Rev Port Ortop Traum 21(4): 511-517, 2013

Caso Clnico

Luxao trans-escafoperilunar
Tratamento com abordagem dorsal e palmar
Tiago Barbosa, Frdric Ramalho, Roberto Couto, Jos Ferreira, Tiago Basto
Servio de Ortopedia. Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimares. Portugal.

Tiago Barbosa
Frdric Ramalho
Roberto Couto
Internos do Complementar de Ortopedia
Jos Ferreira
Tiago Basto
Assistentes Hospitalares
Joo Loureno
Assistente Hospitalar Graduado
Servio de Ortopedia.
Centro Hospitalar do Alto Ave.
Guimares. Portugal.
Submetido em: 24 agosto 2013
Revisto em: 26 novembro 2013
Aceite em: 26 novembro 2013
Publicao eletrnica em: 15 janeiro
2014
Tipo de Estudo: Teraputico
Nvel de Evidncia: V
Declarao de conflito de interesses:
Nada a declarar.
Correspondncia:
Tiago Barbosa
Servio de Ortopedia
Centro Hospitalar do Alto Ave, Unidade
de Guimares
Rua dos Cutileiros, Creixomil
4835-044 Guimares
Portugal
atiagobarbosa@gmail.com

RESUMO
As luxaes trans-escafoperilunares so leses raras, com
prognstico reservado e tratamento complexo.
Os autores descrevem o caso clnico de um jovem de 17 anos que
se apresenta com uma luxao trans-escafoperilunar aps queda de
bicicleta. Descreve-se o tratamento cirrgico adotado com reduo
aberta e fixao interna usando uma abordagem dorsal e palmar, e a
evoluo clnica e radiolgica aps um follow-up de 4 anos.
Discutem-se as opes de tratamento deste tipo de leses, em
particular a abordagem cirrgica combinada volar e dorsal, e suas
potenciais vantagens.
Palavras chave: Luxao trans-escafoperilunar, carpo, punho,
abordagem dorsal e palmar
ABSTRACT
Trans-scaphoidperilunate dislocations are rare lesions, with a
guarded prognosis and complex treatment.
The authors describe a clinical case of a 17-years-old man who
presents with a transscaphoid perilunate dislocation after a bicycle
fall. The surgical treatment adopted is described, an open reduction
and internal fixation was performed using a dorsal and volar approach,
as well as the clinical and radiographic outcomes after a follow-up of
four years.
The treatment options are pointed out, particularly a combination
of a dorsal and volar approach and its potencial advantages.
Key words: Trans-scaphoidperilunate dislocation, carpus, wrist, dorsal
and volar approaches

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INTRODUO

CASO CLNICO

As luxaes e fraturas-luxaes perilunares

representam um dos tipos de leses mais devastadoras
do carpo, com prognstico reservado[1] e de tratamento
extremamente difcil[2]. Embora relativamente raras,
contribuem para cerca de 10% de todas as leses do
carpo[3]. As fraturas-luxaes do semilunar combinam
roturas ligamentares, avulses sseas e fraturas, sendo
a mais frequente a luxao trans-escafoperilunar
dorsal que corresponde a 96% das fraturas luxaes
perilunares dorsais e a 61% de todas as luxaes e
fraturas-luxaes perilunares[3, 4, 5].
Numa avaliao inicial estas leses podem passar
despercebidas, no entanto de extrema importncia o
seu reconhecimento e o tratamento precoce[2]. No caso
das luxaes trans-escafoperilunares, a viabilidade
do polo proximal do escafoide e do semilunar est
em risco, pois a diminuio do aporte sanguneo
pode resultar em pseudoartrose do escafoide,
necrose avascular do semilunar ou do escafoide e
subsequentemente instabilidade do carpo[6].
O tratamento cirrgico aberto constitui o mtodo de
tratamento de eleio deste tipo de leses[4].
Os autores reportam um caso pouco frequente
de um paciente que sofreu uma luxao transescafoperilunar dorsal, tratada com reduo aberta
e fixao interna usando uma abordagem dorsal e
palmar.

Jovem do sexo masculino com 17 anos de idade,

estudante, dextro, admitido no servio de urgncia
aps queda de bicicleta com traumatismo do membro
superior em extenso.
No exame objetivo, o punho direito encontravase edemaciado e qualquer tentativa de mobilizao
desencadeava dor. Neurologicamente no apresentava
evidncia de compresso nervosa ou compromisso
vascular.
As radiografias de face e perfil do punho
evidenciaram luxao dorsal dos ossos do carpo
relativamente ao semilunar, que se mantinha na sua
fosseta, com fratura do escafoide, tratando-se portanto
de uma luxao trans-escafoperilunar dorsal (Figura
1).
A luxao foi prontamente reduzida segundo a
manobra descrita por Tavernier e foi realizada uma
imobilizao gessada (Figura 2).
Para melhor caraterizar a leso, realizou-se uma
RM (Figura 3), permitindo a identificao de leses
ligamentares associadas, como disrupo do ligamento
lunopiramidal.
No tratamento cirrgico, foram utilizadas duas
abordagens do punho: dorsal e palmar.
Atravs da abordagem dorsal, foi reduzida
anatomicamente a articulao radiolunar e fixada
temporariamente com um fio de Kirschner (Figura

Figura 1. Luxao trans-escafoperilunar dorsal: A)

Incidncia de face, B) Incidncia de perfil.
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Figura 2. Radiografia ps- reduo: A) Incidncia de face, B)

Incidncia de perfil.

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Figura 3. RM do punho no plano coronal com imagens ponderadas

em T1 A) e ponderadas em T2 B) com aumento do sinal sugestivo
de leso do ligamento lunopiramidal (seta).

4A). O ligamento escafo-lunar foi identificado, no se

encontrando danificado. A osteossntese do escafoide
foi realizada com um parafuso tipo Herbert do polo
proximal dorsal para o polo distal palmar. Procedeuse reduo da articulao lunopiramidal e reparao
com mini-ncoras dos ligamentos lunopiramidal e
radiolunar dorsal. As articulaes lunopiramidal e
mdio-crpica lunar foram estabilizadas com dois
fios de Kirschner, do piramidal para o semilunar e do
piramidal para o uncinado-capitato (Figura 4B)
Atravs da explorao palmar, identificou-se
rotura da cpsula palmar e foi avaliada a reduo

dos ossos do carpo (Figura 4C). O nervo mediano foi

libertado e a cpsula palmar foi reparada. A pele foi
encerrada, aps colocao de um dreno, e o membro
foi imobilizado com luva de escafoide.
O ps-operatrio decorreu sem intercorrncias
(Figura 5). O paciente usou a imobilizao gessada
durante 6 semanas, altura em que passou a usar uma
orttese imobilizadora do punho e polegar, permitindo
iniciar o tratamento fisitrico s 8 semanas (Figura 6).
Os fios de Kirschner foram retirados 3 meses aps
a cirurgia, no entanto manteve a imobilizao durante
6 meses devido ao aparecimento tardio de seguros
sinais de consolidao do escafoide, mantendo-se o
tratamento fisitrico durante oito meses.
Aos oito meses aps a cirurgia o paciente
encontrava-se clinicamente sem dor, com mobilidades
e capaz de realizar todas as atividades de vida dirias
sem limitaes (Quadro I e Figura 7).
As radiografias (Figura 8) realizadas 8 meses aps
a cirurgia evidenciavam consolidao do escafoide,
sem evidncia de necrose avascular do semilunar e
sem instabilidade do carpo com um ngulo escafolunar
de 45 e lunocapitato < 20.
Quatro anos aps a cirurgia, o doente encontravase assintomtico e radiograficamente (Figura 9) sem
evidncia de artrose ou instabilidade crpica com um
ngulo escafolunar de 45.

Figura 4. A) Abordagem dorsal e B) estabilizao das articulaes lunopiramidal e mdio crpica lunar. C) Abordagem palmar com
reparao da cpsula palmar.

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Quadro I. Resultados funcionais aos 8 meses.
Mo

Figura 5. Radiografias aps a cirurgia.

Esquerda

Direita

Fora
Dinammetro de Jamar
Dinammetro de presso
Lateral
Presso
Trade

40 kg

40 kg

8,5 kg
6,5 kg
7,5 kg

8 kg
4 kg
6 kg

Mobilidades articulares
Dorsiflexo
Flexo palmar
Desvio radial
Desvio cubital
Pronao
Supinao

75
75
20
35
75
80

50
60
20
30
75
80

DISCUSSO

Figura 6. Radiografias do punho s 6 semanas, com trao de

fratura do escafoide visvel.

As fraturas-luxaes perilunares representam uma

sub-categoria das instabilidades complexas do carpo
que envolvem uma disrupo do alinhamento do
carpo, entre a prpria fileira e entre as fileiras proximal
e distal.
As leses ligamentares que ocorrem nas luxaes
perilunares seguem um padro de instabilidade

Figura 7. Mobilidades articulares 8 meses aps a cirurgia.

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Figura 8. Radiografias aos 8 meses aps a cirurgia: A) Incidncia

de face, B) Incidncia de perfil.

progressiva perilunar no distrbio articular, como

evidenciou Mayfield et al[7]. As luxaes perilunares
correspondem ao estadio IV, em que o capitato se
encontra luxado dorsalmente e proximalmente,
exercendo presso na face dorsal do semilunar.
Quando esto associadas fraturas nos ossos vizinhos
do semilunar, este tipo de leses subdivide-se em
luxaes perilunares do grande arco[4].
No caso descrito de luxao trans-escafoperilunar,

verifica-se a existncia de fratura com desvio

do escafoide. O segmento distal do escafoide
conjuntamente com a fileira distal do carpo encontramse luxados dorsalmente relativamente ao semilunar.
Segundo Hertzberg et al[ 5] 25% das luxaes
perilunares podem no ser identificadas at s 6
semanas e, neste caso o prognstico das leses mau,
comparativamente com aquelas que so imediatamente
identificadas e tratadas[6].
As luxaes trans-escafoperilunares podem
ser tratadas com reduo fechada e imobilizao
gessada ou reduo fechada e fixao percutnea, no
entanto, estas opes de tratamento raramente esto
recomendadas[4].
Assim, a primeira abordagem de tratamento
consiste na reduo incruenta, se possvel, da luxao
permitindo diminuir a presso no nervo mediano[7]. A
reduo aberta anatmica e fixao interna constituem
o mtodo de eleio para o tratamento definitivo deste
tipo de leses[4,7].
No tratamento cirrgico a abordagem pode ser
dorsal, palmar ou combinada[8].
Apesar de alguns estudos evidenciarem resultados
razoveis usando uma abordagem nica[2, 9], os autores
optaram pela abordagem dorsal e palmar, uma vez
que essencial uma reduo anatmica das vrias

Figura 9. Radiografias 4 anos aps a cirurgia.

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estruturas, permitindo esta abordagem a identificao
de algum fragmento osteocondral e a reparao de
todas as estruturas sseas e ligamentares[ 2,4,8,10].
Dependendo da localizao da fratura do escafoide,
esta pode ser fixada por via dorsal ou palmar[ 10].
A abordagem palmar permite libertar a fratura do
escafoide de tecidos moles interpostos, reparar os
ligamentos crpicos volares que normalmente se
encontram lesados neste tipo de leses e avaliar
a reduo do carpo[ 2,10]. A fixao dos ossos do
carpo com fios de Kirshner fundamental para a
cicatrizao ligamentar, principalmente a estabilizao
da articulao lunopiramidal e lunocapitato[4].
Apesar das luxaes trans-escafolunares causarem
um desarranjo importante na organizao dos ossos do
carpo e o seu tratamento ser complexo, a abordagem
combinada dorsal-volar pode ser usada de forma
standardizada e eficaz no restabelecimento das relaes
do carpo e fixao das fraturas associadas. Assim,
evita-se que leses associadas passem despercebidas
com uma abordagem nica, podendo o resultado final
ser pior[2,8,10,11].
O resultado clnico e radiolgico do caso
apresentado foi bom, estando de acordo com resultados
publicados na literatura[2,8,10,11,12]. A longo prazo no se
verificaram complicaes como necrose avascular do
semilunar, instabilidade crpica ou artrose.

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CONCLUSO
O tratamento institudo de imediato e a reduo
anatmica obtida, provavelmente contriburam
para o sucesso deste caso. Sendo consensual que o
tratamento destas leses quase sempre cirrgico, a
opo pela combinao da abordagem dorsal e volar,
com a reparao anatmica das estruturas lesadas
proporciona resultados clnicos aceitveis nestas
leses de alta energia do carpo.

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Wiliams & Wilkins, Philadelphia: 2010

Texto em conformidade com as regras do novo Acordo Ortogrfico da

Lngua Portuguesa, convertido pelo programa Lince ( 2010 - ILTEC).

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