Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):31-4

Aspectos neuropsicolgicos da
esquizofrenia
Miguel A Adad, Rodrigo de Castro e Paulo Mattos
Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB)

Introduo
Pacientes esquizofrnicos demonstram alteraes no desempenho em uma grande variedade de testes neuropsicolgicos.
Estima-se que dficits cognitivos podem ser identificados em
40% a 60% dos indivduos acometidos por essa condio psiquitrica. Vrios estudos clnicos sugerem que alteraes cognitivas podem ser observadas desde o incio dos sintomas da
esquizofrenia. Essas alteraes parecem ser caractersticas relativamente estveis na maioria dos pacientes esquizofrnicos,
com pequena progresso ao longo do curso da doena. Ainda
assim, alguns autores defendem o argumento de que esses dficits cognitivos podem evoluir para um franco processo demencial, pelo menos em certos subgrupos de indivduos acometidos por essa condio clnica.1
Ainda que haja pouca discordncia em relao existncia
dessas alteraes em pacientes esquizofrnicos, no existe
unanimidade em relao aos aspectos qualitativos e quantitativos desses dficits. Uma das principais dificuldades nesse sentido determinada pela grande variabilidade de abordagens
metodolgicas e conceituais empregadas na investigao dessas alteraes. Diferenas em relao escolha dos grupos de
amostragem, instrumentos de avaliao e interpretao dos resultados conduzem freqentemente a concluses conflitantes
sobre esse assunto.
Alguns autores defendem o argumento de que as alteraes
do desempenho cognitivo observadas na esquizofrenia tm caractersticas compatveis com um padro de dficit generalizado, semelhante quele observado em processos patolgicos
difusos do SNC (por exemplo, intoxicao por metais pesados,
hipoxia cerebral). Esse tipo de argumentao baseia-se principalmente em determinados aspectos do funcionamento cognitivo
de indivduos afetados por essa condio clnica, como tendncia impreciso, ineficincia e alentecimento das respostas a
uma grande variedade de testes neuropsicolgicos.2
Entretanto, a maioria dos estudos clnicos e experimentais
sugere que pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes
mais pronunciadas em relao a determinados setores do funcionamento cognitivo. Os processos de ateno e memria, assim como as chamadas funes executivas, parecem ser afetados de forma diferenciada em grande parte dos indivduos
acometidos pela doena.3 Alm disso, pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar resultados mais baixos do que a populao em geral em baterias de testes psicomtricos voltadas
avaliao do quociente de inteligncia.4 Tambm so descritas

alteraes da coordenao motora simples e complexa, alm de

dficits de linguagem expressiva e receptiva, em indivduos
esquizofrnicos, ainda que essas alteraes sejam freqentemente consideradas secundrias s alteraes de ateno, de
memria e de funes executivas.3
Quociente de inteligncia
Atualmente, o quociente de inteligncia avaliado pela utilizao de extensas baterias de testes psicomtricos, como a escala WAIS-R (Wechsler Adult Intelligence Scale Revised).4
Essas escalas de avaliao so constitudas por diferentes
subtestes, voltados ao exame de processos cognitivos, tais
como nvel geral de informao, pensamento lgico e abstrato,
habilidades verbais e aritmticas, capacidades visoespaciais e
viso-construcionais, ateno, memria e destreza psicomotora.
No entanto, os resultados dessas escalas devem ser interpretados com cautela, em funo das variveis envolvidas na realizao dos diferentes subtestes. Fatores como nvel de instruo formal, faixa etria, presena de doena fsica ou psiquitrica e utilizao de drogas psicoativas podem interferir no desempenho em vrios subtestes cognitivos, alterando de maneira significativa o ndice final do quociente de inteligncia.3,4
Estudos clnicos demonstram que o ndice do quociente de
inteligncia pr-mrbido de pacientes esquizofrnicos tende a
situar-se em nveis mais baixos do que o de seus parentes em
primeiro grau e indivduos da mesma idade, nvel de instruo
formal e classe social. O quociente de inteligncia pr-mrbido
avaliado por testes padronizados de leitura, como o Nart
(National Adult Reading Test), ainda que uma estimativa desse
ndice tambm leve em considerao o grau de funcionamento
ocupacional anterior ao aparecimento da doena.4 A utilizao
de testes de leitura como instrumentos de avaliao do QI prmrbido baseia-se na premissa de que a maioria dos pacientes
esquizofrnicos apresenta capacidades de linguagem relativamente preservadas, em contraste com as habilidades no-verbais, que parecem ser mais vulnerveis aos efeitos da doena.4
O quociente de inteligncia corrente (atual) tambm objeto
de investigao. Goldberg et al5 realizaram um estudo de avaliao neuropsicolgica em pares de gmeos idnticos discordantes para a esquizofrenia. Esse estudo demonstrou que indivduos afetados pela doena tendem a apresentar resultados
significativamente mais pobres em testes de inteligncia do que
seus irmos no afetados, de 80% a 95% dos casos. Uma das
possveis implicaes desses resultados que a esquizofrenia
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seria uma condio clnica que impede que o indivduo atinja o

seu nvel pleno de desempenho intelectual.
Pacientes esquizofrnicos tambm parecem apresentar uma
reduo significativa do quociente de inteligncia aps o incio
das manifestaes clnicas da doena. Em um amplo estudo
realizado por Dunkley & Rogers,6 foi avaliado o desempenho
de pacientes esquizofrnicos crnicos hospitalizados em baterias de testes psicomtricos direcionadas avaliao do quociente de inteligncia pr-mrbido e corrente. Os resultados obtidos a partir da avaliao desses pacientes indicam que os ndices estimados do quociente de inteligncia pr-mrbido estavam dentro do padro de normalidade esperado para a populao em geral, ainda que em nveis correspondentes ao desempenho situado na faixa mdio-inferior. Naqueles indivduos
onde o quociente de inteligncia corrente pde ser avaliado,
observou-se uma significativa deteriorao desse ndice, em
relao estimativa do quociente de inteligncia pr-mrbido.
O declnio intelectual exibido por esses pacientes no estava
relacionado exposio a drogas antipsicticas ou tratamento
prvio pela eletroconvulsoterapia ou insulinoterapia.6
Processos de ateno
At o final da dcada de 70, alguns autores como Frith7 defendiam o argumento de que as alteraes dos processos de
ateno seriam os elementos primrios de algumas das manifestaes clnicas tpicas da esquizofrenia, como alucinaes
auditivas e vivncias de influncia externa.
Pacientes esquizofrnicos parecem apresentar alteraes em
relao ao processamento primrio de informaes, evidenciadas por testes neuropsicolgicos voltados avaliao do tempo
de reao. Nechterlein et al8 demonstraram que pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar respostas significativamente mais
lentas a estmulos sensoriais auditivos apresentados de maneira
seqencial, em comparao ao desempenho de indivduos normais pertencentes a grupos de controle. Esse efeito de
alentecimento mostrou ser mais pronunciado quando os estmulos eram apresentados de maneira aleatria ou em intervalos muito
curtos de tempo. O alentecimento do tempo de reao parece ser
mais pronunciado em tarefas cognitivas em que estmulos so
apresentados em diferentes modalidades sensoriais. Em uma srie aleatria de estmulos luminosos e auditivos, o tempo de reao torna-se mais longo se o estmulo alvo for precedido de um
estmulo de outra modalidade sensorial. Esse efeito de retardo
mais proeminente entre pacientes esquizofrnicos do que em
indivduos pertencentes a um grupo controle.8
Pacientes esquizofrnicos tambm so avaliados em relao
capacidade de aquisio de informaes. Em um desses testes, o Span of Aprehension (SOA), uma seqncia de at 10
itens (letras, nmeros ou figuras geomtricas) apresentada
em curtos intervalos de tempo. Posteriormente, o indivduo deve
identificar os itens anteriormente apresentados na seqncia
inicial, a partir de um conjunto maior de elementos. Aproximadamente 40% dos pacientes esquizofrnicos tm desempenhos
abaixo dos nveis encontrados em indivduos normais.
Pacientes esquizofrnicos tambm tendem a apresentar resultados mais baixos em relao ao Digit Span, um teste relaSI 32

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tivamente simples, que consiste na repetio verbal de seqncias cada vez maiores de nmeros, at que se estabelea a quantidade mxima de dgitos a serem repetidos sem erros (o chamado span de ateno). O Digit Span Forward (direto) comumente empregado na avaliao de processos de ateno e
memria imediata. Em estudo de Oltmanns & Neale9 foram identificadas diferenas entre pacientes esquizofrnicos e indivduos pertencentes a um grupo de controle em relao ao DSF.
Pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar mais erros de
repetio e span de ateno significativamente mais baixo do
que indivduos pertencentes a um grupo controle.9
Tambm parece haver alteraes em relao a testes neuropsicolgicos elaborados segundo o paradigma Visual
backward masking (VBM), no qual estmulos visuais so
apresentados em intervalos curtos de tempo, sendo rapidamente encobertos por dispositivos automticos (mscaras).
Pacientes esquizofrnicos necessitam de perodos de tempo
comparativamente mais longos do que indivduos pertencentes a um grupo de controle para identificar os estmulos-alvo
rapidamente encobertos.10
O teste neuropsicolgico mais freqentemente utilizado no
estudo das alteraes dos processos de ateno em pacientes
esquizofrnicos o Continuous performance test (CPT). Nesse tipo de teste neuropsicolgico, o indivduo solicitado a
identificar rapidamente um estmulo alvo entre vrios estmulos
distratores ou no relevantes. Ainda que baixos rendimentos
no CPT possam ser observados em outras condies psiquitricas, h indicaes de que pacientes esquizofrnicos apresentam um padro especfico de alteraes nesse tipo de teste.
Pacientes esquizofrnicos apresentam tipicamente um comprometimento nos processos de discriminao sinal/ rudo, ainda
que no apresentem erros quanto ao critrio de identificao.
Ainda que crianas portadoras de transtornos de dficit de
ateno tambm possam apresentar comprometimento na discriminao sinal/ rudo, esses indivduos tendem a apresentar
erros freqentes em relao ao critrio de identificao, consistentes com um estilo impulsivo de resposta ao CPT. Alteraes
do desempenho no CPT na esquizofrenia podem ser observadas mesmo durante perodos de remisso dos sintomas psicticos. Wohlberg et al11 puderam identificar alteraes no desempenho no CPT em pacientes esquizofrnicos clinicamente
estveis em perodos de at um ano aps a ltima hospitalizao.
Processos de memria
Pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes no desempenho em uma grande variedade de testes de memria. Ainda
que alguns autores defendam o argumento de que as alteraes de memria na esquizofrenia sejam desproporcionalmente
proeminentes em relao a outros distrbios cognitivos, no
existem informaes conclusivas a respeito da exata natureza
dessas alteraes.
Kolb & Wishaw,12 utilizando a Wechsler memory scale
(WMS), uma extensa bateria de testes de memria, observaram que pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar resultados significativamente mais baixos do que indivduos do
grupo controle em relao s funes de memria verbal e

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visual. A maioria dos estudos voltados comparao de processos de memria verbal e visual na esquizofrenia encontrou
um grau de comprometimento semelhante entre essas duas
modalidades de memria.13
Em outro estudo clnico, Goldberg et al13 demonstraram que
gmeos monozigticos discordantes para a esquizofrenia apresentam diferentes padres de desempenho em baterias de testes de memria. O desempenho dos pacientes esquizofrnicos
significativamente mais baixo do que aquele obtido por seus
irmos no afetados pela doena, em relao aos mesmos testes de memria.13
Entretanto, a maioria dos autores concorda com o argumento
de que pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes das
estratgias de organizao dos processos de memria. Speed
et al14 relataram que pacientes esquizofrnicos apresentam alteraes em relao utilizao de semelhanas fonticas ou semnticas na facilitao dos processos de evocao e aquisio
de informaes. Resultados semelhantes foram descritos por
Manschreck et al,15 que relataram uma deficincia na elaborao de estratgias de organizao de processos de memria em
pacientes esquizofrnicos.
Outro elemento bastante caracterstico do desempenho cognitivo de pacientes esquizofrnicos a disparidade entre o reconhecimento e a evocao de material previamente aprendido.
Em um estudo realizado por Goldberg & Weinberger16 foram
avaliados pacientes esquizofrnicos e indivduos normais pertencentes a um grupo controle, em relao a um teste de memria declarativa, o Selective reminding test (SRT). Os indivduos pertencentes ao grupo controle tiveram um desempenho
significativamente melhor em relao evocao de informaes em comparao aos pacientes esquizofrnicos. Em ambos
os grupos houve melhora do desempenho nos testes de memria aps repetidas tentativas, indicando caractersticas de aprendizado semelhantes. Os indivduos pertencentes ao grupo controle apresentaram desempenhos melhores, em relao ao reconhecimento de material previamente aprendido, do que os obtidos por pacientes esquizofrnicos. Entretanto, pacientes esquizofrnicos exibiram uma grande disparidade entre os processos de reconhecimento e evocao voluntria em comparao ao desempenho de indivduos pertencentes ao grupo controle. Esses resultados sugerem que pacientes esquizofrnicos
tm dificuldades na aquisio de novas informaes, ainda que
exista um comprometimento mais significativo dos processos
de reacessamento de material previamente aprendido.16
Funes executivas
Entre as dificuldades cognitivas mais significativas observadas em pacientes esquizofrnicos esto aqueles processos relacionados s habilidades de abstrao e de flexibilidade conceitual envolvidas na soluo de problemas.17 Essas anormalidades cognitivas tm sido amplamente investigadas por meio
da utilizao do Wisconsin card sorting test (WCST), um
teste neuropsicolgico freqentemente empregado na avaliao de processos relacionados a reas pr-frontais do lobo
frontal.19 Um grande nmero de estudos clnicos e experimentais tem indicado que pacientes esquizofrnicos tendem a apre-

sentar desempenhos mais pobres do que a populao em geral

no WCST.17 Esses resultados indicam que pacientes esquizofrnicos apresentam dificuldades significativas em relao
utilizao de conceitos abstratos na resoluo de tarefas cognitivas. Essas alteraes cognitivas freqentemente conduzem
a desempenhos caracterizados por um nmero elevado de respostas erradas e uma freqncia aumentada de erros de
perseverao. Goldberg et al17 demonstraram de maneira consistente que o desempenho no WCST no apresentava melhoras mesmo aps instrues explcitas sobre os elementos do
teste. Bellack et al,18 ao contrrio, verificaram melhoras no desempenho de pacientes esquizofrnicos com o WCST, quando
do uso de instrues explcitas, apesar dessas melhoras no
serem duradouras.
Stuss et al19 realizaram um estudo de avaliao de aspectos
das funes executivas em pacientes esquizofrnicos e indivduos normais pertencentes a um grupo de controle, utilizando
o WCST como instrumento de avaliao de flexibilidade cognitiva. Esse estudo pde identificar resultados mais pobres no
WCST em pacientes esquizofrnicos, em comparao aos indivduos do grupo controle.
Em outro estudo semelhante, Levin et al20 puderam comparar o desempenho de pacientes esquizofrnicos, portadores
de transtorno bipolar do humor, e indivduos de um grupo
controle, utilizando o WCST como instrumento de avaliao
neuropsicolgica. Os resultados indicam que pacientes esquizofrnicos tendem a apresentar mais respostas incorretas do que portadores de transtorno bipolar do humor e do
que indivduos normais. Uma anlise qualitativa dos erros
produzidos durante a realizao desse teste mostrou diferentes estratgias de processamento de informaes entre
os dois grupos de pacientes psiquitricos. Pacientes esquizofrnicos tendiam a apresentar mais erros de perseverao,
enquanto pacientes bipolares apresentavam uma tendncia
distraibilidade, tendendo a perder a seqncia adequada
de respostas, sugerindo dificuldades de processos de ateno sustentada. 20

Concluses
Existe uma imensa quantidade de informaes relacionadas
a alteraes neuropsicolgicas na esquizofrenia. Entretanto,
no atual estgio do conhecimento, essas alteraes no parecem ser elementos confiveis como marcadores biolgicos da
esquizofrenia, principalmente por que no foram estabelecidos padres especficos de comprometimento cognitivo associados doena. Esses instrumentos parecem ser de maior
utilidade na avaliao do grau de incapacitao interpessoal e
ocupacional associado esquizofrenia. Em um estudo recente de reviso, Green21 pde observar que ndices de incapacitao cognitiva eram mais precisos e confiveis do que a avaliao de sintomas psicticos per se, no estabelecimento de
um prognstico do funcionamento global.
Os ndices de memria verbal no WMS e da flexibilidade
cognitiva avaliada pelo desempenho no WCST parecem ser
indicadores teis na previso da capacidade de interao social (community outcome) em pacientes esquizofrnicos.22
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Os resultados em testes de ateno como o CPT e os ndices de desempenho em testes de memria verbal da bateria
WMS parecem ser elementos importantes na avaliao das
habilidades de soluo de problemas sociais (social problem
solving).23
Um dos principais elementos determinantes do nvel de funcionamento interpesssoal e ocupacional a capacidade de aquisio
de habilidades sociais (social skill acquisition). Tambm foram iden-

tificadas relaes consistentes entre os resultados de testes de

avaliao da memria verbal e de ateno e a capacidade de aquisio de habilidades sociais.24
Em recente comunicao, Wykes et al25 aliaram as avaliaes
neuropsicolgicas com terapias de recuperao cognitiva e terapia ocupacional intensiva em um grupo de 33 pacientes esquizofrnicos, e obtiveram reduo do dficit cognitivo nesses
pacientes e conseqente melhora na adaptao social.

Referncias
1. Meltzer HY, Thompson PA, Lee MA, Ranjan R. Neuropsychologic
deficits in schizophrenia: relation to social function and effect of
antipsychotic drug treatment. Neuropsychopharmacol
1996;14:28-33.
2. Goldstein G, Zubin J, Pogue-Geile MF. Hospitalization and the
cognitive deficits of schizophrenia: the influences of age and
education. J Nerv Ment Dis 1991;179:202-6.
3. Gray J, Feldon J, Rawlins J, Hemsley D, Smith A. The neuropsychology
of schizophrenia. Behav Brain Sci 1990;14:1-84.
4. Aylward E, Walker E, Bettes B. Intelligence in schizophrenia: metaanalysis of the research. Schizophr Bull 1984;10:430-59.
5. Goldberg TE, Torrey EF, Gold JM, Bigelowl B, Regland RD, Taylor
E, et al. Risk of neuropsychological impairment in monozygotic
twins discordant and corcordant for schizophrenia. Schizoprh Res
1995;17:77-84.
6. Dunkley G, Rogers D. The cognitive impairment of severe psichiatric
illness: a clinical study. In: David, Cutting, editors. The
neuropsychology of schizophrenia. Easy Sussex; 1994.
7. Frith CD. Consciousness, information processing and schizophrenia.
Br J Psychiatry 1979;134:225-35.
8. Nuechterlein KH, Dawson ME. Reaction time and attention in
schizophrenia: a critical evaluation of the data and theories. Schizophr
Bull 1977,3:373-428.
9. Oltmanns TF, Neale JM. Schizophrenic performance when distractors
are present: attentional deficit or differentional task dificulty. J
Abnorm Psychol 1975;84:205-9.
10.Sacuzzo DP, Braff DL. Information processing abnormalities.
Schizophr Bull 1986;12:447-59.
11.Wohlberg GW, Kornetsky C. Sustained attention in remitted
schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 1973;28:533-7.
12.Kolb B, Wishaw IQ. Performance of schizophrenic patients on tests
sensitive to left or right frontal, temporal or parietal lobe function in
neurological patients. J Nerv Ment Diseases 1983;171:435-43.
13.Calev A. Recall and recognition in chronic nondemented
schizophrenics :the use of matched tasks. J Abnor Psychol
1984;93:172-7.

14.Speed M, Toner BB, Shugar G, Gasbarro II. Thought disorder

and verbal and verbal recall in acute psychotic patients. J Clin
Psychol 1991;47:735-44.
15.Manschreck TC, Maher BA, Rosenthal JE, Berner J, Reduced
primacy and related features in schizophrenia. Schizophr Res
1991;5:35-41.
16.Goldberg TE, Weinberger DR, Pliskin NH, Berman KF, Podd
MH. Recall memory deficit in schizophrenia: a possible
manifestation of prefrontal dysfunction. Schizoph Res
1989;2(3):251-7.
17.Goldberg T, Weinberger DR, Berman KF, Pliskin NH, Podd MH.
Further evidence for dementia of the prefrontal type in
schizophrenia? Arch Gen Psychiatry 1987;44:1043-51.
18.Bellack AS. Remediation of cognitive deficits in schizophrenia.
Am J Psychiatry 1990;147:1650-5.
19.Stuss DT, Benson DF, Kaplan EF, Weir WS, Naeser MA,
Liebernan I, et al. The involvment of orbitofrontal cerebrum in
cognitive tasks. Neuropsychologia 1983;21:235-49.
20.Levin S, Yegerlun-Todd D. Contribuitions of clinical
neuropsychology to the study of schizophrenia. J Abnorm
Psychology 1988;4:341-56.
21.Green MF. What are the functional consequences of
neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry
1996;153:321-30.
22.Lysaker P, Bell M, Beam-Goullet J. WCST and work performance
in schizophrenia. Schizophr Res 1995;56:45-51.
23.Corrigan PW, Toomey R. Interpersonal problem solving and
information processing in schizophrenia. Schizophr Bull
1995;21:269-81.
24.Mueser KL, Bellack AS, Douglas MS, Wade JH. Prediction of
social skill acquisition in schizophrenic and major affective
disorder patients from memory and symptomatology. Psychiatr
Res 1991;37:281-96.
25.Wykes T, Reeder C, Corner J, Williams C, Everitt B. The effects
of Neurocognitive Remediation on Executive Processing with
Schizophrenia. Schizophr Bull 1999;25(2):291-307.

Correspondncia: Miguel Abib Adad

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