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MARO.
1942
A apendicite aguda a afeco que mais freqentemente determina a ecloso da sndrome de abdmen agudo de tal forma que o
clnico e m presena de u m paciente c o m dores abdominais deve, e m
primeiro logar, pensar na possibilidade de inflamao aguda do apndice
Parece-nos suprfluo encarecer a importncia do estudo da apendicite aguda, pois j so de conhecimento geral as funestas conseqncias do diagnstico tardio principal fator responsvel pela
morte dos doentes acometidos por esta afeco.
A grande incidncia da apendicite aguda e a imperiosa necessidade do diagnstico precoce so razes que obrigam todo o mdico a
conhecer detalhadamente esse setor da patologia e manter seu esprito
sempre alerta sobre a possibilidade de tal eventualidade diagnostica.
D e fato, na apendicite aguda a responsabilidade do mdico
enorme, u m descuido, u m a prorrogao far evoluir as leses de
tal maneira que, decorrido certo lapso de tempo, a interveno finalmente realizada ser por demais tardia c o m o inevitvel xito letal.
por isso indispensvel que todos saibam nos reconhecer u m a
apendicite aguda m a s diagnostic-la dentro das primeiras horas afim
de ser possvel a interveno cirrgica ainda benigna que curar p
paciente e m poucos dias. E , no obstante se tratar de problema cirrgico, deve ser b e m conhecido pelos clnicos pois sendo estes facultativos q u e m primeiramente socorrem o doente, so tambm os que
teem maior oportunidade e m estabelecer o diagnstico c o m a devida
precocidade
Compreendendo, assim, o grande valor do diagnstico precoce e falando a futuros mdicos, insistiremos principalmente sobre o quadro
clnico da molstia, fazendo t a m b m algumas consideraes \ sobre
anatomia, etiopatogenia, anatomia-patolgica e indicaes teraputicas que tenham imediata aplicao prtica.
(*) Conferncia realizada e m 7 de agosto de 1941, a convite do Departamento Cientfico do Centro Acadmico "Oswaldo Cruz".
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ANATOMIA
O apndice vermicular u m cilindro de 3 a 20 cms. de comprimento por 3 a 15 mms. de espessura, com diferentes curvaturas, em S,
t em- U, em espiral, apresentando as mais variadas posies em relao
ao ceco (Fig. 1). Porisso, o apndice pode ser encontrado lateral-
FlG. 1
Diferentes posies do apndice e m relao
(Esquemtico de Kelly).
ao ceco.
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FIG.
Essas noes de anatomia teem valor ainda quanto tcnica cirrgica pois de todos conhecida a dificuldade de extirpaao dos
apndices retrocecais, principalmente dos retrocecais extrapentoniais.
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ANATOMIA-PATOLGICA
A inflamao aguda do apndice determina leses que a princpio simples, tornam-se, e m poucas horas, progressivamente mais graves, fornecendo diferentes tipos antomo-patolgicos que nada mais
so do que a sucesso dos estdios da inflamao do rgo. .
Segundo A S C H O F F a leso inicial (primaerdefetke) localiza-se num a cripta ou dobra profunda da mucosa do apndice. Atravs desta
eroso h invaso da parede do rgo por u m processo inflamatrio
que se estende, e m forma de cunha, mais na camada muscular e serosa do que propriamente na mucosa e submueosa. Tal alterao mi-:
croscpica corresponde macroscopicamente a u m apndice apenas hiperemiado ou m e s m o de aspeto normal. Esta a apendicite catarral.
C o m o progredir do processo h generalizao da inflamao com
acometimento de outras criptas e das diversas tnicas do apndice
que, inteiramente infiltrado por u m exsudato de polinucleares neutrfilos, constitue o quadro da apendicite flegmonosa. Nesta fase o
apndice apresenta-se tumefeito, eretil, de paredes espessadas, trgidas e como h passagem de germes para a cavidade peritonial desenvolve-se a providencial periapendicite que procura isolar o processo
infeccioso do resto do abdmen. A periapendicite no' s a determinante da sintomatologia dolorosa como, pelo exsudato fibrinoso,
acolamento das alas adjacentes e do epiploon, tenta encapsular o
apndice inflamado e evitar a difuso da infeco e m toda a cavidade
abdominal.
A inflamao tornando-se ainda mais intensa as eroses transformam-se e m lceras da mucosa que aumentando e m extenso e
profundidade, facilitam a penetrao do germe e caraterizam 6 quadro
da apendicite lcero-flegmonosa.
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-j apendicite flegmonosa;
[ apendicite lcero-flegmonosa.
f apendicite supurada;
Apendicite aguda complicada -j apendicite ulcerativa perfurada;
[ apendicite gangrenosa.
Essa classificao antomo-patolgica tem real valor clnico porque agrupa leses apendiculares progressivamente mais avanadas,
fornecendo u m quadro mrbido sempre mais grave e u m a adequada
indicao de interveno cirrgica.
Devemos, ainda, observar que n e m sempre a apendicite aguda
passa pelos estdios assim referidos. Muitas vezes o processo inflamatrio detm-se e m qualquer dos trs perodos iniciais (forma atarral, flegmonosa ou lcero-flegmonosa), entra n u m a fase de resoluo c o m tendnca cura clnca e transforma-se, assim, na apendicite crnica. Nesta vamos encontrar ao lado da fibrose (cicatrizes,
bridas, estenoses, etc.) u m processo inflamatrio produtivo que no
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s constitue foco de inf eco prejudicial para o organismo como constante ameaa vida do paciente, por estar sujeito a u m a exacerbao
aguda e m qualquer poca. Pr essas razes aconselha-se na apendicite
crnica a apendicectomia sistemtica.
ETIOPATOGENIA
Para a explicao da patogenia da apendicite aguda, h duas tendncias opostas: ns recorrem a causas**endgenas e outros a causas
exgenas; apelam, de u m lado para u m mecanismo entergeno, de
outro lado para u m mecanismo hematgeno.
\. Aqueles que se filiam patognese endgena reconhecem como
fator determinante da exaltao da flora microbiana a estase ou perturbao no /esvasiamento da apndice. Esta estase seria condicionada, nos apndices hgidos, s prprias curvaturas e acotovelamentos anatmicos, s bridas congnitas, ao enfraquecimento do sistema
neuro-muscular ou m e s m o a u m a discinsia ( V O N B E R G M A N N ) . N o s
casos de exacerbao aguda e m apendicites crnicas teramos ainda,
as deformaes (cicatrizes, bridas etc.) determinadas pelos processos
inflamatrios anteriores.
Hoje e m dia, no mais se admite c o m o responsveis pelo primeiro acesso de apendicite aguda, os corpos extranhos, helmintos e,
principalmente, os coprlitos. A o contrario, considera-se a coprolitase como seqela das leses inflamatrias do apndice e no a causa
primordial do processo patolgico. Assim, e m apndices extirpados
logo aps o primeiro ataqueT raramente, encontram-se coprlitos enquanto que grande a freqncia destas formaes e m apndices que
sofreram diversos acessos recurrentes. Entretanto, se por u m lado o
coprlito no tem grande valor como elemento etiolgico exclusivo'
da apendicite. aguda, por outro lado, como conseqncia de surtos in-,
flamatrios anteriores, tem papel importante no mecanismo de estase
obstruindo a luz do apndice e. m e s m o perfurando sua parede >or
compresso. Esta explicao entergena da apendicite aguda que
admite a pasagem dos germes atravs de eroses do epitlio apendicular no admitida pelos autores favorveis inf eco por via hematgena.
Assim, j h muitos anos, S A N A R E L L I e outros demonstraram que
a mucosa do intestino dificilmente permite a penetrao de germes e
que as infeces intestinais so sempre de origem hematgena. Seriam os germes circulantes no sangue que ap serem eliminados pela
mucosa de certas pores do intestino determinariam sua leso.
E ' sabido que o apndice do coelho constitue u m rgo excretor
de microorganismos e R O S E N O W aponta sua particular afinidade pela
estreptococo e colibacilo observando, ainda, que esses germes injetados
na veia determinam leses graves do apndice e podem, m e s m o , ser
identificados nos seus folculos linfides.
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So numerosos os exemplos clnicos que corroboram a possibilidade da infeco se fazer por via sangnea. Dentre eles lembrarem o s a febre ganglionar de P F E I F F E R , cujo agente infeccioso pode determinar u m a reao do sistema retculo-endotelial do apndice com
surtos tpicos de apendicite aguda.
E', ainda, conhecida a correlao entre as infeces buco-faringeanas e o apndice e K R E T Z , H I L G E R M A N N e P O H L demonstraram
a identidade entre os germes das paredes apendiculares e os das amgdalas.
Esses fatos conduziram muitos autores a considerarem as apendieites agudas como dependentes de invases hematgenas, com ponto
de partida n u m foco afastado (amgdala, foco dentrio etc.) e assim
ter-se-ia a explicao de alguns fatos conhecidos, como o aumento
de incidncia das apendieites e m epidemias de gripe e a concomitncia de amigdalite e apendicite.
Ainda dentro desta ordem de idias o acesso agudo de apendicite que se exterioriza de forma fulminante deve ser considerado
como u m a manifestao alrgica, u m verdadeiro "ictus" apendicular
reproduzindo no h o m e m , o conhecido fenmeno de S A N A R E L L I SCHWARZMANN.
Assim, S A N A R E L L I , aps sensibilizar as paredes de
apndices de coelhos, desencadeia, por injeo intravenosa de germes,
u m ataque alrgico mortal que se revela necrpsia por u m apndice
fortemente avermelhado, tumefeito, edemaciado, salpicado de manchas hemorrgicas e cheio de secreo gelatinosa e sangrenta. E ' o
' m e s m o quadro que encontramos e m muitos casos de apendieites a.gudas no h o m e m .
v
Esta noo de alergia na apendicite poderia explicar a observao
de R A N D L P H de que numerosos militares aps a vacinao antitfica
foram acometidos por acesso de apendicite aguda. Tratava-se de
indivduos cujos apndices sensibilizados por inflamaes anteriores
reagiram aos protides tficos injetados para fins imunitrios.
E S A N A R E L L I assim conclue seu trabalho: " O apndice* org
linftico excretor de germes, habitualmente infestado de micrbios e,
atacado c o m freqncia enorme por inflamaes crnicas, deve ser
considerado como vscera permanentemente sensibilizada e sempre
disposta a reagir atravs de sndromes alrgicas, repentinas"
Para corroborar esta interessante questo da apendicite alrgica,
deparamos s vezes com casos clnicos sugestivos e a esse respeito
temos e m mo, u m deles, gentilmente, cedido pelo prof. A L I P I O
C O R R E I A NETO-.
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porem, mais forte na fossa ilaca direita onde, por isso, no permite que
se faa u m a palpao profunda.
Operado pela manh (cerca de 30 horas aps o inicio da dor) encontra-se u m apndice ascendente interno de cor vermelha escura, quase
negro e c o m u m a perfurao na ponta por onde sai serosidade com
m a u cheiro".
Apezar de no coexistir o edema labial c o m a sintomatologia abdominal, muito provvel que se trate de u m ataque alrgico apendicular
e m indivduo sensibilizado.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico da apendicite aguda pode variar enormemente
no s pelas diferentes localizaes do ceco e apndice como pela
freqente possibilidade de existirem graves leses apendiculares sem
serem acompanhadas de sintomatologia correspondente.
Muitas vezes, u m a apendicite gangrenosa ameaando a vida de u m
paciente, manifesta-se por ligeira dr, pequena elevao de tempratara., c o m estado geral bom, para repentinamente,; transformar-se
e m gravssima peritonite generalizada. Outras vezes, trata-se de profunda leso de apndice retrocecal que, por sua localizao extraperitonial, fornece sinais to atenuados que, dificilmente, orientam o
diagnstico. Por isso, o mdico e m presena dos primeiros sintomas
de apendicite aguda, por mais leve que parea, nunca estar autorizado
a consider-la u m a afeco benigna e estabelecer, c o m segurana, u m
prognstico favorvel. Dever sempre ter e m mente que e m muitos
casos essa benignidade inicial s aparente e que e m poucas noras c*
quadro pode agravar-se e acarretar a morte do paciente.
Portanto, desde que unicamente o diagnstico precoce seguido
de extirpao imediata do apndice pe o mdico a coberto de grave
responsabilidade ele dever aperfeioar o mais possvel os recursos
semiolgicos que lhe fornece a clnica, afim de obter esse "desideratum"
' 'l
Para se avaliarem as dificuldades no diagnstico desta entidade
mrbida basta observar a mortalidade por interveno tardia ainda
registrada diariamente e lembrar o caso do grande cirurgio M A U R I T Y
S A N T O S , falecido, h alguns anos, por apendicite aguda no obstante
todos os recursos diagnsticos e teraputicos que lhe permitiam o
* ambiente onde vivia.
Faremos, a seguir, por ordem de importncia, u m a exposio
dos diferentes sintomas da apendicite aguda procurando atribuir a
cada u m deles seu valor relativo.
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I V A N ISSEVICH e F E R R A R I .
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Repetindo noes j assinaladas, insistiremos sobre as gravissim a s apendieites gangrenosas por trombose da artria apendicular ou
as perfuradas por contato direto do coprlito, onde o perodo de
acalmia que se segue perfurao do apndice conduz, facilmente, o
mdico a erro de diagnstico.
Temperatura A elevao da temperatura moderada,
atingindo 37,5 a 38,5; temperatura acima de 39 deve por e m
dvida o diagnstico de apendicite aguda, salvo raras excees como
foi o caso de apendicite alrgica perfurada de N . S., citado acima, no
qual a temperatura atingiu 41:
A o contrario, no devemos esquecer que algumas apendieites
gangrenosas ou m e s m o flegmonosas podem-se apresentar, nas primeiras horas, quase que apirticas e c o m o pulso de freqncia normal.
Nesses casos de leses graves c o m temperatura baixa, u m recurso
recomendado por muitos autores a dissociao entre a temperatura
axilar- e a retal. Esta diferena de temperatura que normalmente
de meio grau, nos casos patolgicos pode atingir 2 graus. D e fato,
esse sinal poder ter valor nos casos de apendicite aguda c o m tem-'
peratura axilar baixa ou no diagnstico diferencial c o m afeces que
no determinam inflamao do peritnio tais c o m o a enterocolite, calculose ureteral, torso de cisto ovariano etc. Esse sinal perde valor
no diagnstico diferencial entre apendicite aguda e entidades mr-^
bidas c o m inflamao d o peritnio porque semelhana da apendi^
cite aguda determinam elevao de temperatura retal. P A V L Q V S K Y
que d grande valor a essa dissociao xilo-retal da temperatura, assim
escreve: "
s vezes trata-se de apendieites agudas c o m sintomatologia b e m atenuada (apendieites sem sintomas) e onde a ausncia
de temperatura axilar pode levar-nos a erro diagnstico. Nestas apendieites, s vezes graves, encontraremos temperatura retal alta e este
fato nos obrigar a operar pacientes cuja temperatura axilar baixa
no nos teria decidido interveno. A elevao pode atingir at
2 graus e na interveno cirrgica temos encontrado apndices b e m
alterados, s vezes perfurados ou gangrenados, onde a temperatura
axilar apenas atingira 37. Estudando nossa estatstica ver-se- a freqncia desta dissociao que pesquisamos sistematicamente quando a
temperatura axilar baixa. Quando esta alta, a diferena c o m a
temperatura retal sempre maior do que a normal, porem, neste caso
o sintoma no tem tanta importncia".
O calafrio intenso e repetido m a u sinal quando aparece durante
a evoluo da apendicite porque indica grave complicao: a pileflebite. E ' a inf eco apendicular que se propaga s veias apendiculares, ileoclica, mesentrica superior atingindo a veia porta e m e s m o
suas ramificaes intrahepticas. E ' importante o diagnstico precoce desta ^complicao porque B R A U N e outros recomendam a ligadura da" veia ileoclica para evitar que a inf eco atinja a mesentrica
superior e a veia porta.
D o r palpao N o s casos tpicos de apendicite aguda
vamos encontrar u m a dor mais ou menos intensa na regio da fossa
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mdico.
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A defesa muscular est intimamente ligada topografia do apndice e vemos que nas apendieites plvicas ela muito atenuada, predominando no quadro clnico o tenesmo vesical que traduz a irritao da bexiga por vizinhana do apndice inflamado.
Igualmente na localizao retrocecal a defesa abdominal muito
discreta.
A esse respeito temos o resumo de u m a observao que nos
parece muito interessante.
J. S. 17 anos, brasileiro, pedreiro.
H 24 horas dor violenta na regio da fossa ilaca direita e diarria.
Temperatura: 37. Pulso: 70. Ventre flcido c o m ligeira dor a palpao
da regio nguino-abdominal direita. Psoas direito doloroso palpao.
Ausncia de dor. na regio lombar direita. P o r palpao cuidadosa conseguimos verificar ligeira defesa na regio da fossa ilaca direita.
'
Submetido o paciente interveno extirpamos u m apndice retrocecal intra-peritpneal gangrenado.
E* por isso, aconselhvel que cada um se exercite o mais possvel na tcnica da palpao abdominal, especialmente, no reconhecimento- da defesa muscular, porque, m e s m o discreta, sua presena
contribue muito para se firmar o/ diagnstico nos casos difceis |e
apendicite aguda.
Nas formas retrocecais importante pesquisar-se a tonicidade
do psoas e para isto recorre-se manobra de C O P E que coloca o paciente e m decubito lateral esquerdo. Observa-se, ento, u m a limitao, da extenso da coxa sobre a bacia determinada pela contrao
reflexa do psoas. '
O sinal de C H U T R O consiste no desvio da cicatriz umbilical para
direita, aproximando-a da espinha ilaca anterior superior direita.
E ' conseqncia da contratura muscular e til nos pacientes gordos.
Pulso N a apendicite aguda observa-se, e m geral, taquicardia e quanto mais rpido for o pulso pior ser o prognstico. E n tretanto, sem se chegar ao exagero de K A H N que considera a bradicardia como sinal constante de apendicite gangrenosa, est fora de
dvida que podem existir graves leses no apndice c o m pulso lento.
Desta forma, a bradicardia por si s no deve constituir justificativas para contemporizar a interveno cirrgica de casos c o m outros sintomas de apendicite aguda.
^iperestesia cutnea LIVINGSTON no seu interessante trabalho " A clinicai study of the abdominal cavity and peritoneum",
apoiando-se no conceito das zonas de H E A D , d,grande importncia
pesquisa da hiperestesia cutnea, desde que seja subordinada a'uma
tcnica semiolgica adequada. Condenando a excitao leve, correntemente usada, considera indispensvel que tal excitao se faa
pmando e levantando a pele entre o polegar e o indicador obtendose, assim, u m a compresso relativamente forte do tegumento e evitando, ainda, a excitao dos planos profundos (msculos e peritnio) .
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Fn.. 3
.Zonas de hiperestesia cutnea com uni-ponto
central de sensibilidade mxima. (Segundo
Levingston).
1. Tringulo das afees dolorosas da vescula biliar.
.2 : Tringulo da apendicite aguda.
3 Tringulo da elica, pielo-ureteral.
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50 pacientes
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constipao de ventre;
diarria;
funo normal;
constipao alternada de diarria.
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diferentes modalidades, a temperatura, a dor palpao, a hiperestesia cutnea e especialmente a defesa muscular.
C o m o os casos de diagnstico difcil so constitudos, na sua
maioria, por apendieites retrocecais indispensvel a pesquisa da sintomatologia na regio lombar direita, principalmente, quando no se
encontrarem sinais evidentes na regio da fossa ilaca direita.
E por fim, preciso sempre que na apendicite aguda, como e m
qualquer outra afeco, o clnico no se oriente por u m s sintoma
ou sinal, ao contrrio, estabelea o diagnstico pelo conjunto (Jos
antecedentes, sintomas e sinais obtidos custa de exame meticuloso
e, s vezes, repetido.
{
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
' /
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m
Pielite E' ainda uma afeco que pode simular a apendicite aguda e se manifestar, clinicamente, por dor espontnea, temperatura elevada, calafrio, percusso lombar dolorosa.
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__
"
'-'rV * j
Juntamente com um clnico diagnosticamos apendicite aguda e submetida a paciente a operao, extirpamos u m apndice livre, sem leses
que justificassem a sintomatologia.
Praticado, a seguir, u m exame de urina e cultura, identificou-se uma
piria por bacilo coli.
,
custa de u m tratamento adequado a paciente curou-se da pielite
e a gestao prosseguiu.
Perfurao por lcer gastro-duodenal Carateriza-se por
violenta pontada no abdmen de indivduo c o m passado gstrico e
o exame fsico revela defesa generalizada, "ventre de pau", desaparecimento da macicez heptica etc. E m alguns casos, entretanto, pode
o quadro confundir-se c o m o da apendicite aguda, principalmente,
quando o contedo do estmago e duodeno corre para o recesso paraclico direito.
,
E', m e s m o , regra que ao se operar u m paciente c o m diagnstico
de apendicite aguda e se encontrar o apndice c o m leses que no estejam e m relao c o m a sintomatologia clnica, lembrar-se da possibilidade de perfurao por lcera gastro-duodenal.
Alis, o exame radiolgico presta grande auxilio mostrando u m
pneumoperitnio no caso de lcera perfurada. "7/^
Colecistite aguda A sintomatologia da colecistite aguda '
e m e s m o da clica por litase biliar, por vezes, assemelha-se muito
da apendicite aguda. Assim, pode haver dificuldade de diagnstico no caso de u m fgado aumentado c o m vescula biliar quase na
fossa ilaca direita ou de apndice retrocecal c o m a ponta tocando a
superfcie inferior do fgado ou m e s m o no ceco alto subheptico.
Nesses casos difceis, o mdico dever recorrer pesquisa das zonas
de hiperestesia cutnea e a pequenos elementos diagnsticos tais como
a anamnese que informa passado heptico, irradiao da dor para
o ombro, a dor mais violenta e de menor durao na clica heptica
b e m c o m o a presena de urobilinognio na urina e hiperbilirubinemia
mais ou menos pronunciada.
Dentre as molstias infecciosas convm no esquecer a febre
tifoide, a pneumonia e a febre ganglionar de P F E I F F E R . U m erro *
de diagnstico c o m tais afeces que no necessitam de interveno
cirrgica, traz conseqncias desagradveis.
N a febre tifide, as leses localizam-se no leo e p o d e m dar sintomatologia semelhante a de apendicite aguda.
N a pneumonia, principalmente na criana, a pontada pode m a nifestar-se no abdmen e desorientar o cirurgio que submete a u m a
operao u m a criana c o m pneumonia.
N a febre ganglionar de Pfeiffer, alem da angina, enfartamento
ganglionar, aumento de bao e monocitose, pode haver c o m o referimos, dor na regio nguino-abdominal direita.
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Da a necessidade de se proceder, sistematicamente, a examegeral cuidadoso de todos os pacientes candidatos interveno cirrgica.
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Estas so as entidades mrbidas que, com maior freqncia pod e m levar confuso' c o m a apendicite aguda. Existem outras afeces tais c o m o : torso de cisto do ovrio, rotura de cisto lutenico,
torso de apndice epiplico, torso de epiploon, tuberculose peritonial, ptose renal, pancreatite aguda, diverticulite de Meckel, peritonite pneumococica, orquiepididimite c o m deferentite direita, etc, que
mais raramente devem ser tomadas e m considerao no diagnstico
diferencial/
Antes de terminar, vamos expor um interessante resumo de uma
observao:
R. T. - 16 anos, estudante, brasileiro, solteiro.
F o m o s chamado por u m clnico para operar este paciente de apendicite aguda. A o exame conseguimos apurar que 8 horas antes sentira
forte dor ia regio nguino-abdominal direita acompanhada de nuseas.
E x a m e fsico: Temperatura: 38,7. Pulso: 102. Pela palpao da
regio nguino-abdominal direita identifica-se defesa e dor muito viva
que impede a palpao do ceco e psoas direitos. O restante do abdmen
flcido, palpando-se perfeitamente o psoas esquerdo. Sinal de B L U M B E R G :
positivo. Sinal de R O V S I N G : negativo. Tivemos impresso ntida de apendicite aguda, porm, completando o exame fsico geral deparamos com
u m a orqi-epididimite direita, complicao de uretrite blenorrgica aguda
que o paciente, cuidadosamente escondia da famlia e do mdico. ^ Ento,
O aumento de volume e a dor do cordo espermtico direito confirmaram
o diagnostico de deferentite simulando apendicite aguda. O erro do
clnico explica-se por ter procedido a exame incompleto em presena
da famlia o que reforou a inteno do doente e m esconder a molstia
venrea contrada.
D o estudo feito sobre o diagnstico diferencial decorre a dificuldade que, por vezes, existe e m distinguir a apendicite aguda de
outras entidades mrbidas e a importncia de sua identificao exata
afim de no submeter a desnecessria interveno cirrgica entidades
mrbidas que exigem teraputica clnica.
Constitue erro ministrarem-se sedativos antes de se estabelecer
o diagnstico, pois o entorpecente mascara a sintomatologia e dificulta ainda mais a tarefa do mdico.
Em alguns casos duvidosos de apendicite aguda convm esperar
algumas horas e m e s m o dias, pois p o d e m aparecer sintomas que orientem seguramente o cirurgiq. Entretanto, indispensvel que esta
contemporizao seja feita c o m muito cuidado, sob vigilncia estrita
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;
EVOLUO
Desde que a apendicite aguda no tenha sido operada precocemente evolve de trs maneiras: para a peritonite generalizada, para
a forma localizada c o m periapendicite hiperplstica e para o abcesso
apendicular.
\
s vezes, a inf eco do apndice no pode ser circunscrita, espalha-se pelo abdmen e ocasiona u m a peritonite generalizada cuja evoluo muito grave, tem mortalidade elevadssima.
Outras vezes, o organismo consegue delimitar a inf eco a custa
de u m a aglutinao do epiploon e alas intestinais e m torno do foco
apendicular constituindo a periapendicite hiperplstica. Esse aglomerado se traduz palpao por u m tumor duro, mais ou menos
sensvel que os franceses denominam "plastron", "gteau", "blindage", etc.
Nesses casos, aps o acesso de apendicite aguda, palpase, na fossa ilaca direita, u m tumor c o m os caracteres referidos e m
pacientes de ^ estado geral b o m . Nesse perodo indispensvel estrita vigilncia pois, trata-se de u m processo que tanto pode evolver
para a cura espontnea, para o abcesso apendicular c o m o para a peritonite generalizada.
O s abcessos apendiculares apresentam o quadro clnico geral dos
outros abcessos: dor localizada, elevao vespertina de temperatura
leucocitose pronunciada etc. Deve-se notar que, s vefces, o abcesso ,
apendicular desenvolve-se quasi que apirtico e nesse caso o exame
e x a m e hematolgico adquire muito valor. Entretanto, conforme a
topografia do ceco e apndice observam-se diferentes localizaes com
caracteres clnicos peculiares. Asssim podemos ter: abcessos anteriores, lombares, retrocecais, subhepticos, mesocelacos, plvicos e
subfrenicos (fig. 4 ) . Estes dois ltimos so mais freqentes no
posoperatono. A sintomatologia do abcesso plvic do fundo de
saco de D O U G L A S tpica: o paciente apresenta tenesmo vesical e
retal ano entreaberto (paralisia do esfincter), eliminao de gelia
cristalina Pelo toque retal ou vaginal' percebe-se u m abaulamento
doloroso da parede anterior do reto ou do fundo de. saco posterior
da vagiria. A puno exploradora do reto ou vagina pode confirm a r o diagnostico.
O abcesso subfrnico tem sintomatologia pouco intensa e traduz-se, quasi que exclusivamente, pela febre e dor palpao dos
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quecer da possibilidade de abcesso subfrnico. O exame radiolgico confirma o diagnstico pela imobilidade e asceno do hemidiafragma direito com pequeno derrame no.fundo de saco pleural cor" respondenfe.
U m a complicao da apendicite aguda, relativamente rara mas
de grande gravidade a pileflebite u tromboflebite da veia porta
com abcessos hepticos conseqentes. C o m o referimos, nada mais
que a propagao .da'.inf eco apendicular s veias apendiculares,
ileoclicas, mesentrica superior, porta e m e s m o ramos intrahepaticos desta veia. A f i m de se diminuir a probabilidade dessa complicao, aconselha-se, durante a apendicectomia, colocar a ligadura o
/mais afastada possvel do apndice para extirpar a maior parte do
mesoapndice.
.
A pileflebite carateriza-.se, .clinicamente, por calafrios successivos que podem aparecer m e s m o aps a apendicectomia. Desde que
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TRATAMENTO
Com inteira razo CORACHN GARCIA afirma: "toda a apendicite implica, desde o incio, u m perigo de morte" e de fato no
so raras as apendieites gangrenosas quase sem sintomas as falsas
calmas apendiculares que e m poucas horas levam o paciente morte,
por peritonite.
A cura do doente est to intimamente ligada prcocidade da
interveno que, como vimos, no se deve esperar pela manifestao
de todo o quadro clnico mas a dvida de diagnstico justifica a
apendicectomia imediata. Dissemos, mesmo, ser prefervel extirpar,
algumas vezes, u m apndice normal que deixar no abdmen u m a
apendicite gangrenada espera da sintomatologia clssica.
Segundo C O R A C H N G A R C A , a mortalidade , praticamente, nula
nos pacientes operados nas primeiras 6 horas, atinge 1 % nos opera-*
dos dentro das primeiras 24 horas e 5 a 1 0 % nas apendieites submetidas a tratamento mdico.
A clssica estatstica de B U R G E S S sobre 500 casos muito elucidativa .
'
Interveno antes de 24 horas da crise 3,03%
Interveno entre 24 e 48 horas
3,08%
Interveno no 3. dia aps a crise .........
6,2 %
Interveno no 4. dia aps a crise .
. .
9,09%
Interveno! no 5. dia aps a crise
19,05%
Interveno n 6. dia aps a crise .....
'23,08%;
WALTER em 471 pacientes operados de
1935 a 1939, obtiveram u m a mortalidade de 0,53% na apendicite aguda simples e*de 11,2% na apendicite aguda perfurada. '
E ' por isso que nesse assunto no h discrepncia e todos os
autores admitem para o tratamento. da apendicite aguda, a apendicectomia mais precoce possvel.
Entretanto, se esta a orientao teraputica geral, veremos que
e m casos particulares, tanto a indicao como certos detalhes de tcnica variaro de acordo com os estdios das leses subordinadas sempre ao tempo de aparecimento.
C o m o nesse assunto h muito disparidade de orientao resolvem o s organizar u m esquema que, naturalmente, como todo o esquema,
e muito rgido para se adaptar s manifestaes clnicas variveis com
os diferentes pacientes. N o obstante, parece-nos til no s para
ordenar o estudo como para servir de diretriz geral, sendo a experincia de cada u m o complemento indispensvel para resolver ca4a.
caso de per si.
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THOMPSON, BRABSON
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e) quando e m apendieites sem leses graves aparentes, o exsudato peritonial for de m a u aspeto, mal ligado, de cor avermelhada.
Para combater a paralisia intestinal das peritonites graves, alguns praticam a drenagem esterna do intestino, principalmente custa
da cecostomia. Entretanto, a maioria dos autores, no teem obtido
os resultados esperados e a drenagem por suco do duodeno (sonda,
aparelho de W A N G E N S T E E N ) vem, suprindo, eficientemente, a drenagem externa do intestirb.
Cara a explicao patognica da paralisia intestinal nos casos de
peritonite n e m todos admitem o conceito local da lei de S T O K E S pela
qual a inflamao do peritnio determinaria, por via reflexa, a paralisia
da camada muscular subjacente. A s observaes clnicas de W A G N E R
e os estudos experimentais de D O M N E C H - A L S I N A demonstraram que,
no obstante a inflamao da serosa, o intestino pode contrair-se energicamente pr efeito da raquianestesia. Da, conclue-se que a inflamao do peritnio excitaria as terminaes do esplncnico e esta predominncia da ao do simptico condicionaria a paralisia intestinal.
A raqui, anestesiando as, fibras preganglionares simpticas, interrompe
o . arco reflexo, impede a excitao do , simptico e faz desaparecer
a paralisia intestinal. E ' por isso que a raquianestesia constitue
mais u m recurso para combater a distenso intestinal da peritonite
e a anestesia aconselhada nestes casos, desde que o estado geral
do paciente o permita. N o esquecer que para paralisar o esplncnico,
a raquianestesia deve atingir pelo menos a altura da cicatriz umbilical
e de nada valem as anestesias abaixo desse nvel para combater estas
paralisias intestinais reflexas.
Recentemente tem-se recorrido a u m medicamento que parece
de grande valor no tratamento da peritonite aguda. E ' a aplicao
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razo, nestes casos, o cirurgio no deve teimar e m extirpar o apndice. S far sua ablao quando o m e s m o aparecer no campo
operatrio.
O s abcessos plvicos do fundo de saco de Douglas devem ser
incisados atravs da parede anterior do reto.
O s abcessos subf rnicos, conforme sua localizao, exigem via
de acesso especial.
A ficam os princpios fundamentais e as noes orientadoras
capazes de guiar o mdico no diagnstico e tratamento da apendicite aguda. Lembraremos, entretanto, que tais conhecimentos devem sempre estar, aliados a u m a boa experincia clnica, pois a capacidade de identificar c o m preciso e cuidar proveitosamente das
diferentes molstias no se adquire e m palestras, mas pelo contato
continuo e observao racional dos doentes.
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