Universidade Federal do Par

Discentes: Luiz Eduardo Valente Monteiro e Rosngela Camila Maciel Maia

Perodo: 7 semestre
Data: 22 de agosto de 2016.
Identificao
Cleia dos Santos Pereira, 35 anos, procedente de Benevides,
trabalhadora do lar, protestante (Assembleia de Deus), casada, tem 2 filhos.
QP: Febre que no passa nunca
HDA: Paciente internou no dia 19 de agosto neste servio, encaminhada pelo
Hospital Santa Maria, onde esteve internada desde o dia 23 de julho, devido a
febre a esclarecer. Relata febre h 5 meses, diria, de aproximadamente 38 C,
sem padro de horrio e sem associao a outros fatores, que melhora
somente

com o uso

de medicamentos. Afirma perda

ponderal de,

aproximadamente, 5 kg desde o incio do quadro de febre. Recebeu

diagnstico de infeco pelo HIV no dia 27 de julho deste ano, e iniciou
esquema antirretroviral no dia 01/08/2016. Afirma diagnstico mdico de leses
no estmago, pulmo, fgado e bao. Nega tosse e dispneia.
AMP: Nega comorbidades, cirurgias anteriores e internaes prvias.
alrgica a paracetamol.
Hbitos de vida: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilcitas.
AMF: Me hipertensa, pai faleceu em acidente de carro.
Antecedentes ginecolgicos e obsttricos: G2P2A0, ciclo menstrual regular
mensal. Notou aumento do fluxo e perodo menstrual.
Exame fsico
- Exame fsico geral: regular estado geral, afebril, aciantica, anictrica,
hidratada, hipocorada (+/++++), consciente e orientada.

- Reviso de sistemas: sem leses de pele e cavidade oral; apetite preservado;

hbitos intestinais e eliminao de urina normais e preservados.
- Ausculta pulmonar: Murmrio vesicular presente, sem rudos adventcios.
- Ausculta

cardaca:

Ritmo

cardaco

regular

em

tempos.

Bulhas

normofonticas, sem sopros.

- Abdome: abdome plano, flcido, sem dor palpao superficial e profunda e
sem alteraes palpveis. Rudos hidroareos normais.
- Extremidades: colorao e temperatura preservadas, sem edema.
Exames complementares
a) Laboratoriais
- Hemograma (20/08/2016): sem alteraes
- Hemocultura (20/08/2016): negativa
- Bioqumica (20/08/2016): sem alteraes
- Linfcitos T CD4+ (28/07/2016): %CD4 2,1%
- Linfcitos T. auxiliar (28/07/2016): 21/mm
- Carga viral HIV-I RNA/ml (11/08/2016): 76 cpias/ml
b) Imagem
- Raio-x de trax (19/08/2016): sem alteraes.
- US abdome (27/07/2016): Hepatomegalia leve; ndulo heptico; mltiplas
leses nodulares hipoatenuantes no bao; colecistopatia crnica litasica.
Prescrio (22/08/2016)
- Sulfametoxazol + Trimetoprim: 480 mg, 2cp, 1x/dia
- Bromoprida 5mg/ml (1 amp 2 ml), 1x/dia, em caso de nuseas
- Dipirona 1g, em caso de dor ou febre
- Ranitidina 50 mg, 12/12h
- Esquema antirretroviral TDF + 3TC + Efavirenz, 1x/noite.