo-eficcia.
Opes de tratamento
Entre as opes de tratamento apropriadas que podem estar ou no alm do alcance
das instalaes mdicas locais, incluem-se:

Resseco heptica parcial


Injeo percutnea de etanol (PEI, na sigla em ingls) ou ablao por
radiofrequncia (RFA, na sigla em ingls)
Quimioembolizao transarterial (TACE, na sigla em ingls)
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A quimioterapia tradicional no tem espao no manejo do CHC. Sempre que
possvel, e se for necessrio, deve-se oferecer tratamento sintomtico aos
pacientes.

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Recursos mdios
As regies de recursos mdios so definidas como aquelas nas quais se dispe
tanto de resseco como de ablao para o tratamento do CHC, no sendo o
transplante uma opo.
Alm da preveno primria do CHC (como foi analisado acima em Recursos
mnimos), possvel dar recomendaes detalhadas sobre a vigilncia,
diagnstico e tratamento.
A prestao de servios mdicos e sanitrios para CHC pode melhorar
desenvolvendo centros de excelncia- concentrando o atendimento mdico
possvel aumentar o nvel de competncia profissional, permitindo que as
resseces sejam realizadas por cirurgies familiarizados com a doena heptica
e conscientes das limitaes de cada modalidade de tratamento.

Preveno secundria do CHCvigilncia


Quando resseco e/ou ablao local para o tratamento do CHC esto disponveis,
deve-se enfatizar a vigilncia.
A preveno primria - isto a vacinao dos menores contra hepatite B, tima
para reduzir o risco de CHC. O diagnstico precoce e o tratamento so essenciais para
melhorar a sobrevivncia, mas a preveno do CHC recidivante segue sendo um
importante desafio.
A vigilncia do CHC pode melhorar a deteco precoce da doena. Em termos
gerais, as opes de tratamento so mais amplas quando o CHC detectado na tenra
idade.

indispensvel detectar a doena precocemente para ter um melhor prognstico.


Nas regies nas quais possvel oferecer um tratamento curativo para o CHC,
deve-se incentivar a triagem.
Os fatores de risco para o CHC so bem conhecidos, razo pela qual a vigilncia
tem uma boa relao custo/eficcia.

A triagem para deteco precoce do CHC recomendada para grupos de pacientes


de alto risco enumerados na Tabela 3.
Tabela 3

Critrios para triagem do carcinoma hepatocelular

Portadores de hepatite B

Homens africanos de 20 anos de idade


Homens asiticos de 40 anos ou mais
Mulheres asiticas/africanas de 50 anos ou mais
Todos aqueles apresentando cirrose (por exemplo, com
baixa contagem de plaquetas)
Antecedentes familiares de CHC

Cirrose no devida hepatite B

Hepatite C
Cirrose alcolica
Hemocromatose gentica
Esteatose heptica no-alcolica
Deficincia de 1-antitripsina (AAT)

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Tirosinemia
Gerais

A vigilncia do CHC deve ser contnua nos pacientes


que qualificarem previamente para triagem de CHC
mesmo aps tratamento bem-sucedido da hepatite viral
crnica em pacientes cirrticos

A vigilncia inclui fixar testes de triagem, intervalos de triagem, critrios


diagnsticos e procedimentos de rechamada. (Tabela 4).

Dependendo da condio clnica e dos recursos disponveis, recomenda-se um


intervalo de triagem ecogrfica de 612 meses.
Em casos avanados e em pacientes com cirrose, a triagem ecogrfica deve ser
realizada cada 46 meses.
A educao dos pacientes um pr-requisito essencial.

Tabela 4

Tcnicas de vigilncia

Ultrassonografia (ecografia)

Os resultados so superiores aos testes sorolgicos, embora


dependam do operador

Alfa-fetoprotena (AFP)

sabido que o teste de AFP padece de um desequilbrio entre a


sensibilidade e a especificidade
Uma elevao da AFP > 200 ng/mL um preditor positivo de CHC
em pacientes com cirrose e uma massa heptica

Ultrassonografia + AFP

Embora a combinao melhore a sensibilidade, no


recomendado devido ao aumento dos custos e quantidade de
falsos positivos

Ver Notas de precauo em Diagnstico.

Preveno terciria do CHC recidiva


A recidiva do CHC pode resultar de uma carcinognese multicntrica ou de um
tratamento inicial inadequado. A preveno da recidiva do CHC exige um diagnstico
precoce e a completa exrese das leses primrias do CHC.
Atualmente, no existe nenhuma prova da eficcia da preveno terciria do CHC
com nenhum agente, inclusive quimioterapia, terapia do VHB e do VHC, ou
interferon (IFN).

Ainda no existe um agente quimioterpico seguro e eficaz capaz de evitar a


recidiva do CHC.
Aparentemente, os agentes dirigidos seletivamente a molculas especficas
mostram uma atividade clnica promissria, mas a mdia de sobrevivncia que
proporcionam no satisfatria e so muito custosos.
Os pacientes desenvolvendo uma hepatite B ativa complicada com CHC, e que
apresentam ChildPugh classe A ou B, requerem anlogos de
nucleotdeos/nucleosdeos anti-VHB por via oral.

Avaliao
O manejo do CHC est mudando. Nos pases desenvolvidos, cada vez mais, os
pacientes com CHC esto sendo avaliados e manejados em centros especializados por

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equipes multidisciplinares formadas por hepatologistas, oncologistas, radiologistas,


cirurgies e patologistas.
O sistema de estadiamento da Clnica de Cncer Heptico de Barcelona (BCLC)
leva em conta variveis vinculadas ao estdio de evoluo do tumor, funo
heptica, ao estado fsico e aos sintomas vinculados ao cncer, e relaciona estas
variveis com as opes de tratamento e as expectativas de vida. De acordo a esse
sistema de estadiamento, os pacientes podem ser classificados como:

CHC precoce: um nico ndulo ou trs ndulos 3 cm. Estes pacientes podem
beneficiar-se das terapias curativas.
CHC intermdio: multinodular. Estes pacientes podem beneficiar-se da
quimioembolizao.
CHC avanado: multinodular com invaso portal. Estes pacientes podem
beneficiar-se de tratamentos paliativos; pode-se considerar novos agentes.
CHC terminal: muito m expectativa de vida; tratamento sintomtico.

Aps confirmar o diagnstico de CHC, a funo heptica constitui um dos


principais fatores no processo de seleo de tratamento; deve-se estabelecer o estado
de funcionalidade e a presena de outras patologias concomitantes.
Aspectos importantes para avaliar a funo heptica:

Classificao de ChildPugh:
Bilirrubina (total)
Albuminemia
Razo normalizada internacional de protrombina (INR)
Ascite
Encefalopatia heptica
Opcional: gradiente de presso venosa heptica. Um resultado > 10 mmHg
confirmaria uma hipertenso portal clinicamente relevante, um dado importante
se for planejada uma resseco cirrgica.

Opes de tratamento
As opes de tratamento dependem em grande parte da funo heptica, do tamanho
do tumor e da presena ou ausncia de leses metastticas ou de invaso vascular. Na
maioria dos casos, os tratamentos curativos como a resseco, a ablao por
radiofrequncia ou o transplante heptico no so fatveis, limitando as opes ao
manejo paliativo. Portanto, a triagem das populaes em risco a nica maneira de
detectar tumores em seu estgio inicial que podem ser tratados. A maioria das opes
de tratamento so caras e/ou requerem centros especializados. Nos pases em
desenvolvimento, a resseco e ablao local so as opes teraputicas mais
provveis em pacientes com CHC identificado durante a vigilncia.
Tanto a resseco como a ablao podem ser curativas quando os tumores so
pequenos.

Resseco heptica parcial:


Pode ser uma abordagem curativa para CHC.
S uns poucos pacientes qualificam para esta opo, devido ao estgio
avanado da doena e/ou por apresentar uma funo hepatoctica reduzida.
A recada pode ser na realidade um tumor residual tratado de forma

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incompleta inicialmente, ou ser uma verdadeira recidiva, isto , um segundo


tumor independente que surge em fgado propenso s neoplasias.
Injeo percutnea de etanol (PEI) ou ablao por radiofrequncia (RFA):
So seguros e eficazes quando a resseco no uma opo ou quando o
paciente est espera do transplante.
Embora seja possvel praticar a PEI em qualquer regio, para faz-la deve-se
dispor pelo menos de ultrassonografia.
PEI e RFA so igualmente eficazes para tumores < 2 cm.
A RFA mais eficaz que a injeo de lcool em tumores maiores que 3 cm.
O efeito necrotizante de RFA mais previsvel, seja qualquer for o tamanho
do tumor.
Quimioembolizao transarterial (TACE). Este o padro de tratamento para os
pacientes com boa funo heptica e uma doena no passvel de cirurgia ou
ablao, mas sem disseminao extra-heptica, invaso vascular, nem sintomas
de cncer.

A Tabela 5 apresenta uma descrio recente dos tratamentos, seus benefcios no


CHC, e o esquema de nveis de evidncia desenvolvido por um painel de peritos da
AASLD.
Tabela 5 Descrio do painel de peritos da (AASLD) American Association for the Study of
Liver Diseases dos tratamentos, benefcios, e nveis de evidncia no carcinoma
hepatocelular
Tratamentos avaliados

Benefcios

Evidncia*

Aumenta a
sobrevivncia

3iiA

Incerto

1iiA

Aumenta a
sobrevivncia

3iiA

Resposta ao tratamento

2iiDiii

Injeo percutnea de etanol

Aumenta a
sobrevivncia

3iiA

Ablao por radiofrequncia

Melhor controle local

1iiD

Aumenta a
sobrevivncia

1iiA

Resposta ao tratamento

3iiDiii

Resposta ao tratamento

3iiDiii

Sorafenib

Aumenta a
sobrevivncia

1iA

Tamoxifeno

Sem benefcios

1iA

Quimioterapia sistmica

Sem benefcios

1iiA

Tratamentos cirrgicos
Resseco cirrgica
Terapias adjuvantes
Transplante heptico
Terapias neoadjuvantes
Tratamentos loco-regionais
Tratamentos percutneos

Quimioembolizao
Quimioterapia arterial
Radiao interna (I

131

90

,Y )

Tratamentos sistmicos

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Global Guideline CHC 15

Tratamentos avaliados

Benefcios

Evidncia*

Interferon

Sem benefcios

1iiA

Fonte: Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, et al. Design and endpoints of clinical trials in
hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2008;100:698711.
* Classificao da evidncia adaptada ao Instituto Nacional de Cncer: www.cancer.gov.
Desenho do estudo: ensaio controlado aleatorizado, meta-anlise = 1 (duplo cego 1i; nocego 1ii). Ensaios controlados no aleatorizados = 2. Sries de casos = 3 (baseado em
populaes 3i; no populacionais, consecutivo 3ii; no populacionais, no consecutivos 3iii).
Variveis primrias: sobrevivncia (A), mortalidade especfica para causa (B), qualidade de
vida (C). Substitutos indiretos de (D): sobrevivncia livre de doena (Di), sobrevivncia livre
de progresso (Dii), resposta do tumor (Diii).

Embora o sorafenib no esteja disponvel para uso teraputico nas regies e pases de
baixos recursos, ou inclusive nos de recursos mdios, seu impacto tem demonstrado ser to
bom ou melhor que muitas opes oncolgicas sistmicas usadas para o tratamento de
outros cnceres.

Cuidados paliativos

Aos pacientes com cirrose classe C de ChildPugh deve-se lhes oferecer somente
tratamento sintomtico.
Em centros especializados, dispe-se de mtodos experimentais mais recentes
tais como a braquiterapia e a terapia de radiao interna seletiva (SIRT).

Recursos altos
As regies de altos recursos se definem como aquelas nas quais se dispe de
transplante heptico para o tratamento do CHC.
Para uma discusso detalhada das opes diagnsticas e teraputicas e a
interpretao dos resultados da quimioterapia, deve consultar-se o Guia para
Prtica Clnica da AASLD (AASLD Practice Guideline) (Bruix J, Sherman M.
Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:120836).

Para acesso direto verso online do Guia Global de AASLD, clique aqui.

World Gastroenterology Organisation, 2009