Artigo Original - 837 -

BUNDLE DE PREVENO DA PNEUMONIA ASSOCIADA

VENTILAO MECNICA: UMA CONSTRUO COLETIVA

Sabrina Guterres da Silva1, Eliane Regina Pereira do Nascimento2, Raquel Kuerten de Salles3

Mestranda pelo Programa de Mestrado Profissional associado Residncia Multidisciplinar em Sade da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora substituta no Departamento de Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil.
E-mail: sabrinaguterres@gmail.com
2
Doutora em Enfermagem. Professora Associado do Departamento de Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil. E-mail:
pongopam@terra.com.br
3
Doutora em Engenharia de Produo. Professora Associado do Departamento de Nutrio da UFSC. Santa Catarina, Brasil.
E-mail: raquel@hu.ufsc.br
1

RESUMO: Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo convergente-assistencial, que objetivou a construo coletiva de um bundle
de preveno da pneumonia associada ventilao mecnica, por profissionais de enfermagem e fisioterapia da Unidade de Terapia
Intensiva de um hospital pblico de Santa Catarina. A coleta dos dados ocorreu de maio a dezembro de 2011, por meio de entrevistas
individuais e grupos de discusso, e contou com a participao de 25 e 14 profissionais, respectivamente. Para anlise dos dados adotouse o referencial de Morse e Field. A construo do bundle foi norteada pelos critrios da prtica baseada em evidncias e composto por
quatro cuidados de preveno: higiene oral com clorexidina 0,12%; cabeceira elevada (30-45); presso do cuff entre 20-30 cmH2O; e
cuidados com aspirao das secrees. Acredita-se que a implementao dessas recomendaes possa auxiliar a prtica assistencial,
contribuindo para reduo das taxas de pneumonia associada ventilao mecnica.
Descritores: Unidades de terapia intensiva. Pneumonia associada ventilao mecnica. Cuidados de enfermagem. Avaliao
em enfermagem.

Bundle to prevent ventilator-associated pneumonia:

a collective construction
ABSTRACT: This article reports on a qualitative convergent care research, which was aimed at the collective construction of a bundle
to prevent ventilator-associated pneumonia by nursing and physiotherapy professionals at the intensive care unit of a public teaching
hospital in Santa Catarina. The data collection occurred from May to December 2011 and included individual interviews and discussion
groups, with the participation of 25 and 14 professionals, respectively. For the data analysis, Morse and Fields reference framework
was adopted. The construction of the bundle was guided by the evidence-based practice criteria and consists of four preventive care
acts: oral hygiene with 0.12% chlorhexidine; headboard elevated (30-45); endotracheal cuff pressure between 20-30 cmH2O; and care
with the aspiration of tracheal secretions. The implementation of these recommendations can support healthcare practice, contributing
to reduce ventilator-associated pneumonia rates.
DESCRIPTORS: Intensive care units. Ventilator-associated pneumonia. Nursing care. Nursing assessment.

BUNDLE DE PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN

MECNICA: UNA CONSTRUCCIN COLECTIVA
RESUMEN: Se trata de un estudio cualitativo de tipo convergente asistencial, que tuvo por objetivo construir colectivamente un bundle
para evitar la neumona asociada a ventilacin mecnica por profesionales de enfermera y fisioterapia en la unidad de cuidados
intensivos de un hospital pblico de enseanza en Santa Catarina. La recoleccin de datos tuvo lugar entre mayo y diciembre de 2011
por medio de entrevistas individuales y grupos de discusin, que incluyeron la participacin de 25 y 14 profesionales respectivamente.
Para el anlisis de los datos se utiliz el referencial de Morse y Field. La construccin del bundle se gui por los criterios de Prctica
Basada en la Evidencia y compuesto por cuatro cuidados preventivos: higiene oral con clorexidina 0,12%, alta cabecera (30-45);
presin del cuff endotraqueal entre 20-30 cm H2O; y el cuidado con la aspiracin de secreciones traqueales. Se cree que la aplicacin
de estas recomendaciones puede ayudar a la prctica asistencial, contribuyendo a la reduccin de las tasas del neumona asociada a
ventilacin mecnica.
DESCRIPTORES: Unidades de cuidados intensivos. Neumona asociada a ventilacin mecnica. Cuidados de enfermera. Evaluacin
de enfermera.
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.

- 838 -

INTRODUO
A Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAV) um processo infeccioso do parnquima pulmonar que acomete pacientes submetidos
intubao endotraqueal e Ventilao Mecnica
(VM) por mais de 48-72h e para as quais a infeco
no foi o motivo para iniciar a ventilao.1-3
Considerada a Infeco Relacionada Assistncia Sade (IRAS) mais recorrente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) a PAV representa
nmeros expressivos nas taxas de morbimortalidade, e repercute em danos potenciais na sade
dos indivduos acometidos por essa complicao.
Alm disso, sua ocorrncia reflete em aumento significativo no tempo de internao hospitalar e nos
custos assistncias para as instituies de sade.4
Os fatores de risco para PAV so diversos
e podem variar dependendo do hospital, tipo
de UTI e populao estudada.5:39 Isso denota
a necessidade de vigilncia local permanente e
condutas especficas para preveno e controle
desses eventos adversos.
Uma estratgia que tem sido adotada com
sucesso para preveno de PAV se refere criao
de protocolos dentro das UTIs, aplicados de forma
multidisciplinar e auditados pelos Servios de
Controle de Infeco Hospitalar.3
Entretanto, aplicar os protocolos na prtica
assistencial constitui-se um desafio. Estudos sugerem que esses sejam dinmicos e implementados
em conjunto com a equipe de sade, para que haja
motivao de todos os envolvidos, permitindo
a avaliao contnua da assistncia prestada e a
criao de metas teraputicas claras.6-8 Atualmente,
tm sido bastante utilizados os Pacotes ou Bundles
de Cuidados, os quais renem um pequeno grupo
de intervenes que, quando implementadas em
conjunto, resultam em melhorias substanciais na
assistncia em sade.2
Diferente dos protocolos convencionais,
nos bundles nem todas as estratgias teraputicas
possveis precisam estar inclusas, pois o objetivo
desse modelo no ser uma referncia abrangente
do arsenal teraputico disponvel, mas sim, ser um
conjunto pequeno e simples de prticas baseadas
em evidncias que, quando executadas coletivamente melhoram os resultados para os pacientes.
A escolha de quais intervenes incluir num bundle
deve considerar custo, facilidade de implementao e aderncia a essas medidas. A abordagem
dos bundles visa que todos os elementos sejam
executados conjuntamente em uma estratgia de

Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK

tudo ou nada. Para que se obtenha sucesso na

implementao no pode haver mais-ou-menos,
no h crdito parcial por fazer algumas das etapas. Os resultados so efetivos somente se todos os
cuidados forem realizados em todos os momentos.2
Nessa perspectiva, com inteno de realizar
aes efetivas para controle e reduo dessas IRAS,
buscou-se a resposta para a seguinte questo: quais
cuidados os profissionais de enfermagem e de
fisioterapia consideram relevantes para compor
um bundle de preveno de pneumonia associada
ventilao mecnica?
Para responder a esse questionamento, foi
traado como objetivo desse estudo, construir
coletivamente, com profissionais de enfermagem
e fisioterapia, um bundle de preveno da pneumonia associada ventilao mecnica, a fim de
promover um cuidado pautado na segurana e
qualidade da assistncia ao paciente ventilado
artificialmente.

METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo
Convergente-Assistencial (PCA), cujas principais
caractersticas consistem em participao ativa dos
sujeitos, intencionalidade de resoluo e/ou minimizao de problemas e introduo de inovaes
na prtica assistencial.9
A pesquisa foi realizada na UTI geral de um
hospital pblico de Santa Catarina e contou com a
participao de 25 profissionais de sade, sendo
21 da equipe enfermagem e quatro da fisioterapia. O quadro de funcionrios de enfermagem e
fisioterapia da UTI em questo composto por
82 profissionais, dos quais 17 so enfermeiros,
59 tcnicos de enfermagem e 6 fisioterapeutas. O
universo desta pesquisa compreendeu todos os
profissionais que concordaram previamente em
participar do estudo e atenderam os seguintes critrios de incluso: ser profissional de enfermagem
ou fisioterapia atuante no setor h no mnimo seis
meses, autorizar o uso de gravador e permitir a divulgao dos dados resguardando seu anonimato.
Utilizou-se para determinar o trmino da coleta de
dados o princpio da saturao das informaes.
Todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica
em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
Federal de Santa Catarina (Processo n 1922/11),
seguindo as recomendaes da Resoluo 196/96
do Conselho Nacional de Sade.10
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.

Bundle de preveno da pneumonia associada ventilao...

A coleta dos dados ocorreu no perodo de

maio a dezembro de 2011, e foi realizada em duas
etapas. A primeira constou de entrevista individual semiestruturada, realizada em ambiente
privativo da UTI. Para garantir a fidedignidade
das informaes, essas foram registradas num
microgravador, com consentimento dos entrevistados e, posteriormente, transcritas na ntegra. A
segunda etapa consistiu em grupos de discusso.
Todos os profissionais que participaram das entrevistas foram convidados para as reunies. Foram
organizados trs grupos, cada qual constitudo
por membros diferentes, a partir dos horrios de
preferncia e disponibilidade dos participantes.
Realizou-se um encontro com cada grupo, com
durao mdia de 60 minutos.
Para anlise e interpretao dos dados,
adotou-se o referencial de Morse e Field,11 sugerido pelas autoras da metodologia da PCA,9 o
qual consta de quatro fases: apreenso, sntese,
teorizao e recontextualizao. A fase de apreenso compreendeu a coleta e organizao das
informaes, a partir da leitura cuidadosa de cada
entrevista, buscando a familiarizao do que foi
expresso pelos participantes. A sntese constituiu-se do estudo das informaes obtidas analisando
as associaes e variaes das informaes. Dessa
etapa emergiram 17 cuidados de preveno da
PAV, os quais foram agrupados em cinco categorias e, posteriormente, analisados luz dos
critrios da Prtica Baseada em Evidncias (PBE)
o que compreendeu a fase inicial da teorizao. Na
PBE os nveis de evidncias so organizados por
sistemas de classificao, os quais geralmente so
caracterizados de forma hierrquica dependendo
do delineamento da pesquisa.12:5
As classificaes, em sua maioria, se delineiam em poucos itens, cerca de trs ou quatro.
No presente estudo foi adotada a classificao da
American Thoracic Society,4 que organiza os nveis
de evidncia em: nvel I (alto): evidncia bem
conduzida, ensaios clnicos randomizados; nvel
II (moderado): evidncia bem concebida, ensaios
controlados sem randomizao (incluindo coorte,
srie de pacientes, e estudos caso-controle). Inclui
tambm qualquer grande casustica em que a
anlise sistemtica, bem como relatrios de novas
terapias no foram coletados de uma forma randomizada; e nvel III (baixo): evidncia de estudos
de casos e opinio de especialistas.
Aps a categorizao dos nveis de evidncias dos cuidados, esses foram levados para discusses em grupo, a fim de socializar os resultados
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.

- 839 -

obtidos nas entrevistas e eleger de forma coletiva

os cuidados para compor o bundle de preveno
da PAV, considerando a opinio dos profissionais,
as evidncias dos cuidados e viabilidade de realizao dessas prticas no contexto assistencial.
O pacote final que resultou no bundle de
preveno da PAV, e que compreendeu a fase final
da teorizao, foi fruto da juno dos cuidados
eleitos pelos profissionais que compuseram os
trs encontros de grupo. Cabe esclarecer que nos
encontros que sucederam o primeiro grupo, no
foi exposto aos participantes quais haviam sido os
cuidados elegidos pelo grupo que os antecedeu,
para evitar vises e/ou induo das respostas, possibilitando assim a autenticidade de cada grupo.

RESULTADOS E DISCUSSO
Na primeira etapa da pesquisa, que consistiu em entrevistas individuais, participaram 25
profissionais, dos quais oito eram enfermeiros, 13
tcnicos de enfermagem e quatro fisioterapeutas.
Destes 19, eram mulheres.
Nos encontros de grupo houve participao
de 14 profissionais, sendo que 13 eram mulheres. O
primeiro grupo contou com seis integrantes (duas
enfermeiras, uma fisioterapeuta e trs tcnicos
de enfermagem), o segundo grupo com quatro
participantes (duas fisioterapeutas e duas tcnicas
de enfermagem) e, no terceiro grupo, houve participao de quatro profissionais (uma enfermeira,
uma fisioterapeuta e dois tcnicos de enfermagem).
A idade variou de 26 e 56 anos, com um tempo de servio em UTI entre sete meses e 26 anos.
Em relao formao, dos oito enfermeiros, sete
so especialistas em UTI e, destes, um tem o ttulo
de mestre, quatro esto cursando o mestrado e um
o doutorado. Dos 13 profissionais de nvel mdio,
cinco possuem a graduao em enfermagem, trs
so graduandos de enfermagem e dois so alunos
de mestrado. Com relao aos quatro fisioterapeutas, trs so especialistas em UTI, trs tm o ttulo
de mestre e uma doutoranda.
Pode-se constatar uma variao quanto
idade dos participantes e ao tempo de servio na
unidade. Esse fato se deve provavelmente a admisso de novos profissionais no ltimo concurso do
hospital h aproximadamente um ano. Constata-se
tambm, pela titulao dos participantes, a busca
dos mesmos pela qualificao profissional, sendo
importante registrar que a instituio oferece mestrado profissional e ainda estimula a realizao do
mestrado acadmico e doutorado.

- 840 -

Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK

Os 17 cuidados de preveno da PAV, agrupados em cinco categorias e organizados com

seus respectivos nveis de evidncia, podem ser

visualizados, em sntese, no quadro 1.

Quadro 1 - Categorias, cuidados relacionados preveno da pneumonia associada ventilao

mecnica e nvel de evidncia dos cuidados. Florianpolis-SC, 2011
Categorias

Cuidados de preveno da PAV

Realizar higienizao rigorosa das mos, independente do uso de

Higiene oral e das mos luvas.
na preveno da PAV
Realizar higiene oral com Gluconato de Clorexidina 0,12%.
Manter cabeceira elevada (30-45), se no houver contraindicao,
principalmente quando receber nutrio por sonda.
Preferir sondagem orogstrica ao invs de nasogstrica, pelo risco
A preveno da bronco- de sinusite.
aspirao de secrees
Pausar a dieta nos momentos em que baixar a cabeceira da cama.
Realizar controle efetivo da presso do cuff do tubo endotraqueal;
manter entre 20 a 30 cm H2O.
Realizar aspirao das vias areas somente quando necessrio,
com ausculta pulmonar prvia e evitar instilar fisiolgica 0,9% ou de
qualquer outra natureza.
Ter todo cuidado pra no fazer nenhuma contaminao nesse momento.
Cuidados com a aspirao das secrees e
circuito ventilatrio

Preferir sistema fechado e/ou aberto de aspirao para preveno

da PAV.
Quando usar sistema fechado de aspirao, realizar avaliao diria
acerca das condies do cateter e capacidade de aspirao, pois
isso que determinar a periodicidade da troca.
Utilizar tubo de aspirao subgltica para prevenir PAV.
No realizar troca rotineira do circuito ventilatrio. Trocar apenas em
casos de falhas, sujidades ou quando o paciente receber alta.
Manter o circuito do ventilador livre do acmulo de gua ou condensaes. Quando essas estiverem presentes, devem ser descartadas.
Evitar sedaes desnecessrias.

Avaliao diria da pos- Prever e antecipar o desmame ventilatrio e extubao.

sibilidade de extubao
Realizar precocemente a traqueostomia para prevenir a PAV.
Educao continuada da Realizar educao permanente/continuada da equipe sobre todos os
equipe
cuidados que envolvem a preveno da PAV e de outras infeces.

Nvel de evidncia
dos cuidados
Nvel I
Nvel I
Nvel I
Nvel II
(PNR*)
Nvel II
Nvel II
Nvel I
(PNR*)
(PNR*)
Nvel I
Nvel I
Nvel II
Nvel II
Nvel II
(PNR*)
Nvel I

* Problema No Resolvido: se refere a prticas sem evidncia comprovada ou sem um consenso sobre a sua eficcia.13

Mediante exposio dos resultados das entrevistas nos grupos de discusso, foram eleitos
coletivamente pelos profissionais que participaram do estudo quatro cuidados para compor o
bundle. A eleio dos cuidados pelos profissionais
foi norteada por evidncias que comprovassem
sua eficcia e tambm pela viabilidade de aplicao na UTI em questo. Dessa forma, o bundle
constituiu-se por cuidado com nveis de evidncia

I e II, sendo: higiene oral com clorexidina 0,12%;

elevao da cabeceira entre 30-45; presso do cuff
entre 20-30 cm H2O; e cuidados com aspirao
das secrees.
Esses quatro cuidados, bem como outros,
extrados das entrevistas, apresentam fortes evidncias com relao sua efetividade para preveno da PAV. Entretanto, para potencializar os
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.

Bundle de preveno da pneumonia associada ventilao...

efeitos de cada um desses elementos destacou-se

a importncia do comprometimento na realizao
simultnea de todos os itens do bundle. A seguir
sero discutidos, com base na literatura, os cuidados elencados pelos profissionais para compor o
bundle de preveno da PAV.

Higiene oral com clorexidina 0,12%

A higienizao adequada da cavidade oral
do paciente submetido VM imprescindvel,
pois nesses casos h diminuio da produo salivar e impossibilidade de mastigao, favorecendo
aparecimento de biofilme dental, que pode ser um
importante reservatrio para patgenos e que, se
broncoaspirados, podem causar a PAV.2
Estudos recomendam a utilizao do antissptico Gluconato de Clorexidina 0,12% na
Higiene Oral (HO) de paciente em VM, devido
seu potencial antibactericida contra organismos
gram-positivos e gram-negativos, incluindo os
resistentes.2,4,14
No h na literatura recomendaes consistentes para determinar a tcnica ideal para
higiene oral de pacientes em VM. Um ensaio clnico randomizado e controlado avaliou os efeitos
da higiene mecnica (escovao), farmacolgica
(clorexidina oral) e a combinao dos cuidados
(escovao+clorexidina) para preveno da PAV.
Os resultados do estudo mostraram que a escovao mecnica, embora remova o biofilme dental,
no previne a PAV. A higienizao farmacolgica
com o uso da clorexidina oral reduziu significativamente a incidncia da pneumonia associada
VM. J a combinao de escovao associada
ao uso de clorexidina oral mostrou os mesmos
efeitos da clorexidina usada sem escovao. Esses
resultados sugerem que a preveno da PAV est
associada ao uso da clorexidina oral e no necessariamente escovao dental.14
Nos casos em que a escovao associada ao
uso da clorexidina for a tcnica de escolha para
higiene oral, necessrio a tomada de alguns cuidados. Os cremes dentais os quais geralmente so
usados para higienizao, contm uma substncia
que responsvel pela formao da espuma, o
Lauril Sulfato de Sdio. Estudos mostraram que
esse componente produz uma atrao inica o que
diminui a ao da clorexidina e, consequentemente, sua atividade, recomendando um intervalo de
aproximadamente 30 minutos entre a escovao
e aplicao da clorexidina oral, para diminuio
da placa dental.15
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.

- 841 -

Diante das incongruncias acerca do mtodo

mais adequado para higiene oral, os profissionais
que participaram da construo do bundle de ventilao desenvolvido no presente estudo, sugeriram
a seguinte tcnica para higiene oral: utilizao
do kit de higiene oral contendo uma pina Kelly
curva, gaze e uma cuba redonda, usando torundas
embebidas em clorexidina 0,12% para higienizao. A tcnica dever seguir os seguintes critrios:
verificar se a cabeceira do leito est elevada 3045; aspirar s secrees da cavidade oral; verificar
a presso do cuff e manter nas presses 20-30 cm
de H2O; erealizar a higienizao em toda cavidade
oral, dentes e lngua com as torundas embebidas
em clorexidina 0,12%.
Esse processo dever ser realizado trs vezes
ao dia. Os profissionais justificam que a escolha
por essa sequncia de cuidados dever ser tomada
para evitar migrao de secrees da cavidade
oral para vias areas inferiores. Alm disso, os
participantes sugerem que a HO anteceda a higiene corporal, uma vez que, no banho de leito,
geralmente, a cabeceira baixada.

Elevao da cabeceira entre 30-45

A manuteno da cabeceira do leito elevada
30-45 uma das principais recomendaes para
evitar a broncoaspirao, principalmente nos pacientes que estiverem recebendo nutrio enteral.
Essa medida, alm de prevenir a broncoaspirao
e, consequentemente a PAV, contribui para uma
melhoria no volume corrente ventilatrio, diminuindo inclusive os casos de atelectasia.1-2,4,13
Uma metanlise de estudos randomizados e
controlados sugere que entre a angulao 30 e 45,
deve-se preferir a ltima, pois h indcios de que
pacientes com cabeceira elevada em 45apresentam uma incidncia significativamente menor de
PAV, em comparao com pacientes posicionados
com cabeceira em 30 ou menos.16 Contudo, alguns
estudos revelam que a manuteno da cabeceira
elevada encontra algumas resistncias na prtica
assistencial, com justificativas de que o paciente
escorrega na cama o que leva ao risco de leses
naqueles com comprometimento da integridade
da pele e, ainda, a possibilidade do paciente sentir-se desconfortvel nessa posio.2
Como alternativa para cabeceira elevada, um
estudo pioneiro mostrou que a posio de Trendelenburg lateral pode contribuir na preveno da
PAV, pois foi observado que esse posicionamento,
alm de evitar a aspirao pulmonar, contribui

- 842 -

para limpeza do muco em pacientes intubados.

Contudo, mais estudos so necessrios para que
essa medida possa ser recomendada.17
Diante das recomendaes descritas na literatura, no bundle ficou definida a manuteno
da cabeceira elevada entre 30-45 em todos os
pacientes em VM que no tiverem contraindicao
para essa posio.
As sugestes dos profissionais foram as
seguintes: implementar um mecanismo para verificar se a cabeceira est na angulao adequada
(30-45), como uma marcao na cama ou uma
linha na parede para essa certificao; baixar a
cabeceira somente quando necessrio, nos momentos de mobilizar o paciente para mudana de
decbito, higiene corporal e fisioterapia, sendo
logo em seguida posicionada novamente em 3045; e certificar-se de que o cuff est insuflado nas
presses adequadas, antes de baixar a cabeceira.

Presso do cuff entre 20-30 cm H2O

O controle efetivo da presso do cuff da cnula endotraqueal um cuidado importante para
preveno da PAV.1,4 A manuteno da presso
adequada do cuff deve assegurar a vedao da
traqueia para impedir microaspiraes de secrees subglticas para o trato respiratrio inferior,
as quais so potencialmente causadoras de PAV.
Ao mesmo tempo, a presso no deve ser elevada,
a fim de evitar o comprometimento da perfuso
traqueal, pois a hiperinsuflao pode ocasionar
isquemia local, que pode evoluir com estenose,
fstulas e traqueomalcia.18-19
Em geral, recomendado uma presso de
cuff que varia entre 20 a 30 cm H2O. Porm a manuteno desses nveis pressricos um desafio,
pois muitos fatores influenciam na presso, entre
eles o posicionamento do paciente, aspirao de
secrees, temperatura central e alguns agentes
anestsicos.19 Na tentativa de manter as presses
dentro da faixa ideal, estudos mostraram estratgias para monitorar continuamente a presso
do cuff. No entanto, apesar de conseguir manter
a presso nos nveis adequados, esses estudos
apresentaram resultados favorveis apenas no
que concerne aos riscos de danos traqueais, no
mostrando benefcios para preveno da PAV.19-20
No bundle de preveno os profissionais
definiram os seguintes cuidados, com relao
verificao da presso do cuff: verificar o cuff trs
vezes ao dia e quando houver sinais de escape de
ar. As presses devem ser mantidas entre 20-30

Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK

cmH2O; certificar-se de que a cabeceira do leito esteja elevada a 30-45 no momento da verificao do
cuff; aspirar a cavidade oral antes da verificao da
presso do cuff, para evitar que secrees migrem
para o trato respiratrio inferior no momento da
verificao; e verificar a presso do cuff antes da
realizao da higiene oral.

Cuidados com aspirao de secrees

Quando um paciente submetido VM,
esse exposto a fatores de risco para adquirir uma
infeco, pois perdem a barreira natural entre a
orofaringe e a traqueia e, se sedados, ficam desprovidos do reflexo da tosse, acumulando secrees
acima do cuff da cnula endotraqueal, o que propicia maior colonizao da rvore traqueobrnquica,
predispondo migrao dessas secrees para as
vias areas inferiores.21
A aspirao endotraqueal um cuidado
importante para diminuir o acmulo dessas secrees, manter as vias areas prvias e reduzir
o risco de consolidao e atelectasia, que podem
levar a uma ventilao inadequada. A remoo das
secrees imprescindvel, mas deve ser realizada
com critrios e guiada por cuidados especficos
para que no traga prejuzos aos pacientes.1,13,21
Durante muitos anos, a aspirao traqueal foi
realizada rotineiramente a cada 1-2 horas visando
remover as secrees e prevenir ocluses do tubo
endotraqueal. Contudo, em virtude dos riscos
de contaminao, atualmente recomendado a
aspirao somente quando necessrio.22
Um grupo de enfermeiras realizou um estudo que descreveu as melhores evidncias disponveis acerca de tcnicas e cuidados na aspirao
de secrees. As recomendaes abarcaram: a
higienizao das mos e uso de luvas limpas no
necessariamente estreis; utilizao de cateter que
oclua menos da metade do lmen interno do tubo
endotraqueal e que seja introduzido no mais do
que 2cm acima da Carina; presso de suco entre
80-120 mmHg para reduzir o risco de atelectasia
e danos a mucosa traqueal; evitar instilao de
soro fisiolgico, devido a maior risco de infeces;
durao da aspirao que no exceda 15 segundos
com pr-oxigenao por pelo menos 30 segundos
para prevenir dessaturao; erealizar aspirao
somente se necessrio, nos casos de tosse, secreo
visvel ou audvel, dessaturao ou aumento do
trabalho respiratrio.22
Existem dois tipos de sistema de aspirao
endotraqueal: o sistema aberto e o fechado. O
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.

Bundle de preveno da pneumonia associada ventilao...

primeiro exige desconexo entre o ventilador mecnico e a cnula endotraqueal, para introduo
do cateter de aspirao, o qual deve ser estril e
descartvel.13,23 No sistema fechado, o cateter
de mltiplo uso, protegido por uma bainha plstica e conectado entre o tubo traqueal e o circuito
ventilatrio, dispensando a desconexo do suporte
ventilatrio.23:107
Alguns estudos compararam a eficcia entre
esses dois sistemas no que tange preveno da
PAV, entretanto ainda no h evidncias para suportar que um sistema seja superior ao outro em
termos de preveno de infeces.1,13,22-24
Com base nessas recomendaes os cuidados
eleitos para o bundle no que tange a aspirao de
secrees foram: realizar aspirao das vias areas
somente quando necessrio, com ausculta pulmonar prvia e evitando instilar soluo fisiolgica
0,9%, ou qualquer outro tipo de soluo; lavar as
mos antes do procedimento e usar luvas estreis
no caso de aspirao aberta e luvas limpas nos
sistemas de aspirao fechado; e utilizar tcnica
estril para aspirao, mantendo todo cuidado
para evitar contaminaes.

CONCLUSO
O bundle de preveno da PAV, construdo
coletivamente por profissionais de enfermagem
e fisioterapia, abarcou quatro recomendaes:
higiene oral com clorexidina 0,12%; cabeceira elevada 30-45; presso do cuff entre 20-30 cm H2O;
e cuidados com aspirao das secrees traqueais.
Os critrios que nortearam a escolha desses elementos foram o nvel de evidncia dos mesmos,
bem como a viabilidade de aplicao e facilidade
para aderncia.
Observou-se que os profissionais que participaram do estudo possuem conhecimento acerca
dos cuidados para preveno da PAV, sendo que
grande parte dos cuidados mecionados possuem
evidncias cientficas quanto a sua utilizao.
Esse fato pode estar relacionado com o grau de
instruo dos mesmos. No entanto, cabe colocar
que o nvel de formao por si s no garantia da
utilizao do conhecimento na rotina assistencial,
pois isso tambm requer conscientizao e responsabilizao dos profissionais inseridos no cuidado.
Acredita-se que a metodologia de elaborao
do bundle, a qual envolveu os profissionais em todo
processo, pode ser um ponto favorvel para sua
implementao, pois os mesmos assumiram no
apenas condio de informantes, mas sim de atores
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.

- 843 -

dessa construo. Destaca-se, ainda, a fcil aplicabilidade desse bundle, devido simplicidade dos
cuidados que o compe, os quais no demandam
aumento na carga de trabalho dos profissionais ou
custos adicionais para a instituio, possibilitando
assim sua aplicao em qualquer UTI.
Espera-se que a utilizao do bundle, possa contribuir para reduo das taxas de PAV e
promover qualidade e segurana no cuidado ao
paciente sob assistncia ventilatria invasiva.

REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Diretrizes Brasileiras para o tratamento das
pneumonias adquiridas no hospital e das
pneumonias associadas ventilao mecnica. J
Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S1-30.
2. Institute for Healthcare Improvement. 5 million lives
campaign. getting started kit: prevent ventilatorassociated pneumonia how-to guide. Cambridge,
MA (US): Institute for Healthcare Improvement; 2010.
3. Mendona M. Servio de controle de infeces
hospitalares na preveno da pneumonia associada
ventilao mecnica. Prtica Hospitalar. 2009;
9(66):55-6.
4. American Thoracic Society. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associted
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb
15; 171(4):388-416.
5. Carrilho CMDM, Grion CMC, Carvalho LM, Grion
AS, Matsuo T. Pneumonia associada ventilao
mecnica em Unidade de Terapia Intensiva
cirrgica. Rev Bras Ter Int. 2006; 18(1):38-44.
6. Simo CMF, Pereira E, Santos EMF, Cavassani
SD, Falchi IRS, Gonalves AC, et al. Elaborao
de protocolos de enfermagem para pacientes
submetidos cirurgia oncolgica do aparelho
digestivo alto. Arq Cinc Sade. 2007 Out-Dez;
14(4):234-37.
7. Fernandes HS, Pulzi Jnior as, Costa Filho R.
Qualidade em terapia intensiva. Rev Bras Clin Med.
2010; 8: 37-45.
8. Schweitzer G, Nascimento ERP, Nascimento
KC, Moreira AR, Bertoncello KCG. Protocolo de
cuidados de enfermagem no ambiente aeroespacial
pacientes traumatizados: cuidados durante e
aps o voo. Texto Contexto Enferm. 2011 Jul-Set;
20(3):278-85.
9. Trentini M, Paim L. Pesquisa convergenteassistencial: um desenho que une o fazer e o pensar
na prtica assistencial em sade-enfermagem. 2 ed.
Florianpolis (SC): Insular, 2004.
10. Ministrio da Sade (BR), Conselho Nacional de
Sade, Comit Nacional de tica em Pesquisa em

- 844 -

Seres Humanos. Resoluo 196, de 10 de outubro

de 1996: diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia (DF);
1996.
11. Morse JM, Field PA. Qualitative research methods
for health professionals. 2 ed. London (UK): Sage,
1995.
12. Galvo CM. Editorial - Nveis de evidncia. Acta
Paul Enferm. 2006 Abr-Jun; 19(2):5.
13. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C,
Hajjeh R. Guidelines for preventing health-careassociated pneumonia, 2003: recommendations of
CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004
Mar 26;53(RR-3):1-36.
14. Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK, Sessler
CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing
ventilator-associated pneumonia in critically III
Adults. Am J Crit Care. 2009 Sep; 18(5):428-37.
15. Sousa, AM. Estudo in vivo da influncia do
intervalo de tempo entre a aplicao do dentifrcio
e a administrao da soluo de digluconato de
clorexidina a 0,12% no controle qumico do biofilme
dental e do sangramento genvival [dissertao].
Ponta Grossa (PR). Universidade Estadual de
Ponta Grossa, Programa de Ps-Graduao em
odontologia; 2004.
16. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G,
Falagas ME. Impact of patient position on the
incidence of ventilator-associated pneumonia: a
meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit
Care. 2009 Dec; 24(4):515-22.

Correspondncia: Sabrina Guterres da Silva

Rua Og Fortkamp, 136/305
88036-610 Trindade, Florianpolis, SC, Brasil
E-mail: sabrinaguterres@gmail.com

Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK

17. Li Bassi G, Torres A. Ventilator-associated

pneumonia: role of positioning. Curr Opin Crit
Care. 2011 Feb; 17(1):57-63.
18. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A.
Tracheomalaciaq and tracherobronchomalacia in
children and adults. Chest. 2005 Mar; 127(3):9841005.
19. Lizy C, Swinnen W, Labeau S, Blot S. Deviations in
endotracheal cuff pressure during intensive care.
Am J Crit Care. 2011 Nov; 20(6):421-2.
20. Sole ML, Su X, Talbert S, Penover DA, Kalita S,
et al. Evaluation of an intervention to maintain
endotracheal tube cuff pressure within therapeutic
rang. Am J Crit Care. 2011; 20(2):109-18.
21. Menezes IRSC. Avaliao da conformidade de prticas de controle e preveno da pneumonia associada
ventilao mecnica em um hospital pblico de
ensino [dissertao]. So Paulo (SP): Universidade
de So Paulo, Escola de Enfermagem; 2009.
22. Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind
J, Egerod I. Endotracheal suctioning of the adult
intubated patient: what is the evidence?. Intensive
Crit Care Nurs. 2009 Feb; 25(1):21-30.
23. Rangel DC, Osi SL. Procedimentos de enfermagem
no paciente sob ventilao mecnica. In: Tallo FS,
Guimares HP, Mendes NT, organizadores. Guia
de ventilao mecnica para enfermagem. So Paulo
(SP): Atheneu, 2011. p. 107-20.
24. Lopes FM, Lpez MF. Impacto do sistema de
aspirao traqueal aberto e fechado na incidncia de
pneumonia associada ventilao mecnica: reviso
de literatura. Rev Bras Ter Intensiva 2009; 21(1):80-8.

Recebido: 17 de Abril de 2012

Aprovao: 24 de Setembro de 2012

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 837-44.