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Relatrio de Enfermagem.
Pargrafo nico: "Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE este pronturio
dever permanecer junto ao paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o
andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de Defesa do
Consumidor".
Roteiro para anotao de enfermagem
( extrado da apostila da Prof. Alacoque Erdmann )
Loureno et al., propem um roteiro norteador de anotao de enfermagem, tendo
como eixo as categorias propostas por Dugas, conforme descrito a seguir:
Comportamento e observaes relativas ao paciente
Nvel de conscincia;
Estado emocional;
Integridade da pele e mucosa
Hidratao;
Aceitao de dieta
Manuteno venclise;
Movimentao;
Eliminao;
Presena de cateteres e drenos
Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou no pelo enfermeiro
Mudana de decbito;
Posicionamento no leito ou na poltrona;
Banho;
Curativos;
Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo mdico e prestadas pela enfermagem
Repouso;
Uso de colete/faixas;
Recusa de medicao ou tratamento.
Respostas especficas do paciente a terapia e assistncia
Alteraes do quadro clnico;
Sinais e sintomas;
Alteraes de sinais vitais;
Intercorrncias com o paciente;
Providncias tomadas;
Resultados
Anotar
a avaliao do paciente compatvel com seu estado (morte enceflica);
o consentimento informado da famlia;
a constatao da morte enceflica;
medicaes administradas ou preparadas pelo pessoal de enfer
magem;
o horrio do encaminhamento do paciente para o centro cirrgico, especificando
o tipo de transporte, o posicionamento do paciente e a assistncia realizada durante o
trajeto;
o encaminhamento do pronturio do paciente; o encaminhamento de aviso de
bito;
as informaes sobre o destino de documentos, pertences e prteses retiradas do
paciente.
Atendimento do paciente no perodo trans-operatrio - Anotar
a recepo do paciente no centro cirrgico com avaliao completa do seu
estado e condies;
a posio do paciente na mesa cirrgica;
a instalao de equipamentos, acessrios, incluindo almofadas, coxins,
eletrodos, placas de bisturis, entre outros;
o incio e o trmino dos procedimentos anestsico propostos e realizados;
as intercorrncias durante os procedimentos anestsico e cirrgico;
as condies do paciente (acordado, intubado, respirao - espontnea ou
mecnica);
a existncia e as condies do curativo; de drenos, sondas, etc.;
o destino do paciente (Recuperao Ps-Anestsica, Unidade de Terapia
Intensiva, leito de origem, etc.).
Referncias:
ERDMANN,Alacoque Lorenzini e LENTZ, Rosemery Andrade. GERNCIA DO
TRABALHO DA ENFERMAGEM.
Apostila da ESPMT Sade do adulto, idoso e do trabalhador, 2002.
POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do paciente e os registros de enfermagem.
1ed.So Paulo:Itria, 2005.
O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico /
Editores Eduardo Massad, Heimar de Ftima Marin, Raymundo Soares de
Azevedoneto ; colaboradores Antonio Carlos Onofre Lira . So Paulo : H. de F. Marin,
2003. 213p. ; 25cm.
www.portalmedico.org.br/include/forum_informatica/prontuario_eletronico.ppt,
acessado em 18/02/06.
Apostila da Prof Sandra Rosana UCB 2006