Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Universidade Federal Do Rio Grande Do Sul - Ufrgs Escola de Enfermagem
Universidade Federal Do Rio Grande Do Sul - Ufrgs Escola de Enfermagem
FRANCIELE ANZILIERO
Porto Alegre
2011
FRANCIELE ANZILIERO
Trabalho
de
Concluso
de
Curso
apresentado como requisito parcial para
obteno do grau de Bacharel em
Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade da Federal do Rio Grande do
Sul.
Orientadora: Profa. Dra. Mariur Gomes Beghetto
Porto Alegre
2011
RESUMO
ABSTRACT
Introduction: The increasing demand for emergency services entails the need to
rethink policies and strategies to deal with this event. The adoption of protocols is
able to prioritize care, reducing the waiting time and hence the risk of deterioration of
patients. With regard to the risk rating protocols exist, stands out the Manchester
Triage System (MTS). It is a system composed of algorithms, with five levels of
urgency, as determined by color and time to care. Objective: know the
characteristics of the MTS, its methodology, advantages and disadvantages as a
predictor of risk for users of emergency services, as well as the interface of nursing
with this protocol. Methodology: A literature review was conducted by selecting
publications from last ten years of PubMed, Scielo, CINAHL and BDTD, as well as
dissertations and theses that included adults. Results: Twenty studies were
included. In general, the authors evaluated aspects such as reliability, sensitivity,
validity, accuracy, undertriage and overestriage of the MTS. There was consensus
on the predictive validity and reliability studies that considered adults on general. In
three studies low sensibility of the protocol was the result to specific groups. In only
one study has not been singled out any advantage of the MTS. Four studies were
conducted to compare the MTS with other protocols. One research measured the
assessment of pain during the risk classification and another one assessed the
satisfaction of nurses who operate the MTS. Only one study described the
implementation of Manchester in Brazil. There seems to be consensus among the
authors about the need for a "gold standard" for validation studies, as well as the
need of local adaptations. Some authors pointed to the need of nurses have
experience in using the protocol. Conclusion: Successful use in different health
systems, the possibility of audits and legal support to nurses who perform the risk
classification are the benefits attributed to use of MTS. Although there is no validation
studies, the MTS is used internationally and represents a clear and simplified tool for
prioritization of users seeking the emergency department.
SUMRIO
1
INTRODUO.................................................................................................. 7
OBJETIVO ........................................................................................................ 9
METODOLOGIA ............................................................................................... 24
DISCUSSO..................................................................................................... 33
CONSIDERAES FINAIS.............................................................................. 40
REFERNCIAS ................................................................................................ 42
APNDICE A - Ficha de leitura e avaliao dos estudos ................................. 46
ANEXO A - Rgua da Dor utilizada pelo STM, formato adulto e peditrico ...... 47
1 INTRODUO
2 OBJETIVO
10
3 REVISO DA LITERATURA
11
DESCRIO DA
CATEGORIA
Categoria 1
Avaliao imediata
Categoria 2
Avaliao e atendimento em
at 10 minutos
Categoria 3
Avaliao e atendimento em
at 30 minutos
Categoria 4
Avaliao e atendimento em
at 60 minutos
Categoria 5
Avaliao e atendimento em
at 120 minutos
12
13
Nvel
Prioridade
Tempo para
avaliao mdica e
tratamento
Frequncia de
reavaliao
Nvel I
Ressuscitao
Imediatamente
Cuidados contnuos
Nvel II
Emergncia
Em 15 minutos
A cada 15 minutos
Nvel III
Urgente
Em 30 minutos
A cada 30 minutos
Nvel IV
Pouco Urgente
Em 60 minutos
A cada 60 minutos
Nvel V
Pouco Urgente
Em 120 minutos
14
inclusos, mas uma escala especfica para crianas ainda no foi validada
(TRAVERS et.al, 2009; LHDET et.al, 2009).
Esta escala amplamente utilizada nas emergncias dos Estados Unidos da
Amrica. Embora tenha sido criada por mdicos, como as demais escalas, ela do
mesmo modo operada por enfermeiros treinados para sua utilizao (WUERZ et.
al., 2000; LHDET et. al., 2009).
A ESI contempla um algoritmo com cinco nveis de gravidade, onde o nvel 1
o mais grave e o nvel 5 o menos grave (Figura 2). Cada parte do algoritmo
acompanhada de notas explicativas, as quais auxiliam os enfermeiros triadores a
realizar a avaliao dos pacientes (GILBOY et. al, 2005).
Sim
Nvel 1
de ressuscitao?
No
Sim
No
Nenhum
Um
Vrios
Nvel 5
Nvel 4
Zona de
risco, avalia
Sinais Vitais
Nvel 2
Considerar
No
Nvel 3
Nicki Gilboy e colegas (2005) apontam que a diferena da ESI para demais
escalas de classificao de risco que a ESI no define um tempo limite para que
os pacientes sejam avaliados pelo mdico, como nas escalas Canadense,
15
de
Triagem
de
Manchester
(GTM)
Manchester
Triage
Group,
da
necessidade
de
promover
revises,
adaptaes
e,
16
Agresso
Embriaguez aparente
Alergia
Erupo cutnea
Alterao do comportamento
Asma, histria de
Feridas
Continua
17
Gravidez
Beb chorando
Hemorragia digestiva
Cefalia
Convulses
Corpo estranho
Criana irritada
Mordeduras e picadas
Criana mancando
Overdose e envenenamento
Desmaio no adulto
Pais preocupados
Diabetes, histria de
Palpitaes
Diarria e/ ou vmitos
Problemas dentrios
Dispnia em adulto
Problemas em estremidades
Dispnia em criana
Problemas em face
Doena mental
Problemas em ouvidos
Problemas urinrios
Quedas
Dor cervical
Queimaduras
Dor de garganta
Sangramento vaginal
Dor lombar
Trauma cranioenceflico
Dor testicular
Trauma maior
Dor torcica
Trauma toracoabdominal
Situao de Mltiplas Vtimas - Avaliao Primria
Situao de Mltiplas Vtimas - Avaliao Secundria
Fonte: adaptado de Manchester Triage Group, 2006, GBCR, 2010 e Grupo Portugus de Triagem,
2007.
18
DOR TORCICA
Obstruo de vias areas
Respirao inadequada
Choque
EM 10 MINUTOS
Dispnia aguda
EM 10 MINUTOS
Pulso normal
EM 10 MINUTOS
Dor intensa
EM 10 MINUTOS
Limite de risco
NO
Dor pleurtica
EM 60 MINUTOS
Vmitos persistentes
EM 60 MINUTOS
EM 60 MINUTOS
Dor moderada
EM 60 MINUTOS
NO
Vmitos
EM 120 MINUTOS
EM 120 MINUTOS
Evento recente
EM 120 MINUTOS
NO
240 MINUTOS
19
os sintomas para "dor intensa", classifica-se o paciente na cor laranja, na qual l-se
que o tempo mximo de espera recomendado para avaliao mdica dever ser
dez minutos. A despeito da cor de classificao do paciente, outros protocolos
internos, como as "vias verdes", podem facilitar o atendimento. Um exemplo disso se
d na medida em que adotando-se a realizao de Eletrocardiograma (ECG) para
todos os pacientes com queixa de "dor torcica", independentemente do nvel de
prioridade atribudo na avaliao inicial (Grupo Brasileiro de Classificao de Risco,
2010).
Nesse sistema de classificao, originalmente no foi previsto o acesso ao
servio de emergncia por outros motivos, alm dos descritos nos fluxogramas. Este
o caso de pacientes que utilizam a emergncia como porta de entrada para
procedimentos programados (eletivos), por exemplo. Para que esse tipo de
admisso no criasse um vis nas auditorias do sistema, o GPT criou a mais uma
categoria de cor para o STM: a cor branca. Esta cor deve ser empregada nas
condies em que os usurios procurem um servio de emergncia, mas no
apresentem qualquer queixa, mas demandem algum cuidado, processo diagnstico
ou teraputico que possa ser programado (Grupo Portugus de Triagem, 1997;
Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, 2010).
Como os demais sistemas de classificao, o STM tambm prev que o
paciente pode ter agravamento em seu estado durante a espera pela avaliao
mdica. Dessa maneira, ele pode ser reclassificado e ter sua prioridade alterada.
Nesses casos, importante o olhar acurado e atento do enfermeiro que realiza a
classificao (Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, 2010).
20
21
22
sobre
encaminhamentos
do
servio,
direcionamento
para
23
Escala
Nveis de prioridade
Fluxogramas
Escala
Australiana
(ATS)
Categoria 1 - Reanimao
Categoria 2 - Emergncia
Categoria 3 - Urgncia
Categoria 4 - Pouco urgente
Categoria 5 - No urgente
Avaliao Imediata
Avaliao em 10 minutos
Avaliao em 30 minutos
Avaliao em 60 minutos
Avaliao em 120 minutos
No utiliza
fluxograma ou
lista de queixas.
Escala
Canadense
(CTAS)
Nvel I Reanimao
Nvel II Emergncia
Nvel III Urgncia
Nvel IV - Pouco urgente
Nvel V - No urgente
Avaliao Imediata
Avaliao em 15 minutos
Avaliao em 30 minutos
Avaliao em 60 minutos
Avaliao em 120 minutos
No prev tempo limite
para avaliao dos
pacientes, apenas os
recursos necessrios para
o atendimento conforme a
condio clnica.
Avaliao Imediata
Avaliao em 10 minutos
Escala
Americana
(ESI)
Nvel 1 - Reanimao
Nvel 2 - Emergncia
Nvel 3 - Urgncia
Nvel 4 - Pouco urgente
Nvel 5 - No urgente
Nvel 1 - Emergncia
Nvel 2 - Muito urgente
Avaliao em 60 minutos
Nvel 5 - No urgente
Lista de queixas
pr-definidas e
modificadores.
Utiliza um
fluxograma com
notas
explicativas.
Possui 52
fluxogramas com
discriminadores
gerais e
especficos.
24
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
25
Gil (2002) sugere que, aps a delimitao dos textos, artigos, livros e outros
documentos que possam compor a pesquisa, a leitura seja executada em quatro
etapas: leitura exploratria, que realizada com o objetivo de verificar em que
medida a obra consultada atende s intenes do pesquisador; a leitura seletiva,
que tem como finalidade a determinao de que o material de fato interessa
pesquisa; a leitura analtica com funo de ordenar e sumarizar as informaes
contidas nas fontes e, a ltima etapa, a leitura interpretativa, a qual compreende o
momento que a soluo para o problema proposto foi delimitada.
4.4 Redao
26
27
Manchester AND
Triage
Manchester AND
Triage AND
Nursing
Manchester AND
Triage AND
Emergency
Manchester AND
Triage AND
Emergency AND
Nursing
28
35
1
3
7
22
3
1
16
26
1
3
5
21
1
3
Descritores
Bases
PubMed
CINAHL
SCIELO
BDTD
28
PubMed
CINAHL
Scielo
28Triage
artigos
Manchester AND
AND Emergency
16 artigos
28Triage
artigos
Manchester AND
AND Emergency
26 artigos
artigos
Manchester28
AND
Triage 1 artigo
16Triage
artigosAND Emergency
Manchester AND
1 artigo
TOTAL
66 artigos
TOTAL
13 artigos
Includos 5
artigos
rastreados nas
referncias.
O quantitativo que restou aps essa filtragem foi de 55 dos artigos, uma tese e
duas dissertaes. A partir de ento, passou-se para a leitura analtica dos ttulos e
resumos desses estudos com o objetivo de delimitar a amostra final. Nesta etapa 42
trabalhos foram descartados por no atenderem a proposta do estudo, no
29
Autor
SPEAKE et.al,
2003
Reino Unido
CRONIN, 2003
Irlanda
SUBBE et.al,2006
Reino Unido
GABRIEL
et.al,2007
Portugal
Vantagens do STM
O uso do STM pelos enfermeiros
mostrou-se uma ferramenta
eficiente na identificao de
pacientes com dor pr-cordial que
necessitavam de ECG e avaliao
mdica imediata.
Internacionalmente conhecido;
tem sido adotado com sucesso
em diferentes sistemas de sade;
passvel de auditorias; promove
treinamentos baseados nas
evidncias cientficas e conforme
o padro internacional para "as
melhores prticas"; proporciona
uma rota lgica e uniforme na
tomada de deciso e melhora o
manejo dos pacientes em risco.
Grande abrangncia dos
pacientes realmente crticos, em
comparao a trs protocolos que
avaliam os Sinais Vitais.
O protocolo mostra-se til para
pacientes crticos.
Desvantagens do STM
O treinamento e a experincia dos
enfermeiros que realizam a
classificao de risco podem
interferir na deteco de pacientes
potencialmente graves.
So necessrias adaptaes
locais.
30
a reviso
Autor
WULP; BAAR;
SCHRIJVERS,
2008
Holanda
Vantagens do STM
Confiabilidade alta no testereteste; o STM mostrou-se mais
sensvel em pediatria; no
demonstrou relao entre a
experincia das enfermeiras e a
confiabilidade do sistema.
MATIAS et.al,2008
Portugal
GROUSE;
BISHOP;
BANNON, 2009
Austrlia
Confiabilidade elevada,
principalmente se comparado ao
ATS
MARTINS; CUA;
FREITAS, 2009
Portuagal
WULP;
SCHRIJVERS;
STEL, 2009
Holanda
STORMVERSLOOT et.al,
2009
Holanda
OLOFSSON;
GELLERSTEDT;
CARLSTRM,
2009
Sucia
tima concordncia e
unanimidade na classificao
quando comparado entre
enfermeiros e "experts" e, em
comparao com a ESI.
Alta concordncia e acurcia
entre avaliadores nas categorias
mais urgentes (vermelho e
laranja).
Desvantagens do STM
Confiabilidade moderada a
substancial; sensibilidade
moderada no reconhecimento de
pacientes que necessitam de
atendimento imediato; pacientes
com mais de 65 anos foram mais
subestimados em relao a
classificao.
No consegue priorizar
adequadamente os pacientes com
Sndrome Coronariana Aguda
(SCA),principalmente os que
apresentam sintomas atpicos;
insuficincias nos fluxogramas;
no prev a realizao do ECG
para pacientes com queixa de
"dor torcica"; permite falhas por
parte do operador na escolha do
fluxograma.
Permitiu que fossem classificados
nos nveis "urgente" e "pouco
urgente" um tero dos pacientes
com SCA.
So necessrias adaptaes
locais.
No mostra a mesma capacidade
de predio quando comparadas
as admisses clnicas e
cirrgicas.
No considera o gnero na
classificao; embora tenha
relao das categorias de
classificao de urgncia com as
taxas de admisso hospitalar,
essa relao ainda fica abaixo se
quando foi comparada com a ESI.
Os resultados da classificao
podem ser afetados pelo nvel de
experincia dos enfermeiros com
o sistema.
Menor concordncia e acurcia
entre avaliadores nas categorias
menos urgentes (amarelo e
verde). Isso implica em
subestimao ou superestimao
da gravidade e nessas categorias.
Continua
31
a reviso
Autor
Vantagens do STM
FORSGREN;
FORSMAN;
CARLSTRM,
2009
Sucia
PINTO; LUNET;
AZEVEDO, 2010
Portugal
STORMVERSLOOT et.al,
2011
Holanda
PROVIDNCIA
et.al, 2011
Portugal
COUTINHO, 2010
Brasil
Desvantagens do STM
Rigidez do mtodo; no dispensa
a experincia da enfermeira que
realiza a classificao; tem
algumas limitaes na
classificao de pacientes com
sintomas atpicos; dificulta a
deciso por um fluxograma
quando o paciente apresenta
mltiplas queixas.
A predio de risco para
pacientes com SCA melhoraria
ainda mais com o rearranjo de um
discriminador especfico; no
considera informaes prvias
(exames, transferncias, local de
origem).
32
reviso
Autor
PINTO JNIOR,
2011
Brasil
Vantagens do STM
Bom preditor de risco e de
evoluo dos pacientes (pacientes
classificados no grupo vermelho
tiveram mais dias de internao e
maior ndice de mortalidade); o
STM pode ser til como
ferramenta de gesto da
assistncia.
Desvantagens do STM
Necessidade de adaptaes
locais.
33
6 DISCUSSO
como
rigidez
na
metodologia,
(FORSGREN;
FORSMAN;
34
35
36
est fortemente
37
os
estudos que
avaliaram
acurcia,
confiabilidade
validade
38
39
40
7 CONSIDERAES FINAIS
Ao longo desta reviso foi possvel conhecer o STM de forma mais ampliada e
identificar as diferentes opinies sobre o sistema. importante ressaltar que alguns
itens foram quase unnimes entre os autores consultados: a falta de um "padro
ouro" capaz de assegurar total credibilidade s pesquisas de validao e
confiabilidade, bem como classificao subestimada e superestimada. Igualmente
a necessidade de adaptaes locais do protocolo, na tentativa de abranger as
caractersticas da populao assistida, sendo uma alternativa os protocolos
complementares institucionais ou governamentais como no caso das Vias Verdes
recomendadas pelo Ministrio da Sade Portugus. Alm disso, o conceito de
"emergncia/muito urgente" parece estar melhor definido entre os enfermeiros do
que os conceitos de "urgente", "pouco urgente" e "no urgente".
Outra questo bastante presente foi a importncia da utilizao de sistemas
padronizados nas emergncias e pronto atendimentos, com vantagens como a
facilidade e o amparo cientfico na tomada de deciso, a diminuio das
variabilidades da prtica clnica, a otimizao do uso de recursos e, principalmente,
o aumento da qualidade de atendimento, diminuindo de forma proporcional, o risco
de ocorrerem erros. Nesse sentido, o STM representa uma ferramenta simples,
lgica e imparcial, o que para o enfermeiro responsvel pelo acolhimento com
classificao de risco, configura segurana na categorizao do paciente por nvel
de gravidade e amparo legal nas suas escolhas, enquanto para o usurio, permite a
compreenso da ordem e do tempo de atendimento.
Seguindo na lgica da aplicabilidade do STM, tambm surgiu entre os estudos
dessa reviso a falta trabalhos de validao do sistema, o que pode ser dificultado
pela inexistncia do "padro ouro", anteriormente mencionado. Contudo, o STM j
conta com muitas pesquisas acerca de suas capacidades preditivas. Alguns estudos
apresentaram baixa acurcia do Manchester, no entanto interessante mencionar
que estes estudos foram realizados com grupos especficos de pacientes (AVCI,
SCA e IAM) e que esses resultados foram contrapostos por estudos que avaliaram
os pacientes de forma geral, sem estratificao por diagnstico. Nos trabalhos
comparando o STM a outros sistemas, o Manchester teve resultados de semelhante
a melhor capacidade de predio de risco, mortalidade e internao hospitalar.
41
42
REFERNCIAS
ANDRADE, T. et. al., Triagem de Manchester na idade peditrica Estudo Interhospitalar. Nascer e Crescer, vol 17, n 1, p. 16- 20 2008.
AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE. Guidelines for
implementation of the Australasian triage scale in Emergency departments.
Disponvel em: http://www.acem.org.au.
BEVERIDGE R, C.B., et.al. Canadian emergency department triage and acuity
scale: implementation guidelines. Canadian Journal of Emergency Medicine 1999,
1(suppl 3):S1-24. Disponvel em: http://www.cjem-online.ca/v1/n3/PaedCTAS/p3
BITTENCOURT, R.J; HORTALE, V.A. A qualidade nos servios de emergncia
de hospitais pblicos e algumas consideraes sobre a conjuntura recente no
municpios do Rio de Janeiro. Cincia Sade Coletiva, Rio de Janeiro, vol.12, p.
929-934, 2007.
BITTENCOURT, R.J; HORTALE, V.A. Intervenes para solucionar a
superlotao nos servios de emergncia hospitalar: uma reviso sistemtica.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, vol. 25, n 7, p. 1439- 1454, 2009.
BITTENCOURT, R.J. Pacto pela qualidade do SUS: estudo de viabilidade
tcnica no subsistema de urgncia e emergncia. Braslia: Secretaria Executiva,
Ministrio da Sade 2006.
BRASIL. Consolidao a legislao sobre direitos autorais. Presidncia da
Repblica. Casa Civil 1998.
. Implementao do Protocolo de Triagem de Manchester. Secretaria da
Sade do Estado de Minas Gerais 2010.
. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco
nos servios de urgncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 56 p.: il. color.
(Srie B. Textos Bsicos de Sade)
. Ministrio da Sade. Portaria n 2.048, de 5 de Novembro de 2002.
Dispe sobre o regulamento tcnico das urgncias e emergncias e sobre os
servios de atendimento mvel de urgncias e seus diversos veculos de
interveno. Braslia, 2002.
. Ministrio da Sade. Portaria GM N 1863 de 29 de setembro de 2003.
Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a ser implantada em todas as
unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto.
Braslia, 2003a.
. Ministrio da Sade. Portaria GM N 1864 de 29 de setembro de 2003.
Institui o componente pr hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s
43
44
45
TRAVERS, D.A., Waller, A., Katznelson, J., Agans, R. (2009). Reliability and
Validity of the Emergency Severity Index for Pediatric Triage. Academic
Emergency Medicine, 16(9), 843-849.
TRIGO, J. et.al. Tempo de demora intra-hospitalar aps triagem de Manchester
nos Enfartes Agudos do Miocrdio com elevao de ST. Rev Por Cardiol. Vol.
27. Portugal, 2008.
Unidade Local de Sade de Matosinhos. Protocolo Via Verde Coronria, Via Verde
AVC e Via Verde Sepsis. Matosinhos, Portugal. 2011. No publicado.
VARGAS, M. A, et. al. Onde (e como) encontramos a qualidade no servio de
enfermagem hospitalar? Rev Bras Enferm, Braslia 2007 maio-jun; 60(3):339-43.
WULP, I van der; BAAR, M.E van, SCHRJIVERS, A.J.P. Reliability and Validity of
the Manchester Triage System in general emergency department patient
population in the Netherlands: results of a simulation study. Emerg Med J,
25:431-434. Holanda, 2008.
WULP, I van der; SCHRJIVERS, A.J.P.; STEL, H.F. van. Predicting admission and
Mortality with the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System: a retrospective observational study. Emerg Med J. 26:506-509. Holanda,
2009
WULP, I van der, et.al. Pain assessments at triage with the Manchester triage
system: a prospective observational study. Emerg Med J, 28:585-589. Holanda,
2011.
46
WUERZ R, Milne LW, Eitel DR et al (2000), Reliability and validity of a new fivelevel triage instrument. Academic Emergency Medicine. 7, 3, 236-242.
Autores:
Pas:
Ano de Publicao:
Peridico:
Resumo breve:
Qual a populao?
Quais caractersticas
avaliou?
Vantagens apontadas.
Desvantagens apontadas.
Metodologia:
Resultados e Concluses:
47