Interdisciplinar: Revista Eletrnica da UNIVAR

http://revista.univar.edu.br
Ano de publicao: 2016
N.:15 Vol.1 Pgs. 59 - 64

ISSN 1984-431X

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA HUMANA E LEISHMANIOSE

VISCERAL HUMANA NO MUNICPIO DE PONTAL DO ARAGUAIA MATO GROSSO
1

Jordana Belos dos Santos, 2 Patrcia Gelli Feres de Marchi e 2Andr Luiz Fernandes da Silva

RESUMO:A leishmaniose tegumentar americana (LTA) e a Leishmaniose Visceral (LV) humana so zoonoses, ambas
com notificao compulsria. Objetivou-se avaliar as frequncias de LTA e LV em Pontal do Araguaia MT. Realizouse um estudo epidemiolgico, retrospectivo, com abordagem quantitativa, com investigao da frequncia de indivduos
com LTA e LV no Sinan NET, no perodo de 2008 a 2014. Durante este perodo notificou-se 120 casos, destes 119 de
LTA e 1 de LV. A maior prevalncia dos casos ocorreu no sexo masculino na faixa etria dos 35 aos 44 anos, a cura foi
registrada em 74,16% dos casos. Na LTA registrou-se 36,72% de casos de abandono, 0,84% de bito por outra causa,
0,84% de transferncia e ignorados ou em branco representaram 17,64 %.
Palavras-chave: Leishmaniose; Epidemiologia; Prevalncia.

ABSTRACT: American cutaneous leishmaniasis (ACL) and Visceral Leishmaniasis (VL) are human a zoonotic both
with mandatory reporting. The objective was to evaluate the frequency of ACL and VL Pontal do Araguaia - MT. We
conducted an epidemiological retrospective study with a quantitative approach to research the frequency of individuals
with ACL and VL in Sinan .NET, from 2008 to 2014. During this period was notified 120 cases, 119 of these ACL and
1 VL. The higher prevalence of cases occurred in males aged from 35 to 44 years, healing was recorded in 74.16% of
cases. In ACL was recorded 36.72% cases of abandonment, 0.84% of death from another cause, 0.84% transfer and
ignored or without white accounted for 17.64%.
Keywords: Leishmaniasis, Epidemiology, Prevalence.
Acadmicos do Curso de Medicina Veterinria das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia UNIVAR - e-mail: jordanabelo@hotmail.com
Docentes das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia UNIVAR

1
2

1. INTRODUO
A Leishmaniose tegumentar americana (LTA)
uma antropozoonose de ampla distribuio no
continente, sendo considerada pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), como uma das doenas
infectoparasitrias endmicas de maior relevncia em
sade pblica no Brasil (BRASIL, 2010). Esta
patologia frequente em 88 pases, porm apenas 30
deles tem notificao compulsria. Na dcada de 80, a
LTA foi registrada em 19 unidades da federao,
verificando sua expanso geogrfica quando, em 2003,
foi confirmada a autoctonia em todos os estados
brasileiros. (BRASIL, 2007).
Esta uma patologia que afeta pele e mucosa
provocando feridas (GONTIJO e CARVALHO, 2003).
Os sinais clnicos iniciais da LTA cutnea apresentamse por uma ppula eritematosa, podendo ser nica ou
mltipla, na maioria das vezes localizada em regio
exposta do tegumento, que progride para lcera com
bordas elevadas, com contornos regulares e um fundo
com granulaes grosseiras, podendo ser recobertas ou

no por exsudato sero-purulento (ALMEIDA e

SANTOS, 2011).
A forma da LTA cutaneomucosa caracterizase por leses mucosas agressivas que atingem as
regies nasofarngeas e resulta de extenso direta ou de
metstase hematognica de leso cutnea primria,
tendo como principal agente etiolgico a L. (Viannia)
braziliensis (BRASIL, 2007).
Os mais frequentes gneros de Leishmania no
Brasil so Leishmania (Viannia) guyanensis, L.
(Viannia) braziliensis, e L. (Leishmania) amazonensis
(MURBACK et al., 2011).
J, a leishmaniose visceral (LV), tambm
conhecida como Calazar, de acordo com a
Organizao Mundial de Sade (OMS) uma doena
endmica, estima-se que no mundo mais de 500.000
casos novos de LV surgem a cada ano (ELKHOURY et
al., 2008) e que o Brasil contribui com cerca de 90%
dos registros de LV humana, sendo considerada
endmica em 72 pases (BRASIL, 2014).
A LV possui notificao compulsria, sendo
considerada antropozoonose, causada pela Leishmania
infantum chagasi, considerado um parasita intracelular
59

obrigatrio que prolifera em rgos do sistema

fagoctico mononuclear (BRASIL, 2014).
Em humanos a LV uma doena sistmica,
caracterizada por febre de longa durao, perda de
peso, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia e
anemia,
dentre
outras
manifestaes,
sendo
considerada uma doena fatal na ausncia de
tratamento (DESJEUX, 2004, VIEIRA, 2014).
Estas patologias so transmitidas atravs da
picada de insetos (flebtomneos) conhecidos como
mosquito-palha ou birigui, Lutzomyia longipalpis
(CONSOLI e OLIEVEIRA, 1998). Este vetor, no ato
da hematofagia da fmea inocula na circulao do
hospedeiro o protozorio (FIOCRUZ, 2014). Alm de
acometer o homem, tambm afeta vrias espcies de
animais silvestres e domsticos (FILHO, 1981).
Estes agravos acompanham o homem desde
tempos remotos e ao longo dos anos demostrou um
aumento do nmero de casos e ampliao de sua
ocorrncia geogrfica (LAISON, 2010). Estima-se que
a prevalncia mundial de leishmaniose de 12 milhes
de infectados, acometendo cerca de 80 pases e com
uma estimativa de 400.000 novos casos da doena por
ano (NEGRO e FERREIRA, 2009).
O diagnstico de LTA e LV, abrange aspectos
epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais (GONTIJO e
CARVALHO, 2003).
De acordo com IBGE (2010), Pontal do
Araguaia MT, possui uma populao de 5.395
habitantes em um territrio de 2.738,78 Km2.
Localizada a uma latitude 1550'43" sul e a uma
longitude 5200'33" oeste, estando a uma altitude de
370 metros. Os municpios limtrofes so: Tesouro,
General Carneiro, Barra do Garas, Torixoru,
Guiratinga e o Estado de Gois. O bioma de Pontal do
Araguaia o cerrado em transio com a floresta
Amaznica.
Devido importncia da LTA e LV
essencial necessidade do conhecimento de sua
situao em Pontal do Araguaia MT, tendo em vista
que a cidade possui as condies climticas,
topogrficas e sanitrias para o desenvolvimento do
vetor. Desta forma o estudo visa descrever a
prevalncia da LTA e LV em humanos, verificando
dados referente a sexo, faixa etria, unidade de sade,
evoluo do caso e ms de notificao de humanos
positivos para LTA e LV no municpio de Pontal do
Araguaia MT no perodo de janeiro de 2008 a
dezembro de 2014.

Sade de Pontal do Araguaia MT e do Escritrio

Regional de Sade - MT localizado em Barra do
Garas-MT, obteve-se dados referentes aos anos de
2008 a 2014 em relao a frequncia de notificao da
leishmaniose tegumentar americana e leishmaniose
visceral humana.
A coleta de dados foi realizada atravs de
consulta na base de dados do Sinan NET, referentes
frequncia de leishmaniose tegumentar americana e
leishmaniose visceral humana em relao ao ano, ao
sexo, faixa etria, unidade de sade, evoluo do caso e
ms. Os dados foram obtidos em conjunto com a
Secretria Municipal de Sade.
Esta pesquisa utilizou-se apenas dados
secundrios oficialmente cedidos para a anlise, e
garantindo-se o sigilo das informaes fornecidas, com
os resultados divulgados no meio cientfico, este
trabalho no resultou em implicaes ticas segundo a
Resoluo 196/96 do CNS/CONEP. Neste estudo foi
garantido o anonimato dos pacientes conforme prev a
Resoluo citada acima.
2. RESULTADOS E DISCUSSO
Os dados obtidos permitiram analisar a frequncia da
leishmaniose tegumentar americana (LTA) e da
leishmaniose visceral humana (LV) no municpio de
Pontal do Araguaia, MT, totalizando 120 casos
notificados, destes, apenas um caso (0,83 %) foi de
leishmaniose visceral, os demais 119 casos (99,16 %)
foram de leishmaniose tegumentar americana (Figura
1). Tal fato evidencia que a prevalncia de LTA e LV
em Pontal do Araguaia - MT foi de 3,52 e 0,18 a cada
1.000 habitantes. Os maiores ndices da leishmaniose
tegumentar americana foram registrados nos anos de
2014 (31 casos), 2013 (28 casos) e 2009 (23 casos)
com cerca de 26,05%, 23,52%, e 19,32 %,
respectivamente. Em relao ao sexo, a maior
prevalncia foi notificada no sexo masculino com
66,38% (79 casos) das notificaes, o sexo feminino
representou 33,61% (40 casos) das notificaes (Tabela
1). A leishmaniose visceral foi notificada no ano de
2013 e correspondeu a um caso, sendo este notificado
no sexo masculino.

2. MATERIAL E MTODOS
A pesquisa foi realizada atravs um estudo
epidemiolgico, descritivo documental, retrospectivo,
no probabilstico com abordagem quantitativa. A
amostra caracterizou-se pela investigao da frequncia
de indivduos com leishmaniose tegumentar americana
e leishmaniose visceral de acordo com os dados do
Sistema Informao de Agravos de Notificao (Sinan
NET), no perodo de 2008 2014 no municpio de
Pontal do Araguaia MT.
Os dados foram
coletados nos meses de dezembro de 2014 e fevereiro
de 2015 com a colaborao da Secretria Municipal de

Figura 1. Frequncia de leishmaniose tegumentar

americana e leishmaniose visceral durante o perodo de
60

2008 a 2014 em Pontal do Araguaia segundo dados do

Sinan- NET.

Tabela 1. Frequncia de Leishmaniose Tegumentar Americana segundo sexo notificadas no Sinan NET entre o
perodo de 2008 a 2014 em Pontal do Araguaia- MT.
Ano da Notificao

Masculino

Feminino

Total

2008

12

14

2009

15

23

2010

2011

2012

11

2013

18

10

28

2014

17

14

31

Total

79

40

119

A regio Centro-Oeste, mais precisamente o

estado do Mato Grosso, sofreu nas ltimas dcadas um
intenso processo de ocupao desordenada do seu
territrio, fato que resultou em um nmero
progressivamente elevado de casos de LTA
(HAYASHI, 2004).
O municpio de Prudentpolis, entre os anos
1994 e 2009, registrou 156 casos de leishmaniose,
sendo que 84,6% (132 casos) eram de LTA, fato que se
aproxima da realidade de Pontal do Araguaia, MT. Os
mesmos autores argumentam que o municpio possui
uma geografia com a presena de serras no entorno,
geografia esta semelhante encontrada no municpio
de Pontal do Araguaia (TEODORO et al., 2011).
Em Vrzea Grande- MT, no perodo de 1998 a
2007, foram notificados 48 casos de LV (MISSAWA e
BORBA, 2009). Em Barra do Garas- MT, cidade
vizinha a Pontal do Araguaia, registou-se entre os anos
de 2009 a 2013, 584 casos de LTA e 5 casos de LV
(SINAN-NET, 2014). Observa-se que os ndices em
demais cidades so superiores aos dados deste trabalho.
Em Juna MT que possui clima e relevo
favorveis ao vetor, assim como Pontal do Araguaia,
relatou-se de janeiro de 2004 a dezembro de 2006, 448
casos de LTA (FRANA et al., 2009). Tal evidncia,
demostrou dados superiores aos dados apresentados
neste trabalho.
O sexo masculino proporcionalmente o mais
afetado (60 % dos casos) (BRASIL, 2014). Frana et
al. (2009) encontraram 458 casos de LTA e a maior
frequncia ocorreu em indivduos do sexo masculino

(89,10% dos casos). Em Divinpolis MG nos anos de

2005 a 2010 a prevalncia de LV em pessoas do sexo
masculino
chegou
a
75%
(BOLETIM
EPIDEMIOLOGICO UFSJ, 2011).
De acordo os dados colhidos em relao
faixa etria, percebe-se uma maior frequncia de LTA
em indivduos com idades entre 35 e 44 anos
representando 19,32% dos casos. O menor ndice foi
observado na faixa etria com 65 anos acima e
representou 3,36% dos casos (Tabela 2). A LV foi
evidenciada em um indivduo na faixa etria dos 55 aos
64 anos de idade.
A LTA tem se manifestado na populao sob
forma de surtos localizados em vrias regies,
atingindo todas as faixas etrias e ambos os sexos
(CORTE et al., 1996).
Em Mato Grosso, as maiores incidncias de
LTA foram observadas em homens acima de 20 anos
de idade (HAYASHI, 2004). Tal fato corrobora com os
dados encontrados neste trabalho.
Em Rondonpolis- MT, no perodo de 2003 a
2008, a LV apresentou-se em maior frequncia em
crianas menores de 5 anos, representando 45% dos
casos (DUARTE, 2010). Em Divinpolis MG, nos
anos de 2005 a 2010, a faixa etria mais frequente de
LV foi relatada em crianas abaixo de 10 anos, sendo
maior incidncia do sexo masculino (BOLETIM
EPIDEMIOLOGICO UFSJ, 2011). Tais fatos no
corroboram com os dados encontrados neste trabalho,
sendo a LV tambm relatada por outros autores como
sendo uma doena mais comum em crianas.

Tabela 2. Frequncia de leishmaniose tegumentar americana, segundo faixa etria (anos), notificadas no Sinan NET,
entre o perodo de 2008 a 2014, Pontal do Araguaia- MT.
Ano da
Notificao
2008
2009
2010
2011
2012

1-4
1
1
0
0
1

5-14
2
2
0
1
0

15-24
2
2
1
1
1

25-34
3
5
2
0
3

35-44
3
4
2
2
2

45-54
2
6
0
1
4

55-64
1
2
0
1
0

65 ou
mais
0
1
0
1
0

Total
14
23
5
7
11
61

2013
2014

3
1

9
9

2
6

1
6

6
4

2
2

3
3

2
0

28
31

Total

23

15

20

23

17

10

119

A unidade de sade na qual houve os maiores ndices

de notificao durante o perodo de 2008 a 2013 de LT
e LV foi na Luzia Nogueira de Morais (42 casos) e no
Geraldo Pimenta (36 casos), o menor ndice ocorreu na
unidade Benjamim Correia (11 casos), no foi obtido
informaes sobre a unidade de sade com registros de
LTA no ano de 2014.
O ms de maiores notificaes de LTA
durante o perodo de 2008 a 2013 foi o ms de agosto
com 19,10 % (17 casos), em contrapartida o ms de
janeiro apresentou o menor ndice, 3,37% (3 casos).
No foi obtido informaes sobre o ms de notificao
de casos de LTA no ano de 2014. A leishmaniose
visceral foi noticiada no ms de junho de 2013.

Silva e Gurgel (2011) registraram em

Araatuba SP, no perodo de 1998 a 2006, o maior
indicie de LTA no ms de agosto, j o menor ndice
neste mesmo perodo ocorreu no ms de maro. Dados
referente aos maiores indicies corroboram com dos
dados desde trabalho, porm sugere-se que as
condies topogrficas, pluviomtricas e climticas
possam ter correlao com os ndices de LTA e LV.
Em relao evoluo dos casos, observou-se
a cura de LTA em 73,94% (88 casos), na LV houve
cura de 100% (1 caso). Na LTA registrou-se 36,72%
(8 casos) de abandono, 0,84% (1 caso) de bito por
outra causa, 0,84% (1 caso) de transferncia e 17,64 %
(21 casos) ignorados ou sem branco (Tabela 3).

Tabela 3. Evoluo dos casos de leishmaniose tegumentar americana, no perodo de 2008 a 2014, segundo dados do
Sinan- NET, Pontal do Araguaia, MT.
Ano da Notificao
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total

Ignorado/Branco
0
0
0
0
5
6
10
21

Cura
14
22
4
5
6
22
15
88

De acordo com o Manual de vigilncia e

controle da leishmaniose tegumentar o critrio de cura
clinico (BRASIL, 2010). Em Rondonpolis MT, de
2003 a 2009, a cura foi registrada em 82% dos casos de
LV (DUARTE, 2010). Em Barra do Garas MT,
cidade vizinha a Pontal do Araguaia, a cura foi
observada em 84,41% dos casos de LTA e em 80% dos
casos de LV (SINAN-NET, 2014).
4. CONSIDERAES FINAIS
A leishmaniose tegumentar americana e em
Pontal do Araguaia apresenta-se de forma constante, j
a leishmaniose visceral apresentou ndices baixos uma
vez que houve somente um caso que ocorreu no sexo
masculino e foi noticiada no ms de junho do ano de
2013. A maior prevalncia dos casos na leishmaniose
tegumentar americana foi registrada no sexo masculino
e na faixa etria dos 35 aos 44 anos.
Na leishmaniose visceral a cura foi registrada
em 100% dos casos, j na leishmaniose tegumentar
americana a cura foi notificada em 73,94 dos casos. A
unidade de Sade com maior que registrou a maior

Abandono
0
1
1
1
0
0
5

bito por outra

causa
0
0
0
1
0
0
0

Transferncia
0
0
0
0
0
0
1

Total
14
23
5
7
11
28
31

119

prevalncia de casos foi o Luzia Nogueira de Morais e

o ms com maior ocorrncia foi o ms de agosto.
A anlise atual revela a necessidade de uma
reflexo
sobre
as
implicaes
do
quadro
epidemiolgico evolutivo da LTA e da necessidade de
se obter recursos metodolgicos mais eficientes para
controlar esta doena.
Sugere-se que seja ampliado o estudo sobre
LTA e LV e exposto populao do municpio e
juntamente com isso sejam efetuadas medidas de
conscientizao e preveno em toda cidade.
5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA, O. L. S.; SANTOS, J.B. Avanos no
tratamento da leishmaniose tegumentar do novo mundo
nos ltimos dez anos: uma reviso sistemtica da
literatura. An. Bras. Dermatol, v.86, n.3, p. 497-506,
2011.
BRASIL. Ministrio da sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose
Tegumentar Americana. 2. Ed. Editora do Ministrio
da Sade, Braslia, 2007 .
62

BRASIL. Ministrio da sade, Secretaria de Vigilncia

em Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose
Tegumentar Americana. 2. Ed. atualizada, 1
impresso Braslia, Editora do Ministrio da Sade,
Braslia, 2010.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE Manual de
vigilncia e controle da leishmaniose visceral.
Ministrio da Sade, 1 ed. 5 reimpresso, Braslia
2014.
BOLETIM
EPIDEMIOLGICO

PETVIGILNCIA
EPIDEMIOLOGICA
UFSJUniversidade Federal de So Joo Del Rei.
LEISHMANIOSE VISCERAL. Geoprocessamento
de Informaes, Divinpolis MG, Ano II, n.2, abril
de 2011.
CONSOLI, R. A. G. B.; OLIVEIRA, R. L. Principais
Mosquitos de Importncia Sanitria no BRASIL.
Fiocruz, 1 Reimpresso, Rio de janeiro, 1998.
Disponvel em:< http://cculi.fiocruz.br/docs/015.pdf>.
Acesso em 19 de novembro de 2014.
CORTE, A. A.; NOZAWA, M. R.; FERREIRA , M.
C.; PIGNATTI , M. G.; RANGEL, O.; LACERRA, S.
S . Aspectos ecoepidemiolgicos da leishmaniose
tegumentar americana no Municpio de Campinas. Cad
Saude Publ. v. 12, p. 465- 472, 1996
DESJEUX, P. Leishmaniasis: current situation and new
perspectives.
Comparative
Immunology,
Microbiology &Infectious Diseases, v.27, p.305-318,
2004.
DUARTE, J. L. S. Aspectos Epidemiolgicos da
Leishmaniose
Visceral
no
Municpio
de
Rondonpolis, Mato Grosso, 2003-2008. 2010. 116f.
Dissertao de Mestrado - Sade Coletiva - Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, So
Paulo, 2010.
ELKHOURY, A. N. S. M. ; ALVES, W. A; GOMES,
M. L. S.; SENA, J. M.; LUNA, E. A. Visceral
leishmaniasis in Brazil: trends and challenges. Cad
Sade Pbl, v.24, n.12, p. 2941-2947, 2008.
FILHO, N. A. A.; COURA, J. R.; REIS, V. L. L.
Leishmaniose tegumentar alviericana na Ilha Grande,
Rio de Janeiro. III. Reservatrios silvestres e
comensais. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. v.14, n.2,
July/Dec, Uberaba, 1981.
FIOCRUZ. Leishmaniose. Biblioteca De Cincias
Biomdicas - Rede De Bibliotecas Da Fiocruz.
Disponvel
em:<
http://www.fiocruz.br/bibcb/cgi/cgilua.exe/sys/start.ht
m?infoid=102&sid=106>. Acesso em Acesso em 19 de
novembro de 2014.
FRANA, E. L.; MANDADORI, M. N.; FRANA, J.
L.; BOTELHO, A . C. F.; FERRARI, C. K. B.;

FRANA, A. C. H. Aspectos epidemiolgicos da

Leishmaniose Tegumentar Americana no municpio de
Juna, Mato Grosso, Brasil. Scientia Medica, v.19, n.3,
p. 103-107, jul./set. Porto Alegre, 2009.
GONTIJO, B.; CARVALHO, M. L. R. Leishmaniose
tegumentar americana. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
jan/fev, 2003.
HAYASHI, E. E. American Tegumentary
Leishmaniasis in the state of Mato Grosso 1994 to
1999. Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, Ribeiro Preto, 2004. IBGEInstituto Brasileiro de Geografia Estatstica. Censo
2010, Pontal do AraguaiaMT. Acesso em 20 de
outubro de 2014.
LAINSON, R. The Neotropical Leishmania species: a
brief historical review of their discovery, ecology and
taxonomy. Traduzido por: DINIZ, A.M. Rev PanAmaz Saude, v.1 n.2, Ananindeua, June, 2010.
MISSAWA, N.A.; BORBA, J.F. Leishmaniose visceral
no municpio de Vrzea Grande, Estado de Mato
Grosso, no perodo de 1998 a 2007. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.42, n.5,
Uberaba, Sep./Oct, 2009.
MURBACK, N. D. N. et al. Leishmaniose tegumentar
americana: estudo clnico, epidemiolgico e
laboratorial realizado no Hospital Universitrio de
Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. An. Bras.
Dermatol, v.86, n.1, p. 55-63, 2011.
NEGRO, G. N.; FERREIRA, M. E. M. C.
Consideraes sobre a disperso da leishmaniose
Tegumentar Americana nas Amricas. Revista
Percurso, v.1, n.1, p. 85-103, Maring, 2009.
SILVA, A. E. P.; GURGEL, H. C. Leishmaniose
tegumentar americana e suas relaes scio ambientais
no municpio de Ubatuba-SP. Confins, Revista
Franco - Brasileira de Geografia, n.13, 2011.
SINAN-NET. Sistema de Notificao de Agravos.
Leishmaniose tegumentar americana e leishmaniose
visceral de 2008 a 2013 em Barra do Garas MT.
Acesso em novembro de 2014.
TEODORO, U.; HUHL, J. B.; SANCHES, L. A. T.
Frequncia de flebotomneos em localidades rurais do
municpio de Prudentpolis, Estado do Paran, Brasil.
Revista de Patologia Tropical, v.40, n.2, p. 169-177,
2011.
VIERA, V. R. Aspectos da Ecologia dos
Flebotomneos (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae)
Em rea de Ocorrncia De Leishmaniose Tegumentar,
Municpio De Paraty, Orla Martima do Estado do Rio
De Janeiro, Brasil. Dissertao apresentada ao Instituto
Oswaldo Cruz como parte dos requisitos para obteno
do ttulo de Mestre em Biodiversidade e Sade. Rio de
Janeiro, 2014.
63

64