I DOCUMENTOS NECESSRIOS PARA SOLICITAO DE LICENA DE

INSTALAO (LI) LAVA JATO E SIMILARES

()

Este documento;

()

Requerimento padro do empreendedor ou representante legal; deve ser preenchido e

assinado pelo requerente (se representante legal, com procurao com firma
reconhecida em cartrio).

()

Requerente pessoa fsica: Cpias autenticadas do CPF e RG do empreendedor ou

representante legal;

()

Requerente representado por terceiros: Firma reconhecida para Procurao do

representante legal, cpias autenticadas para RG e CPF do procurador.

()

Requerente pessoa Jurdica: Cpias autenticadas do CNPJ; Inscrio Estadual, RG e

CPF do representante Legal, contrato social (LTDA), ou ata da ltima assemblia, ou
declarao de firma individual ou estatuto social da empresa.

()

Comprovante de recolhimento da taxa de licenciamento, devidamente quitada, (original)

informando o tipo de licena (LI).

()

Cpia da Licena Prvia

()

Atendimento s Condies Especficas da Licena Prvia

()

Original das Publicaes do requerimento de Licena de Instalao no Dirio Oficial de

Mato Grosso e em jornal local, de circulao diria.

()

Plano de Controle Ambiental PCA;

()

Projeto de Gerenciamento dos Resduos Slidos produzido pelo empreendimento;

()

Projeto de Tratamento de Esgoto;

()

ART Anotao de Responsabilidade Tcnica, dos Projetos e Planos Apresentados;

()

ART Anotao de Responsabilidade Tcnica, do Responsvel pelo Licenciamento

Ambiental;

()

Outros documentos ou informaes que o gestor ambiental julgar necessrio.

II - IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO/ ATIVIDADE A SER LICENCIADO: (a ser preenchido pelo requerente)

Nome ou Razo Social:
Nome Fantasia:
Atividade:
Localizao:

Bairro:

CEP:

III - ENQUADRAMENTO DA ATIVIDADE

PORTE:
POTENCIAL POLUIDOR:

()

Micro

()

Pequeno

()

Mdio

()

Pequeno

()

Mdio

()

Alto

()

Grande

()

Especial

IV - Observao Geral
O representante da Empresa deve tomar cincia que dever providenciar os documentos, conforme destacados nos
formulrios.
A taxa de licenciamento dever ser retirada em nome do proprietrio ou do representante legal mediante procurao.

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Cuiab/MT. Fone: (65) 3616-9600

REQUERIMENTO PADRO
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO: Os campos marcados com asterisco (*) so de
preenchimento obrigatrio. Em caso de alterao da razo social de documento solicitado
anteriormente (Licena) dever ser informada a Razo Social anterior.
REQUERENTE
NOME/ RAZO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CNPJ-MF/CNPF-MF (*):
ENDEREO DO REQUERENTE:
BAIRRO:
FAX:
REPRESENTANTES LEGAIS (*):
NOME:
NOME:

INSCRIO MUNICIPAL

INSCRIO IMOBILIRIA

E-MAIL:

N
TELEFONE:
PROCESSO SMADES N:

VNCULO:
VNCULO:

CNPF-MF:
CNPF-MF:

CEP :

REQUERIMENTO PARA(*):
( ) LICENA PRVIA L.P.
( ) LICENA DE INSTALAO L.I.
( ) LICENA DE OPERAO L.O.

( ) LICENA DE LOCALIZAO L.L.

( ) LICENA ESPECIAL L.E.
( ) OUTROS _____________________

EMPRESA
ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO A SER LICENCIADO:
ENDEREO DO REQUERENTE:
BAIRRO/DISTRITO:
VALOR DO INVESTIMENTO:

CEP:
6. TELEFONE:
FAX:
2:
2:
REA TERRENO M REA CONSTRUIDA M N FUNCIONRIOS:

LICENA AMBIENTAL EXISTENTE: ( ) ESTADUAL: _______________

( ) MUNICIPAL: ______________

VALIDADE:

CONTATO E CORRESPONDNCIA (autorizado pelo requerente)

NOME:
CARGO/VNCULO
CNPF-MF
ENDEREO:
BAIRRO:
TELEFONE:

N
CEP:

MUNICPIO:
FAX:

E-MAIL:

DECLARAO DO REPRESENTANTE LEGAL (*)

Declaro para os devidos fins que todas as informaes prestadas e documentos
anexos so verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob pena da lei.
Nestes termos pede deferimento.

Nome por extenso do representante legal

Cuiab MT,

Assinatura do representante legal

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INSTRUO DE PREENCHIMENTO

CAMPO A1. Nome/ Razo Social: pessoa fsica ou jurdica responsvel pela atividade/
empreendimento para o qual est sendo solicitado o requerimento na SMADES, conforme
consta no contrato social (pessoa jurdica) ou documento de identidade (pessoa fsica).
CAMPO C1. Atividade/ Empreendimento: atividade ou empreendimento que est sendo
solicitado o requerimento na SMADES (exemplos: fabricao de calados, hotel, condomnio,
posto de combustvel, etc).
CAMPO C8. Investimento Total: Valor do investimento referente Licena requerida neste
formulrio, contemplando terreno, construes, mquinas, equipamentos, etc.
CAMPO C10. N Funcionrios: nmero de pessoas trabalhando quando do desenvolvimento da
atividade e/ ou ocupao do empreendimento.
CAMPO D1. Pessoa autorizada a fornecer e receber informaes e documentos, inclusive
aquele solicitado neste requerimento.

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REQUERIMENTO PARA PUBLICAO DE LICENA DE INSTALAO

(Nome ou Razo Social da Empresa), torna pblico que requereu Secretaria Municipal

de Meio Ambiente e Assuntos Fundirios SMAAF a Licena Ambiental - Modalidade

de Licena de Instalao para atividade ( tipo de atividade ou empreendimento), localizada (endereo
completo ) municpio de Cuiab MT.

OBSERVAES:

PUBLICAR NO DIRIO OFICIAL DO MUNICPIO DE CUIAB E EM JORNAL LOCAL, DE

CIRCULAO DIRIA.

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Informaes para elaborao do Projeto

de Gerenciamento de Resduos da Construo Civil
(Informaes Bsicas Obrigatrias 4.o do art. 26 do Decreto n.o 4.761 de19 de fevereiro de 2009 e Lei
Municipal n.o 4949 de 05 de janeiro de 2007
DADOS CADASTRAIS DA OBRA
ENDEREO DA OBRA:
BAIRRO:
CADASTRO MUNICIPAL: .............................................. ALVAR:
1 CARACTERSTICAS BSICAS DA OBRA
1.1 FINALIDADE: [ ] Residencial [ ] Comercial [ ] Industrial [ ] Institucional [ ] Recreao e
Lazer [ ] Outros (L.C.103/2003)....................................................
1.2 PRAZO DE EXECUO:

meses

1.3 N.o DE PAVIMENTOS ABAIXO DO SOLO:

1.4 N.o DE PAVIMENTOS ACIMA DO SOLO: ...............
1.5 REA DO TERRENO: .....................................m2
1.6 REA CONSTRUDA EXISTENTE:....................m2
1.7 REA CONSTRUDA A DEMOLIR :.........................m2
1.8 REA CONSTRUDA A EXECUTAR:...........................m2
1.9 MOVIMENTO DE TERRA:
Corte (C) .............................. m3 ATERRO (A): ......................m3 DIFERENA (C-A) ........................m3
1.10 Outras informaes:
1- MATERIAIS E COMPONENTES BSICOS UTILIZADOS EM CADA ETAPA:

PREPARO DO CANTEIRO:
PREPARO DO TERRENO:
FUNDAES:
ESTRUTURAS:
VEDAES:
INSTALAES:
REVESTIMENTOS:
COBERTURA:
OUTROS:
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2.1 RESDUOS CLASSE A QUE SERO GERADOS (Quantidades estimadas)

Concreto:......................... m3 Argamassas:........................... m3
Produtos cermicos: ......................... m3

Alvenarias: ............................... m3

Solo......................... m3 Outros: ................................... m3

Outros: ............................. m3 Outros: ..................................... m3 Outros: ................................... m3

2.2 RESDUOS CLASSE B QUE SERO GERADOS (Quantidades estimadas)
Madeira:..............................m3 Plsticos: .............................m3 Papis e papeles: ............................m3
Metais: ..............................m3 Vidros: ............................... m3 Outros: ............................................ m3
Outros: .............................. m3 Outros:

m3 Outros: ................................................. m3

2.3 RESDUOS CLASSE C QUE SERO GERADOS (Quantidades estimadas)

Gesso:..............................m3 Outros:......................................m3 Outros:............................................. m3
Metais: ............................m3 Outros:......................................m3 Outros: ............................................ m3
2.4 RESDUOS CLASSE D QUE SERO GERADOS (Quantidades estimadas)
Tintas:..................................m3 Solventes: ....................................m3 leos: ....................................m3
De instalaes radiolgicas: ...............................m3 De instalaes industriais: ............................... m3
Outros: .............................. m3 Outros:

m3 Outros: ................................................. m3

3. INICIATIVAS PARA MINIMIZAO DOS RESDUOS (escolha dos materiais, orientao da mo-deobra e responsveis, controles a serem adotados, etc.)
4. INICIATIVAS PARA ABSORO DOS RESDUOS NA PRPRIA OU EM OUTRA OBRA (reutilizao
dos resduos de demolio, reutilizao nas diversas etapas, etc.)
5. INCICIATIVAS PARA ACONDICIONAMENTO DIFERENCIADO E TRANSPORTE ADEQUADO (forma de
organizao dos resduos das quatro classes, dispositivos empregados, etc.)
6. DESCRIO DO DESTINO A SER DADO AOS RESDUOS NO ABSORVIDOS
CLASSE A (transporte para rea de triagem, rea de reciclagem, aterro para reservao, aterro para
regularizao de rea, etc.)
CLASSE B (transporte para rea de triagem, rea de reciclagem, aterro para reservao, aterro para
regularizao de rea, etc.)
CLASSE C (transporte para rea de triagem, rea de reciclagem, aterro para reservao, aterro para
regularizao de rea, etc.)
CLASSE D (transporte para rea de triagem, rea de reciclagem, aterro para reservao, aterro para
regularizao de rea, etc.)
7. DESCRIO DO DESTINO A SER DADO A OUTROSTIPOS DE RESDUOS (eventuais resduos de
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ambulatrios, refeitrios, etc.)

8. INDICAO DOS AGENTES LICENCIADOS RESPONSVEIS PELO FLUXO POSTERIOR DOS RESDUOS
(os agentes podero ser substitudos por outros legalmente licenciados).
8.1 Indicao do transportador:
Nome:
Cadastro:
Endereo:
Telefone:
8.1 Indicao do transportador:
Nome:
Cadastro:
Endereo:
Telefone:
8.1 Indicao do transportador:
Nome:
Cadastro:
Endereo:
Telefone:
8.2 Identificao da rea receptora dos resduos:
Nome da Concessionria:
Licena:
Endereo:
Telefone:
9. CARACTERIZAO DOS RESPONSVEIS:
9.1 Identificao do gerador:
Nome:
CPF/CNPJ:
Endereo:
Telefone:
Local:
Data:
/
/
Assinatura: ........................................................................
9.2 Identificao do responsvel tcnico da obra:
Nome:
CREA/Regio:
Endereo:
Telefone:
Local:
Data:
/
/
Assinatura: ........................................................................
OUTRAS INFORMAES JULGADAS NECESSRIAS PELOS GERADORES

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AII.a - DECLARAO DO PROPRIETRIO

Eu, ............................................................................., proprietrio da obra

localizada

Rua/Av.
.................................................................................................................
n.o.............., Quadra.........................., Bairro..............................., declaro estar
ciente da Lei Municipal n.o 4.949, de 05 de Janeiro de 2007 e do Decreto
Municipal n.o 4.761, de 19 de fevereiro de 2009 e assumo todas as
responsabilidades legais no caso de descumprimento da legislao durante a
execuo da obra acima identificada e que, para a liberao do pedido de
HABITE-SE da construo deverei apresentar os Controles de Transporte de
Resduos (CTR), resultantes da destinao dos resduos de construo civil
produzidos durante a execuo da referida obra, pois a ausncia dos referidos
documentos (CTRs) acarretar o INDEFERIMENTO do referido pedido.
Nome:
CPF/CNPJ:
Endereo:
Telefone:
Cuiab, ......... de ..................................... de 201 .

Assinatura
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sugesto:
O proprietrio da obra somente dever pagar a empresa transportadora que prestou o servio de remoo dos
resduos de construo civil de sua obra, aps o recebimento do CTR carimbado, de cada caamba ou viagem de
caminho basculante pela rea receptora dos resduos licenciada. O proprietrio e o responsvel tcnico de obra
so os principais responsveis pela correta destinao dos resduos, e sujeitos s penalidades da legislao pela
no destinao correta dos mesmos. Portanto, o proprietrio e o responsvel tcnico recebero as punies caso
os resduos no sejam destinados corretamente e a transportadora ser responsvel solidria.

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AII.b - DECLARAO DO RESPONSVEL TCNICO

Eu, ............................................................................., responsvel tcnico pela

obra
localizada

Rua/Av.
................................................................................................................,
n.o
.............., Quadra...................., Bairro......................................., declaro estar
ciente dos dispositivos da Lei Municipal n.o 4.949, de 05 de Janeiro de 2007 e do
Decreto Municipal n.o 4.761, de 19 de fevereiro de 2009 e que assumo todas as
responsabilidades legais no caso de descumprimento da legislao durante a
execuo da obra acima identificada e que deverei controlar e orientar a correta
destinao dos resduos gerados durante a execuo da referida obra,
principalmente no que diz respeito a exigir dos transportadores todos os
Controles de Transporte de Resduos (CTRs).
Nome:
CREA:
Endereo:
Telefone:
Cuiab,................. de ................................... de 201 .

Assinatura

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sugesto: O proprietrio da obra somente dever pagar a empresa transportadora que prestou o servio de
remoo dos resduos de construo civil de sua obra, aps o recebimento do CTR carimbado, de cada caamba ou
viagem de caminho basculante pela rea receptora dos resduos licenciada. O proprietrio e o responsvel
tcnico de obra so os principais responsveis pela correta destinao dos resduos, e sujeitos s penalidades da
legislao pela no destinao correta dos mesmos. Portanto, o proprietrio e o responsvel tcnico recebero as
punies caso os resduos no sejam destinados corretamente e a transportadora ser responsvel solidria.

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Cuiab/MT. Fone: (65) 3616-9600

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