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ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA SEO PARAN

ESCOLA DE APERFEIOAMENTO PROFISSIONAL

MARCELO VARGAS SCHTZ

FECHAMENTO DE COMUNICAES BUCOSSINUSAIS UTILIZANDO

ENXERTO PEDICULADO DO CORPO ADIPOSO BUCAL

Monografia
apresentada
ao
Curso
de
Especializao em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Faciais da Associao Brasileira
de Odontologia Seo Paran/Escola de
Aperfeioamento Profissional, como requisito
parcial para obteno do ttulo de especialista.
Orientador: Marcelo Souza

Coordenador: Marco Antonio de Oliveira Filho

CURITIBA
2006

ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA SEO PARAN

ESCOLA DE APERFEIOAMENTO PROFISSIONAL

MARCELO VARGAS SCHTZ

FECHAMENTO DE COMUNICAES BUCOSSINUSAIS UTILIZANDO

ENXERTO PEDICULADO DO CORPO ADIPOSO BUCAL

Monografia
apresentada
ao
Curso
de
Especializao em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Faciais da Associao Brasileira
de Odontologia Seo Paran/Escola de
Aperfeioamento Profissional, como requisito
parcial para obteno do ttulo de especialista.
Orientador: Marcelo Souza

Coordenador: Marco Antonio de Oliveira Filho

CURITIBA
2006

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ iii

LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................... v
RESUMO.................................................................................................................. vi
ABSTRACT .............................................................................................................. vii
1 INTRODUO ....................................................................................................... 1
2 REVISO DA LITERATURA.................................................................................. 3
2.1 ASPECTOS ANATMICOS ................................................................................ 3
2.2 ETIOLOGIA DAS COMUNICAES BUCOSSINUSAIS .................................... 6
2.3 INDICAES DA TCNICA................................................................................ 8
2.4 TCNICA CIRRGICA...................................................................................... 11
2.5 REPARO TECIDUAL......................................................................................... 15
2.5.1 Aspectos Histolgicos..................................................................................... 15
2.5.2 Aspectos Clnicos ........................................................................................... 16
3 CASOS CLNICOS............................................................................................... 18
3.1 TCNICA CIRRGICA...................................................................................... 18
3.2 CASO CLNICO 1 .............................................................................................. 18
3.3 CASO CLNICO 2 .............................................................................................. 25
4 DISCUSSO ........................................................................................................ 32
5 CONCLUSO....................................................................................................... 36
REFERNCIAS ........................................................................................................ 37

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 -

RELAO DO CAB COM ESTRUTURAS ANATMICAS DA

FACE ................................................................................................

FIGURA 2 -

INCISO (LINHA PONTILHADA) ..........................................................

13

FIGURA 3 -

RETALHO MUCOPERIOSTAL E INCISO NO PERISTEO

(LINHA PONTILHADA) ..........................................................................
13

FIGURA 4 -

AVANO DO CAB E SUTURA MUCOSA PALATINA ........................

13

FIGURA 5 -

13
SUTURA DO RETALHO MUCOPERIOSTAL EM SUA
POSIO ORIGINAL ............................................................................

FIGURA 6 -

ASPECTO INICIAL DA CBS ................................................................

19

FIGURA 7 -

INCISO CIRCULAR, COM APROXIMADAMENTE 3 MM DE

MARGEM ..............................................................................................
19

FIGURA 8 -

APS REMOO DO TECIDO INCISADO...........................................

20

FIGURA 9 -

INCISES VERTICAIS RELAXANTES MESIAL E DISTAL AO

DEFEITO ...............................................................................................
20

FIGURA 10 -

REMOO DO TRAJETO FISTULOSO................................................

21

FIGURA 11 -

RETALHO MUCOPERIOSTAL DESCOLADO................................21

FIGURA 12 -

EXPOSIO DO CAB ...........................................................................

22

FIGURA 13 -

22
SUTURA DO CAB MUCOSA PALATINA, SEM TENSO ..................

FIGURA 14 -

SUTURA DO RETALHO EM SUA POSIO ORIGINAL ......................

23

FIGURA 15 -

PS-OPERATRIO DE 2 SEMANAS ...................................................

23

FIGURA 16 -

PS-OPERATRIO DE 3 SEMANAS ...................................................

24

FIGURA 17 -

PS-OPERATRIO DE 3 MESES ........................................................

24

FIGURA 18 -

ASPECTO INICIAL DA CBS, COM APROXIMADAMENTE 1

CM DE DIMETRO ...............................................................................
25

FIGURA 19 -

INCISO CIRCULAR MARGINAL .........................................................

26

FIGURA 20 -

ASPECTO APS REMOO DAS MARGENS ................................

26

FIGURA 21 -

MARGENS DO DEFEITO REMOVIDAS................................................

27

FIGURA 22 -

INCISES VERTICAIS VESTIBULARES (MESIAL E DISTAL

27
AO DEFEITO)........................................................................................

FIGURA 23 -

DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL .................................................

28

FIGURA 24 -

EXPOSIO DO CAB APS INCISO DO PERISTEO.....................

28

FIGURA 25 -

LIBERAO E TRACIONAMENTO DELICADO DO CAB .....................

29

FIGURA 26 -

SUTURAS DO CAB MUCOSA PALATINA E DO RETALHO

NA POSIO ORIGINAL ................................................................
29

FIGURA 27 -

PS-OPERATRIO DE 1 SEMANA .....................................................

30

FIGURA 28 -

30
PS-OPERATRIO DE 3 SEMANAS ...................................................

FIGURA 29 -

PS-OPERATRIO DE 2 MESES ........................................................

31

LISTA DE ABREVIATURAS

CBS - Comunicaes Bucossinusais

CAB - Corpo Adiposo Bucal

RESUMO

A comunicao bucossinusal consiste na formao de um trajeto entre a cavidade

oral e o seio maxilar, de incidncia relativamente alta, principalmente aps
exodontias de molares superiores. Comunicaes maiores que 3 mm de dimetro
normalmente no se cicatrizam espontaneamente, necessitando de tratamento
cirrgico. O objetivo deste trabalho revisar a literatura a respeito do uso do corpo
adiposo bucal como enxerto pediculado para o tratamento das comunicaes
bucossinusais e relatar dois casos clnicos, bem como discutir alguns aspectos
relacionados anatomia, etiologia, indicaes, tcnicas cirrgicas e reparo tecidual.
Palavras-chave: Comunicao Bucossinusal; Seio Maxilar; Corpo Adiposo Bucal;
Enxerto Pediculado.

ABSTRACT

The oro-antral communication consists in a path formation between the oral cavity
and maxillary sinus, with a relatively higher incidence, mainly after upper molars
extractions. Diameters of the communication bigger than 3 mm commonly have not
spontaneous healing, needing surgical treatment. The aim of this job is revise the
literature regarding with the use of the buccal fat pad as a pedicled graft for the
treatment of the oro-antral communications and report two cases, beyond to discuss
some aspects as anatomy, etiology, indications, surgical techniques and tissue
repair.
Key-words: Oro-antral Communication; Maxillary Sinus; Buccal Fat Pad; Pedicled
Graft.

10

1 INTRODUO

A comunicao bucossinusal (CBS) uma ocorrncia comum que consiste

da formao de um trajeto entre a cavidade oral e o seio maxilar. A principal
incidncia aps a extrao dos molares superiores, devido ntima relao
anatmica entre os pices das razes desses dentes e o seio maxilar (ERICSON,
FINNE e PERSSON, 1973; KILLEY e KEY, 1967).
Se uma comunicao no tratada, a partir do momento de sua formao, o
tecido epitelial inicia um processo de proliferao que pode fechar ou manter esta
abertura. Quando este processo, conhecido como epitelizao, promover uma
comunicao permanente entre as cavidades, esta comunicao definida como
fstula. Apesar destes termos terem caractersticas diferentes, muitas vezes so
utilizados como sinnimos (ABUABARA et al., 2006).
Quando o dimetro da fstula menor que 2 mm, geralmente o fechamento
se d de uma maneira espontnea. Entretanto, quando o defeito maior que 3 mm,
a abertura freqentemente persiste, e este quadro agravado quando um processo
inflamatrio

estiver

presente

no

seio

maxilar

ou

na

regio

periodontal

(SCHUSCHARDT, 1955).
A literatura apresenta diversas maneiras para o tratamento das fstulas
bucossinusais. Entre os mais utilizados esto tcnicas de sutura das bordas,
retalhos bucais, retalhos palatinos, retalhos deslizantes, enxertos e corpo adiposo
bucal (ABUABARA et al., 2006).
O corpo adiposo bucal (CAB), tambm conhecido como bola de Bichat,
teve importncia clnica limitada por muitos anos. Apenas em 1977 foi descrito seu
uso para reconstrues orais como enxerto pediculado (EGYEDI, 1977). TIDEMAN,
BOSANQUET E SCOTT (1986) foram os pioneiros no uso do CAB como enxerto
pediculado exposto, sem a necessidade de recobrimento epitelial, para o tratamento
de defeitos aps a remoo de tumores malignos. Porm, foram HANAZAWA et al.
(1995) que mostraram, pela primeira vez, os resultados obtidos com o uso do CAB
sem recobrimento para o fechamento de fstulas bucossinusais.

11

O objetivo deste trabalho revisar a literatura a respeito do uso do CAB

como enxerto pediculado para o tratamento das comunicaes bucossinusais e
relatar dois casos clnicos. Alm disso, pretende-se discutir questes relacionadas
aos aspectos anatmicos, etiologia das CBS, s tcnicas cirrgicas e ao reparo
tecidual.

12

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 ASPECTOS ANATMICOS

Em 1802, BICHAT (apud STUZIN et al., 1990) foi o primeiro a reconhecer o

CAB como verdadeiramente de natureza adiposa. Foi a partir da que surgiram as
expresses bola de Bichat ou corpo adiposo bucal.
Antes disso, em 1732, HEISTER (apud STUZIN et al., 1990) havia apenas
descrito a presena, na regio, de uma estrutura glandular, conhecida como
glndula molar.
SHATTOCK, em 1909 (apud TOSTEVIN e ELLIS, 1995), confirmou a
natureza adiposa do CAB como sendo completamente distinto do tecido adiposo
subcutneo. Em sua anlise de 42 cadveres adultos, o corpo adiposo bucal estava
bem desenvolvido bilateralmente em 34 amostras; em outros dois cadveres havia
formao em apenas um lado, enquanto no outro lado estava, praticamente,
ausente. Nenhuma correlao foi encontrada entre o tamanho do indivduo e o
volume do corpo adiposo bucal. Alguns cadveres estavam magros por terem sido
vtimas de tuberculose, mas no mostraram diminuio no tamanho do corpo
adiposo bucal.
Segundo GAUGHRAN (1957), o corpo adiposo bucal consiste de um corpo
principal, repousando sobre o peristeo maxilar, e fibras superiores do bucinador, do
qual se estendem quatro processos: pterigopalatino, temporal, pterigide e bucal. O
corpo adiposo encontrar-se-ia encapsulado na bochecha por um envelope fascial
derivado da fscia parotdeo-massetrica.
Com relao embriologia do CAB, o trabalho de TIDEMAN, BOSANQUET
e SCOTT (1986) relata que, apesar de algumas variaes, a formao da gordura
inicia-se, aproximadamente, aos 3 meses de vida intra-uterina. Os lbulos tendem a
se formar ao redor do plexo venoso que conecta as veias orbitais com as veias
superficiais da face. Uma vez bem definida, esta rea encapsulada e cresce
rapidamente. O crescimento se d atravs do aumento do nmero de lbulos, da
formao de novas clulas adiposas e do crescimento de cada clula

13

individualmente. A formao dos lbulos cessa por volta do fim do quinto ms intrauterino e a formao de clulas est, normalmente, completa antes do nascimento.
A anlise de TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986), em cadveres,
sugere que o suprimento sangneo para o corpo adiposo derivado
especificamente dos ramos bucal e temporal profundo da artria maxilar, do ramo
transverso da face da artria temporal superficial e de pequenos ramos da artria
facial.
A anatomia do CAB foi intensamente abordada atravs de um estudo em
cadveres frescos, realizado por STUZIN et al. (1990). Os autores verificaram que a
relao anatmica do adiposo bucal com o espao mastigatrio e para as estruturas
faciais adjacentes foi constante em todas as 12 amostras. A mdia de peso
encontrada para cada pea foi de 9,3 g e o volume mdio, de 9,6 ml. No
encontraram variaes significativas entre os lados direito e esquerdo, como
tambm no encontraram relao entre a quantidade de gordura corporal dos
cadveres e o corpo adiposo bucal, pois mesmo espcimes caquticos com pouca
gordura subcutnea apresentaram corpos adiposos bucais com peso e volume
normais. O corpo adiposo consistiria de um corpo principal e quatro extenses:
bucal, pterigide, temporal superficial e temporal profunda, sendo o corpo principal
centralmente posicionado. A extenso bucal fica superficialmente na bochecha e as
extenses pterigide e temporais esto situadas mais profundamente. O corpo
principal localiza-se acima do ducto parotdeo e estende-se frente da poro
superior da borda anterior do msculo masseter (FIGURA 1). A partir da, segue
medialmente para repousar sobre o peristeo da regio posterior da maxila. Nesta
regio, encontra-se sobre as fibras superficiais do msculo bucinador, chegando
anteriormente no vestbulo sobre o segundo molar superior. Posteriormente,
contorna a maxila e passa pela fissura pterigomaxilar, onde est em ntimo contato
com ramos da artria maxilar e com a diviso maxilar do nervo trigmio. A extenso
bucal a mais superficial e d volume bochecha. Entrando na bochecha abaixo do
ducto da partida, passa em frente da borda anterior do msculo masseter e
descende para a regio retromolar da mandbula, superficialmente principal poro
do msculo bucinador. O limite anterior marcado pelos vasos faciais, que se
localizam no mesmo plano do corpo adiposo bucal. O ducto parotdeo transita

14

superficialmente ao corpo adiposo at que penetra neste e no msculo bucinador

para entrar na cavidade oral na regio do segundo molar superior. A extenso
pterigide recebe este nome pela relao com os msculos pterigideos medial e
lateral. Seguindo, corre para baixo e para trs sobre a superfcie medial do ramo da
mandbula, repousando sobre as superfcies laterais dos msculos pterigideos
medial e lateral. Posteriormente, estende-se at a poro mdia do ramo
mandibular, do processo sigmide ao forame mandibular, onde est em ntimo
contato com o feixe neurovascular mandibular e com o nervo lingual. Em todas as
dissecaes, os autores observaram que as extenses temporal superficial e
profunda so dois corpos adiposos que no esto em continuidade. Mesmo ambas
residindo na regio temporal, a extenso profunda que realmente tem continuidade
com a gordura bucal. A extenso superficial difere na aparncia, tem um suprimento
vascular independente e anatomicamente distinta do corpo adiposo bucal. A
extenso profunda passa sob o arco zigomtico e sobre o msculo temporal e seu
tendo, separando este msculo do arco. Acima do arco, passa medialmente atrs
da parede lateral da rbita e corpo do zigoma para apoiar-se sobre a asa maior do
esfenide. Superiormente, a fscia temporal profunda uma lmina nica, porm,
caudalmente ao nvel da margem orbital superior, divide-se em um plano superficial
e um profundo. O corpo adiposo temporal superficial completamente envolto por
esses dois planos da fscia temporal profunda, desde o nvel da margem orbital
superior at suas respectivas inseres nas superfcies lateral e medial do arco
zigomtico. Esta poro isolada da extenso temporal profunda do corpo adiposo
bucal pela interposio do plano profundo da fscia temporal. O tamanho dos
componentes que formam o corpo adiposo bucal separadamente varivel. Em
geral, a extenso bucal o maior segmento, totalizando entre 30 e 40% do peso
total. O corpo principal levemente menor, representando entre 25 e 30% do total e
as outras extenses, geralmente, so menores. O suprimento vascular para o corpo
adiposo bucal dado pela artria facial, transversa da face e maxilar, enquanto o
corpo temporal superficial suprido pela artria temporal mdia, ramo da artria
temporal superficial.

15

FIGURA 1 - RELAO DO CAB COM ESTRUTURAS ANATMICAS DA

FACE

FONTE: Adaptado de PUTZ; PABST. Sobotta: Atlas of human anatomy.

12. ed. Dipl. Inf.-Wiss, 1998. 1 CD-ROM.

Para DUBRUL (1991), o espao que separa o msculo temporal e os dois

pterigideos preenchido por um coxim de tecido adiposo. O nome coxim adiposo
bucal de Bichat mais amplamente usado, mas seria melhor dizer parte bucal do
coxim adiposo mastigatrio. Este coxim adiposo tambm preenche o espao entre
os msculos masseter e bucinador. Na borda anterior do masseter o tecido adiposo
protrude como um corpo chato, biconvexo e arredondado.

2.2 ETIOLOGIA DAS COMUNICAES BUCOSSINUSAIS

A maior causa das comunicaes bucossinusais a extrao dos molares

superiores, devido ntima relao anatmica entre os pices das razes desses
dentes e o seio maxilar (KILLEY e KEY, 1967).

16

Segundo ERICSON, FINNE e PERSSON (1973), a principal ocorrncia

aps a extrao dos molares superiores, devido proximidade existente entre o seio
maxilar e os pices das razes desses elementos.
EGYEDI (1977) relatou quatro casos de comunicaes bucossinusais e/ou
buconasais provocadas pela resseco de tumores malignos.
SKOGLUND, PEDERSEN e HOIST (1983) justificam que a ntima relao
anatmica entre os pices radiculares dos pr-molares e molares e o seio maxilar, e
a espessura do assoalho do seio nesta regio, que varia de 1 a 7 mm, faz com que a
extrao de dentes posteriores da maxila seja a causa mais comum das
comunicaes bucossinusais.
Para EPPLEY e SCAROFF (1984), a comunicao bucossinusal uma
ocorrncia comum que pode ser causada por diversos fatores, tais como cistos,
traumas, tumores, outras entidades patolgicas ou cirurgias menores.
Em todos os 56 casos do estudo publicado por STAJCIC (1992), as
comunicaes bucossinusais foram causadas por exodontias.
SAMMAN,

CHEUNG

TIDEMAN

(1993),

atravs

de

um

estudo

retrospectivo, relataram 29 casos consecutivos de reconstruo imediata de defeitos

utilizando enxerto pediculado do CAB. Dentre estes, havia 2 comunicaes
bucossinusais, sendo uma causada por uma osteorradionecrose aps tratamento de
carcinoma nasofarngeo e outra causada aps tratamento de ceratocisto na maxila.
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) relataram 20 casos de comunicaes
bucossinusais que tiveram origem aps extraes de dentes superiores.
No relato de RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), a
comunicao bucossinusal foi gerada pela exodontia de um primeiro molar superior.
No estudo retrospectivo de ABUARARA et al. (2006), foram avaliados 101
casos de comunicaes bucossinusais e 11 buconasais. Dentre as comunicaes
bucossinusais, 96 casos (95%) foram causados por extrao dental, 3 por leses
patolgicas, 1 por trauma e 1 por infeco periapical.

17

2.3 INDICAES DA TCNICA

Quando uma comunicao apresenta dimetro inferior a 2 mm, geralmente o

fechamento se d de uma maneira espontnea. Entretanto, quando o defeito maior
que 3 mm, a abertura freqentemente persiste, se no tratada, e este quadro
agravado quando um processo inflamatrio estiver presente no seio maxilar ou na
regio periodontal (SCHUSCHARDT, 1955).
EGYEDI (1977) foi o primeiro a relatar o uso do corpo adiposo bucal como
enxerto pediculado para fechamento de comunicaes bucossinusais e buconasais
secundrias a resseces oncolgicas. Descreveu quatro casos com defeitos
variando de 2 a 4 cm de dimetro, obtendo o fechamento primrio em todos os
casos, sem complicaes e sem ocasionar depresso notvel na face. Para o autor,
as indicaes e o manejo de cada caso dependem do tamanho, local e causa do
defeito.
TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) usaram, pela primeira vez, o
CAB como enxerto pediculado deixando-o exposto cavidade oral, ou seja, sem a
necessidade de recobrimento epitelial. No estudo, dos 12 pacientes portadores de
defeitos causados pela exciso de leses malignas, obtiveram sucesso em 11,
sendo que o insucesso ocorreu devido a uma infeco ps-operatria em um
paciente diabtico insulino-dependente.
STAJCIC (1992) publicou o tratamento de 56 casos de comunicaes
bucossinusais atravs de enxerto pediculado de CAB, relatando sucesso em 100%
dos casos no fechamento das comunicaes, apesar de algumas complicaes, tais
como: 2 necroses parciais, 7 granulaes excessivas e 3 herniaes. O autor
considera a tcnica do enxerto pediculado vantajosa para os casos em que existem
danos severos mucosa palatal e/ou vestibular, e tambm cita como vantagem a
preservao da profundidade de vestbulo e a surpreendente taxa de sucesso
alcanada. Devido rica vascularizao e ao fcil acesso cirrgico, considera esta
tcnica um mtodo conveniente e recomendvel para o fechamento das CBS, bem
como confivel para o retratamento de eventuais falhas de outros procedimentos.

18

Alm disso, a quantidade de tecido deslocado no resulta em alterao esttica no

volume da bochecha.
Em um estudo retrospectivo, SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993)
relataram 29 casos consecutivos de reconstruo de defeitos adquiridos na cavidade
oral, sendo 19 deles ocasionados pela remoo de tumores malignos, 8 pela
remoo de tumores benignos, e 2 casos de comunicaes bucossinusais.

As

reconstrues foram realizadas atravs de enxerto pediculado do CAB, sendo que,

em 8 casos de defeitos maiores, utilizou-se, tambm, um retalho pediculado
miofascial

do

msculo

temporal.

Obtiveram

28

casos

de

sucesso,

sem

complicaes, e apenas um insucesso, que necessitou de procedimento adicional.

HANAZAWA

et

al.

(1995)

trataram

14

casos

de

comunicaes

bucossinusais, variando de 8 a 20 mm de dimetro atravs do enxerto pediculado do

corpo adiposo bucal, obtendo xito em 13 casos. Citaram como vantagens da
tcnica a manuteno da profundidade de vestbulo no ps-operatrio e a alta taxa
de sucesso e consideraram este procedimento indicado no somente como uma
substituio de outras tcnicas, mas tambm para casos de insucessos de outras
tcnicas, como nos casos em que a mucosa da regio alveolar vestibular e palatina
encontram-se danificadas.
MARTN-GRANIZO et al. (1997) publicaram uma reviso de 30 casos de
defeitos pequenos e mdios de at 40 x 20 mm criados por resseco de tumores,
cistos maxilares e um defeito ps-traumtico, entre os quais houve 22 casos de
comunicaes bucossinusais e/ou buconasais. O sucesso foi alcanado em 29
casos, apesar de ocorrerem 2 necroses parciais e 4 granulaes excessivas e
hipertrofia do CAB enxertado. Os autores consideram um mtodo reconstrutivo
seguro para defeitos pequenos e mdios, pois trata-se de uma tcnica simples e
rpida, com baixa incidncia de complicaes e de grande previsibilidade psoperatria sem seqelas estticas.
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) indicaram o enxerto pediculado do
CAB em 13 casos de comunicaes bucossinusais e em 6 casos de defeitos
palatinos resultantes de resseces tumorais, sendo outros 7 casos de

19

comunicaes bucossinusais tratados atravs de rotao de retalho palatino. De um

total de 20 CBS, 10 delas tinham histria de insucesso de tratamento com outras
tcnicas. Os autores consideram a tcnica do CAB um mtodo conveniente para o
tratamento das CBS bem como um excelente mtodo para retratamento nos casos
de insucesso de outras tcnicas, alm de preservar a arquitetura da mucosa oral e
evitar a perda de profundidade do vestbulo. Para eles, o procedimento deve ser
contra-indicado em pacientes com hipoplasia de malar, pacientes com pouco volume
na regio bucal e portadores de sndrome de Down.
RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000) relataram um caso
de fechamento de comunicao bucossinusal aguda ps-extrao dental tratada
com enxerto pediculado de CAB com sucesso e sem complicaes.
BAUMANN e EWERS (2000) indicaram o enxerto pediculado do CAB no
tratamento de 29 pacientes, vtimas de fstulas bucossinusais, resseces de
tumores no palato duro e mole, fstulas na regio posterior do palato em pacientes
fissurados e recobrimento de enxertos sseos. Dos 12 casos de fstulas
bucossinusais, 7 eram retratamentos aps insucesso da tcnica de avano de
retalho bucal. Os autores obtiveram sucesso em todos os casos, sem nenhuma
alterao na esttica facial. Consideram o CAB um retalho ideal devido fcil
mobilizao, ao excelente suprimento sangneo e mnima morbidade da rea
doadora.
DOLANMAZ et al. (2004) avaliaram o uso do enxerto pediculado do corpo
adiposo bucal em 75 casos de comunicaes bucossinusais, das quais 52 eram
agudas e 23 crnicas, sendo que 6 destas eram casos de insucesso de outras
tentativas de fechamento. Todos os pacientes obtiveram boa cicatrizao no psoperatrio, embora necrose parcial do retalho tenha sido observada em 3 pacientes.
Porm, isso no afetou o resultado final. Os autores consideram que esta tcnica
pode ser usada como uma alternativa ou, inclusive, como primeira escolha no
tratamento desta patologia. Vrias vantagens foram relatadas para esta tcnica,
dentre elas a ampla aplicabilidade, a mnima incidncia de falhas quando
corretamente aplicada, a simplicidade do procedimento, mnimo desconforto para o
paciente, e baixo ndice de complicaes. O procedimento no indicado para

20

pacientes com hipoplasia de malar, portadores de sndrome de Down e pacientes

com pouco volume de tecido na bochecha.
ABUABARA et al. (2006) publicaram um estudo retrospectivo do tratamento
de 101 comunicaes bucossinusais e 11 buconasais. Dentre as modalidades de
tratamento, indicaram como melhor escolha a sutura das margens para as
comunicaes de 3 a 5 mm de dimetro, e o enxerto pediculado do corpo adiposo
bucal para os defeitos maiores que 5 mm de dimetro. Relataram 100% de sucesso
nos 28 casos de CBS tratados com enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, sem
nenhuma complicao. Para minimizar os riscos de complicaes, sugerem a
cobertura completa do defeito e suturas livres de tenso. Os autores consideraram o
uso do CAB um mtodo fcil, simples e bem tolerado, e acreditam que a alta taxa de
sucesso pode ser explicada pela abundante vascularizao do CAB.

2.4 TCNICA CIRRGICA

O uso do enxerto pediculado do CAB para fechamento de comunicaes

bucossinusais foi descrito pela primeira vez por EGYEDI (1977), que preconizava o
recobrimento da gordura na cavidade oral com um enxerto de pele. Segundo o
autor, o volume do corpo adiposo bucal foi estimado em aproximadamente 10 cm3,
significando que se suas irregularidades pudessem ser organizadas numa
espessura mdia de 6 mm, seria possvel recobrir uma rea de aproximadamente 10
cm2.
TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) foram os primeiros a relatar o
uso do enxerto pediculado do CAB para reconstrues de defeitos na cavidade oral,
sem a necessidade de recobrimento da gordura com outro material. Nos casos em
que no acessavam o corpo adiposo atravs de inciso cirrgica pr-existente,
faziam uma inciso horizontal bucal na regio do terceiro molar superior. O tecido,
ento, podia ser gentilmente avanado em direo ao defeito, diretamente sobre a
mucosa ou atravs de um tnel sob a mucosa. Os autores relatam que para defeitos
de at 3 x 5 cm o fechamento no compromete o suprimento sangneo do pedculo.
A anatomia do corpo adiposo bucal revela que as pores bucal e inferior do corpo

21

adiposo que so usadas, e que o pedculo provavelmente deriva seu suprimento

arterial das artrias temporal superficial, maxilar e facial. As complicaes potenciais
normalmente relatadas para as falhas de enxertos, tambm podem ocorrer nesta
tcnica, resultando de necrose ou infeco. Para minimizar a incidncia de
complicaes, o defeito deve ser adequadamente coberto e com suturas livres de
tenso, bem como deve ser recomendada dieta lquida ou pastosa, no-mastigvel
at a cicatrizao dos tecidos moles.
Segundo STAJCIC (1992), o CAB era acessado atravs de uma pequena
inciso horizontal no peristeo na regio posterior de maxila, aps o retalho
mucoperiostal bucal ser descolado. Em seguida, com uma pina hemosttica curva,
o CAB era liberado atravs da divulso dos tecidos no sentido superior e speroposterior na regio de molares e com o auxlio de uma presso aplicada
externamente na bochecha, at que o mesmo aparecesse na boca. Aps a
liberao, era gentilmente tracionado em direo ao defeito em quantidade suficiente
para o completo recobrimento, e suturado sem tenso margem palatina da
comunicao. O retalho mucoperiostal era suturado em sua posio original e uma
parte do tecido gorduroso permanecia exposto cavidade oral para granular.
HANAZAWA et al. (1995), em seus 14 casos relatados, usou uma inciso
circular deixando uma margem de 3 mm ao redor da fstula bucossinusal. Com isso,
todo o epitlio e qualquer tecido inflamatrio presente na abertura eram
completamente removidos. Duas incises verticais relaxantes eram feitas em direo
ao vestbulo, a partir das margens anterior e posterior da inciso circular (FIGURA
2). O retalho trapezoidal mucoperiostal originado era, ento, descolado do processo
alveolar e da parede lateral da maxila. O CAB era exposto atravs de uma inciso
vertical de 1 cm feita no peristeo descolado, posteriormente crista zigomticoalveolar (FIGURA 3), e gentilmente avanado em direo ao defeito sseo, sendo
suturado sem tenso na mucosa palatal (FIGURA 4). Finalmente, o retalho
mucoperiostal era suturado em sua posio original, e suturas tambm realizadas
entre o CAB e o retalho bucal, de maneira que parte do CAB ficasse exposto
cavidade oral (FIGURA 5).

22

FIGURA 2 INCISO (LINHA

PONTILHADA)

FIGURA 4 - AVANO DO CAB E

SUTURA MUCOSA
PALATINA

FIGURA 3 RETALHO MUCOPERIOSTAL E INCISO

NO PERISTEO (LINHA
PONTILHADA)

FIGURA 5 SUTURA DO RETALHO

MUCOPERIOSTAL EM
SUA POSIO
ORIGINAL

23

24

Segundo EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999), o corpo adiposo foi

acessado aps o descolamento do retalho mucoperiostal na regio da prega
mucobucal do segundo molar superior, aparecendo na boca. A seguir, a gordura era
liberada gentilmente com o auxlio de presso externa na bochecha, at uma
quantidade suficiente ser obtida para obturar o defeito sem tenso, e suturada
mucosa adjacente. Finalmente, o retalho mucoperiostal era suturado em sua posio
original tambm livre de tenso, permanecendo parte do CAB exposto cavidade
oral.
DOLANMAZ et al. (2004) diferenciaram suas incises para os casos de CBS
agudas e crnicas, sendo no caso das agudas iniciado por uma inciso gengival
seguida das incises verticais de alvio em cada extremidade da inciso gengival,
enquanto que nas CBS crnicas iniciava-se por uma inciso circular em torno da
comunicao, numa margem de 3 mm, a fim de remover completamente o trato
epitelial e qualquer tecido inflamatrio presente. A partir desse momento, ambos os
tipos de comunicaes (agudas ou crnicas) seguiam a mesma seqncia cirrgica,
com as incises verticais relaxantes divergentes para vestibular, descolamento do
retalho mucoperiostal, inciso vertical de aproximadamente 1 cm feita no peristeo
dissecado na regio posterior crista zigomtico-alveolar, disseco romba do CAB,
trao gentil do mesmo para a regio do defeito, sutura mucosa palatina livre de
tenso, e sutura do retalho mucoperiostal na sua posio original. O tecido
gorduroso na regio da perfurao foi deixado exposto na cavidade oral.
No relato de RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), os
autores descrevem a tcnica cirrgica aplicada, que constou de uma inciso
supracrestal na regio de tber, estendida atravs das papilas interdentais at a
regio de canino, constituindo um retalho em envelope, com posterior descolamento
dos tecidos para permitir acesso ao CAB. Uma segunda inciso sobre o peristeo,
permitiu a exposio e captura do tecido adiposo, que foi levado e acomodado sem
tenso sobre a rea da fstula, sendo ento suturado com a mucosa palatina. O
retalho mucoperiostal foi, ento, recolocado em sua posio inicial, e sobre a rea
da perfurao foi tentado recobrir todo o tecido gorduroso.

25

ABUABARA et al. (2006) utilizaram como acesso para expor o CAB uma
inciso horizontal vestibular na regio de molares superiores. Nos casos em que no
se tornou prontamente visvel, o CAB foi mobilizado atravs de disseco romba,
tracionado com um gancho fino para alcanar a regio do defeito, e suturado s
margens da mucosa.

2.5 REPARO TECIDUAL

2.5.1 Aspectos Histolgicos

Amostras obtidas com 4, 10 e 18 meses ps-operatrios, de espessura

parcial da mucosa oral na regio reconstruda pelo enxerto do CAB, com 4 a 6 mm
de espessura, revelaram achados idnticos em todos os casos. A superfcie era
formada por epitlio escamoso estratificado paraceratinizado, o estroma subepitelial
consistia de tecido conjuntivo fibroso denso, e no foi encontrada lmina prpria ou
submucosa (SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993).
HANAZAWA et al. (1995) colheram pequenas amostras do tecido adiposo
exposto na cavidade oral durante o perodo de cicatrizao, aos 3, 7, 14 e 21 dias
aps a cirurgia em um caso. A camada superficial do tecido adiposo foi substituda
por tecido de granulao, e finalmente coberta com epitlio estratificado escamoso
devido migrao das margens do tecido gengival. Ao microscpio, observou-se,
com 3 dias, que grande parte da amostra consistia em tecido adiposo parcialmente
infiltrado com clulas inflamatrias. O tecido adiposo foi gradualmente substitudo
por tecido conjuntivo frouxo contendo numerosos fibroblastos e brotos vasculares,
bem como clulas inflamatrias depois de 7 dias. Aps 14 dias, a maior parte da
amostra foi substituda por tecido de granulao com alguns brotos de vasos e
clulas inflamatrias. Depois isso, o tecido de granulao tornou-se um tecido
conjuntivo mais denso e maduro, e estava completamente coberto por um epitlio
estratificado imaturo sem paraqueratina, aps 21 dias.

26

Bipsias feitas aps 3 meses de ps-operatrio mostraram uma camada

epitelial e tecido conjuntivo fibroso subjacente, sem a presena de tecido adiposo
(BAUMANN e EWERS, 2000).

2.5.2 Aspectos Clnicos

Segundo TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986), o tecido adiposo

transportado epiteliza-se em 2 a 3 semanas.
De acordo com o estudo de STAJCIC (1992), o corpo adiposo exposto na
cavidade oral epitelizou-se em 3 semanas.
A cicatrizao ocorre em 2 a 3 semanas, sem a necessidade de
procedimentos adicionais (SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993).
Para HANAZAWA et al. (1995), as feridas epitelizam-se com sucesso em 2 a
3 semanas no ps-operatrio. Durante a cicatrizao, a superfcie de gordura
exposta na cavidade oral torna-se branco-amarelada em 3 dias, gradualmente
tornando-se avermelhada com 1 semana, devido formao de um tecido de
granulao jovem. Isto se transforma em um tecido de granulao firme durante a
segunda semana, e ento completa-se a epitelizao, com uma pequena contrao
da ferida, na terceira semana de ps-operatrio.
Segundo MARTN-GRANIZO et al. (1997), em todos os 30 casos o processo
de epitelizao iniciou-se na primeira semana, e estava completo por volta de 30 a
40 dias.
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) relataram sinais de epitelizao do
CAB exposto na cavidade oral a partir do quinto dia ps-operatrio, e a epitelizao
completa em trs semanas em todos os casos do estudo.
Todas as 75 feridas reportadas tornaram-se epitelizadas com sucesso em 3
a 4 semanas de ps-operatrio. Clinicamente, no curso tpico do reparo, a superfcie
de gordura exposta na cavidade oral tornou-se branco-amarelada em 3 dias,

27

gradualmente tornando-se avermelhada com 1 semana, devido formao de um

tecido de granulao jovem. Isto se transformava em um tecido de granulao firme
durante a segunda semana, e ento completava-se a epitelizao, com uma
pequena contrao da ferida, na terceira semana de ps-operatrio (DOLANMAZ et
al., 2004).
Segundo RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000), o CAB
epiteliza-se atravs do processo de metaplasia, o que ocorre geralmente num
perodo de 7 a 21 dias.
Para ABUABARA et al. (2006), a cicatrizao dos 28 casos tratados com o
CAB ocorreu, geralmente, entre 2 e 3 semanas.

28

3 CASOS CLNICOS

3.1 TCNICA CIRRGICA

A tcnica cirrgica utilizada nos casos clnicos foi baseada na descrio de

HANAZAWA et al. (1995) (ver FIGURAS 2 a 5). Aps anestesia local, fez-se uma
inciso circular com aproximadamente 3 mm de margem ao redor da comunicao,
e o trajeto epitelial e tecido inflamatrio da abertura foram removidos. Duas incises
relaxantes verticais divergentes em direo ao fundo de vestbulo foram feitas a
partir das margens mesial e distal da inciso circular, seguidas pelo descolamento
mucoperiostal do retalho trapezoidal criado, expondo-se o processo alveolar e
parede lateral da maxila. Atravs de uma inciso vertical de aproximadamente 1 cm
de comprimento no peristeo posterior crista zigomtica-alveolar, o CAB foi
exposto. A seguir, foi liberado por divulso com o auxlio de uma pina hemosttica
curva, mobilizado, gentilmente avanado sobre o defeito sseo e preso mucosa
palatal atravs de suturas simples livres de tenses. Finalmente, o retalho
mucoperiostal foi reposicionado em sua posio original, e suturas realizadas entre o
corpo adiposo e o retalho bucal, de maneira que o mesmo permanecesse exposto
cavidade bucal.

3.2 CASO CLNICO 1

Paciente do sexo feminino, 47 anos, compareceu clnica de triagem do

Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais
ABO/PR, relatando que todo lquido que tomava passava para o nariz, desde que
extraiu um dente na arcada superior, h aproximadamente 25 dias. Aps anamnese,
exame fsico

radiogrfico,

confirmou-se

diagnstico de

comunicao

bucossinusal, na regio do segundo molar superior direito. A paciente no

apresentava sinais e sintomas de sinusopatias. Indicou-se, ento, o fechamento
cirrgico da comunicao, atravs do enxerto pediculado do CAB (FIGURAS 6 a 17).

29

FIGURA 6 - ASPECTO INICIAL DA CBS

FIGURA 7 - INCISO CIRCULAR, COM APROXIMADAMENTE 3 MM DE

MARGEM

30

FIGURA 8 APS REMOO DO TECIDO INCISADO

FIGURA 9 INCISES VERTICAIS RELAXANTES MESIAL E DISTAL AO

DEFEITO

31

FIGURA 10 REMOO DO TRAJETO FISTULOSO

FIGURA 11 - RETALHO MUCOPERIOSTAL DESCOLADO

32

FIGURA 12 EXPOSIO DO CAB

FIGURA 13 SUTURA DO CAB MUCOSA PALATINA, SEM TENSO

33

FIGURA 14 SUTURA DO RETALHO EM SUA POSIO ORIGINAL

FIGURA 15 PS-OPERATRIO DE 2 SEMANAS

34

FIGURA 16 PS-OPERATRIO DE 3 SEMANAS

FIGURA 17 PS-OPERATRIO DE 3 MESES

35

3.3 CASO CLNICO 2

Paciente do sexo masculino, 53 anos, compareceu ao ambulatrio de

cirurgia

bucomaxilofacial

do

Hospital

Universitrio

Evanglico

de

Curitiba,

queixando-se de um buraco na gengiva que estava presente h mais de um ano,

dificultando a fala e a ingesto de lquidos, que freqentemente passavam da boca
para o nariz. Na anamnese, constatou-se a histria de exodontia na regio h
aproximadamente 1 ano. Ao exame fsico confirmou-se a presena de uma fstula
bucossinusal de aproximadamente 1 cm de dimetro. No havia sinais e sintomas
de sinusopatias. Aps avaliao pr-operatria, procedeu-se cirurgia para
fechamento da comunicao, atravs do enxerto pediculado do CAB (FIGURAS 18 a
29).

FIGURA 18 ASPECTO INICIAL DA CBS, COM APROXIMADAMENTE 1

CM DE DIMETRO

36

FIGURA 19 INCISO CIRCULAR MARGINAL

FIGURA 20 ASPECTO APS REMOO DAS MARGENS

37

FIGURA 21 MARGENS DO DEFEITO REMOVIDAS

FIGURA 22 INCISES VERTICAIS VESTIBULARES (MESIAL E DISTAL

AO DEFEITO)

38

FIGURA 23 DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL

FIGURA 24 EXPOSIO DO CAB APS INCISO DO PERISTEO

39

FIGURA 25 LIBERAO E TRACIONAMENTO DELICADO DO CAB

FIGURA 26 SUTURAS DO CAB MUCOSA PALATINA E DO RETALHO

NA POSIO ORIGINAL

40

FIGURA 27 PS-OPERATRIO DE 1 SEMANA

FIGURA 28 PS-OPERATRIO DE 3 SEMANAS

41

FIGURA 29 PS-OPERATRIO DE 2 MESES

42

4 DISCUSSO

A maior causa das comunicaes bucossinusais a extrao dos molares

superiores, devido proximidade dos pices desses elementos com o seio maxilar
(KILLEY e KEY, 1967; ERICSON, FINNE e PERSSON, 1973; SKOGLUND,
PEDERSEN e HOIST, 1983). Tambm concordam que o maior fator etiolgico so
as exodontias de molares superiores STAJCIC (1992), EL-HAKIM e ELFAKHARANY (1999) e RALDI, SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000).
Dentre os outros fatores etiolgicos, SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993)
relataram 2 comunicaes bucossinusais, sendo uma delas originada aps
resseco de um carcinoma nasofarngeo e outra aps tratamento de ceratocisto na
maxila. EGYEDI (1977) publicou 4 casos de CBS provocadas pela resseco de
tumores malignos. MARTN-GRANIZO et al. (1997), numa reviso de 30 casos de
defeitos criados por resseco de tumores, cistos maxilares e ps-traumticos,
encontraram comunicaes bucossinusais e/ou buconasais em 22 casos. Para
EPPLEY e SCAROFF (1984), as CBS podem ser causadas por diversos fatores, tais
como cistos, tumores, outras entidades patolgicas ou cirurgias menores. No estudo
retrospectivo de ABUABARA et al. (2006), 96 das 101 CBS revisadas foram
causadas por extraes dentrias, 3 por leses patolgicas, 1 por trauma e 1 por
infeco periapical.
Com relao s indicaes, SCHUSCHARDT (1995) afirma que, se uma
comunicao apresenta dimetro inferior a 2 mm, o fechamento se d de maneira
espontnea, e quando o defeito maior que 3 mm, a abertura freqentemente
persiste, quando no tratada, principalmente se est presente um processo
inflamatrio no seio maxilar ou regio periodontal. ABUABARA et al. (2006)
indicaram como melhor escolha de tratamento a sutura das margens para as
comunicaes de 3 a 5 mm de dimetro, e o enxerto pediculado do corpo adiposo
bucal para os defeitos maiores que 5 mm de dimetro. HANAZAWA et al. (1995),
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) e DOLANMAZ et al. (2004) afirmam que a
tcnica pode ser indicada como primeira escolha para o tratamento das CBS.
STAJCIC (1992), HANAZAWA et al. (1995), EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999),
BAUMANN e EWERS (2000) e DOLANMAZ et al. (2004) consideram a tcnica

43

eficiente tambm para casos de retratamentos aps insucessos de outras tcnicas.

Para STAJCIC (1992) e HANAZAWA et al. (1995), esta tcnica bem indicada nos
casos em que a mucosa da regio alveolar vestibular e palatina encontram-se
danificadas.
O uso do CAB como enxerto pediculado deve ser contra-indicado para
pacientes com hipoplasia de malar, portadores de sndrome de Down e pacientes
com pouco volume de tecido na regio da bochecha (EL-HAKIM e EL-FAKHARANY,
1999; DOLANMAZ et al., 2004).
Utilizando a tcnica do enxerto pediculado do corpo adiposo bucal, EGYEDI
(1977) descreveu 4 casos com 100% de sucesso. STAJCIC (1992) relatou sucesso
em 100% dos casos no fechamento de 56 comunicaes, apesar de algumas
complicaes, tais como: 2 necroses parciais, 7 granulaes excessivas e 3
herniaes. BAUMANN e EWERS (2000) tambm obtiveram sucesso em todos os
12 casos de fstulas bucossinusais, das quais 7 eram retratamentos aps insucesso
da tcnica de avano de retalho bucal. DOLANMAZ et al. (2004) obtiveram 100% de
sucesso em 75 casos de comunicaes bucossinusais, das quais 52 eram agudas e
23 crnicas, sendo 6 destas casos de insucesso de outras tentativas de fechamento.
ABUABARA et al. (2006) relataram 100% de sucesso nos 28 casos de CBS
tratados, sem nenhuma complicao. J os autores SAMMAN, CHEUNG e
TIDEMAN (1993), HANAZAWA et al. (1995) e TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT
(1986) relataram insucesso em apenas um caso, de um total de, respectivamente,
29, 14 e 12 casos.
STAJCIC (1992) cita como vantagens da tcnica do enxerto pediculado a
preservao da profundidade de vestbulo, a rica vascularizao e o fcil acesso
cirrgico. HANAZAWA et al. (1995) afirmam que a manuteno da profundidade de
vestbulo no ps-operatrio e a alta taxa de sucesso so vantagens desta tcnica. J
EL-HAKIM e EL-FAKHARANY (1999) concordam que o mtodo evita a perda de
profundidade do vestbulo e preserva a arquitetura da mucosa oral. Para MARTNGRANIZO et al. (1997), trata-se de uma tcnica simples e rpida, com baixa
incidncia de complicaes e de grande previsibilidade ps-operatria. BAUMANN e
EWERS (2000) consideram o CAB um retalho ideal devido fcil mobilizao, ao

44

excelente suprimento sangneo e mnima morbidade da rea doadora.

ABUARARA et al. (2006) consideram um mtodo fcil, simples e bem tolerado, e
acreditam que a alta taxa de sucesso pode ser explicada pela abundante
vascularizao do CAB. EGYEDI (1977), STAJCIC (1992), MARTN-GRANIZO et al.
(1997) e BAUMANN e EWERS (2000) afirmam que o uso do CAB no causa
alteraes estticas no volume da bochecha.
EGYEDI (1977) foi o primeiro autor a descrever o uso do enxerto pediculado
do CAB para o fechamento de comunicaes bucossinusais, em que acreditava na
necessidade de recobrir o tecido adiposo transportado para o defeito com um
enxerto de pele. TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT (1986) foram, ento, os
primeiros a publicar o uso desta tcnica para reconstruir defeitos na cavidade oral,
deixando o tecido adiposo exposto cavidade oral. As tcnicas cirrgicas para
acesso ao CAB e obteno do enxerto pediculado, publicadas a partir deste estudo,
apresentam-se bastante semelhantes em seus princpios. Basicamente, os autores
descrevem a remoo do tecido epitelial e inflamatrio das margens e do trajeto
fistuloso, a confeco de um retalho trapezoidal mucoperiostal vestibular, expondo o
processo alveolar e a parede lateral da maxila. Atravs de uma pequena inciso no
peristeo posterior regio de primeiro molar, o CAB exposto e liberado atravs
de divulso cautelosa dos tecidos, e tracionado delicadamente em direo ao
defeito, podendo ser auxiliado por uma presso externa na bochecha. Atravs de
suturas livres de tenso, o tecido adiposo preso mucosa palatina e o retalho
mucoperiostal reposicionado em sua posio original (STAJCIC, 1992; HANAZAWA
et al.,1995; EL-HAKIM e EL-FAKHARANY, 1999 e DOLANMAZ et al., 2004). RALDI,
SARDINHA e ALBERGARIA-BARBOSA (2000) e ABUARARA et al. (2006) apesar
de seguirem praticamente os mesmos princpios cirrgicos, apresentaram algumas
particularidades.

RALDI,

SARDINHA

ALBERGARIA-BARBOSA

(2000)

preconizaram uma inciso supracrestal e intra-sulcular da regio de tber a canino,

criando um retalho em envelope e, ao suturar o retalho em sua posio inicial,
tentaram recobrir todo o tecido gorduroso na rea da perfurao. J ABUABARA et
al. (2006) utilizaram uma horizontal vestibular na regio de molares superiores para
acessar o CAB.

45

Apesar de realizarem estudos do reparo tecidual na regio do enxerto

pediculado do CAB em diferentes perodos ps-operatrios, as anlises histolgicas
sempre evidenciaram a formao de tecido epitelial na superfcie, com tecido
conjuntivo subjacente e a ausncia de clulas adiposas (SAMMAN, CHEUNG e
TIDEMAN, 1993; HANAZAWA et al., 1995; BAUMANN e EWERS, 2000).
HANAZAWA et al. (1995) descrevem que a camada superficial do tecido adiposo
substituda por tecido de granulao, que coberto com epitlio estratificado
escamoso devido migrao das margens do tecido gengival. At a terceira
semana, o tecido de granulao torna-se um tecido conjuntivo denso e maduro,
completamente coberto por epitlio estratificado imaturo sem paraqueratina. J
SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN (1993), com bipsias realizadas aos 4, 10 e 18
meses ps-operatrios, evidenciaram a presena de epitlio escamoso estratificado
paraceratinizado, com tecido conjuntivo subjacente denso.
Quanto s caractersticas clnicas do reparo, os autores so praticamente
unnimes ao afirmar que o tecido adiposo transportado epiteliza-se completamente
por volta da terceira semana (TIDEMAN, BOSANQUET E SCOTT, 1986; STAJCIC,
1992; SAMMAN, CHEUNG e TIDEMAN, 1993; HANAZAWA et al., 1995; EL-HAKIM
e EL-FAKHARANY, 1999; DOLANMAZ et al., 2004; RALDI, SARDINHA e
ALBERGARIA-BARBOSA, 2000 e ABUARARA et al., 2006). HANAZAWA et al.
(1995) e DOLANMAZ et al. (2004) concordam plenamente ao descrever o curso
clnico do reparo, em que a superfcie da gordura exposta torna-se brancoamarelada em 3 dias, gradualmente tornando-se avermelhada com 1 semana,
devido formao de um tecido de granulao jovem. Transforma-se em um tecido
de granulao firme durante a segunda semana e, ento, completa-se a
epitelizao, com uma pequena contrao da ferida, na terceira semana de psoperatrio.

46

5 CONCLUSO

De acordo com a reviso da literatura realizada a respeito do fechamento de

comunicaes bucossinusais utilizando enxerto pediculado do corpo adiposo bucal,
possvel concluir que:

1- as comunicaes bucossinusais so de ocorrncia comum e causadas,

principalmente, por exodontias de molares superiores;
2- trata-se de uma tcnica simples, com baixa morbidade, baixa incidncia
de complicaes e alto ndice de sucesso;
3- pode ser indicada como primeira escolha de tratamento, principalmente,
em comunicaes bucossinusais maiores que 5 mm de dimetro;
4- uma excelente indicao para retratamento em casos de insucesso de
outras tcnicas.

47

REFERNCIAS

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