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* Trabalho apresentado como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa para obteno do ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Facial pelo Conselho Federal de Odontologia.
** Especializanda e Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da
APCD Regional de Bauru e do Hospital de Base da Associao Hospitalar de
Bauru.
*** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional
de Bauru e orientador da Monografia. Membro Titular Academia Tiradentes de
Odontologia e do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial.
**** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional
de Bauru. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Redator Chefe
da Revista de Odontologia da ATO. Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e da Academia Brasileira de
Odontologia. Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP.
***** Professores do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD
Regional de Bauru. Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial.
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AS MINI NCORAS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DA LUXAO RECIDIVANTE DA ATM
E DO DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUO
REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO
RESUMO
A articulao temporomandibular uma das articulaes mais
complexas e importantes do corpo humano. Por possuir uma intensa
dinmica, a desarmonia e desequilbrio entre seus componentes geram
desordens temporomandibulares, destacando-se a luxao mandibular e
deslocamentos do disco articular. O presente estudo reveste-se de grande
relevncia por revisar aspectos importantes relativos Articulao
Temporomandibular e a tcnica para tratamento da luxao mandibular
crnica recorrente com deslocamento anterior de o disco articular sem
reduo, atravs da discopexia utilizando dispositivos endsseos. As mini
ncoras so utilizadas, mostrando as principais vantagens, desvantagens,
indicaes, contra indicaes e as possveis complicaes referentes
tcnica, alm do relato de um caso clnico cirrgico onde a tcnica foi
aplicada.
ABSTRACT
The temporomandibular joint is one of the most complex and
important joints in the human body. Because it has an intense dynamic, the
disharmony and imbalance between their components generates
temporomandibular disorders, among which the mandibular dislocation and
displacement of the disc are the most commom. This study is valuable for
raising important issues related to temporomandibular joint and the technique
for treatment of chronic recurrent mandibular dislocation with anterior
displacement of the articular disc without reduction, using discopexy
endosseous devices such as mini anchors, showing the main advantages,
disadvantages, indications, contraindications and possible complications
related to technique and the reporting of case where the surgical technique
was applied.
Unitermos: Articulao temporomandibular; Disco
temporomandibular; Sistema Estomatogntico.
Uniterms: Temporomandibular
Stomatognathic system.
joint;
da
Temporomandibular
articulao
joint
disk;
INTRODUO
A articulao temporomandibular (ATM) uma das articulaes
mais complexas e importantes do corpo humano e, juntamente com os
ossos maxilares, glndulas e nervos compem o sistema estomatogntico
(GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007; MARZOLA, 2008 e NUNEZ BALDERRAMA; TOLEDO;
TOLEDO-FILHO et al., 2010).
Por possuir uma intensa dinmica, a desarmonia e
desequilbrio
entre
seus
componentes
geram
desordens
temporomandibulares (DTM), destacando-se a luxao mandibular e os
deslocamentos do disco (GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA
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ANATOMIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
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TERAPIA CIRRGICA
Dependendo do estgio da disfuno, o tratamento clnico em
si, incluindo a terapia medicamentosa com antiinflamatrios e esterides,
reduo do estresse, fisioterapia, dispositivo de estabilizao e, reabilitao
oclusal, podendo no resultar em resposta adequada (DIMITROULIS, 2005;
GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO
LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al.,
2011).
As indicaes para a cirurgia na ATM podem ser divididas em
relativa e absoluta. A indicao absoluta envolve casos como tumores,
anomalias de crescimento e anquilose da ATM, onde a cirurgia tem papel
indiscutvel.
Nos casos de indicao relativa, os pacientes devem
apresentar dor localiza de moderada severa e disfuno significativa da
ATM com agravamento do quadro principalmente durante as funes
mandibulares (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA;
BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
Nos casos em que ocorre um desarranjo interno associado
falta de resposta ao tratamento clnico, como por exemplo, luxao
recidivante da ATM associado a um srio deslocamento de disco articular,
uma abordagem direta para o procedimento cirrgico necessria (LOBO;
NUNES, 2000; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007; LOBO LEANDRO, 2007 e FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH
JNIOR et al., 2011).
As caractersticas clnicas comumente apresentadas pelos
pacientes que necessitam de interveno cirrgica so dor, disfuno
mastigatria, episdios repetitivos de deslocamento mandibular crnico e do
disco articular sem reduo, estalidos, crepitaes e, hipomobilidade
articular (WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
A evidncia de imagens deve ser utilizada para confirmar e
apoiar os achados clnicos (DOLWICK, 2007; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LOBO LEANDRO, 2007).
A terapia cirrgica tem dentre seus objetivos, restringir os
movimentos de translao mandibular ou remover os obstculos para
promover movimentos mandibulares livres, assim impedindo o deslocamento
mandibular anterior e bloqueio eminncia articular (WOLFORD; PITTA;
MEHRA, 2001; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al.,
2007; LOBO LEANDRO, 2007 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI;
MARZOLA et al., 2009).
Muitos mtodos tm sido descritos na literatura, dentre eles a
plicatura da cpsula articular, a osteotomia oblqua da raiz do osso
zigomtico (BUCKLEY; TERRY, 1988), a artrocentese (DOLWICK, 1997;
FROST; KENDELL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011), a
artroscopia (MARTINS, 1993; ISRAEL, 1999 e GROSSMAN; GROSSMAN,
2011), a eminectomia (WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002; CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005; PASTORI; MARZOLA; TOLEDOFILHO et al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE, CAPELARI; MARZOLA et al.,
2009), o uso de mini placas na eminncia articular (CARDOSO;
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Artroscopia
uma tcnica minimamente invasiva envolvendo cnulas,
trocateres e, artroscpio de diminuta resoluo conectado a cmeras que
projetam as imagens maximizadas em um monitor (DOLWICK, 2007 e
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011) (Fig. 12).
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Fig. 23 Divulso romba da cpsula articular com posterior exposio do espao articular.
Fonte: ELLIS III, E.; ZIDE, M. Acessos cirrgicos ao Esqueleto Facial. 2 ed., So Paulo:
Ed. Santos, 252p., 2006.
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Fig. 26 Instalao de mini ncora na raiz posterior do arco zigomtico e fixao deste ao
cndilo atravs de suturas.
Fonte: WOLFORD, L. M.; PITTA, M. C.; MEHRA, P. Mitek anchors for treatment of chronic
mandibular dislocation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St.
Louis, v. 92, n. 5, p. 495-498, nov., 2001.
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CASO CLNICO-CIRRGICO
Paciente do gnero masculino, melanoderma, 43 anos,
compareceu Ambulatrio do Servio de Cirurgia e Traumatologia Buco
maxilo facial do Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru,
SP, Brasil, com queixa de dor pr-auricular bilateral associada ao quadro de
luxao recidivante da ATM e, deslocamento anterior do disco articular.
Havia consequentes episdios de dificuldade de fechamento espontneo da
boca e limitao de abertura bucal, respectiva e intermitentemente, com
evoluo indeterminada, porm referida h anos (Fig. 29). Ao exame fsico
verificou-se um hiperexcursionamento condilar bilateral com luxao da ATM
ou deslocamento do disco anterior, ora com e ora sem reduo,
necessitando de manipulao e reduo do deslocamento. Apresentava dor
palpao
especificamente
na
regio
das
articulaes
temporomandibulares, alm de dor espontnea e mastigao (Fig. 30).
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DISCUSSO
Quando o paciente com desarranjo interno na articulao
temporomandibular apresenta dor localizada na regio da ATM de moderada
severa e disfuno significativa com agravao do quadro durante os
movimentos mandibulares, no respondendo ao tratamento conservador, a
cirurgia articular deve ser realizada, principalmente nos casos de luxao
recidivante da ATM associado a um srio deslocamento do disco articular
(LEANDRO LOBO; NUNES, 2000; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001;
DIMITROULIS, 2005; TEDESCHI MARZOLA, 2005; GAIO; HEITZ;
GERHARDT DE OLIVEIRA et al., 2006; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e
FALCHET; LOUREIRO; GAVRANICH JNIOR et al., 2011). Corrobora
com o caso exposto que apresentava quadro de luxao recidivante da ATM
com deslocamento anterior do disco articular que ocasionava em episdios
de dificuldade de fechamento espontneo da boca e limitao da abertura
bucal, respectiva e intermitentemente, alm da dor espontnea
mastigao, onde o tratamento cirrgico foi proposto.
A artrocentese um dos mtodos descritos na literatura para
tratamento de quadro de deslocamento anterior do disco com ou sem
reduo, limitao de abertura bucal e dor de origem articular, no entanto o
resultado obtm mais sucesso quando na fase aguda (MARTINS, 1993;
DOLWICK, 1997; FROST; KENDELL, 1999; ISRAEL, 1999; GERHARDT
DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007;
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011 e HONDA; YASUKAWA; FUJIWARA et
al., 2011).
A artroscopia tem as mesmas indicaes da artrocentese,
como tambm, aplicabilidade cirrgica nos casos de hipermobilidade
apresentando vrias vantagens, porm necessita de tecnologia cara e
complexa, alm de treinamento e habilidade com destreza manual
(DOLWICK, 1997; ISRAEL, 1999; DOLWICK, 2007; GERHARDT DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007 e
GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).
A tcnica da eminectomia uma alternativa de tratamento para
quadro de luxao recidivante da ATM, entretanto no apresenta efeito
teraputico sobre a frouxido ligamentar de a cpsula articular nos casos de
deslocamento anterior do disco e luxao recidivante da ATM (ALMEIDA;
MARZOLA; TOLEDO-FI et al., 1991; GERHARDT DE OLIVEIRA;
MARZOLA; BATISTA et al., 2007; LEANDRO LOBO, 2007; CASCONE;
UNGARI; PAPARO et al., 2008; PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et
al., 2008 e MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et al., 2009).
Outro mtodo utilizado para correo da luxao recidivante da
ATM a utilizao de mini placas na eminncia articular promovendo a
restrio dos movimentos mandibulares durante os movimentos de
translao, porm, como a tcnica da eminectomia, no atua sobre os
ligamentos danificados (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al.,
2006; GERHARDT DE OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007;
LEANDRO LOBO, 2007; MOUTINHO-NOBRE; CAPELARI; MARZOLA et
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CONCLUSES
A partir da revista da literatura e da apresentao do caso
clnico-cirrgico, pode-se concluir que:
1. O sistema de mini ncoras fornece um favorvel mtodo
para estabilizao de o disco articular em relao ao cndilo e ao controle
dos movimentos de translao mandibulares, podendo ser aplicada para a
correo cirrgica da luxao mandibular crnica recorrente e, do
deslocamento do disco articular sem reduo.
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* De acordo com as normas da ABNT.
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