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PS-GRADUAO EM PSICOTERAPIAS COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS

Conceptualizao, avaliao e interveno


cognitivo-comportamental na
Fobia Social

Mariana Moura Ramos


marianamramos@gmail.com

Programa

Introduo

Fobia Social

Definio de Fobia
Avaliao da
Modelos

Social

Fobia Social

de conceptualizao da Fobia Social

Interveno Cognitivo-comportamental na Fobia


Casos

Social

prticos

Prova de avaliao

Conceptualizao, avaliao e interveno cognitivo-comportamental na Fobia Social


Mariana Moura Ramos

1. Fobia Social | Definio e Caracterizao

A Fobia Social caracteriza-se pela presena de ansiedade clinicamente significativa em


situaes que implicam exposio social ou situaes de desempenho, envolvendo uma
possvel avaliao (negativa) por parte dos outros. Esta ansiedade pode levar mesmo ao
evitamento dessas situaes.
mais frequente nas mulheres e o 3 distrbio psiquitrico mais frequente (depresso,
alcoolismo e fobia social).
Ainda assim, a fobia social continua a ser sub-diagnosticada e pouco reconhecida pelos
mdicos e profissionais da sade mental. Por outro lado, os estudos epidemiolgicos
mostram que muitos fbicos sociais no procuram ajuda para as suas dificuldades.

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DSM-IV Fobia Social


A. Medo intenso e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, nas
quais o indivduo est exposto a pessoas desconhecidas ou ao possvel escrutnio por
parte dos outros. O sujeito receia comportar-se (ou mostrar sintomas de ansiedade) de
uma forma humilhante ou embaraosa;
B. A exposio s situaes temida provoca quase sempre ansiedade, a qual pode tomar a
forma ou predispor situacionalmente um ataque de pnico.
C. A pessoa reconhece que o medo irracional ou excessivo.
D. As situaes sociais ou de desempenho so enfrentadas com grande ansiedade e
desconforto intenso;
E. O evitamento, a ansiedade antecipatria ou o desconforto nas situaes scias ou de
desempenho interfere significativamente com a rotina normal do sujeito, funcionamento
ocupacional, actividades ou relaes sociais ou existe um mal-estar intenso devido fobia;
F. Em sujeitos com menos de 18 anos a durao tem de ser de pelo menos 6 meses;
G. O medo ou evitamento no devido a efeitos fisiolgicos de uma substncia, ou a uma
condio fsica geral e no melhor explicado por nenhum outro distrbio mental;
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H. Se uma condio fsica ou outro distrbio mental estiverem presentes, o medo referido
no critrio A no est relacionado com isso.

preciso especificar se:


Fobia Social Generalizada (muitas situaes sociais) [pior prognstico]

No Generalizada (receio de uma ou duas situaes sociais especficas).

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DSM-IV Perturbao Evitante da Personalidade


Padro global de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade
avaliao negativa, comeando no incio da idade adulta e presente numa variedade de
contextos, como indicado por quatro [ou mais] dos seguintes itens:
1. Evitamento de ocupaes que envolvam contactos interpessoais, por medo de crticas,
desaprovao ou rejeio;
2. Pouca determinao no envolvimento com pessoas, a no ser com a certeza de ser
apreciado;
3. Reserva nas relaes ntimas por medo do ridculo ou de ser envergonhado;
4. Preocupaes em ser criticado ou rejeitado em situaes sociais;
5. Inibio em novas situaes interpessoais devido a sentimentos de inadequao;
6. Auto-anlise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros;
7. Relutncia em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades porque
podem ser embaraosas

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2. Avaliao da Fobia Social

2.1. Entrevistas clnicas estruturadas


Baseiam-se na conceptualizao da perturbao, mas do flexibilidade ao terapeuta para
adequar as perguntas ao discurso e problema do doente.

ADIS | Anxiety Disorders

Interview Scale (DiNardo et al., 1983)

[Entrevista estruturada para os distrbios de ansiedade]

SCID (Structured clinical

interview (Spitzer, Williams, Gibbon & Firts, 1992)

[Entrevista clnica estruturada para o DSM]

SADS

| Affective disorder and schizophrenia (Endicott & Spitzeer, 1978)

[Entrevista para os distrbios afectivos e esquizofrenia]

2.2. Questionrios/Escalas de auto-resposta


Escalas gerais (avaliam a presena

de diferentes perturbaes)

SCL-90

BSI

Escalas mais especficas [Cf. Gouveia, 2000,

pp. 181-235]

FNE | Fear of negative evaluation scale [Medo de Avaliao Negativa]

SAD | Social anxiety and distress scale [Escalas de Evitamento e Desconforto em Situaes

Sociais]

Registos de automonitorizao

PAN/PRA (Pensamentos Automticos Negativos/Pensamentos Racionais Alternativos)

Registo das situaes

Hierarquizao das situaes ansigenas

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Listagem de pensamentos (registo de pensamentos que os sujeitos se lembram de ter

tido num determinado perodo de tempo limitado, numa dada situao)

Data Situao

O que pensou?

3 Mar Jantar a casa


de colegas
da minha
mulher

Que toda a gente ia ficar a Angstia,


No comi nem
80
olhar para mim, porque nervosismo
bebi.
no me conheciam
NOTA:
Que no ia conseguir fazer Senti que o
S falei por
conversa com eles, Que mundo ia
monosslabos
iam logo perceber que eu desabar em
no percebia nada dos
cima de mim. Fui olhando para
assuntos que eles estavam Senti que
a decorao da
a falar
no iria ser
casa, para no os
Que quando eu comear a capaz
enfrentar
tremer com os talheres,
vo logo perceber que eu
estou muito ansioso
Que a senhora ia achar
Envergonhado, Cerrei os dentes e 75
que eu era estpido por ansioso
falei baixinho
no conseguir encontrar o
para ela no
livro
perceber que eu
estava a gaguejar

6 Mar Pedir um
livro na
biblioteca
que no
estava na
prateleira
27
Ir a uma loja
Jun comprar um
fato para
casamento.

27
Jun

O que sentiu? O que fez


Ans.
Observaes
para se controlar (0-100)

De certeza que quando


Ansiedade
entrar na loja a senhora
vem logo perguntar o que
que eu quero. E vou ter
que experimentar. E
depois, se no gostar? No
vou conseguir dizer
Ir a uma loja De certeza que quando
Ansiedade
comprar um entrar na loja a senhora
fato para
vem logo perguntar o que
casamento. que eu quero. E vou ter
que experimentar. E
depois, se no gostar? No
vou conseguir dizer

Correu
pessimamente! J
disse minha
,mulher que
nunca mais a
jantar destes,
porque fico aflito
e ainda por cima
ela fica com
vergonha de mim

A senhora
levantou-se e foi
buscar o livro
junto dos que
estava para
arrumao.

No fui. Vesti um 75
que tinha, que
me estava
apertado.

Levei a minha
mulher.

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75

No tive coragem
de dizer que no
gostava do facto,
pelo que comprei
o que ela me
aconselhou,
mesmo no
gostando

Medo
0-100

Evitamento
0-100

Convidar os colegas de trabalho para um festa em casa.

100

100

Passear numa rua movimentada, vestido com cores vivas e sem culos escuros

95

100

Ir jantar fora com a mulher, estando de frente para o resto das pessoas

95

100

Estar numa festa do escritrio sem beber lcool

80

100

Responder a uma pergunta numa reunio

70

75

Pedir direces a um desconhecido

70

80

Atender o telefone

60

70

Passear numa rua, sozinho, vestido com cores discretas e culos escuros

50

60

Ir jantar fora com a mulher, estando de costas para o resto das pessoas

40

30

Ter uma conversa numa reunio de famlia

30

30

2.3. Outras formas de avaliao


Medidas de Avaliao do Comportamento Motor:
Testemunhos orais e retrospectivos dos pacientes,
Role-play [fazer amigos novos, fazer um discurso em frente a um grupo, manter conversas
com os outros]
Medidas de Avaliao Fisiolgica:
Batimentos cardacos,

Resposta galvnica da pele [mede a actividade elctrica das glndulas que

produzem suor nas palmas das mos e pontas dos dedos, mais sensveis s emoes
e pensamentos.]

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Entrevista clnica: O que avaliar? (Anthony & Swinson, 2000)


Problema actual
Diagnostico diferencial

com outras perturbaes

Inicio, desenvolvimento e decurso


Impacto no funcionamento

do problema

(social, Trabalho/escola, relacional)

Padro de

sintomas fsicos (sintomas fsicos, frequncia, intensidade, sensaes fsicas)

Cognies

relacionadas com a ansiedade (pensamentos, crenas, previses,

enviesamentos cognitivos relacionados com a situao fbica)


Foco da

apreenso (Sintomas de ansiedade, caractersticas da situao fbica)

Padres

de evitamentos (cf. Tabela com hierarquia)

Evitamentos
Parmetros

subtis (comportamentos protectores, distraces, etc)

do medo (variveis que aumentam ou diminuem o medo tipo de situao,

pessoas na situao, etc | cf. Variveis que podem afectar a FS)


Factores

familiares (historia de ansiedade na famlia, aceitao da fobia na famlia)

Suporte social
Tratamentos

(disponibilidade da famlia ao longo do tratamento)

anteriores

Competncias

sociais (falta de assertividade, falta de competncias interpessoais)

Histria mdica

relevante e limitaes fsicas

Variveis que podem afectar a Fobia Social e que devem ser bem avaliados
Aspectos

da pessoas que avalia

sexo, estado civil, estatuto social, nvel de inteligncia

Relao entre a pessoa que avalia e

o paciente

familiaridade, nvel de intimidade e historias de conflitos entre ambos

Aspectos

do paciente:

fadiga, outros stressores

Aspectos

da situao

luminosidade, formalismo, numero de pessoas envolvidas, actividades envolvidas

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3. Conceptualizao da Fobia Social - Modelo Cognitivo de Clark & Wells (1995)

Modelo proximal que procura explicar o que acontece a um fbico social quando entra
numa situao que avalia como ameaadora e quais os factores de manuteno da fobia
social. Assume que a questo central da fobia social o desejo intenso de transmitir aos
outros uma impresso favorvel de si mesmo, acompanhado de uma grande insegurana
acerca da sua capacidade de o conseguir.
Parte da suposio que, como resultado da interaco de experincias prvias com
predisposies comportamentais inatas, os fbicos sociais desenvolvem um conjunto de
suposies acerca de si mesmos e das situaes sociais que os leva a interpretar as
situaes sociais como ameaadoras e perigosas.
Mais concretamente, os fbicos sociais acreditam que ao entrar na situao social correm
o risco de se comportar de uma forma inapta e inaceitvel e que esse comportamento
ter consequncias muito negativas em termos da forma como so percebidos pelos
outros, podendo diminuir o seu valor pessoal, estatuto social e levar rejeio.
Como resultado destas crenas, as situaes sociais representam um perigo para o Fbico
Social e a sua entrada numa situao social activa automaticamente um programa de
ansiedade, constitudo por um conjunto complexo de alteraes cognitivas, afectivas,
somticas e comportamentais.
Como as ameaas so mais reais que imaginrias, este programa (evolucionrio) para lidar
com ameaas objectivas, torna-se inadequado e , em si mesmo, fonte de percepo de
perigo, originado ciclos viciosos que mantm ou agravam a ansiedade.

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Componentes do Programa de ansiedade

1. Sintomas somticos e cognitivos da ansiedade


Taquicardia, rubor, tremor

So activados pela percepo de perigo e so ameaadores, sobretudo aqueles que o

fbico acha que podem ser visveis pelos outros, pois estes so reinterpretados como uma
ameaa.
Conduzem autofocalizo, ou seja, mudana no foco da ateno, Amplificao dos
sintomas da ansiedade. O fbico constri uma imagem visual de si mesmo que acredita
ser a que os outros esto a ter
Factor de manuteno porque:
Gera uma imagem de diminuio que confirma os seus esquemas de ineficcia social
Processamento deficiente da informao social situacional, pelo que no permite o
processamento da informao exterior (que poderia ser disconfirmatria)
Intensifica os sintomas de ansiedade
Reduz a possibilidade do fbico ter experincias novas e disconfirmatrias, condenando-o
repetio de ciclos interpessoais que mantm a fobia.

2. Comportamentos de Segurana
. Conjunto de comportamentos atravs dos quais os fbicos procuram diminuir a vivncia
de ameaa e o risco de serem avaliados negativamente
. Servem para defender o fbico daquilo que ele receia ser visvel;
. Exemplos: Evitar o contacto visual, acelerar o discurso, encurtar o discurso (para no ser
maador), falar muito, No fazer perguntas, segurar firmemente os objectos, tentar no
atrair a ateno
Factor de manuteno porque
Impedem a disconfirmao das crenas irrealistas acerca da forma como os outros
interpretam os seus comportamentos receados;
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Alguns comportamentos de segurana aumentam a probabilidade de

ocorrncia do

comportamento receado;
Aumentam o auto-focus e podem
Podem chamar a ateno sobre

dar uma aparncia de distanciamento.

o doente

3. Evitamento:
O sujeito evita as situaes que provocam ansiedade.
Factor de manuteno porque
ao no lidar com a situao no lhe permite ter experincias positivas que poderiam ser
disconfirmatrias.

4. Ansiedade antecipatoria
Ocorre antes da situao: os fbicos antecipam a situao social receada, tentando
antever em detalhe tudo o que poder acontecer na situao.
Factor de manuteno porque
Esta reviso feita com base nas experincias anteriores em situaes semelhantes (que
so normalmente negativas), o que gera altos nveis de ansiedade antes mesmo do sujeito
entrar na situao.

5. Autpsia
Aps a situao de interaco social, o fbico faz uma reviso detalhada do modo como se
comportou. Embora o objectivo da autpsia seja uma tentativa de se tranquilizarem
acerca do receio de terem sido avaliados negativamente, o seu resultado inverso e ela
aumenta o sentimento de humilhao e inadequao social
Factor de manuteno porque
O fbico utiliza as suas memrias mais acessveis, que foram codificadas com maior
emocionalidade e que so normalmente negativas, confirmando as suas suposies de
ineficcia, e leva a uma avaliao da situao como mais negativa do que foi na realidade.
6. Suposies e auto-esquemas
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6. Suposies e auto-esquemas

Existncia de auto-esquemas (crenas incondicionais: Sou feio) de ineficcia e

incompetncia para lidar com as situaes sociais e de suposies rgidas e disfuncionais


acerca do comportamento social,

Crenas condicionais acerca da avaliao social (se no mostrar que sou uma pessoa

interessante vo rejeitar-me);

Padres muito elevados para o desempenho social (tenho que parecer sempre bonito

e inteligente);

Esquemas interpessoais (viso dos outros como muito crticos, dominadores)

Modelo cognitivo da fobia social (Wells, 1997)


Fobia Social
Interveno

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Tratamento cognitivo-comportamental da fobia social

Exposio prolongada aos estmulos sociais que geram a ansiedade

Treino de competncia sociais

Reestruturao e modificao das crenas disfuncionais associadas ao medo da avaliao

negativa e na avaliao do seu desempenho social

Exposio
Tem-se

mostrado muito eficaz no tratamento da Fobia social. No entanto, algumas

dificuldades tm sido encontradas:


Situaes sociais imprevisveis e variveis

Curta durao da exposio, no permitindo por vezes que a ansiedade estabilize

Utilizao de autofocalizao

Por vezes no tem impacto no medo a avaliao negativa

Utilizao de comportamentos de segurana

Realizao de autpsias congruentes com as crenas pessoais negativas.

Importncia de utilizar a exposio cognitiva (desafio das crenas)


Preveno de utilizao de comportamentos de segurana durante a exposio

Estratgias de inteno paradoxal que exponham o doente ao medo da avaliao

negativa
Estratgias para ajudar o doente a focalizar a ateno externamente

Treino de competncias sociais


Antigamente muito utilizado, mas actualmente j no o . Pode integrar um programa de
interveno para ajudar os doentes a lidar com a hostilidade e crtica, pedia ajuda, dar e
receber elogios, exprimir emoes positivas, entre outros

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Tratamento cognitivo-comportamental da fobia social | Clark & Wells, 1995

Socializao com o modelo cognitivo e construo de um modelo especfico de

ansiedade social do doente

Identificao e debate dos PAN, explicitao de como vai decorrer o processo, valorizao
das tarefas entre as sesses)

1.1. Recolha de informao para a construo do modelo especfico da ansiedade social


do doente;
Reviso de vrios episdios de ansiedade social, com a descrio exaustiva da situao,
antes, durante e ps a situao.
Incidir sobre:
Pensamentos Automticos Negativos antes, durante e ps a situao.

Sintomas fisiolgicos e cognitivos da ansiedade

Existncia de comportamentos de segurana

Processamento interoceptivo (autofocalizao)

1.2. Utilizao de dramatizao comportamental


Realizao de role-plays em que o doente utiliza os comportamentos de segurana que
habitualmente usa. Depois pode pedir-se que faa o mesmo sem utilizar esses
comportamentos

2. Eliminao dos comportamentos de segurana:


Habitualmente so o primeiro alvo de interveno.
Ajudar o doente a identificar a forma como cada um deles contribui para a manuteno
ou agravamento do seu problema, propondo depois a construo de situaes de role
play que permitam testar os efeitos desses comportamentos.
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3. Estratgias Paradoxais:
Pedir ao doente que crie condies que aumentem a probabilidade de acontecer a
catstrofe receada, para poder desconfirmar os seus receios de avaliao negativa.

Ex. A um doente que receia que se o virem a tremer quando come, pede-se-lhe que trema
voluntariamente e que observe a reaco dos outros.

4. Estratgias para mudana do foco da ateno:

Treino de tarefas de distraco (Habituar o doente a prestar ateno a outros estmulos

externos)

5. Manipulao da auto-imagem e construo de uma auto-imagem social mais verdica:

-Gravaes vdeo e/ou audio de role play e confrontar o doente com este feedback; Pedir
descries aos interlocutores
- Encorajar o doente a tentar novos papis de interaco social, funcionando como se
estivesse a representar uma pessoa diferente.

6. Reatribuio das auto-avaliaes negativas e reestruturao de pensamentos acerca


das avaliaes e reaces negativas dos outros:

-Tcnicas

de Reatribuio Verbal (reenquadramento, criao de novos significados):

Identificao e modificao de PAN; Identificao e correco de erros no processamento


da informao (ex: personalizao e catastrofizao); Ajudar o doente a obter PRA

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-Experincias

Comportamentais:

. Exposio;
. Estratgias paradoxais
. Elaborao de Inquritos (ex: Pensaria mal das pessoas que gaguejam?).

Cuidados a ter na exposio


Identificar

bem os factores da situao (escolher uma situao que seja importante

para o doente)
as

previses que o indivduo faz da situao (vou ficar nervoso, vou gaguejar, vou

ficar corado, os outros vo achar que sou um ignorante, o os outros vo achar que sou
um chato)
as

previses que o individuo faz da reaco dos interlocutores (como vo os outros

reagir)
No

usar comportamentos de segurana

No

usar relaxamento (pode funcionar como comportamento de segurana e pode

aumentar a autofocalizo)

No final, a comparao entre as expectativas (geralmente muito negativas) do doente e o


resultado final o que de facto aconteceu) devem ser devidamente exploradas

7. Terminar com o Processamento Antecipatrio e com a Autpsia;

Explicar ao doente o papel da autpsia na manuteno do problema e terminar com estes


processos.

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8. Modificao de Auto-esquema e das Suposies Condicionais:


Identificao e confrontao de PAN;

Questionamento dos dados que apoiam as crenas do doente e recolher evidncias que

desconfirmem essas crenas;


Identificao e correco de erros de pensamento;

Desafiar crenas condicionais e incondicionais

Trabalhar os esquemas precoces mal-adaptativos (cf. Mdulo perturbaes da

personalidade)

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Recursos bibliogrficos:
Gouveia, J.

P. (1997). Modelos cognitivos da fobia social: Conceptualizaes tericas,

apoio emprico e implicaes teraputicas. Psiquiatria Clnica, 18 (4), 295-311.


Gouveia, J.

P. (2000). Ansiedade Social: Da timidez fobia social. Coimbra: Quarteto.

McCabe, R. E. & Antony, M. M. (2002).

Specific and social phobia. In M. M. Antony & D.

H. Barlow (Eds.) Handbook of assessment and treatment planning for psychological


disorders. New York: Guilford
Wells,

A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practical manual and

conceptual guide. Chichester: Wiley.

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