Resumo do cenrio e principais tendncias

Observa-se tendncia a reduzir o nmero de leitos e de hospitais, exceto em casos

especficos. A tendncia criar escalas econmicas mais adequadas para servios
com maior complexidade, com concentrao de tecnologia tanto em equipamentos
quanto em processos. Isto aponta para o fim dos pequenos hospitais, salvo em
especialidades e condies especiais (centros de excelncia com sua prpria
demanda). Tambm se observa a necessidade por busca de mais resultados. A
integralidade est incorporada nos discursos de servios pblicos e privados, de
prestadores e operadoras. A busca por novas formas de financiamento tem sido
incessante, pois o modelo atual deixa todos os atores insatisfeitos. No simples
padronizar medicamentos, equipamentos, materiais de consumo, rteses e
prteses, quando se est discutindo ganhos de empresas, profissionais e at
operadoras de sade.
Ocorrem tentativas de encontrar novas formas de relacionamento, como
terceirizaes, parcerias e alianas, nas quais se possa construir relaes
entendidas pelos participantes como "ganha-ganha". Ter todas as partes de um
setor satisfeitas com os resultados faz parte de uma das grandes utopias da
economia e do cenrio mundial.

O que est em curso

Este item destaca alguns fatos observados no Brasil e em outros pases. Em alguns
casos, trata-se de iniciativas autctones, aplicveis em qualquer lugar. Em outros,
verifica-se a importao de modismos. Todos so reflexos do momento atual,
embora em alguns casos sem comprovao de resultados.
Avaliao externa acreditao
Nos EUA e no Canad, verificam-se movimentos enraizados de avaliao externa,
com cobertura ampla dos servios e conhecidos pela populao. A Organizao
Panamericana da Sade (OPS) fez um esforo relativamente pouco eficaz, a partir
da segunda metade dos anos 1980, no sentido de difundir esta prtica pelos pases
do continente. Em 2006, h esforos considerveis na direo de implantar
programas nacionais de acreditao. Em termos gerais, a cobertura ainda baixa, o
interesse pouco difundido e com freqncia busca-se mais marketing ou melhoria
de imagem que qualidade propriamente dita11.
No Brasil, no chega a 1% do total de hospitais aqueles acreditados por
organizaes que trabalham com programas voltados para o setor da sade, tanto
no modelo nacional (66 hospitais acreditados, 40 em So Paulo, 6 em Minas Gerais,
4 no Rio Grande do Sul, 3 em Braslia, 2 no Rio de Janeiro, no Esprito Santo, na
Bahia, no Paran e no Cear e 1 em Santa Catarina, na Paraba e em Sergipe12),
quanto no modelo da Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO/Joint Commission International, aqui representada pelo CBA
- Colgio Brasileiro de Acreditao (8 organizaes acreditadas - 1 no Rio Grande
do Sul, 4 no Rio de Janeiro e 3 em So Paulo13).

Nem a literatura nacional nem a internacional conseguem provar melhora nos

resultados da assistncia por meio dessas prticas; o aprimoramento que
eventualmente ocorre se d nos processos, na sua formalizao e na gesto14.
Talvez por isso haja poucos incentivos, por parte do governo e dos compradores
privados, para que um hospital adira a uma das certificadoras/acreditadoras
existentes. Tambm se pode dizer que existe concorrncia, em primeiro lugar entre
os modelos de avaliao e, em segundo, entre organizaes avaliadoras.
Atividades da acreditao so diferentes das relacionadas permisso de
funcionamento, sob a responsabilidade da Vigilncia Sanitria. A submisso a esta,
vinculada ao poder pblico, obrigatria. Em tese, todos os hospitais em
funcionamento preenchem os requisitos mnimos nacionais. A acreditao verifica
pontos no contemplados naquele instrumento, assumindo que as condies
mnimas de estrutura estejam garantidas. De todo modo, trata-se de um esforo de
melhorar a qualidade dos servios prestados, inclusive para os usurios.
Em 2006, a Agncia Nacional de Sade Suplementar colocou em prtica alguns
mecanismos de avaliao das operadoras. Em funo disso, estas tambm tm
papel na avaliao de hospitais, pois alguns indicadores dos servios que elas
compram so levados em conta nesse processo15.
Terceirizao
Identificam-se dois movimentos de terceirizao na rea hospitalar, um mais
voltado diretamente a profissionais, com vistas a reduzir o valor da folha de
pagamentos, e o outro associao com outras organizaes, que desenvolvem
mais competncia em alguma atividade crtica para o hospital16.
O primeiro tipo costuma ser utilizado para reas de baixa especialidade e mo-deobra intensiva, como nos casos de limpeza, segurana e recepo. O modelo
habitual constituir empresas, que prestam servios em qualquer tipo de
organizao, para a contratao de trabalhadores. Principalmente na rea
hospitalar, considerar que se trata de reas de baixa especialidade leva ao equvoco
de que necessrio pouco treinamento/pouca superviso, pois h especificidades
relacionadas ao tipo de trabalho realizado. H o receio de aes trabalhistas pois,
mesmo na inexistncia de vnculo direto, quem garante treinamento e superviso
o empregador. reas como recepo requerem muito treinamento, pois so onde o
usurio externo toma contato com o hospital.
O outro modelo ocorre quando duas empresas trabalham associadas para a
finalidade de realizar uma tarefa, necessria para uma e realizada com qualidade
por outra, que j efetuou os investimentos necessrios. Isto costuma acontecer na
rea de servios complementares, como laboratrios, imagens, hematologia e
outras atividades especializadas. Atualmente, o modelo mais aceito para esta
situao vincula empresa a empresa. Estudo realizado em So Paulo, em 2003,
mostrou que este tipo de vnculo vigia desde os anos 1990, mas em muitos casos
s passou a ser formalizado por meio de contratos aps incio do movimento da
acreditao, que passa a exigir documentao para conhecer os servios prestados
dentro de cada organizao14.

Esta situao permite a hospitais ou outros servios no se preocuparem com a

montagem de unidades complementares. As unidades contratadas conseguem
prestar servios a um nmero cada vez maior de clientes, configurando
potencialmente a desejada situao ganha-ganha, principalmente quando os
contratos so bem elaborados. Isto obriga a um conhecimento do negcio e a
relacionamentos comerciais, porque nem sempre contratante e contratado so
credenciados pela mesma fonte pagadora.
Relacionamento pblico-privado
No Brasil, desde o incio do presente milnio, cada vez mais se fala em colaborao
entre setor pblico e setor privado na assistncia mdico-hospitalar. H modelos de
Organizaes Sociais de Sade (OSS), Organizaes da Sociedade Civil de
Interesse Pblico (OSCIP), parcerias; nenhum deles inteiramente bem nem mal
sucedido17,18.
No Estado de So Paulo, possivelmente, se encontra o maior nmero de
experincias exitosas, principalmente no mbito das OSS, porque um governo,
ainda nos anos 1990, se disps a fazer as experincias iniciais e houve tempo para
desenvolv-las. Este modelo, na poca de sua implantao, foi uma alternativa para
colocar em operao hospitais semi-construdos nos anos 1980. Frente a uma srie
de obstculos, como a dificuldade de contratao por causa dos limites de gastos
pblicos, entraves observados para a manuteno dos hospitais em regime de
administrao pblica, direta e indireta, e a disposio de algumas organizaes
privadas de se aproximarem do governo, passou-se a procurar alternativas de
atividade conjunta. Os requisitos para um hospital comear a operar em regime de
contrato de gesto, naquele momento, foram ele ser novo, sem quadro de pessoal
contratado nem problemas de manuteno, prestar atendimento apenas a
pacientes do SUS e cumprir um contrato no qual a organizao privada se
comprometia a atingir metas estabelecidas com a Secretaria de Estado da Sade e
a ser periodicamente avaliada por ela. O modelo, as metas e os contratos de gesto
passaram por mudanas, mas at o final de 2006 ainda vigem.
No mbito da Secretaria Municipal de So Paulo, que passou para o SUS em 2000,
a idia de gesto dos hospitais municipais por organizaes privadas parceiras no
foi considerada aceitvel. Naquele momento, os hospitais saram da administrao
direta e passaram a ser administrados por autarquias. No entanto, houve novo
modelo de parcerias com organizaes privadas, sem finalidades lucrativas para a
implantao de uma nova alternativa assistencial, o Programa de Sade da Famlia
(PSF). O modelo prev que o poder pblico repasse recursos para as organizaes
privadas e que, dentro de determinadas regras, o programa, seus trabalhadores e
seus recursos sejam gerenciados privadamente, porm com finalidade pblica.
Devido a problemas de financiamento nos hospitais, principalmente daqueles com
carter filantrpico, est sendo desenhada mais uma modalidade de parceria, dessa
vez com destaque para os grandes hospitais sem finalidade lucrativa, que prestam
servios para o SUS ou dispem de competncias ditas estratgicas. O instrumento
legal que estrutura este novo modelo o decreto 5.895 de 18/09/2006. Incluem-se
a procedimentos de alta complexidade, pesquisas de interesse pblico em sade,

desenvolvimento de tcnicas de gesto em servios de sade e atividades de

educao e treinamento.
Finalmente, no perodo de 2005/2006, hospitais privados comearam a desenvolver
modelos de parceria, nos quais h funes de gesto para eles junto Secretaria
Municipal de Sade de So Paulo, "adotando" hospitais, para viabilizar
investimentos e desenvolver atividades especficas de treinamento. Ainda teve incio
uma experincia de administrao de unidades ambulatoriais, as AMAS (assistncia
mdica ambulatorial).
Esses modelos de relacionamento pblico privado no tratam apenas de recursos
financeiros. Existe com freqncia a inteno de interferir na realidade e de
eliminar o fosso entre os dois setores.
Desospitalizao
A literatura sobre o futuro da gesto hospitalar fala em reduo da necessidade por
leitos hospitalares No Brasil, estas mudanas ainda so muito relativas. A reduo
tem ocorrido mais no setor privado que no pblico e em algumas especialidades. H
que questionar o significado do termo desospitalizao. Observa-se uma srie de
iniciativas voltadas para a reduo da utilizao de leitos, patrocinadas e
gerenciadas por hospitais, vinculadas a eles. primeira vista, isto parece um
contra-senso, pois os hospitais vivem de "vender" leitos a serem ocupados. Quando
h pacientes internados, a tecnologia disponvel (drogas na teraputica e na
anestesia, procedimentos cirrgicos e diagnsticos menos invasivos) permite
reduzir mdias de permanncia, por meio de altas mais precoces, permitindo
considerar superestimados os nmeros de leitos, anteriormente calculados como
necessrios.
Faz parte da lgica desse movimento a captao de pacientes em situaes
ambulatoriais, em atividades de proteo e promoo da sade, que ensinem o
caminho e os tornem clientes, de preferncia fiis. Est-se falando de modelos de
cuidado alternativos queles prestados em ambiente hospitalar e de outros que
complementam a assistncia hospitalar, ajudando a dar a desejada integralidade
ateno.
Optou-se por trabalhar duas modalidades "substitutivas", baseadas ou no em
hospitais: a assistncia domiciliar (home care) e o hospital-dia (day hospital). A
primeira retira o paciente do ambiente hospitalar para prestar cuidados em sua
residncia ou opta por no intern-lo. Existem critrios recentemente emitidos pela
ANVISA19para definir a assistncia domiciliar. Alguns financiadores ainda mostram
resistncia perante este tipo de cuidado. No necessariamente os custos so
menores, porque importante saber o que est sendo comparado: em geral,
comparam-se custos sem considerar gravidade e/ou resultados. O desenho
completo prev que, em caso de necessidade, o paciente retirado do hospital para o
tratamento no domiclio e aquele que iniciou a teraputica em casa sejam
encaminhados para um servio que disponha de infra-estrutura suficiente para
permitir assistncia de maior complexidade.

O hospital-dia realiza, em nvel ambulatorial, procedimentos diagnsticos e

teraputicos, antigamente executados em regime de internao, desde cirurgias
ambulatoriais at quimioterapias diversas. s vezes se realizam, em regime
ambulatorial, procedimentos de risco, cuja porcentagem de complicaes elevada.
Por isso o relacionamento prximo com hospitais de referncia se faz
imprescindvel. As operadoras de sade mostram hesitao em remunerar estes
eventos nessas unidades, talvez baseadas na equivocada premissa de que, se no
necessita de internao, o procedimento pode ser considerado dispensvel.
Entre os modelos complementares internao, encontram-se cuidados dirigidos a
pacientes de risco ou portadores de diagnsticos de alta prevalncia. Por isso, falase em gesto de casos (case management) e gesto de doenas (disease
management). Ambos se vinculam continuidade de cuidado, um critrio de
qualidade da assistncia. Este tipo de programa baseado em hospitais, que se
dedicam a pacientes com diagnsticos selecionados de maneira a evitar retornos
no programados e de maior gravidade, garantindo a utilizao de servios de
carter ambulatorial em seu acompanhamento. Operadoras e seguradoras de sade
tambm cuidam de pacientes em situao de risco, como diabticos, hipertensos,
obesos, asmticos, entre outros, para evitar que eles se tornem sinistros evitveis,
reduzir sua utilizao de servios e, conseqentemente, aumentar a lucratividade
das carteiras, alm de manter a sade de seus beneficirios sob controle.
Um dos indutores de todo este movimento a chamada ateno gerenciada
(managed care), nascida na Costa Oeste dos EUA nos anos 1980. Seria de se
esperar que a assistncia sempre fosse gerenciada, mas esta forma de gesto
permitiu identificar ociosidade e utilizao desnecessria de servios. Tambm
conduziu confuso entre racionalizao (a proposta do modelo) e racionamento
(uma de suas conseqncias indesejveis, devido busca pela reduo de custos a
qualquer preo). Esta foi uma motivao para a introduo dos protocolos e da
medicina baseada em evidncias pelo menos no discurso do setor. Ambos podem
ser considerados instrumentos para a oferta de cuidados de melhor qualidade,
usando apenas procedimentos e medicamentos de eficcia comprovada. Alm
disso, uma vez que a organizao assume determinado protocolo, pode melhorar
seu sistema de compras, de maneira a atender os critrios de disponibilidade do
que se quer, quando se necessita. Mas os protocolos podem se tornar camisas de
fora para os profissionais envolvidos, obrigando-os a utilizar o mnimo possvel de
procedimentos e os medicamentos mais baratos (no necessariamente os mais
indicados). Existem protocolos de operadoras, de hospitais, de profissionais e at
de fornecedores, como da indstria farmacutica.
Financiamento
Desde os anos 1980, pelo menos, v-se a busca por novos modelos, decretando-se
internacionalmente, pelo menos no discurso, a falncia do modelo fee-for-service,
tambm utilizado no Brasil. Nele, remunera-se o procedimento realizado (e ainda,
os materiais e medicamentos empregados), o que estimula o consumo. No entanto,
principalmente em nosso meio, ainda so tmidas as reais tentativas de mudana
de situao10.

A contratualizao uma tentativa implantada, com algumas evidncias de

sucesso. Ela leva em conta um rgo financiador, quase sempre pblico, e um
prestador de servios. Estabelece-se um contrato, onde so previstas metas e
alguma forma de gesto ou de atendimento. Este contrato pressupe pagamento
ao final de um perodo, assumindo a produo nas condies estipuladas. Por
exemplo, os hospitais em regime de contrato de gesto ligados s OSSs paulistas
tm um contrato com a Secretaria de Estado da Sade. Cada hospital, por
intermdio da OSS qual est vinculado, se compromete a determinada produo,
sob algumas condies. Isto lhes propicia um pagamento fixo por ms, que permite
a cobertura de seus custos. O cumprimento de algumas metas selecionadas,
assistenciais (como ndice de cesreas) e administrativas (como adequao de
pronturios), lhes d direito a um plus. A contratualizao tambm est sendo
iniciada com hospitais universitrios, filantrpicos e ainda de pequeno porte, por
meio de iniciativa da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da
Sade. Neste caso, trata-se de cumprimento de metas assistenciais e
administrativas, que chegam a sugerir modelos internos de gesto.
No setor privado, uma das fontes de lucro dos hospitais a comercializao de
materiais e medicamentos, junto a operadoras e seguradoras ou diretamente aos
pacientes. Tambm neste caso se diz que o modelo est esgotado e que os
hospitais precisaro ter capacidade de cobrar pela assistncia prestada, seguindo
um modelo j em vigor h dcadas nos Estados Unidos e h menos tempo em
alguns pases europeus, onde foi modificado (Portugal, Espanha, Blgica e outros),
o DRG (Diagnostic Related Groups). No Brasil, embora a sigla j tenha sido
traduzida para o portugus como grupos diagnsticos homogneos (GDH), no h
perspectivas para sua implantao em futuro prximo. Este modelo mais de
interesse de quem paga, pois assume um pacote mdio de procedimentos por
diagnstico, faixa etria e outros fatores de risco, o que permite estimar os gastos.
Para os hospitais, mais difcil, pois os coloca na situao de partilhar o risco,
permitindo-lhes pouca margem de manobra em relao ao contratado. A transio
do modelo fee-for-service (pagamento por US unidade de servio) do INAMPS em
1982 para o atual pagamento por procedimento (AIH), pode ser considerado como
um modelo tupiniquim de DRG e que vigora ate hoje na rede pblica.
No setor privado, algumas operadoras de sade, notadamente as autogestes, tm
trabalhado com co-pagamento, de maneira a conscientizar seus beneficirios sobre
seu grau de utilizao. Este mais um dos mecanismos utilizados no managed
care, com a funo gate-keeper, de diminuio da utilizao de servios. No SUS,
h quem considere esta uma poltica a ser pelo menos pensada. O Banco Mundial
vem recomendando a utilizao deste mecanismo na esfera governamental, com a
mesma inteno, o que trouxe muita rejeio a esta idia no pas, principalmente
invocando a noo de acesso universal. No entanto, h uma srie de pensadores
brasileiros que tm levantado a no existncia do termo gratuidade na Constituio,
nem na lei 8080.
Torna-se fundamental mudar a viso sobre a cadeia de valor na sade. O modelo
tradicional considera relaes de compra e venda no mercado, mas em 2006 j se
verificam tentativas de parceria, desde a rea de suprimentos at a de prestao de
servios. A indstria farmacutica tem trabalhado junto a prestadores para o
desenvolvimento de protocolos assistenciais para diagnsticos de maior interesse, a

indstria de equipamentos vem buscando desenvolver softwares em parceria com

seus utilizadores potenciais, entre outras tentativas. Faz falta, ainda, a percepo
de que todos os envolvidos tm interesses comuns, fazem parte da mesma cadeia.
Ainda se observam comportamentos de comprador/fornecedor em que a vantagem
de um a perda do outro. Independente disso, os custos na sade continuaro
subindo5.