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AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM


E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO
REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO

AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O


TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM
E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO
REVISTA DA LITERATURA E
RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO *
MINI ANCHORS WITH ALTERNATIVE FOR THE
RECIDIVANT LUXATION OF THE
TEMPOROMANDIBULAR JOINT TREATMENT AND
THE DISC DISLOCATION WITHOUT REDUCTION
LITERATURE REVIEW AND
SURGICAL CLINIC CASE RELATE

Juliana Maria SOUZA DE OLIVEIRA **


Marcos Maurcio CAPELARI ***
Clvis MARZOLA ****
Joo Lopes TOLEDO FILHO *****
Gustavo Lopes TOLEDO *****
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO *****
Cludio Maldonado PASTORI *****

___________________________________
* Trabalho apresentado como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa para obteno do ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Facial pelo Conselho Federal de Odontologia.
** Especializanda e Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da
APCD Regional de Bauru e do Hospital de Base da Associao Hospitalar de
Bauru.
*** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional
de Bauru e orientador da Monografia. Membro Titular Academia Tiradentes de
Odontologia e do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial.
**** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional
de Bauru. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Redator Chefe
da Revista de Odontologia da ATO. Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e da Academia Brasileira de
Odontologia. Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP.
***** Professores do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD
Regional de Bauru. Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial.

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AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM
E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO
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RESUMO
A articulao temporomandibular uma das articulaes mais
complexas e importantes do corpo humano. Por possuir uma intensa
dinmica, a desarmonia e desequilbrio entre seus componentes geram
desordens temporomandibulares, destacando-se a luxao mandibular e
deslocamentos do disco articular. O presente estudo reveste-se de grande
relevncia por revisar aspectos importantes relativos Articulao
Temporomandibular e a tcnica para tratamento da luxao mandibular
crnica recorrente com deslocamento anterior de o disco articular sem
reduo, atravs da discopexia utilizando dispositivos endsseos. As mini
ncoras so utilizadas, mostrando as principais vantagens, desvantagens,
indicaes, contra indicaes e as possveis complicaes referentes
tcnica, alm do relato de um caso clnico cirrgico onde a tcnica foi
aplicada.

ABSTRACT
The temporomandibular joint is one of the most complex and
important joints in the human body. Because it has an intense dynamic, the
disharmony and imbalance between their components generates
temporomandibular disorders, among which the mandibular dislocation and
displacement of the disc are the most commom. This study is valuable for
raising important issues related to temporomandibular joint and the technique
for treatment of chronic recurrent mandibular dislocation with anterior
displacement of the articular disc without reduction, using discopexy
endosseous devices such as mini anchors, showing the main advantages,
disadvantages, indications, contraindications and possible complications
related to technique and the reporting of case where the surgical technique
was applied.
Unitermos: Articulao temporomandibular; Disco
temporomandibular; Sistema Estomatogntico.
Uniterms: Temporomandibular
Stomatognathic system.

joint;

da

Temporomandibular

articulao
joint

disk;

INTRODUO
A articulao temporomandibular (ATM) uma das articulaes
mais complexas e importantes do corpo humano e, juntamente com os
ossos maxilares, glndulas e nervos compem o sistema estomatogntico
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e NUNEZ BALDERRAMA; TOLEDO;
TOLEDO-FILHO et al., 2010).
Por possuir uma intensa dinmica, a desarmonia e
desequilbrio
entre
seus
componentes
geram
desordens
temporomandibulares (DTM), destacando-se a luxao mandibular e os
deslocamentos do disco (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA

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et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e TAVARES;


TAVARES; DIAS-RIBEIRO, 2010).
A etiologia das disfunes temporomandibulares multifatorial
podendo estar associada a vrios fatores (TOMACHESKI; BARBOZA;
FERNANDES et al., 2004; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
O quadro de luxao da ATM pode ser resultado da
hipermobilidade mandibular. Quando os episdios se tornam frequentes,
esta condio denominada recidivante, podendo estar associada ao grau
de inclinao da eminncia articular (VASCONCELOS; CAMPELLO;
OLIVEIRA et al., 2004 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
Esta desordem se caracteriza pela translao excessiva do
cndilo mandibular que ultrapassa o limite anterior anatmico, a eminncia
articular (ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e
MARZOLA, 2008).
O retorno do cndilo mandibular para sua posio anatmica
pode ser dificultado pelo deslocamento anterior do disco articular. O cndilo
no consegue ultrapassar o disco gerando a uma subsequente limitao nos
movimentos mandibulares (ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008).
A luxao mandibular crnica recorrente e/ou deslocamento
anterior do disco articular pode ser tratado com o auxlio de dispositivos
endsseos, como as mini ncoras, para o reposicionamento correto e
fixao do disco articular sobre o cndilo mandibular e fixao deste a uma
estrutura fixa do crnio (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001 e LOBO
LEANDRO, 2007).
A finalidade destes dispositivos restringir e controlar
movimentao excessiva do cndilo mandibular, alm de reforar a ao dos
ligamentos que se encontram instveis, evitando novos episdios de
luxao, alm de deslocamentos do disco de sua posio anatmica usual
(WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001 e LOBO LEANDRO, 2007).
Este trabalho se prope a revisar aspectos importantes
relativos Articulao Temporomandibular e tcnica para tratamento de
luxao mandibular crnica recorrente com deslocamento anterior de o disco
articular sem reduo, atravs da discopexia utilizando dispositivos
endsseos, como as mini ncoras.
Sero mostradas as principais
vantagens, desvantagens, indicaes, contra indicaes, alm de possveis
complicaes referentes tcnica. Tambm, ser mostrado o relato de um
caso clnico cirrgico onde esta tcnica foi aplicada. Reveste-se de
importncia tal estudo, dado a escassez de trabalhos que discutam tal
tcnica na literatura atual, alm claro, da atualidade do tema.

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ANATOMIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

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A articulao temporomandibular (ATM) uma regio


complexa do esqueleto maxilofacial, composta pelo osso temporal e
mandbula, por uma estrutura fibrosa densa especializada, o disco articular,
vrios ligamentos e numerosos msculos associados, permitindo
movimentos livres e complexos sobre as superfcies articulares (ARAJO;
GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008.
uma articulao bilateral, interligada pela mandbula e
interdependente, com movimentos prprios para cada lado, porm
simultneos, podendo ser classificada anatomicamente em articulao
diartrodial, uma articulao descontnua de dois ossos (MADEIRA, 2004;
ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007; MARZOLA,
2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Estruturas sseas
As partes sseas que compem a ATM so a cabea da
mandbula ou cndilo, a eminncia articular e a fossa mandibular do
temporal (ZORZETTO, 2003) (Fig. 1).

Fig. 1 Estruturas sseas.


Fonte - Figura extrada da pagina de internet:
http://www.drpaulocoelho.com.br/dtm-dor-orofacial/.

A fossa articular ou mandibular situa-se na escama do


temporal, anterior ao osso timpnico (BADIM; BADIM, 2002; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007
e MARZOLA, 2008). Apresenta formato oval e cncavo, com uma largura
aproximada de 23 mm em sua poro transversa e, 19 mm no sentido

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sagital (MOLINA, 1995). recoberta por tecido fibrocartilaginoso contendo


no seu limite anterior a eminncia articular (FAVERO, 1999; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007
e MARZOLA, 2008).
A eminncia articular uma proeminncia ssea transversa
contnua atravs de a superfcie articular e se distingue do tubrculo
articular, um processo no articular da raiz zigomtica do osso temporal,
servindo como ponto de insero dos ligamentos colaterais (GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e
MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A mandbula um osso em forma de U que se articula com o
osso temporal por meio de seus cndilos, que apresentam formato elptico e
convexo com dimenso aproximada de 15 a 20 mm na poro ltero-medial
e de 8 a 10 mm na dimenso anteroposterior (MADEIRA, 2004; ARAJO;
GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e
MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A fvea pterigidea, uma depresso proeminente situada
abaixo da superfcie articular da mandbula, stio de insero do msculo
pterigideo (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;
LOBO LEANDRO, 2007 e MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN
et al., 2008).
Disco Articular
O disco articular consiste de tecido conjuntivo fibroso denso,
avascular e no inervado, permitindo-o a resistir presso (ZORZETTO,
2003) (Fig. 2).

Fig. 2 Disco articular.


Fonte - NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.

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Apresenta formato cncavo na regio inferior e convexo na


superior, cuja configurao acomoda a convexidade do cndilo, a eminncia
e a concavidade da fossa mandibular, mesmo quando a mandbula assume
vrias posies (ASH; RAMFJORD; SCHMIDSEDER, 2007; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007
e MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Ao corte sagital nota-se o formato em S podendo ser dividido
em trs bandas, a banda anterior, a intermediria e a banda posterior
(FREITAS, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007 e MARZOLA, 2008).
A zona intermediria mais fina e geralmente a rea de
funo entre o cndilo mandibular e o osso temporal. O disco flexvel e se
adapta s demandas funcionais das superfcies articulares (ASH;
RAMFJORD; SCHMIDSEDER, 2007 e GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Divide a articulao em dois compartimentos, superior o supra
discal e o inferior ou infra discal e, se insere ao redor da cpsula articular
(ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007).
O compartimento inferior permite movimentos de deslize ou
rotao e, assim, denominado ginglimide, enquanto, o compartimento
superior permite movimentos de deslize ou translao e, chamado de
artrodial e, com isso, a articulao temporomandibular pode ser classificada
de ginglimoartrodial (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et
al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
O disco est inserido anteriormente na periferia das superfcies
articulares da eminencia e do cndilo. Tambm, est inserido no masseter,
temporal e msculos pterigoideos laterais, assim como zona bilaminar
posteriormente (ASH; RAMFJORD; SCHMIDSEDER, 2007 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
As fibras da cabea superior do msculo pterigideo lateral que
se inserem no disco em seu aspecto medial, aparentemente tm como
funo a estabilizao do disco no cndilo mandibular durante a funo
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e MILORO;
GHALI; LARSEN et al., 2008).
Os ligamentos do cndilo permitem estabilizao ao disco
evitando que se movimente para trs e para cima quando a mandbula sofre
grande presso. Os ligamentos discam so fibroelsticos, vascularizados e
inervados, especialmente na zona bilaminar posterior. As principais funes
do disco so de atuar como protetor das reas sseas durante os
movimentos, amortecendo-os e a possveis choques (FREITAS, 2006 e
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Tecido retrodiscal
A zona bilaminar ou tecido retrodiscal uma rea de tecido
conjuntivo frouxo altamente vascularizado e inervado (OKESON, 1992).
O aspecto superior do tecido retrodiscal contm fibras elsticas
e de colgeno, gordura e vasos. O inferior compe-se de fibras colgenas
tensas. Na poro posterior do disco ocorre a confluncia de ambos os

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aspectos (BUMANN; LOTZMANN, 2002 e GERHARDT DE OLIVEIRA;


MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Ao contrrio do disco, a zona bilaminar pode ser facilmente
comprimida, tendo sua superfcie alterada tornando-a imprpria para uma
adequada articulao (ISBERG, 2005 e GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Cpsula Articular e
Membrana Sinovial
A cpsula articular e a membrana sinovial tm a funo de
recobrir o aspecto interno da articulao temporomandibular. O espao
formado pela unio dessas duas estruturas denomina-se cavidade sinovial,
preenchida com fluido sinovial (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A cpsula articular consiste de uma membrana fibrosa
composta de tecido conjuntivo denso, fixada ao redor da ATM com
capacidade de regenerao e remodelao sob estresse funcional
(MOLINA, 1995 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007).
Com a funo de produzir lquido sinovial tem-se a membrana
sinovial, composta por um tecido vascular fino, macio, e ricamente inervado
(FREITAS, 2006 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007).
A membrana sinovial possui vilosidades que podem ser
encontradas nos limites anterior e posterior da cavidade articular, dando
flexibilidade face interna da cpsula e, permitindo uma distribuio
uniforme do liquido sinovial (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
O lquido sinovial tem como funo realizar a lubrificao e
nutrio da ATM, diminuindo a frico entre as estruturas sseas,
protegendo as clulas cartilaginosas e, a realizao da fagocitose de indutos
particulados. A viscosidade desse lquido pode ser alterada frente a alguma
inflamao, infeco ou hemartrose. Com a diminuio dessa viscosidade, a
cartilagem articular pode tornar-se vulnervel a enzimas degradativas dando
incio a processos degenerativos (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Ligamentos
Os ligamentos relacionados ATM so compostos por tecido
conjuntivo rico em fibras colgenas. Atuam passivamente restringindo os
movimentos e, promovendo proteo s estruturas. So inervados e podem
ter uma funo proprioceptiva (FREITAS, 2006 e GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Cinco so os ligamentos da ATM, sendo trs ligamentos
funcionais que a seguram, os colaterais, capsular e temporomandibulares e
ainda, dois ligamentos acessrios, o esfeno e o estilo mandibular (OKESON,
1992) (Fig. 3).

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Fig. 3 Ligamentos da articulao temporomandibular.


Fonte: NETTER, F. H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.

Os ligamentos colaterais esto acoplados ao disco e nos dois


polos condilares.
So ligamentos intra capsulares e promovem a
estabilizao do disco articular sobre o cndilo durante os movimentos de
translao e rotao da ATM, restringindo a movimentao do disco
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007).
O ligamento capsular envolve toda a articulao, unindo-se
superiormente ao osso temporal ao longo da borda da fossa e eminncia
mandibular e, inferiormente cabea do cndilo ao longo da margem da
faceta articular (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A funo do ligamento capsular resistir a qualquer fora
medial, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfcies
articulares e, assim mantendo junta a articulao. Uma funo secundria do
ligamento capsular conter o fluido sinovial dentro dos espaos superior e
inferior da articulao (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
O ligamento temporomandibular limita a extenso da abertura
rotacional e o movimento posterior do cndilo e do disco. Protege os tecidos
retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior do cndilo
(OKESON, 1992 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et
al., 2007).
O ligamento esfenomandibular no tem nenhum efeito limitador
no movimento mandibular, enquanto que o estilomandibular limita os
movimentos protrusivos da mandbula (FREITAS, 2006 e GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
O ligamento esfenomandibular emerge da espinha do osso
esfenide na fissura petrotimpnica, descendo at sua insero na lngula
da mandbula. Este ligamento serve, at certo ponto, como ponto de rotao

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durante a ativao do msculo pterigide lateral, contribuindo assim para


translao da mandbula (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
O ligamento estilomandibular est inserido superior e
posteriormente sobre o processo estilide e, inferiormente sobre o ngulo e
a poro posterior interna do ramo ascendente mandibular (MOLINA, 1995).
Atua prevenindo o movimento de protruso excessivo da mandbula
(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007).
Msculos
Os msculos tradicionalmente considerados como msculos da
mastigao so o temporal, o masseter, o pterigideo medial e pterigideo
lateral (Fig. 4 e 5) (SICHER; DUBRUL, 1977 e GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007).

Fig. 4 Aspecto dos msculos temporal e masseter em norma lateral.


Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.

Fig. 5 Aspecto dos msculos pterigideo medial e lateral.


Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.

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Os pares de msculos temporais, massetricos e pterigideos


mediais tm a funo predominantemente de elevao da mandbula,
enquanto o lateral tem a funo depressora (MADEIRA, 2004 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007). Outros msculos
participam indiretamente da funo mandibular, os msculos supra hiideos
(digstrico, geniohioideo, milohioideo e estilohioideo) e os infra hiideos
(esternohioideo, omohioideo, esterno-tireoideo, e tireo-hioideo).
Os
msculos supra hiideos se aderem ao osso hiide e mandbula,
auxiliando no abaixamento da mandbula. Os infra hiideos fixam o osso
hiide durante os movimentos depressivos da mandbula (MOLINA, 1995 e
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Vascularizao e Inervao
O suprimento vascular provido pelas artrias temporal
superficial e maxilar na poro posterior e, na poro anterior pelos ramos
massetrico e pterigideo lateral (SICHER; DUBRUL, 1977 e GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007) (Fig. 6).

Fig. 6 Artrias temporal e maxilar juntamente com seus ramos.


Fonte: SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana. 18 ed. Rio de Janeiro: Ed.
Guanabara/Koogan, 1990.

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Um plexo venoso est localizado no aspecto posterior da


articulao associado com os tecidos retrodiscais, que se enchem e
esvaziam alternadamente com os movimentos protrusivos e retrusivos,
respectivamente, do complexo cndilo-disco e que tambm auxiliam na
produo do fluido sinovial (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008) (Fig. 7).

Fig. 7 Plexo venoso.


Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.

Os principais responsveis pelo suprimento nervoso so os


nervos aurculotemporais, masseterinos, ambos originados do ramo
mandibular do nervo trigmeo, o ramo sensitivo do facial em menor grau e,
os nervos corda do tmpano (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007 e PAIVA, 2008) (Fig. 8).

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Fig. 8 Suprimento nervoso.


Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000.

DESORDENS DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR


A disfuno temporomandibular (DTM) pode ser definida como
uma alterao das estruturas do sistema mastigatrio, onde a articulao
temporomandibular no est fisiologicamente equilibrada ultrapassando sua
capacidade de tolerncia, adaptabilidade e remodelao (OKESON, 2000;
STECHMAN NETO; FLORIANI; CARRILHO et al., 2002; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Os sinais e sintomas mais comumente associados DTM so
a dor na regio da articulao temporomandibular, dor na abertura e
fechamento da mandbula com restrio ou limitao nos movimentos, dor
na face, espasmo e dores musculares palpao, crepitaes ou estalidos,
dor ou zumbido no ouvido, dor irradiada no pescoo e, cefalia, entre outros
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e PAIVA, 2008).
A etiologia multifatorial podendo estar associado a vrios
aspectos como as alteraes na ocluso, leses traumticas ou
degenerativas da ATM, problemas esquelticos, fatores psicolgicos que
provocam tenso aumentando a atividade muscular, gerando espasmo e
fadiga e, os hbitos parafuncionais podendo ser prejudiciais e levar a
desequilbrio da ATM e, desarmonia de todo o sistema estomatogntico
(QUINTO, 2000; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
A disfuno temporomandibular pode ser dividida em
desordens no articulares, as desordens musculares, espasmo muscular e
miosite, alm das articulares como o desarranjo interno como artropatias no
inflamatrias, desordens de crescimento e, desordens do tecido conjuntivo
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).

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Das desordens articulares no inflamatrias da ATM que


apresentam maior ocorrncia a osteoartrose, podendo se manifestar como
a condromalcia, o afrouxamento da cartilagem, o deslocamento temporrio
ou permanente do disco, as alteraes degenerativas do osso ou cartilagem
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Luxao da ATM
A luxao da articulao temporomandibular caracteriza-se
pela posio anormal do cndilo em relao cavidade articular, quando se
situa adiante da eminencia articular sem seu retorno posio de repouso,
travando a mandbula aberta.
Este quadro pode ser resultado da
hipermobilidade mandibular e a leso da cpsula leva espasmos da
musculatura mandibular, principalmente dos elevadores (SICHER;
DUBRUL, 1977; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007 e LOBO LEANDRO, 2007) (Fig. 9).

Fig. 9 Luxao da articulao temporomandibular.


Fonte: FREITAS, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. So Paulo: Ed. Santos, 653p.,
2006.

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O deslocamento condilar pode ocasionar o estiramento dos


ligamentos, podendo ser permanente, tendo como consequncia a luxao
recidivante tendo seu quadro agravado a cada estiramento (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Esta luxao pode ser uni ou bilateral sendo normalmente
redutvel por manobras incruentas desde que tratada antes da ocorrncia
dos espasmos musculares (ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007).
Os principais sinais e sintomas da luxao da articulao
temporomandibular so a dificuldade do fechamento da boca, a salivao
excessiva, a dor na regio da articulao, a depresso pr-auricular e, a
tenso da musculatura (VASCONCELOS; CAMPELLO; OLIVEIRA et al.,
2004;TEDESCHI-MARZOLA, 2005; GAIO; HEITZ; GERHARDT DE
OLIVEIRA et al., 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
A terapia cirrgica deve ser instituda a partir do momento que
o tratamento conservador no surtiu efeito e, os pacientes persistem com
sinais e sintomas crnicos, com episdios repetidos de luxao, dor articular
e disfuno mastigatria (MOLINA, 1995; VASCONCELOS; CAMPELLO;
OLIVEIRA et al., 2004; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Deslocamentos de o disco articular
Alteraes degenerativas ou inflamatrias crnicas podem
levar s modificaes na morfologia do disco e nas superfcies articulares
(ARAJO; GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
A mobilidade do disco est diretamente relacionada aos
ligamentos da articulao temporomandibular. O alongamento ou perda da
integridade estrutural desses ligamentos pode ser decorrente de fatores
como trauma, reduo do espao articular, a inclinao da morfologia da
eminncia articular do cndilo e a fossa articular, insero alta de msculo
pterigideo lateral, artrite, artrose, reabsoro condilar, deformidades
dentofaciais, m ocluso, inflamao, infeco, compresso da zona
bilaminar, hbitos parafuncionais e, doenas sistmicas que possam afetar a
ATM (TEDESCHI-MARZOLA, 2005; GAIO; HEITZ; GERHARDT DE
OLIVEIRA et al., 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO;
GAVRANICH JNIOR et al., 2011).
A incoordenao entre o cndilo e o disco durante o movimento
de translao pode ser acompanhada por estalos da articulao, maioria das
vezes percebida pelo profissional e paciente. Quando no acompanhado de
dor e bloqueio da articulao, no caracteriza um quadro patolgico. Porm,
quando o bloqueio da articulao temporomandibular encontra-se presente,
pode estar ocorrendo uma interferncia no disco impedindo que o cndilo
faa o movimento de translao (BADIM; BADIM, 2002; TEDESCHIMARZOLA, 2005; GAIO; HEITZ; GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2006;

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GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO


LEANDRO, 2007).
As desordens relacionadas interferncia no disco podem ser
classificadas em quatro categorias, uma incoordenao do complexo
cndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfcies articulares,
subluxao e, o deslocamento espontneo (OKESON, 1992).
A
incoordenao do complexo cndilo-disco pode ocorrer devido alongamento
dos ligamentos colaterais do disco e lmina retrodiscal inferior. Com este
alongamento, o disco pode ser puxado completamente atravs do espao do
disco causando a desarticulao do mesmo com o cndilo e, esta condio
conhecida como deslocamento de disco (OKESON, 1992; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO,
2007).
Os deslocamentos do disco articular podem ocorrer com ou
sem reduo espontnea. Na luxao anterior sem reduo, o disco
encontra-se situado anterior ao cndilo em repouso. Durante os movimentos
de abertura e fechamento, o cndilo no consegue ultrapassar a regio do
disco, gerando limitao nos movimentos mandibulares (ARAJO;
GABRIELLI; MEDEIROS, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007) (Fig. 10).

Fig. 10 Deslocamento de o disco articular sem reduo espontnea


Fonte: COLOMBINI, N. E. P.; SANSEVERINO, C. Cirurgia da face Interpretao
Funcional e Esttica V. I, V. II e V. III. Rio de Janeiro: Ed. Revinter Ltada, 2002.

Quando a recapturao do disco para a posio de


normalidade ocorre, considera-se o quadro como de deslocamento do disco
com reduo. Normalmente os movimentos da abertura e fechamento
encontram-se preservados, acompanhados muitas vezes de um estalido,
devido passagem do cndilo pela poro do disco (KURITA; OHTSUKA;
KOBAYASHI et al., 2000).

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TERAPIA CIRRGICA
Dependendo do estgio da disfuno, o tratamento clnico em
si, incluindo a terapia medicamentosa com antiinflamatrios e esterides,
reduo do estresse, fisioterapia, dispositivo de estabilizao e, reabilitao
oclusal, podendo no resultar em resposta adequada (DIMITROULIS, 2005;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al.,
2011).
As indicaes para a cirurgia na ATM podem ser divididas em
relativa e absoluta. A indicao absoluta envolve casos como tumores,
anomalias de crescimento e anquilose da ATM, onde a cirurgia tem papel
indiscutvel.
Nos casos de indicao relativa, os pacientes devem
apresentar dor localiza de moderada severa e disfuno significativa da
ATM com agravamento do quadro principalmente durante as funes
mandibulares (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
Nos casos em que ocorre um desarranjo interno associado
falta de resposta ao tratamento clnico, como por exemplo, luxao
recidivante da ATM associado a um srio deslocamento de disco articular,
uma abordagem direta para o procedimento cirrgico necessria (LOBO;
NUNES, 2000; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007; LOBO LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH
JNIOR et al., 2011).
As caractersticas clnicas comumente apresentadas pelos
pacientes que necessitam de interveno cirrgica so dor, disfuno
mastigatria, episdios repetitivos de deslocamento mandibular crnico e do
disco articular sem reduo, estalidos, crepitaes e, hipomobilidade
articular (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
A evidncia de imagens deve ser utilizada para confirmar e
apoiar os achados clnicos (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
A terapia cirrgica tem dentre seus objetivos, restringir os
movimentos de translao mandibular ou remover os obstculos para
promover movimentos mandibulares livres, assim impedindo o deslocamento
mandibular anterior e bloqueio eminncia articular (WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI;
MARZOLA et al., 2009).
Muitos mtodos tm sido descritos na literatura, dentre eles a
plicatura da cpsula articular, a osteotomia oblqua da raiz do osso
zigomtico (BUCKLEY; TERRY, 1988), a artrocentese (DOLWICK, 1997;
FROST; KENDELL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011), a
artroscopia (MARTINS, 1993; ISRAEL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN,
2011), a eminectomia (WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002; CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005; PASTORI; MARZOLA; TOLEDOFILHO et al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al.,
2009), o uso de mini placas na eminncia articular (CARDOSO;

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VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006; MOUTINHO-NOBRE;


CAPELARI; MARZOLA et al., 2009 e AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010)
e, a utilizao de mini ncoras no cndilo e na raiz posterior do arco
zigomtico para reposicionamento do disco articular (WOLFORD; DALLAS,
1997; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Cada tcnica foi desenvolvida para o tratamento diverso das
disfunes que podem afetar a ATM, com suas indicaes especficas,
vantagens e desvantagens, com o objetivo final de estabilizar o quadro,
remover fatores etiolgicos e favorecer as condies de reparo (GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007
e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
O procedimento de escolha deve ser aquele que apresentar
menor risco e maior custo/benefcio para a resoluo do problema especfico
do paciente (DOLWICK, 2007 e GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007).
Artrocentese
A tcnica de artrocentese da articulao temporomandibular
consiste na lavao do espao articular superior. a tcnica menos
invasiva e mais simples dentre as demais (DOLWICK, 1997; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO,
2007).
Tem como indicaes, pacientes que apresentam quadro
agudo ou crnico de deslocamento do disco articular com ou sem reduo,
limitao da abertura bucal de origem articular, dor articular e, outros
desarranjos internos da articulao que no responderam de forma
adequada terapia conservadora (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN;
GROSSMAN, 2011).
No entanto, quanto mais agudo o incio do travamento, melhor
o prognstico para um resultado bem sucedido (DOLWICK, 1997;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO
LEANDRO, 2007).
A artrocentese alivia sintomas articulares da ATM por lise e
lavao da cavidade sinovial.
Assim, este procedimento pode ter um efeito benfico reduzido
sobre as alteraes patolgicas intrasseas, como anormalidades na medula
ssea, apesar de proporcionar boa melhoria nos pacientes com osteoartrite
e/ou mudanas erosivas na cortical do cndilo (FROST; KENDELL, 1999;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e HONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et al., 2011).
Como contra indicaes, tm-se pacientes com limitao de
movimento como nica queixa e anquilose fibrosa que no ser sensvel
artrocentese (FROST; KENDELL, 1999; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e HONDA;
YASUKAWA; FUJIWARA et al., 2011).

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Os quadros de interferncia mecnica grave so indicaes


para se realizar cirurgia aberta, pois raramente estes casos so bem
sucedidos com artrocentese (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).
Tradicionalmente, esta tcnica emprega duas agulhas que so
introduzidas no espao articular, onde circula uma substncia compatvel
como soluo fisiolgica que ir promover a irrigao desse espao
(VASCONCELOS; BESSA-NOGUEIRA; ROCHA, 2006; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007 e
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011) (Fig. 11).

Fig. 11 Tcnica de artrocentese com introduo das agulhas no espao articular.


Fonte: VASCONCELOS, B. C. E.; BESSA-NOGUEIRA, R. V.; ROCHA, N. S. Artrocentese
da articulao temporomandibular: avaliao de resultados e reviso de literatura.
Rev. Brs. Otorrinolaringol., So Paulo, v. 72, n. 4, p. 634-8, set./out., 2006.

As vantagens desta forma de tratamento so um procedimento


minimamente invasivo, simples e barato, apresentando baixa morbidade,
podendo ser realizada em ambulatrio com ou sem sedao (DOLWICK,
1997; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007 e
LOBO LEANDRO, 2007).
Em contra partida, pode apresentar complicaes como
infeces, perfurao do canal auditivo externo, extravasamento de lquidos
para os tecidos, alm de hematomas quando no aplicada adequadamente
(FROST; KENDELL, 1999; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007 e LOBO LEANDRO, 2007).

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Artroscopia
uma tcnica minimamente invasiva envolvendo cnulas,
trocateres e, artroscpio de diminuta resoluo conectado a cmeras que
projetam as imagens maximizadas em um monitor (DOLWICK, 2007 e
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011) (Fig. 12).

Fig. 12 Tcnica de artroscopia.


Fonte: DOLWICK, F. M. Temporomandibular joint surgery for internal derangement. Dent
Clin. North Am., Philadelphia, v. 51, n. 1, p. 195-208, jan., 2007.

Seu uso pode ser aplicado para investigao diagnstica de


hipermobilidade, hipomobilidade, estalos, crepitaes e dor pr-auricular e,
na articulao temporomandibular, onde a fonte principal da dor e disfuno
articular. Tambm, para a investigao da invaso tumoral e artrite
sistmica que envolve a ATM (MARTINS, 1993 e ISRAEL, 1999).
Tem aplicabilidade cirrgica nos casos de desarranjo interno ou
artropatias refratrias a outras formas de tratamento, como o deslocamento
anterior do disco articular sem reduo na fase aguda ou crnica que
necessita de lise de adeses, lavao articular e manipulao distal,
hipermobilidade, debridamento articular, tratamento de leses capsulares
traumticas com fibrose, hemartrose e, adeses (MARTINS, 1993; ISRAEL,
1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
Apresenta como vantagens a visualizao direta dos tecidos
patolgicos, realizao de bipsias, remoo de aderncias, injeo direta
de corticosteroides em tecidos inflamados, alm de ser uma tcnica
minimamente invasiva, com menor trauma cirrgico ATM e, menor
morbidade ps-operatria, alm de apresentar uma cicatriz diminuta quando
comparada cirurgia aberta da ATM (DOLWICK, 1997; ISRAEL, 1999;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).

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Apesar de ser uma tcnica minimamente invasiva, este


procedimento depende de tecnologia cara e complexa, necessitando de
treinamento e habilidade com destreza manual, especialmente em
procedimentos operatrios (DOLWICK, 1997; DOLWICK, 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
Possibilidade de leso nervosa do nervo facial, perfurao da
orelha mdia ou interna, fstula salivar e leso de grandes vasos como a
artria maxilar so complicaes inerentes tcnica e, falta de
conhecimento (LOBO LEANDRO, 2007 e GROSSMAN; GROSSMAN,
2011).
Eminectomia
Eminectomia consiste na remoo da eminncia articular por
meio de ostectomias com o auxlio de instrumentos rotatrios associados ou
no a cinzis (ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e
CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005).
Tem como indicaes pacientes com fossa articular
demasiadamente profunda e eminncia articular com projeo
consideradamente ampla, caracterizando um anteparo mecnico e,
impossibilitando os movimentos passivos de translao aps o quadro de
luxao recidivante da ATM (ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al.,
1991 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008).
O objetivo desta tcnica promover o aplainamento da
eminncia articular removendo os obstculos mecnicos e possibilitando
movimentos livres do cndilo para anterior e posterior (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e MOUTINHO-NOBRE;
CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Nos casos em que h evidncias radiolgicas de
pneumatizao e vascularizao da eminncia articular, a tcnica est
contra indicada por apresentar risco de infeco e hematoma intracraniano
(ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e MOUTINHONOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
O procedimento realizado sob anestesia geral utilizando-se
abordagens para acesso do espao articular e exposio da eminncia
articular com posterior demarcao e total remoo de toda extenso mdiolateral da eminncia com auxlio de brocas e cinzis (ALMEIDA; MARZOLA;
TOLEDO-FILHO et al., 1991 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et
al., 2008) (Figs. 13, 14 e 15).
um procedimento cirrgico de relativa facilidade de execuo
por parte de profissionais experientes, tendo como vantagens a mnima
morbidade ps-operatria, baixo ndice de recidiva, alm de preservao dos
movimentos funcionais normais (PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et
al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Quando a tcnica no aplicada de maneira correta, uma
poro de a eminncia articular, principalmente no seu aspecto medial no
removida, ocasionando quadro de recidiva da desordem temporomandibular
(WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002).

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Fig. 13 Demarcao da eminectomia com brocas.


Fonte: PASTORI, C. M.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia como
tratamento de deslocamento recorrente da mandbula relato de caso clnicocirrgico. Rev. Odonto Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19,
abr., 2008.

Fig. 14 Ostectomia da eminectomia com brocas.


Fonte: PASTORI, C. M.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia como
tratamento de deslocamento recorrente da mandbula relato de caso clnicocirrgico. Rev. Odonto Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19,
abr., 2008.

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Fig. 15 Aplainamento de a eminncia articular com brocas.


Fonte: PASTORI, C. M.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia como
tratamento de deslocamento recorrente da mandbula relato de caso clnicocirrgico. Rev. Odonto. Acad Tiradentes Odontol, Bauru, SP., v. 8, n. 4, p. 201-19,
abr., 2008.

Como desvantagens tm-se hemartrose, degenerao articular


e o fato da tcnica ser irreversvel, no tendo efeito teraputico sobre a ATM,
a frouxido nos ligamentos da cpsula articular nos casos de luxao
recidivante da ATM e, quando associado a deslocamento anterior do disco
(ALMEIDA; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991; CASCONE;
UNGARI; PAPARO et al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI;
MARZOLA et al., 2009).
Baseado nessa desvantagem da no atuao nos ligamentos
danificados, que causa real do deslocamento da ATM na maioria dos
casos, uma modificao da tcnica foi realizada, onde alm da eminectomia,
realizado o reposicionamento do disco sobre o cndilo e sua fixao ao
ligamento lateral e na face lateral do cndilo com parafuso reabsorvvel,
tendo como objetivo final, a eliminao do obstculo sseo e efeito sobre os
ligamentos para correo da frouxido ligamentar da ATM (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 1991 e CASCONE; UNGARI; PAPARO
et al., 2008).

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Mini placas na Eminncia Articular


Consiste em um mtodo cirrgico alternativo para correo da
luxao recidivante da ATM, promovendo a restrio dos movimentos
mandibulares (MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Com o intuito de se evitar o desenvolvimento de assimetrias
dos movimentos mandibulares, o recomendado que o procedimento seja
realizado bilateralmente (AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010).
A tcnica faz a utilizao de mini placas em formato de T
instaladas na poro lateral do arco zigomtico, no ponto mais inferior da
eminncia, fixada atravs de parafusos. O segmento maior moldado e
dobrado medialmente eminncia articular, aumentando, portanto, sua
altura (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006; MOUTINHONOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009 e AZENHA; SAAB;
MARZOLA, 2010) (Figs. 16 e 17).

Fig. 16 Mini placa e parafuso de titnio.


Fonte: MOUTINHO-NOBRE, R.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Tratamento
cirrgico limitador e facilitador de luxao recidivante da ATM Revista da
literatura e relato de casos. Rev. Odonto Acad. Tiradentes Odontol., Bauru, SP., v.
9, n. 1, p. 1-36, jan., 2009.

Tem como vantagens ser um mtodo reversvel, pouco


agressivo, funcionando como barreira mecnica para controle dos
movimentos mandibulares, porm, podendo apresentar como desvantagens
a fratura da mini placa quando mal instalada.
Necessita assim de uma reinterveno para remoo do
material e diminuio da abertura bucal mxima, alm de no atuar sobre os
ligamentos que podem se encontrar danificados (CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006; MOUTINHO-NOBRE,
CAPELARI; MARZOLA et al., 2009; PORTO; VASCONCELOS, 2010 e
AZENHA; SAAB; MARZOLA, 2010).

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Fig. 17 Mini placa instalada na poro lateral do arco zigomtico.


Fonte: MOUTINHO-NOBRE, R.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., Tratamento
cirrgico limitador e facilitador de luxao recidivante da ATM Revista da
literatura e relato de casos. Rev. Odonto Acad. Tiradentes Odontol., Bauru, SP., v.
9, n. 1, p. 1-36, jan., 2009.

Uso de Mini ncoras


As mini ncoras foram originalmente desenvolvidas para uso
em procedimentos ortopdicos, tais como a reparao de ligamentos,
reinsero de tendes e msculos (MEHRA; WOLFORD, 2001).
A funo principal desta ncora unir os tecidos moles sobre
as estruturas sseas, restaurando a funo (VALERO; MORALES;
ALVAREZ et al., 2011).
H alguns anos, estes implantes endsseos tm sido usados
na ATM para correo cirrgica da luxao mandibular recidivante com
deslocamento do disco articular em relao ao cndilo (WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001).
Estes dispositivos promovem a limitao e controle dos
movimentos de translao mandibular prevenindo o deslocamento condilar
e, atravs da discopexia mantm a estabilizao do disco articular na
posio adequada (WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001 e SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006).
Alm da ancoragem do disco, o tratamento de discopexia com
mini ncoras procura reforar a ao dos ligamentos que se encontram
instveis, reduzir ou eliminar dores alm de aumentar a amplitude dos

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movimentos mandibulares (FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR


et al., 2011).
A tcnica cirrgica realizada a partir da exposio dos
espaos articulares. A escolha do acesso cirrgico motivo de discusso,
porm o acesso pr-auricular vem sendo utilizado com maior frequncia com
altas taxas de sucesso (MEHRA; WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001; ELLIS III; ZIDE, 2006; FREITAS BORGES; TOLEDOFILHO; TOLEDO, 2009 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et
al., 2011).
O acesso pr-auricular padro realizado a partir da
preparao do stio cirrgico com posterior demarcao da inciso. Pode
ser feita sobre uma ruga natural da pele ao longo de todo o comprimento da
orelha atravs da pele e tecidos conjuntivos subcutneos (Fig. 18).
Dissecao romba em direo anterior e ao lado da cartilagem
do meato acstico externo at o nvel da camada superficial da fscia
temporal realizada (Fig. 19).
Uma inciso feita atravs da camada superficial da fscia
temporal, iniciando-se na raiz do arco zigomtico em frente ao trgus em
direo ntero-superior (Fig. 20).

Fig. 18 Inciso atravs da pele e tecido subcutneo.


Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

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Fig. 19 Dissecao ao nvel da camada superficial da fscia temporal.


Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

Fig. 20 Inciso oblqua atravs da camada superficial da fscia temporal.


Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

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Um descolador de peristeo inserido na inciso oblqua


realizada correndo para trs e para frente para promover a dissecao do
tecido (Fig. 21).
Aps dissecao do tecido, at a profundidade do descolador
de peristeo correndo uma inciso vertical frente do meato acstico
externo (Fig. 22).
Estes tecidos superficiais cpsula articular so retrados e,
com o auxlio de tesouras rombas realizada a divulso para adentrar esta
cpsula, expondo o espao articular (ELLIS III; ZIDE, 2006) (Fig. 23).
Aps exposio dos espaos articulares, a tcnica preconiza a
utilizao de duas mini ncoras com potencial de osseointegrao. Uma das
ncoras fixada na poro posterior da cabea do cndilo.
A posio do disco e a mecnica cndilo-disco so avaliados,
assim como a presena de qualquer aderncia que possa estar presente
(WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001;
SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006 e FALCHET; LOUREIRO;
GAVRANICH JNIOR et al., 2011).
necessria liberao adequada dos ligamentos anterior,
lateral e medial para permitir passiva reposio do disco sobre o cndilo
(MEHRA; WOLFORD, 2001 e SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006)
(Fig. 24).

Fig. 21 Descolador de peristeo inserido abaixo camada superficial da fscia temporal.


Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

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Fig. 22 Inciso vertical.


Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

Fig. 23 Divulso romba da cpsula articular com posterior exposio do espao articular.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

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Fig. 24 Liberao do disco e reposicionamento do mesmo na posio adequada.


Fonte: SEMBRONIO, S.; ROBIONY, M.; POLITI. M. Disc-repositioning surgery of the
temporomandibular joint using bioresorbable screws. Int. J. oral Maxillofac. Surg,,
Copenhagen, v. 35, n. 12, p.1149-52, set., 2006.

O disco mobilizado de forma apropriada e uma sutura


realizada na sua face medial e lateral, reposicionando-o e fixando-o em uma
posio satisfatria em relao ao cndilo (WOLFORD; DALLAS, 1997;
WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI,
2006 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011) (Fig.
25).

Fig. 25 Instalao de mini ncora na poro posterior da cabea do cndilo e fixao do


disco articular.
Fonte: WOLFORD, L. M.; PITTA, M. C.; MEHRA, P. Mitek anchors for treatment of chronic
mandibular dislocation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St.
Louis, v. 92, n. 5, p. 495-498, nov., 2001.

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O segundo dispositivo instalado na raiz posterior do arco


zigomtico e fixado ao cndilo garantindo, portanto, o controle da translao
do cndilo e, evitando seu deslocamento (WOLFORD; PITTA; MEHRA,
2001) (Fig. 26).

Fig. 26 Instalao de mini ncora na raiz posterior do arco zigomtico e fixao deste ao
cndilo atravs de suturas.
Fonte: WOLFORD, L. M.; PITTA, M. C.; MEHRA, P. Mitek anchors for treatment of chronic
mandibular dislocation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St.
Louis, v. 92, n. 5, p. 495-498, nov., 2001.

Funo da articulao testada aps o procedimento para


verificar a estabilidade do disco sobre o cndilo, evitando qualquer
interferncia dos parafusos com outras estruturas anatmicas durante o
movimento mandibular (SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006).
O reposicionamento do disco facilita a movimentao do
cndilo antes bloqueado pelo disco deslocado, alm de promover melhora
na nutrio e lubrificao da cartilagem articular e estabilizao da ATM
(MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
As perfuraes para instalao dos dispositivos devem ser
realizadas de forma lenta e sob irrigao abundante para minimizar o dano
sseo e, promovendo a osseointegrao (MEHRA; WOLFORD, 2001).
Recontorno sseo das estruturas comuns no deve ser
realizado, a menos que haja necessidade para remoo de interferncias
mecnicas. A manipulao da ATM deve ser realizada de maneira que no
haja danos fibrocartilagem da fossa articular, cndilo e disco articular para
se evitar a formao de aderncias e alteraes degenerativas psoperatrias (MEHRA; WOLFORD, 2001).
Fechamento de a cpsula articular, tecidos profundos,
subcutneo e pele so feitos de maneira rotineira (WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001; ELLIS III; ZIDE, 2006; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI,

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2006 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011) (Figs.


27 e 28).

Fig. 27 Fechamento dos tecidos profundos.


Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

Fig. 28 Sutura da pele.


Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.

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No ps-operatrio imediato, a mobilidade articular se inicia com


exerccios isomtricos e dieta restrita a lquidos para se evitar a aplicao de
cargas excessivas para no causar mobilidade periimplantar, melhorando a
amplitude dos movimentos (FIELDS JR.; WOLFORD, 2001 e FALCHET;
LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011).
Continuao do
tratamento conservador no ps-operatrio pode aperfeioar e garantir um
bom resultado (DOLWICK, 2007).
A complicao mais significativa que pode estar associada
tcnica leso do nervo facial, atingindo mais comumente seu ramo
temporal. Diminuio na abertura bucal e pequenas alteraes oclusais
podem aparecer aps a cirurgia podendo ser contornadas com tratamentos
conservadores.
Pode-se usar a fisioterapia, ajustes oclusais e uso de placas
oclusais (TEDESCHI-MARZOLA, 2005; DOLWICK, 2007 e VALERO;
MORALES; ALVAREZ et al., 2011).
Esta tcnica de uso de mini ncoras no osso e criao de
ligamentos artificiais para reposio do disco articular e tratamento de
luxao recidivante da ATM bastante atraente.
No depende da
integridade estrutural dos tecidos moles para manuteno da estabilidade no
ps-cirrgico, muitas vezes apresentando alteraes e com excelentes
resultados em termo de melhoria da qualidade de vida e funo do paciente
(MEHRA; WOLFORD, 2001 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al.,
2011).
Em contra partida depende de outros fatores como a
angulao, profundidade e local de colocao da ncora, tenso e posio
da sutura, alm do grau de cicatrizao ssea em torno da ncora (FIELDS
JR.; WOLFORD, 2001). Tem como contra indicao o quadro de disfuno
da ATM que no se constata ser de origem articular e, casos que
apresentam dor difusa, de forma que a interveno cirrgica no ser bem
sucedida (DOLWICK, 2007).
Mais estudos faltam ser realizados e publicados na literatura
para comparao dos resultados (VALERO; MORALES; ALVAREZ et al.,
2011).

CASO CLNICO-CIRRGICO
Paciente do gnero masculino, melanoderma, 43 anos,
compareceu Ambulatrio do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco
maxilo facial do Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru,
SP, Brasil, com queixa de dor pr-auricular bilateral associada ao quadro de
luxao recidivante da ATM e, deslocamento anterior do disco articular.
Havia consequentes episdios de dificuldade de fechamento espontneo da
boca e limitao de abertura bucal, respectiva e intermitentemente, com
evoluo indeterminada, porm referida h anos (Fig. 29). Ao exame fsico
verificou-se um hiperexcursionamento condilar bilateral com luxao da ATM
ou deslocamento do disco anterior, ora com e ora sem reduo,
necessitando de manipulao e reduo do deslocamento. Apresentava dor

palpao
especificamente
na
regio
das
articulaes
temporomandibulares, alm de dor espontnea e mastigao (Fig. 30).

1058
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Fig. 29 Aspecto frontal do paciente.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 30 Ao exame fsico com hiperexcursionamento condilar bilateral.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Imagens sugestivas de translao excessiva dos cndilos da


mandbula ultrapassando o limite anterior anatmico, as eminncias
articulares, foram observadas e sugeridas como sendo deslocamento
anterior dos discos articulares (Figs. 31 e 32).
O tratamento para a luxao mandibular crnica recorrente
e/ou do deslocamento anterior do disco articular eminentemente cirrgico,
podendo ser realizado atravs do reposicionamento correto e fixao do
disco articular sobre o cndilo mandibular, e deste a uma estrutura fixa do
crnio.
Os exames clnicos e imaginolgicos firmaram o diagnstico de
disfuno craniomandibular com luxao da ATM e deslocamento anterior
do disco articular.
O tratamento proposto, portanto, foi o cirrgico de discopexia
utilizando-se duas mini ncoras (Fig. 33). O planejamento seguiu a seguinte
sequncia de instalao: 1. Uma mini ncora foi colocada na poro
posterior do cndilo com subsequente reposicionamento do disco articular
na posio adequada atravs de suturas. 2. A segunda mini ncora foi
instalada no tubrculo articular, fixada ao cndilo e, garantindo o controle de
translao condilar evitando seu deslocamento.

Fig. 31 Radiografia ortopantomogrfica.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 32 Planigrafia de ATM Direita e Esquerda com boca aberta e fechada.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 33 Figura esquemtica demonstrando a posio da mini ncora na poro posterior


do cndilo e a sutura no disco articular garantindo seu posicionamento e, a mini
ncora instalada no tubrculo articular com posterior amarrao firmando-a ao
dispositivo condilar.
Fonte: Modificado de VALERO, C. A. R.; MORALES, C. A. M; ALVAREZ, J. A. J.
Temporomandibular joint meniscopexy with Mitek mini anchors. J. oral Maxillofac.
Surg,, Philadelphia, v. 69, n. 11, p. 2739-45, nov., 2011.

O procedimento ocorreu em ambiente hospitalar, sob anestesia


geral com entubao nasotraqueal. O acesso cirrgico de escolha para a
abordagem da articulao temporomandibular foi o acesso pr-auricular.
As incises foram previamente demarcadas, inicialmente do
lado direito (Fig. 34), com posterior inciso pr-auricular com lmina de
nmero 15, utilizando-se uma prega natural da pele ao longo de todo o
comprimento da orelha, atravs da pele e tecidos subcutneos (Fig. 35).
Realizada divulso romba at o arco zigomtico ao nvel da camada
superficial da fscia temporal (Fig. 36).
Inciso oblqua realizada atravs da camada superficial da
fscia temporal, comeando na raiz do arco zigomtico em frente ao trgus,
em direo ntero-superior (Fig. 37). A extremidade cortante do descolador
de peristeo inserida na inciso fascial, profundamente a camada
superficial da fscia do temporal e deslizada para trs e para adiante para
dissecao do tecido. Aps isto, inciso vertical foi realizada frente do
meato acstico externo at a profundidade do descolador de peristeo
seguido de divulso romba e auxlio do mesmo para a exposio do espao
articular superior (Fig. 38).

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Fig. 34 Demarcao da inciso na pele.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 35 Inciso inicial realizada na prega natural da pele.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 36 Divulso e exposio da camada superficial da fscia do temporal.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 37 Inciso na camada superficial da fscia temporal na raiz do arco zigomtico.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 38 Exposio de o espao articular superior.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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A liberao dos tecidos ligamentares e manipulao do disco


articular foram realizadas de maneira passiva com o auxlio de pinas
atraumticas e de divulso romba (Figs. 39 e 40).
Verificada integridade do disco e sua mobilidade, as mini
ncoras Ancorplan plus* foram selecionadas. Composto por ncora em
liga de titnio, aplicador e sutura de polister no absorvvel biagulhada e
acoplado a cabea do parafuso (Figs. 41 e 42).
Colocao de uma mini ncora auto perfurante e auto
rosqueante na poro posterior da cabea do cndilo (Figs. 43 e 44).
Realizada manipulao de o disco articular e transfixao dos fios de sutura
na borda posterior do disco que iro garantir o reposicionamento sobre o
cndilo (Figs. 45 e 46).
Insero da segunda mini ncora no tubrculo articular (Fig.
47). As suturas do cndilo e do tubrculo articular so, em seguida,
amarradas e fixadas (Figs. 48 e 49). Mandbula foi movimentada em
diferentes direes para verificao da livre movimentao do disco e
cndilo.

Fig. 39 Liberao dos tecidos ligamentares.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

_______________________________
* Engimplan Engenharia de Implante

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Fig. 40 Manipulao de o disco articular.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 41 Mini ncoras.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 42 Vista aproximada da mini ncora.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 43 Colocao mini ncora na poro posterior da cabea do cndilo.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 44 Mini ncora fixada com fio de sutura biagulhado acoplado.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 45 Fixao dos fios na borda posterior do disco.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 46 Reposicionamento do disco articular sobre o cndilo.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 47 Mini ncora posicionada na raiz posterior do arco zigomtico.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 48 Sutura e fixao do disco articular cabea do cndilo.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 49 Sutura final restabelecendo a funo do ligamento temporomandibular.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fechamento de a cpsula articular, tecidos profundos,


subcutneo e pele foram feitos da forma usual com sutura intradrmica com
fio absorvvel 4-0 e nylon 6-0 (Figs. 50 e 51).

Fig. 50 Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM direita.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 51 Aspecto da sutura final da abordagem realizada na ATM esquerda.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

No ps-operatrio de 15 dias, paciente com dieta lquida e


pastosa, apresentando bom aspecto das abordagens cirrgicas com
ausncia de complicaes decorrentes da tcnica (Figs. 52 e 53).

Fig. 52 Aspecto da abordagem cirrgica realizada na ATM direita.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 53 Aspecto da abordagem cirrgica realizada na ATM esquerda.
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Abertura bucal satisfatria de 36,25 mm, adquirida juntamente


com a fisioterapia para fortalecimento da musculatura (Fig. 54) e,
preservao dos movimentos faciais (Figs. 55, 56, 57 e 58).
Exames imaginolgicos ps-operatrios apresentando imagens
evidenciando a fixao com as mini ncoras em posio (Figs. 59, 60 e 61).

Fig. 54 Abertura bucal satisfatria.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 55 Preservao dos movimentos faciais.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 56 Preservao dos movimentos faciais (ramo temporal do nervo facial).
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 57 Preservao dos movimentos faciais (ramo bucal do nervo facial).


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
Fig. 58 Preservao dos movimentos faciais (ramo marginal da mandbula do nervo
facial).
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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Fig. 59 Radiografia ortopantomogrfica.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

Fig. 60 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao da ATM direita.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF

Fig. 61 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao da ATM esquerda.


Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.

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DISCUSSO
Quando o paciente com desarranjo interno na articulao
temporomandibular apresenta dor localizada na regio da ATM de moderada
severa e disfuno significativa com agravao do quadro durante os
movimentos mandibulares, no respondendo ao tratamento conservador, a
cirurgia articular deve ser realizada, principalmente nos casos de luxao
recidivante da ATM associado a um srio deslocamento do disco articular
(LEANDRO LOBO; NUNES, 2000; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001;
DIMITROULIS, 2005; TEDESCHI MARZOLA, 2005; GAIO; HEITZ;
GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2006; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e
FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011). Corrobora
com o caso exposto que apresentava quadro de luxao recidivante da ATM
com deslocamento anterior do disco articular que ocasionava em episdios
de dificuldade de fechamento espontneo da boca e limitao da abertura
bucal, respectiva e intermitentemente, alm da dor espontnea
mastigao, onde o tratamento cirrgico foi proposto.
A artrocentese um dos mtodos descritos na literatura para
tratamento de quadro de deslocamento anterior do disco com ou sem
reduo, limitao de abertura bucal e dor de origem articular, no entanto o
resultado obtm mais sucesso quando na fase aguda (MARTINS, 1993;
DOLWICK, 1997; FROST; KENDELL, 1999; ISRAEL, 1999; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007;
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011 e HONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et
al., 2011).
A artroscopia tem as mesmas indicaes da artrocentese,
como tambm, aplicabilidade cirrgica nos casos de hipermobilidade
apresentando vrias vantagens, porm necessita de tecnologia cara e
complexa, alm de treinamento e habilidade com destreza manual
(DOLWICK, 1997; ISRAEL, 1999; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
A tcnica da eminectomia uma alternativa de tratamento para
quadro de luxao recidivante da ATM, entretanto no apresenta efeito
teraputico sobre a frouxido ligamentar de a cpsula articular nos casos de
deslocamento anterior do disco e luxao recidivante da ATM (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FI et al., 1991; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; CASCONE;
UNGARI; PAPARO et al., 2008; PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et
al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Outro mtodo utilizado para correo da luxao recidivante da
ATM a utilizao de mini placas na eminncia articular promovendo a
restrio dos movimentos mandibulares durante os movimentos de
translao, porm, como a tcnica da eminectomia, no atua sobre os
ligamentos danificados (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al.,
2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;
LEANDRO LOBO, 2007; MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et

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E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO
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al., 2009; PORTO; VASCONCELOS, 2010 e AZENHA; SAAB; MARZOLA,


2010).
Outra alternativa cirrgica que promove a reposio do disco
articular e tratamento da luxao recidivante da ATM concomitantemente a
utilizao de mini ncoras na poro posterior da cabea do cndilo e raiz
posterior do arco zigomtico. Elas iro restringir e controlar os movimentos
de translao mandibular impedindo o deslocamento anterior da ATM, assim
como, manter o disco articular estvel na posio adequada, reforando a
ao dos ligamentos que se encontram instveis atravs da criao de
ligamentos artificiais (WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007;
MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al., 2009; TAVARES;
TAVARES; DIAS-RIBEIRO et al., 2010 e FALCHET; LOUREIRO;
GAVRANICH JNIOR et al., 2011).
Das tcnicas cirrgicas comparadas acima, o uso de mini
ncoras mostrou mais vantagens e maior custo-benefcio, sendo a tcnica
de escolha e utilizada no caso apresentado, corroborando com a literatura,
uma vez que, atingiu o objetivo de reposio do disco articular ao cndilo e,
controle dos movimentos de translao mandibular eliminando, portanto, o
deslocamento anterior do disco sem reduo e corrigindo o quadro de
luxao recidivante da ATM.
Para exposio dos espaos articulares, o acesso utilizado
com maior frequncia com altas taxas de sucesso o acesso pr-auricular,
no qual a complicao mais significativa que pode ocorrer leso ao nervo
facial (ELLIS III; ZIDE, 2006; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006;
DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007; LEANDRO LOBO, 2007; FREITAS BORGES; TOLEDO-FILHO;
TOLEDO, 2009 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011),
corroborando com o caso que optou por este acesso para exposio dos
espaos articulares sem demonstrar qualquer dano ou leso ao nervo facial,
obtendo sucesso.
Esta tcnica de discopexia utiliza duas mini ncoras com
potencial de osseointegrao, uma fixada poro posterior da cabea do
cndilo que ir reposicionar o disco junto ao mesmo em uma posio
satisfatria (WOLFORD; DALLAS, 1997; WOLFORD; PITTA; MEHRA,
2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e FALCHET;
LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011). A outra na raiz posterior
do arco zigomtico (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001). Fechamento de a
cpsula articular, tecidos profundos, subcutneo e pele so feitos de
maneira rotineira (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO;
ROBIONY; POLITI, 2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO;
GAVRANICH JNIOR et al., 2011). No caso apresentado foram instaladas
duas mini ncoras, uma localizada na poro posterior do cndilo e outra no
tubrculo articular, discordando da literatura, uma vez que foi realizada uma
variao da tcnica, porm com resultados satisfatrios e, sem
complicaes no ps operatrio. O fechamento dos tecidos foi feito como

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E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO
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preconiza a literatura apresentando bom aspecto cicatricial das abordagens


cirrgicas.
As movimentaes articulares iniciam-se com exerccios
isomtricos e dieta restrita a lquidos para se evitar a aplicao de cargas
excessivas com a finalidade de diminuir a possibilidade de mobilidade
periimplantar pela ruptura da interface osso/implante e formao de tecido
fibroso, assim como, permanecer com o tratamento conservador no psoperatrio para garantir um bom resultado (FIELDS JR.; WOLFORD, 2001;
DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007; LEANDRO LOBO, 2007; FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH
JNIOR et al., 2011 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011). No
ps-operatrio imediato do paciente do caso exposto, foi instituda dieta
restrita a lquido e pastoso acompanhado de exerccios fisioterpicos para
fortalecimento da musculatura, evoluindo com bons resultados, corroborando
com a literatura.
Dentre as complicaes que podem estar associadas
utilizao das mini ncoras como forma de tratamento para correo da
luxao recidivante da ATM e deslocamento anterior do disco articular sem
reduo, tm-se a diminuio na abertura bucal e pequenas alteraes
oclusais que possam ser contornadas com tratamentos conservadores como
fisioterapia, ajustes oclusais e uso de placas oclusais (DOLWICK, 2007;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO
LOBO, 2007 e VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011), divergindo
dos resultados encontrados no ps-operatrio do paciente do caso
apresentado, que progrediu com abertura bucal satisfatria, sem alteraes
oclusais e dores, sem necessidade da realizao de ajustes oclusais ou
utilizao de placas oclusais.
Sendo assim, o objetivo principal da tcnica criar uma forma
de adaptao e reparao dos tecidos articulares e restaurao dos
movimentos. Apresenta resultados favorveis ao que tange ao tratamento
para luxao recidivante da ATM com deslocamento anterior do disco
articular sem reduo espontnea (WOLFORD; DALLAS, 1997;
WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e FALCHET;
LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011), porm, mais estudos
faltam ser realizados e publicados na literatura para comparao dos
resultados (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;
LEANDRO LOBO, 2007 VALERO; MORALES; ALVAREZ et al., 2011). O
caso clnico-cirrgico apresentado obteve sucesso.

CONCLUSES
A partir da revista da literatura e da apresentao do caso
clnico-cirrgico, pode-se concluir que:
1. O sistema de mini ncoras fornece um favorvel mtodo
para estabilizao de o disco articular em relao ao cndilo e ao controle
dos movimentos de translao mandibulares, podendo ser aplicada para a
correo cirrgica da luxao mandibular crnica recorrente e, do
deslocamento do disco articular sem reduo.

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2. Promove o reforo dos ligamentos instveis, permitindo a


reparao destes tecidos articulares a partir da criao de ligamentos
artificiais, apresentando, portanto, vantagens em relao aos outros mtodos
cirrgicos relatados na literatura que no apresentam efeito teraputico
sobre a ATM e, a frouxido nos ligamentos.
3. As complicaes mais significativas referentes tcnica so
a diminuio da abertura bucal, alm de pequenas alteraes oclusais
podendo ser contornadas com tratamentos conservadores como a
fisioterapia, ajustes oclusais, uso de placas oclusais alm de leso ao nervo
facial durante o acesso cirrgico.
4. Como desvantagens, tm-se a necessidade da exposio do
espao articular e a manipulao dos tecidos articulares tornando-se
razoavelmente invasiva e de relativa morbidade ps-operatria, alm do
custo elevado das mini ncoras.
5. Para se garantir um bom resultado no ps-operatrio
necessria a colaborao por parte do paciente, obedecendo a uma dieta
restrita a lquidos e pastosos, com a realizao de exerccios fisioterpicos,
para fortalecer a musculatura e diminuir a possibilidade de mobilidade
periimplantar.
6. Como contra indicao tm-se os quadros de disfuno da
ATM que no se constata ser de origem articular, bem como aqueles casos
que apresentam dor difusa, uma vez que a interveno cirrgica no ser
bem sucedida.
7. Para mais, h a necessidade da realizao de mais
trabalhos e publicaes na literatura para discusso da tcnica e
comparao dos resultados.

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