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aspectos clnicos
e diagnsticos
Wolfgang Heckmann
Camila Magalhes Silveira
INTRODUO
O consumo de lcool na sociedade contempornea visto predominantemente
de forma positiva, o que dificulta o reconhecimento de determinados padres de consumo como doena e, ao mesmo tempo, a mobilizao de profissionais de sade para
diminuir ndices de problemas decorrentes do uso do lcool.
A dupla moral de uma sociedade que, por um lado, tolera ou promove o consumo moderado do lcool e, por outro, discrimina o consumo excessivo e fora de
controle, confunde a populao, que precisa se orientar pelas normas.
Desde os tempos mais remotos, a definio de alcoolismo est associada ao
status social, uma espcie de suporte s relaes e s interaes sociais. No entanto, foi em 1849 que surgiu o termo alcoolismo e uma de suas primeiras
definies, com Magnus Huss, que o definiu como o conjunto de manifestaes patolgicas do sistema nervoso, nas esferas psquica, sensitiva e motora,
observadas nos sujeitos que consumiam bebidas alcolicas de forma contnua e
excessiva, durante longo tempo.
fenis, ferro, chumbo e cobalto, que so, em grande parte, responsveis pela diferenciao de sabor entre os tipos de bebidas.
Como conseqncia de sua alta solubilidade em gua, o etanol cai rapidamente na corrente sangunea, de onde distribudo para a maioria dos rgos
e sistemas. absorvido pelas membranas mucosas da boca e do esfago (em
pequenas quantidades), do estmago e do intestino grosso (em quantidades moderadas) e pela poro proximal do intestino delgado, local principal de sua
absoro e tambm onde as vitaminas B so essencialmente absorvidas. A taxa
de absoro aumentada quando o esvaziamento gstrico est acelerado, como
na ausncia de protenas, gorduras ou carboidratos, que interferem na absoro,
alm de outros produtos oriundos da fermentao do lcool, na diluio de uma
porcentagem moderada de etanol (mximo de 20% do volume) e na presena de
gs carbnico (p.ex., champanhe).
Cerca de 2 a 10% do etanol (baixas e altas concentraes de lcool no sangue,
respectivamente) excretado diretamente pelos pulmes, pela urina ou pelo suor,
mas a maior parte metabolizada no fgado. A mais importante via de metabolizao, porm, ocorre no citosol das clulas hepticas, em que a lcool desidrogenase
(ADH) produz o acetaldedo, que rapidamente destrudo pela aldedo desidrogenase (ALDH) no citosol e na mitocndria do hepatcito. Em altas doses, a aldedo desidrogenase pode produzir histamina e, por mecanismos variados, causar
diminuio dos nveis pressricos, nusea e vmitos.
A relativa destruio da ALDH pelo dissulfiram responsvel pela intolerncia
ao lcool em indivduos alcoolistas tratados com esse medicamento (Figura 1). A
segunda via de metabolizao ocorre nos microssomos do retculo endoplasmtico
liso e no sistema microssomal heptico de oxidao do etanol (MEOS), que
responsvel por aproximadamente 10% da oxidao do etanol quando a concentrao de lcool no sangue est elevada.
Apesar do lcool fornecer calorias (uma dose de bebida alcolica contm 70 a
100 kcal), estas so desprovidas de nutrientes, como minerais, protenas e vitaminas. O lcool pode, tambm, interferir na absoro de vitaminas no intestino
delgado e diminuir seu armazenamento no fgado com efeitos no folato (cido
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Etanol
lcool-desidrogenase
Dissulfiram
Acetaldedo
Acetaldedo-desidrogenase
Acetaldedo-desidrogenase
Acetato
Acetaldedo
CO
+ gua
Reao
etanol-DSF
Figura 1
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sintomas de sndrome de abstinncia de lcool (enjos e nuseas matinais, tremor, medo e apatia);
consumo de lcool pela manh;
beber escondido;
mudanas de domiclio e de emprego sem motivo aparente.
As doenas decorrentes do consumo de lcool incluem depsito anormal de
gordura no fgado (esteatose heptica), hepatite, pancreatite, doenas cardacas,
instabilidade muscular, neuropatia perifrica, atrofia do cerebelo, distrbios de
coordenao, delrios, alteraes de humor e demncia causadas pelo lcool (p.ex.,
doena de Korsakoff).12
A dependncia do lcool definida no IV Manual Diagnstico Estatstico
(DSM-IV)8 da Associao Americana de Psiquiatria, como a repetio de problemas decorrentes do uso do lcool em, pelo menos, trs das sete reas de funcionamento, ocorrendo conjuntamente, em um perodo mnimo de doze meses.
nfase especial atribuda tolerncia e/ou aos sintomas de abstinncia, condies associadas a um curso clnico de maior gravidade. A dependncia ocorre em
homens e mulheres de todas as raas e classes socioeconmicas. A Tabela 1 mostra
um padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando a prejuzo ou sofrimento
clinicamente significativo, manifestado por trs ou mais dos critrios expostos,
ocorrendo a qualquer momento no perodo de 12 meses.
O diagnstico prediz um curso de problemas recorrentes oriundos do uso do
lcool e um conseqente encurtamento da vida em uma dcada ou mais. Quando
a dependncia ao lcool estiver ausente, o indivduo pode receber o diagnstico
de abuso se apresentar problemas repetidos decorrentes do uso do lcool em pelo
menos uma das quatro reas relacionadas ao viver, isto , nas esferas social, interpessoal e legal, e problemas ocupacionais ou persistncia do uso em situaes
perigosas (p.ex., beber e dirigir)como pode ser visto na Tabela 2.
Vale ressaltar, porm, que os sintomas para abuso de lcool no devem nunca
satisfazer os critrios de dependncia para esta classe de substncia.
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Psicoterapias
Tratamento farmacolgico
Durante vrios anos, as intervenes farmacolgicas ficaram restritas ao tratamento da sndrome de abstinncia do lcool e ao uso de drogas aversivas.
Nos ltimos dez anos, a naltrexona e o acamprosato foram propostos como
importantes intervenes adjuvantes ao tratamento psicossocial da sndrome de
dependncia do lcool. Mais recentemente, os medicamentos ondansetron e topiramato surgiram como promissoras estratgias teraputicas, estando em fase
de aprovao.14
Dissulfiram
O dissulfiram (DSF) um inibidor irreversvel e inespecfico das enzimas que decompem o lcool no estgio de acetaldedo. Ao inibir a enzima acetaldedo desidrogenase (ALDH), ocorre acmulo de acetaldedo no organismo, levando reao
etanol-dissulfiram.
As contra-indicaes para seu uso so: cirrose heptica com hipertenso porta;
mulheres grvidas, devido ao risco de anomalias congnitas, sndrome mental
orgnica e ao prejuzo da capacidade de compreenso do risco da reao etanoldissulfiram. O DSF foi a primeira interveno farmacolgica aprovada pelo Food
and Drug Administration (FDA) para o tratamento da dependncia de lcool. Os
pacientes devem se abster totalmente do lcool e possuir completo entendimento
acerca dos riscos e princpios do tratamento.
O DSF oral supervisionado eficaz quando incorporado a um tratamento de
abordagem psicossocial no qual so criadas novas habilidades sociais por meio de
aconselhamento, alm de atividades de ressocializao e recreacionais que estimulem a abstinncia.
O dsf uma medicao com boa tolerabilidade, tendo a hepatite como um
efeito adverso raro que ocorre principalmente aps dois meses de tratamento.
Recomenda-se monitorizar a funo heptica a cada trs meses na fase de manuteno. No primeiro ms de tratamento, esses exames laboratoriais podem ser
realizados a cada duas semanas.
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A dose habitual de 250 mg/dia em dose nica diria, aps um intervalo de, pelo
menos, 12 horas de abstinncia. Os pacientes tambm podem beneficiar-se com
doses de 500 mg/dia. A durao recomendada para o tratamento de um ano.
Naltrexona
A naltrexona um antagonista opiide utilizado como coadjuvante das intervenes psicossociais no tratamento ambulatorial do alcoolismo devido sua atuao como atenuante dos efeitos prazerosos do consumo de lcool.
Em 1995, o FDA aprovou a naltrexona para o tratamento do alcoolismo, pois
o lcool estimularia indiretamente a atividade opiide endgena ao promover a
liberao dos peptdeos endgenos (encefalinas e beta-endorfinas) na fenda sinptica. As principais contra-indicaes ao uso da naltrexona so doenas hepticas
agudas e crnicas.
O principal efeito adverso da naltrexona a nusea, que geralmente coincide
com os nveis plasmticos atingidos em um perodo de at 90 min. aps a ingesto
do medicamento.
A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo de 50
mg/dia. O esquema teraputico consiste na prescrio de 25 mg/dia na primeira
semana de tratamento, visando a diminuir a incidncia e gravidade dos efeitos
adversos. Aps esse perodo, pode-se elevar a dose para 50 mg/dia.
Os ensaios clnicos com naltrexona postulam o perodo de doze semanas para
o tratamento. A naltrexona parece manter as taxas de recadas at o quinto ms
aps a sua suspenso.Deve-se realizar a monitorizao mensal dos valores da bilirrubina total e suas fraes e das transaminases sricas nos trs primeiros meses e,
depois, a cada trs meses. Se as elevaes das transaminases persistirem, a naltrexona deve ser suspensa.
Acamprosato
O acamprosato (acetil-homotaurinato de clcio) inibe a atividade excitatria
glutamatrgica, agindo, provavelmente, em uma subclasse dos receptores de glu-
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uma cultura da abstinncia ou uma sociedade cujo ideal estar livre dos meios
que causam dependncias;
uma cultura ambivalente ou uma sociedade em que o consumo um ritual
excepcional;
uma cultura permissiva, ou seja, uma sociedade de liberdades individuais e
arbitrariedades;
uma cultura funcionalmente perturbada ou uma sociedade que destri a si
mesma ou que destruda pelo lcool.
Em qual desses ambientes melhor viver?
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