Simpsio: HEMOSTASIA E TROMBOSE

Captulo VII

Medicina, Ribeiro Preto,

34: 282-291, jul./dez. 2001

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

Maria Carolina Tostes Pinto1 & Rendrik F. Franco2

Ps-Graduanda (Hematologia) do Departamento de Clnica Mdica da FMRP-USP.

Professor Livre-Docente de Hematologia e Hemoterapia. Coordenador do Servio de Investigao em Hemofilia e Trombofilia,
Fundao Hemocentro de Ribeiro Preto, Coordenador do Laboratrio de Hemostasia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Dra. Maria Carolina Tostes Pinto - Laboratrio de Hemostasia - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo. Tel. 16 602 2223 - Fax: 16 633 1144 - E-mail: cpintao@hotmail.com

PINTO MCT & FRANCO RF. Coagulao intravascular disseminada. Medicina, Ribeiro Preto,
34: 282-291, jul./dez. 2001.

RESUMO: No presente artigo, revisamos diversos aspectos da etiologia, fisiopatologia, diagnstico e tratamento da coagulao intravascular disseminada (CIVD).
UNITERMOS: Coagulao Intravascular Disseminada. Coagulao. Inflamao.

1. INTRODUO
A coagulao intravascular disseminada (CIVD)
, atualmente, definida como uma sndrome adquirida,
caracterizada pela ativao difusa da coagulao intravascular, levando formao e deposio de fibrina
na microvasculatura(1). O sistema fibrinoltico est, em
geral, amplamente inativado durante a fase de maior
ativao da coagulao, o que contribui para a deposio de fibrina. Porm, em algumas situaes (por exemplo, na leucemia promieloctica aguda) a fibrinlise pode
estar acelerada, contribuindo, assim, para quadros de
sangramento grave. A deposio de fibrina pode levar
ocluso dos vasos e conseqente comprometimento
da irrigao sangnea de diversos rgos, o que, em
conjunto com alteraes metablicas e hemodinmicas, contribui para a falncia de mltiplos rgos. O
consumo e conseqente depleo dos fatores da coagulao e plaquetas, resultantes da contnua atividade
procoagulante, pode levar a sangramento difuso, o que
freqentemente a primeira manifestao notada.
importante ressaltar que a CIVD sempre secundria a uma doena de base e a identificao e trata282

mento da condio predisponente so fundamentais

para a resoluo da sndrome.
Apesar de ter sido extensivamente estudada nas
ltimas dcadas, muitos aspectos da CIVD, particularmente aqueles relacionados sua definio, diagnstico e tratamento, so ainda motivo de extensos
debates. Este captulo apresenta informaes atualizadas relativas fisiopatologia, aspectos clnicos, diagnstico e tratamento da CIVD.
2. CONDIES CLNICAS ASSOCIADAS
CIVD
A CIVD pode ocorrer em associao a uma
grande variedade de condies clnicas, as principais
listadas na Figura 1. A incidncia da sndrome nas
diferentes situaes citadas no pode ser estabelecida
com preciso, em parte pela dificuldade em defini-la e
tambm pela falta de critrios diagnsticos claros(1,2).
As principais condies clnicas envolvidas na etiologia da CIVD sero discutidas a seguir.
As doenas infecciosas, em particular a septicemia, so as mais comumente associadas CIVD.

Coagulao intravascular disseminada

Apesar de virtualmente qualquer microorganismo

(como vrus e parasitas) desencadear a sndrome, as
infeces bacterianas so as mais freqentemente
associadas CIVD. Cerca de 30% a 50% dos pacientes em septicemia cursam com CIVD em fase II
ou III e, virtualmente, todos apresentam CIVD em
fase I (Figura 6). Diferente do que se acreditava, a
ocorrncia de CIVD em septicemia por germes do
tipo gram-positivo to comum quanto na septicemia
por gram-negativo. Diversos fatores, como componentes de membrana dos microorganismos (lipopolissacardeos ou endotoxinas) e exotoxinas de bactrias
(por exemplo, -toxina estafiloccica), esto envolvidos e resultam em resposta inflamatria generalizada,
com liberao sistmica de citocinas que esto diretamente envolvidas no distrbio hemosttico que caracteriza o quadro de CIVD(1, 2, 3).
Trauma grave tambm freqentemente relacionado CIVD e uma combinao de mecanismos,
que inclui liberao de gordura e fosfolipdios tissulares
na circulao, hemlise e leso endotelial, contribui
para a ativao sistmica da coagulao em tal situao. O padro de liberao de citocinas em pacientes
politraumatizados semelhante quele observado em
pacientes spticos, reforando as evidncias do seu
papel fundamental no desenvolvimento da sndrome.
A incidncia de CIVD em pacientes que sofreram
trauma grave com sndrome da resposta inflamatria
sistmica de 50% a 70%(1, 2).
Tumores slidos e neoplasias hematolgicas
podem cursar com CIVD. O mecanismo envolvido
ainda pouco compreendido, mas parece estar relacionado ao fator tissular (FT), expresso na superfcie das
clulas tumorais. Dez a 15% dos pacientes com tumores metastticos e 15% a 20% dos pacientes com
leucemia exibem evidncias de ativao intravascular
da coagulao. A leucemia promieloctica aguda cursa com uma forma distinta de CIVD, caracterizada
por hiperfibrinlise e, apesar de o sangramento ser a
manifestao clnica mais comum nesses pacientes, a
trombose disseminada tambm ocorre(1, 2).
A CIVD uma complicao clssica de condies obsttricas, como descolamento de placenta e
embolia de lquido amnitico. A liberao de material
tromboplstico o que provavelmente desencadeia a
sndrome, uma vez que o grau de descolamento placentrio correlaciona-se com a gravidade do quadro e
o lquido amnitico um potente ativador da coagulao in vitro. A pr-eclmpsia e eclmpsia tambm
podem cursar com CIVD, no entanto, a coagulopatia

que faz parte da sndrome HELLP (hemolysis,

elevated liver enzymes and low platelets) caracteriza-se melhor como secundria anemia hemoltica
microangioptica, situao distinta da CIVD e discutida abaixo(1,2). Outras causas obsttricas de CIVD
encontram-se listadas na Figura 1.
Doenas vasculares, como hemangiomas gigantes (sndrome de Kasabach-Merritt) ou grandes
aneurismas de aorta, podem resultar em ativao local da coagulao e ter como conseqncia a depleo sistmica dos fatores da coagulao e plaquetas,
consumidos localmente. Com menor freqncia, fatores ativados podem atingir a circulao sistmica,
desencadeando a CIVD. A incidncia de CIVD clinicamente detectvel em pacientes com hemangioma
gigante de 25% e em aneurisma de aorta de
0,5% a 1%(1, 2).
Vale ainda mencionar um grupo de doenas
caracterizado por anemia hemoltica microangioptica e que inclui prpura trombocitopnica trombtica
(PTT), sndrome hemoltico-urmica (SHU), anemia
hemoltica microangioptica induzida por quimioterapia, hipertenso maligna e sndrome HELLP. O evento
comum nessas doenas a leso endotelial, que causa adeso e agregao plaquetria, formao de

Medicina Interna
Sepsis/infeces, leucemia, transplante, insuficincia heptica aguda, reaes alrgicas, acidente
ofdico, hipotermia, deficincia homozigotica de PC,
tumores slidos, cirrose, vasculite, Sndrome
Kasabach-Merritt, SARA
Cirurgia
Trauma, grandes operaes, leso SNC, embolia
gordurosa, queimaduras, cirurgia cardaca bypass,
transplante de rgos, aneurisma aorta, tumores
vasculares
Obstetrcia
Embolia de lquido amnitico, DPP, aborto sptico,
rutura uterina, DHEG, sepsis, HELLP, feto morto
retido
Medicina transfusional
Reao hemoltica transfusional aguda, transfuso
macia
Figura 1: Condies clnicas associadas CIVD.

283

MCT Pinto & RF Franco

trombo e alterao da fibrinlise. A patognese da

PTT e da SHU envolve a deficincia de uma protease
que cliva multmeros de fator de von Willebrand, levando ao seu acmulo anormal e hiperagregao plaquetria. A coagulopatia presente em tais doenas
envolve, essencialmente, o consumo de plaquetas e
no dos fatores da coagulao e , portanto, distinta
daquela relacionada CIVD(1, 2).
3. FISIOPATOLOGIA
Nos ltimos anos, estudos envolvendo pacientes spticos e modelos animais e humanos de endotoxemia e septicemia contriburam em muito para a
compreenso da fisiopatologia da CIVD. Em linhas
gerais, pode-se dizer que a deposio sistmica de
fibrina resultado da gerao de trombina, mediada
pelo complexo fator tissular/fator VII ativado (FT/
FVIIa) e da inibio ou disfuno dos anticoagulantes
naturais (antitrombina [AT], protena C [PC], protena
S [PS] e inibidor da via do fator tissular [TFPI]). Em
adio, a inibio da atividade fibrinoltica pelo aumento
dos nveis do inibidor do ativador do plasminognio do
tipo 1 (PAI-1) resulta em remoo inadequada de
fibrina, contribuindo, dessa forma, para a trombose da
microvasculatura. Citocinas, principalmente a interleucina-6, tm ao central nesse processo (Figura 2). A
ativao sistmica da coagulao promove no somente deposio de fibrina e trombose, mas tambm,

Figura 2: Patognese da CIVD

284

consumo e conseqente depleo dos fatores da coagulao e plaquetas, o que, freqentemente, resulta
em manifestaes hemorrgicas. No conjunto, esses
mecanismos fisiopatolgicos explicam a ocorrncia simultnea de trombose e sangramento na CIVD (Figura 3). Nesse ponto, deve ser salientado que, no
obstante as manifestaes hemorrgicas sejam freqentemente observadas ao exame clnico, a trombose microvascular que, provavelmente, mais contribui para a disfuno de rgos-alvo e mortalidade associadas CIVD.
Gerao de trombina. Diversas evidncias
apontam para o complexo FT/FVIIa como principal
mediador da gerao de trombina. O bloqueio da via
do FT/FVIIa por anticorpos monoclonais anti-FT ou
anti-FVIIa resulta em completa inibio da gerao
de trombina e previne a ocorrncia de CIVD e morte
em primatas submetidos a infuso de endotoxina(1,2,4).
Adicionalmente, em estudo recente, foi demonstrado
que a expresso de FT in vivo encontra-se aumentada em modelo de endotoxemia humana, e diretamente associada marcante ativao da coagulao(5).
Experimentos envolvendo o sistema de contato da
coagulao (previamente designado via intrnseca)
mostraram que tal via no contribui de modo importante para a gerao de trombina, mas exerce funes relacionadas a outros sintomas da resposta inflamatria sistmica como, por exemplo, a ocorrncia de
hipotenso(1, 2, 4).

Coagulao intravascular disseminada

Figura 3: Mecanismos fisiopatolgicos na CIVD.

Supresso dos inibidores fisiolgicos da

coagulao. A atividade dos principais reguladores
da ativao da coagulao (AT, PC, PS e TFPI) est
inibida nos pacientes com CIVD, contribuindo para a
formao e deposio de fibrina na microvasculatura.
Os nveis plasmticos de AT esto reduzidos, em conseqncia do consumo secundrio gerao contnua
de trombina, aumento da degradao pela elastase liberada por neutrfilos ativados e diminuio da sua
sntese. A atividade do sistema PC/PS tambm se
encontra diminuda em decorrncia de consumo e da
diminuio da expresso de trombomodulina nas clulas endoteliais, alm da diminuio da frao livre
da PS, importante cofator da atividade da PC. Os nveis plasmticos de TFPI, em geral, no esto reduzidos, porm h evidncias de que sua atividade reguladora no seja exercida adequadamente em pacientes
com CIVD(1, 2, 4).
Fibrinlise. Modelos experimentais demonstraram que a bacteremia e a endotoxemia resultam
num rpido aumento da atividade fibrinoltica seguida
de sua supresso, sustentada pelo aumento mantido
nos nveis plasmticos do PAI-1, o principal inibidor
do sistema fibrinoltico. Com efeito, sua atividade remanescente no capaz de compensar a deposio
sistmica macia de fibrina (Figura 2). Exceo se
faz coagulopatia relacionada leucemia promieloctica aguda, em que evidncias de fibrinlise intensa
esto usualmente presentes(1, 2, 4).

Inflamao e coagulao. A relao existente entre inflamao e coagulao inquestionvel. A

reao inflamatria ativa a coagulao sangnea por
promover a expresso de fator tissular no espao intravascular, eliciar a expresso de molculas de adeso de leuccitos na parede vascular, diminuir a atividade fibrinoltica e a funo da via anticoagulante da
PC(6). As citocinas so importantes mediadores dessas alteraes e seu papel no desenvolvimento da CIVD
vem se tornando cada vez mais claro. A sndrome da
resposta inflamatria sistmica, secundria a infeces
e leses teciduais extensas, mediada por diversas
citocinas capazes de ativar a coagulao in vitro. Diferentes investigaes demonstraram que o fator de
necrose tumoral- (TNF-) o primeiro a se elevar,
seguido da elevao dos nveis plasmticos de
interleucina 6 (IL-6) e interleucina 1 (IL-1). Estudos
envolvendo a administrao dessas interleucinas em
voluntrios saudveis ou em modelos animais bem
como o uso de anticorpos bloqueando sua ao, sugeriram que a IL-6 a principal responsvel pela gerao de trombina, possivelmente por regular a expresso de fator tissular. O papel do TNF- na ativao
da coagulao relacionado sua capacidade de induzir o aumento da IL-6. Adicionalmente, o TNF-
parece ser o principal mediador da depresso da atividade do sistema da PC, por induzir diminuio da expresso de trombomodulina nas clulas endoteliais (Figura 4). A IL-1 um potente agonista da expresso
285

MCT Pinto & RF Franco

Figura 4: Papel das interleucinas na CIVD.

de fator tissular in vitro, no entanto, seu papel in vivo

ainda pouco claro e o fato de sua elevao s ocorrer depois das principais alteraes procoagulantes que
seguem a administrao de endotoxinas, torna a possibilidade de um papel direto no desenvolvimento da
CIVD pouco provvel(2, 7, 8).
Por outro lado, a ativao descontrolada do sistema de coagulao no resulta apenas em trombose,
mas tambm em inflamao e proliferao celular, mediadas principalmente pela ao da trombina. Assim,
estabelece-se uma ala de retroalimentao positiva
que, se no controlada, pode progredir, promovendo leso vascular, falncia de mltiplos rgos e morte. Os
mecanismos controladores desse processo ainda no foram completamente elucidados, porm a PC parece ser
um importante mediador do controle, o que pode, ao
menos em parte, explicar os resultados promissores
obtidos com o uso desse inibidor fisiolgico da coagulao no tratamento de pacientes spticos graves(6, 9).
O significado clnico da presena da CIVD no
completamente claro. indiscutvel a importncia
da plaquetopenia e depleo de fatores da coagulao em pacientes com sangramento ou submetidos a
procedimentos invasivos. Entretanto, a magnitude da
contribuio da deposio de fibrina na microvascula286

tura para a falncia de mltiplos rgos e morte ainda desconhecida. De qualquer forma, diversas evidncias apontam para a contribuio da CIVD em tal
processo e uma hiptese atraente a de que as interaes entre coagulao e inflamao, como expostas acima, estejam diretamente envolvidas(10, 11).
4. DIAGNSTICO
No existe exame laboratorial que isoladamente estabelea ou afaste o diagnstico de CIVD, porm a combinao de alteraes clnicas e laboratoriais compatveis e, principalmente, a presena de doena sabidamente relacionada sndrome permitem
diagnstico confivel na maioria dos casos (1, 2).
Clinicamente, pode-se observar os sinais de resposta inflamatria sistmica, como febre, hipotenso,
acidose, manifestaes de sangramento difuso
(petquias, equimoses, sangramento em locais de puno venosa e cicatriz cirrgica ou traumtica) e sinais
de trombose(12). As principais manifestaes clnicas
so apresentadas na Figura 5. A CIVD um processo de gravidade progressiva, o que permite caracterizar sua evoluo em fases, conforme mostrado na
Figura 6(13).

Coagulao intravascular disseminada

TROMBOSE
SN: consc., delrio, coma
Pele: isquemia focal, gangrena
Rins: oligria, azotemia
AR: SARA
GI: ulcerao aguda
Anemia hemoltica

HEMORRAGIA
SN: sangramento i.c.
Pele: petquias, equimoses, stios
de venopuno
Mucosas: epistaxis, gengivorragia
Rins: hematria
GI: sangramento

Figura 5: CIVD: quadro clnico

Fase 1 (ativao compensada)

Poucos sintomas
TTPA, TP, TT, fibrinognio: N
Plaquetas: N / limite
AT: discreta
DD, PDF, TAT, F1+2:
Fase 2 (ativao descompensada)
Sangramentos + disfuno de rgos
TTPA, TP, TT:
Plaquetas, fibrinognio:
AT, fatores da coagulao:
DD, PDF, TAT, F1+2 :
Fase 3 (CIVD plenamente manifesta)
Sangramentos + disfuno de mltiplos rgos
TTPA, TP, TT: /
Plaquetas, AT, fibrinognio, fatores:
DD, PDF, TAT, F1+2 :
Figura 6: Fases da CIVD: manifestaes clnicas e
laboratoriais

Os exames laboratoriais necessrios para a

confirmao diagnstica de CIVD so discutidos a
seguir.
Tempo de protrombina (TP), tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de
trombina (TT). O prolongamento do TP e do TTPa
reflete o consumo dos fatores da coagulao e, portanto, uma fase de ativao franca da coagulao. O
resultado normal desses exames no exclui a presena de CIVD, uma vez que, nas fases iniciais da sndrome, no h consumo suficiente de fatores da coagulao para prolongar o TP e o TTPa. Eles so exames amplamente disponveis e sua realizao seriada,
diante da suspeita de CIVD, permite avaliar a evoluo do quadro assim como a resposta teraputica. O
TT, por sua vez, reflete a hipofibrinogenemia relacionada ao consumo de fibrinognio, alm de alterar-se
mediante ao dos produtos de degradao da fibrina/
fibrinognio (PDFs) sobre o fibrinognio.
Contagem de plaquetas. A contagem de plaquetas inicialmente baixa e, particularmente, a sua queda progressiva so um achado sensvel, ainda que pouco
especfico, para avaliar a evoluo da sndrome, uma
vez que a agregao plaquetria conseqncia da
gerao de trombina. A estabilizao da contagem de
plaquetas sugere que a formao de trombina tenha
cessado.
Fibrinognio e produtos da degradao da
fibrina (PDFs). A dosagem de fibrinognio plasmtico
287

MCT Pinto & RF Franco

deve ser feita, porm em fases iniciais da CIVD, seus

nveis podem permanecer normais ou mesmo elevados apesar da ativao da coagulao, uma vez que
se trata de protena de fase aguda. A hipofibrinogenemia aparece em casos graves de CIVD. O aumento
dos PDFs so, em geral, observados desde o incio do
quadro de CIVD. Nos ltimos anos mostrou-se que
testes de quantificao de dmeros-D (um dos produtos da degradao da fibrina no plasma) so mais sensveis que os ensaios de PDFs e que nveis normais de
dmeros-D tm um alto valor preditivo negativo para a
presena de degradao intravascular da fibrina. Uma
vez que o fibrinognio tambm degradado em regies extravasculares, a elevao dos PDFs e dos dmeros-D no implica necessariamente a presena de
fibrinlise intravascular. Deve-se ainda considerar que
PDFs so metabolizados pelo fgado e excretados pelos rins e, portanto, os nveis plasmticos desses produtos
so influenciados pela funo dos rgos citados.
Dosagem de fatores da coagulao e anticoagulantes naturais (protena C, antitrombina).
A diminuio dos nveis plasmticos de fatores da
coagulao refletida, como j foi dito, no prolongamento dos tempos de coagulao e resultado do seu
consumo. A dosagem de fatores especficos (por
exemplo, fatores V e VIII) pode ser til em algumas
situaes, como, para auxiliar na diferenciao entre
coagulopatia associada insuficincia heptica e
CIVD. A dosagem plasmtica de AT e PC pode tambm ter valor diagnstico complementar em casos em
que a hiptese de CIVD no pde ser estabelecida
mesmo aps a realizao dos exames mencionados
anteriormente.
Marcadores de ativao da coagulao:
fibrinopeptdeo A (FPA), fragmento1+2 da protrombina (F1+2), fibrina solvel e complexo trombinaantitrombina (TAT). Considerando-se a definio de
CIVD (que leva em conta a formao intravascular
de fibrina), a medida direta dos nveis de fibrina solvel no plasma poderia contribuir para o diagnstico
definitivo da sndrome. No entanto, testes dessa natureza no se encontram disponveis ou validados para
utilizao na rotina de investigao diagnstica da
CIVD. Os marcadores FPA, F1+2 e TAT so indicadores sensveis da gerao de trombina, com sensibilidade e especificidade que variam de 80 a 90%, porm so exames caros e, em geral, no disponveis
para uso rotineiro. Apesar de teis em situaes clnicas de maior complexidade, no so essenciais na prtica clnica diria.
288

Observao do esfregao de sangue perifrico. Tem importncia nos casos de suspeita de CIVD,
medida que a presena de hemcias fragmentadas
(esquiscitos) indicativa da presena de trombose
microvascular.
Em suma, diante da suspeita de CIVD, os seguintes exames devem ser realizados: contagem de
plaquetas e visualizao do esfregao de sangue perifrico, TP, TTPa, TT, dosagem de fibrinognio, PDFs
e dmeros-D. importante enfatizar que a repetio
seriada desses exames tem maior valor que seus resultados isoladamente e permite melhor avaliao da
evoluo da sndrome. Em casos selecionados, a depender de anlise individual e disponibilidade do mtodo diagnstico, dosagens de AT, PC ou fatores da coagulao podem tambm ser efetuadas.
Scores. Nas ltimas dcadas, numerosos sistemas de score foram propostos com a inteno de permitir diagnstico e acompanhamento mais precisos da
CIVD, porm, at o momento, nenhum deles foi amplamente aceito. Recentemente, o Subcomit Cientfico de CIVD da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) props um sistema que considera duas situaes diferentes: CIVD fases I/II e
CIVD plenamente manifesta(14). O diagnstico de
CIVD plenamente manifesta baseado na aplicao
de algoritmo de cinco passos, com atribuio de pontos cuja soma maior ou igual a cinco compatvel com
o diagnstico de CIVD plenamente manifesta, levando-se em conta que uma pontuao menor no exclui
o diagnstico (Figura 7). A presena de uma doena
de base sabidamente associada sndrome, o primeiro passo do algoritmo e condio sine qua non
para sua execuo. O subcomit recomenda que o
score seja calculado diariamente a fim de que se caracterize a gravidade e a evoluo do quadro(14).
5. TRATAMENTO
Evidncias seguras que possam fundamentar o
tratamento da CIVD ainda so escassas, e a maioria
dos tpicos envolvidos em tal tratamento motivo de
controvrsia. No entanto, de geral aceitao que a
pedra angular do manejo da CIVD o tratamento da
doena de base. Enquanto isto se faz, estratgias de
suporte (administrao de fluidos, antibioticoterapia, correo de distrbios hidroeletrolticos e do equilbrio cidobsico, suporte ventilatrio e cardiocirculatrio) podem ser necessrias. Adicionalmente, medidas baseadas principalmente nos conhecimentos que

Coagulao intravascular disseminada

Figura 7: Algoritmo para diagnstico de CIVD plenamente manifesta

se tem sobre a fisiopatologia da CIVD podem ser

implementadas. De forma geral, as intervenes se
baseiam no uso de anticoagulantes, reposio de plasma e plaquetas e administrao de inibidores fisiolgicos da coagulao, consoante detalhado a seguir (Figura 8)(1, 2).
Anticoagulantes. Estudos experimentais mostraram que a heparina pode, pelo menos em parte,
inibir a ativao da coagulao relacionada septicemia e outras causas. Estudos no controlados, envolvendo pacientes com diagnstico de CIVD sugeriram
benefcio do uso de heparina, porm tal benefcio no
foi, at o momento, inequivocamente demonstrado em
estudos controlados e incluindo grande nmero de

Tratamento da doena de base

Medidas de suporte
Anticoagulantes
Heparina, LMWH: dose
Inibidores de trombina
Anti-TF (rNAPc2)
Transfuso de plaquetas
Transfuso de plasma e crioprecipitado
Concentrados de inibidores (AT, PC, TFPI)
Antifibrinolticos: contra-indicados
Figura 8: CIVD: tratamento

289

MCT Pinto & RF Franco

pacientes. Alm disto, a segurana do tratamento com

heparina em pacientes com risco de sangramento tambm motivo de debate. Por outro lado, a profilaxia
com heparina pode prevenir tromboembolismo nos
pacientes com CIVD. A administrao de doses profilticas de heparina por via subcutnea ou endovenosa ainda recomendada em pacientes com CIVD em
numerosos centros. Doses maiores devem ser reservadas para pacientes com tromboembolismo ou situaes de deposio extensa de fibrina como purpura
fulminatus e isquemia acral. Quando se toma a deciso de se utilizar a heparina, tanto a heparina no
fracionada como a heparina de baixo peso molecular
podem ser administradas.
O uso de inibidores da trombina no dependentes da AT, como a hirudina, pode ser benfico em pacientes com CIVD, porm no existem ainda estudos
clnicos envolvendo pacientes com CIVD que autorizem seu uso e o alto risco de sangramento pode ser
um fator limitante importante para sua aplicao em
tais pacientes.
Transfuso de plasma e plaquetas. Baixos
nveis de fatores da coagulao e plaquetas podem
aumentar o risco de sangramento na CIVD. No entanto, a transfuso desses produtos no deve ser feita
apenas com base em exames laboratoriais, mas tambm, no quadro clnico do paciente. No existem estudos bem controlados que provem a eficcia da transfuso profiltica de plasma e plaquetas, mas ela parece ser uma opo racional para pacientes com sangramento e para aqueles que vo ser submetidos a
procedimento invasivo. Reposio de concentrados de
fatores da coagulao no est indicada.
Concentrado de inibidores da coagulao.
A restaurao das vias naturais de anticoagulao parece ser um objetivo teraputico adequado. A PC um
anticoagulante natural que promove fibrinlise, inibe
trombose e inflamao e um importante modulador

PINTO MCT & FRANCO RF.

291, july/dec. 2001.

desses processos em pacientes spticos. Bernard et

al. demonstraram recentemente num estudo clnico
multicntrico, duplo cego e randomizado (PROWESS),
que, em pacientes com septicemia grave e evidncias
de disfuno de mltiplos rgos (choque circulatrio,
acidose, oligria e hipoxemia), o uso da PC recombinante foi eficiente em diminuir a mortalidade, independente da idade, gravidade da doena, nmero de rgos comprometidos, stio da infeco ou tipo de organismo envolvido. O aumento de risco hemorrgico no
atingiu significncia estatstica, porm deve-se ressaltar que o delineamento desse estudo excluiu pacientes
com alto risco de sangramento (hepatopatia crnica,
nefropatia crnica dilise-dependente, interveno cirrgica recente ou transplante, trombocitopenia [contagem de plaquetas < 30.000/mm3] e uso de cido acetil
saliclico [dose maior que 650mg/dia] at trs dias antes do incio do estudo). Outros estudos so, portanto,
necessrios para avaliar a eficcia do tratamento em
pacientes com septicemia moderada e leve, sem disfuno de rgos, e em pacientes sob maior risco
hemorrgico. De qualquer forma, o PROWESS forneceu evidncias clnicas claras de que novas terapias
utilizando agentes com propriedades antiinflamatrias
e anticoagulantes, so eficazes em diminuir a mortalidade em pacientes spticos graves(9, 15).
A antitrombina tambm um importante inibidor fisiolgico da coagulao. Estudos em modelos
animais e em humanos (envolvendo pequeno nmero
de pacientes), mostram resultados promissores com o
uso de concentrados de antitrombina, porm ainda no
foram publicados estudos clnicos adequadamente
delineados, que provem sua eficcia a ponto de autorizar seu uso na rotina teraputica de pacientes com
CIVD. Outras modalidades teraputicas, como anticorpos anti-FT (rNAPc2), TFPI, trombomodulina
recombinante e intervenes em nvel de citocinas,
encontram-se atualmente sob avaliao(2).

Disseminated intravascular coagulation. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 282-

ABSTRACT: In the present article we review several aspects related to the etiology,
pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC).
UNITERMS: Disseminated Intravascular Coagulation. Coagulation. Inflammation.

290

Coagulao intravascular disseminada

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Recebido para publicao em 28/06/2001
Aprovado para publicao em 24/08/2001

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