FORMULRIO DE PEDIDO DE AVALIAO1

Data

Data de entrada no CRTIC

(a preencher pelo CRTIC)

Identificao do beneficirio
Nome do(a) Aluno(a)
Nacionalidade

Data de nascimento
Distrito

Naturalidade

Nvel de ensino/Ano de escolaridade

NISS

Concelho

BI/CC

Carto Sade

Freguesia

NIF
Subsistema Sade

Morada
Localidade

Cdigo Postal -

Telefone

E-mail

Identificao do responsvel pelo beneficirio

BI/CC

Data de nascimento

NIF

NISS

Carto Sade

Subsistema Sade

Morada
Localidade
Seguro (dados)

Cdigo Postal -

Telefone

E-mail

Agrupamento de Escolas/Entidade

Cdigo

Estabelecimento de ensino

Cdigo

Morada
Cdigo Postal -

Localidade
Telefone

Fax

E-mail
Professor(a) da turma
Telefone

E-mail

Professor(a) de Apoio Educativo / E. Especial

Telefone

E-mail

Responsvel pelo pedido

Grau de parentesco / cargo
Telefone

E-mail

Este formulrio destina-se a solicitar a interveno do CRTIC Chaves para efeitos de avaliao das necessidades do(a) aluno(a) em termos de produtos de
apoio.Consulte no final do documento o modo como nos pode remeter este pedido.
A falta de qualquer um dos dados solicitados impede a aceitao dos pedidos de produtos pelos servios centrais.

Telefone (geral) 276340360 - Fax (geral) 276340368 e-mail: crtic@aeag.pt- http://aeag.pt/portal/

Descreva sucintamente a

problemtica do(a) aluno(a)...

Diagnstico

O(a) aluno(a) est ausente da escola? H quanto tempo? Qual a previso para o retorno escola? Onde reside ou est internado(a)?

Ausncia da
escola

Que tipo de apoio tem o(a) aluno(a) na escola? Quem o ministra? Durante quanto tempo por semana?

Apoio na
escola

Que tipo de leitura e escrita faz o(a) aluno(a)? Com que meios?
Acessibilidade

na leitura e na
escrita
Que tipo de produtos de apoio so usados em casa para uso escolar? Tem Internet?

Produtos de
apoio em
casa

Que tipo de produtos de apoio so usados na escola para facilitar o desempenho do(a) aluno(a)?

Produtos de
apoio na
escola

Porque considera necessrio recorrer ao CRTIC Chaves? De que forma considera que podemos ser teis ao () aluno(a)?

Razes do
pedido

Indique qualquer outro aspeto que considere relevante.

Observaes
Autorizao do Encarregado de Educao
Eu,, Encarregado(a) de Educao do aluno(a) , autorizo a recolha de dados para efeitos de
encaminhamento e avaliao das necessidades de utilizao de produtos de apoio do meu educando, no CRTIC de
Chaves.
Ass: ____________________________________________________________________________
Data:

O QUE DEVE ANEXAR

Cpias de: Programa Educativo; Relatrio Tcnico Pedaggico; Avaliao com
referncia CIF; relatrios mdicos e outros que ajudem a percecionar as
necessidades do(a) aluno(a).

COMO REMETER O PEDIDO

Pode enviar este pedido por:
Telefone (geral) 276340360 - Fax (geral) 276340368 e-mail: crtic@aeag.pt- http://aeag.pt/portal/

Correio eletrnico
(digitalize todos os documentos
que pretende anexar):
crtic@aeag.pt
Correio postal: CRTIC Chaves (Agrupamento de Escolas Dr. Antnio Granjo)
Fax: 276 340 368
Enviar toda a documentao com, pelo menos, oito (8) dias teis de antecedncia,
para estudo da funcionalidade do aluno(a).

Telefone (geral) 276340360 - Fax (geral) 276340368 e-mail: crtic@aeag.pt- http://aeag.pt/portal/