Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):59-62

Organizao de servios para o tratamento

da dependncia do lcool
Services organization for the treatment
of alcohol dependence
Marcelo Ribeiro
UNIAD (Unidade de Pesquisas
em lcool e Drogas) UNIFESP

Resumo
Os problemas relacionados ao consumo de lcool variam ao longo de um continuum de gravidade. Tal caracterstica requer a construo de
servios de tratamento que atendam s necessidades em cada uma destas situaes. Alm disso, o contexto econmico e scio-cultural de uma
comunidade reveste o paciente de particularidades que precisam ser consideradas pelo servio de tratamento em uma dada regio. Desse modo,
a organizao de servios para o tratamento da dependncia do lcool deve comear pela determinao da estrutura interna da instituio e seu
lugar dentro da rede de ateno disponvel no local. Todo o construto deve ser baseado nas necessidades da populao-alvo (obtida por avaliaes
diagnsticas) e implementado com avaliaes e monitoramento constante acerca do impacto desejado. Atualmente, manuais e diretrizes disponveis
on-line auxiliam e facilitam a execuo destas aes.
Descritores : Bebidas alcolicas. Transtornos relacionados ao uso do lcool. Alcoolismo. Planejamento estratgico.

Abstract
The problems related to the consumption of alcohol vary along a gravity continuum. Such a characteristic requests the construction of treatment
services that assist to the needs in each one of these situations. Besides, the economical and cultural context of a given community covers the
patient of particularities that need to be considered by the service of treatment. This way, the organization of services for the treatment of the
dependence of the alcohol should begin for the determination of the structure interns of the institution and its place inside of the net of available
attention. The whole construction should be based on the needs of the population-objective (obtained by diagnostic evaluations) and implemented
with evaluations and constant monitoring of the wanted impact. Presently, manuals and guidelines available online aid and facilitate the execution
of these actions.
Keywords: Alcoholic beverages. Substance-related disorders. Strategic planning.

Introduo
O tratamento da dependncia qumica um assunto relativamente
novo. No faz dois sculos, o beber excessivo do Reino Unido era
punido com exposio em praa pblica e publicao dos nomes nos
principais jornais da cidade.1 At meados do sculo XX, o termo
dependncia enfatizava mais as complicaes clnicas do consumo do
que o comportamento em si.2
Apenas a partir da segunda metade do sculo, o conceito de
dependncia deixou ser considerado um desvio de carter ou um conjunto de sinais e sintomas fsicos para ganhar caractersticas de
transtorno mental.3 Alm disso, ao entender o consumo de lcool e
drogas como um padro de comportamento cuja gravidade varia ao
longo de um continuum, influenciado por fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, surgiu a necessidade de organizar servios que atendessem aos usurios em seus diferentes estgios e considerassem
tambm sua reabilitao psicossocial e qualidade de vida.4
Desse modo, servios de atendimento foram sendo criados ou adaptados para o tratamento dos diferentes estgios da dependncia
qumica: ambulatrios, centros de convivncia, internaes breves e
longas, hospitais-dia, moradias assistidas, acompanhamento teraputico, agentes multiplicadores, dentre outros. Para ampliar ainda mais
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a malha de atendimento a esses usurios, nasceu a necessidade de

sensibilizar a rede primria de atendimento, visando ao diagnstico
precoce e motivao dos usurios para o tratamento.5 Abordagens
como a poltica de reduo de danos surgiram com a finalidade de
prevenir conseqncias danosas sade do usurio, tais como as
doenas sexualmente transmissveis e a AIDS, sem necessariamente
interferir na oferta ou na demanda.6
O conhecimento das idiossincrasias do dependente e da variedade de
abordagens e modelos de tratamento disponveis trouxe novos paradigmas para a organizao de servios de atendimento. No basta
somente boa vontade, idealismo e empenho da equipe: um servio de
atendimento deve conhecer a fundo sua estrutura organizacional,
determinar o perfil da populao-alvo atual e potencial e o contexto
scio-cultural que a circunda.7 necessrio, tambm, planejar o
futuro do servio, monitorar a implementao e avaliar os resultados
de modo constante e sistemtico.8
O presente artigo pretende apresentar os componentes estruturais
de um servio de atendimento e, em seguida, as etapas envolvidas no
planejamento de suas aes, visando construo de instituies teraputicas slidas e duradouras. Manuais e diretrizes relacionados ao
tema, e disponveis on-line, encontram-se listados nas referncias bi-

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Tratamento da dependncia: organizao de servios / Ribeiro M

bliogrficas, para os que desejarem se aprofundar no tema.

Figura 1

O enquadre teraputico
O ambiente de tratamento, a composio da equipe profissional e o
tipo de tratamento constituem o enquadre teraputico,7 ou seja, a
organizao interna do servio. Esta estrutura (institucional, profissional e terico-prtica) determina o modus operandi do programa de
atendimento.
1. Ambientes de tratamento
H incontveis tipos de ambientes de tratamento, apesar de alguns
serem mais conhecidos e tradicionais (Tabela 1). Cada um deles possui vantagens e desvantagens na prestao de auxlio ao dependente
qumico. No h um servio melhor que o outro, mas sim pacientes
mais indicados para cada servio. A compreenso e o entendimento
das possibilidades e limitaes de cada ambiente de tratamento auxiliam o processo de adequao de um servio s necessidades da
comunidade a qual presta assistncia.9
O momento do tratamento tambm influencia a escolha do servio.5
Usurios de lcool com sintomas agudos de abstinncia podem
requerer um ambiente ambulatorial no-intensivo, intensivo, hospitaldia ou at uma internao para desintoxicao. Trs semanas depois,
porm, os sintomas de abstinncia j no so mais o problema preponderante e abordagens menos intensivas e comunitrias podero
ser institudas. Dessa maneira, preciso reconhecer o servio mais
indicado para aquele momento e saber combin-lo a outros ambientes
onde a seqncia do tratamento se dar.7
Em muitos pases, os diversos ambientes de atendimento para
dependncia qumica encontram-se divididos em modalidades distribudas ao longo de um continuum de cuidados. O Brasil, infelizmente, ainda no possui uma legislao normatizadora dos nveis de
atendimento, tampouco do papel de cada profissional da sade no
tratamento das dependncias qumicas, apesar de problemas acerca
do tema j terem sido identificados por diversos estudos nacionais.10
Tal carncia dificulta o encaminhamento racional daqueles que procuram auxlio especializado, sobrecarregando setores que deveriam se
responsabilizar por apenas uma parte do tratamento.
Ainda assim, faz parte da organizao de um servio determinar,
mesmo que grosseiramente, qual o seu ponto de insero dentro da
rede de tratamento disponvel em uma determinada regio (Figura 1).
Todo o servio deve procurar o seu lugar para apoiar, com mais eficcia, o paciente que o procura e se conectar aos demais servios
disponveis, para formar redes de apoio mtuo. Isso refora e amplia
as estratgias de tratamento do servio e possibilita o encaminhamento daqueles que j concluram o tratamento proposto mas
ainda necessitam de outras abordagens.
2. Composio da equipe profissional
H um grande nmero de profissionais diretamente envolvidos no
tratamento da dependncia qumica. Cada ambiente (e a complexidade de sua organizao) requer um tipo de equipe.9 Um hospital-dia
um ambiente eminentemente multidisciplinar, enquanto uma comunidade teraputica pode funcionar com apenas um profissional da
sade especializado, integrado a um grupo de ex-usurios.

Independentemente da complexidade de cada servio, importante

que os pacientes tenham acesso a todos os profissionais necessrios.
Mais uma vez, alm de conhecer seus limites e sua posio no nvel de
atendimento, um servio tambm deve estar integrado totalidade da
rede de atendimento, a fim de potencializar ou suprir pontos no
cobertos por seu tratamento.
3. Tipo de tratamento
A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) & Comisso
Interamericana para o Controle do Abuso de Drogas (CICAD)
descrevem quatro aspectos fundamentais para caracterizar um tipo
de tratamento: carter da interveno, estratgia teraputica, metas
teraputicas e filosofia do tratamento7 (Tabela 2).
A definio do tipo de tratamento de um servio tem carter estrutural e pode ser identificado em qualquer servio. Sua determinao
permite avaliaes mais objetivas acerca dos resultados obtidos, confere seriedade aos procedimentos e demonstra maturidade por parte
da equipe de tratamento.7
Componentes de um servio de atendimento
Independentemente do enquadre teraputico proposto, um servio
deve propiciar ao paciente que o procura uma infra-estrutura capaz
de atender as suas necessidades e remover barreiras que dificultem
sua adeso proposta teraputica. O National Institute on Drug Abuse
(NIDA)11 considera que qualquer servio deve oferecer dentro da
prpria instituio ou por meio de parcerias e encaminhamentos , ao
menos, treze itens (Tabela 3).
Populao-alvo do servio
Apesar de ser clara a necessidade de individualizar toda e qualquer
abordagem teraputica instituda, alguns servios sentem a necessidade de uma individualizao prvia para o atendimento de populaes especiais. Isso deve ser sempre considerado quando se planeja organizar um servio, no importando o ambiente de tratamento
escolhido. A adaptao de um servio a determinadas populaes
especficas plenamente contemplada, aceita e recomendada pela literatura especializada.12-13
Alm disso, o tipo de droga utilizada e a gravidade dos pacientes
atendidos tambm podem suscitar a necessidade de servios especiais. Por exemplo, usurios de cocana parecem se beneficiar mais de
abordagens ambulatoriais intensivas.14 Um servio voltado para
usurios de drogas injetveis (UDI) deve enfatizar, mais do que qualquer outro servio, a preveno das DST-AIDS, sendo a reduo de
danos a abordagem indicada e bem-sucedida entre esses usurios.15
Um ambulatrio ou uma enfermaria de desintoxicao, que se proponha a atender dependentes com transtornos psiquitricos graves
associados (depresso, esquizofrenia, pacientes com atitudes suicidas), requer um apoio logstico mais intensivo, tanto no nmero e na
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qualificao dos profissionais de sade envolvidos, quanto em termos

de segurana.16
Planejamento das aes
Mesmo que o servio estruturado no se dedique, a priori, a um perfil estrito de pacientes, certamente a populao que procura seu
auxlio possui particularidades. Alm disso, o contexto social, o perfil
da populao atendida e o tipo de substncia se modificam com rapidez. Dessa forma, um servio deve estar atento a essas mudanas e
adaptar sua estrutura com dinamismo, sempre que necessrio.
1. Diagnstico
A organizao de um servio comea pela clarificao da estrutura
disponvel (enquadre teraputico) e das necessidades dos indivduos
que iro procur-la7,17. Alguns questionamentos relacionados a essa
fase so a prevalncia local do consumo de substncias psicoativas,
da via de administrao e das complicaes clnicas e sociais relacionadas; o perfil sociodemogrfico da populao atingida; o modelo
que atenderia da melhor maneira tais necessidades; a eficcia das
tentativas de tratamento anteriores; a existncia de servios de apoio
na regio; e o nvel de capacitao e entrosamento da equipe.8
Esses dados podem ser obtidos por meio de levantamentos epidemiolgicos oficiais, elaborao de bancos de dados do servio, estudos
de seguimento com grupos de pacientes, estudos qualitativos com representantes-chave da populao local ou com pacientes do servio,
aplicao de escalas de satisfao do pacientes, entre outros.17
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2. Implementao
O passo seguinte consiste no planejamento das aes a partir das
potencialidades e limitaes do servio para atender s idiossincrasias desta demanda. Tais aes devem visar ao alcance de objetivos
e metas especficos, hierarquizados, considerando a prioridade de
cada um.18
A priorizao das aes no deve ser elaborada exclusivamente por
critrios financeiros. O impacto social, a viabilidade e a aceitabilidade
das mudanas que elas traro tambm precisam ser avaliados.17
O cumprimento destas aes, dentro da realidade (interna e externa)
de cada servio, requer estratgias especficas, tais como ampliao
ou modificao do foco do atendimento; investimento em capacitao
profissional ou na ampliao da rede de apoio; melhora do ambiente
de trabalho; e outros. Alm disso, os responsveis pela execuo e os
recursos (humanos, logsticos e financeiros) necessrios para o
sucesso do empreendimento devem ser bem estabelecidos.
3. Monitoramento e avaliao
A avaliao parte constituinte (e indissocivel) da organizao de
um servio.8,18 Ela a responsvel pelo dinamismo que toda a proposta de tratamento deve possuir. Sem a avaliao, o servio estar
merc das mudanas sociais e da persistncia de erros que o expe
constantemente ao desgaste e ao anacronismo. Alm disso, as
mudanas resultantes das aes implementadas constituem, por si s,
uma nova realidade. Elas precisam ser entendidas por toda a equipe,
para que as adaptaes possam favorecer a todos.
Uma boa avaliao permite ao servio mensurar a qualidade e o
impacto das aes implementadas, identificando, por exemplo, grupos
mais refratrios e estratgias mal-sucedidas e abrindo novas discusses na equipe a fim de solucion-los.17 Desse modo, todo esse
processo deve ser monitorado e avaliado constantemente para que os
aprimoramentos ou modificaes necessrias sejam implementados
antecipadamente, aproveitando as oportunidades e evitando ameaas
viabilidade do servio.8
A avaliao de um servio, baseada em critrios cientficos, um
procedimento complexo, que requer estudos sistematizados, com grupos-controle para comparaes e amostras randomizadas.19 Por isso,
so difceis de serem implementadas em servios que no contem
com profissionais altamente capacitados. No entanto, sempre possvel balizar a efetividade de um servio, considerando alguns indicadores, tais como adeso, melhora dos padres de consumo, do nvel
de emprego, dentre outros (Tabela 4).8
H alguns critrios que podem ser seguidos para valorizar a anlise
de efetividade, por mais que se d fora dos parmetros estritamente
cientficos (Tabela 5).19 Sobre isso, vale ressaltar a importncia de
determinar a adeso e comparar os resultados do tratamento entre os
que abandonaram e permaneceram em tratamento. Por exemplo, um
servio pode demonstrar que 90% dos pacientes que concluram seu
tratamento esto abstinentes e melhoraram significativamente seu

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desempenho social. No entanto, esses representam apenas 5% do

total de pacientes que iniciaram o tratamento. Isso quer dizer que, no
total, o servio funcionou apenas para 4,5% dos dependentes que o
procuraram. Ser preciso comparar os dados entre aqueles que permaneceram e abandonaram para, por exemplo, identificar barreiras
adeso e buscar novas estratgias motivadoras.
Concluso
No Brasil, boa parte dos servios organizada nica e exclusivamente a partir do empenho e da experincia de seus profissionais.
Isso origina servios com potencial de atendimento limitado e desvinculado das necessidades locais.10,18
O conhecimento acerca da estrutura do servio e das necessidades
dos pacientes (atuais e/ou potenciais) orienta, refina e otimiza a proposta teraputica em andamento. O processo de planejamento constitui a etapa dinmica da organizao. Nesse momento, os diversos
componentes so dispostos e integrados de uma maneira sistematizada, fortalecendo potencialidades, aprimorando deficincias e respondendo melhor realidade externa que circunda o projeto teraputico.
Apesar de complexo, o processo de organizao de servios conta
hoje com manuais e diretrizes8,17-18,20-21 objetivos e de fcil acesso (online), que viabilizam sua implementao dentro de equipes dispostas
e motivadas para tal desafio.

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Correspondncia:
Marcelo Ribeiro
UNIAD (Unidade de Pesquisas em lcool e Drogas) UNIFESP
Rua Botucatu, 390
04023-000 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: marcelo@uniad.org.br

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