FACULDADE METROPOLITANA DE MARAB

CURSO DE FISIOTERAPIA

PATOLOGIA TUBERCULOSE

Discente: Warla Bispo R. Leite

Docente: Carla Nogueira Soares
Turma: Fis 61

Marab
2016/2

RESUMO

A tuberculose (TB) uma infeco bacteriana grave, transmitida pelo ar e causada

pela bactria Mycobacterium tuberculosis. Nos ltimos anos, o aparecimento de cepas
multirresistentes colocou a tuberculose novamente em destaque entre as doenas
infectocontagiosas. Estima-se que um tero da populao mundial esteja infectada
pelo bacilo da TB e que destes, 30 milhes de pessoas morrero nos prximos 10
anos. Neste trabalho, buscamos mostrar os principais aspectos desta doena, desde
informaes histricas at a quimioterapia utilizada, apresentando ainda novas
substncias que se encontram em estgios de fase clnica avanada.
Palavraschave: Tuberculose, Quimioterapia, Mycobacterium tuberculosis.

INTRODUO
A tuberculose (TB) uma doena infectocontagiosa causada pelo
Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK) (Brasil, 2011). A doena apresenta
algumas caractersticas marcantes como: um longo perodo de latncia entre a
infeco inicial e a apresentao clnica da doena; preferncia pelos pulmes, mas
tambm pode ocorrer em outros rgos do corpo como ossos, rins e meninges; e
resposta granulomatosa associada intensa inflamao e leso tissular (Iseman,
2005). Outras espcies de microbactrias podem produzir quadro clnico semelhante
ao da tuberculose. Para efetuar o diagnstico diferencial e identificar as microbactrias
preciso realizar a cultura em laboratrios de referncia (Brasil, 2009). O perodo de
incubao , em mdia, de 4 a 12 semanas at a descoberta das primeiras leses.
Grande parte dos novos casos de doena pulmonar ocorre por volta de 12 meses
aps a infeco inicial. A transmissibilidade plena enquanto o doente estiver
eliminando bacilos e no tiver iniciado o tratamento. Com o uso do esquema
teraputico recomendado h uma reduo na transmisso, gradativamente, a nveis
insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas (Brasil, 2011). A principal fonte de
infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o
exterior.
Estima-se que a pessoa que apresenta esse quadro pode infectar de 10 a 15
pessoas da sua comunidade num perodo de um ano. Em algumas regies, o gado
bovino doente tambm pode ser fonte de infeco. Raramente, aves, primatas e
outros mamferos podem servir de reservatrio (Brasil, 2009). Segundo a OMS, a TB
a principal causa de mortalidade por uma nica doena infecciosa sendo
contabilizadas 1.600.000 mortes em 2005. Em 2007 estima-se que ocorreram
1.300.000 mortes entre os casos incidentes de TB em indivduos HIV-negativos.
Outras 456.000 mortes ocorreram entre indivduos HIV-positivos (Gilman et al., 2005;
WHO, 2009). A TB considerada um problema global de sade pblica e os principais
fatores que contribuem para isso so: a falta de adeso dos pacientes aos esquemas
teraputicos disponveis, com durao de seis a nove meses; o aparecimento de
cepas de TB multiresistentes (MDR TB , Multidrug resistant Tuberculosis), que so
definidas pela resistncia aos frmacos isoniazida e rifampicina; e a co-infeco com o
vrus HIV, visto que a TB a principal causa de morte entre os pacientes HIV-positivos
(Andrade et al., 2008).

A tuberculose uma doena infectocontagiosa grave, porm se o tratamento

for administrado corretamente, ela curvel em praticamente 100% dos casos. O
objetivo do tratamento eliminar todos os bacilos tuberculosos, anulando rapidamente
as fontes de infeco. O tratamento deve ser feito no ambulatrio com superviso no
servio de sade mais prximo, na residncia ou no trabalho do doente. Para
assegurar a cura, necessrio, alm de uma associao medicamentosa adequada
em doses corretas, o uso por tempo suficiente, com superviso da administrao dos
medicamentos (Brasil, 2009). Embora a vacina disponvel para a doena, a BCG
(Bacilo de CalmetteGurin), previna o desenvolvimento de TB fatal em crianas e
jovens, sua eficcia de proteo contra a doena pulmonar em adultos questionvel.
Nenhuma outra vacina eficaz para reduzir a incidncia da molstia em adultos
encontra-se, atualmente, disponvel. Portanto, a principal estratgia para o controle da
disseminao dessa doena a quimioterapia. Assim sendo, novos agentes anti-TB
so urgentemente necessrios para diminuir sua incidncia global e combater o
crescente aumento da resistncia bacteriana aos frmacos comumente empregados.
Nesse contexto, a elucidao dos mecanismos de resistncia do microrganismo aos
frmacos disponveis pode representar avano significativo no desenvolvimento de
novas substncias capazes de agir contra cepas MDRTB (Andrade et al., 2008).

DESENVOLVIMENTO

A TB se constitui em uma doena infecciosa milenar, com relatos de mdicos

na Grcia e Roma antiga. Atualmente, acredita-se que essa doena j era conhecida
tambm no antigo Egito, j que pesquisadores encontraram leses de tuberculose em
mmias. No entanto, somente em 1882 a bactria responsvel pela doena, o M.
tuberculosis, foi isolada pelo cientista alemo Robert Koch; em sua homenagem, o
bacilo da tuberculose ficou conhecido como BK (Souza & Vasconcelos, 2005; Vieira &
Gomes, 2008). No decorrer do sculo XIX e at meados do sculo XX, era uma
doena comum entre artistas e intelectuais, sendo relacionada a um estilo de vida
bomio e considerada uma doena romntica (Souza & Vasconcelos, 2005). Com o
advento da moderna quimioterapia, sucedeu notvel revoluo no tratamento da TB. O
maior impacto ocorreu nos pases desenvolvidos, aonde vrios chegaram ao limiar de
sua eliminao. Entretanto, nos pases em desenvolvimento, a doena continua
representando um srio problema de sade pblica. A TB atinge todas as camadas
sociais, mas sempre acometeu mais os segmentos mais pobres, sendo um importante
indicador social. Hoje, no contexto mundial, est essencialmente confinada aos pases
em desenvolvimento, onde ocorrem 95% dos casos e 99% da mortalidade total. Fato
marcante que, tanto nos pases ricos como nos pases pobres, a TB deixou de ser
uma doena das elites para continuar vitimando os segmentos pobres da populao.
Apesar do sucesso da quimioterapia, 30 a 35 milhes de pessoas morreram de TB no
mundo na dcada de 90, sendo a maioria nos pases em desenvolvimento.
A tuberculose continua sendo um grave problema de sade pblica voltando a
ocupar papel de destaque entre as principais doenas infectocontagiosas (Souza &
Vasconcelos, 2005). Estima-se que em 2009 ocorreram 9,4 milhes de casos
incidentes de TB no mundo, representando um aumento significativo em relao
anos anteriores (Grfico 1). No Grfico 2 encontra-se ilustrado os casos de

tuberculose em 2009 por regies. Os cinco pases com maior nmero de casos em
2009 foram a ndia (2,0 milhes), China (1,3 milhes), Nigria (0,46 milhes), frica do
Sul (0,46 milhes) e Indonsia (0,43 milhes), (WHO, 2011).
Nosso pas ocupa o 16 lugar entre os 22 pases responsveis por 80% do total
de casos de tuberculose no mundo, estimando-se uma prevalncia de 50 milhes de
infectados, mas que no desenvolveram a doena, com contaminao de mais de 1,0
milho de pessoas a cada ano pelo contato com os doentes. Anualmente surgem no
Brasil, aproximadamente, 111 mil novos casos e ocorrem 6,0 mil mortes, sendo o Rio
de Janeiro o Estado com o maior nmero de casos (Grfico 3). Este total de casos
constitui a 9 causa de internaes por doenas infecciosas, o 7 lugar em gastos com
internao do Sistema nico de Sade por doenas infecciosas e a 4 causa de
mortalidade por doenas infecciosas. As estatsticas nacionais e internacionais no
deixam dvida e servem de alerta para o problema (Souza et al., 2005; Vieira &
Gomes, 2008; Brasil, 2009). Os tipos de tuberculose so:
Tuberculose primria
Pacientes que entram em contato com o bacilo pela primeira vez, geralmente crianas,
desenvolvem um tipo de tuberculose dita primria. Ao ser inalado, o bacilo
fagocitado pelos macrfagos alveolares onde desencadeiam uma reao inflamatria
inespecfica local, posteriormente so transportados, tambm pelos macrfagos, aos
linfonodos hilares reproduzindo o mesmo padro de resposta inflamatria. Por volta da
segunda semana ocorre, ento, uma resposta do tipo celular, mediada por linfcitos
TCD4+ Estas clulas secretam interferon- que ativa macrfagos para destruir
microbactrias. Linfcitos TCD8+ lisam macrfagos infectados levando formao de
reao granulomatosa com necrose caseosa (reao de hipersensibilidade tardia). A
impossibilidade da bactria sobreviver em ambiente extracelular hostil, leva ao
controle da doena.
O ndulo tuberculoso primrio (ndulo de Ghon), geralmente est localizado em rea
subpleural inferior do lobo superior, ou rea superior do lobo inferior. A associao do
ndulo subpleural e de linfonodos hilares, denominada de complexo de Ghon. Em
pacientes com bom estado imunolgico a regresso desta leso leva cicatrizao da
rea comprometida com calcificao posterior. O bacilo, no entanto, permanece inerte
por muitos anos, na rea cicatrizada, dentro de macrfagos. Em alguns casos,
principalmente em pacientes com comprometimento do sistema imunolgico,
particularmente crianas desnutridas, idosos e pacientes com AIDS, a doena pode
progredir para formas disseminadas graves.

Tuberculose secundria
No adulto, em pessoas que tiveram contato prvio com o bacilo, ocorre a tuberculose
secundria. Consequncia da reativao de um foco primrio, ou atravs de novo
contato com pessoas portadoras do bacilo, reinfeco. Tem incio nos segmentos
pulmonares apicais posteriores, com produo de uma reao inflamatria com
granulomas coalescentes e necrose caseosa (resposta celular e de
hipersensibilidade), levando a necrose tecidual e formao de cavidades que podem
medir de alguns centmetros at reas extensas, ocupando praticamente todo o
pulmo. Esta cavidade tem origem quando a leso compromete a parede do brnquio,
com destruio da mesma e eliminao do material necrtico para o exterior. A

cavidade, ou caverna tuberculosa, constituda por uma parede fibrosa, com

proliferao de granulomas caseosos e extensa necrose central, onde proliferam os
bacilos. A multiplicao dos bacilos nesta leso facilitada pela maior aerao da
caverna. Complicaes da tuberculose pulmonar primria e secundria so
relativamente frequentes, principalmente o comprometimento pleural com empiema e
fibrose pleural.
Na dependncia da qualidade da resposta imunolgica e de tratamento adequado
pode haver regresso da leso, com cicatrizao e fibrose que deixam sequelas de
maior ou menor gravidade.
Tuberculose disseminada

As formas disseminadas da tuberculose ocorrem na ausncia de uma resposta

imunolgica adequada, onde, aps a disseminao do bacilo por via hematognica,
tem incio uma leso granulomatosa, geralmente rica em bacilos, formando ndulos
pequenos e amarelados (tuberculose miliar), seja no parnquima pulmonar, seja em
pleura, fgado, medula ssea, meninges, ou qualquer outro rgo. Pessoas com
comprometimento do estado imunolgico e simultaneamente co-infectadas pelo vrus
da imunodeficincia humana (HIV+) e M. tuberculosis desenvolvem tuberculose
bacilfera, altamente contagiosa, com padro no reativo e escassa formao de
granulomas.
Tuberculose extrapulmonar
A partir de um foco inicial, primrio ou secundrio, pode haver disseminao do bacilo,
atravs da rvore traqueobrnquica, da corrente sangunea ou linftica levando a
formas isoladas, localizadas mais frequentemente na pleura, linfonodos, ossos,
articulaes, aparelho gastrintestinal, rins e sistema nervoso. A disseminao por
contiguidade, via linftica ou hematognica causa frequente de tuberculose pleural,
podendo ocorrer a disseminao de granulomas na superfcie pleural e colees
purulentas na cavidade pleural. A organizao do exudato leva a fibrose pleural com
aderncias fibrosas entre a pleura parietal e visceral, muitas vezes promovendo o
encarceramento pulmonar.
O acometimento de linfonodos pode acontecer como forma extrapulmonar isolada,
frequente em pacientes HIV+, embora tambm ocorra em pacientes HIV negativos.
Em uma srie de 70 bipsias de linfonodos, em pacientes infectados pelo HIV+ e com
AIDS, a infeco pelo M tuberculosis foi observada em 31% dos casos.

Tuberculose abdominal pode envolver qualquer parte do aparelho gastrintestinal, o

sexto local mais frequente de tuberculose extrapulmonar. Ocorre atravs da
disseminao hematognica a partir de um foco primrio de tuberculose pulmonar na
infncia com reativao tardia, deglutio de secreo em paciente com tuberculose
pulmonar ativa, disseminao direta de rgos adjacentes, e atravs de vasos
linfticos de linfonodos abdominais comprometidos. A doena acomete o intestino
delgado e grosso, sendo mais frequente no leo terminal, possivelmente devido
estase fisiolgica aumentada e exuberncia de tecido linfide nesta localizao. Os

granulomas tuberculosos so formados inicialmente nas placas de Peyer, tm

tamanhos variveis e tendem a ser confluentes, em contraste com os granulomas
observados na doena de Crohn. As complicaes que podem ocorrer nestes
pacientes so formao de lceras mucosas, obstruo intestinal, perfurao da
parede intestinal e disseminao peritoneal.
O comprometimento do sistema nervoso central, neurotuberculose (meningite
tuberculosa e tuberculose intracerebral e medular), considerada uma das formas
mais temidas da doena. Apresenta alta taxa de mortalidade, mesmo em pessoas
imunocompetentes e tratadas adequadamente.
A transmisso direta, de pessoa a pessoa, principalmente atravs do ar. Ao
falar, espirrar ou tossir, o doente de tuberculose pulmonar lana no ar gotculas, de
tamanhos variados, contendo o bacilo. As gotculas mais pesadas caem no solo. As
mais leves podem ficar suspensas no ar por diversas horas. Somente os ncleos
secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de at 5m e com 1 a 2 bacilos
em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos e ento iniciar a multiplicao
(Brasil, 2011). Os pacientes com a doena pulmonar cavitada so particularmente
infectantes, j que seu escarro contm normalmente de 1 a 100 milhes de bacilos por
ml, e estes tossem com frequncia e a cada crise podem expulsar 3 000 gotculas
infecciosas. Entretanto, as mucosas respiratrias intactas so bastante resistentes
invaso. Para que ocorra a infeco, os bacilos precisam chegar aos bronquolos e
alvolos, onde so capturados pelos macrfagos. Embora os pacientes com
tuberculose cavitada expectorem quantidades macias de bacilos, a chance de
gerarem partculas infectantes relativamente baixa. Com isso, um dos fatores mais
importantes para a transmisso do M. tuberculosis a aglomerao em espaos mal
ventilados, pois intensifica o contato com o paciente (Iseman, 2005; Raviglioner &
O'Brien, 2005). O risco de contrair tuberculose depende essencialmente de fatores
externos. Devido demora em visitar um mdico e diagnosticar a doena, estima-se
que, a cada caso positivo, 20 pessoas sero infectadas antes que ela tenha sido
diagnosticada em localidades com alta prevalncia da doena. Outras vias de
transmisso do bacilo da tuberculose como a pele ou a placenta so raras e no tm
importncia epidemiolgica (Raviglioner & O'Brien, 2005)
Embora a TB possa afetar qualquer rgo, a maioria das infeces em
pacientes imunocompetentes restrita aos pulmes. Antes de ser conhecida a
infeco pelo HIV, mais de 80% dos casos da doena foram localizados nos pulmes.
No entanto, at dois teros dos pacientes infectados com o HIV e doentes com TB
podem desenvolver a tuberculose extrapulmonar (Murray et al., 2006; Raviglioner &
O'Brien, 2005). Na maioria dos pacientes infectados, a TB ativa a imunidade celular do
hospedeiro e para a replicao das microbactrias. Isso ocorre entre 3 e 6 semanas
aps a exposio ao organismo. Cerca de 5% dos pacientes expostos ao M.
tuberculosis evolui para desenvolver a doena ativa durante os prximos 2 anos, e
entre 5% e 10% desenvolvem a doena numa fase posterior (Murrayet al., 2006).
O diagnstico definitivo de TB se d pela identificao dos BKs de uma
amostra biolgica atravs da baciloscopia, da cultura ou de mtodo moleculares
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012; DELOGU; SALI; FADDA, 2013). As
amostras geralmente encaminhadas para a pesquisa de BK so escarro, lavado
brnquico, lavado broncoalveolar e outras relacionadas com o trato respiratrio.
Exames como hemograma, bioqumicos e radiolgicos podem auxiliar no diagnstico,
direcionando o mdico para os testes mais especficos. O paciente deve ser instrudo

sobre o mtodo adequado de colheita de expectorao, bem como a proceder ao seu

rpido transporte para o laboratrio, e, caso no seja possvel, fazer o seu
acondicionamento a uma temperatura de 4 a 5C, por um perodo que no exceda
cinco dias. A amostra dever ser colhida em um frasco esterilizado de boca larga e
com tampa rosca, de modo que no ocorram vazamentos (CHANG et al., 2008).
Preconiza-se a coleta de duas amostras de expectorao em dias
consecutivos, aps tosse produtiva profunda, com um volume mnimo de 5 ml, no
incio da manh e em trs dias consecutivos. Em pacientes que no conseguem emitir
espontaneamente a expectorao poder ser necessrio recorrer induo atravs da
inalao de soluo salina hipertnica, broncofibroscopia (BFC) com lavado
brnquico (LB) e lavado bronco alveolar (LBA), coleta de expectorao aps BFC e
realizao de aspirado gstrico (TUELLER et al., 2007).

Exames hematolgicos e bioqumicos

Alteraes no hemograma e em exames bioqumicos, eventualmente encontradas

nessa doena, so pouco sensveis e so inespecficas. O hemograma tende a ser
normal, contudo podem ocorrer anemia e leucocitose em 10% dos casos. Geralmente,
a anemia normocrmica e normoctica, e a leucocitose, discreta, havendo
habitualmente linfocitose e monocitose. Ocorre discreta elevao dos marcadores
bioqumicos de infeco, aumento da velocidade de sedimentao e da protena C
reativa. A hiponatremia est presente em torno de 11% dos doentes e resulta da
liberao de hormnio antidiurtico na regio do pulmo afetado (BENTO et al., 2011).

Exames imunolgicos

Os testes imunolgicos disponveis so o teste tuberculnico e ensaios de liberao de

interferon-gama (IGRAs, do ingls Interferongamma release assay). O teste
tuberculnico consiste em inocular via intradrmica a tuberculina e acompanhar o
surgimento na pele de uma reao tardia de hipersensibilidade, aps 48 e 72 horas. A
tuberculina composta por uma mistura bruta de protenas (derivado proteico
purificado), obtidas do sobrenadante estril de culturas lquidas de M. tuberculosis.
Esse teste possui baixa especificidade, pois populaes que foram vacinadas contra o
Bacillus Calmette-Gurin (BCG) de M. bovis ou que tiveram contato com alguma
microbactria no causadora de tuberculose tambm provocam a reao na pele.
Alm disso, possui baixa sensibilidade em pacientes imunocomprometidos
(PALOMINO, 2005; CHEE et al., 2013). O IGRA fundamenta-se na resposta do
hospedeiro a duas protenas, ESAT-6 e CFP-10. Elas so fortes indutoras da secreo
de interferon-gama (IFN-) pelo paciente, so produzidas apenas pelas bactrias do
complexo M. tuberculosis e por todas as cepas patognicas de M. bovis, estando
ausentes no BCG e na maioria das microbactrias no tuberculosas. Nesse teste,
sangue total ou clulas mononucleares do sangue perifrico, oriundos do paciente,
so expostos aos antgenos ESAT-6 e CFP-10 que, produzidos em laboratrio,
estimulam os linfcitos T a secretarem IFN-. Se o paciente j teve contato com a
microbactria, causadora de TB, os linfcitos T de memria iro secretar grande
quantidade de IFN-. No IGRA, pode ser detectada a secreo de IFN-, pelo mtodo

de ELISA, ou a quantidade de linfcitos T secretores de IFN-, pela tcnica ELISPOT

(DRUSZCZYNSKA et al., 2012; METCALFE et al., 2011).

Estudos de imagem do trax

Imagens torcicas visualizadas por radiografia convencional, ultrassonografia,

tomografia computadorizada, imagem de ressonncia magntica e tomografia
computadorizada PET com alteraes podem levar suspeita de TB (SHARMA;
MOHAN, 2013). Geralmente, o mtodo de escolha a radiografia convencional. A TB
pulmonar em adultos geralmente apresenta infiltrado focal nos lobos superiores,
frequentemente dos segmentos apical e posterior ou do segmento apical do lobo
inferior. Outras alteraes que podem ser encontradas so cavitaes, padro miliar,
adenopatias, derrame pleural e atelectasias (BENTO et al., 2011; CHANG et al., 2008).
Na TB primria, a radiografia pode ser normal, contudo pequenos ndulos perifricos
podem estar presentes, mas no serem visualizados. A alterao mais comum na
forma primria da TB linfonodomegalia mediastinal, com incidncia maior em
crianas do que em adultos, enquanto a atelectasia obstrutiva ocorre com menos
frequncia. A TB miliar caracterizada por opacidades retculo-micronodulares difusas
e derrames pleurais. Na fase ps-primria, as cavitaes so mais frequentes nos
segmentos pico-posteriores dos lobos superiores ou segmentos superiores dos lobos
inferiores. Na fase ativa da doena, as cavitaes apresentam paredes mais
espessas. Aps a cura, encontram-se tuberculomas (ndulos ou massas pulmonares)
associados ou no a pequenos ndulos satlites e/ou gnglios mediastinais
calcificados (BOMBARDA et al., 2001). Em pacientes coinfectados com M.
tuberculosis e HIV, com baixa contagem de clulas CD 4, as alteraes so atpicas,
com formas no cavitrias, infiltrados nos lobos inferiores, linfadenopatias hilares e
derrame pleural. Contudo, em torno de 10 a 20% dos coinfectados, a radiografia do
trax pode se apresentar normal (BENTO et al., 2011; BOMBARDA et al., 2001).

Baciloscopia

A baciloscopia consiste em realizar um esfregao em lmina do material

biolgico, com posterior colorao de Ziehl-Neelsen, Kinyoun modificada ou auraminaO e rodamina. A mais empregada para o diagnstico de TB a de Ziehl-Neelsen e a
amostra mais encaminhada para a pesquisa de BAAR o escarro (PALOMINO, 2005).
Na tcnica de Ziehl-Neelsen, a amostra primeiramente corada com fucsina de
ZiehlNeelsen, depois descorada com lcool-cido e, posteriormente, contracorada
com azul de metileno. A parede celular das microbactrias, com elevado teor em
lipdeos, confere resistncia descolorao por lcool-cido, deixando os bacilos
corados na cor rosa (BRASIL, 2008). Para escarro, os critrios de leitura e
interpretao, segundo o Manual de Vigilncia Laboratorial da Tuberculose e Outras
Microbactrias, so: (1) quando no so encontrados BAAR em 100 campos
examinados, relata-se negativo; (2) quando so visualizados de 1 a 9 BAAR em 100
campos analisados, relatar a quantidade encontrada em 100 campos; (3) quando so
encontrados 10 a 99 BAAR em 100 campos, reporta-se positivo (+); (4) quando so

encontrados em mdia 1 a 10 BAAR por campo nos primeiros 50 campos, relata-se

positivo (++); e (5) quando so encontrados em mdia mais de 10 BAAR por campo
nos primeiros 20 campos, relata-se positivo (+++). Para as demais amostras
biolgicas, reporta-se apenas positivo ao encontrar BAAR ou negativo na ausncia
de BAAR (BRASIL, 2008).

Exame cultural

O exame cultural exame permite o isolamento e crescimento dos BAAR de

amostras clnicas em meio especficos. considerado o exame padro-ouro, com alta
sensibilidade e especificidade para a deteco de TB pulmonar e extrapulmonar. De
acordo com a ANVISA (BRASIL, 2008), a cultura para BAAR recomendada nas
seguintes situaes: suspeita clnica, devido a sintomas respiratrios, exame de
radiologia sugestivo e baciloscopia repetidamente negativa (mais de 3 amostras);
casos suspeitos com baixa quantidade de bacilos, de coletas difceis ou suspeita de
TB extrapulmonar; contato com pessoas infectadas por TB resistente a drogas;
pacientes com antecedentes de tratamento prvio; pacientes imunodeprimidos, como
os infectados por HIV, a fim de realizar o teste de sensibilidade a antimicrobianos;
casos suspeitos de microbactrias no causadoras de TB, para identificao da
espcie; todo paciente finalizando o 2 ms de tratamento; todos os pacientes com
indicao de retratamento.
A primeira etapa da cultura o pr-tratamento das amostras, na qual materiais
como urina, lquor e outros lquidos so centrifugados e fraes de tecidos so
fragmentados ou macerados. A segunda etapa a fluidificao-descontaminao,
necessria apenas para amostras oriundas de stios no estreis, como escarro, urina,
secrees, lavado brnquico, lavado gstrico e fragmento de tecido cutneo. As
amostras consideradas no contaminadas so lquor, lquidos pleural, sinovial,
peritoneal e pericrdico, fragmentos de rgos, sangue e medula ssea. Os agentes
fluidicantes-descontaminates comumente usados so hidrxido de sdio, N-acetil-Lcistena (NALC) e cido oxlico. A terceira fase a semeadura. O mtodo cultural mais
utilizado a semeadura em meio slido base ovo ou agar. Os mais empregados so
Lwenstein-Jensen (LJ) e Ogawa-Kudoh (OK) que so base de ovo e contm o
corante verde malaquita que inibe a microbiota contaminante. Os meios base de
agar so o Middlebrook 7H10 e Middlebrook 7H11. So transparentes e permitem a
visualizao precoce das colnias. Existe tambm, geralmente, em laboratrios
maiores ou de referncia, a cultura em meio lquido, mais recomendada para amostras
com baixa quantidade de BK, pois so mais enriquecidos que os slidos. Os meios
lquidos so desenvolvidos, a partir dos meios Middlebrook 7H9 e Middlebrook 7H9
modificado, podendo ser aplicados em sistemas automatizados ou manuais. A quarta
etapa a incubao.
A maioria das microbactrias causadoras de TB cresce a 35-37C, em
incubadora comum. Devido ao crescimento lento das microbactrias, os meios devem
ficar incubados por at oito (8) semanas. Finalmente, a quinta etapa a leitura dos
tubos semeados, avaliando-se as colnias, suas caractersticas morfolgicas,
presena de pigmento, aspecto (lisa ou rugosa) e a contaminao do tubo. Os tubos
devem ser examinados a cada semana. Na presena de colnias suspeitas, devesse
fazer a baciloscopia das colnias para confirmao. Na ausncia de colnias, incubar

o tubo novamente. A leitura em meios slidos semiquantificada, seguindo os

seguintes critrios: Cultura positiva (quantidade de colnias), quando houver menos
de 20 colnias; Cultura positiva (+), quando houver de 20 a 100 colnias; Cultura
positiva (++), quando houver mais de 100 colnias separadas; Cultura positiva (++
+), quando houver colnias confluentes, formando uma espcie de tapete; e Cultura
negativa, quando no houver crescimento de colnias (BRASIL, 2008).

Testes de biologia molecular

Os testes de amplificao de cidos nucleicos (TAAN) so mtodos rpidos

com alta especificidade e sensibilidade. Entre as metodologias mais empregadas nos
TAAN, est a Reao em cadeia da Polimerase (PCR, do ingls Polymerase Chain
Reaction), que pode ser aplicada diretamente na amostra biolgica, como no escarro
ou na colnia suspeita (DROBNIEWSKI et al., 2013). Uma metodologia TAAN,
relativamente recente e recomendada pela WHO e pela ANISA, o ensaio comercial
Expert MTB/RIF. Esse ensaio pode confirmar a presena de M. tuberculosis e
identificar mutaes que conferem resistncia da microbactria rifampicina em at 2
horas. Aumenta a deteco de casos positivos em um tero em relao baciloscopia
(HOOG et al., 2013; NAKIYINGI; NANKABIRWA; LAMORDE, 2013). O teste consiste
na realizao da purificao, concentrao e amplificao de cidos nucleicos por
PCR em tempo real, com o benefcio de integrar e automatizar esses trs processos
que seriam realizados separadamente na PCR convencional. O mtodo detecta,
atravs de fluorescncia, M. tuberculosis e a resistncia rifampicina com a utilizao
de cinco sondas complementares regio do gene rpo (DELOCCO et al. 2011).

Tratamento

A TB uma doena que pode ser completamente curvel. O seu tratamento

consiste na combinao de diversos frmacos anti-TB. necessrio que esses
tenham atividade bactericida, sejam capazes de prevenir a emergncia de bacilos
resistentes e possuam atividade esterilizante. As drogas anti-TB, rifampicina,
isoniazida, etambutol, estreptomicina, etionamida e pirazinamida, so organizadas em
esquemas de tratamento, que variam de acordo com o a idade do paciente, se caso
novo, retratamento, retorno ao tratamento, aps abandono, entre outros fatores. Para
todos os casos, deve ser realizada a cultura e o teste de sensibilidade a
antimicrobianos. Contudo, por ser um exame demorado, todos os novos casos
bacilferos devem comear com esquema bsico (BRASIL, 2011) que composto por
uma dose fixa combinada de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, nos
dois primeiros meses, e por rifampicina e isoniazida, nos ltimos quatro meses
(VRANJAC, 2010).
Primeiramente, o tratamento para a TB era realizado com rifampicina,
isoniazida e pirazinamida, na primeira fase, na qual cada frmaco age de maneira
mais especfica nas populaes bacilares. Porm, com alguns medicamentos agindo
mais rapidamente que outros, uma monoterapia acabava por ocorrer, levando a uma
seleo de bacilos resistentes (NATAL et al., 2003). A partir de 2009, foi proposta pelo
Ministrio da Sade uma alterao no esquema de tratamento com alterao das

dosagens de pirazinamida e isoniazida, introduo do etambutol, nos dois primeiros

meses de tratamento, e o desenvolvimento de um comprimido, contendo mais de uma
das drogas anti-TB. Essa mudana no tratamento se justifica pela resistncia
isoniazida e rifampicina percebidas em muitos casos. Outro fator importante dessa
mudana se deve aos benefcios adquiridos, tais como reduo do nmero de
comprimidos ingeridos pelo paciente, simplificao da gesto farmacutica e
impossibilidade de tomada isolada dos frmacos (VRANJAC, 2010).
Os medicamentos utilizados para o tratamento da TB so eficazes, porm a
no aderncia ao tratamento um dos principais motivos para o aumento da
incidncia e mortalidade associados doena, alm do aparecimento de bacilos
multirresistentes. Outro fator a ser considerado a grande quantidade de casos de
AIDS, que tambm fragiliza o paciente atravs do imunocomprometimento
(DROBNIEWSKI et al., 2013). O abandono do tratamento ocorre principalmente em
populaes de baixo nvel socioeconmico e educacional. Entretanto, os principais
motivos para abandono so os efeitos adversos, causados pelos remdios anti-TB,
como nusea, vmito, dor abdominal, suor ou urina de cor avermelhada, prurido ou
exantema leve, dor articular, neuropatia perifrica, hiperuricemia sem sintomas,
hiperuricemia com artralgia, cefaleia, ansiedade, euforia e insnia (BRASIL, 2011).
Assim, percebe-se que o tratamento da TB necessita tambm de acompanhamento
psicolgico e educacional dos pacientes.

Tratamento fisioteraputico
Atravs de um conjunto de tcnicas manuais possvel realizar a higiene brnquica
em pacientes com acometimentos pulmonares, com o objetivo de melhorar a
oxigenao, eliminar as secrees produzidas pelas doenas, neste caso TB,
promover a reespanso pulmonar, prevenir complicaes. (LIEBANO et al, 2009,
CAVALHEIRO et al, 2012).
Compresso torcica
Tcnica utilizada para favorecer a expectorao, manualmente assistida consiste em
realizar o movimento do reflexo de tosse com o auxlio do fisioterapeuta. Tem por
objetivo aumento da presso abdominal, direcionando uma compresso na regio
torcica ou prxima a regio epigstrica, assim favorecendo a expectorao.
(PRESTO, DAMAZIO, 2009).

Percusso torcica manual

Manobra desobstrutiva associada a drenagem postural, porem esta tcnica para
alguns autores causa micro atelectasias e podem precipitar o broncoespasmo.
(PRESTO, DAMAZIO, 2009).
Esta tcnica realizada com as mos, esta deve estar em concha e se realiza apenas
na expirao, sobre a zona que apresenta acmulo de secreo com o tempo de
realizao de 3 a 5 minutos. (PRESTO, DAMAZIO, 2009, LIEBANO, 2009).

Vibrao torcica
a realizao de uma contrao isomtrica dos msculos do fisioterapeuta que geram
a vibrao. Deve ser realizada na regio de acumulo de secreo e na fase expiratria
antecedida por uma inspirao profunda. Ela promove o deslocamento de secrees.
(PRESTO, DAMAZIO, 2009).
Tambm podemos utilizar a vibrao associada com a compresso, a ento
vibrocompreo. Objetivo aumentar os ndices de deslocamento de secreo.
(SARMENTO, 2009).
Ginga
Manobra indicada para desobstruo brnquica e aumento da mobilidade do trax e
oxigenao pulmonar realizada no ato expiratrio.
Com as duas mos espalmadas na regio lateral do trax, abaixo da axila, durante
cada expirao o fisioterapeuta comprime para dentro e para baixo o trax, deve ser
realizada em toda extenso do gradil costal. (AZEREDO, IRVIN, TECKLIN, apud).
Compresso descompresso torcica sbita
Tcnica que promove a desobstruo brnquica, favorecimento da expectorao e
variao do fluxo expiratrio. Realiza-se com o apoio das mos e antebrao do
fisioterapeuta na regio inferior do trax durante vrios ciclos respiratrios, pedindo
sempre ao paciente uma inspirao profunda para que no final da mesma
bruscamente liberar as mos prximo ao final dela. (AZEREDO, IRVIN, TECKLIN,
apud).
CONCLUSO

Nos ltimos anos, o aparecimento de cepas multirresistentes colocou a tuberculose

novamente em destaque entre as doenas infectocontagiosas. O nmero de casos
incidentes alarmante, sendo que a China e a ndia so os pases com maior nmero
de casos da doena. O tratamento da TB pode durar de 6 meses a 2 anos e a falta de
adeso do paciente ao tratamento a principal causa do aparecimento de
resistncias, existindo atualmente, cepas resistentes aos frmacos de primeira e
segunda escolha. Assim sendo, a busca por novas estratgias, vacinas e frmacos
que possuam mecanismos de ao diferentes dos utilizados na terapia atual so
extrema importncia para o tratamento de pessoas infectadas com cepas MDR e
XDR-TB.
A tuberculose uma das doenas infecciosas mais antigas e continua sendo um
grande problema de sade pblica no pas. Apesar da taxa de incidncia ter diminudo
nos ltimos anos, existe ainda um nmero significativo de pessoas que so infectadas
por M. tuberculosis. Por isso, importante o conhecimento dos mtodos, para
diagnstico atualmente disponveis como, a baciloscopia, a cultura e os TAAN, bem
como suas vantagens e limitaes.

REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, DF, 2009. 816 p.
2. Vieira DEO & Gomes M. Efeitos adversos no tratamento da tuberculose: experincia
em servio ambulatorial de um hospital-escola na cidade de So Paulo. J. Bras.
Pneumol. 34(12): 1049-1055, 2008.
3. Gilman AG, Hardman JG, Limbird LE. As Bases Farmacolgicas da Teraputica. 10.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2005. 1054 p.
4. Andrade CH, Pasqualoto KFM, Zaim, MH, Ferreira EI. Abordagem racional no
planejamento de novos tuberculostticos: inibidores da InhA, enoil-ACP redutase do
M. tuberculosis. Rev. Bras. Cinc. Farm. 44(2): 167- 179, 2008.
5. BENTO, J. et al. Mtodos diagnsticos em tuberculose. Acta Mdica Portuguesa,
Porto, v. 24, n. 1, p. 145-154, 2011.
6. BOMBARDA, S. et al. Imagem em tuberculose pulmonar. Jornal de Pneumologia,
Braslia, v. 27, n. 6, 2001.
7. CAMPOS; H. S. Diagnstico da tuberculose. Pulmo RJ, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2,
p. 92-99, 2006.
8. COELHO, A. G. V. et al. Avaliao do crescimento em cordas na identificao
presuntiva do complexo Mycobacterium tuberculosis. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, Braslia, v. 33, n. 6, 2007.
9. NATAL, S. et al. Resistncia a isoniazida e rifampicina e histria de tratamento
anterior para tuberculose. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, 2003.
10.NORBIS, L. et al. Tuberculosis: lights and shadows in the current diagnostic
landscape. New Microbiologica, Bologna, v. 36, n. 2, p. 111-120, 2013.
11. PALOMINO, J. C. Nonconventional and new methods in the diagnosis of
tuberculosis: feasibility and applicability in the field. European Respiratory Journal,
Redwood, v. 26, n. 2, p. 339-350, 2005.
12. MENDES, A.; FENSTERSEIFER, L. M. Tuberculose: porque os pacientes
abandonam o tratamento? Boletim de Pneumologia Sanitria, Jacarepagu, v. 12, n.1,
p. 25-36, 2004.
13. AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia Respiratria Moderna, ed. Manole- SP, 1993.
14.AZEREDO, C.A.C, NEMER, S, AZEREDO, L.M, Fisioterapia Respiratria Em UTI,
Ed. Lidador Ltda, Rio De Janeiro, 1998.e
15.BEZERRIL, Bruno. A Tuberculose: Historia E Epidemiologia. Medstudents.
Faculdade de Medicina da UFBA- 4 ano, maio, 2006.
16.BRASIL, Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade. Boletim
Epidemiolgico. Volume 46, N 9 2015.
17.BRASIL, Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade. Boletim
Epidemiolgico. Volume 44, N 02 2014.

18.CAVALHEIRO, Leny Vieira et al. FISIOTERAPIA HOSPITALAR. S.ed. Barueri, SP:

Manole, 2012.
19. GOODMAN, Catherine Carvalho, SYNDER, Tereza E. Kelly. Diagnstico diferencial
em fisioterapia. 4. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
20. PRESTO, Bruno, DAMAZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI: Fisioterapia Respiratria
na UTI. 2. ed.- Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
21.SARMENTO, George Jerre Vieira. O ABC da Fisioterapia Respiratria. Barueri,
SP: Manole, 2009.
22.SANTORO, Ilka Lopes et al. Guia de Pneumologia. 2. Ed. Barueri, SP: Manole,
2014.