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INTRODUO
A fase de fechamento de espaos ou fase de retrao aquela que busca
a aproximao dos dentes da bateria anterior aos dentes da regio posterior
de um mesmo arco dental. O espaamento pode ter sido criado em virtude de
trs procedimentos ortodnticos rotineiros: o primeiro e mais usual a extrao de dentes permanentes, em geral pr-molares, realizada para incremento
do espao presente na arcada; o segundo a retrao, que pode ser necessria para fechar os espaamentos do arco dental obtidos pela distalizao dos
molares em mecnicas de correo de Classe II; e finalmente h outra situao
em que h a necessidade de retraes dentais: nos casos de pacientes com
diastemas generalizados, quando em geral concentramos todos os espaos na
regio entre caninos e primeiros pr-molares, para ento realizar a retrao.
importante salientar que essa fase da terapia somente dever ser iniciada aps o correto alinhamento e nivelamento dos dentes, a partir do fechamento dos diastemas anteriores, assim como da planificao da curva de Spee.
Outro requisito fundamental para iniciar a retrao anterior o controle
da ancoragem, exposto detalhadamente nos Captulos 9 e 10. Conforme descrito, em funo da complexidade da terapia, podemos estabelecer a necessidade de ancoragem absoluta (mxima), moderada ou leve (mnima), de
acordo com a quantidade de movimentao mesial permitida para os dentes
posteriores. Em funo desse objetivo, o fechamento dos espaos das extraes pode ser realizado priorizando-se a retrao anterior, a aproximao
recproca dos blocos anteriores e posteriores, ou por meio do movimento mesial dos molares (perda de ancoragem).
Durante a retrao dos dentes anteriores dos arcos superior e inferior, as
foras empregadas devem ser moderadas, em mdia de 100 a 300 g, o que
possibilita o fechamento eficaz do espao, com inclinao mnima dos dentes e manuteno do nivelamento do arco. A utilizao de foras muito pesadas poder ocasionar exagerada inclinao lingual dos dentes anteriores,
perda de ancoragem posterior, assim como processos de hialinizao do ligamento periodontal e consequente atraso no fechamento dos espaos. Os
fios ortodnticos de seco retangular so essenciais para o adequado controle da inclinao vestibulolingual dos dentes anteriores durante a retrao.
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CAPTULO
Fechamento de espaos
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FORAS DE ATRITO
Sempre que o ortodontista emprega um aparelho fixo para movimentar
dentes, deslocando o canal de encaixe do braquete ao longo de um fio ortodntico contnuo, gerada uma fora de atrito entre esses dois elementos.
O atrito ou frico pode ser definido como a fora que retarda ou impede o
deslocamento de dois objetos em contato, quando estes so forados a deslizar um sobre o outro.
As foras de atrito podem ser classificadas em duas categorias: estticas
(quando as superfcies em contato encontram-se na iminncia do movimento
relativo, mas ainda no se moveram) e dinmicas (surgidas a partir do momento em que as superfcies de contato deslizam entre si). No deslocamento
entre superfcies slidas, como o caso do fio e do braquete, o coeficiente de
atrito esttico sempre ser maior (mas no necessariamente muito maior)
que o coeficiente de atrito dinmico. Isso significa que a fora necessria
para o incio do movimento mais elevada que aquela despendida aps o
incio do deslize.
importante salientar que um percentual da fora empregada para se
deslizar um braquete ao longo de um fio ortodntico perdido pela ao do
atrito. Peterson e colaboradores1 citaram um exemplo no qual o deslizamento de um braquete convencional de um canino, prescrio edgewise e
slot 0,022, em um fio de ao 0,019 x 0,025 geraria uma resistncia friccional de 100 g. Como a fora necessria para movimentar esse dente tambm
seria em torno de 100 g, o ortodontista deveria aplicar uma carga de 200 g,
pois a metade dissipada em atrito, para mover o canino (Fig. 15.1).
Profissionais despreparados que utilizam sistemas mecnicos que geram
grande atrito em um aparelho fixo, frequentemente elevam os nveis de fora
buscando solucionar a lentido dos deslocamentos dentais. Tal atitude ocasiona sobrecarga das unidades de ancoragem, alm de poder gerar hialinizaes e dano tecidual nas regies envolvidas na movimentao.
Descreveremos a seguir os diversos fatores que interferem na frico entre o fio ortodntico e o braquete quando realizada mecnica de deslizamento.
200 g
100 g
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Fora de trao
A magnitude do atrito diretamente proporcional fora
de trao empregada pelo ortodontista para deslocar o fio
no interior da canaleta dos braquetes. Dessa forma, nosso
adversrio o atrito fica mais forte quanto maior a carga
mecnica que empregamos na fase de retrao dos dentes.
C
15.2 / Aspecto superficial de fios ortodnticos de ao inoxidvel (A), Ni-Ti (B) e betatitnio (C), observado em microscopia eletrnica de varredura com aumento de 350 vezes.
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interessante destacar que, seja na fase de nivelamento seja na de retrao, a utilizao de alas nos fios ortodnticos capaz de minimizar ou
at anular a gerao de atrito entre o fio e o braquete. Isso ocorre porque
nos sistemas mecnicos que produzem retrao de um ou mais dentes, ou
que geram o nivelamento dental, empregando alas, o fio ortodntico pouco
desliza no interior do canal de encaixe dos braquetes. De fato, o movimento
dental ser produzido pelo retorno da ala sua forma original, depois de ela
ter sido deformada pelo ortodontista quando da insero do fio na canaleta
de dentes mal posicionados. Por esse motivo, alguns autores distinguem os
desenhos dos sistemas ortodnticos em aparelhos com frico (aparelhos
fixos sem alas) e sistemas livre de atrito (no caso de mecnicas de nivelamento ou retrao que empregam alas).
B
15.3 / Interior da ranhura de braquetes
de ao de diferentes marcas comerciais,
mostrando na coluna da esquerda, o ngulo entre a aleta e o fundo da canaleta, e
na coluna da direita o assoalho da canaleta, vistos em microscopia eletrnica de
varredura. Em (A) braquete de superfcies regulares; em (B) e (C) a presena de
sulcos, ranhuras e granulaes que podem elevar o atrito gerado pelo braquete.
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passivo: denomina-se ativo aquele que aplica uma fora em direo lingual,
empurrando o fio para o interior do braquete; j nos passivos, o clip de
abertura e fechamento apenas mantm, sem fora, o fio dentro da canaleta (Fig. 15.6). A mesma pesquisa descrita anteriormente, na qual a amarrao de um arco completo com ligadura metlica demorava cerca de 3 minutos e outro com ligadura elstica durava em mdia 2 minutos, informa
que os braquetes autoligados demoram, em geral, menos de 30 segundos
para a completa ligao.
15.7 A-C / Fase de nivelamento dental em paciente portador de aparelho ortodntico provido de braquetes autoligados passivos.
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Saliva ou biofilme
O papel da saliva ou do biofilme (placa bacteriana) com relao frico
dos fios ortodnticos pouco pesquisado e os relatos so conflitantes. Intuitivamente, imaginamos que o meio lquido propicia um maior deslizamento,
tal como um veculo freando em uma pista de asfalto molhada. Mas convm
lembrar que o mesmo automvel, sob as mesmas condies de chuva, pode
ficar com as rodas presas em uma estrada de terra. Assim, de forma similar
ao nosso exemplo, o coeficiente de atrito no depender somente de um
fator, mas da interao entre o material constituinte do fio, a caracterstica
do meio ambiente, com ou sem saliva, e o material de fabricao do canal de
encaixe do braquete.
Stannard e colaboradores6 afirmaram que os fios comumente empregados
em ortodontia (ao, nquel-titnio e betatitnio) apresentam maior frico
quando deslizam em braquetes de ao sob saliva artificial. Kusy e colaboradores7 concordaram com este desempenho em relao aos fios de ao em
braquetes de ao, mas contradizem esses resultados ao verificar em suas
pesquisas que os fios de beta-titnio deslizam melhor em meio mido.
O biofilme ou placa bacteriana tambm pode desempenhar um importante papel com relao ao atrito. Imagens obtidas de fios ortodnticos em
microscpio eletrnico de varredura provam que, em comparao aos fios
recm-retirados da embalagem, os arcos metlicos que permaneceram por
um longo perodo na cavidade bucal aumentaram em muito a variedade e a
quantidade de irregularidades superficiais. Essas irregularidades por certo
incrementam o coeficiente de atrito do fio nas fases de retrao, o que nos
leva a indicar a remoo e higienizao dos arcos em todas as consultas de
ativao, principalmente nas mecnicas que se valem do deslizamento.
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Geometria do aparelho
Denominamos geometria do aparelho a relao tridimensional existente
entre o fio ortodntico e as canaletas dos braquetes. Apesar das caractersticas descritas anteriormente, isto , a fora de trao dos arcos quando
deslizam nos braquetes, as caractersticas dos fios ortodnticos, os fatores
associados aos braquetes, o mtodo de ligao e a saliva ou biofilme influenciarem fortemente o atrito, a geometria do aparelho o mais importante fator determinante do coeficiente de frico.
O coeficiente de atrito nas situaes em que um fio de pequena dimenso transversal e a canaleta de um braquete encontram-se paralelos muito
baixo ou quase zero. Contudo, medida que o desnvel dos dentes aumenta
e, portanto, eleva-se o desajuste fio-braquete, cresce a frico. Para mensurar o grau de desajuste entre o arco metlico e o braquete, emprega-se o
ngulo crtico de contato (), isto , o ngulo formado entre o fio e o slot
do braquete, a partir do qual o atrito comea a aumentar significativamente.
Apesar de esse ngulo poder ser medido nos trs planos espaciais, no plano
vertical (2a ordem) que ele se torna mais evidente (Fig. 15.8).
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15.9 A-E / O adequado nivelamento e alinhamento das canaletas dos braquetes essencial para o incio da fase de retrao.
MTODOS DE RETRAO
Algumas filosofias de tratamento preconizam que, aps a extrao dos
pr-molares devemos realizar a retrao dos caninos at que estes se encostem nos pr-molares, para ento realizar a retrao dos incisivos. Existe muita controvrsia sobre as vantagens dessa mecnica, mas Heo e colaboradores9
concluram que a quantidade de retrao dos dentes anteriores e a perda de
ancoragem dos dentes posteriores superiores foi equivalente empregando-se
a retrao anterior em massa ou em duas fases (inicialmente os caninos e
depois os incisivos). Alm do mais, a retrao individualizada dos caninos
pode provocar maior aprofundamento da mordida em decorrncia da angulao dos braquetes dos caninos , perda adicional de ancoragem posterior,
e efeito fortemente antiesttico, por abrir espaos na regio anterior do arco
dental. Por todos esses motivos, indicamos, na maioria dos casos, a retrao
em massa ou retrao em bloco, procedimento no qual unimos caninos e
incisivos para ento se realizar a distalizao.
Existem inmeros mtodos para a realizao da retrao anterior, diretamente relacionados tcnica ortodntica utilizada e preferncia de cada profissional. Contudo, didaticamente, podemos dividir em dois principais sistemas:
retrao com alas e retrao sem alas.
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Ala de Bull
A ala de Bull (Bull loop) foi idealizada originalmente com um fio de ao
inoxidvel 0,021 x 0,025 segmentado, e centralizada no espao da extrao
para a realizao da retrao inicial dos caninos. A ativao no deveria exceder 1 mm de abertura da ala, realizada por meio da trao distal do fio e
fixao deste no tubo dos segundos molares. Alm disso, a ala de Bull poderia ser utilizada em fios contnuos e localizada na distal dos caninos, para
a retrao do segmento anterior.
Existem inmeras modificaes da ala proposta por Bull, mas todas com
o mesmo objetivo de fechamento de espao. Elas podem ser confeccionadas
com fios 0,017 x 0,025, 0,018 x 0,025, 0,019 x 0,025, 0,019 x 0,026 ou
ainda 0,021 x 0,025, porm, quanto maior o calibre do fio de ao inoxidvel,
maior a fora liberada pela ala (Fig. 5.10).
A
15.10 A e B / Ala de Bull para retrao do segmento dental anterior.
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B
15.11 / Desenho esquemtico da ala
de Bull para retrao (A) e do efeito
Gable no fio (B), para que seja evitada
a extruso e a inclinao excessiva dos
incisivos para lingual.
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Ala em T
A ala em T um dispositivo bastante verstil para o fechamento de espaos. Ela pode ser confeccionada com fios retangulares de ao ou de betatitnio nos calibres 0,017 x 0,025; 0,016 x 0,022 e 0,019 x 0,025. O
aumento do calibre do fio (seco transversal) influencia diretamente na
magnitude da fora horizontal; as alas confeccionadas com liga de betatitnio produzem menor fora quando comparadas s de ao inoxidvel. A confeco e a conformao geomtrica da ala podem ser orientadas por meio
de um gabarito (template).
A ala em T apresenta, como principal caracterstica, uma quantidade
maior de fio no seu desenho, o que reduz a fora gerada por ela, permitindo dessa forma maior amplitude de ativao. Em decorrncia de restries
anatmicas, como a profundidade do fundo de vestbulo, houve um aumento
horizontal na ala em T com relao ala de Bull, para a produo de um
fechamento de espao mais controlado e com foras mais suaves (Fig. 15.12).
Partindo desta premissa, podem ser realizadas alteraes adicionais, como a
incluso de helicoides, objetivando a reduo da magnitude da fora.
Os momentos de inclinao dental promovidos pela ala so os momentos anteriores (alfa) e posteriores (beta), alm dos momentos diferenciais
quando se aplicam os princpios da dobra em V assimtrica. Baseado nisso, a
ala pode ser posicionada centrada simetricamente em relao s unidades
alfa e beta, produzindo momentos de mesma magnitude e em sentidos opostos. Esse tipo de posicionamento indicado para casos de ancoragem moderada, a ativao de 6 mm, que no fio TMA 0,017 x 0,025 gera foras horizontais de aproximadamente 340 g, resultando em inclinaes controladas
nos segmentos anterior e posterior (Fig. 15.13B). Aps a desativao de 3
mm recomenda-se uma nova ativao da ala. A ala T simtrica pode ser
longa (convencional) ou curta, em decorrncia de uma limitao da altura do
fundo do vestbulo, e a ativao da ala curta de apenas 3 a 4 mm.
Segundo Uribe Restrepo,11 se as alas forem confeccionadas em ao
inoxidvel 0,017 x 0,025 e a ativao for de 2 mm, a resultante ser uma
fora de 450 g/mm. J em uma ativao de 5 mm em um fio de TMA, a fora
gerada ser de apenas 280 g/mm.
Ao se posicionar a ala ligeiramente fora do centro do espao da retrao, sero produzidos momentos diferentes, e a unidade mais distante da
ala receber o maior momento. Nos casos de ancoragem mxima dos molares, a ala dever ser deslocada para a regio anterior e a dobra de pr-ativao de 45 ser feita prxima ao tubo do molar, gerando maior tendncia de inclinao distal destes dentes e contribuindo para seu controle de
ancoragem (Fig. 15.13A). Segundo Sakima e colaboradores,12 se a ala for
deslocada para a regio posterior e uma dobra de pr-ativao for realizada
na regio anterior, existir um maior movimento dos dentes posteriores na
fase de retrao (Fig. 15.13C).
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15.13 A / Retrao do tipo A, na qual a ala em T est deslocada para a regio anterior e a dobra
de pr-ativao mais acentuada no segmento posterior; indicada para maior retrao incisal.
15.13 B / Retrao do tipo B, com posicionamento simtrico da ala em T e dobra de pr-ativao nos segmentos anterior e posterior; indicada para casos de ancoragem moderada.
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15.13 C / Retrao do tipo C, com ala deslocada para a regio posterior e dobra de pr-ativao acentuada no segmento anterior; indicada para maior perda de ancoragem.
15.13 D / Retrao dental anterior unilateral. O uso da ala em T proporciona maior controle e menor perda de ancoragem.
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Dupla chave
O arco dupla chave ou double key hole pode ser confeccionado com fio
de ao inoxidvel 0,019 x 0,025 ou 0,021 x 0,025. Ele possui quatro alas
verticais localizadas nas faces proximais dos caninos, com 4 mm de altura e
5 mm de largura (Fig. 15.14 A e B). A ativao pode ser realizada com dobras distais dos arcos aps os ltimos dentes, promovendo uma abertura
das alas e consequente fora de retrao. Porm, Suzuki e Lima,13 propuseram, em 2001, uma ativao mais simples e controlada, na qual se usa um
fio de amarrilho 0,010 ou um segmento de cadeia elstica desde o tubo do
molar at a parte superior da ala distal. Essa ativao deve ser muito lenta e suave (Fig. 15.15 A e B).
Em casos de extrao de quatro pr-molares, as ativaes do arco superior e inferior devero ser realizadas em fases distintas. Inicia-se a ativao
inferior e depois de quatro semanas faz-se a superior. Alm disso, para que
haja um controle vertical dos incisivos durante a retrao, realiza-se a reverso de curva de Spee no arco inferior e a acentuao no superior. Quando
inseridos nos tubos dos molares, os arcos devero passar pela cervical dos
incisivos. Nos casos de sobremordida mais acentuada, pode-se amarrar as
duas alas para aumentar o efeito Gable e minimizar o efeito extrusivo anterior. Para que o arco de retrao se torne mais flexvel, possvel incorporar
helicoides na base da segunda ala.
15.14 / Arco dupla chave com alas verticais localizadas nas faces proximais dos caninos (A e B).
15.15 / Arcos dupla-chave ativados com segmentos de cadeia elstica em (A), e com fio de
amarrilho 0,010 unindo as duas alas em (B).
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Quando as diversas formas de ativao do arco dupla chave foram comparadas, concluiu-se que a ativao feita com o gurin localizado na mesial
dos segundos pr-molares e preso ao arco pode produzir movimento de retrao anterior com componente extrusivo; a tenso na ala distal capaz de
ocasionar movimento de retrao anterior sem componente vertical; e a ativao entre as alas e na ala distal deve produzir um movimento intrusivo,
alm da retrao.
Dentre as principais caractersticas e vantagens desse tipo de arco esto:
maior controle das inclinaes axiais durante a retrao; possibilidade de
eleger a melhor maneira de fechar os espaos, ou seja, com maior ou menor
perda de ancoragem; e o fato de as alas poderem ser usadas como apoios
de elsticos intermaxilares e permitirem ao ortodontista fazer o fechamento de todos os espaos com apenas um par de arcos.
Ala em cogumelo
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15.18 A / Caso clnico cuja retrao do segmento dental anterior foi realizada com alas em
cogumelo no fio pr-contornado (CNA-Orto Organizers).
Fonte: Imagens gentilmente cedidas pelo Prof. Dr. Mrcio Rodrigues de Almeida.
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15.18 B / Sequncia do caso clnico anteriormente citado exibindo o aparelho fixo colocado,
com alas em cogumelo para retrao do segmento dental anterior. As ltimas figuras mostram a finalizao do tratamento.
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Arco utilidade
O arco utilidade parte integrante da tcnica bioprogressiva de Ricketts;
ele confeccionado com o fio quadrado 0,016 x 0,016 Elgiloy azul (sem
tratamento trmico), fornecido pelos fabricantes em formato de varetas. Esse fio composto por uma liga de cromo-cobalto que contm 40% de cobalto, 20% de cromo, 15% de nquel, 15,8% de ferro, 7% de molibdnio, 2% de
mangans, 0,16% de carbono e 0,04% de berlio, o que facilita a confeco
de dobras.
Com um desenho ao mesmo tempo simples e original, o arco utilidade
tornou-se parte integrante do arsenal ortodntico utilizado no perodo das
dentaduras mista e permanente. O nome do arco uma referncia sua
versatilidade e aos vrios efeitos que pode promover durante o tratamento.
Os tipos mais comuns de arco utilidade so o arco utilidade bsico e o arco
utilidade de retrao.
Para a confeco do arco utilidade bsico, inicialmente o fio inserido no
tubo do molar de um lado da boca, e uma dobra de 90, justaposta ao tubo
em direo gengival, realizada. Esse segmento denominado de degrau
posterior e mede aproximadamente 5 mm para a mandbula e 6 mm para a
maxila. O degrau vertical posterior impede a deformao do arco pelas foras da ocluso e possibilita efetuar melhores movimentos nos molares e nos
incisivos. Uma nova dobra de 90 realizada no fio que segue em direo
anterior, sem encostar na gengiva; nova dobra feita em direo distal ao
incisivo lateral e mesial ao canino em um ngulo de aproximadamente 75.
Uma ltima dobra em ngulo de 75 realizada em direo aos braquetes
dos incisivos laterais para formar o segmento anterior do arco; altura do
degrau anterior deve ser a mesma da do degrau posterior. Uma sobra de
2 mm na distal dos braquetes dos incisivos laterais deve ser mantida para
pequenos alinhamentos. Nesse momento, a seco anterior deve ser contor-
nada com um alicate De La Rosa, para se obter uma forma de arco ideal, e
inserida aos braquetes dos incisivos. O mesmo procedimento realizado no
lado oposto (Fig. 15.19 A e B).
A
Dobra encostada
no tubo
90 graus
Ativao de 30 graus
no degrau posterior
75 graus
15.19 / Arco utilidade bsico com suas respectivas dobras no ativadas (A e B) e aps ativaes (C e D).
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B
15.21 / Retrao dos dentes anteriores com mecnica de deslizamento. Nesse caso empregam-se
arcos de ao 0,019 0,025 com ganchos soldados na distal dos incisivos laterais e mdulos
elsticos para ativao (Power 120 Ormco).
A simplicidade e o tempo mnimo de dobras no fio so algumas vantagens da mecnica de deslize. Por outro lado, o atrito maior do que na retrao com alas e h dificuldade em padronizar os nveis de foras das ativaes e em contrabalanar os efeitos indesejveis da mecnica (Fig. 15.22).
Na maioria dos casos, o fechamento dos espaos se d de maneira simples
e controlada, com uma movimentao mdia de 1 mm/ms. Se o espao no
estiver fechando aps algumas consultas consecutivas, os itens abaixo devero ser analisados, pois so considerados inibidores da mecnica de deslize:
nveis de fora incorretos: nveis de fora abaixo do ideal diminuem a tendncia de deslizamento do arco e tornam o fechamento dos
espaos muito lento ou at mesmo invivel, principalmente nas situaes
de elevado atrito. Por outro lado, foras excessivas geram hialinizao do
ligamento periodontal, dor, dano tecidual e aumentam a tendncia de inclinao descontrolada dos dentes. Para evitar estes problemas, as ligaduras elsticas que so utilizadas para promover a fora de retrao devem ser de alta qualidade, ou seja, possurem nveis de fora padronizados.
Sua substituio deve ocorrer a cada consulta, para minimizar os efeitos
da degradao do material, em meio bucal;
resistncia dos tecidos moles: a retrao dental pode ser restringida caso o tecido gengival, localizado no espao das extraes, seja
muito fibroso ou tenha volume excessivo. Em raros casos clnicos, a remoo cirrgica deste tecido pode ser a soluo.
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15.22 A e B / Retrao por deslize em caso clnico montado com aparelho fixo autoligado, prescrio MBT (Smart Clip 3M) (A). Notar que
na fase intermediria (B), empregou-se elstico Classe II do lado esquerdo para ajuste da linha mdia.
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15.22 C e D / Retrao terminada em (C). Em (D), caso clnico concludo com a linha mdia corrigida. Notar que os dentes inferiores esto
mantidos em posio definitiva graas conteno fixa 5 5.
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15.24 / Para adequado deslize do fio ortodntico na fase de fechamento de espao, a regio posterior do tubo molar deve
estar livre do bloqueio que o fio de amarrilho pode ocasionar.
15.25 / Retrao dental anterior na tcnica ortodntica lingual realizada com mecnica de deslizamento.
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