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e controlada de tal forma que se consegue deprimir o sistema nervoso o necessrio para
que haja anestesia sem que seja necessrio deprimir muitos processos de manuteno
vital.
O desenvolvimento de novos anestsicos gerais depois do protxido de azoto, do ter e
do clorofrmio foi dirigida pela experimentao emprica, pela tentativa e erro e pelo
ganho de experincia mdica. Pode sintetizar-se a evoluo da farmacologia dos
anestsicos gerais para a situao mdica actual em cinco grandes desenvolvimentos:
1., a confirmao do protxido de azoto como um dos frmacos mais teis e mais usados
para a anestesia cirrgica; 2., o abandono completo do ter e do clorofrmio; 3., a
ascenso e declnio do halotano, entretanto substitudo pelos seus anlogos de srie mais
recente, o desflurano e o sevoflurano, e que, actualmente, acompanham o protxido de
azoto como os principais anestsicos administrados por via inalatria; 4., a descoberta da
anestesia por via intravenosa com o tiopental; 5., a descoberta de anestsicos
intravenosos no barbitricos de que o propofol o mais importante.
A intensidade do efeito dos anestsicos gerais depende da concentrao no sistema
nervoso central. inaceitvel fazer-se deliberadamente uma curva completa e detalhada
de dose-efeito dos anestsicos gerais em pessoas porque tal seria intoleravelmente cruel
para se definir a parte baixa da curva e intoleravelmente perigoso para se definir o topo. O
incio da curva a atenuao da dor provocada e o mximo a depresso completa do
sistema nervoso central com perda total do controlo cardiovascular, visceral e respiratrio.
O que necessrio colocar a dose no valor necessrio anestesia clnica, isto ,
analgesia e perda de conscincia com o mnimo de interferncia nas funes de controlo
vital. Note-se que um dos grandes desenvolvimentos da prtica mdica anestsica tem
sido o uso de medicaes adjuvantes (bloqueadores da placa motora, analgsicos
opiceos potentes, benzodiazepinas potentes), que diminuem as doses necessrias do
anestsico a administrar, e a qualidade da observao e dos cuidados intensivos e
contnuos assegurados durante e aps a anestesia.
A dose dos anestsicos gerais orientada pela sua potncia que se exprime pelo valor de
MAC (minimum alveolar concentration) que a concentrao do gs ou vapor no ar
alveolar que resulta em imobilidade ao estmulo nxico (por exemplo inciso cirrgica)
em metade dos doentes. A unidade em que as MAC se exprimem a percentagem com
que o anestsico contribui para a mistura gasosa nos alvolos, ou seja, pela presso
parcial do gs ou vapor anestsico em percentagem de 760 mm Hg. evidente que as
MAC so muito teis para comparar a potncia de uma srie de anestsicos ou para
alinharem uma dose adequada para a mdia dos doentes. Mas no definem directamente
as doses de que cada doente necessita, porque a dose necessria pode varia por
exemplo entre 0.5 e 1.5 MAC. A principal limitao do valor de MAC que no nos d
informao sobre a inclinao da curva dose-resposta. Esta em regra muito grande o
que dificulta ainda mais um clculo preciso da dose individual.
No entanto, os valores de MAC tm permitido quantificar com maior rigor as variveis que
mais influenciam a dose adequada. Em regra as MAC no dependem do sexo ou do peso
mas diminuem nos doentes idosos e com hipotermia. Uma das variveis s quais os
valores de MAC so claramente sensveis a associao dos adjuvantes que, se forem
bons, reduzem as MAC dos gases ou vapores anestsicos.
O protxido de azoto pouco potente. A sua MAC de 110%, o que significa que mesmo
que estivesse sozinho no ar inalado (o que , evidentemente, medicamente vedado
porque seria necessrio retirar todo o oxignio e matar-se-ia o doente no por efeitos
txicos do protxido de azoto mas por anxia) nem sequer 50% dos doentes ficariam sem
reaco motora dor! No entanto, o protxido de azoto muito til porque em
concentraes mais baixas compatveis com boas condies respiratrias permite baixar
as necessidades de outro anestsico mais potente. A soma das duas MAC, cada uma
delas inferior a 1, dar um valor total de MAC de 1 ou mais, suficiente para causar
anestesia na maioria dos doentes.
Alm da potncia h outras propriedades muito importantes para a qualidade do
anestsico: a rapidez de incio e fim do efeito, a suavidade da induo e do recobro, e o
risco baixo de acidentes anestsicos que podem resultar de complicaes agudas dosedependentes como a depresso ou instabilidade cardiovascular ou ainda de reaces
adversas ou txicas raras e imprevisveis mas graves.
A rapidez de efeito depende da rapidez da absoro atravs da barreira alveolocapilar e
da distribuio ao sistema nervoso. A travessia feita por difuso e, por isso, o nmero
de molculas que completam a travessia por unidade de tempo tanto maior quanto mais
alta for a percentagem de anestsico no ar alveolar. claro que a mistura gasosa que
inalada enriquecida com o anestsico numa percentagem que pequena se o
anestsico for potente e numa percentagem grande se o anestsico for pouco potente.
Por isso, quando o anestsico potente, o nmero de molculas presentes na mistura
pequeno e, por isso, o trnsito de molculas pouco intenso: os anestsicos potentes
tm um incio lento de efeito. Pelo contrrio, se o anestsico pouco potente, o
anestesista tem de enriquecer a mistura gasosa de inalao com muitas molculas do
anestsico. Por isso, o trnsito molecular muito intenso e rapidamente se instala o
efeito: os anestsicos pouco potentes tm um incio rpido de efeito. Claro que se poderia
acelerar o incio do efeito do anestsico potente aumentando a sua concentrao na
mistura inalada, mas seria errado submeter o doente a uma concentrao em excesso,
desnecessariamente alta e seguramente mais txica.
Os mecanismos dos efeitos sobre a funo cardiovascular so complexos e diferentes de
anestsico para anestsico: dependem da alterao do controlo central vasomotor mas
tambm de alteraes directas sobre o corao e os vasos e sobre as glndulas
endcrinas como, por exemplo, a medula suprarrenal, com maior ou menor estimulao
de libertao de catecolaminas. O que se sabe de cada anestsico fruto da observao
e experincia acumuladas.
Alguns efeitos txicos dependem da formao de metabolitos. O clorofrmio foi
abandonado depois de mais de 100 anos de uso mdico quando as alternativas para
escolha de um anestsico passaram a ser mais e melhores. O clorofrmio provoca, para
alm de bradicardia e paragem cardaca por aco provavelmente directa, necrose
heptica e renal provavelmente por ser metabolizado em compostos txicos.
DM 2005.06.09