AVALIAO DO RISCO DE FALHA HUMANA NAS TAREFAS DE

MANUTENO PROGRAMA DE CONFIABILIDADE HUMANA.

Mrcio Guimares Silva (1)

RESUMO
Estudos srios apontam para a Falha humana como sendo uma das
principais causas dos acidentes industriais, principalmente aquelas que operam
em atividades que envolvem alto risco tecnolgico. Para diminuir a sua
incidncia devemos considerar os seus respectivos fatores humanos atravs
dos seus aspectos principais: o trabalho, os indivduos e a organizao e
como estes aspectos impactam os valores e os comportamentos das pessoas.
Os exemplos de fatores humanos que podem conduzir para uma falha humana
so os seguintes: (Cansao, Stress, Esquecimento, Confuso mental, Carga de
trabalho excessiva, Treinamento inadequado, Procedimento mal elaborado,
Complexidade da tarefa, etc.). Este trabalho visa mostrar um Programa de
Confiabilidade Humana, sua metodologia e uma aplicao real e prtica na
avaliao do risco de falha humana em cada passo das tarefas de manuteno
executadas na unidade industrial de um nosso cliente e tambm em cada uma
das tarefas. Alm disso, este trabalho mostra a aplicao de metodologia para
levantar as recomendaes para reduzir o risco de Falha humana em cada
passo da tarefa. Finalmente, este trabalho mostra ainda o Programa Mais,
que est interligado ao Programa de Confiabilidade humana e que visa
motivar os seus colaboradores para dar idias para reduzir os riscos de falha
humana nas tarefas avaliadas atravs de participao em sorteios de prmios
(Carro zero quilmetro, TV LCD, Notebook, etc.).
1 - Introduo
A Empresa tem a misso de melhorar o nvel de competitividade dos seus
clientes, atravs de um compromisso com a Qualidade, a Melhoria contnua
dos servios prestados, a Segurana das pessoas e do Meio ambiente.
Neste sentido, foi criado Programa de Confiabilidade humana, que tem como
objetivo os seguintes pontos:

Entender e melhorar a interao do conjunto homem-equipamento-sistema
organizacional, incorporando o Fator Humano;

Aprimorar a gesto de processos com pessoas e no de processos e
pessoas;

Assegurar a no ocorrncia da falha humana em todas as suas reas de
atuao;
Para alcanar este objetivo, procura-se procura identificar o risco de falha
humana nas tarefas, bem como indicar as formas de sua reduo visando:

Prevenir a integridade fsica e sade das pessoas;

Minimizar o risco da falha humana no processo produtivo do cliente;
(1)

Comau do Brasil - Engenheiro de Manuteno Snior


Maximizar a Produtividade da empresa (tempo, pessoas e recursos);

Fornecer produto ou servio de qualidade que agregue valor ao processo do
cliente;

Reconhecer e valorizar a opinio dos empregados sobre como melhorar o
desempenho dos fatores humanos na execuo de suas tarefas.
Vale ressaltar, que o Programa de Confiabilidade Humana est alinhado com
a tendncia atual de considerar os Fatores humanos para reduzir os acidentes.
Figura I Evoluo da Gesto de Sade, Segurana e Meio Ambiente

Alm disso, o Programa de Confiabilidade Humana est inserido tambm na

Poltica Integrada da Qualidade, Segurana, Sade, Meio ambiente e
Responsabilidade social da empresa.
Figura II Fator humano na Poltica de QSSMAR da Empresa

Para operacionalizar a execuo deste objetivo, a empresa criou um Comit

de desenvolvimento da Confiabilidade Humana, constitudo com a participao
de representantes do Centro de negcios, Empregados, Engenharia de
Manuteno Central, Setor de RH e do Setor de Segurana do trabalho.
Este Comit deve avaliar o risco de Falha humana nos passos das tarefas e a
partir das diretrizes do Responsvel pelo Centro de negcios - RCN e do nosso
Cliente e, principalmente, das sugestes dos empregados, implantar aes
para a sua reduo na unidade industrial.

Vale ressaltar, que a sugesto do empregado deve ser apresentada atravs do

Programa Mais da empresa, promovendo a chance de premiao real da sua
idia. Veja na figura III abaixo o diagrama de operao do Programa de
Confiabilidade humana, destacando a criao do Comit de desenvolvimento
da Confiabilidade humana no Centro de Negcios.
Figura III Operao do Comit de Desenvolvimento da Confiabilidade
Humana

Assim, procurando atender o cronograma de implantao do Programa de

Confiabilidade humana, se realizou um levantamento e anlise dos dados
especficos, tais como:

AST - Anlise de Segurana da Tarefa

DC - Dilogo Comportamental
PT - Procedimento Tcnico de Trabalho
IT Instruo de Trabalho
RAI - Relatrio de acidentes e incidentes
SIMACO - Mapa de Competncia e Habilidade
Avaliao tcnica, psicolgica e mdica do empregado
OPTS - Observao planejada de trabalho seguro

2 - Metodologia
2.1 Passos de execuo
Para a avaliao do risco de falha humana, foi executados os seguintes
passos:
Leitura e anlise dos documentos (AST, DC, PT, IT, RAI, etc.)
disponveis na unidade industrial do cliente;
Discusso e definio da severidade e Frequncia da falha humana nos
passos das tarefas executadas;

Avaliao do Risco de falha humana nos passos de todas as tarefas

executadas pela empresa na unidade industrial do cliente.

2.2 - Conceitos preliminares sobre Confiabilidade Humana

Confiabilidade Humana:
Probabilidade de uma pessoa realizar com sucesso uma tarefa
especificada, em um dado momento, dentro das condies estabelecidas.

Estudo dos fatores que influenciam o desempenho humano, tais como:

Cansao, Stress, Esquecimento, Confuso mental
Carga de trabalho excessiva
Treinamento inadequado
Procedimento mal elaborado
Complexidade da tarefa, etc.

Fator Humano: Causa psicolgica, fisiolgica ou cognitiva que compromete

o comportamento humano.
Erro Humano: Manifestao do Fator Humano
comportamento que se afasta do especificado.

atravs

de

Falha humana: Disfuno do sistema devido a um Erro humano.

Figura IV Conceito de Fator humano, Erro humano e Falha humana

um

Figura V Confiabilidade humana - Conceito prtico

Figura VI Confiabilidade humana - Conceito prtico

3 - Desenvolvimento
3.1 - Leitura e anlise dos documentos
Levantou-se a documentao disponvel na unidade industrial do cliente,
visando ter obter dados para avaliar o risco de falha humana em cada passo
das tarefas executadas pelo pessoal da COMAU.
Estes dados so coletados atravs da leitura e anlise dos seguintes
documentos:

AST - Anlise de Segurana da Tarefa;

DC - Dilogo Comportamental;
PT - Procedimento Tcnico de Trabalho;
IT - Instruo de Trabalho;
RAI - Relatrio de acidentes e incidentes;
Outros.

A relao das tarefas cujos passos foram avaliados a seguinte:

Energizar gavetas eltricas 440 / 4.160 volts;

Desenergizar gavetas 440 / 4.160 volts;

Rearme da proteo de sobrecarga trmica dos motores;

Efetuar manuteno preventiva em gaveta/motor;

Conexo dos cabos eltricos em motores de baixa e mdia tenso;

Inspeo em subestaes;

Inspeo termogrfica nos painis eltricos de CCM, PL e gavetas;

Monitoramento de corrente eltrica de equipamentos em CCM;

Limpeza e inspeo em cubculos de painis eltricos de baixa e alta
tenso;

Efetuar manuteno preventiva em transformador de luz;

Energizar equipamentos para uso de rotina na rea industrial;

Substituir rel de proteo em painel eltrico;


Desmontagem e montagem de eletrodutos / caixas de passagem /

suporte / leito e lanamento de cabos;

Desconexo dos cabos eltricos em motores de baixa e mdia tenso;

Manuteno no sistema de iluminao;

Inspeo em subsolo de subestao;

Efetuar manuteno em painel de luz;

Inspeo e teste em mquina e equipamentos eltricos na oficina de
manuteno;

Efetuar teste do gerador de emergncia;

Desenergizar equipamentos em uso de rotina na rea industrial;

Retirada de amostra de leo de transformador;

Manuteno no sistema de iluminao;

Inspeo de luminrias de 24 volts.

3.2 - Avaliao do risco de Falha humana

O resultado da anlise dos dados contido nos documentos foi registrado em
uma tabela conforme modelo mostrado abaixo na tabela I, onde podemos
notar a descrio de cada passo da tarefa, a pessoa envolvida, sua
localizao, ao, qual o erro humano passvel de ocorrer e a respectiva
Falha humana.
Alm disso, foi definida a descrio da falha humana e o seu respectivo grau
de Severidade, Frequncia e Risco.
Tabela I Avaliao do risco de Falha humana nos passos da tarefa

A tabela II contendo a descrio do grau da Severidade da Falha Humana pode

ser vista a seguir:

Tabela II Severidade da Falha humana

A tabela contendo a descrio da Frequncia da Falha Humana

mostrada a seguir:

A tabela contendo a descrio da Frequncia da Falha Humana mostrada a

seguir:
Tabela III Frequncia da Falha humana

Mostramos na figura a seguir, uma matriz onde podemos definir o grau

de Risco de Falha humana de um determinado passo de uma tarefa,
a partir da definio de um grau de Severidade e de um grau de
Frequncia deste passo.

Mostramos na tabela IV a seguir, uma matriz onde podemos definir o grau de

Risco de Falha humana de um determinado passo de uma tarefa, a partir da
definio de um grau de Severidade e de um grau de Frequncia deste
passo.
Tabela IV Matriz do Grau de risco de Falha humana

Assim, a partir de um determinado grau de Severidade (Baixa, Moderada,

Crtica ou Catastrfica) e de um determinado grau de Frequncia (Improvvel,
Remota, Ocasional, Provvel ou Frequente), pode-se determinar o grau de
Risco de falha humana, conforme mostrado na figura V abaixo:
Figura VII Matriz do Grau de risco de Falha humana

Como pode ser notado na figura anterior, se, por exemplo, voc definiu o grau
de Severidade de um determinado passo de uma tarefa como sendo
Moderada e o grau de Frequncia deste passo como sendo Provvel, ento,
o grau do Risco de falha humana neste passo Mdio, apresentando uma
graduao percentual de 40%.
Assim, para cada par ordenado de Severidade e Frequncia se pode definir um
respectivo Risco de falha humana, que pode ter o grau Alto, Mdio ou Baixo.
Vale ressaltar, que para efeito de quantificao percentual do Risco de falha
humana, se definiu o maior risco com o percentual de 100%, ou seja,
aquele passo de uma tarefa que possuir um grau de Severidade igual a
Catastrfica e um grau de Frequncia igual a Frequente.

Figura VIII Risco de Falha humana mximo

Por outro lado, definiu-se o menor Risco de falha humana com o percentual
de 1%, ou seja, aquele passo que possuir um grau de Severidade igual a
Baixa e grau de Frequncia igual a Improvvel.
Figura XIX Risco de Falha humana mnimo

O Risco de falha humana denominado Baixo definido como aquele que

possui uma das seguintes combinaes de Severidade e Frequncia
mostradas abaixo, variando de um percentual de 1% a 30%.
Figura X Risco de Falha humana Baixo

O Risco de falha humana denominado Mdio definido como sendo uma

das seguintes combinaes de Severidade e Frequncia mostradas abaixo,
variando de um percentual acima de 30% at 45%.

Figura XI Risco de Falha humana Mdio

Finalmente, o grau de Risco de falha humana denominado Alto definido

como sendo uma das seguintes combinaes de Severidade e Frequncia,
variando de um percentual acima de 45% at 100%.
Figura XII Risco de Falha humana Alto

Baseado no critrio anterior e nos documentos levantados foi analisado cada

passo das 23 tarefas executadas na unidade industrial do cliente e se avaliou
um grau de Severidade e de Frequncia, bem como um respectivo grau de
Risco de falha humana para todos os passos de todas as tarefas executadas.
Veja na figura XIII, a avaliao do Risco de Falha humana em uma
determinada tarefa executada pelo pessoal da COMAU.
Figura XIII Avaliao do risco de Falha humana nos passos da Tarefa

Vale ressaltar, que foi calculado tambm o Risco de Falha humana para toda
a tarefa, baseada na mdia aritmtica do percentual de risco de todos os seus
passos, conforme mostrado na figura a seguir:
Figura XIV Avaliao do risco de Falha humana nos passos da Tarefa

Alm disso, foi elaborada outra tabela, mostrada na figura abaixo, detalhando o
Risco de falha humana nas tarefas executadas na unidade industrial do cliente,
ordenadas em ordem decrescente de seu grau de risco de Falha humana.
Figura XV - Item da tabela de Risco de Falha Humana

Aps a elaborao de uma tabela para cada uma das 23 tarefas executadas,
se desenvolveu uma nova tabela detalhando os riscos de todos os passos e de
todas as tarefas, mostrada a seguir.
Tabela V Avaliao do risco de Falha humana nos passos da Tarefa

Como pode ser notado na tabela anterior, foi calculado um risco mdio de cada
passo da tarefa, considerado como a mdia aritmtica do grau de risco do
passo da tarefa e do risco total da tarefa.
Este valor visa facilitar a identificao do passo da tarefa mais arriscado tanto
do ponto de vista individual como do ponto de vista de tarefa.
Como pode ser observado pela figura abaixo, a tarefa que possui o maior risco
mdio de Falha humana aquela que possui o nmero 8, referente ao
procedimento para energizar a gaveta eltrica de baixa (0,44 kV) e alta tenso
(4,2 kV), apresentando o percentual de 47,9% - Alto.
Vale ressaltar, que a respectiva tarefa tem um grau de risco de 35,8% - Mdio
e o passo da tarefa tem um grau de risco de 60,0% - Alto.

Figura XVI - Passo com maior risco mdio de Falha humana

PASSO COM MAIOR RISCO

MDIO DE FALHA HUMANA

Localizao da pessoa: Gaveta

Ao humana:
Inserir Gaveta
Confirmar operao na posio desligada
Acionar botoeira de desliga na porta
Energizar Gaveta
Erro humano: No utilizar vestimenta no momento da manobra.
Falha humana: Queimadura devido ao Arco eltrico.
Severidade da Falha Humana: Crtica
Figura XVII - Item da tabela de Severidade

Frequncia da Falha Humana: Provvel

Figura XVIII - Item da tabela de Frequncia

Risco de Falha humana no passo da Tarefa: 60% - Alto

Figura XIX - Item da tabela de Risco de Falha Humana

Como pode ser notado na figura abaixo, a tabela de risco de Falha humana nos
passos das tarefas est ordenada em ordem decrescente de Risco de Falha
humana.

Figura XX Ordenao decrescente do Risco mdio de Falha Humana

PASSO COM O SEGUNDO MAIOR

RISCO MDIO DE FALHA
HUMANA

PASSO COM O TERCEIRO RISCO

MDIO DE FALHA HUMANA

3.3 - Recomendao para reduzir o risco de Falha humana no passo da

tarefa
Baseado na avaliao do risco mdio de Falha humana em cada passo da
tarefa iniciada a anlise do fator humano que pode induzir a um Erro humano
e acarretar a aquela Falha humana levantada.
Neste sentido, foram elaboradas as questes sobre o Fator humano a serem
utilizadas pelo Comit de desenvolvimento da Confiabilidade humana e pelo
pessoal envolvida na tarefa na discusso e anlise de cada Falha humana
levantada, visando sugerir uma recomendao para reduzir o risco de falha
humana.
Veja na tabela XIX, uma relao das questes a ser levada em considerao
visando orientar a anlise dos fatores humanos em cada passo da tarefa.

Figura XXI - Questo sobre o Fator humano no passo da tarefa

Figura XXII - Questo sobre o Fator humano no passo da tarefa

3.4 - Programa Mais Incentivo adicional para o levantamento de

recomendao para reduzir o risco de Falha humana
A recomendao para reduo do risco de Falha humana levantada deve ser
formalizada atravs do Programa Mais, que foi interligado ao Programa de
Confiabilidade humana.
Figura XXIII Logotipo do Programa Mais

O Programa Mais visa motivar os nossos colaboradores para dar idias

tambm para reduzir os riscos de falha humana nas tarefas avaliadas atravs
de participao em sorteios de prmios (Carro zero quilmetro, TV LCD,
Notebook, etc.).
Figura XXIV Premiao do Programa Mais

Figura XX - Questo sobre o Fator humano no passo da tarefa

Figura XXV Programa Mais Cadastro da Sugesto de Melhoria

4 - Concluso
O Programa de Confiabilidade humana tem o mrito mostrar uma
metodologia simples e prtica abrangendo os vrios aspectos da sua
operacionalizao, tais como:

Avaliao do grau de risco de Falha humana em cada passo da tarefa,
bem como o grau de risco da tarefa como um todo.

Levantamento detalhado do grau de risco mdio de Falha humana de
cada passo da tarefa, considerando o risco do passo da tarefa e o risco
da tarefa.

Possibilidade de atuar com foco e priorizao naqueles passos das
tarefas com maior risco de Falha humana.

Roteiro para analisar o fator humano e erro humano presentes em cada
passo da tarefa, visando facilitar a criao de sugestes de melhoria e
recomendaes para reduzir o risco de Falha humana.

Integrao com o Programa Mais visando um incentivo adicional para o
colaborador elaborar suas sugestes de melhoria (reduo do risco de
Falha humana)

Utilizao da estrutura organizacional existente (Procedimento,
treinamento, formulrio, compra de prmios, oramento, etc.) do
Programa Mais, visando alavancar o Programa de Confiabilidade
humana.

Tendncia das sugestes de melhoria sobre Confiabilidade humana se
tornarem o maior percentual dentro do Programa Mais.