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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Bronquiolites Virticas na Infncia

ltima reviso: 20/01/2013


Estabelecido em: 24/10/2011

Responsvel / Unidade
Knia de Castro Macedo Mdica | HIJPII

Colaboradores
Lorena Nunes Mdico | HIJPII
Lus Fernando Andrade de Carvalho Mdico | HIJPII
Vanderson Firmino Mdico | HIJPII
Wilson Rocha Filho Mdico | HIJPII

Validadores
Mdicos do Hospital Infantil Joo Paulo II

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A Bronquiolite a infeco do trato respiratrio inferior mais comum (90%) em lactentes menores
de dois anos de idade, sendo uma importante causa de procura por atendimento mdico de
urgncia e de internaes. Ocorre de maneira sazonal, entre os meses de abril e agosto. As
reinfeces so comuns e podem ocorrer em crianas maiores. O Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)
o mais frequente agente etiolgico. Outros agentes menos comuns so metapneumovrus,
influenza, adenovrus, parainfluenza e bocavrus, podendo haver co-infeco viral em 6 a 30% dos
casos.
Caracteriza-se por inflamao aguda, edema e necrose de clulas do epitlio respiratrio inferior,
produo aumentada de muco e broncoespasmo. Seus sinais e sintomas so rinorria, obstruo
nasal, taquipnia, sibilos, tosse, crepitaes e uso de musculatura respiratria acessria. O
comprometimento respiratrio pode ser leve, moderado ou grave, com evoluo para apnias ou
insuficincia respiratria aguda. O diagnstico clnico, baseado na histria e nos sinais e
sintomas fsicos. No se recomenda realizao de exames laboratoriais ou radiogrficos
rotineiramente (B).

OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.

Sistematizar o atendimento hospitalar de crianas com diagnstico de bronquiolite;


Estabelecer critrios para diagnstico e tratamento adequados;
Identificar precocemente sinais de gravidade;
Estabelecer critrios para instituio de suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo;
Aplicar parmetros ventilatrios adequados, considerando a fisiopatologia da doena.

SIGLAS
ABD: gua Bidestilada
BIPAP: Bilevel Positive Airway Pressure
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
DBP: Displasia Broncopulmonar
ESP: Espaador para Inalao
FC: Frequncia Cardaca
FiO2: Frao Inspirada de Oxignio
PEEP: Positive end Expirtatory Pressure
PCR: Protena C Reativa
RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument

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SatO2: Saturao Arterial de Oxignio


SRI: Sequncia Rpida de Intubao
PA: Presso Arterial
PaCO2: Presso Arterial de Gs Carbnico
PaO2: Presso Arterial de Oxignio
VAS: Vias Areas Superiories
VTE: Volume Total Expirado
VNI: Ventilao no Invasiva
VSR: Vrus Sincicial Respiratrio
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


1. Equipes de enfermagem e mdica capacitadas para os cuidados especficos de pacientes com
bronquiolite e para suporte avanado de vida;
2. Fonte de oxignio, vcuo, ventilador mecnico, mscara facial com reservatrio, mscara de
Venturi, mscara nasal ou facial e pronga para ventilao no invasiva, cnulas traqueais (com
e sem balonete) e laringoscpios de diversas dimenses para intubao orotraqueal;
3. Oxmetro de pulso, monitor cardaco, aparelho de PA;
4. Espaadores de grande e pequeno volume para aplicao de medicamentos por inalao;
5. Micronebulizadores para inalao de soluo salina hipertnica;
6. Bombas de infuso contnua;
7. Teste rpido para deteco de VSR, influenza e adenovrus;
8. Medicaes:
Oxignio;
Analgsicos (soluo oral e apresentao venosa);
Soluo salina hipertnica NaCl 3% (preparao: 0,5mL de NaCl 20% + 2,8mL de ABD,
nebulizar em fluxo de 6L/min);
Broncodilatadores - 2 agonistas (apresentao em spray);
Carrinho de emergncia com desfibrilador/cardioversor;
Drogas para intubao em sequncia rpida (vide Protocolo Clnico 009 Intubao em
Sequncia Rpida);
Drogas para reanimao cardiorrespiratria.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
1) Anamnese
Identificar presena de prdromos de doena viral respiratria alta (B);
Pesquisar se h histria pregressa de sibilncia ou de atopia (inclusive cutnea) ou uso
prvio de B2-agonista ou de corticide ou histria de asma na famlia, para diagnstico
diferencial;
Avaliar se h fatores de risco para doena grave: prematuridade, idade < 12 semanas de
vida, cardiopatia congnita com repercusso hemodinmica, doena pulmonar crnica
(DBP, fibrose cstica, anomalia congnita) ou imunodeficincia (B).

2) Exame Fsico

Observar sinais clnicos de insuficincia respiratria aguda, hipoxemia com saturao em ar


ambiente < 92%, letargia, frequncia respiratria > 60 irpm, utilizao de musculatura
acessria e recusa alimentar. Esses sinais indicam necessidade de observao em unidade
peditrica e reavaliaes frequentes (B).

3) Oximetria

Orientar a necessidade de O2 suplementar se saturao abaixo de 92% em ar ambiente (D).

Escore Clnico
Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)
Esse escore adaptado foi estabelecido para avaliar crianas com menos de 24 meses de idade
Tabela 1 - Escala de sibilncia e retrao para avaliao do desconforto respiratrio
durante tratamento de sibilncia (Tabela 1). No h consenso de um score clnico especfico para
bronquiolite aguda, havendo vrias adaptaes de escores clnicos de asma.
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Tabela 1:

Sintomas

Pontos*
0

Pontos
Mximos

Durante expirao

final

toda

Durante inspirao

parte

toda

N de campos
pulmonares envolvidos

1 ou 2

3 ou 4

Supraclavicular

leve

moderada

profunda

Intercostal

leve

moderada

profunda

Subcostal

leve

moderada

profunda

Sibilos

Retrao

Total

17

*Quanto maior a pontuao, maior o comprometimento respiratrio. Valores acima de 6 j so significativos.

Fonte: Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the response to epinephrine. Pediatrics 1987; 79:939-45.

4) Solicitao de Exames Laboratoriais e de Imagem

No se deve solicitar rotineiramente exames radiolgicos e laboratoriais (B);


Considerar exames se o paciente no apresentar resposta satisfatria ou esperada ao
tratamento inicial ou se sinais de toxemia.

5) Indicaes de internao em UTI:


1) Escore de desconforto respiratrio > 8 associado a:
- Saturao < 92 % em qualquer oferta de O2;
- Persistncia de taquipnia: > 70 irpm em menores de 6 meses;
> 60 irpm de 6 a 12 meses;
> 40 irpm de 1 a 5 anos de idade;
2) Apnia ou bradicardia;
3) Exausto ou falncia respiratria;
4) Confuso mental ou sonolncia;
5) Inconscincia;
6) Parada respiratria;
7) PaCO2 > 40 mmHg.

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6) Fluxograma 1: Tratamento

Episdio agudo de tosse e sibilncia

- Idade < 2 anos


- Sem episdios de sibilncia prvios
- Prdromos de infeco viral VAS e
posterior piora de esforo e taquipnia
- Apnia (no critrio obrigatrio)

Provvel bronquiolite

- Episdios prvios de
sibilncia ou
- Uso prvio de 2
agonista ou corticide
- Histria de atopia
(inclusive cutnea)
- Histria de asma na famlia

(Protocolo Clnico
021)

Medir escore adaptado de


desconforto respiratrio
(Tabela 1)

- Oferecer O2 suplementar se SatO2 < 92%


- 2 agonista 4 jatos (100mcg)c/ ESP de 20-30 min,
3 ciclos (Sem evidencia cientfica)
- Micronebulizao NaCl 3%-1 ciclo aps 2
agonista (preparao: 0,5mL de NaCl 20% +
2,8mL de ABD, nebulizar em fluxo de 6L/min)

Espaar 2 agonista
inalatrio e avaliar alta

Considerar
diagnstico de
lactente sibilante:
protocolo especfico
de Asma na Infncia

RESPOSTA INICIAL

BOA: queda no escore


- Manter 2 agonista de hora em
hora (4 jatos 100 mcg, c/ ESP),
espaar de acordo com a
demanda
- Micronebulizao NaCl 3% 4/4h

RUIM: igual ou pior escore


- Suspender 2 agonista
- Manter NaCl 3% 4/4h
- Observao clnica rigorosa
- Diagnsticos diferenciais

CONSIDERAR INTERNAO
Se no houver melhora em 4-6 horas, se requer suporte nutricional ou de hidratao,
se tem fatores de risco pr-existentes ou critrio de doena grave

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7) Condutas na crise de bronquiolite grave


7.1) Monitorizao
Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria contnuas;
Realizao de gasometria arterial.
7.2) Oxigenioterapia
Oferecer oxignio se SatO2 < 92% em ar ambiente;
Manter SatO2 > 95% e PaO2 > 60.
7.3) Tratamento Medicamentoso
7.3.1) Micronebulizao com NaCl 3% (preparao: 0,5mL de NaCl 20% + 2,8mL de ABD,
nebulizar em fluxo de 6L/min):
Soluo salina hipertnica o nico tratamento com evidncia cientfica de melhora
no escore de gravidade clnico nos dias 1 a 3 de tratamento e capaz de reduzir tempo
de hospitalizao com moderada fora de evidncia cientfica.
7.3.2) 2-agonista inalatrio (Salbutamol ou Fenoterol):

Se houver melhora do escore de desconforto respiratrio aps os 3 primeiros cursos de


4 jatos de 100 mcg, decidir pelo intervalo mais adequado de acordo com a
sintomatologia clnica.
Ateno:
Devem ser realizadas reavaliaes frequentes, pois na bronquiolite a melhora aps o
tratamento com B2-agonista usualmente transitria.
Caso no haja melhora clnica evidente e sustentada (melhora do padro respiratrio e
da hipoxemia), deve-se optar pela suspenso do uso do 2-agonista (B)

7.3.3) Em pacientes em uso de 2-agonista, utilizar inicialmente soro de manuteno


com 2 a 4 mEq/Kg de potssio e monitorar regularmente seu nvel srico;
7.3.4) Espaar a dose de 2-agonista se FC > 200 bpm;
7.3.5) No utilizar 2-agonista venoso (B);
7.3.6) No utilizar corticide (B);
7.3.7) No utilizar Brometo de Ipratrpio (sem evidncia cientfica de benefcio);
7.3.8) No utilizar adrenalina em bolus ou contnua (sem evidncia cientfica de benefcio
- estudos controversos);
7.3.9) No utilizar sedao de bolus ou contnua em pacientes com respirao
espontnea;
7.3.10) Ribavirina no deve ser utilizada rotineiramente (B);
7.3.11) Manter hidratao adequada;
7.3.12) No se recomenda manobras de fisioterapia respiratria, apenas aspirao de
secrees e posicionamento adequado (B);
7.3.13) Antibiticos s devem ser utilizados em co-infeco bacteriana estabelecida
(incidncia de 0 a 3,7%) (B).

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7.4) Ventilao no Invasiva

Pode ser uma opo, quando utilizada precocemente;


CPAP (alto fluxo), conservando a presso expiratria final em torno de 5 cm H2O ou BIPAP,
com parmetros que mantenham conforto do paciente;
Contra-indicaes da VNI: parada cardiorrespiratria, instabilidade cardiovascular, paciente
no colaborativo, risco de aspirao e dificuldade de manipular secrees, depresso do
nvel de conscincia, incapacidade de manter permeabilidade de vias areas, alteraes
anatmicas de nasofaringe e hipoxemia grave;
Pacientes que no apresentem melhora na primeira hora de uso raramente se beneficiaro
de um perodo maior de VNI. Neste caso no se deve postergar a intubao.

7.5) Indicaes de Intubao


Fadiga respiratria;
Alterao do nvel de conscincia;
Acidose respiratria;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica;
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
PaCO2 > 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/h;
Ausncia de melhora clnica e/ou laboratorial aps 1 hora de VNI.

Para o procedimento, sugere-se SRI e cnula


traqueal com o maior calibre indicado para a idade.
7.6) Ventilao Invasiva na Bronquiolite

Modos ventilatrios: podem ser usados volume controlado (fluxo inspiratrio alto e em
forma de onda descendente) ou presso controlada (monitorizao do volume corrente
expirado), com cuidados para minimizar os riscos de auto-PEEP e baro/volutrauma.

Parmetros ventilatrios:

Utilizar baixa frequncia respiratria (12 a 16 irpm), propiciando alto tempo expiratrio;
PEEP fisiolgica de 3 a 5 cm H2O, no devendo ultrapassar a PEEP intrnseca;
Limitar presso de plat inspiratrio em < 35 cm H2O;
Limitar presso de pico inspiratrio em menor que 40 cm H2O (no ultrapassar 50 cm H2O);
Tentar utilizar volumes correntes baixos (5 a 7 mL/Kg);
Usar a menor FiO2 que mantenha SatO2 > 95%;
Acompanhar tambm o VTE;
Sedao e analgesia adequadas (com midazolan e fentanil) so fundamentais para diminuir
os riscos de baro/volutrauma e, em casos especficos, a curarizao pode ser necessria para
garantir o volume minuto adequado. No h evidncias de que o uso contnuo de Ketamina
tenha benefcio sobre outros analgsicos;
Se hipoxemia, verificar presena de atelectasias, pneumotrax, colapso circulatrio pela
excessiva presso intratorcica e/ou pneumonias concomitantes e/ou shunt intracardaco
direita esquerda;
Deve-se evitar: medicaes que promovem liberao de histamina (como meperidina e
morfina); aspirao frequente de secrees (a manobra pode desencadear piora do
broncoespasmo) e instilao de ABD na cnula (utilizar sempre SF0,9%);
O desmame da ventilao mecnica deve ser iniciado o mais breve possvel, assim que
houver melhora da funo ventilatria.

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ITENS DE CONTROLE
Nmero absoluto de pacientes diagnosticados com bronquiolite que necessitaram de
internao.
2. Entre pacientes internados na enfermaria, avaliar o uso de medicamentos durante internao:
B-agonista, corticoide, antibitico e soluo salina hipertnica.
1.

REFERNCIAS
1. Evidence-Based Child Health: a Cochrane Review Journal: Evid.-Based Child Health 6:2011; 258275.
2. Amirav et al. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline for Viral Bronchiolitis: Mechanisms and
Rationale. Pediatric Pulmonology, 2010; 45:3640.
3. American Academy of Pediatrics -Subcommittee on Diagnosis and management of bronchiolitis.
Diagnosis and Managemente of Bronchiolitis Clinical Practice Guideline, Pediatrics, volume 118,
nmero 4, outubro 2006 1774-1793. Disponvel em www.nhlbi.nih.gov
4. Corneli H M e cols. A multicenter, randomized trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Eng L Med,
2007; 357:331-9.
5. Davison C e cols. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic review
and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med, 2004; vol5, nmero 5, 482-489.
6. Archer N D. Guideline for the management for bronchiolitis in children. United Bristol Health CareNHS Trust, novembro 2006. Disponvel em www.nrr.nhs.uk
7. Bass J L, Gozal D. Oxygen Therapy for bronchiolitis Commentary. Pediatrics, 2007;119;611.
8. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao mecnica na crise de asma aguda. J Bras
Pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S 106 S 110
9. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Ventilao mecnica no invasiva com presso
positiva. J Bras Pneumol. 2007; 33 (Supl 2): S 92 S 105
10. Amanta S L, Piva J P, Garcia P C R. Asma Aguda Grave. In: Piva J P e Garcia P C R, Medicina Intensiva
em Pediatria, 2005: 227 248.
11. Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the response to epinephrine.
Pediatrics 1987; 79:939-45.

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