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ANOTAES DE ENFERMAGEM

O enfermeiro identifica os problemas dos pacientes, elabora o planejamento da


assistncia de enfermagem, distribui, orienta, dirige e avalia a execuo das
atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem durante as 24h.
Indispensvel a comunicao escrita no pronturio do paciente. O registro nos
pronturios faz parte das responsabilidades legais da enfermagem.
Voc precisa ter em mente a clareza de texto e caligrafia de uma boa anotao
O pronturio documento legal e dependendo da qualidade da anotao pode ser
defesa ou condenao do profissional.
...da necessidade de anotar no pronturio do paciente todas as atividades da
assistncia de enfermagem... art.14 lei 7498/86
Contedo das Anotaes
Registrar as condies do paciente e suas atividades;
Transmitir informaes acerca do paciente;
Prover continuidade do plano de cuidados;
Mostrar que as prescries mdicas foram cumpridas com relao
medicao e ao tratamento e observado os resultados;
Registrar o progresso do paciente.
No caso de administrao de medicaes, anotar imediatamente aps;
Anotar as aes to logo sejam executadas, no deixar tudo para o final
do planto;
Quando ocorrer erro no registro: digo, correo, retifico, sem
efeito;
Nunca utilizar corretores ortogrficos;
Ao final da anotao utilizar o carimbo e assinatura;
Medicao no administrada deve ser esclarecido o motivo por escrito;
As anotaes completas devem registrar horrio, descrio do
procedimento, intercorrncias, agitao, sangramento, anotar eventos
adversos e comunicar,...
O registro claro e completo da situao do paciente fornece dados para a
continuao do cuidado e para o cuidado multidisciplinar ao paciente.
Resoluo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 272/2002.
Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) nas
Instituies de Sade Brasileiras.
"Artigo 32 - A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) dever ser
registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente/usurio, devendo ser
composta por:
I.- Histrico de enfermagem;
- Exame Fsico;
- Diagnstico de Enfermagem;
- Prescrio da Assistncia de Enfermagem;
- Evoluo da Assistncia de Enfermagem;

Relatrio de Enfermagem.

Pargrafo nico: "Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE este pronturio
dever permanecer junto ao paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o
andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de Defesa do
Consumidor".
Roteiro para anotao de enfermagem
( extrado da apostila da Prof. Alacoque Erdmann )
Loureno et al., propem um roteiro norteador de anotao de enfermagem, tendo
como eixo as categorias propostas por Dugas, conforme descrito a seguir:
Comportamento e observaes relativas ao paciente
Nvel de conscincia;
Estado emocional;
Integridade da pele e mucosa
Hidratao;
Aceitao de dieta
Manuteno venclise;
Movimentao;
Eliminao;
Presena de cateteres e drenos
Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou no pelo enfermeiro
Mudana de decbito;
Posicionamento no leito ou na poltrona;
Banho;
Curativos;
Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo mdico e prestadas pela enfermagem
Repouso;
Uso de colete/faixas;
Recusa de medicao ou tratamento.
Respostas especficas do paciente a terapia e assistncia
Alteraes do quadro clnico;
Sinais e sintomas;
Alteraes de sinais vitais;
Intercorrncias com o paciente;
Providncias tomadas;
Resultados

Medidas teraputicas executadas pelos membros da equipe


Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lmen, etc.);
Visita mdica especializada (avaliaes);
Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psiclogo.
Orientaes educativas
Nutrio;
Atividade fsica;
Uso de medicaes.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou
percebido pelo profissional.
Acidentes e intercorrncias;
Recebimento de visitas.
2.2. CONTEDO E FORMAS DE ANOTAES DE ENFERMAGEM
Para facilitar a descrio das anotaes de enfermagem apresentadas em seguida,
observe algumas orientaes e sugestes de contedo e formas de anotaes, e outras
formas sugeridas por Fernandes et aI. (3), Ito et al,4>, lembrando que cada instituio
pode adequ-las s suas especificidades e normas rotineiras.
Acesso venoso perifrico - Anotar
a localizao, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, butterfly,
etc.);
o tempo de permanncia para controle de troca de acordo com as normas da
Comisso de Controle de Infeco hospitalar (CCIH);
se existe presena de sinais flogsticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor);
as complicaes locais: hematoma (descolorao da pele, edema e relato de
desconforto ao redor da insero do dispositivo);
flebite (dor no local, eritema ou edema sem
endurecimento, cordo fibroso no palpvel);
tromboflebite (fluxo de infuso lento, edema em
membros, veia sensvel, presena de cordo fibroso, local quente ao toque, eritema
acima do local de insero do dispositivo);
infiltrao (pele fria e tensa ao redor da insero do
dispositivo, edema, estagnao de retorno sangneo pelo dispositivo, ou retorno de
fluido rosa-claro, velocidade lenta de infuso);
extravasamento (tenso na pele, pele fria e plida, infuso
lenta ou estagnada, edema da extremidade afetada) (6);
o tempo de permanncia;
se est aqualizado, heparinizado ou com infuso contnua; o tipo de
curativo (seco; limpo; etc.).

Acesso venoso central - Anotar


a localizao (subclvia, pedioso, etc.) e o tipo do procedimento (intracath,
flebotomia, port-a-cath, etc.);
tipo de cateter (duplo, triplo lmen, etc.);
se existe presena de sinais flogsticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor);
o tempo de permanncia;
o indicativo de infeco da corrente sangnea (tremores, sudorese, confuso
mental, etc.);
as complicaes locais (hiperemia, flebite, infiltrao, edema, queixas lgicas,
etc.);
os produtos utilizados no curativo realizado em insero de cateter;
os tipos de fitas adesivas utilizados no curativo.
Acidente/Incidentes -Anotar
o horrio da ocorrncia;
o detalhadamente do fato ocorrido;
as condutas tomadas, tais como: comunicado chefia, solicitao de avaliao
ao mdico, exames solicitados;
o preenchimento da ficha prpria para acidentes ou incidentes;
o estado geral e as condies do paciente aps o acidente; os profissionais
comunicados formal ou informalmente; as conseqncias do acidente/incidente.
Acompanhamento de procedimento invasivo - Anotar
o tipo de procedimento. Exemplificando: passagem de intracath, flebotomia,
puno lombar, drenagem de trax, paracentese, etc.;
o horrio do incio do procedimento;
o nome do mdico que realizou o procedimento invasivo; o local anatmico do
procedimento;
o nmero de tentativas durante o procedimento invasivo;
o volume, cor, consistncia e aspecto do lquido drenado nos
procedimentos puno lombar, drenagem de trax, paracentece;
as intercorrncias durante o procedimento, tais como: sangramento, agitao e
desconforto do paciente; dor;
os sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrncias;
o horrio do trmino do procedimento e as condies gerais e orientaes feitas
ao paciente e ou familiares;
caso seja colhido material e esse encaminhado, descrever o local (anatomia
patolgica, laboratrio ou outros locais).
Admisso do paciente na unidade de internao - Anotar
o horrio da internao;
a procedncia do paciente (residncia, transferncia de outra
instituio hospitalar ou de setor intra-hospitalar);

acompanhante (familiar, amigo, profissional de sade);


as condies de locomoo (deambulando, cadeira de rodas, maca);
as condies gerais observadas no paciente (alerta, venclise, dreno,
curativo, sinais vitais);
os dados informados pelo paciente ou familiares, como dor_ nuseas, cansao,
desconforto, inquietaes;
os tipos de medicao que est utilizando;
os pertences (descrever o que permanece com o paciente, inclusive prteses;
registrar pertences devolvidos para familiares);
as orientaes feitas ao paciente e ou familiares
Alta hospitalar - Anotar
o horrio da alta;
a assinada pelo mdico (nome do mdico)
as condies gerais e de locomoo (alerta, deambulando, curativos,
drenos, algias);
o acompanhamento (com familiares, amigos; registrar o nome do
acompanhante);
as orientaes feitas ao paciente ou familiares (retorno e acompanhamento
multiprofissional, medicaes, exames, repouso, curativo, dreno, cateteres, etc.);
os pertences, se foram entregues ou no para o paciente ou familiares;
a entregra de exames (raio-X, tomografia, ultrasson, etc.) para o paciente ou
familiares.
Atendimento do paciente no perodo pr-operatrio - Anotar
o estado e condies do paciente (jejum, sinais vitais, vias de acesso, respirao
espontnea, com ventilao mecnica, etc.);
o horrio do encaminhamento do paciente para o centro cirrgico;
as condies de encaminhamento do paciente, especificando o tipo de transporte
(maca, cadeira de rodas, deambulando); se intubado ou traqueostomizado com
ventilao mecnica, quem o transportou;
a retirada de pertences e prteses e o destino (entregue aos familiares, guardado
na unidade);
a medicao pr-anestsica (se no prescrita, se prescrita administrada ou no
administrada);
a coleta de amostra de sangue, de acordo com o procedimento cirrgico;
a tricotomia se realizado ou no;
a passagem de sondas (nasogstrica; vesical, etc.);
as vias de acesso venoso (acesso perifrico, central, etc.); o encaminhamento do
pronturio do paciente.
Atendimento do paciente no perodo pr-operatrio - doador de rgo

Anotar
a avaliao do paciente compatvel com seu estado (morte enceflica);
o consentimento informado da famlia;
a constatao da morte enceflica;
medicaes administradas ou preparadas pelo pessoal de enfer
magem;
o horrio do encaminhamento do paciente para o centro cirrgico, especificando
o tipo de transporte, o posicionamento do paciente e a assistncia realizada durante o
trajeto;
o encaminhamento do pronturio do paciente; o encaminhamento de aviso de
bito;
as informaes sobre o destino de documentos, pertences e prteses retiradas do
paciente.
Atendimento do paciente no perodo trans-operatrio - Anotar
a recepo do paciente no centro cirrgico com avaliao completa do seu
estado e condies;
a posio do paciente na mesa cirrgica;
a instalao de equipamentos, acessrios, incluindo almofadas, coxins,
eletrodos, placas de bisturis, entre outros;
o incio e o trmino dos procedimentos anestsico propostos e realizados;
as intercorrncias durante os procedimentos anestsico e cirrgico;
as condies do paciente (acordado, intubado, respirao - espontnea ou
mecnica);
a existncia e as condies do curativo; de drenos, sondas, etc.;
o destino do paciente (Recuperao Ps-Anestsica, Unidade de Terapia
Intensiva, leito de origem, etc.).

Referncias:
ERDMANN,Alacoque Lorenzini e LENTZ, Rosemery Andrade. GERNCIA DO
TRABALHO DA ENFERMAGEM.
Apostila da ESPMT Sade do adulto, idoso e do trabalhador, 2002.
POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do paciente e os registros de enfermagem.
1ed.So Paulo:Itria, 2005.
O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico /
Editores Eduardo Massad, Heimar de Ftima Marin, Raymundo Soares de
Azevedoneto ; colaboradores Antonio Carlos Onofre Lira . So Paulo : H. de F. Marin,
2003. 213p. ; 25cm.
www.portalmedico.org.br/include/forum_informatica/prontuario_eletronico.ppt,
acessado em 18/02/06.
Apostila da Prof Sandra Rosana UCB 2006