PATOLOGIA GERAL - DB-301, FOP/UNICAMP

REAS DE PATOLOGIA E SEMIOLOGIA

PATOLOGIA DAS GLNDULAS SALIVARES

As glndulas salivares maiores e menores so com freqncia sede de doenas que podem
manifestar-se clinicamente por aumento de volume e distrbios secretrios.
A manifestao clnica comum e o desconhecimento da etiopatogenia da maioria dessas
condies, fazem com que as classificaes existentes variem de autor para autor, causando queles
que se iniciam no estudo das doenas das glndulas salivares, dificuldades para comparar as
diversas correntes de pensar.
Pela razo exposta, vamos seguir nessa exposio, guisa de classificao, as patologias das
glndulas salivares mais comuns e divid-las nos seguintes grupos :
I- Alteraes inflamatrias e infecciosas :
1- Parotidite Epidmica;
2- Parotidite Aguda supurativa;
3- Parotidite Crnica;
4- Parotidite Recorrente.
5- Sialometaplasia Necrosante
II- Distrbios auto-agressivos :
1- Sndrome de Sjgren.
III- Alteraes obstrutivas :
1- Fenmeno de Extravasamento de Muco;
2- Sialolitase.
IV- Tumores das glndulas salivares :
1- Tumor benigno
1.1- Adenoma Pleomrfico
2- Tumores malignos
2.1- Carcinoma Adenide Cstico.
2.2- Carcinoma em Adenoma Pleomrfico
I-1-Parotidite Epidmica (PE) - (Caxumba)
Doena inflamatria causada por um vrus (paramixovrus) que se aloja nos ductos
intercalares das partidas. A transmisso se faz por gotculas de saliva durante a fala, espirro, tosse
ou pelo contato direto boca a boca. O vrus penetra pela boca ou nariz e atinge a via circulatria,
tendo afinidade pelas glndulas salivares e pelas gnodas, mas tambm podem causar leses no
pncreas, tireides e S.N.C. O perodo de incubao de duas a trs semanas. O primeiro contato
com o vrus confere imunidade. O portador da doena contagioso a partir de um dia antes da
ecloso da sintomatologia, at o 14 dia aps o desaparecimento total dos sinais e sintomas.
A primeira manifestao clnica que ocorre o aumento de volume uni ou bilateral da
partida, resultando no sinal tpico da doena, que o levantamento do lbulo do pavilho auditivo.
O pico do aumento da partida, ocorre no 2 ou 3 dia, quando a dor mais intensa. A mastigao
ou qualquer outro procedimento que estimula a salivao como alimentos ctricos, tendem aumentar
a dor. A glndula partida aumentada, propicia , palpao, aspecto firme e, apesar de se
apresentar mais aquecida, no se observa em geral eritema. A regio adjacente emergncia do
ducto parotdeo apresenta edema, eritema e ordenha, notamos diminuio do fluxo salivar e saliva
mais viscosa. Esta enfermidade pode acometer ainda as glndulas submandibular e sublingual,

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sendo que qualquer uma delas afetada confere a imunidade ao vrus. O indivduo infectado
apresenta sintomatologia inespecfica, como febrcula, cefalia e inapetncia. A parotidite pode ser
acompanhada de orquite e, por vezes, de meningoencefalite.
O diagnstico clnico e o tratamento de suporte, no existindo uma terapia especfica e
eficiente. A fisoterapia atravs de calor indicada. Repouso, alimentao adequada,
antiinflamatrios, analgsicos e antipirticos so teis, bem como antibioticoterapia para prevenir
infeces oportunistas, principalmente pela diminuio do fluxo salivar e, consequentemente,
penetrao retrgrada de microorganismo no ducto parotdeo.
I-2-Parotidite Aguda Supurativa (P.A.S.)
A PAS uma infeco piognica aguda das glndulas partidas, podendo tambm acometer
as outras glndulas maiores. Esta enfermidade aparece geralmente associada a fatores debilitantes
locais ou sistmicos que causam diminuio da imunidade ou diminuio
do fluxo salivar. Ocorre na maioria dos casos em pacientes idosos debilitados, submetidos a
cirurgias gastrointestinais (parotidite aguda ps-operatria), diabticos, anmicos, dentre outros.
O Streptococcus aureus e o Streptococcus Viridans so as bactrias mais comumente
isoladas de pacientes com PAS. Microorganismos gram-negativos so tambm freqentemente
encontrados.
O incio da doena abrupto e caracterizado pelo aumento de volume da glndula e dos
tecidos adjacentes, acompanhado de dor. Febre, anorexia e mal-estar, usualmente acompanham o
processo. O aumento da temperatura um sinal importante, indicativo de inflamao local. A
drenagem de ps via ducto parotdeo com flocos esbranquiados correspondentes a material
necrtico, provenientes de clulas lisadas. Os pacientes, freqentemente manifestam toxemia, com
sinais sistmicos de febre alta e leucocitose, que podem levar ao bito. A aspirao de pus pode
causar infeces do trato respiratrio.
O diagnstico clnico. Deve-se, no entanto, realizar-se cultura e antibiograma,
principalmente, para orientar o tratamento. O Streptococcus aureus penicilino-resistente de tal
maneira que, enquanto se aguarda o resultado do antibiograma, ministra-se com antibitico de largo
espectro, em doses iniciais altas e doses menores (250mg), por um perodo de 5 dias. Bochechos
com gua morna e sal podem ajudar na drenagem do material purulento. Associam-se outros
medicamentos, como analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios. O prognstico bom,
desaparecendo a sintomatologia em pouco tempo.
I-3-Parotidite Crnica (P.C.)
Pode seguir-se forma aguda (P.A.S.), ou resultar de infeco glandular por
microorganismos menos patognicos, ou atingir indivduos em melhor estado geral de sade,
consequentemente mais resistentes infeco. As bactrias envolvidas costumam ser as mesmas da
PAS, porm, mais freqente a presena do Streptococcus viridans. Nota-se clinicamente, uma
evoluo de curso lento com aumento progressivo de uma das glndulas partidas sem outra
sintomatologia, com eventual obstruo do ducto parotdeo, por acmulo de coleo purulenta com
restos celulares e bacterianos.
O diagnstico clnico e o tratamento segue as mesmas bases da forma aguda, mas o
prognstico bem mais favorvel, especialmente por no ocorrerem complicaes gerais como na
P.A.S.

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I-4- Parotidite Recorrente (P.R.)

Consideram-se duas formas clnicas da doena com fundamento na ocorrncia em crianas e
adultos. A forma infantil acomete pacientes cuja idade mdia est entre trs e quatro anos, sendo o
sexo masculino o mais atingido. Aparece sbita tumefao uni ou bilateral da partida, sendo que
as submandibulares nunca so envolvidas. Pode durar dias ou meses, apresentando perodos de
remisso e de exacerbao. Apesar de ser possvel ocorrer apenas um episdio, as recidivas so
comuns. Existe reduo no fluxo salivar, a saliva apresenta-se muco-serosa e, ocasionalmente,
purulenta, quando se desenvolve infeco secundria. Dor, febre, leucocitose e mal-estar geral,
podem acompanhar as fases mais intensas da doena. No se conhece a etiologia. Podem estar no
rol dos fatores de alguma forma associados etiologia deste processo, que parece ter origem de uma
xerostomia prolongada, infeces retrgradas do ducto parotdeo, hipersensibilidade a determinados
compostos, distrbios hormonais, ms formaes, entre outros. Existem certos medicamentos que
podem provocar xerostomia, como, por exemplo, os anti-histamnicos, descongestionantes, antidepressivos, anti-psicticos, anti-hipertensivos e anti-colinrgicos. Alguns pacientes apresentam
alguma forma de doena difusa do tecido conectivo. A freqncia de recidivas maior na infncia,
diminuindo na puberdade. Acredita-se que seja uma forma prematura da sndrome de Sjgren (em
adultos). Alguns pacientes, com o tempo, desenvolvem um quadro tpico de sndrome de Sjgren.
A teraputica apenas sintomtica e de suporte. Dependendo da fase evolutiva em que se
encontra o processo, os procedimentos so os mesmos da fase que mais se compatibilizar com esta
alterao das anteriormente estudadas.
I-5- Sialometaplasia Necrosante (S.N.)
uma leso benigna de carter inflamatrio, que envolve as glndulas salivares menores do
palato, tendo sido recentemente individualizada.
O aspecto clnico pode ser uma tumorao ou leso ulcerada no palato duro, com um ou dois
centmetros de dimetro, em especial no sexo masculino. Os relatos da leso indicam idade variada
de 23 a 66 anos.
Sua causa desconhecida, porm poder existir histrico de uso intenso de fumo, ou trauma;
possivelmente esteja relacionada a isquemia. O primeiro evento parece ser trauma em glndulas
salivares menores, que sofrem necrose. Na periferia da rea necrtica, ocorre inflamao, enquanto
os ductos adjacentes sofrem hiperplasia regenerativa e tornam-se slidos, mostrando metaplasia
pavimentosa.
A apresentao histolgica de S.N. deve ser conhecida para que no haja a interpretao
errnea de leso e sua confuso com um carcinoma mucoepidermide ou mesmo um carcinoma
epidermide.
O tratamento da leso, aps a sua confirmao histolgica, reside no segmento do paciente.
II-1- Sndrome de Sjgren (S.S.)
Como distrbios auto-agressivos ou auto-imune, existe uma srie de leses descritas por
vrios autores que podemos sintetizar na sndrome de Sjgren, que uma alterao crnica
sistmica, envolvendo, principalmente as glndulas salivares maiores e menores, assim como, as
glndulas lacrimais associadamente com uma doena difusa do tecido conjuntivo, uma colagenose.
As doenas do colgeno mais comumentes envolvidas so a artrite reumatide e o lpus
eritematoso. De forma que se pode definir uma trade clssica para a S.S., que consiste em
xerostomia, ceratoconjuntivite seca e artrite reumatide ou lpus eritematoso.
A S.S. ocorre quase que exclusivamente em indivduos do sexo feminino, cerca de 90%, em
geral de idade avanada. As glndulas partidas sofrem um aumento gradativo da sintomatologia
dolorosa, edema e remisso cclica, acompanhada de Xeroftalmia. A boca apresenta xerostomia
que, pelo fato de ser intermitente ou mesmo constante, pode, ao longo do tempo, provocar

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distrbios na alimentao, fala e provocar alteraes na mucosa bucal, ficando sujeita a

traumatismos, desenvolver crie, distrbios periodontais e candidase.
Como podemos notar, uma sndrome facilmente identificvel clinicamente, que
completada pelo exame histopatolgico em glndulas salivares menores (lbios).
As alteraes presentes nas glndulas labiais, dependendo da fase em que se encontram as
manifestaes da sndrome, mostram diferentes graus de infiltrado inflamatrio periductal focal,
inflamao intersticial, largamente linfocitria, com ocasionais plasmcitos.
Nas glndulas salivares maiores, ocorre destruio virtual de todo tecido acinoso. Esta
degenerao que propicia as ectasias de saliva nos ductos intra-glandulares, mostrando reas
circulares radiopacas, quando da injeo da substncia de contraste aplicada no exame sialogrfico.
A imagem radiogrfica caracterstica na S.S., onde observamos a "rvore" ductal com reas
circulares radiopacas de diferentes tamanhos nas extremidades, como se fosse uma "rvore com
frutos". O esvaziamento da glndula, que avalia a funo secretora, demorado, caracterizando
uma disfuno glandular.
O tratamento sintomtico, atravs de estimulao salivar, com fisioterapia, massagens nas
glndulas, com movimentos no sentido do caminho secretrio (ordenha: observa a quantidade e a
qualidade da saliva expelida). A antibioticoterepia pode ser utilizada em caso de infeco
secundria.
Quanto ao prognstico, importante alertar o paciente que esta sndrome no tem cura e que
dever acostumar-se a conviver com os surtos cclicos.
III-1- Fenmeno de extravasamento de muco
O fenmeno de extravasamento de muco leso que envolve as glndulas salivares, sendo
caracterizado pela presena de secreo glandular no interior dos tecidos.
Esta denominao genrica e compreende o mucocele, o cisto de reteno e a rnula.
O termo rnula exclusivamente clnico e aplica-se ao fenmeno de extravasamento de
muco, que ocorra no assoalho bucal ou poro ventral da lngua com aspecto de uma bolha.
Clinicamente, o fenmeno de extravasamento de muco (mucocele) pouco mais comum no
sexo masculino, e sua localizao preferencial no lbio inferior, seguindo-se a bochecha, lngua,
assoalho bucal e palato. A apresentao clnica de um aumento de volume (em mdia 5mm de
dimetro), indolor, flutuante e, na dependncia da profundidade, superfcie, bolhoso e translcido
(superficial) ou nodular e firme (mais profundo).
As diversas teorias que procuram explicar a etiopatogenia da leso, podem ser agrupadas em
duas hipteses fundamentais. Uma equaciona o processo como resultado da obstruo do ducto
salivar excretor. A outra postula que a leso resultado de trauma sobre o ducto excretor, sua
ruptura conseqente sada da secreo para os tecidos subjacentes.
Como vemos, assume grande importncia na etiopatogenia do processo a existncia ou no
de um revestimento epitelial, envolvendo a leso. Se presente, a teoria da obstruo seria mais
vlida; se ausente, o trauma sobre o ducto seria a melhor explicao para o fenmeno.
Os relatos de casos acompanhados de exames histopatolgicos do fenmeno de
extravasamento de muco em humanos, mostram que o revestimento epitelial da coleo de muco,
praticamente no observado.
A experimentao em animais tem demonstrado que o fenmeno de extravasamento de
muco, s ocorre quando h trauma sobre o ducto excretor com subseqente escape da secreo para
o interior dos tecidos. A obstruo do ducto excretor, mediante ligao, determina alteraes
degenerativas da glndula. Dentro das limitaes que a extrapolao de um fenmeno que ocorre
experimentalmente em um animal para o homem possa ter, a semelhana dos processos surgem que
a etiologia da leso seja traumtica e a patogenia explicada pelo escape de muco do ducto excretor
lacerado.

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Histologicamente a leso consiste de uma cavidade preenchida por muco, localizada na

lmina prpria ou submucosa. A parede da cavidade formada por tecido de granulao infiltrado
por neutrfilos, linfcitos, plasmcitos e macrfagos.
A teraputica recomendada para a leso a remoo cirrgica, incluindo a glndula salivar
associada ao processo. Nos casos, envolvendo a glndula submandibular, na poro terminal do
ducto de Wharton, a leso tem sido tratada por marsupializao cirrgica. O prognstico bom,
lembrando-se sempre que nos casos de mucocele pode haver recidiva, principalmente se no for
afastado o agente traumtico.
III-2- Sialolitase
Sialolitase ou clculo salivar o termo utilizado para designar a formao da estrutura
mineralizada no interior dos ductos salivares excretores ou no prprio parnquima glandular.
A sialolitase mais comum na glndula submandibular, aproximadamente em 80% dos
casos, ocorrendo na partida em cerca de 20% e na sublingual em menos de 1%. Embora raro, o
clculo salivar tambm ocorre nas glndulas salivares menores.
A composio dos clculos salivares consiste principalmente em fosfato de clcio, na forma
de hidroxiapatita, e de uma matriz orgnica de carboidratos e aminocidos. Como a saliva
supersaturada em fosfato de clcio, a diminuio do fluxo por causas vrias, faz concentrar a
soluo, e predispe precipitao e formao do clculo. A ocorrncia maior na glndula
submandibular pode ser, portanto, decorrente da diminuio do fluxo salivar no interior do ducto
que o mais longo, tortuoso e tem o seu orifcio excretor acima do nvel da glndula.
comum o clculo ser expelido espontaneamente pela presso que a saliva retida exerce,
deslocando-o, desobstruindo o ducto, diminuindo a dor e o volume desta estrutura.
A caracterstica clnica bsica da sialolitase nas glndulas salivares maiores pode se
expressar por aumento de volume da glndula afetada, usualmente durante a alimentao (maior
fluxo salivar), associada a desconforto ou discreta sintomatologia dolorosa. Aps algumas horas a
glndula, geralmente, volta normalidade. A permanncia do clculo pode acarretar o aparecimento
de patologia infecciosa (infeco secundria). O quadro inflamatrio ir dominar o quadro clnico,
podendo haver inclusive drenagem purulenta atravs do ducto.
A palpao da estrutura glandular fundamental para o diagnstico, possibilitando por
vezes a localizao do clculo no interior do ducto.
Macroscopicamente o clculo salivar de colorao amarelada, de forma ovalada, medindo
de milmetros at dois centmetros ou mais de dimetro.
Aos raios-a grande maioria dos clculos visvel de forma radiopaca. Existem, todavia,
clculos radiotransparentes que s podem ser localizados pela ultra-sonografia ou pela ressonncia
magntica.
O tratamento varia com a localizao. Quando localizado nas glndulas salivares menores
removido cirurgicamente em conjunto com a prpria glndula. Nas glndulas maiores, o tratamento
cirrgico depender da localizao, variando de remoo s do clculo at a remoo de toda a
glndula.
IV-1.1. Adenoma Pleomrfico (A.P.)
O A.P. o neoplasma mais comum das glndulas salivares, devendo a denominao de
tumor misto, pela qual tambm conhecido, idia inicial de dualidade histogentica introduzida.
O tumor mais freqente no sexo feminino, acima dos 50 anos de idade, apresentando
usualmente a histria de um ndulo de crescimento lento e indolor. Nas glndulas maiores, o tumor
pode alcanar grandes dimenses, porm, nas menores, usualmente no ultrapassa 2 cm de
dimetro. Sua localizao mais comum no palato duro, prximo ao palato mole e no interior da
glndula partida. De evoluo lenta, provocando ndulos firmes palpao, indolor e algumas
vezes autolimitado, principalmente quando se localiza na partida.

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importante salientar que este tumor na partida em geral unilateral, mvel, de

crescimento uniforme e delimitado. Para auxiliar o diagnstico, utilizamos a tomografia
computadorizada e a ultra-sonografia. Todavia, a sialografia, no caso de tumores de grandes
dimenses, um auxiliar de grande valor, pois mostra uma imagem caracterstica de "bola na mo",
ou seja, imagem de compresso do tumor na rvore ductal.
A bipsia do ndulo na partida complexa medida que se devem observar as estruturas
que esto envolvidas na rea, como, por exemplo, o nervo facial, que pode ser lesado numa
manobra "s cegas", atravs de puno bipsia. Como o tratamento cirrgico, importante a
utilizao na partida da bipsia por congelamento durante a cirurgia, aps a remoo do ndulo.
Caso a bipsia por congelamento indicar adenoma pleomrfico, a remoo do lobo envolvido
encerra o tratamento; sinais histolgicos de tumor maligno, necessita de remoo maior de tecido
peritumoral para garantir margem de segurana. O prognstico bom com a perspectiva de
paralisia do nervo facial.
O A.P. localizado no palato diferente da partida, um ndulo sssil, tem crescimento
exoflico, podendo se ulcerar. O tratamento tambm cirrgico, em geral tem bom plano para a
remoo e o prognstico bom, sendo rara a recidiva.
IV-2.1. Carcinoma Adenide Cstico (Cilindroma)
O termo cilindrome foi utilizado para designar este tumor pelo aspecto hialinizado do tecido
conjuntivo, envolvendo as estruturas neoplsicas epiteliais, semelhana de cilindros.
O CAC o tumor maligno mais freqente das glndulas salivares menores, ocupando o
segundo lugar de malignidade na partida. Ocorre principalmente no palato em cerca de 50%,
apresentando uma massa nodular consistente palpao com superfcie lisa ou ulcerada. Pode
provocar reabsoro do osso palatino ou do rebordo alveolar. Sintomatologia dolorosa, fixao aos
planos profundos e paralisia do facial, no caso da partida. O tumor mais freqente entre a quarta
e sexta dcadas.
Microscopicamente o CAC composto de grupos de clulas pequenas, com ncleo
hipercromtico e citoplasma escasso, dispostos em padro ductiforme, de cordes que se
anastomosam ou de lenis celulares. Entre os elementos epiteliais dispe-se um estroma
conjuntivo, por vezes hialinizado, conferindo o aspecto de cilindro. Uma das caractersticas
histolgicas do tumor a invaso dos espaos perineurais, o que explica a sintomatologia dolorosa
freqente e as eventuais paralisias do nervo facial.
A teraputica do CAC a remoo cirrgica, porm seu prognstico reservado. Para
justificar tal assertiva, podemos lembrar que a sobrevida aps 5 anos da ordem de 75%, caindo
para aproximadamente 15% aps 20 anos. Recorrncias locais, metstases regionais e distncia,
em especial para os pulmes e ossos, so da ordem de 40% dos casos.
IV-2.2. Carcinoma em Adenoma Pleomrfico
Essa denominao foi proposta para substituir o termo tumor misto maligno, tendo em vista
que na realidade esse tumor exibe transformao maligna de apenas um componente existente em
um adenoma pleomrfico, como se comprova no estudo das metstases do mesmo.
O tumor mais comum entre a 5 e 6 dcadas, na maioria dos casos com localizao na
partida e com predominncia no sexo masculino.
O aspecto microscpico bsico consiste em um adenoma pleomrfico com foco de
carcinoma ou adenocarcinoma. Entre todas as caractersticas descritas para diagnosticar a neoplasia,
sem dvida a presena de metastese o argumento definitivo e final.
O prognstico do CAP sombrio. Entre 30% a 70% dos pacientes, apresentam metasteses
para os pulmes, ossos, crebro e fgado. A sobrevida aps 5 anos estimada em 50%.

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OBJETIVOS:
1. Descrever uma classificao das doenas das glndulas salivares.
2. Conceituar parotidite epidmica.
3. Descreva a sintomatologia da parotidite epidmica.
4. Definir o tratamento da parotidite epidmica.
5. Conceituar parotidite recorrente.
6. Descreva a sintomatologia da parotidite recorrente.
7. Definir o tratamento da parotidite recorrente.
8. Conceituar sialoadenite.
9. Discutir as teorias que explicam o desenvolvimento das sialoadenites.
10.Descreva os principais aspectos clnicos e radiogrficos das sialoadenites.
11.Definir o tratamento das sialoadenites.
12.Conceituar adenoma pleomrfico.
13.Descreva as principais caractersticas clnicas e radiogrficas do adenoma pleomrfico.
14.Descrever os principais aspectos histolgicos do adenoma pleomrfico.
15.Definir o tratamento do adenoma pleomrfico.
16.Conceituar adenocarcinoma.
17.Descrever os principais aspectos clnicos e radiogrficos do adenocarcinoma.
18.Descrever os principais aspectos histolgicos do adenocarcinoma.
19.Definir o tratamento do adenocarcinoma.