Alteraes do Equilbrio

cido-base

A funo normal das clulas do organismo depende de uma srie de processos

bioqumicos e enzimticos do metabolismo
celular. Diversos fatores devem ser mantidos dentro de estreitos limites, para preservar a funo celular, como a temperatura,
a osmolaridade, os eletrolitos e as quantidades de nutrientes, oxignio, dixido de
carbono e on hidrognio.
A circulao extracorprea foi, durante alguns anos, sistematicamente acompanhada por distrbios metablicos, devidos,
em grande parte, aos equipamentos pouco
eficientes e ao conhecimento pobre da
fisiopatologia da perfuso. Os baixos fluxos
de perfuso temperatura normal, com
frequncia, estavam relacionados s alteraes do metabolismo celular. Logo foi
reconhecido que a acidose metablica era
causada pela vasoconstrio perifrica e
pobre perfuso tissular, determinadas pelos fluxos de perfuso utilizados; quanto
mais baixo o fluxo da perfuso, maior era o
dficit de bases no sangue e mais baixo o
seu pH. As rotinas de trabalho, incluiam a
administrao emprica de bicarbonato de
sdio, baseadas apenas, no tempo de durao da perfuso.
O melhor conhecimento da hemodiluio, o adequado manuseio dos fluxos de
282

17

perfuso, a inibio da vasoconstrio e o

desenvolvimento de equipamentos mais
sofisticados, permitiram o controle da circulao extracorprea, com mnimos desvios da fisiologia e do equilbrio dos cidos
e das bases no organismo.
Um dos fatores mais importantes na
preservao do metabolismo celular a
quantidade de hidrognio livre existente
dentro e fora das clulas. Pequenas variaes da concentrao do hidrognio, podem produzir grandes alteraes na velocidade das reaes qumicas das clulas,
acelerando algumas e retardando outras.
Estas alteraes so capazes de modificar
profundamente o metabolismo celular, a
ponto de inibir inteiramente certas funes; alteraes extremas podem determinar a morte celular.
A concentrao do hidrognio livre no
organismo depende da ao de substncias que disputam o hidrognio entre s. As
que cedem hidrognio e as que captam o
hidrognio. As substncias que tendem a
ceder hidrognio em uma soluo, so chamadas de cidos, enquanto as substncias
que tendem a captar o hidrognio nas solues, so as bases.
A concentrao final do hidrognio
resulta do equilbrio entre aqueles dois gru-

CAPTULO 17 ALTERAES

pos de substncias, cidos e bases.

O metabolismo celular produz cidos,
que so liberados continuamente na corrente sangunea. O organismo neutraliza
esses cidos para prevenir mudanas agudas na concentrao de hidrognio e preservar a funo celular. Quando cidos ou
bases so administrados aos pacientes, estas substncias modificam o estado do
equilbrio entre cidos e bases do organismo, com consequente alterao da quantidade de hidrognio livre.
Durante a circulao extracorprea
podem ocorrer alteraes importantes desse
delicado equilbrio entre cidos e bases,
capazes de produzir srios transtornos da
funo celular e determinar complicaes.
Os desvios do equilbrio cido-base que
ocorrem durante a perfuso podem ser prevenidos ou corrigidos atravs de medidas
simples, desde que sejam conhecidos os
princpios fisiolgicos que o governam.
FISIOLOGIA DO
EQUILBRIO CIDO-BASE
A forma como o organismo regula a
concentrao dos ons hidrognio (H+)
de fundamental importncia para a avaliao das alteraes do equilbrio entre os
cidos e as bases no interior das clulas (lquido intracelular), no meio lquido que as
cerca (lquido intersticial) e no sangue (lquido intravascular).
CONCEITO DE CIDO E BASE
Os elementos importantes para a funo celular, sob o ponto de vista qumico,
esto em soluo. Uma soluo um lquido formado pela mistura de duas ou mais

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

substncias, inteiramente dispersas entre

s, de um modo homogneo. Uma soluo
consiste de um solvente, o componente
principal, e um ou mais solutos. O organismo humano contm 60 a 80% de gua,
conforme a idade do indivduo e, nas solues biolgicas, a gua constitui o solvente
universal. As demais substncias em soluo, constituem os solutos.
Em uma soluo biolgica um soluto
pode estar em estado ionizado, ou seja, os
elementos ou radicais qumicos que a compem esto dissociados uns dos outros; a
poro da substncia que existe no estado
dissociado ou ionizado chamada on.
Uma outra parte do soluto existe no estado no ionizado; ambas coexistem, em um
tipo especial de equilbrio qumico.
Existem substncias, como os cidos
fortes, as bases fortes e os sais, que permanecem em soluo, quase completamente
no estado ionizado, enquanto outras substncias, como os cidos e bases fracas permanecem em soluo, em graus diversos de
ionizao. A gua tem sempre um pequeno
nmero de molculas, no estado ionizado.
Um cido uma substncia capaz de
doar prtons (H+). Uma base uma substncia capaz de receber prtons. Em outras
palavras, os cidos so substncias que,
quando em soluo, tem capacidade de
ceder ons hidrognio; as bases so substncias que, quando em soluo, tem capacidade de captar ons hidrognio.
Um cido forte pode doar muitos ons
hidrognio para a soluo e uma base forte
pode captar muitos ons hidrognio da soluo. Solues cidas e bsicas nas mesmas concentraes, neutralizam-se volu283

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

me a volume, qualquer que sejam o cido

ou a base.
DETERMINAO DA ATIVIDADE
DO ON HIDROGNIO
A presena e a atividade dos ons hidrognio em uma soluo e nos sistemas
biolgicos, deve ser avaliada pela determinao da quantidade de hidrognio livre.
Para a avaliao do hidrognio livre nas
solues de cidos ou de bases, usa-se a
unidade pH. O termo pH significa potncia de hidrognio; foi criado para simplificar a quantificao da concentrao de H+
na gua e nas solues.
A substncia padro, utilizada como
referncia a gua. A gua se dissocia, em
pequena quantidade, em ons hidrognio
(H+) e hidroxila (OH-). A constante de
ionizao da gua muito pequena, bem
como so pequenas as quantidades de H+
e OH-, em soluo. A quantidade de hidrognio livre na gua 0,0000001. Para facilitar a comparao destas pequenas quantidades de ons, Sorensen adotou a frao
exponencial, ao invs da frao decimal.
Assim, Sorensen referiu-se concentrao
de 10-7, como a potncia sete do hidrognio, para definir a sua quantidade na
gua. Hasselbalch criou o termo pH, para
expressar o logartimo negativo da atividade do on hidrognio. O pH de uma soluo, portanto, o inverso da sua concentrao de ons hidrognio. A conveno de
Hasselbalch permite que os valores da atividade do hidrognio nas solues, sejam
expressos em nmeros positivos. A escala
do pH, varia de 0 a 14, representando a
acidez ou a alcalinidade de uma soluo,
284

em comparao com a gua.

Pelas quantidade relativas de ons hidrognio (H+) e hidroxila (OH-), a gua
tem uma concentrao total de ons de
10-14, que corresponde a partes iguais, ou
seja 10-7, de cada um dos ons . Dessa
forma, a gua tem o pH=7 e, pelas suas
caractersticas, considerada uma substncia neutra, ou seja nem cida nem
base e, serve de padro de comparao
para todas as solues.
As solues cujo pH est entre 0 e 7
so ditas cidas; as que tem o pH entre 7 e
14 so ditas bsicas ou alcalinas.
Se acrescentarmos base forte a um cido fraco, o cido ser neutralizado medida que a base gotejada na soluo, formando-se sal. Se representarmos a escala
logartima de pH, em relao s quantidades adicionadas de base, traaremos uma
curva de titulao do cido, que forma um
S suave. O pH varia rapidamente, at um
certo ponto e, desse ponto em diante, h
necessidade da adio de maior quantidade de bases para que o pH volte a subir.
REGULAO DO pH NO ORGANISMO
Quando se adiciona cido gua, mesmo em pequenas quantidades, o pH se altera rapidamente. O mesmo ocorre com a
adio de bases. Pequenas quantidades de
cido ou de base podem produzir grandes
alteraes do pH da gua.
Se adicionarmos cido ou base ao plasma sanguneo, veremos que h necessidade de uma quantidade aprecivel de um
ou de outro, at que se produzam alteraes do pH. O balano entre cidos e bases no organismo uma busca constante

CAPTULO 17 ALTERAES

do equilbrio; o plasma resiste s variaes

bruscas do pH. O plasma, portanto, dispe
de mecanismos de defesa contra as alteraes do pH.
Os mecanismos de defesa do organismo contra as variaes bruscas do pH, so
qumicos e fisiolgicos, e agem em ntima
relao. Os mecanismos qumicos so representados por conjuntos de substncias
capazes de reagir tanto com cidos quanto
com bases, neutralizando-as, e dificultando as oscilaes do pH. Os mecanismos fisiolgicos so representados pelos pulmes
e pelos rins, que eliminam substncias indesejveis ou em excesso, cidos ou bases,
e poupam outras, de acordo com as necessidades do momento.
O mecanismo de defesa de natureza
respiratria o mais imediato, para corrigir alteraes agudas, como as que ocorrem durante a circulao extracorprea. O
principal produto do metabolismo o
dixido de carbono (CO2), que a fonte
de cido carbnico (H2CO3), por reao
qumica com a gua (H2O). Os pulmes
eliminam o dixido de carbono, reduzindo
o teor de cidos no sangue e demais compartimentos lquidos do organismo.
Os mecanismos renais so mais lentos e tardios; seus efeitos no so apreciveis naquelas alteraes. A principal
funo dos rins no balano cido-base
promover a poupana ou a eliminao de
bicarbonato, conforme as necessidades
do organismo.
SISTEMAS TAMPO
Um par de substncias, capaz de reagir
tanto com um cido quanto com uma base,

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

chamado sistema tampo.

Um sistema tampo constituido por
um cido fraco e o seu sal de uma base forte, em relao constante, para combinar
com cidos e bases em excesso e evitar variaes do pH.
Os tampes so substncias que dificultam as alteraes do pH pela adio de
cidos ou bases. So fundamentais ao organismo, porque o metabolismo gera muito cido. A regulao do equilbrio cidobase no organismo, depende da atuao
dos sistemas tampo existentes no sangue
(lquido intravascular), nos tecidos (lquido intersticial) e no interior das clulas (lquido intracelular). Os sistemas tampo
so tambm conhecidos, pela sua denominao inglesa: sistemas buffer.
A tabela 17.1 lista os principais sistemas tampo do organismo e as suas quantidades relativas.
Quando um cido se acumula em maior quantidade no organismo, neutralizado no sangue, no lquido intersticial e no
interior das clulas, em partes aproximadamente iguais, ou seja, 1/3 do cido neutralizado no sangue, 1/3 neutralizado no
lquido intersticial e 1/3 no lquido intracelular. Este ltimo o que mais demora a
ser solicitado e ativado.

Tabela 17.1. Principais sistemas tampo do organismo.

O sistema do bicarbonato o mais abundante e extremamente importante na neutralizao dos cidos formados
pelo metabolismo celular.

285

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O sistema bicarbonato/cido carbnico o de maior importncia na regulao

do pH, durante a circulao extracorprea. A base forte deste sistema o bicarbonato e o cido fraco o cido carbnico.
Quando um cido se acumula no sangue, o bicarbonato do sistema tampo se
combina com o mesmo, alterando o equilbrio prprio do sistema tampo. O cido
carbnico em excesso, se dissocia em CO2
e H2O e o dixido de carbono eliminado
pelos pulmes ou pelo oxigenador.
Os sistemas tampo agem em sincronismo, e todos participam da regulao do
pH. O sistema tampo se altera, para restabelecer o pH; a seguir procura refazer o
seu prprio equilbrio qumico.
O pH do plasma sanguneo traduz as
reaes de um infindvel nmero de
substncias dissolvidas, inclusive os sistemas tampo; seu valor normal corresponde uma estreita faixa que varia entre 7,35 e 7,45.
REGULAO RESPIRATRIA DO pH
O metabolismo normal produz cidos, que so neutralizados, eliminados do
organismo ou so incorporados outras
substncias. Em condies normais de
metabolismo, so produzidos por dia, por
um indivduo, cerca de 12.000 miliequivalentes de H+, ou 12.000 miliequivalentes de CO2 Menos de 1% desse cido
excretado pelos rins. O dixido de carbono transportado no sangue, sob a
forma de um cido voltil (H2CO3 = H+
+ HCO3 = H2O + CO2), o cido carbnico, e eliminado pelos pulmes. Em
soluo aquosa, como no plasma, o CO2
286

hidratado, formando o H2CO3 (cido

carbnico), que se dissocia em H + e
HCO3-. O sangue venoso transporta, dessa forma, o dixido de carbono produzido nos tecidos at os pulmes, onde se
difunde pela membrana alveolo-capilar,
para o ar dos alvolos; durante a perfuso o sangue venoso transporta o CO2
ao oxigenador, onde se difunde para o ar
ambiente. O oxigenador desempenha o
mesmo papel dos pulmes, na regulao
do equilbrio cido-base durante a perfuso. As oscilaes e a transferncia do
CO2, dependem apenas da ventilao; a
gua reaproveitada pelos tecidos ou
eliminada pelos rins.
Quando o CO2 no eliminado adequadamente, acumula-se no sangue e reage com a gua, aumentando o teor de cido carbnico. O cido parcialmente neutralizado pelo bicarbonato do sistema
tampo, mas deixa livre um excesso de H+,
que tende a reduzir o pH. Ao contrrio,
quando o CO2 eliminado em excesso, no
oxigenador, o bicarbonato (NaHCO3) se
dissocia. O sdio (Na+) livre, forma sais
diferentes do bicarbonato e o on HCO3reage com a gua (H2O), formando cido
carbnico e ons hidroxila (OH-). Os ons
hidroxila combinam-se aos ons hidrognio (H+) para formar gua. A produo de
H2CO3 reduz o teor de H+ no sangue, com
consequente elevao do pH.
A regulao respiratria do equilbrio
cido-base feita exclusivamente atravs
da regulao do CO2. Alteraes da ventilao no oxigenador podem produzir quebra daquele balano e interferir com o metabolismo celular.

CAPTULO 17 ALTERAES

REGULAO RENAL DO pH
Os mecanismos de defesa contra as alteraes do pH sanguneo, incluem um
mecanismo de ao rpida, o respiratrio
e o mecanismo renal, de ao mais lenta e
eficaz apenas para compensar alteraes
crnicas ou de longa durao. A compensao renal do pH, eficaz aps 24 a 48
horas e no ocorre significativamente, durante a circulao extracorprea. Via de
regra, os pulmes eliminam as substncias
volteis (gases) e os rins eliminam as substncias que os pulmes no tem capacidade de eliminar. A compensao renal, entretanto, mais completa, porque retorna
o poder de tamponamento do sangue a nveis normais, refazendo o seu principal sistema tampo. Os rins excretam, diariamente, 50 miliequivalentes de ons hidrognio e reabsorvem 5.000 miliequivalentes
de on bicarbonato.
Alm de influir na restaurao do
equilbrio cido-base, a compensao renal a mais importante, na manuteno
da constncia do meio ambiente das clulas, o lquido extracelular. Os rins reagem
aos distrbios da osmolaridade, desidratao e hipotenso, eliminando cidos no
volteis e no carbnicos.
PARMETROS DO
EQUILBRIO CIDO-BASE
Os valores que analisam os parmetros
do equilbrio cido-base do sangue, expressam a integrao entre as diversas substncias, os sistemas tampo e os mecanismos
de regulao respiratria e renal.
Os parmetros importantes para a anlise do estado do equilbrio cido-base so

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

o pH, a tenso parcial de dixido de carbono no sangue (PCO2) e o teor de bicarbonato (HCO3).
O pH define se h acidose ou alcalose,
conforme seu valor esteja abaixo ou acima
da faixa de normalidade do sangue. Se o
pH estiver abaixo de 7,35, dizemos que
existe acidose. Se, ao contrrio, o pH estiver acima de 7,45, dizemos que h alcalose.
A tenso parcial de CO2 no sangue
(PCO2) define a existncia e o grau de distrbio respiratrio, relativo eliminao
do dixido de carbono. A faixa normal
para a PCO2 de 35 a 45 mmHg.
O bicarbonato standard ou bicarbonato padro o teor de bicarbonato equilibrado com uma mistura gasosa com tenso parcial de dixido de 40 mmHg (PCO2
= 40 mmHg). O bicarbonato real, a quantidade de bicarbonato existente na amostra de sangue analisada. Pode coincidir com
o bicarbonato padro, quando ser normal,
ou pode refletir os distrbios existentes.
A base tampo ou base total, corresponde soma do teor de bases do plasma
ou seja, a soma das concentraes de todas as bases contidas no sangue, compreendendo todos os sistemas tampo.
A diferena de bases, (BE ou BD) denominao para excesso de bases (BE)
ou para o seu dficit (BD), reflete o excesso ou a diminuio das bases tampo,
em relao ao seu valor normal. O valor
normal para a diferena de bases varia
entre 0 e 3.
O bicarbonato real, o excesso ou dficit de bases, no so medidos diretamente
na amostra do sangue; o bicarbonato derivado partir das dosagens do pH e do
287

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

PCO2 e o excesso de bases determinado

partir dos valores do pH, do PCO2 e da
hemoglobina, para dimensionar os tampes
existentes nos glbulos vermelhos. O resultado daqueles valores expresso em
miliequivalentes por litro (mEq/l) de bases, acima ou abaixo, dos valores normais
de bases.
O valor da tenso parcial de oxignio
(PO2) medido na mesma amostra de sangue, informa o estado da oxigenao do
sangue (amostra arterial) ou da utilizao
do oxignio pelos tecidos (amostra venosa); no tem significado na apreciao dos
distrbios do equilbrio cido-base.
CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS
DO EQUILBRIO CIDO BASE
As alteraes do equilbrio cido-base
correspondem, em essncia, s variaes
da concentrao de on hidrognio no sangue. O aumento da quantidade de ons hidrognio, reduz o pH e, portanto, produz
acidose. A reduo da quantidade de ons
hidrognio, aumenta o pH e, ao contrrio,
produz alcalose. As alteraes pronunciadas do pH, no so bem toleradas pelo organismo. A faixa de tolerncia do organismo humano se situa entre 6,8 e 7,8; valores fora daquela faixa, abaixo de 6,8 ou
acima de 7,8, so extremamente dificeis de
reverter. Um valor de pH inferior a 6,8,
com grande frequncia, indica acidose
irreversvel.
Conforme a origem, os distrbios do
equilbrio cido-base, acidose ou alcalose,
podem ser de natureza metablica ou respiratria. Em condies normais existe um
delicado balano entre os componentes
288

metablico e respiratrio, que determina

a estabilidade do pH, dentro da faixa normal, representado pela seguinte equao:
Componente Metablico
pH=
Componente Respiratrio
Quando o organismo acumula cidos
oriundos do metabolismo, o pH do sangue
se reduz; dizemos que a acidose de origem metablica. Quando o organismo acumula CO2, no eliminado adequadamente pela ventilao, o pH se reduz; dizemos
que a acidose de origem respiratria.
Se o organismo acumula bases em excesso, por exemplo o bicarbonato, o pH
se eleva; dizemos que a alcalose de origem metablica. Se o organismo elimina
CO2 em excesso por hiperventilao, o
pH se eleva; dizemos que h alcalose respiratria.
Acidose ou alcalose respiratrias, compreendem alteraes primrias da ventilao, como causa do distrbio. Acidose ou
alcalose metablicas, compreendem alteraes primrias do metabolismo, como
causa do distrbio.
Os valores normais dos parmetros
que analisam o equilbrio cido-base do
organismo so:
pH = 7,35 a 7,45
PCO2 = 35 a 45 mmHg
HCO3 = 24
BE = -3 a +3
A tabela 17.2 lista os principais distrbios do equilbrio cido base e as alteraes
encontradas na anlise do sangue.
Algumas vezes, os mecanismos de

CAPTULO 17 ALTERAES

Tabela 17.2. Representa os resultados da anlise de

amostras de sangue (gasometria), para o diagnstico
das alteraes do equilbrio entre os cidos e as bases.
As setas significam elevao ou reduo do valor dos
diferentes parmetros indicados nas colunas; N representa o valor normal.

compensao podem dificultar a interpretao dos resultados das amostras, para o

diagnstico da causa primria. Na circulao extracorprea, entretanto, as alteraes ocorrem muito rapidamente e, quase
sempre, nas suas formas puras, no compensadas. Embora, os mecanismos da circulao extracorprea possam produzir
qualquer tipo de distrbio do equilbrio
cido-base, as alteraes mais encontradas
so a acidose metablica e a alcalose respiratria. Esta ltima ocorre, principalmente, quando se usam os oxigenadores de bolhas, timos eliminadores de CO2. O mesmo ocorre com certos oxigenadores de
membrana capilar que eliminam o CO2
com grande facilidade.
ACIDOSE RESPIRATRIA
Na acidose respiratria o quadro
laboratorial encontrado : pH inferior a
7,35, que caracteriza a acidose e o PCO2
acima de 45 mmHg, que caracteriza a reteno de CO2 no sangue, como a causa
primria do distrbio. Como as bases do
sangue so mobilizadas para tamponar o
cido carbnico em excesso, produto da
reao do CO2 com a gua, existe um dficit das bases livres e o BE se torna mais

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

negativo, inferior a -3 mEq/l. O total de

bicarbonato pode estar pouco acima do normal (24 mEq/l), se houver tempo para atuao dos mecanismos de compensao.
A reteno de dixido de carbono e
consequente acidose respiratria pode
ocorrer durante a perfuso, quando h
hipoventilao do oxigenador. O fluxo de
oxignio no oxigenador insuficiente para
eliminar todo o CO2 produzido pelo organismo. O dixido de carbono acumula nas
cmaras do oxigenador e equilibra a sua
tenso com o sangue. A PCO2 do sangue
aumenta progressivamente, forma-se um
excesso de cido carbnico, cuja frao
dissociada, libera H+.
Nos oxigenadores de membranas a reteno de CO2 pode ocorrer pela administrao de gs rico em oxignio (FiO2 elevada) porm com fluxo baixo. Nesses casos a PO2 normal e a PCO2 elevada.
A reteno de CO2, com produo de
acidose respiratria, durante a perfuso,
pode ocorrer ainda por alteraes do mecanismo dispersor de oxignio na cmara
de oxigenao dos oxigenadores de bolhas,
geralmente por defeitos de fabricao ou
controle. O mais comum que ocorra escape de oxignio dentro da cmara de oxigenao, sem que o gs atravesse o dispersor, sendo intil para a adequada oxigenao e efetiva remoo de CO2. Esse problema deve ser suspeitado quando o
aumento do fluxo na linha de gs do oxigenador de bolhas, no corrige a acidose
respiratria.
A acidose respiratria pode deprimir o
miocrdio e favorecer o aparecimento de
arritmias; essa combinao de fatores pode
289

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dificultar a sada de perfuso. As necessidades de agentes anestsicos e relaxantes

musculares aumentam, para manter o
mesmo plano anestsico. Pode, ainda,
ocorrer sudorese intensa, mesmo no paciente anestesiado e edema cerebral.
A acidose respiratria durante a perfuso deve ser tratada pelo aumento da
oferta de oxignio ao oxigenador de bolhas
ou pelo aumento da oferta de gs ao oxigenador de membranas, sob controle rigoroso da gasometria arterial. O valor do bicarbonato total normal ou elevado e a administrao de bicarbonato de sdio
desnecessria e ineficaz.
ALCALOSE RESPIRATRIA
A alcalose respiratria o distrbio
mais frequente no transcurso da circulao
extracorprea, com qualquer tipo de oxigenador. O fluxo de oxignio habitualmente instilado no oxigenador suficiente para
oxigenar adequadamente o sangue venoso, porm, excessivo para a eliminao do
CO2, removendo-o em excesso, na cmara de oxigenao do aparelho, o que reduz
substancialmente a PCO2.
O CO2 eliminado para o exterior do
aparelho, carreado pelo fluxo de oxignio
que atravessa o oxigenador. O cido
carbnico do sangue diminui e provoca a
reduo concomitante do bicarbonato.
O quadro laboratorial representado
pelo pH superior a 7,45 e a PCO2 abaixo
de 35 mmHg. O BE se mantm inalterado
ou pode elevar-se fracamente; o bicarbonato plasmtico se reduz a menos de 24
mEq/l.
A compensao das alteraes do equi290

lbrio cido-base demorada e, ao contrrio do que se acreditava, o organismo no

compensa a alcalose respiratria pela produo de acidose metablica. Isto apenas
ocorre quando a alcalose dura mais de 12
a 18 horas. Pacientes operados sob regime
de alcalose respiratria, no desenvolveram acidose metablica, como mecanismo
de compensao do distrbio primrio.
A alcalose respiratria extremamente comum, principalmente quando os fluxmetros de gs usados no so precisos e
apenas permitem ajustes de fluxo de 1 em
1 litro; nessas circunstncias a hiperventilao a regra. O ajuste correto dos fluxos
de oxignio, para moderar a eliminao de
CO2, apenas pode ser feito quando se utilizam fluxmetros adequados, calibrados
em fraes de litros, especialmente na perfuso infantil, em que os fluxos de gs so,
ainda, menores.
A alcalose severa, com a PCO2 abaixo de
25 mmHg, especialmente quando prolongada, pode produzir vasoconstrio, que se
manifesta com maior intensidade nos vasos cerebrais. Podem resultar quadros psiquitricos ou neurolgicos de gravidade
varivel, incluindo convulses, que sero
manifestos no ps-operatrio imediato.
Na alcalose respiratria h desvio
para a esquerda da curva de dissociao
da oxihemoglobina, que corresponde
uma maior afinidade da hemoglobina
pelo oxignio, tornando mais difcil a sua
liberao nos tecidos. Nessas condies,
embora o sangue arterial esteja completamente saturado e a PO2 esteja elevada, a liberao de oxignio nos tecidos
pode no ser suficiente para o metabo-

CAPTULO 17 ALTERAES

lismo aerbico, o que causa acidose metablica, que vai se manifestar, nessas
circunstncias, pela reduo das bases
disponveis (reduo do BE).
A alcalose respiratria, durante a perfuso, corrigida pela reduo do fluxo de
oxignio oferecido aos oxigenadores de
bolhas ou pela reduo do fluxo de gs oferecido aos oxigenadores de membranas.
Um pequeno grau de alcalose respiratria (PCO2 acima de 28 a 30 mmHg.)
bem tolerado pelo organismo e tem alguns
efeitos favorveis, gerais e cardiovasculares. H menor necessidade de agentes anestsicos e relaxantes musculares e a funo
global do corao melhor. O rtmo sinusal
melhor sustentado e a contratilidade
miocrdica estimulada.
ACIDOSE METABLICA
A acidose metablica se inicia, sem interferncia respiratria, por aumento da
concentrao de H+, de origem endgena
ou exgena. um distrbio bastante frequente, durante a circulao extracorprea e pode ser produzido por diversas causas. A causa mais comum da acidose metablica uma deficiente oxigenao dos
tecidos. Os tecidos hipxicos, se socorrem
do metabolismo anaerbico, cujo produto
final , principalmente, o cido ltico. O
cido ltico um cido fraco, no voltil,
e que, portanto, no pode ser eliminado
pelo pulmo ou pelo oxigenador. A dissociao do cido ltico libera ons hidrognio, que vo contribuir para reduzir o
pH do sangue. O outro produto da dissociao do cido ltico o on lactato.
O cido ltico metabolizado no fgado.

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

Entretanto, na acidose ltica, a sua produo supera a capacidade de metabolizao daquele rgo, permitindo o acmulo no sangue.
O lactato desloca o sdio do bicarbonato; alm disso, como mecanismo de compensao, o pulmo aumenta a eliminao
de CO2, para manter o teor de cidos do
sangue. Este ltimo mecanismo inexiste,
durante a perfuso.
A reduo da oxigenao dos tecidos,
que induz ao metabolismo anaerbico, com
produo excessiva de cido ltico e
acidose metablica, tambm pode ocorrer
na circulao extracorprea, quando o fluxo arterial est reduzido em relao s necessidades do paciente, quando h vasoconstrio de determinados leitos vasculares, quando o sangue arterial no est
adequadamente oxigenado ou quando a
oxihemoglobina no libera suficiente oxignio aos tecidos, por desvios da sua curva
de dissociao.
O fluxo arterial pode estar reduzido
por diversas razes, como a estimativa inadequada para as necessidades do paciente, o rolete arterial mal calibrado ou a reduo intencional, para facilitar manobras
cirrgicas.
A vasoconstrio extremamente comum durante a perfuso e decorre da liberao de catecolaminas e outros produtos
vasopressores, estimulados pelo stress da
circulao extracorprea, e pela interao
do sangue com as superfcies no endoteliais do circuito extracorpreo.
O sangue arterial pode no estar adequadamente oxigenado, por insuficiente
fluxo de oxignio no oxigenador ou por
291

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

defeitos do sistema de oxigenao do aparelho, nos oxigenadores de bolhas.

Um aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxignio (desvio para a esquerda da curva de dissociao da oxihemoglobina), que dificulta a liberao
do oxignio nos tecidos, pode ser produzido pela excessiva eliminao do CO2
no oxigenador e pela reduo da temperatura do sangue.
O sangue estocado, bem como seus
derivados, tem o pH baixo e acidose metablica, em consequncia da preservao
em solues cidas, como o ACD, CPD e
EDTA e, quando usados no perfusato, devem ser neutralizados adequadamente,
para evitar o consumo de bases do sangue
do paciente. As solues cristaloides comumente usadas no perfusato, so igualmente cidas, como as solues de Ringer
ou Ringer lactato, cujo pH varia entre 5,2
e 6,4. O perfusato com estas solues, tambm deve ser tamponado, antes do incio
da perfuso.
Em pacientes diabticos, submetidos a
jejum prolongado para a cirurgia, pode ocorrer acidose metablica, por liberao de cidos cetnicos, produto final do metabolismo
da glicose, na ausncia da insulina.
Na acidose metablica o pH est abaixo de 7,35, o PCO2 est normal e o BE est
negativo, com um dficit de bases que varia de acordo com a severidade da acidose.
Geralmente o BE oscila, entre -5 e -10. O
bicarbonato total tambm est abaixo de
seu valor normal.
A acidose metablica deprime a contratilidade miocrdica; pode produzir depresso do tonus vascular, arritmias ven292

triculares e tende a aumentar o sangramento operatrio. A acidose metablica produz, ainda, aumento do potssio extracelular, que altera as suas relaes com outros ons. A acidose metablica reduz ou
abole a resposta aos medicamentos inotrpicos e vasopressores.
A acidose metablica durante a perfuso corrigida pela eliminao das possveis causas de hipxia tissular e, se necessrio, pela administrao adicional de bases, como o bicarbonato de sdio, de acordo
com o grau de acidose, expresso pelo valor
do dficit de bases (BE ou BD). O clculo
da quantidade total de bicarbonato a ser
administrada, feito atravs de frmulas,
das quais a mais comum : Peso x BE x 0,3
= Bic. sdio (ml da soluo a 8,4%).
A soluo de bicarbonato de sdio a
8,4% contm 1 mEq do sal por cada mililitro. A frmula usada para o clculo da dose
de bicarbonato, fornece a quatidade de
miliequivalentes de base bicarbonato, que
precisa ser administrada, para tamponar a
acidose correspondente ao dficit de bases
determinado. Como as frmulas so apenas aproximaes de clculo e outras medidas, visando corrigir a oxigenao tissular
so tomadas, usa-se administrar a metade
da dose calculada e repetir a gasometria
aps 10 ou 15 minutos.
No raro que a causa da acidose seja
a hipxia das massas musculares, causada
pela vasoconstrio que acompanha a perfuso. Nestes casos a simples administrao de vasodilatadores pode corrigir a
acidose. A experincia tem demonstrado
que, quando se usam vasodilatadores desde o incio da perfuso, mais raro o de-

CAPTULO 17 ALTERAES

senvolvimento de acidose metablica.

ALCALOSE METABLICA
A alcalose metablica no um desvio comum durante a circulao extracorprea. Pode ocorrer, contudo, quando se
administram bases em excesso, aos pacientes, como o bicarbonato de sdio.
Quando se administram diurticos, h
grande eliminao de lquidos e de
eletrlitos, principalmente o potssio. A
eliminao do potssio acarreta eliminao concomitante de on H+ pela urina e
reteno alternativa do on bicarbonato,
que produz a alcalose metablica. Este
mecanismo, entretanto, lento e observado apenas em pacientes em uso prolongado dos diurticos.
Na alcalose metablica o pH est acima de 7,45, o PCO2 est normal e h excesso de bases, com BE positivo, superior a
+3. O bicarbonato tambm est elevado,
acima de 24 mEq./l.
De um modo geral a alcalose metablica branda, bem tolerada, e no necessita de qualquer tratamento especfico.
GASOMETRIA VENOSA
Os valores normais do pH e dos gases
do sangue referidos no exame dos principais distrbios do equilbrio cido-base,
referem-se ao sangue arterial, j oxigenado e modificado nos pulmes ou nos oxigenadores. O sangue venoso, que conduz
os restos metablicos celulares, coletados
no sistema capilar, tem valores diferentes,
e no menos importantes. A anlise do sangue venoso normal, deve mostrar os seguintes resultados:

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

pH= 7,27 a 7,39

PCO2= 40 a 50 mmHg
PO2= 35 a 40 mmHg
HCO3= 22 a 26 mEq/l
BE= 2,5
SO2= 70 a 75% (Saturao de oxignio)
A monitorizao dos parmetros do
equilbrio cido base, pH, PCO2 e BE fundamental, durante a perfuso. Medidas
simples, como a escolha de fluxmetro de
gs adequado, clculo dos fluxos de perfuso e cuidadosa monitorizao dos aparelhos em uso, contribuem para minimizar os
efeitos da circulao extracorprea sobre
os mecanismos reguladores do equilbrio
cido-base do organismo. A anlise dos
gases e do pH do sangue, indica a presena, a natureza e a severidade das alteraes
do balano cido-base e possibilita a correo das suas alteraes. A maioria daqueles distrbios pode ser prevenida ou,
pelo menos, minimizada, pela criteriosa
conduo da perfuso.
O grau de dissociao da gua, e de diversas outras substncias do plasma sanguneo, se altera com a reduo da temperatura
do organismo; em consequncia, todos os
mecanismos da regulao cido-base, igualmente se alteram. No se conhecem valores
normais, para o equilbrio cido-base durante a hipotermia. A principal razo reside
no fato de que a hipotermia um estado absolutamente anormal do ser homeotrmico.
Enquanto a maioria dos mecanismos da circulao extracorprea procura aproxim-la,
ao mximo, do comportamento fisiolgico do
ser humano, a hipotermia induz alteraes
significativas, no observadas em outras
circunstncias, a no ser acidentalmente.
293

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

EQUILBRIO CIDO-BASE
NA HIPOTERMIA
A interpretao e o significado dos
parmetros do equilbrio cido-base, durante a hipotermia, ainda so objeto de estudo e discusses. Estamos habituados a
considerar normais, o pH de 7,40 e a PCO2
de 40 mmHg. Entretanto, isto correto
apenas temperatura de 37o C. Se colhermos uma quantidade de sangue arterial
normal, 37o C e resfriamos uma amostra,
o CO2 se tornar mais solvel. Em consequncia, a PCO2 ser mais baixa, para
manter constante o contedo total de CO2.
O pH ser mais elevado, na proporo de
0,0157 para cada grau de reduo de temperatura. A variao do ponto de neutralidade da gua com a temperatura bastante semelhante; o pH da gua se eleva
de 0,017 para cada grau de reduo da temperatura. Sistemas tampo proteicos, mantm constante as variaes do ponto de
neutralidade do plasma em relao ao da
gua, durante a exposio do organismo s
baixas temperaturas. Uma neutralidade
relativa constante, do plasma em relao
neutralidade da gua, mantida para impedir variaes do equilbrio entre os cidos e as bases dentro do sistema, embora
os valores do pH e da PCO2 se alterem com
o resfriamento do sangue. A relao entre
a quantidade de ons H+ e a quantidade de
ons OH-, mantida.
No comportamento dos animais
poicilotrmicos, cuja temperatura acompanha a temperatura do meio ambiente, o pH
do sangue tambm acompanha o ponto de
neutralidade da gua mas o pH do lquido
extracelular se comporta de outro modo.
294

A maneira de interpretar as alteraes

do pH e da PCO2 do sangue depende do
modelo utilizado para comparar as variaes do ponto de neutralidade. Se considerarmos que o contedo total de CO2
deve permanecer constante e o pH deve
variar com a temperatura, estamos aplicando o conceito alfa-stat, ou de CO2
constante para interpretar o equilbrio cido-base. Se, considerarmos que o pH deve
ser mantido constante em qualquer temperatura, o contedo total de CO2 deve
necessariamente ser variado. Nesses casos,
o CO2 deve ser administrado ao paciente,
durante a hipotermia e estamos usando o
conceito pH stat ou pH constante, para
interpretar o equilbrio cido-base.
A experincia sugere e a maioria das
escolas admite que o conceito alfa-stat, do
pH varivel, mais prximo dos mecanismos fisiolgicos e indica a monitorizao
do balano entre os cidos e as bases, dentro daquele conceito. Isso significa que
para cada grau centgrado de reduo da
temperatura o pH se eleva de 0,0147 e a
PCO2 se reduz em 4%, embora o contedo
total de CO2 permanea constante.
A manuteno de adequada irrigao
cerebral e dos demais rgos essencial,
durante a circulao extracorprea. O grau
de auto-regulao do fluxo sanguneo cerebral depende do estado cido-base durante a hipotermia. Quando o pH mantido constante, a qualquer temperatura, a
regulao automtica do fluxo sanguneo
cerebral interrompida se a presso arterial mdia for inferior a 55 mmHg. Ao contrrio, quando se permitem as variaes do
pH de acordo com a temperatura, a regu-

CAPTULO 17 ALTERAES

lao do fluxo sanguneo cerebral controlada pelas prprias necessidades metablicas do crebro, em qualquer temperatura, mesmo com presso arterial mdia
baixa. Embora o valor mais adequado da
PCO2 em hipotermia no seja conhecido,
existe o risco de surgirem leses cerebrais,
quando os mecanismos de auto-regulao
do fluxo cerebral so interrompidos, por
adoo do regime de pH constante.
O metabolismo celular, a funo miocrdica, a incidncia de arritmias e a perfuso cerebral, dentre outros parmetros de
avaliao, parecem melhores, com a estratgia do pH varivel, de acordo com a temperatura.
MONITORIZAO DO pH E
DOS GASES SANGUNEOS
As gasometrias arterial e venosa devem
ser monitorizadas, durante a circulao
extracorprea. A gasometria arterial oferece informaes sobre o estado cido-base
do sangue que vai perfundir os tecidos do
paciente e a qualidade da sua oxigenao;
a amostra arterial informa com preciso a
qualidade da funo do oxigenador. A
gasometria venosa, ao contrrio, informa
sobre a qualidade da oxigenao dos tecidos, o nvel de extrao de oxignio, a
adequcia do fluxo da perfuso e tambm,
o estado cido-base.
A temperatura do sangue deve ser informada ao laboratrio, para que a anlise
do pH e da tenso parcial dos gases da
amostra, seja feita contra os padres adequados temperatura.
A coleta de amostras para gasometria
deve ser feita a intervalos regulares, dita-

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

dos pelo transcurso da operao e deve consistir de, pelo menos, amostras coletadas,
antes do incio da perfuso, aps a sua estabilizao e prximo ao seu trmino. O
exame de novas amostras deve, tambm,
ser providenciado aps a correo de qualquer alterao encontrada.
Modernamente estudam-se mquinas
capazes de analisar continuamente a oxigenao e o estado cido-base do sangue,
durante a circulao extracorprea, com o
objetivo de monitorizar as tendncias, ao
invs das amostras isoladas. No se conseguiu, at o momento, demonstrar vantagem aprecivel naquela nova tecnologia
capaz de justificar os seus custos elevados.
Alm disso, os transdutores so de difcil
calibrao e podem apresentar erros de leitura, especialmente durante a hipotermia.
Entretanto a monitorizao das tendncias , sem dvidas, mais atraente que a monitorizao de amostras, que refletem apenas o estado do sangue, no momento da
coleta da amostra. Se, por exemplo, em
uma amostra colhida aos 45 minutos de
perfuso, encontrarmos o pH de 7,20, esse
valor poder representar uma de duas situaes opostas. O ponto 7,20 pertence
uma curva de pH em queda, ou seja, o PH
era de 7,35, alguns minutos antes da coleta da amostra, e continua decrescendo.
Ou, ao contrrio, o ponto 7,20 pertence
uma curva de pH em asceno, ou seja, o
pH era de 7,15 alguns minutos antes da coleta da amostra, e continua em elevao.
No primeiro caso, a correo da causa da
acidose imperativa, enquanto no segundo caso, a simples observao da tendncia suficiente. A monitorizao das ten295

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dncias permite alteraes da perfuso, capazes de impedir o desenvolvimento dos

distrbios do equilbrio cido-base, enquanto a anlise de amostras, permite a
identificao e correo dos distrbios
existentes.

296

As mquinas de ltima gerao substituem com vantagem a coleta de amostras

seriadas. Seu nico inconveniente, entretanto, o preo, incluindo-se os custos de
uso e manuteno.

CAPTULO 17 ALTERAES

REFERNCIAS SELECIONADAS
1.

Amaral, R.V.G. Alteraes do Equilbrio cidoBase em Circulao Extracorprea. In Circulao

Extracorprea. Temas Bsicos. So Paulo, 1985.

2.

Davies, L.K. Hypothermia: Physiology and Clinical

Use. In Gravlee, G.P.; Davis, R.F.; Utley, J.R.:
Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

3.

Davenport, H.W. The ABC of Acid-Base

Chemistry. 6th edition. University Chicago Press,
Chicago, 1974.

4.

Dearing, J.P.; Carmelengo, L. Acid Base Physiology

A self-study module, Vol. II. AmSECT, Reston,
1984.

5.

Fagundes, F.E.S. Equilbrio cido-Base: Estudo Sumrio. In Introduo Circulao Extracorprea.

Mdulo Terico No1. SBCEC, Rio de Janeiro, 1985.

6.

Hickey, P.R.; Hansen, D.D. Temperature and Blood

Gases: The Clinical Dilemma of Acid-Base
Management for Hypothermic Cardiopulmonary
Bypass. In Tinker, J.H.: Cardiopulmonary Bypass:
Current Concepts and Controversies. A Society of
Cardiovascular Anesthesiologits Monograph. The
W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1989.

7.

Mitchell, B.A. Profound Hypothermia with

Circulatory Arrest and Acid-Base Balance. A review.
AmSECT, Reston, 1988.

8.

Pearson, D.T. Blood gas control during

cardiopulmonary bypass. Perfusion, 3, 113-133,
1988.

9.

Reed, C.C.; Kurusz, M.; Lawrence, A.E.,Jr. Safety

and Techniques in Perfusion. Quali-Med, Stafford,
1988.

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

14. Tabutt S, Ramamoorthy C, Montenegro LM, et al:

Impact of inspired gas during controlled ventilation.
Circulation 104: 1159-1164,2001.

10. Sethia, B. Adequacy of perfusion General review.

In, Taylor, K.M.: Cardiopulmonary Bypass. Principles
and Management. Williams & Wilkins, Baltimore,
1986.
11. Schabel, R.K.; Berryessa, R.G.; Justison, G.A.;
Tyndal, C.M.; Schumann, J. Ten common perfusion
problems: prevention and treatment protocols. J.
Extra-Corp. Technol. 19, 392-398, 1987.
12 Shapiro, B.A.; Harrison, R.A.; Walton, J.R.
Clinical Applications of Blood Gases. Year Book
Medical Publishers, Chicago, 1977.
13. Swain, J.A.; White, F.N.; Peters, R.M. The effect
of pH on the hypothermic ventricular fibrillation
threshold. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 87, 445-451,
1984.

297