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CURSO DE
BIOMEDICINA
CAROLINE DA SILVA
JOYCE MAYARA DE
OLIVEIRA
A DOPPLERFLUXOMETRIA NA PREDIO E
DIAGNSTICO DA PR-ECLMPSIA
FACULDADE DE AMERICANA
CURSO DE
BIOMEDICINA
AMERICANA
2013
CAROLINE DA SILVA
JOYCE MAYARA DE
OLIVEIRA
AMERICANA
2013
FICHA CATALOGRFICA
Elaborada pela Biblioteca Central da FAM
por Ana Paula dos Santos Galletta CRB-8/7166
Silva, Caroline da
S578u
O uso da dopplerfluxometria no diagnstico e predio da pr-eclmpsia / Caroline da Silva, Joyce Mayara de Oliveira. -- Americana,
39f.
1.Biofsica Exames. 2. Hipertenso. I. Oliveira, Joyce Mayara. II. Vianna, Caroline de Camargo. III. Ttulo.
CDU 577.3
CAROLINE DA SILVA
JOYCE MAYARA DE
OLIVEIRA
Monografia
apresentada
Faculdade
de
rea de Concentrao
Data da defesa: 11/12/2013.
Resultado:
Banca
Examinadora
Nome do
Professor:
Titulao: Mestre
Nome do
Professor:
Titulao:
Especialista
3
Nome do
Professor:
Titulao:
Especialista
Resumo
A pr-eclmpsia considerada umas das possveis complicaes de sndromes
hipertensivas da gestao. A dopplerfluxometria das artrias uterinas tem sido utilizada nos
ltimos anos como mtodo de diagnstico para a predio da pr-eclmpsia. Por se tratar um
mtodo no invasivo e de alta sensibilidade e especificidade, esse pode ser realizado entre o
primeiro e segundo trimestre de gestao. Entretanto e apesar dessas vantagens, essa
metodologia pouco solicitada para o diagnstico de pr-eclmpsia na rotina da obstetrcia.
Baseado no acima exposto, o presente trabalho tem como objetivo apresentar uma reviso
bibliogrfica relacionada ao diagnstico e predio da pr-eclmpsia, utilizando o mtodo de
dopplerfluxometria, a fim de avaliar a eficcia desse mtodo na reduo do risco da
mortalidade materna e fetal.
Palavras-chaves: pr-eclmpsia, hipertenso, mortalidade, dopplerfluxometria
Abstract
Preeclampsia is considered one of the complications of hypertensive disorders of
pregnancy. The uterine artery Doppler has been used in recent years as a method of diagnosis
for the prediction of preeclampsia. Because it is a noninvasive, and high sensitivity and
specificity, is conducted between the first and second trimester of pregnancy. Based on the
above, this paper aims at reviewing the literature related to the diagnosis and prediction of
preeclampsia using the Doppler method in order to evaluate the effectiveness of this method
in reducing the risk of maternal and fetal mortality.
Keywords: pre-eclampsia, hypertension, mortality, Doppler
Lista de Ilustraes
Figura 1 Resistncia dos vasos das artrias uterinas.
19
22
26
28
29
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Sensibilidade, especificidade e valor preditivo.
32
Tabela 2 - Desempenho da Dopplerfluxometria das artrias uterinas na predio da preclmpsia alto risco.
32
Tabela 3 - Desempenho da Dopplerfluxometria das artrias uterinas na predio da preclmpsia baixo risco.
33
AT1
Angiotensina 1
AUM
Artria Umbilical
AUT
Artrias Uterinas
AVC
CIUR
DHEG
HELLP
HLA-G
Antgeno de Histocompatibilidade
IMC
IR
ndice de Resistncia
IP
ndice de Pulsatilidade
NF
Negativo Falso
NV
Negativo Verdadeiro
OVF
PE
Pr-eclmpsia
PF
Positivo Verdadeiro
PPT
Parto Pr-Termo
PV
Positivo Verdadeiro
RCIU
10
SUS
WHO
2D
2 Dimenses
SUMRIO
1.0.
INTRODUO.......................................................................................................... 13
2.0.
PROBLEMA.............................................................................................................. 14
3.0.
JUSTIFICATIVA....................................................................................................... 15
4.0.
OBJETIVO................................................................................................................. 16
5.0.
METODOLOGIA...................................................................................................... 17
6.1.
REVISO BIBLIOGRFICA..................................................................................18
6.2.
A Pr-eclmpsia.......................................................................................................18
6.2.1. Doena.................................................................................................................................18
6.2.2. Fisiopatologia......................................................................................................................18
6.2.3. Fatores de risco....................................................................................................................20
6.2.4. Quadro clnico.....................................................................................................................21
6.2.5. Classificao........................................................................................................................22
6.2.6. Tratamento...........................................................................................................................23
7.1.
Objetivos da Cartilha................................................................................................24
7.3.
7.4.
A Pr-eclmpsia na Cartilha.....................................................................................25
7.5.
Exames requisitados.................................................................................................25
8.1.
9.0.
8.2.
Mtodo.................................................................................................................................28
8.3.
Preveno e Deteco..........................................................................................................30
CONCLUSO............................................................................................................ 34
1.0.
INTRODUO
A pr-eclmpsia (PE) um tipo de complicao frequente que ocorre durante a
gravidez. Entre seus principais sintomas esto a hipertenso, proteinria, edema, dentre
outros, sendo a hipertenso arterial sua manifestao principal. Quando associada convulso
do paciente, ela denominada de eclmpsia (BEZERRA et al., 2005). Assim, dentre os tipos
de complicaes causadas por hipertenso existentes na gravidez, a pr-eclmpsia merece
destaque, visto que, dentre todas as doenas hipertensivas, a que determina os piores
prognsticos maternos e perinatais (SILVA et al., 2008).
Pacientes que apresentam o quadro de pr-eclmpsia podem manifestar diversas
complicaes, que podem evoluir para um quadro mais grave, representado por edema agudo
pulmonar, sndrome HELLP (Hemolysis, Elevataded Liver enzymes and Low Platelet), AVC
(acidente vascular cerebral) e oligria ( diminuio e/ou ausncia da produo de urina), com
possvel evoluo para insuficincia renal (MELO et al., 2009). A incidncia da doena de
5% do total das gestaes, sendo de 1% em formas graves e resultando em crises convulsivas
(eclmpsia) em cerca de 0,05% dos casos (FERRO et al., 2006).
O diagnstico da pr-eclmpsia pode ser realizado atravs de ultrassonografia, seguida
de dopplerfluxometria colorido ou pulstil, onde so identificadas as mudanas morfolgicas
na vascularizao (perfuso uterina, invaso trofoblstica), correlacionadas a um aumento da
resistncia ao fluxo nas artrias uterinas. J o doppler via transvaginal capaz de avaliar a
vasculatura na gestao precoce, sendo um mtodo no-invasivo com alta eficcia e
facilmente reprodutvel (COSTA et al., 2006).
Assim, o presente trabalho traz uma reviso da literatura especializada sobre os
mecanismos
fisiolgicos
da
pr-eclmpsia,
bem
como
apresenta
mtodo
de
2.0.
PROBLEMA
3.0.
JUSTIFICATIVA
A pr-eclmpsia uma doena multifatorial que afeta vrios rgos, acarretando o
a
4.0.
OBJETIVO
Apresentar uma reviso bibliogrfica relacionada s caractersticas da pr-eclmpsia
para seu melhor entendimento dessa alterao, e com o objetivo de descrever o mtodo de
Dopplerfluxometria como possvel metodologia para o diagnstico e predio da mesma, a
fim de diminuir o risco da mortalidade materna e fetal.
5.0.
METODOLOGIA
O trabalho foi realizado com base nos dados de pesquisa em banco de dados online
Scielo, Pubmed, Science Direction entre outros, no perodo de 1995 e 2013, utilizando as
palavras chaves: pr-eclmpsia, dopplerfluxometria, sndromes hipertensivas, eclmpsia,
mortalidade materna e fetal, complicaes na gestao.
6.1.
REVISO BIBLIOGRFICA
6.2.
A Pr-eclmpsia
6.2.1. Doena
6.2.2. Fisiopatologia
direo s arterolas uterinas espiraladas onde sofrem diferenciao em clulas com fentipo
endotelial. A partir desse processo, ocorre remodelamento gradual da camada endotelial
desses vasos e destruio do tecido elstico-muscular das artrias e arterolas, o que as torna
isquemia-reperfuso
pouca
20
como entrar em contato com seus mdicos responsveis pelo pr-natal em qualquer momento
(MILNE et al., 2005).
ao quadro de agravamento da PE
denominado Sndrome
latelets). A sndrome HELLP a
forma mais grave da pr-eclmpsia, caracterizada pelos seus sintomas, hemlise,
plaquetopenia e aumento das enzimas hepticas (CARVALHO et al., 2008). No crebro pode
ocorrer leso endotelial, onde o quadro clnico se complica em edema difuso, causando
convulses na gestante e evoluindo de pr-eclmpsia para eclmpsia. Hemorragias e reas
infartadas tambm podem acometer o tecido cerebral. A leucoencefalopatia posterior
(situaes onde edema e infartos atingem o lobo occipital e pores posteriores dos lobos
parietais na substncia branca cerebral) tambm descrita como uma grave complicao da
PE (OLIVEIRA et al., 2010).
A pr-eclmpsia est associada ao descolamento prematuro da placenta (DPP) e
Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG) (KATZ et al., 2008), pois a forma
primria caracterizada pela DHEG com os sintomas de hipertenso, proteinria e edema.
Logo, a doena pode evoluir para a eclmpsia e Sndrome HELLP (DUSSE et al., 2001).
O descolamento prematuro da placenta (DPP) representada na Figura 2, o resultado
de uma hemorragia que acontece a partir do rompimento das arterolas espiraladas, onde ir
causar uma separao prematura da placenta com a parede uterina, ou seja, um descolamento
da placenta. O descolamento pode ser parcial ou total. A razo pela qual acontece a ruptura
das arterolas espiraladas desconhecida. O risco de ter um descolamento prematuro da
placenta aumenta quando associados a alguns fatores como: idade materna, fumantes,
segunda
gestao, gestantes de baixo ndice de massa corporal (IMC), gestantes com hipertenso
crnica e pr-eclmpsia (ZETTERSTRM, 2007).
6.2.5. Classificao
A classificao da pr-eclmpsia determinada pelas manifestaes clnicas. A preclmpsia precoce se relaciona com o surgimento dos sintomas antes das 34 semanas e est
relacionada remodelao placentria incorreta, com sinais de leses isqumicas sobre o
exame da placenta. Sendo assim, o Doppler realizado em pacientes com pr-eclmpsia
precoce mostrar artrias uterinas anormais, associando com o crescimento intrauterino
restrito (CIUR). A PE precoce tem como principal caracterstica o dbito cardaco baixo e
resistncia vascular sistmica elevada. J a pr-eclmpsia tardia caracteriza-se por apresentar
dbito cardaco aumentado e resistncia vascular sistmica diminuda. Na PE tardia os
sintomas se manifestam aps as 34 semanas de gestao, ocorrendo maior risco de morte
materno-fetal, e est relacionada a elementos constitucionais maternos, aumentando assim o
ndice de massa corporal (IMC). Logo, a relao de resistncia das artrias uterinas nestas
gestantes ser normal ou levemente aumentada (BRANDO et al., 2010).
6.2.6. Tratamento
tratamento
atraente para o uso na gravidez. Atravessa livremente a placenta e a barreira hematoenceflica, e tem um excelente perfil de segurana, sem haver efeitos adversos
conhecidos. Nveis reduzidos de melatonina so encontradas em gestantes com preclmpsia. Receptores de melatonina expressos na placenta e, portanto, a melatonina
pode proteger contra o estresse oxidativo gerado pelo rgo disfuncional, inibindo
assim a liberao de fatores vasoativos responsveis pela sndrome clnica da preclmpsia (HOBSON et al., 2013).
crescimento intrauterino. Por outro lado o repouso pode ser prejudicial, causando trombose
venosa profunda, tromboembolismo pulmonar. Logo temos a administrao de expansores
plasmticos como tratamento da pr-eclmpsia, que combate na reduo do volume
intravascular, pois o volume plasmtico reduzido devido baixa concentrao de albumina
e fluxo sanguneo. O uso de corticosterides representa uma importante teraputica para a
doena, diminuindo riscos de prematuridade, pois possuem a funo de amadurecimento do
pulmo fetal, agindo na produo de surfactante e na maturao da rvore brnquica. O
sulfato de magnsio e anti-hipertensivos tambm possuem importante papel na preveno de
convulses e morte por pr-eclmpsia. Finalmente, a antecipao do parto conhecida como
a
para o beb e para a me. Entretanto, deve-se acompanhar a vitalidade fetal enquanto se
aguarda a maturao pulmonar, possibilitando assim maiores taxas de sobrevida neonatal
(NETO et al., 2010).
7.1.
7.2.
Objetivos da Cartilha
A cartilha dos direitos da gestante e do beb oferecida pelo Sistema nico de Sade
(SUS) tem como objetivo levar informaes a fim de ajudar a garantir os direitos das
crianas, mes e gestantes disseminando informaes e fiscalizando as aes do governo e
profissionais da sade. A poltica nacional de ateno obsttrica e neonatal deve assegurar que
todas as gestantes comecem o pr-natal e realizao de exames de rotina ainda no primeiro
trimestre de gestao. Exige que os estados e municpios tenham servios de sade capazes de
atender todas as gestantes e recm-nascidos. Se caso precisarem de internao ou tratamento
mdico especfico, o gestor de sade do municpio deve assegurar vaga em hospitais no
prprio municpio ou em outra cidade de referncia incluindo o transporte adequado.
(UNICEF, 2011)
7.3.
Dentre os direitos adquiridos por meio das polticas pblicas, inclui o direito sade
na gravidez com a realizao de um pr-natal, um parto e um ps-parto de qualidade, e ter
acesso a servios de sade de qualidade. Os gestores da sade tm responsabilidades
definidas pelo SUS, para garantir os direitos de gestantes e bebs. de responsabilidade dos
gestores da sade, entre outros, garantir medicamentos que possam salvar a vida de mes e
recm- nascidos; implantar a classificao de risco para gestantes e purperas em todos os
servios de sade, e qualificar o atendimento ao parto e nascimento nas maternidades
(UNICEF, 2011).
7.4.
A Pr-eclmpsia na Cartilha
7.5.
Exames requisitados
8.0.
8.1.
Mtodo
no fundo do saco anterior, para medir o comprimento cervical. Logo, muda-se a sonda do
fundo anterior para o fundo do saco lateral cervical, ento um Doppler pulsado realizado
para obter trs formas de ondas, o ndice de pulsatilidade, o entalhe sistlico e diastlico, para
posteriormente fazer o clculo do ndice de pulsatilidade mdio dos dois vasos
(PAPAGEORGHIOU et al., 2001). A insonao das artrias realizada no tero proximal, e
angulao mxima de 60 graus. Observa-se tambm a presena da incisura protodiastlica,
que significam indcios de toxemia, onde indica que as artrias espiraladas tm a camada
muscular aumentada. O clculo do ndice de pulsatilidade (IP) das artrias uterinas realizado
a partir de uma onda, equivalente a no mnimo trs outras ondas simtricas encontradas.
utilizada a mdia aritmtica simples entre os valores de ndice de pulsatilidade das artrias
esquerda e direita (BRANDO et al., 2012).
30
feita uma anlise completa dos vasos da rbita, localizando-se a artria oftlmica e seus ramos
(BRANDO et al., 2012).
A dilatao fluxo mediada da artria braquial realizada com a paciente sentada com
leve abduo do brao direito e supinao da mo, com a finalidade de expor a face anteromedial do brao ao individuo que esta realizando o exame. A sonda linear de 14 MHz do
equipamento de ultrassonografia 2D, com Doppler colorido e espectral colocada na face
medial do brao, longitudinal, e perpendicularmente pele, 5 cm acima da prega antecubital,
insonando-se a artria braquial diretamente abaixo do bceps e ao lado do msculo braquial.
O dimetro da artria braquial medido longitudinalmente por meio de imagens onde as
interfaces luz-ntima proximal e distal so visualizadas, sendo assim toma-se a medida do
dimetro existente do centro do vaso no instante correspondente ao final da distole (FILHO
et al., 2010).
8.2.
Preveno e Deteco
para
incisura
unilateral
ou
bilateral.
Valores
como
sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo, foram obtidos conforme a tabela 2.
A tabela 1 representa as diferentes possibilidades de resultados positivos
verdadeiros (resultados positivos em indivduos positivos), negativos verdadeiros
(resultados negativos em indivduos negativos), positivos
falsos
(resultados
est
Teste
Condio presente
Condio ausente
positi
vo
negati
vo
positivo verdadeiro
(PV)
negativo falso (NF)
sensibilidade =
negativo verdadeiro
(NV)
especificidade =
Tabela 2 - Desempenho da Dopplerfluxometria das artrias uterinas na predio da pr-eclmpsia alto risco
Sensibilidade
Especificidade
Valor
Valor
(%)
(%)
preditivo
preditivo
positivo
negativo
(%)
(%)
Konchak
et al,
83,3
95,6
55,6
98,9
91
42
1995
Coleman
et al,
2000
populao de alto risco, a anlise para a predio de alguma forma de PE, apresentou a
incisura bilateral associada elevao do IP, com maior especificidade de 99%, considerados
valores excelentes predio e pode ser usado em gestantes de alto risco (ALVES; COSTA,
2009).
Em outro estudo, Schwarze et al (2005) verificou que pacientes com pr-eclmpsia de
baixo risco, a sensibilidade da incisura uterina foi de 94% e a especificidade de 87%. A tabela
3 representa que os estudos garantem que os ndices de sensibilidade e especificidades so
importantes para a predio de complicaes na gravidez principalmente no segundo
trimestre da gestao.
Sensibilidade
(%)
Valor
Valor
Especificidade preditivo preditivo
positivo negativo
(%)
(%)
(%)
Schwarze et
al, 2005
94
87
9.0.
CONCLUSO
10.0.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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