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FACULDADE DE AMERICANA

CURSO DE
BIOMEDICINA

CAROLINE DA SILVA
JOYCE MAYARA DE
OLIVEIRA

A DOPPLERFLUXOMETRIA NA PREDIO E
DIAGNSTICO DA PR-ECLMPSIA

FACULDADE DE AMERICANA
CURSO DE
BIOMEDICINA
AMERICANA
2013

CAROLINE DA SILVA
JOYCE MAYARA DE
OLIVEIRA

O USO DA DOPPLERFLUXOMETRIA NO DIAGNSTICO E


PREDIO DA PR-ECLMPSIA

Monografia apresentada a Faculdade Americana


como requisito parcial para obteno do Ttulo de
Bacharel em Biomedicina.
Orientador: Profa. Esp. Caroline de Camargo
Vianna
Coorientador: Profa. Dra. Marta dos Santos
Baracho.

AMERICANA
2013

FICHA CATALOGRFICA
Elaborada pela Biblioteca Central da FAM
por Ana Paula dos Santos Galletta CRB-8/7166

Silva, Caroline da
S578u
O uso da dopplerfluxometria no diagnstico e predio da pr-eclmpsia / Caroline da Silva, Joyce Mayara de Oliveira. -- Americana,
39f.

Orientador: Caroline de Camargo Vianna.


Monografia (Trabalho de Concluso de Curso) Curso de Biomedicina, Faculdade de Americana.

1.Biofsica Exames. 2. Hipertenso. I. Oliveira, Joyce Mayara. II. Vianna, Caroline de Camargo. III. Ttulo.

CDU 577.3

CAROLINE DA SILVA
JOYCE MAYARA DE
OLIVEIRA

O USO DA DOPPLERFLUXOMETRIA NO DIAGNSTICO E


PREDIO DA PR-ECLMPSIA

Monografia

apresentada

Faculdade

de

Americana como requisito parcial para obteno


do Ttulo de Bacharel em Biomedicina.

rea de Concentrao
Data da defesa: 11/12/2013.
Resultado:

Banca
Examinadora
Nome do
Professor:

Silvia Mansur Scagliusi

Titulao: Mestre

Nome do
Professor:

Marcelo Dias Ferreira Neves

Titulao:
Especialista

3
Nome do
Professor:

Marta dos Cantos Baracho

Titulao:
Especialista

memria de Luan Miguel de Oliveira Rocha Fabiani,


origem da inspirao para enfrentarmos mais este
desafio.

Agradecemos a Deus, por estar presente em todos os momentos de


nossas vidas. Aos nossos pais que nos incentivaram a continuar o curso sem
desistir. Aos nossos amigos, familiares e companheiros que estiveram ao nosso
lado durante esta caminhada. Aos nossos professores, que contriburam em
nossa formao acadmica e sempre acreditaram em nosso potencial. nossa
orientadora Prof. Caroline Camargo Vianna que se disps a nos ajudar com
o tema. nossa coorientadora Prof. Marta dos Santos Baracho por
solucionar nossas dvidas e pelo incentivo, e a Prof. Patricia Ucelli Simioni
que nos ajudou indispensavelmente com sua humildade e prontido.

Resumo
A pr-eclmpsia considerada umas das possveis complicaes de sndromes
hipertensivas da gestao. A dopplerfluxometria das artrias uterinas tem sido utilizada nos
ltimos anos como mtodo de diagnstico para a predio da pr-eclmpsia. Por se tratar um
mtodo no invasivo e de alta sensibilidade e especificidade, esse pode ser realizado entre o
primeiro e segundo trimestre de gestao. Entretanto e apesar dessas vantagens, essa
metodologia pouco solicitada para o diagnstico de pr-eclmpsia na rotina da obstetrcia.
Baseado no acima exposto, o presente trabalho tem como objetivo apresentar uma reviso
bibliogrfica relacionada ao diagnstico e predio da pr-eclmpsia, utilizando o mtodo de
dopplerfluxometria, a fim de avaliar a eficcia desse mtodo na reduo do risco da
mortalidade materna e fetal.
Palavras-chaves: pr-eclmpsia, hipertenso, mortalidade, dopplerfluxometria

Abstract
Preeclampsia is considered one of the complications of hypertensive disorders of
pregnancy. The uterine artery Doppler has been used in recent years as a method of diagnosis
for the prediction of preeclampsia. Because it is a noninvasive, and high sensitivity and
specificity, is conducted between the first and second trimester of pregnancy. Based on the
above, this paper aims at reviewing the literature related to the diagnosis and prediction of
preeclampsia using the Doppler method in order to evaluate the effectiveness of this method
in reducing the risk of maternal and fetal mortality.
Keywords: pre-eclampsia, hypertension, mortality, Doppler

Lista de Ilustraes
Figura 1 Resistncia dos vasos das artrias uterinas.

19

Figura 2 Diferena entre placenta normal e descolamento prematuro da placenta.

22

Figura 3 Exames requisitados pelo SUS no pr-natal.

26

Figura 4 Doppler colorido da artria uterina.

28

Figura 5 Dopplefluxometria da artria uterina.

29

Lista de Tabelas
Tabela 1 - Sensibilidade, especificidade e valor preditivo.

32

Tabela 2 - Desempenho da Dopplerfluxometria das artrias uterinas na predio da preclmpsia alto risco.

32

Tabela 3 - Desempenho da Dopplerfluxometria das artrias uterinas na predio da preclmpsia baixo risco.

33

Lista de Abreviaturas ou Siglas


ACM

Artria Cerebral Mdia

AT1

Angiotensina 1

AUM

Artria Umbilical

AUT

Artrias Uterinas

AVC

Acidente Vascular Cerebral

CIUR

Crescimento Intrauterino Restrito

DHEG

Doena Hipertensiva Especfica da

Gestao Doppler Dopplerfluxometria


DPP

Descolamento Prematuro da Placenta

HELLP

Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Platelet

HLA-G

Antgeno de Histocompatibilidade

IMC

ndice de Massa Corporal

IR

ndice de Resistncia

IP

ndice de Pulsatilidade

NF

Negativo Falso

NV

Negativo Verdadeiro

OVF

Onda de Velocidade de Fluxo

PE

Pr-eclmpsia

PF

Positivo Verdadeiro

PPT

Parto Pr-Termo

PV

Positivo Verdadeiro

RCIU

Restrio do Crescimento Intrauterino

10

SUS

Sistema nico de Sade

WHO

World Health Organization

2D

2 Dimenses

SUMRIO

1.0.

INTRODUO.......................................................................................................... 13

2.0.

PROBLEMA.............................................................................................................. 14

3.0.

JUSTIFICATIVA....................................................................................................... 15

4.0.

OBJETIVO................................................................................................................. 16

5.0.

METODOLOGIA...................................................................................................... 17

6.1.

REVISO BIBLIOGRFICA..................................................................................18

6.2.

A Pr-eclmpsia.......................................................................................................18

6.2.1. Doena.................................................................................................................................18
6.2.2. Fisiopatologia......................................................................................................................18
6.2.3. Fatores de risco....................................................................................................................20
6.2.4. Quadro clnico.....................................................................................................................21
6.2.5. Classificao........................................................................................................................22
6.2.6. Tratamento...........................................................................................................................23

7.1.

EXAMES DE ROTINA PR-NATAL SEGUNDO CARTILHA DE DIREITOS DO SUS


24
7.2.

Objetivos da Cartilha................................................................................................24

7.3.

Direitos da gestante e do beb..................................................................................25

7.4.

A Pr-eclmpsia na Cartilha.....................................................................................25

7.5.

Exames requisitados.................................................................................................25

8.1.

9.0.

ESTUDO POR DOPPLERFLUXOMETRIA.......................................................... 27

8.2.

Mtodo.................................................................................................................................28

8.3.

Preveno e Deteco..........................................................................................................30

CONCLUSO............................................................................................................ 34

10.0. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................... 35

1.0.

INTRODUO
A pr-eclmpsia (PE) um tipo de complicao frequente que ocorre durante a

gravidez. Entre seus principais sintomas esto a hipertenso, proteinria, edema, dentre
outros, sendo a hipertenso arterial sua manifestao principal. Quando associada convulso
do paciente, ela denominada de eclmpsia (BEZERRA et al., 2005). Assim, dentre os tipos
de complicaes causadas por hipertenso existentes na gravidez, a pr-eclmpsia merece
destaque, visto que, dentre todas as doenas hipertensivas, a que determina os piores
prognsticos maternos e perinatais (SILVA et al., 2008).
Pacientes que apresentam o quadro de pr-eclmpsia podem manifestar diversas
complicaes, que podem evoluir para um quadro mais grave, representado por edema agudo
pulmonar, sndrome HELLP (Hemolysis, Elevataded Liver enzymes and Low Platelet), AVC
(acidente vascular cerebral) e oligria ( diminuio e/ou ausncia da produo de urina), com
possvel evoluo para insuficincia renal (MELO et al., 2009). A incidncia da doena de
5% do total das gestaes, sendo de 1% em formas graves e resultando em crises convulsivas
(eclmpsia) em cerca de 0,05% dos casos (FERRO et al., 2006).
O diagnstico da pr-eclmpsia pode ser realizado atravs de ultrassonografia, seguida
de dopplerfluxometria colorido ou pulstil, onde so identificadas as mudanas morfolgicas
na vascularizao (perfuso uterina, invaso trofoblstica), correlacionadas a um aumento da
resistncia ao fluxo nas artrias uterinas. J o doppler via transvaginal capaz de avaliar a
vasculatura na gestao precoce, sendo um mtodo no-invasivo com alta eficcia e
facilmente reprodutvel (COSTA et al., 2006).
Assim, o presente trabalho traz uma reviso da literatura especializada sobre os
mecanismos

fisiolgicos

da

pr-eclmpsia,

bem

como

apresenta

mtodo

de

Dopplerfluxometria, para seu possvel diagnstico e predio com o objetivo de auxiliar a


reduo do risco da mortalidade materna e fetal.

2.0.

PROBLEMA

possvel um diagnstico ou predio da pr-eclmpsia utilizando o mtodo de


Dopplerfluxometria?
Qual a eficcia desse mtodo na reduo do risco da mortalidade materna e fetal?
Qual o mtodo mais adequado para o diagnstico da doena?
O exame est presente no pr-natal ou pode ser includo na rotina?

3.0.

JUSTIFICATIVA
A pr-eclmpsia uma doena multifatorial que afeta vrios rgos, acarretando o
a

surgimento da hipertenso arterial e proteinria que ocorre a partir da 20 semana de


gestao. Essa sndrome pode se apresentar em formas leve ou grave e tal classificao tem
sido importante para o prognstico e avaliao das causas de mortalidade e morbidade
obsttrica. Porm somente as avaliaes da hipertenso arterial e a proteinria no finalizam
um diagnstico preciso de pr-eclmpsia. Nesse contexto, novos mtodos devem ser
utilizados na clnica para obteno de um diagnstico mais preciso e efetivo.

4.0.

OBJETIVO
Apresentar uma reviso bibliogrfica relacionada s caractersticas da pr-eclmpsia

para seu melhor entendimento dessa alterao, e com o objetivo de descrever o mtodo de
Dopplerfluxometria como possvel metodologia para o diagnstico e predio da mesma, a
fim de diminuir o risco da mortalidade materna e fetal.

5.0.

METODOLOGIA
O trabalho foi realizado com base nos dados de pesquisa em banco de dados online

Scielo, Pubmed, Science Direction entre outros, no perodo de 1995 e 2013, utilizando as
palavras chaves: pr-eclmpsia, dopplerfluxometria, sndromes hipertensivas, eclmpsia,
mortalidade materna e fetal, complicaes na gestao.

6.1.

REVISO BIBLIOGRFICA
6.2.

A Pr-eclmpsia

6.2.1. Doena

A pr-eclmpsia conhecida como doena hipertensiva especfica da gestao


(DHEG) e estima-se que a incidncia de pr-eclampsia seja dentre 2 8% das gestaes em
todo o mundo (DULEY, 2008). A doena caracterizada pelo aumento da presso arterial,
onde a presso sistlica apresenta-se acima de 140 mmHg ou diastlica acima de 90 mmHg
(CNOSSEN, J. S. et al., 2008). Os dados apresentados pela World Health Organization
(WHO) relatam a ocorrncia de aproximadamente 529.000 bitos de mulheres por ano,
relacionados gravidez, parto, puerprio e aborto. (SOARES et al., 2009).

6.2.2. Fisiopatologia

Embora a fisiopatologia da pr-eclmpsia ainda no seja de total conhecimento, em


uma gestao normal, as artrias espiraladas uterinas se modificam de vasos mais resistentes
para baixa resistncia, para assim permitir as necessidades do crescimento fetal. Esta
modificao resulta na invaso trofoblstica das camadas arteriais. No caso da pr-eclmpsia,
essa invaso trofoblstica deixa de ocorrer, ou ocorre de maneira imprpria, resultando em
vasos de alta resistncia e uma circulao placentria com baixo fluxo. (GANEM;
CASTIGLIA, 2002).
A pr-eclmpsia responsvel por grande parte das indicaes de partos prematuros.
Atualmente, a
um tipo de invaso trofoblstica deficiente que acarreta uma leso endotelial
com espasticidade difusa, que pode estar associada hipercoagulabilidade, inflamao,
hiperlipidemia e resistncia insulnica (MELO et al., 2009).
Durante o comeo do segundo trimestre da gestao, acontece um processo chamado

direo s arterolas uterinas espiraladas onde sofrem diferenciao em clulas com fentipo
endotelial. A partir desse processo, ocorre remodelamento gradual da camada endotelial
desses vasos e destruio do tecido elstico-muscular das artrias e arterolas, o que as torna

mais dilatadas. A migrao e diferenciao dos citotrofoblastos ocorre devido a modificaes


nos perfis de expresso de algumas citocinas, molculas de adeso, constituintes da matriz
extracelular, metaloproteinases e o antgeno de histocompatibilidade (HLA-G) (CAVALLI et
al., 2009). O remodelamento dessas artrias uterinas espiraladas forma um sistema local de
baixa resistncia arteriolar que crucial ao aumento do suprimento sanguneo para o
desenvolvimento e crescimento do feto (NOMURA et al., 2009).
Na pr-eclmpsia, essa invaso das artrias espiraladas do tero limitada, de forma
que somente 30 e 50% das artrias sofrem a invaso do trofoblasto (CAVALLI et al., 2009). A
invaso trofoblstica deficiente tambm pode provocar um mau controle da oxigenao do
espao interviloso na fase inicial da gestao e a persistncia dos fatores primrios das
artrias uterinas espiraladas, conforme mostra a Figura 1. Nessas condies, o sangue
banha as
esse modo, o fluxo sanguneo
tero-placentrio imita o que acontece em casos de leso por

isquemia-reperfuso

(OLIVEIRA et al., 2010).

Figura 1 Resistncia dos vasos das artrias uterinas


Fonte:

O tecido placentrio, especialmente o sinciciotrofoblasto, apresenta

pouca

competncia antioxidativa. Perante isso, conforme o sangue perfunde, o espao interviloso


provoca o desenvolvimento do estresse oxidativo. Sendo assim, o sinccio passa a produzir

20

maior atividade de apoptose/necrose, liberando uma quantidade considervel de material


sincicial e fatores antiangiognicos na circulao da gestante. Esse processo provoca ativao
de leuccitos sistmicos, gerando estmulos para maior adeso plaquetria, vasoconstrio e
resposta inflamatria generalizada (OLIVEIRA et al., 2010).

6.2.3. Fatores de risco

Cavalli et al (2009) mostraram que fatores maternos associados gentica,


adaptao imunolgica na gravidez e doenas vasculares pr-existentes podem estar
envolvidos na doena e que provavelmente haja etiologias ou predisposies da doena com
efeitos que resultam num grupo comum de sintomas que a caracteriza.
Ganem e Castiglia (2002) e Moura et al. (2010) apontaram os fatores de riscos que
contribuem para o surgimento da pr-eclmpsia, entre os quais esto: obesidade, diabetes,
hipertenso arterial sistlica no inicio da gestao, idade nos extremos da fase reprodutiva,
histria familiar ou pessoal de pr-eclmpsia ou eclmpsia, nefropatias, dietas hipoproticas e
hipersdicas, lpus eritematoso, aumento de massa trofoblsticay, hidrpsia fetal, grupo
sanguneo AB, gestaes mltiplas e premigestas, entre outros. Ainda, Moura et al (2010)
citam como fatores de risco predominantes na PE: primiparidade, gravidez nos extremos da
idade reprodutiva, alto peso, histrico familiar com a doena de hipertenso crnica e dietas
hipocalricas, hipoproteicas e hipersdicas.
J Xia et al (2007) mostraram que algumas gestantes que apresentaram pr-eclmpsia
possuem auto-anticorpos , denominados AT1 - AAs , que se ligam e ativam o receptor tipo II
1a angiotensina (AT1). Em 2008, Zhou et al apresentaram em um estudo, que as principais
caractersticas da pr-eclmpsia, apareceram em ratas grvidas aps a aplicarem uma injeo
ou com IgG ou total afinidade purificada AT1 - As de mulheres com pr-eclmpsia. Assim,
provaram que a pr-eclampsia pode ser uma doena auto-imune induzida pela gravidez , em
que as principais caractersticas da doena resultam da ativao dos receptores de
angiotensina de auto anticorpos induzidos.
Mulheres sem fatores de risco para pr-eclmpsia tambm podem desenvolver essa
condio. Recomendam-se avaliaes clnicas nas semanas 16, 28, 34, 36, 38, 40 e 41 em
gestantes saudveis gestando um nico feto. Sabendo que a PE pode evoluir e complicar para
uma doena fatal. Assim, recomendado que essas mulheres sejam informadas nas avaliaes
pr-natais de que a pr-eclmpsia pode se desenvolver, estejam cientes dos sintomas e saibam

como entrar em contato com seus mdicos responsveis pelo pr-natal em qualquer momento
(MILNE et al., 2005).

6.2.4. Quadro clnico

A pr-eclmpsia tem como caracterstica a gerao de uma resposta inflamatria


intensa, leso endotelial, aumento da resistncia vascular generalizada, ativao do sistema de
coagulao, e agregao plaquetria. Esses fatores podem gerar complicaes que afetam
rins, pulmes, fgado, e at mesmo o crebro. Nos rins, pode ocasionar glomeruloendoteliose,
em alguns casos glomerulose segmentar focal e em quadros mais graves injria renal. Nos
pulmes h comprometimento endotelial e devido a isso, a permeabilidade vascular
exagerada pode resultar em edema pulmonar. J na parte heptica, o alto consumo de
plaquetas e a hemlise

sistmica podem levar

ao quadro de agravamento da PE

denominado Sndrome
latelets). A sndrome HELLP a
forma mais grave da pr-eclmpsia, caracterizada pelos seus sintomas, hemlise,
plaquetopenia e aumento das enzimas hepticas (CARVALHO et al., 2008). No crebro pode
ocorrer leso endotelial, onde o quadro clnico se complica em edema difuso, causando
convulses na gestante e evoluindo de pr-eclmpsia para eclmpsia. Hemorragias e reas
infartadas tambm podem acometer o tecido cerebral. A leucoencefalopatia posterior
(situaes onde edema e infartos atingem o lobo occipital e pores posteriores dos lobos
parietais na substncia branca cerebral) tambm descrita como uma grave complicao da
PE (OLIVEIRA et al., 2010).
A pr-eclmpsia est associada ao descolamento prematuro da placenta (DPP) e
Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG) (KATZ et al., 2008), pois a forma
primria caracterizada pela DHEG com os sintomas de hipertenso, proteinria e edema.
Logo, a doena pode evoluir para a eclmpsia e Sndrome HELLP (DUSSE et al., 2001).
O descolamento prematuro da placenta (DPP) representada na Figura 2, o resultado
de uma hemorragia que acontece a partir do rompimento das arterolas espiraladas, onde ir
causar uma separao prematura da placenta com a parede uterina, ou seja, um descolamento
da placenta. O descolamento pode ser parcial ou total. A razo pela qual acontece a ruptura
das arterolas espiraladas desconhecida. O risco de ter um descolamento prematuro da
placenta aumenta quando associados a alguns fatores como: idade materna, fumantes,
segunda

gestao, gestantes de baixo ndice de massa corporal (IMC), gestantes com hipertenso
crnica e pr-eclmpsia (ZETTERSTRM, 2007).

Figura 2 Diferena entre placenta normal e descolamento prematuro da placenta


Fonte: (American Baby and Child Law Centers, 2013)

A doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) que antecede a pr-eclmpsia,


tem como caracterstica elevada vasoconstrio arteriolar, levando ao aumento da resistncia
vascular perifrica, e consequentemente haver a hipertenso j citada. Na hipertenso da
doena hipertensiva especfica, ocorre a perda do plasma para o espao extravascular
resultando em edema, porm tambm a perda do volume plasmtico, podendo anteceder a
hipertenso. Quando a doena progride, ocorre um comprometimento da perfuso de vrios
rgos como rins, fgado, placenta, crebro e pulmes. Essa diminuio do volume
plasmtico tambm tem como resultado o comprometimento do fluxo sanguneo, a
hemoconcentrao. Logo, ocorre o favorecimento da coagulao sangunea e ativao das
plaquetas, que atravs dessa hipercoagubilidade acentua a doena hipertensiva especfica da
gestao (DUSSE et al., 2001).

6.2.5. Classificao

A classificao da pr-eclmpsia determinada pelas manifestaes clnicas. A preclmpsia precoce se relaciona com o surgimento dos sintomas antes das 34 semanas e est
relacionada remodelao placentria incorreta, com sinais de leses isqumicas sobre o
exame da placenta. Sendo assim, o Doppler realizado em pacientes com pr-eclmpsia
precoce mostrar artrias uterinas anormais, associando com o crescimento intrauterino
restrito (CIUR). A PE precoce tem como principal caracterstica o dbito cardaco baixo e
resistncia vascular sistmica elevada. J a pr-eclmpsia tardia caracteriza-se por apresentar
dbito cardaco aumentado e resistncia vascular sistmica diminuda. Na PE tardia os
sintomas se manifestam aps as 34 semanas de gestao, ocorrendo maior risco de morte
materno-fetal, e est relacionada a elementos constitucionais maternos, aumentando assim o
ndice de massa corporal (IMC). Logo, a relao de resistncia das artrias uterinas nestas
gestantes ser normal ou levemente aumentada (BRANDO et al., 2010).

6.2.6. Tratamento

O tratamento da pr-clmpsia realizado atravs da interveno na gestao, se a


grvida estiver com 34 semanas ou mais. Em gestaes entre 24 e 34 semanas so tomadas
condutas para o prolongamento da gravidez, tais como tratamento da hipertenso e
corticosterides para a maturao pulmonar (NETO et al., 2010).
Um ensaio clnico piloto ainda em estudo, realizado por Hobson et al. (2013)
demonstra que o uso de melatonina, um hormnio endgeno antioxidante lipossolvel, pode
ajudar a diminuir o estresse oxidativo, causado pela m placentao.
A melatonina tem vrias caractersticas que o tornam um

tratamento

atraente para o uso na gravidez. Atravessa livremente a placenta e a barreira hematoenceflica, e tem um excelente perfil de segurana, sem haver efeitos adversos
conhecidos. Nveis reduzidos de melatonina so encontradas em gestantes com preclmpsia. Receptores de melatonina expressos na placenta e, portanto, a melatonina
pode proteger contra o estresse oxidativo gerado pelo rgo disfuncional, inibindo
assim a liberao de fatores vasoativos responsveis pela sndrome clnica da preclmpsia (HOBSON et al., 2013).

Quanto relao com a atividade fsica, h certa incerteza entre a atividade e o


repouso, pois por um lado a gestante que realiza o repouso evita o aumento dos nveis de
presso sistlica durante as atividades, j que so predispostas hipertenso, e tambm
reduzindo o fluxo sanguneo uteroplacentrio para conservar o risco de ocorrer restrio do

crescimento intrauterino. Por outro lado o repouso pode ser prejudicial, causando trombose
venosa profunda, tromboembolismo pulmonar. Logo temos a administrao de expansores
plasmticos como tratamento da pr-eclmpsia, que combate na reduo do volume
intravascular, pois o volume plasmtico reduzido devido baixa concentrao de albumina
e fluxo sanguneo. O uso de corticosterides representa uma importante teraputica para a
doena, diminuindo riscos de prematuridade, pois possuem a funo de amadurecimento do
pulmo fetal, agindo na produo de surfactante e na maturao da rvore brnquica. O
sulfato de magnsio e anti-hipertensivos tambm possuem importante papel na preveno de
convulses e morte por pr-eclmpsia. Finalmente, a antecipao do parto conhecida como
a

atolgico da pr-eclmpsia, assim determinando um quadro estvel

para o beb e para a me. Entretanto, deve-se acompanhar a vitalidade fetal enquanto se
aguarda a maturao pulmonar, possibilitando assim maiores taxas de sobrevida neonatal
(NETO et al., 2010).

7.1.

EXAMES DE ROTINA PR-NATAL SEGUNDO CARTILHA DE DIREITOS DO


SUS.

7.2.

Objetivos da Cartilha

A cartilha dos direitos da gestante e do beb oferecida pelo Sistema nico de Sade
(SUS) tem como objetivo levar informaes a fim de ajudar a garantir os direitos das
crianas, mes e gestantes disseminando informaes e fiscalizando as aes do governo e
profissionais da sade. A poltica nacional de ateno obsttrica e neonatal deve assegurar que
todas as gestantes comecem o pr-natal e realizao de exames de rotina ainda no primeiro
trimestre de gestao. Exige que os estados e municpios tenham servios de sade capazes de
atender todas as gestantes e recm-nascidos. Se caso precisarem de internao ou tratamento
mdico especfico, o gestor de sade do municpio deve assegurar vaga em hospitais no
prprio municpio ou em outra cidade de referncia incluindo o transporte adequado.
(UNICEF, 2011)

7.3.

Direitos da gestante e do beb

Dentre os direitos adquiridos por meio das polticas pblicas, inclui o direito sade
na gravidez com a realizao de um pr-natal, um parto e um ps-parto de qualidade, e ter
acesso a servios de sade de qualidade. Os gestores da sade tm responsabilidades
definidas pelo SUS, para garantir os direitos de gestantes e bebs. de responsabilidade dos
gestores da sade, entre outros, garantir medicamentos que possam salvar a vida de mes e
recm- nascidos; implantar a classificao de risco para gestantes e purperas em todos os
servios de sade, e qualificar o atendimento ao parto e nascimento nas maternidades
(UNICEF, 2011).

7.4.

A Pr-eclmpsia na Cartilha

A pr-eclmpsia citada na cartilha como uma doena especfica da gravidez que


provoca aumento da presso arterial, afeta a sade do beb e pode levar ao bito da me e do
beb; que difcil de ser prevenida, mas o bom acompanhamento no pr-natal e o tratamento
adequado costumam reduzir seus danos (UNICEF, 2011).

7.5.

Exames requisitados

A ultrassonografia um exame muito importante na avaliao do crescimento e


desenvolvimento do beb, podendo detectar quando h alguma doena, complicao ou perda
de lquido amnitico. Apesar de sua grande importncia, a ultrassonografia ainda no um
exame obrigatrio, feito somente sob recomendao do mdico responsvel pelo
acompanhamento da gestante. (UNICEF, 2011). Na Figura 3, verificamos os exames de
rotina requisitados e oferecidos pelo SUS no pr-natal.

Figura 3 Exames requisitados pelo SUS no pr-natal


Fonte: (UNICEF, 2011)

8.0.

ESTUDO POR DOPPLERFLUXOMETRIA

A predio da PE consiste na deteco dos sintomas e fatores de risco da gestante, de


modo que seja avaliada a presso sangunea, edema e proteinria. A importncia da predio
da doena nas mulheres que podem desenvolver PE necessria, uma vez que pode
direcionar cuidados, tratamentos especiais e medidas preventivas que podero prolongar o
tempo de gestao, diminuindo assim os riscos da gestante e do feto (CAVALLI et al., 2009).
Laurenti e Jorge (2004) realizaram um estudo nos 27 estados do Brasil e mostraram
que as causas obsttricas diretas da pr-eclmpsia foram responsveis por 67,1% das mortes
maternas, e a doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) resultou em 37% de todas
as mortes obsttricas diretas. Outras causas como complicaes hemorrgicas decorrentes da
placenta prvia e descolamento prematuro da placenta, obtiveram 9,0 % do total e 13,3% das
mortes obsttricas diretas. J os diagnsticos especficos como o Doppler, foram responsveis
por quase 25%, prevalecendo os transtornos hipertensivos, igualando s causas obsttricas
diretas. O diagnstico especfico foi responsvel por 25%, do total de mortes materna. Tal
pesquisa ressalta a importncia de uma assistncia mdica melhor, como composio
fundamental para evitar mortes maternas.
O diagnstico da PE tem sido realizado atravs de ultrassonografia, seguida de
Dopplerfluxometria. O mtodo da Dopplerfluxometria um instrumento no invasivo que
permite avaliar e identificar precocemente a pr-eclmpsia, podendo diminuir o risco da
mortalidade materna e fetal. Por ser um instrumento no invasivo de anlise do risco fetal,
permite diagnosticar precocemente condio de hipxia, e predizer resultados perinatais
inadequados. Tem como objetivo identificar e avaliar gravidezes de alto risco, principalmente
as afetadas pelas sndromes hipertensivas, como no caso da pr-eclmpsia. O exame permite
avaliar os ndices dopplervelocimtricos nos principais vasos: artrias uterinas (AUT), artrias
umbilicais (AUM), e artria cerebral mdia fetal (ACM) (SOUZA et al., 2011). No caso de
dopplervelocimetria nas artrias uterinas, o exame realizado no primeiro trimestre da
gravidez (ALVES et al., 2009), com o intuito de detectar antecipadamente as pacientes com
risco elevado de desenvolver pr-eclmpsia, especialmente nos casos mais graves e precoces
(SOUZA et al., 2011).

8.1.

Mtodo

O Doppler colorido e pulstil identifica mudanas morfolgicas na vascularizao


(perfuso uterina, invaso trofoblstica), correlacionadas a um aumento da resistncia ao
fluxo nas artrias uterinas, conforme Figura 4. O Doppler via transvaginal capaz de avaliar a
vasculatura na gestao precoce, sendo um mtodo no invasivo, incuo para o embrio, com
alta eficcia e facilmente reprodutvel. O Doppler como prova de rastreamento para
investigao da doena, est sendo associado com anormalidades na onda de velocidade de
fluxo (OVF) nas artrias uterinas com posterior aparecimento da pr-eclmpsia, descolamento
prematuro da placenta (DPP), a restrio do crescimento intrauterino (RCIU) e parto prtermo (PPT). O pr-natal tem grande importncia para o diagnstico da pr-eclmpsia, pois
atravs dele possvel acompanhar a doena durante a gestao (COSTA et al., 2006).

Figura 4 Doppler colorido da artria uterina


Fonte: (Doppler Dr. Eduardo Nassar, 2010)

A dopplerfluxometria das artrias uterinas demonstrado na Figura 5 realizada atravs


de uma sonda convexa de 3,5 MHz de frequncia introduzida dentro da vagina e posicionada

no fundo do saco anterior, para medir o comprimento cervical. Logo, muda-se a sonda do
fundo anterior para o fundo do saco lateral cervical, ento um Doppler pulsado realizado
para obter trs formas de ondas, o ndice de pulsatilidade, o entalhe sistlico e diastlico, para
posteriormente fazer o clculo do ndice de pulsatilidade mdio dos dois vasos
(PAPAGEORGHIOU et al., 2001). A insonao das artrias realizada no tero proximal, e
angulao mxima de 60 graus. Observa-se tambm a presena da incisura protodiastlica,
que significam indcios de toxemia, onde indica que as artrias espiraladas tm a camada
muscular aumentada. O clculo do ndice de pulsatilidade (IP) das artrias uterinas realizado
a partir de uma onda, equivalente a no mnimo trs outras ondas simtricas encontradas.
utilizada a mdia aritmtica simples entre os valores de ndice de pulsatilidade das artrias
esquerda e direita (BRANDO et al., 2012).

Figura 5 Dopplefluxometria da artria uterina.


Fonte: (Revista Brasileira de Cardiologia, 2013)

Outro exame realizado a dopplerfluxometria das artrias oftlmicas, que realizada


utilizando-se um Doppler colorido de alta resoluo, como exemplo o Medison 8800 com
transdutor linear 7.5-MHz aplicado com os olhos fechados imersos em gel de metilcelulose. A
posio da paciente normalmente em decbito dorsal com tempo de durao de 5 minutos.

30

feita uma anlise completa dos vasos da rbita, localizando-se a artria oftlmica e seus ramos
(BRANDO et al., 2012).
A dilatao fluxo mediada da artria braquial realizada com a paciente sentada com
leve abduo do brao direito e supinao da mo, com a finalidade de expor a face anteromedial do brao ao individuo que esta realizando o exame. A sonda linear de 14 MHz do
equipamento de ultrassonografia 2D, com Doppler colorido e espectral colocada na face
medial do brao, longitudinal, e perpendicularmente pele, 5 cm acima da prega antecubital,
insonando-se a artria braquial diretamente abaixo do bceps e ao lado do msculo braquial.
O dimetro da artria braquial medido longitudinalmente por meio de imagens onde as
interfaces luz-ntima proximal e distal so visualizadas, sendo assim toma-se a medida do
dimetro existente do centro do vaso no instante correspondente ao final da distole (FILHO
et al., 2010).
8.2.

Preveno e Deteco

A Organizao Mundial de Sade (2011) sugere algumas medidas para a preveno da


pr-eclmpsia e traz recomendaes para as mulheres que sabem da existncia da doena.
Diminuir as atividades fsicas, e realizar o repouso absoluto, reduo na ingesto de sal na
alimentao podem ajudar na preveno da pr-eclmpsia. Entretanto, isso no aconselhado
para pacientes com a doena devido o aumento da presso arterial. Outro fator que pode
ajudar na preveno da pr-eclmpsia a suplementao de vitaminas como clcio, sulfato de
magnsio e vitamina D durante a gravidez.
Um medicamento usado no tratamento e preveno da PE o cido acetilsaliclico
(AAS). Conforme informaes da bula Aspirina Prevent (1999), o AAS tem, entre outras, a
capacidade de evitar o agrupamento das plaquetas, que agem na formao dos cogulos
sanguneos. Ao inibir essa agregao plaquetria, o cido acetilsaliclico previne a formao
de cogulos nos vasos sanguneos, evitando o fechamento ou diminuio da luz do vaso
sanguneo e aumento da presso arterial. O cido acetilsaliclico, portanto, em doses pequenas
pode prevenir, atrasar ou reduzir a gravidade e risco de complicaes da PE (2010, citado por
ALMEIDA, 2011, p. 5).
Alves e Costa (2009) realizaram uma reviso sistemtica baseada em coleta de dados e
achados da literatura referente ao uso da dopplerfluxometia no primeiro trimestre de gestao,
a qual demonstra a alta especificidade do teste para a deteco da doena. No primeiro
trimestre de gravidez os vasos uterinos possuem alta resistncia. A incisura bilateral muito

predominante em paciente que desenvolvem pr-eclmpsia, possui alta sensibilidade, mas


com baixa especificidade (55%). A presena da incisura bilateral e o IP elevado so critrios
que estabelecem gestantes com alto risco para o desenvolvimento de pr-eclmpsia grave e
restrio de crescimento fetal relacionado. Sendo assim, as evidncias definem que o
dopplerfluxometria no primeiro trimestre de gestao, pode ser utilizado como mtodo
preditivo PE grave e precoce com elevado poder de predio.
Achados da literatura comprovam que os ndices de sensibilidade, especificidade e
resistncia do Doppler so confiveis e de altos valores. Para se caracterizar a eficcia do
mtodo, so utilizados critrios para avaliao do teste como sensibilidade, especificidade e
valor preditivo, de acordo com a tabela 1. A sensibilidade indica a porcentagem de indivduos
com o exame positivo em uma populao j conhecida como positiva. A especificidade mede
a porcentagem de indivduos com o teste negativo em uma populao conhecida negativa. E o
valor preditivo do exame ser melhor, quanto mais se acercar de 100% de sua especificidade
e sensibilidade. Sobretudo, o valor preditivo de um teste indica seu estgio de preciso,
dependendo assim, da sensibilidade e especificidade do mtodo utilizado (TOSTA, 2013).
Konchak et al (1995) demonstraram um ndice de resistncia uterino elevado junto
com um entalhe da artria uterina foram associados com o aumento dos risco relacionado
pr-eclmpsia. Coleman et al (2000) tambm realizou um estudo com pacientes de alto risco
para pr-eclmpsia, com maior embasamento no ndice de resistncia (IR) para caracterizar
uma pr-eclmpsia ou no, tais como 0,58% para IR da sensibilidade e 0,7% para IR de
especificidade

para

incisura

unilateral

ou

bilateral.

Valores

como

sensibilidade,

especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo, foram obtidos conforme a tabela 2.
A tabela 1 representa as diferentes possibilidades de resultados positivos
verdadeiros (resultados positivos em indivduos positivos), negativos verdadeiros
(resultados negativos em indivduos negativos), positivos

falsos

(resultados

positivos em indivduos em que a condio patolgica ou fisiolgica, ser ausente) e


negativos falsos (resultados negativos em indivduos em que a condio
presente) (TOSTA, 2013).

est

Tabela 1 - Sensibilidade, especificidade e valor preditivo

Teste

Condio presente

Condio ausente

positi
vo
negati
vo

positivo verdadeiro
(PV)
negativo falso (NF)

positivo falso (PF)

sensibilidade =

negativo verdadeiro
(NV)

especificidade =

Fonte: (TOSTA, 2013).

Tabela 2 - Desempenho da Dopplerfluxometria das artrias uterinas na predio da pr-eclmpsia alto risco

Sensibilidade

Especificidade

Valor

Valor

(%)

(%)

preditivo

preditivo

positivo

negativo

(%)

(%)

Konchak

et al,

83,3

95,6

55,6

98,9

91

42

1995
Coleman
et al,
2000

Uma comparao de Doppler realizado no segundo trimestre em populao de baixo


risco e de alto risco, levando em considerao a presena bilateral da incisura protodiastlica
das artrias uterinas, onde a populao de baixo risco apresentou grande presena do ndice
de Pulsatilidade (IP) com caracterstica de baixo valor (42%) e melhor especificidade (91%)

na predio de todos os tipos de pr-eclmpsia. O ndice de Resistncia (IR) expressou uma


maior sensibilidade (74%). J na dopplerfluxometria no segundo trimestre da gestao em

populao de alto risco, a anlise para a predio de alguma forma de PE, apresentou a
incisura bilateral associada elevao do IP, com maior especificidade de 99%, considerados
valores excelentes predio e pode ser usado em gestantes de alto risco (ALVES; COSTA,
2009).
Em outro estudo, Schwarze et al (2005) verificou que pacientes com pr-eclmpsia de
baixo risco, a sensibilidade da incisura uterina foi de 94% e a especificidade de 87%. A tabela
3 representa que os estudos garantem que os ndices de sensibilidade e especificidades so
importantes para a predio de complicaes na gravidez principalmente no segundo
trimestre da gestao.

Tabela 3 - Desempenho da Dopplerfluxometria das artrias uterinas na predio da pr-eclmpsia baixo


risco

Sensibilidade
(%)

Valor
Valor
Especificidade preditivo preditivo
positivo negativo
(%)
(%)
(%)

Schwarze et
al, 2005

94

87

Foram observados bons ndices de deteco pr-eclmpsia atravs do uso do


Doppler no segundo trimestre de gestao e assim, atingir boas taxas tambm no primeiro
trimestre de gravidez, objetivando a predio da PE grave (ALVES; COSTA, 2009).
Assim, o uso da doplerfluxometria contribui beneficamente para a predio e
diagnstico de sndromes hipertensivas, como a pr-eclmpsia, devido a sua alta sensibilidade
e especificidade (COSTA et al., 2006).

9.0.

CONCLUSO

O presente trabalho traz diversas informaes relevantes, obtidas da literatura


especializada, relacionados com o diagnstico de pr-eclmpsia em gestantes. Foi possvel
observar que, de acordo com a cartilha do SUS direito da gestante a sade na gravidez, com
a realizao de um pr-natal, um parto e um ps-parto de qualidade. Porm, verificou-se que
o Sistema nico de Sade no preconiza nenhum exame na rotina com o objetivo de predizer
e/ou detectar a pr-eclampsia.
Nesse contexto, os dados da literatura comprovam que os estudos dos quadros de preclmpsia por dopplerfluxometria provaram ser eficazes na deteco desta doena, podendo
assim diminuir o ndice de mortalidade materna e fetal.
No entanto, fica claro por essa monografia que a investigao dessa patologia de
grande relevncia, independente da gestante ser de risco e apresentar histricos de preclmpsia. Nesse sentido, uma sugesto a ser avaliada seria a incluso desse procedimento na
cartilha de direito da gestante e do beb do SUS, a partir da 20 semana de gestao (perodo
no qual os principais sintomas da PE se manifestam).
Embora este exame apresente um custo elevado, tanto para o Estado quanto para a
rede privada de sade, deve-se levar em considerao que o emprego dessa metodologia pode
tazer grandes benefcios tanto para a paciente e o beb, quanto para o sistema de sade, pela
reduo dos problemas decorrentes de complicaes encontradas nos quadros de preclmpsia e eclmpsia.

10.0.

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induzida pela gravidez. Disponvel em < http://www.rbconline.org.br/artigo/o-cardiologista-eos-aspectos-vasculares-materno-fetais-da-hipertensao-induzida-pela-gravidez/ > Acesso em:
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