FICHA DE AVALIAO

IDENTIFICAO
Nome
completo:
..............................................................................Data:.........................
Data de nascimento: ......................
mail: ............................................

E-

Endereo: ........................................................................................................
.................
Telefone: (

) ....................../(

) ......................

Profisso: ...........................................
1. Por que voc procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou
mais opes)
( ) Emagrecimento ( ) Manter o peso ( ) Ganhar peso
( ) Reeducao alimentar /melhorar a qualidade da minha alimentao
( ) Controlar a hipertenso ( ) Controlar o colesterol ( ) Controlar a glicemia
( ) Controle do intestino preso (constipao intestinal) (
intestino solto

) Controle do

( ) Nutrio adequada ao exerccio fsico ( ) Ganho de massa muscular

( ) Diminuio do percentual de gordura ( ) Controle da gastrite/lcera
( ) Controle do cido rico ( ) Preveno e/ou controle do clculo renal
( ) Controle do Refluxo gastroesofgico ( ) Controle da TPM ( ) Controle da
enxaqueca
( ) Acompanhamento da gestao (
anemia

) Preveno e/ou recuperao da

( ) Controle da osteoporose ( ) Pr ou ps-cirurgias oncolgicas (cncer)

( ) Nutrio esttica controle da celulite, acne, flacidez, etc.. (
Intolerncia lactose

( ) Alimentao para doena celaca ( ) Anorexia/bulimia nervosa

(
)Esteatose heptica
cardiovasculares

Preveno

ou

controle

de

doenas

Outros:.............................................................................................................
................................
Voc tem algum problema de sade? Se sim,
qual? ................................................................................................................

.........................................................................................................................
.........................................................................
Voc faz uso de algum medicamento? ( ) No ( ) Sim. Qual (quais)
medicamento de uso EVENTUAL ou CONTNUO? A que horas?
Medicamento: ..................................................................................................
.........................................................................................................................
.......................................................................................
Horrio...................................
3. Voc tem feito exames de sangue? ( ) No ( ) Sim. Quando foi o ltimo
exame? ..............................................
4. Voc j teve alguma destas alteraes ou j passou por cirurgias? ( )
Colesterol elevado ( ) Triglicrides elevado ( ) Glicose elevada ( ) Anemia ( )
Cirurgia. Qual?.................................................. Quando?.......................
5. Na sua famlia (pais e irmos), h casos de: ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia
(colesterol/ triglicrides elevado) ( ) Hipertenso arterial ( ) Doenas
cardiovasculares ( ) Cncer ( ) Hipo ou hipertireoidismo ( )
Outros: ............................................................................................
6.
Voc
faz
alguma
atividade
fsica
(
)
No
(
)
Sim.
Qual?.....................................................................................................
Quantas
vezes
por
semana?........................................
A
que
horas?......................
Durao
da
atividade
(tempo)...........................................................................
7. Voc come devagar? ( ) Sim ( ) No
8. Voc mastiga bem os alimentos? ( ) Sim ( ) No
9. Tem alguma alergia alimentar? ( ) No ( ) Sim.
A
qual
alimento?.........................................................................................................
.............
10.
Quais
so
seus
alimentos
preferidos?.......................................................................................
11.
Quais
os
horrios
em
que
fome?....................................................................

voc

sente

mais

12. Que alimentos de que voc no gosta ou no te fazem

bem?......................... ......................................................................................
..............................................................
13. A que horas
dorme?...............

voc

acorda?.........................

que

horas

voc

14.Com
quem
voc
mora? .......................................................................................................
15. Voc prepara os seus alimentos?................................ Se no for voc o
manipulador
de
alimento,
quem
cozinha
na
sua
casa? ...........................................
15. Voc: ( ) Estuda. De .............. horas at ................. horas ( ) Trabalha
De ............ horas at .................. Desloca-se para as atividades a
p?................
Voc
passa
a
maior
parte
do
seu
tempo
sentado? ...................................................................
16.
Sente
desconfortos
Quais?...............................................
17.
Voc
percebe
alteraes
no
ansiedade?...................................
as:.........................................................

intestinais?.....................
apetite

em

momentos
de
Relate-

18. Voc tem TPM? ( ) Sim ( ) No

19. Como seu consumo de doces?...............................................
20.
Como

a
sua
alimentao
nos
finais
de
semana?.............................................................. ............................................
.................................................................................................. ......................
........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................
HI:.............
HU:............
HBITOS GERAIS E ALIMENTARES
Item
Fuma?
Ingere
bebida
alcolica?
Usa suplementos?
Ingere gua?
Cor da urina?
Doces?.......................
.......
Toma caf?
Consome
vegetais/hortal.?
Consome frutas?
Carnes? Preparo?
Refrigerante?
Produtos integrais?

Sim

No

Anotaes
Quantos por dia?
O qu? Quanto?
Quais?
Quanto por dia?
Clara ou escura?
Quantas vezes no dia?
Adoa?
Quantas vezes no dia?
Quantas por dia?
Quantas vez/sem?
Com qual frequncia?

PREFERNCIAS ALIMENTARES
Frutas

Abacaxi Abacate Banana Caqui Goiaba Kiwi Laranja

Ma Mamo papaia Manga Maracuj Melancia Melo
Morango Pera Pssego Tangerina Uva
Verduras e Abbora cozida
Abobrinha cozida
Alface
Agrio
legumes
Berinjela Beterraba Brcolis Cenoura Chuchu Couve
Couve-flor Abbora Abobrinha refogada Acelga Cebola
Couve Repolho refogado Tomate Vagem
Protena
Ovo Frango
Peixe Peru Carne bovina Pernil Soja
Queijo Requeijo Presunto Salsicha Mortadela Peito de
peru Leite Leite de soja Iogurte Peixe Camaro
Bebidas
Caf com acar
Suco natural
Suco de polpa
Suco
industrializado Isotnico Refrigerante Ch gua de coco
Vitamina
Pes,
Po de batata Po de forma Po de hambrguer Po de
bolos,
queijo Po doce Po francs Po integral Biscoito gua
cereais
e sal Biscoito maisena
Biscoito de polvilho Biscoito
wafer Aveia Bolos Cookies Granola Sucrilhos
Outros
Arroz Arroz integral Macarro comum Macarro integral
Feijo
Lentilha
Gro de bico
Quinua
Pur
Batata
Mandioca Mandioquinha
Doces
Arroz doce Bala Chocolate Doce de leite Pudim de leite
caseiro Goiabada Cajuzinho P-de-moleque
Salada de
frutas Cocada

AVALIAO DA SUA ALIMENTAO

Colocar o horrio, local da refeio e os alimentos normalmente consumidos
e suas respectivas quantidades.
CAF DA MANH (HORRIO.................) LOCAL:......................
ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

LANCHE DA MANH (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

ALMOO (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

LANCHE DA TARDE (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

JANTAR OU LANCHE (HORRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

CEIA
(HORRIO.................) LOCAL:......................
ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

AVALIAO NUTRICIONAL
Peso ideal:
DADOS DO
AVALIADO
IDADE
(Anos)
Peso (kg)
Estatura (m)
DOBRAS (mm)
Peitoral
Axilar mdia
Sub
escapular
Tricipital
Bicipital
Supra ilaca
Abdominal
Coxa
Panturrilha

Peso desejvel:

IMC:

PERMETROS (cm)
Trax
Brao direito
Brao
esquerdo
Antebrao
direito
Antebrao
esquerdo
Abdominal
Cintura
Quadril
Coxa direita
Coxa
esquerda
Perna direita
Perna
esquerda
Gasto energtico dirio...................... Kcal
Metabolismo basal...................... Kcal
Valor calrico escolhido para o plano alimentar.......................Kcal