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1 Introduo
Os pilares para o diagnstico do TEA, alm do incio precoce dos sinais e sintomas,
so (1) os dficits persistentes na comunicao e interao social em mltiplos
contextos, e (2) a presena de padres restritos, fixos e intensos de interesses e
comportamentos repetitivos.
ou
consequentes
outros
distrbios
que
comprometem
2 Causas Etiolgicas
com uma regresso, e nesta situao podemos identificar com qual idade esta
regresso se iniciou.
Durante o exame fsico geral deveremos aferir peso, estatura e permetro ceflico; e
observar a presena de dismorfismos, alteraes da genitlia, assim como
alteraes na pigmentao de pele e cabelos.
Ao
concluir
exame
neurolgico,
neurologista
poder
definir
se
4 Sndromes Neurolgicas
paralisia
cerebral esto
anxia
neonatal, mutaes
genticas
Os
indivduos
com
paralisia
cerebral
necessitaro
de
acompanhamento
O termo sndrome alcolica fetal (SAF) caracteriza a causa mais comum de retardo
mental no herdado, ou seja, no geneticamente determinado. Estima-se uma
prevalncia de 0.5 a 2 / 1000 nascidos vivos, e cerca de 0.1% das mortes causadas
pelo consumo de lcool foram devido a SAF (OMS, 2012).
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Etiologia
A SAF ocorre quando h a combinao do consumo de bebida alcolica pela
gestante com outros fatores de risco, como idade e sade materna; uso
concomitante ou no de outras drogas, inclusive o tabaco; em qual perodo da
gestao foi o consumo de lcool; quanto de bebida alcolica e com qual frequncia
ingerida.
Caractersticas Clnicas
Os critrios diagnsticos da SAF foram estabelecidos e padronizados pela Research
Society on Alcoholism Fetal Alcohol Study Group, desde 1980 (figura abaixo):
1. Retardo do crescimento pr ou ps-natal,
a. Abaixo do dcimo percentil.
b. Restrio ao crescimento apesar de nutrio adequada.
c. Baixo peso relativo estatura.
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3. Fcies caracterstica.
a. Fissuras palpebrais curtas (olhos abertos)
b. Lbio superior fino
c. Philtrum indefinido e nariz antevertido
d. Fcies plana
Outros defeitos congnitos podem ser observados nos portadores da SAF, como
anomalias cardacas e esquelticas, fenda palatina e alteraes sensoriais.
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Diagnstico
O diagnstico da SAF baseado na histria clnica, com antecedente da ingesto de
bebida alcolica pela gestante, e na avaliao clnica do beb.
Tratamento
Assim como as diversas outras sndromes abordadas neste texto, no h tratamento
para a SAF. Suas complicaes, tais como cardiopatia, epilepsia, distrbio de
comportamento, entre outros, devem receber tratamentos especficos adequados a
cada um.
Mas necessrio destacar que SAF uma patologia passvel de preveno, sendo
mandatrio haver um plano de ateno multidisciplinar, onde os profissionais da
sade investiguem o consumo de lcool pela me ou gestantes que frequentam os
servios de atendimento primrio. Geralmente as gestantes alcoolistas tendem a
omitir a informao sobre o consumo atual de bebida alcolica, uma estratgia
perguntar sobre o padro de consumo de lcool antes da gravidez. Ao se identificar
uma gestante alcoolista ou com maior propenso de ingesto de bebida alcolica
durante a gravidez, esta paciente deve receber tratamento mais intensivo, com
abordagens que a motivem e a conscientizem sobre os riscos. E, sempre que
possvel, incluir os familiares nestas abordagens na tentativa de prevenir o consumo
de lcool durante a gestao.
A SAF uma patologia que traz graves conseqncias para o recm-nascido, logo,
afeta diretamente sua famlia, requerendo tratamentos complexos e por vezes
dispendiosos. A preveno a melhor estratgia.
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Etiologia
Na maioria dos indivduos com SD, cerca de 95%, a condio resulta da trissomia do
cromossomo 21, o que significa que cada uma das clulas do corpo tem trs cpias
do cromossomo 21, em vez das habituais duas cpias.
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Caractersticas Clnicas
As caractersticas tpicas dos portadores da SD, alm do dficit cognitivo, so os
olhos amendoados (inclinados para cima e para fora), boca pequena com lngua
saliente, plagiocefalia, hipotonia muscular, peso e comprimento abaixo da mdia ao
nascer evoluindo com baixa estatura.
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Etiologia
CET causada por mutaes, em dois genes: TSC1 e TSC2, sendo necessria a
mutao de um dos genes para causar a CET.
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Existem ainda casos raros de indivduos que herdam o CET pelo processo de
mosaicismo gonadal. Nestes casos, os genitores no apresentam mutao em
nenhum dos dois genes nas clulas somticas, no entanto, a mutao ocorrem em
parte das clulas reprodutivas dos genitores (espermatozides ou vulos).
Caractersticas Clnicas
O CET pode afetar diversos rgos e sistemas, levando a uma heterogeneidade de
sinais e sintomas, que variam de indivduo para indivduo, desde muito leve a muito
grave, e que evoluem ao longo da vida. Alguns sintomas comuns do CET incluem
convulses, dficit cognitivo, distrbio de comportamento e anormalidades na pele.
Os hamartomas podem crescer em quase qualquer rgo, mais comumente no
crebro, rins, corao, pulmes e pele, e consequentemente os sinais e sintomas
esto relacionados ao rgo afetado.
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subependimrios
(subependymal
giant-cell
astrocytomas:
SEGA),
que
se
Alm das convulses, cerca de dois teros dos indivduos com CET, evoluem com
atraso de DNPM nos primeiros anos de vida, e com o passar da idade outros
sintomas ficam evidentes, como dificuldade de aprendizado, distrbios de
comportamento, hiperatividade, dficit atencional, transtorno obsessivo-compulsivo e
comportamento repetitivo. Estima-se que 30% das crianas com CET preencham os
critrios para transtorno do espectro do autismo, sendo mais comum nos indivduos
com maior comprometimento cognitivo.
Por se tratar de uma doena neurocutnea, outro rgo muito afetado a pele. H
uma grande variedade de anormalidades de pele pode ocorrer em indivduos com
CET. A maioria no causa problemas graves, mas so teis no diagnstico. As
anomalias mais comuns da pele antes dos 3 anos so: manchas em folha de freixo
(reas hipopigmentadas, planas, e pode estar presente em 0,2-0,3% de recmnascidos normais) e manchas chgrem (espessamentos, rea cutnea elevada, com
consistncia de casca de laranja, frequentemente vistas na regio lombossacra).
Mais tardiamente desenvolvem-se fibromas sub e periungueais, teleangiectasias e
adenomas sebceos.
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Os tumores chamados facomas podem ser encontrados nos olhos de indivduos com
CET, aparecendo como manchas brancas na retina, geralmente no causam perda
de viso ou outros problemas de viso, mas podem ajudar no diagnstico a doena.
Outros tumores ou cistos podem ser encontrados em outras partes do corpo,
incluindo fgado, pulmo, pncreas e ossos. Os tumores malignos so raros no CET,
sendo mais frequentemente encontrados nos rins.
Diagnstico
O diagnstico de CET baseia-se em critrios clnicos. Em muitos casos, a primeira
pista para reconhecer CET a presena de convulses ou atraso no DNPM, e, em
outros, o primeiro sinal podem ser as manchas hipocrmicas na pele ou o
rabdomioma cardaco.
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5.2.3.Neurofibromatose Tipo 1
Etiologia
A NF1 causada por mutaes no gene NF1, localizado no brao longo do
cromossomo 17 (17q11.2), com penetrncia de 100%. O gene NF1 codifica a
sntese da protena neurofibromina, que tem entre suas funes a interveno nos
mecanismos reguladores da proliferao celular. A perda da expresso desse gene
resulta no aumento da proliferao celular, favorecendo o desenvolvimento de
neoplasias.
Apesar da NF1 ser uma patologia com herana autossmica dominante, cerca de
50% dos portadores desta condio apresentam mutaes de novo. Estudos
demonstraram at o momento mais de 1400 mutaes distintas no gene NF1, a
maioria dos quais levam a uma sntese de protena truncada, ou seja, uma a
protena produzida no tem funo adequada. Estima-se que as mutaes de ponto
so responsveis por aproximadamente 90% dos casos de NF1. Os demais 5-7%
dos casos NF1 esto associados a deleo completa ou de parte do gene NF1.
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Caractersticas Clnicas
As principais manifestaes clnicas da NF1 so os neurofibromas, as manchas
caf-com-leite e ndulos de Lisch, que ocorrem em mais de 90% dos pacientes at a
puberdade.
Muitas crianas com NF1 evoluem com dficit cognitivo e so mais propensas
epilepsia, assim como a distrbios de linguagem, dificuldades de aprendizagem,
inclusive com transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), e podem
apresentar permetro craniano acima da mdia para a idade, e pode haver
hidrocefalia. Estima-se que cerca de um tero das crianas com NF1 preenchem os
critrios diagnsticos do TEA. As complicaes cardiovasculares associadas com
NF1 incluem defeitos congnitos cardacos, hipertenso arterial e vasculopatia.
Estima-se que 3 a 5% dos tumores podem tornar-se malignos, necessitando de
tratamento agressivo.
Diagnstico
Para auxiliar o diagnstico da NF1, foram desenvolvidos critrios clnicos pelo NIH
(National Institut of Health) americano, durante o Consensus Development
Conference, e exige a presena de, pelo menos, dois dos seguintes critrios:
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21
21
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5.2.4.Sndrome do X Frgil
Etiologia
A sndrome do X frgil resulta da mutao no gene FMR1 (Fragile X Mental
Retardation 1), que se encontra no cromossomo X, poro subterminal de seu brao
longo (Xq27.3). Este gene est envolvido na produo da protena FMRP (Fragile X
Mental RetardationProtein). Esta protena importante para desenvolvimento normal
do crebro.
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Caractersticas Clnicas
A caracterstica marcante da SXF o dficit cognitivo, o qual varivel entre os
indivduos portadores desta condio. Os sintomas muitas vezes so mais leves em
mulheres do que em homens. Associam-se ao quadro, os distrbios de
comportamento, a hiperatividade e dficit de ateno, assim como os sinais do TEA.
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tremor/
ataxia
associada
frgil
(FXTAS)
que
uma
doena
Diagnstico
O diagnstico da SXF muitas vezes difcil de se confirmar por suas caractersticas
clnicas, principalmente na infncia, quando os sinais so mais sutis. Mas toda vez
que estivermos diante de um indivduo com dficit cognitivo sem etiologia definida,
deve-se suspeitar da SXF, o exame gentico dever ser realizado.
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Nos casos confirmados de SFX os genitores devero ser testados para avaliarmos
os portadores de pr-mutao.
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5.2.5.Sndrome de Prader-Willi
Etiologia
Aproximadamente 75% dos portadores da SPW apresentam uma deleo intersticial,
de novo, no brao longo do cromossomo 15, herdado do pai, na regio 15q11-q13.
Nos outros 25% dos casos, h ausncia da informao gentica paterna, devido ,
principalmente, dissomia uniparental materna* (UPD), ou seja, a criana herdou
ambos os cromossomos 15 da me; e em poucos casos ao defeito de imprinting
genmico** (IG) durante a gametognese. H ainda relato de raros casos de outros
mecanismos genticos, como translocaes na regio 15q11-q13.
Caractersticas Clnicas
Clinicamente observam-se duas fases distintas, sendo a primeira nos primeiros 18 a
24 meses de vida, e a segunda aps esta idade.
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A segunda fase ocorre entre dois e cinco de idade, quando fica evidente a constante
sensao de fome e um interesse exagerado por comida, e a criana evolui com
rpido ganho de peso, chegando obesidade. Nesta poca o atraso do DNPM fica
mais evidente.
Caractersticas Fsicas
Testa estreita
Olhos amendoados
Estrabismo
Boca pequena com o lbio superior fino e inclinado para baixo nos cantos da
boca.
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Diagnstico
As caractersticas clnicas pouco especficas para a SPW nos primeiros meses de
vida podem ser um desafio para diagnstico, que provavelmente englobar a
experincia de pediatras, endocrinologistas, neurologistas e geneticistas. Com a
evoluo para a segunda fase, quando h, especialmente, o ganho rpido de peso a
suspeita clnica da sndrome maior, mas somente o teste gentico confirmar o
diagnstico da SPW.
Tratamento
Por se tratar de uma desordem gentica, no h tratamento especfico, porm
quanto mais precoce o diagnstico da SPW, em especial antes da manifestao da
obesidade, melhores so os prognsticos em longo prazo para o indivduo. Ser
possvel a conscientizao da famlia quanto a peculiaridades da sndrome, havendo
uma melhora na qualidade de vida dos portadores da SPW.
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5.2.6.Sndrome de Landau-Kleffner
Depois de um tempo varivel, que pode ser de alguns meses a anos, a afasia se
estabiliza e geralmente observa-se melhora antes da idade adulta.
sintomas
de
hiperatividade
dficit
de
ateno;
alteraes
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5.2.7.Sndrome de Rett
Estima-se uma incidncia de uma para cada 10.000 a 20.000 recm-nascidos vivos
do sexo feminino.
Etiologia
A SR causada pela mutao no gene MECP2 (do ingls, methyl-CpG-binding
protein 2), localizado na poro terminal do brao longo do cromossomo X (Xq28),
foi identificada inicialmente em 1999. Porm 5% das portadoras da SR no possuem
mutaes neste gene.
O gene MECP2 codifica a protena com mesmo nome, MECP2, que expressa em
todos os tecidos do organismo. No crebro, MECP2 expresso em neurnios e
astrcitos, sendo regulador de certos genes, ou seja, desligando os genes durante
fases especficas do desenvolvimento neuronal. No caso da SR, o gene MECP2
mutado codifica protena truncada, incapaz de exercer adequadamente sua funo
biolgica, consequentemente os genes que deveriam ser inativados durante
determinadas fases do desenvolvimento dos neurnios permaneam ativos,
resultando em prejuzos ao desenvolvimento do SNC.
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J nos casos familiais, que representam cerca de 0,5% dos casos de SR, o alelo
mutado tem origem materna, que no apresenta o quadro clnico de SR, isso se
explica por: (1) pela inativao do cromossomo X materno, que tem a mutao; ou
(2) pela ocorrncia de mosaicismo gonadal.
Caractersticas Clnicas
Os indivduos portadores da SR, no incio da vida, apresentam desenvolvimento
neuropsicomotor e crescimento pondero-estatural adequados, sendo incomum a
presena de sintomas nos primeiros seis meses de vida. Um sinal de alerta precoce
a desacelerao do crescimento do permetro ceflico, que por vezes pode ser
evidenciado a partir do terceiro ms de vida, que pode ou no levar a uma
microcefalia. Retrospectivamente comum o relato de hipotonia muscular desde o
nascimento, sendo referidos como bebs bonzinhos.
do
crescimento
do
permetro
ceflico,
incluem
tambm
Mais
de
dois
teros
dos
portadores
da
SR
adquirem
marcha,
que
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Diagnstico
Atualmente o diagnstico definitivo da SR feito pela anlise molecular do gene
MECP2, exame que deve ser realizado da portadora da sndrome e na sua genitora,
para verificar se a mutao foi herdada da me, e assim poder realizar o
aconselhamento gentico.
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SR tpica ou clssica
SR atpica ou variante
Critrios maiores
Perda parcial ou completa de habilidades manuais voluntrias adquiridas.
Perda parcial ou completa da linguagem.
Anormalidades da marcha: disprxica ou sem inteno.
Estereotipias manuais.
7. Hipotermia, ps arroxeados.
8. Crescimento pondero-estatural comprometido.
2. Bruxismo em viglia.
5. Distrbios vasomotores
perifricos.
6.
Escoliose / cifose
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5.2.8.Sndrome de Angelman
Em 1965 o pediatra britnico, Dr. Harry Angelman, descreveu trs crianas com
quadro de distrbio neuro-comportamental grave e algumas caractersticas fsicas
distintivas que hoje reconhecemos como Sndrome de Angelman (SA). Uma das
caractersticas mais marcantes desta sndrome o riso fcil.
A literatura sugere que a SA tenha ocorrncia espordica na maioria dos casos, com
uma prevalncia estimada entre 1: 10.000 e 1: 40.000 (Peterson et al, 1995;
Thomson et al., 2006).
Etiologia
Diferentes mecanismos genticos podem causar a SA e resultar em fentipo clnico
semelhante com retardo mental, atraso de linguagem e distrbios de comportamento.
No entanto, os portadores da SA apresentam diferentes caractersticas clnicas,
assim como causas genticas distintas.
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Caractersticas Clnicas
Geralmente, na histria dos portadores da SA, no h relatos de intercorrncias
gestacionais ou peri-natais. Nos primeiros meses de vida os sinais so sutis
dificultando o diagnstico, pode haver relato de dificuldade para se alimentar e
hipotonia muscular. Porm, aos 6 meses de idade, o atraso do DNPM fica mais
evidente, assim como a desacelerao do crescimento da cabea. Nos dois
primeiros anos de vida, outros sinais corroboram para o diagnstico, como o incio
de crises epilpticas, distrbios do sono e a presena de movimentos trmulos ou
instveis antes de caminhar.
A criana evolui com as caractersticas tpicas de SA, retardo mental grave, atraso
importante ou ausncia de aquisio de linguagem, gargalhadas, microcefalia,
macrostomia, hipoplasia maxilar, prognatia e problemas neurolgicos como crises
epilpticas com anormalidades especficas ao eletroencefalograma, e distrbios da
marcha, caracterizado por andar bastante desequilibrado, com a base alargada e
com os membros superiores afastados do corpo, como se tentando melhorar o
equilbrio, acompanhado de movimentos trmulos e imprecisos.
As crises epilpticas na grande maioria dos casos se iniciam antes dos trs anos de
idade. Nas crianas com SA foram descritas crises epilpticas dos tipos: tnicoclnicas generalizadas, ausncia atpicas, mioclnicas, estado de mal epilptico, do
tipo ausncia e / ou mioclnico. A intensidade e frequncia das crises geralmente
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Caractersticas Fsicas
Estrabismo
Escoliose
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Diagnstico
O diagnstico da SA geralmente realizado aps avaliaes de vrios especialistas
e geralmente no ocorre nos primeiros meses de vida. Devido s caractersticas
clnicas descritas, em especial o atraso do DNPM, frequentemente a criana ser
avaliada por neurologista ou geneticista. O raciocnio diagnstico ser baseado no
atraso
do
DNPM,
marcado
comprometimento
da
linguagem,
apesar
da
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40
40
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6 Concluses
fisioterapia,
fonoterapia,
terapia
ocupacional,
equoterapia;
hidroterapia e musicoterapia.
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Apndice:
Imprinting Genmico (IG)
Dissomia uniparental
Dissomia uniparental (UPD) ocorre quando uma pessoa recebe duas cpias de um
cromossomo do mesmo genitor. UPD pode ocorrer aleatoriamente durante a
formao de vulos ou de espermatozides ou pode acontecer no desenvolvimento
fetal precoce.
A maioria dos casos, UPD provavelmente no tem nenhum efeito sobre a sade ou
o desenvolvimento, mas em outros, no entanto, faz diferena se o gene herdado
da me ou o pai.
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