Noes Bsicas em Psiquiatria

Raul de Freitas Buchi

PARAN

Educao a Distncia

Curitiba-PR
2014

Presidncia da Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Educao
Secretaria de Educao a Distncia

Apresentao e-Tec Brasil

2014 INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA - PARAN EDUCAO A DISTNCIA

Prezado estudante,
Este Caderno foi elaborado pelo Instituto Federal do Paran para o Sistema Escola
Tcnica Aberta do Brasil e-Tec Brasil.
Prof. Irineu Mario Colombo
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Coordenao Adjunta

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Diretor de Ensino, Pesquisa e Extenso do
Cmpus EaD
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Coordenadora de Ensino, Pesquisa e
Extenso

Catalogao na fonte pela Biblioteca do Instituto Federal do Paran

Bem-vindo ao e-Tec Brasil!

Voc faz parte de uma rede nacional pblica de ensino, a Escola Tcnica
Aberta do Brasil, instituda pelo Decreto n 6.301, de 12 de dezembro 2007,
com o objetivo de democratizar o acesso ao ensino tcnico pblico, na modalidade a distncia. O programa resultado de uma parceria entre o Ministrio da Educao, por meio das Secretarias de Educao a Distncia (SEED)
e de Educao Profissional e Tecnolgica (SETEC), as universidades e escolas
tcnicas estaduais e federais.
A educao a distncia no nosso pas, de dimenses continentais e grande
diversidade regional e cultural, longe de distanciar, aproxima as pessoas ao
garantir acesso educao de qualidade, e promover o fortalecimento da
formao de jovens moradores de regies distantes, geograficamente ou
economicamente, dos grandes centros.
O e-Tec Brasil leva os cursos tcnicos a locais distantes das instituies de ensino e para a periferia das grandes cidades, incentivando os jovens a concluir
o ensino mdio. Os cursos so ofertados pelas instituies pblicas de ensino
e o atendimento ao estudante realizado em escolas-polo integrantes das
redes pblicas municipais e estaduais.
O Ministrio da Educao, as instituies pblicas de ensino tcnico, seus
servidores tcnicos e professores acreditam que uma educao profissional
qualificada integradora do ensino mdio e educao tcnica, capaz de
promover o cidado com capacidades para produzir, mas tambm com autonomia diante das diferentes dimenses da realidade: cultural, social, familiar,
esportiva, poltica e tica.
Ns acreditamos em voc!
Desejamos sucesso na sua formao profissional!
Ministrio da Educao
Janeiro de 2010
Nosso contato
etecbrasil@mec.gov.br

e-Tec Brasil

Indicao de cones
Os cones so elementos grficos utilizados para ampliar as formas de
linguagem e facilitar a organizao e a leitura hipertextual.
Ateno: indica pontos de maior relevncia no texto.

Saiba mais: oferece novas informaes que enriquecem o

assunto ou curiosidades e notcias recentes relacionadas ao
tema estudado.
Glossrio: indica a definio de um termo, palavra ou expresso
utilizada no texto.
Mdias integradas: sempre que se desejar que os estudantes
desenvolvam atividades empregando diferentes mdias: vdeos,
filmes, jornais, ambiente AVEA e outras.
Atividades de aprendizagem: apresenta atividades em
diferentes nveis de aprendizagem para que o estudante possa
realiz-las e conferir o seu domnio do tema estudado.

e-Tec Brasil

Sumrio
Palavra do Professor-autor
Aula 1 Concepes histricas da psiquiatria
1.1 Breve histria da loucura

9
11
11

1.2 Breve histria da medicalizao da loucura

14

1.3 Psiquiatria baseada em remdios

15

Aula 2 Perspectivas da psiquiatria sobre a dependncia qumica

19
2.1 Da produo artesanal produo industrial
19
2.1.1 O lcool

20

2.1.2 As outras drogas

21

2.3 Problemas morais e religiosos

22

2.4 Medicalizao da dependncia qumica

24

Aula 3 Atuao em equipe multidisciplinar

3.1 Trandisciplinariedade e Multidisciplinariedade

27
27

3.2 Profissionais na preveno

29

3.3 Profissionais na interveno

31

3.4 Profissionais na reinsero social

31

Aula 4 Atuao em ateno primria em sade

4.1 A sade bsica no Brasil

35
36

4.2 O Programa de Sade da Famlia

37

4.3 Programas de Agentes Comunitrios de Sade

38

4.4 Uma breve discusso

38

Aula 5 Atuao em ateno secundria em sade

5.1 Introduo ateno secundria sade

41
41

5.2 UPA - Unidade de Pronto Atendimento

44

5.3 CAPS

45

Aula 6 Atuao em ateno terciria em sade

6.1 Introduo ateno terciria em sade

47
47

6.2 Atendimento dependncia qumica

50

6.3 O ciclo de acompanhamento da dependncia qumica

50

6.4 Fluxograma do sistema de sade

51
e-Tec Brasil

Palavra do professor-autor
Alunssimos,
Esse o ltimo mdulo do curso e, provavelmente, a essas alturas vocs j
esto chegando metade das aulas que gravei.
O trabalho na rea de dependncias qumicas, quando bem feito (atualizado, focado na prtica sem perder o foco das pesquisas mais recentes) abre
muitas portas de trabalho e atuao. Portanto, isso aconteceu comigo e,
espero realmente, acontea com todos vocs. Muito trabalho.
Em conversas com alguns colegas que trabalham junto aos servios de represso ao trfico de drogas em Curitiba, escuto frequentemente que se
no houvesse consumidores, no teramos traficantes. Isso verdade, mas,
sabemos, uma verdade impossvel de ser alcanada. Mas, isso ilustra com
perfeio o nosso papel frente comunidade: reduzir o nmero de usurios!
Como veremos nas aulas de Noes de Bsicas de Psiquiatria, o consumo
de substncias psicoativas sempre caminhou junto com a humanidade, e
garanto a vocs, vai continuar caminhando.
Portanto, nosso trabalho necessariamente um trabalho rduo, pouco frutfero e com uma demanda que no existe, em tamanho e volume, em nenhuma outra rea, campo ou forma de atuao profissional.
Hoje no Brasil, 90% da populao consome algum tipo de substncia psicoativa. Do total da populao, cerca de 18% so dependentes qumicos, 22%
faz uso de medicaes psiquitricas psicoativas e, um nmero alarmante de
mortes no trnsito esto associadas ao consumo de lcool.
Por um lado isso gera empregos! Temos mercado de trabalho! Mas, por outro lado, nossa atuao tem um papel fundamental e de extrema importncia na mudana da sociedade em que vivemos. Nossa atuao tem fora de
transformao nos ndices de violncia domstica e comunitria, na melhora
da qualidade de vida direta da comunidade, no IDH e, pasmem no ndice de
escolaridade.
Fao um ultimato, um conclame, um chamado! Venham a campo atuar!
Venham colaborar com as mudanas em nossa comunidade.
Um grande e caloroso abrao a todos.

Raul de Freitas Buchi

e-Tec Brasil

Aula 1 Concepes histricas da

psiquiatria
Nesta primeira aula vamos fazer um passeio pela histria da loucura e pela medicina que dela se encarrega. Nosso objetivo principal
ver o contraste nos diferentes perodos da humanidade e a sua
relao com a sade mental, no tanto pela tcnica mdica, mas
sim pelo olhar e julgamento do outro em relao ao ser humano.
Para isso, viajaremos pela filosofia, religio e pela medicina.

A histria da psiquiatria se confunde com a histria da loucura. Na verdade, a loucura, em sua desrazo, e seu completo descompasso com o mundo mercantilista e capitalista, a grande causa da psiquiatria. A psiquiatria
deriva de uma necessidade do capitalismo liberal em inserir todos os seres
humanos em seu contexto produtivo. Ento, para conhecermos a histria da
psiquiatria, em suas motivaes, avanos e retrocessos, preciso conhecer a
histria da loucura, sua anttese criadora.

1.1 Breve histria da loucura

A loucura nem sempre foi um problema como hoje vista. No tempo que
antecede a civilizao grega, a loucura no era vista como algo dissociado
das sociedades vigentes, confundindo-se, muitas vezes, com profetismos,
magias e outros espaos sagrados. A loucura nem mesmo era enxergada
como tal, era amplamente ligada rotina e vida cotidiana.
Os povos mais antigos tinham estruturas sociais menos rgidas; havia espao
ainda para manifestaes diversas na expresso do viver e do compartilhar
da sociedade.
Os primeiro relatos de uma diferena entre os participantes da vida social,
baseada em seus comportamentos, reflexes e formas de atuao social, remetem, claro, aos gregos. Eles foram os primeiros a descrever as alteraes
nos HUMORES e oferecer tratamentos (sangrias, banhos e dietas alimentares) para recuperar os estados de HUMOR mais socialmente adequados aos
padres esperados.

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e-Tec Brasil

Coparticipantes
so aqueles que participam em
colaborao com os processos e
responsabilidades.

Coincidentemente ou no, os gregos tinham um modelo de vida social mais

engessado do que as sociedades que os antecederam. Tinham, portanto,
lugares sociais a serem ocupados e comportamentos sociais que eram esperados dos cidados coparticipes da comunidade. Passava-se ento a exigir
dos cidados uma determinada maneira de ser no mundo para que fosse
permitida ou aceita a participao social.
Os romanos, principalmente a partir dos sculos I e II depois de Cristo, a
partir de filsofos como Sneca e Marco Antnio, definiram critrios que
descreviam a prtica de vida de um bom cidado, sugerindo comportamentos, atividades fsicas e espirituais, formas de se comunicar e se expressar,
condutas polticas, ticas e at sexuais, dietas alimentares e de sono.

Para Sneca, essas prticas de vida eram uma forma de salvar-se de si mesmo; para os cristos, essas prticas representavam a salvao de todos.
Mais tarde, a partir dos sculos X e XI, novos filsofos comeariam a diferenciar, dentro de critrios bastante claros, o que seria a Razo (como j
visto nas aulas de Sociologia Humana e tica). A definio do que seria a
Razo traz embutida um conceito que, apesar de no descrito formalmente,
surge como anttese da Razo: a desrazo.

Mais tarde, devido a conflitos gerados com as cidades que invariavelmente

recebiam as naus das loucas, iniciou-se o processo de priso desses indivduos. Em verdade, j era comum excluir do convvio em sociedade os leprosos, os enfermos de sade e os recm-nascidos rejeitados. Normalmente,
esses grupos eram colocados em locais mantidos por grupos religiosos.
Com os loucos, bandidos e alcolatras o destino foi o mesmo: encarceramentos forados em locais prprios. Para esses espaos iam tambm outras
formas de desarrazoados, como os dissidentes polticos e as mulheres abandonadas e consideradas levianas.
Naquela poca, grandes epidemias avassalavam a Europa, matando milhes
de pessoas, mas os seres vivos microscpicos, em geral, causadores dessas
doenas, no eram conhecidos, muito menos a relao entre as prticas
bsicas de higiene e a manuteno da sade. Ento, a lepra, peste, clera,
as gripes e outras epidemias eram, por consequncia da falta de cincia,
consideradas castigos divinos, alimentando assim a caa ao desalinhamento
dos comportamentos sociais.

Figura 1.1: Sneca

Fonte: Gunnar Bach Pedersen / Wikimedia Commons

e-Tec Brasil

Isso cria um padro maior e religiosamente justificado de excluso ou seleo social; separando a sociedade entre os que podem ser salvos (que conseguem entender e manter a conduta deles esperada) e os que no podem
(que por motivos diversos no conseguem manter o padro de conduta deles esperado). So os arrazoados e os desarrazoados.
No mais possvel ser de um jeito que no se enquadre sociedade. E mais,
preciso, de alguma forma, eliminar aqueles que no se enquadrem. Na
Idade Mdia, por exemplo, as cidades surgiam nos caminhos e nas trilhas,
em geral, margem de rios, ento, era comum barcos e navios despachar
rio abaixo os criminosos, loucos, alcolatras e outros indivduos que no se
adequavam ao modelo social da poca e daquela determinada cultura.

Esses modelos serviram de base para aquilo que, a partir do sculo IV se

transformaria no modelo de vida de um bom cristo.

Anttese
a fora contrria aquela
que inicialmente aplicada, por
exemplo: o Coringa a anttese
do Batman. Perceba que no
o exato oposto, mas a fora
complementar e contrria. Sem
uma, no h a outra.

indivduos para um determinado padro, somando s antigas prticas dos

romanos dos sculos I e II os conceitos morais fundamentados nos sculos X
e XI. Alm disso, para o cristianismo, a redeno a Deus precisa ser necessariamente coletiva, ou seja, ou todos os membros da comunidade so salvos
ou ningum ser.

O cristianismo envolve as sociedades com seus valores morais, prticas religiosas e um padro teolgico bastante rgido. Ele formata a vida de seus

Foram longos anos de encarceramento e evacuao da loucura. Muralhas

foram erguidas nas cidades para evitar as invases em guerras e cercos, mas
no dia a dia elas serviam para excluir a loucura e a diferena.

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Aula 1 - Concepes histricas da psiquiatria

Noes Bsicas de Psiquiatria

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e-Tec Brasil

Ao longo dos 1.000 anos de encarceramento e evacuao, a loucura e o

comportamento desviante do padro foram precursores da colonizao europeia das Amricas e frica e, presas aos sistemas de confinamento, passaram a estar disponveis para o olhar de outros seres humanos.
Com o incio das prticas higienistas, no final do sculo XVII, os mdicos passaram a fazer parte das equipes de leprosrios e carceragens, aplicando uma
medicina absolutamente precria e rstica, baseada em sangrias, banhos,
dietas alimentares, castigos fsicos e trepanaes. A tpica medicina dos anos
de 1600 passou ento a tratar, em ambientes cercados e protegidos, e impunemente, a loucura e a desrazo.

Tratados at ento como despojos da sociedade, passaram por maus-tratos

e violncia indiscriminada por quase 1.300 anos. Com a entrada do corpo
mdico, estudando e catalogando seus sofrimentos, os loucos, bandidos, rebeldes e alcolatras passam tambm por uma gama de tratamentos sofridos
e penosos, quase todos experimentais, com metodologias, procedimentos
e prticas tcnicas que visam classificar, a partir de ento, as curas para as
enfermidades.

Foi no incio dos processos higienistas e sanitaristas dos sculos XVII e XVIII
que a medicina comea a dividir o mesmo espao que a loucura e a desrazo em todas as suas formas. Um encontro promissor para ambos, como
veremos a seguir.

Os mdicos dessa gerao so responsveis pela imensa diminuio das correntes que mantinham os loucos amarrados, dos maus-tratos, da violncia e
do abandono. Nomes famosos como o de Charcot, Pinel e at mesmo Freud
surgem como fruto desse processo de medicalizao da loucura.

1.2 Breve histria da medicalizao da loucura

Como grande fruto desse perodo, temos o registro legal e jurdico da loucura como um processo de incapacidade mental do indivduo, separando-o
assim de outros tipos de encarcerados, mas, principalmente, diferenciando-os entre si, em diversos tipos de loucura.

A medicina adentrou as carceragens, leprosrios e conventos trazendo consigo uma viso positivista. O olhar moralista da religio foi gradativamente
substitudo pelo olhar catalogador das cincias biolgicas positivistas. Essa
viso permitia observar e registrar comportamentos, aes, pensamentos,
prticas, comportamentos e at a ausncia disso tudo.
Dentro dos confinamentos, o pecado, em suas diversas variantes, , passa a
ser substitudo por etiquetas que classificavam os seres humanos a partir de
outros critrios, que representavam uma medicina precria e com poucas
ferramentas de ajuda.
Nesse perodo, expresses (hoje corriqueiras no reconhecimento de caractersticas humanas) foram elaboradas e utilizadas como critrios de catalogao dos seres humanos: idiota, imbecil, retardado, mongoloide, parvo,
histrico, entre outras. Palavras corriqueiras, que ainda hoje reconhecemos
ou utilizamos como ofensivas e desqualificadoras da razo e do comportamento humano, surgiram nos sculos XVII, XVII e XIX, como os precursores
daquilo que, hoje, chamamos de diagnsticos em sade mental.
claro que nem tudo uma grande vantagem para todos. Lembre-se de que
a filosofia dos sculos XVIII e XIX que acaba por fundamentar o nazismo e

e-Tec Brasil

o fascismo. Portanto, quando a medicina passa a catalogar os encarcerados,

ela o faz do ponto de vista de algum que se v como superior estudando
algum inferior.

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Cada uma com suas caractersticas, prognsticos e diagnsticos, e com a

fundao da psicanlise, na virada do sculo XIX para o sculo XX, surgiu
a possibilidade de uma etiologia e o reconhecimento dessas enfermidades
como doena. Um problema efetivamente mdico, e no mais jurdico ou
religioso.
Com o reconhecimento da loucura como estado de incapacidade mental, e
no mais como vagabundagem, fraqueza moral ou bandidagem, ela passou
a ocupar um lugar especfico na estrutura social: criou-se ento o hospcio.
Essa entidade existia h milhares de anos como hospedagem, depsitos humanos, resguardos, etc. Mas, dos sculos XVI e XVII em diante, apenas os
doentes mentais eram encarcerados l.

1.3 Psiquiatria baseada em remdios

Em funo desses grandes avanos e dessas observaes detalhadas dos encarcerados, definiu-se no sculo XVIII que o crebro era o rgo responsvel
pelo pensamento e por suas desordens.

Aula 1 - Concepes histricas da psiquiatria

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e-Tec Brasil

Eletroconvulsoterapia
a terapia baseada em
correntes eltricas aplicadas
a pontos especficos da caixa
craniana. Essa corrente eltrica
produz convulses que aliviam
sintomas do paciente. A
eletroconvulsoterapia, apesar
de seu estigma tem resultados
significativos em pacientes com
quadros de embotamento.

Tendo no corpo um rgo responsvel, passou a haver, ento, para esses

mdicos positivistas, um foco de ao e pesquisa. Foco esse que, no incio
do sculo XX culmina com a descoberta do neurnio. Em um avano rpido,
principalmente comparado aos 1.500 anos de encarceramento, ao fim da
dcada de 1940 surgem os primeiro antidepressivos. e na dcada de 1950,
na Sua, surgem os primeiros antipsicticos.

Esse papel messinico seria perfeito se, com a produo industrial de medicamentos, no tivesse surgido todo um mercado de consumo que, hoje,
sozinho, representa o terceiro maior comrcio legalizado do planeta: as medicaes de uso contnuo para transtornos mentais.

Carregados de efeitos colaterais que diminuam muito a vida do paciente,

esses medicamentos permitiram que, gradativamente, os pacientes encarcerados pudessem retornar as suas casas. Melhoravam, portanto, a qualidade
de vida dos pacientes. Mais do que isso, permitiram medicina olhar e analisar a relao dos diversos tipos de loucura com suas razes familiares e a
relao dos pacientes psicticos com suas mes.

Nessa aula vimos a evoluo da relao da humanidade com a loucura e a

desrazo. Caminhamos desde a Grcia e a Roma antiga, passando por perodos de longo isolamento e repulsa dos comportamentos desviantes at o
perodo de medicalizao da loucura nas ltimas dcadas do sculo XX.

Permitiram, ao corpo mdico, intervenes diferentes das praticadas at ento. Eletroconvulsoterapia, camisas de fora, jaulas e grades passaram a
ser necessrios exclusivamente em momentos de crise. No resto do tempo,
o dilogo, a instruo e as tcnicas da psicologia passaram a dar suporte ao
processo teraputico.

Elenque trs exemplos prticos de sua vida em que o julgamento religioso-moral evita ou atrapalha uma abordagem clara e objetiva de problemas de sade mental (no preciso se ater dependncia qumica,
pense tambm na ansiedade, depresso, etc.). Se possvel, escreva os
exemplos com clareza (sem citar nomes ou identific-los) e compartilhe
com colegas do curso a sua experincia.

Resumo

Atividade de aprendizagem

Figura 1.2: Medicao

Fonte: Dmitry Naumov / Shutterstock

Os antipsicticos, juntamente com elementos de pesquisa laboratorial, levaram a sade mental, de novo, a perder seu foco no ser humano. Recentemente descoberta por traz dos muros, a loucura, novamente, esquecida e
deixada de lado em funo de um novo elemento: o neurotransmissor.
Em funo da sua descoberta, novos avanos em tratamentos qumicos permitiram, nesses 60 anos de psicofarmacologia moderna, tratar as mais diversas enfermidades da mente, ampliando o entendimento do que sade
mental.

e-Tec Brasil

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 1 - Concepes histricas da psiquiatria

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e-Tec Brasil

Aula 2 Perspectivas da psiquiatria

sobre a dependncia qumica
Nessa aula, temos como objetivo entender a importncia histrica
da religio e da medicina na compreenso do problema da dependncia qumica. Vamos ver, atravs de um olhar histrico, que
a dependncia qumica, apesar do que representa socialmente,
uma das responsveis por sustentar o mundo como o conhecemos.

Dentro da histria da medicina psiquitrica corre um paralelo importante:

a histria da evoluo da dependncia qumica dentro dos problemas de
sade mental.
Ela exige um olhar particular sobre sua histria, pois, marcada por diferentes
processos no tempo, o uso de produtos qumicos para alterar a mente surge
na Antiguidade como forma de celebrao religiosa, e em 5.000 anos se
torna o maior e mais contundente problema de sade pblica, violncia e
trnsito do planeta.

2.1 Da produo artesanal produo industrial

Existem registros do consumo da Cannabis que remontam h quase 7.000
anos - aparentemente, ela era usada em rituais de adorao Deusa Shiva,
na ndia. Registros histricos remetem ao consumo de vinho h 5.000 anos,
no Egito. Os povos nativos das Amricas consumiam ayausca e tabaco em rituais especficos h milnios. Isso se registra tambm com o pio, no Oriente
Mdio, e com a folha de coca, nos Andes.

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e-Tec Brasil

Com a mudana gradativa do sistema mercantilista para o capitalista, a industrializao que promoveu essa mudana chegou tambm ao lcool. A
produo industrial da cerveja e das bebidas destiladas barateou o preo
e facilitou muito o acesso. Ento, entre o fim do sculo XVIII e o incio do
sculo XX houve um salto no consumo de lcool no planeta e com ele o
aumento dos seus problemas correlacionados.

Figura 2.1: Ayausca

Fonte: Awkipuma / Wikimedia Commons

2.1.1 O lcool
Na Idade Mdia, a produo artesanal de bebidas alcolicas limitava muito
o seu consumo, fazendo com que os casos crnicos de alcoolismo fossem
poucos, limitados ao poder financeiro, e restritos a determinadas regies.
Associados a vagabundagem, preguia, mau-caratismo, fraqueza moral e
outros defeitos de carter, os quadros de alcoolismo recebiam desprezo
pblico e, com frequncia, eram casos de vergonha e exlio.
J era corriqueira naquela poca a associao do uso de lcool a violncia,
indolncia, complicaes de sade e desajustes de comportamento. Ento,
na Antiguidade, as substncias que eram utilizadas por seu poder de alterao do funcionamento mental, passam, na Idade Mdia, no mais a estar
associadas ascenso divina, mas decadncia moral.
Essa mudana importante de ser compreendida, pois era fruto dos efeitos
que a substncias causavam em seus usurios de longo prazo, dentro das
comunidades. Calcule que o lcool, em suas diversas formas, tinha produo
artesanal. Ento, para que fosse possvel consegui-lo em grande quantidade
e por tempo suficiente para gerar problemas sociais era preciso ser do clero
ou da realeza. Ou seja, era preciso ser nobre ou religioso por poder desenvolver alcoolismo grave e contundente.
Os religiosos e nobres tinham acesso ao vinho, enquanto a plebe tinha acesso a alguns destilados e cervejas (em geral, de produo caseira) e, dessa
forma, as coisas correram por quase milnios. Os indivduos que perdiam o
controle sobre o ato de beber sofriam as mesmas punies que os bandidos
e os loucos, sendo deportados ou encarcerados. Como os efeitos do lcool
passam depois de certo tempo, acabavam, em alguns dias, soltos e depois
voltavam ao consumo.

e-Tec Brasil

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Noes Bsicas de Psiquiatria

O problema tornou-se to srio e, de certa forma, era to mal visto socialmente que, de incio, quem se responsabilizou por ajudar os dependentes de
lcool foram s ligas masculinas das igrejas protestantes. Ao final do sculo
XIX, como uma reao ao aumento dos casos de alcoolismo, com consequncias graves nas famlias das comunidades religiosas, grupos de recuperao de alcolicos com cunho religioso-espiritual proliferaram nos EUA, Inglaterra, Sua e Alemanha. Os mais famosos desses grupos ainda funcionam
at hoje, ajudando muita gente. Os grupos Oxford foram a inspirao para
os que, na dcada de 1940, fundaram o grupo Alcolicos Annimos (A.A.).
E o grupo da Cruz Azul, at hoje, em diversos pases do mundo, constitui o
que provavelmente o segundo maior grupo de ajuda mtua do mundo,
perdendo apenas para o A.A.

2.1.2 As outras drogas

A Cannabis chegou ao mundo Ocidental vinda do Norte da frica. Velha
conhecida da humanidade era associada aos rituais religiosos afro-descendentes e, portanto, sofreu junto com os mesmos a perseguio e a clandestinidade. Por seu relativo poder de dependncia e baixo ndice de consequncias sociais a terceiros, a Cannabis esteve sempre associada a indolncia,
preguia e rebelio.

Figura 2.2: Cannabis

Fonte: Axsadi Snchez de Tagle / Wikimedia Commons

Aula 2 - Perspectivas da psiquiatria sobre a dependncia qumica

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e-Tec Brasil

Desde que, na dcada de 1960, ganhou o pblico branco de classes mdia

e alta, vem passando por um processo de reconfigurao social, com uma
releitura romntica de sua histria e de suas consequncias sade do indivduo e da comunidade.

Voc sabia que a Metadona

um remdio analgsico e
sedativo, utilizado no tratamento
da dependncia de herona?
Saiba mais acessando: http://
pt.wikipedia.org/wiki/
Metadona

O pio e seus derivados vieram com as Grandes Navegaes, principalmente

por meio dos Ingleses e Holandeses, reis do trfico nos sculos XVIII, XIX e
XX. Seu consumo era to comum no sculo XIX que suas referncias na literatura inglesa so absolutamente vastas. Desde essa poca j era associada
degradao da vida humana at sua morte. Com a manufatura do pio em
herona, metadona e analgsicos, a produo da papoula passou a ser um
mercado extremamente promissor e que alimenta duas fontes de movimentao financeira enormes: o trfico e a indstria farmacutica.
So diversos os relatos de proibies do seu consumo nos imprios do extremo Oriente, ao longo da Antiguidade, e da Idade Mdia, e foram os
ingleses, atravs de interesses para financiar suas guerras, quem habilmente
conseguiram liberar seu consumo na China do sculo XIX, gerando uma epidemia com consequncias quase desastrosas para o Imprio Chins.
A cocana e o tabaco so velhos conhecidos da Amrica, consumidos h
milnios pelos nativos daqui, passaram a ser levados pelos ingleses para a
Europa e serviram (mais o tabaco do que a coca) como ferramenta de financiamento do Imprio Ingls por mais de 200 anos. O mercado de tabaco no
sculo XIX foi to importante para o Imprio Ingls quanto o caf e o ch,
superando e muito, por exemplo, o mercado de tecidos e vesturio.
O tabaco foi o principal substituto do mercado de escravos, recuperando a
receita que os ingleses perderam com o fim da escravatura. Representa, ainda hoje, um mercado em contnua ascenso, e deve continuar sendo, junto
com a cafena, a sacarose e a soja, por muitos anos.

2.3 Problemas morais e religiosos

Tendo em vista as tecnologias e os conhecimentos dos sculos XVIII, XIX e
XX, no era possvel um entendimento diferente acerca da dependncia qumica. Os nicos entendimentos acerca de nossa psique passavam pela filosofia moral e pela religio. Ento, vendo homens, pais de famlia, tendo suas
vidas arruinadas por um comportamento aparentemente voluntrio (mais
uma dose), no era (como ainda no ) difcil fazer um julgamento ligado a
valores espirituais, religiosos ou morais.

e-Tec Brasil

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Enquanto a loucura, nesse perodo, pela avaliao direta de sua incapacidade de autocontrole, foi amplamente medicamentalizada, e, portanto, aliviada de suas culpas morais, o uso de substncias, por outro lado, teve um
agravamento moral mais severo, e o lugar do dependente qumico no foi
um espao propriamente seu, como no caso da loucura, ele foi levado
carceragem!
Foi s nos anos de 1940, com a criao do modelo Minesota, por membros
de Alcolicos Annimos que, aos olhos da sociedade, a dependncia qumica passou a ser vista como um problema de sade especfico da sade
mental. At ento, a exortao a cus e infernos era evocada, e sempre em
vo. O insucesso nos tratamentos frustravam mdicos, padres, familiares,
pastores e amigos, levando sua impotncia h uma reflexo, no sobre o
mtodo de abordagem, mas sobre o valor do indivduo que precisa de ajuda.
O principal, e talvez o mais caracterstico mecanismo de defesa do dependente qumico, que a racionalizao, faz dele, aos olhos da comunidade,
prolixo, inteligente e falsamente lcido. Esse mecanismo de sustentao de
sua doena foi o responsvel por levar os bem-intencionados ajudadores a
frustraes imensas e, portanto, foi tambm o responsvel por colocar o dependente qumico no pior espao social possvel, o no espao, a sarjeta.

Exortao
Do verbo exortar: providenciar
estmulos, animar, incentivar:
exortar os jovens a prosseguir
sem desnimo. Ou Seja, nesse
caso chamar aos cus com todas
as foras para que ele entre em
ao!

Com o reconhecimento da dependncia qumica como doena mental pela

Associao Psiquitrica Americana e, por consequncia pela ONU, graas a
incansveis trabalhos de A.A. e colaboradores, foi possvel para a medicina
apropriar-se desse nicho de mercado. Desde ento, levado aos laboratrios
dos grandes institutos de pesquisa, camundongos, coelhos, chipanzs e seres humanos tm fornecido importantes informaes sobre o metabolismo,
a bioqumica e os efeitos neurobiolgicos das drogas de abuso, levando a
cincia a patamares curiosos de pesquisa.
O mercado de consumos de drogas, ilcitas ou lcitas, o maior do planeta.
As drogas de abuso alimentam o bolso de governos, indstrias e indivduos.
A grande corrida da cincia, mais do que com o intuito de curar o indivduo,
no sentindo de ajud-lo a suspender o consumo, visa, antes, ajud-lo a ser
normal, ou seja, continuar consumindo e alimentando o mercado sem
causar os prejuzos scio-familiares-econmicos to tpicos de sua doena.

Aula 2 - Perspectivas da psiquiatria sobre a dependncia qumica

23

e-Tec Brasil

2.4 Medicalizao da dependncia qumica

O estudo da dependncia qumica pela medicina gerou avanos importantes no entendimento neurobiolgico dos seus efeitos, suas consequncias e
alteraes causados pelas drogas. Sabemos, hoje, que h alteraes hepticas importantes no organismo do dependente qumico; sabemos tambm
da plasticidade dos neurnios e de sua intensa alterao com o hbito do
consumo; sabemos quais so os canais neurolgicos mais afetados, quis tem
satisfao e quais se deterioram primeiro frente ao consumo; entre outros.

Adico
o comportamento de estar
fortemente associado a algo.
Assim sendo, seu uso corriqueiro
designa nos grupos de N.A.
o adicto, aquele que est
fortemente associado droga.

A medicalizao da dependncia qumica permitiu a criao de medicaes

que atenuam os efeitos, a abstinncia e as consequncias biolgicas do uso
de substncia. Foi a medicalizao da dependncia qumica que permitiu o
desenvolvimento de tcnicas como a terapia breve para a adico, a preveno de recada, as abordagens preventivas, a aproximao com a ateno
primria sade e a reduo de danos.
Mas, infelizmente, ou felizmente, a medicalizao ainda no foi efetiva no
processo de recuperao. Apesar de todos os esforos e avanos, a cada
passo frente, seja com uma nova tcnica, um novo medicamento ou uma
nova abordagem, um novo chamado ao consumo, uma nova substncia ou
a incapacidade de criar no indivduo a famosa BOA VONTADE, continuam
levando a recadas e aumentos no consumo de substncias.
A medicina no muito diferente da religio em sua postura para com o
indivduo. Na verdade, ela comete o mesmo erro da religio: ela sujeita o
indivduo a si como nica verdade, onisciente e onipotente. Mas, uma das
caractersticas mais bonitas e mais presentes no adicto de qualquer substncia a luta interna e pessoal por ser um indivduo, por no ser subjugado
a nada, por tentar ser livre de estigmas e rtulos. Promessa que a droga
comea cumprindo e, depois, numa grande trapaa, revoga, sujeitando-o
ao sofrimento.
Portanto, at os dias de hoje, a medicina e a religio tm tido vitrias parciais, no frente ao problema de drogas, mas sim frente busca dos indivduos por esse algo a mais na vida, que a droga, em seu incio de consumo,
representa.

com suas caratersticas, forma um quadro que retrata o diagnstico. Com

isso, um elemento importante surgiu: a noo de comorbidade. Apesar da
intensidade da palavra remeter a algo sinistro, a noo de comorbidade representa a presena de dois ou mais problemas psiquitricos acometendo o
mesmo indivduo. Veja que at por volta da dcada de 1950, a dependncia
qumica no era considerada doena, e s depois da dcada de 1980 foi
considerada doena primria, ou seja, uma doena que acontece independentemente de outros quadros clnicos.
Sendo uma doena primria, ela j no era considerada como causada por
outros transtornos, mas sim como a causadora de outros transtornos. Assim
sendo, com a noo de comorbidade, o tratamento da dependncia qumica passou a acontecer em paralelo a outros quadros psiquitricos que, por
ventura, pudessem acometer os indivduos. E mais do que isso, permitia um
diagnstico diferencial preciso para outros transtornos que mascaravam o
consumo de drogas.
Transtornos de humor, psicticos e de ansiedade passaram a carregar em seu
diagnstico uma pequena nota de diagnstico diferencial: no caso de uso de
substncia, a tendncia que o quadro seja de dependncia qumica, mais
do que de outro transtorno mental. Ento, para um claro diagnstico de
outros grupos de transtornos mentais, passou a ser necessria uma avaliao
da relao dos indivduos com as substncias de abuso, lcitas ou ilcitas.
Nem sempre essas noes so respeitadas, e h uma tendncia na medicina
ao diagnstico sugerido pela indstria farmacutica. Essa desateno mdica a grande justificativa dessa disciplina, ou seja, at onde a medicina
ajuda no processo de recuperao, e a partir de onde ela amplia o problema
por omisso ou induo do erro?

Resumo
Nessa aula vimos que a relao do homem com as substncias psicoativas
no nova, remonta a tempos remotos. Sua evoluo caminha em paralelo
com a evoluo da humanidade tendo seu grande avano acontecido em
paralelo ao avano da sociedade industrial e capitalista.

Alm desses avanos e retrocessos, a psiquiatria tem uma metodologia muito peculiar de diagnstico clnico, baseada, como em outras reas da medicina, em um grupo de sintomas. Esse grupo de sintomas, quando detectados

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 2 - Perspectivas da psiquiatria sobre a dependncia qumica

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e-Tec Brasil

Atividade de aprendizagem
Tendo em vista o que foi discutido nessa aula, comente o papel social
das comunidades teraputicas de patrocnio e fundao religiosa-moral:
como voc v a relao delas com a cincia contempornea? Como voc
v a construo de uma recuperao que remete (depois de tanta evoluo no pensar) a dicotomia cus e infernos?

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 3 Atuao em equipe

multidisciplinar
Nessa aula, nosso objetivo entender o conceito de multidisciplinariedade, transdisciplinaridade e, principalmente, perceber a
funo de um corpo mltiplo de profissionais atuando em diversas
reas, partindo de mltiplas frentes de ao, com o foco em um
s problema.

Poucos problemas de sade so to obviamente transdisciplinares quanto

dependncia qumica. Costumamos dizer que ela um problema bio-psico-social, e, em alguns casos, tambm espiritual. Sua relao direta com a
manifestao de genes especficos, a necessidade de um ambiente favorvel
ao seu desenvolvimento, os problemas de sade do indivduo e os problemas
sociais acarretados pelo uso, abuso e pela dependncia de substncias psicoativas implicam no envolvimento de vrios profissionais relacionados rea.

3.1 Trandisciplinariedade e Multidisciplinariedade

Em geral, assistentes sociais, mdicos especialistas, mdicos psiquiatras,
psiclogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, agentes de sade, tcnicos em recuperao, Narcticos e Alcolicos Annimos, todos, de alguma
forma, acabam se ocupando da dependncia qumica. Para que possamos
ilustrar de maneira mais clara, vamos dividir em quatro campos de atuao:

Preveno ao uso;
Preveno do uso abusivo e da dependncia qumica;
Abordagem, interveno e tratamento; e
Represso.

Para fazermos esse estudo, vamos, primeiramente, diferenciar a transdisciplinariedade da multidisciplinariedade.

Transdiciplinariedade o conceito que representa o transbordamento de um
conhecimento de uma rea especfica para muitas reas. Quando pensamos
no uso de drogas, podemos imaginar que pesquisadores de reas completa-

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e-Tec Brasil

mente diversas podem estar fazendo estudos diretamente com esse objeto,
sem necessariamente ter a mesma viso ou atuao. Por exemplo, um mdico cardiologista pode estar fazendo uma pesquisa sobre os efeitos da vasodilatao nos msculos que compes o corao quando do uso da cocana;
enquanto um antroplogo pode estar fazendo um estudo sobre o efeito do
trfico de crack numa comunidade do interior. Ambas as pesquisas so de
extrema importncia para o entendimento do problema. Ento, essa extrapolao de uma rea especfica para muitas reas do conhecimento permite
uma compreenso mais ampla e promissora na busca de solues globais.
J a multidisciplinariedade uma exigncia de atuao. Profissionais de diversas reas so necessrios para atuar como um corpo nico de conhecimento em funo das necessidades do doente. A doena afeta o enfermo
de formas to diferentes e em reas to distintas de sua vida que s um
profissional de uma rea especfica olhando por sua recuperao no o
suficiente.

Apoio aos programas de internamento em clnicas, comunidades

teraputicas ou hospital dia

O aproveitamento teraputico do
tempo na clnica com o aprendizado
de atividades manuais atravs de labor
terapia (coordenada por profissionais);
Terapeutas ocupacionais, enfermeiros, educadores fsicos.

Acompanhamento bsico de sade

Atividades fsicas;
Monitoramento clnico.

Acompanhamento social da vida do

paciente

Assistente social

Apoio em auxlio-doena, encaminhamento de familiares em dificuldades

sociais, relao com convnios, recursos
humanos em empresas, problemas com
a justia e demais pontos de interseo
do paciente com a sociedade.
Amparo aos estudos em atraso;

Suporte educacional

Pedagogo

Desenvolvimento de novos caminhos

escolares e profissionais.

Fonte: Elaborada pelo autor (2014).

No caso da dependncia qumica, essa convocao inclui uma gama to

grande de profissionais que, para exemplificarmos, o melhor construirmos
uma tabela de referncia:
Tabela 3.1: Equipe multidisciplinar na relao com a dependncia qumica.

rea

Problemas fsicos

Profissionais

Aes

Mdico clnico geral, pneumologista, infectologista,

cardiologista e, em alguns casos,
dermatologista.

Averiguar e tratar o quadro global de

danos causados ao corpo. Ex.: escabiose em pessoas que passaram perodos
morando na rua; infectologistas para
casos de HIV/Aids.
Apoio de medicao, internamento e
acompanhamento psiquitrico;

Problemas mentais e comportamentais

Mdico psiquiatra e psiclogo.

Psicoterapias de preveno recada,

suporte familiar, acompanhamento e
tratamento psicolgico;
Terapias farmacolgicas podem
apoiar transtornos mentais associadas
ao consumo de drogas, problemas
psiquitricos diversos, como depresso,
ansiedade e psicoses.

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Podemos pensar a dependncia qumica e sua relao com os diversos profissionais em funo de trs reas, nas quais, todo o esforo bem planejado
bem vindo.

3.2 Profissionais na preveno

Trs ambientes so extremamente funcionais no processo de preveno: escola, consultrio mdico, e grupo de jovens. Nesses trs locais, a palavra
orientadora pode ter papel fundamental na mudana de comportamentos que possa acentuar o risco de uso, abuso ou dependncia de drogas.
Na escola, alguns programas desenvolvidos pela equipe de profissionais (pedagogos, professores, psiclogos, guarda municipal e polcia militar) podem
preparar os alunos para desenvolver ferramentas de resistncia ao uso de
drogas, por meio de exemplos, treinamentos assertivos, informao, grupos
de apoio e esportivos.
Pesquisas recentemente publicadas por acadmicos do curso de Servio Social da PUC-PR mostram que a faixa etria de entrada ao consumo de drogas
(lcitas ou ilcitas) gira em torno de 11 e 15 anos, sendo o ponto decisivo a
idade de 13 anos. Atividades bem planejadas pela equipe tcnica podem dar
suporte no s aos alunos, mas tambm aos pais e professores.

Aula 3 - Atuao em equipe multidisciplinar

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e-Tec Brasil

Quando levamos em considerao as estatsticas de 11% de dependentes

de lcool, podemos pensar diretamente que muitos dos alunos em sala de
aula tm problemas domsticos ou familiares com o alcoolismo. E mais, tm
em casa, na vizinhana ou na famlia reforadores importantes do uso e do
consumo de drogas. Nesse sentido, programas integrados de preveno ao
uso de drogas exigem bom planejamento multidisciplinar.

Voc sabia que a Metadona

um remdio analgsico e
sedativo, utilizado no tratamento
da dependncia de herona?
Saiba mais acessando: http://
pt.wikipedia.org/wiki/
Metadona

Enquanto na escola a preveno uma ao coletiva, nos consultrios (mdicos, psicolgicos, fisioteraputicos, psicopedaggicos e at dentrios) a
preveno feita diretamente entre o profissional, que detectam o possvel surgimento do problema em seu paciente. Nesses casos, o profissional,
atuando autonomamente ou em clnica, precisa ter uma rede de contatos
que permita o bom encaminhamento do caso, orientando o paciente e/ou
familiares na direo de ajuda especializada.
Vemos, na prtica clnica que, profissionais com uma boa rede multidisciplinar de contatos consegue, muitas vezes, prevenir um processo de agravamento do uso de substncia por meio de encaminhamentos bem sucedidos.
Talvez a ferramenta mais poderosa de preveno ao uso de drogas seja o
engajamento juvenil, o protagonismo juvenil, que pode ser obtido atravs de
grupos religiosos, teatro, esportes ou espaos culturais, blindando os jovens
com laos de amizade e companheirismo, que permitem nortear a vida com
valores e prticas que o distanciam de um uso nocivo de drogas.

Diversos grupos de jovens so coordenados por missionrios que promovem

palestras multidisciplinares com o intuito de esclarecer e orientar no s para
o problema de drogas, mas para a vida.

3.3 Profissionais na interveno

Seja atravs das fundaes pblicas de assistncia, seja atravs de consultas
mdicas e internamentos forados, a interveno, em algum momento, vai
ser necessria. Quanto mais bem preparados estiverem os indivduos envolvidos, melhores sero os resultados. Ento, nesses casos, a abordagem
multidisciplinar extremamente necessria.
Quando geramos uma interveno, invadimos a vida da pessoa identificada, alterando seus padres familiares, sociais e de trabalho. Atuar em todas
essas frentes de forma eficiente praticamente impossvel para apenas um
profissional. Um exemplo simples e cotidiano a abordagem de moradores
de rua, normalmente com uma equipe de assistentes sociais, psiclogos,
motoristas, agentes de sade e, em alguns casos, at policiais ou guardas
municipais. Essa equipe precisa ter a mesma viso do processo de abordagem, e a mesma viso sobre a dependncia qumica. A equipe precisa esta
afinada com o mesmo discurso e, principalmente, treinada para obter os
melhores resultados possveis.

Exortar
providenciar estmulos, animar,
incentivar: exortar os jovens a
prosseguir sem desnimo. Ou
Seja, nesse caso chamar aos
cus com todas as foras para
que ele entre em ao!

Outro exemplo importante a abordagem na emergncia dos hospitais gerais. Estatsticas do Ministrio dos Transportes apontam para 1.800 mortes
no trnsito a cada sexta-feira - em comparao com as segundas-feiras, que
apresentam cerca de 600 mortes. Esses nmeros mostram uma relao direta entre a vida noturna (e o consumo de drogas) e as mortes. O nmero
de feridos no estatisticamente levantado, mas pode ser imaginado. Logo,
percebemos quanto movimento um hospital de pronto-socorro tem no fim
de semana, em consequncia do consumo de drogas. Mdicos, enfermeiras
e fisioterapeutas costumam fazer parte das equipes de prontosocorro e
so, portanto, a linha de frente na interveno e abordagem de um pblico
de risco no consumo de drogas.

3.4 Profissionais na reinsero social

Retomar a vida aps um internamento longo, de 6 a 12 meses, no uma
tarefa fcil. Soma-se a isso o fato de muitos dependentes qumicos ficarem
marginalizados por perodos absurdamente longos na vida: 10 ou 20 anos.

Figura 3.1: Amizade

Fonte: Milias 1987 / Shutterstock

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 3 - Atuao em equipe multidisciplinar

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Em alguns casos de alcoolismo, os indivduos chegam a ter 40 e at 50 internamentos. O contnuo e infinito trabalho de manuteno da abstinncia
no o nico problema que um dependente qumico em recuperao enfrentar.
A recuperao do crdito na sociedade uma tarefa rdua, de longo prazo e profundamente frustrante. A reconstruo de novos objetivos de vida,
descolados do uso de drogas e alinhados com a realidade emocional, profissional e educacional, mostra-se um desafio quase inatingvel. Ento, a reinsero social implica em um olhar multidisciplinar mais do que corretivo, mas
capaz de abrir portas na sociedade e, ao mesmo tempo, abrir a mente do
indivduo que tenta se reinserir na comunidade.
Muitos dependentes qumicos enfrentam um problema duplo, seno triplo.
O uso de substncias psicoativas, lcitas ou ilcitas, leva, muitas vezes, a uma
vida de marginalidade to profunda que a criminalidade acaba sendo uma
opo vivel, quando no a nica opo. Ento, muitos adictos em recuperao, alm das dificuldades tpicas da reinsero social, ainda enfrentam a
culpa que carregam de seu passado e, porque no, uma longa ficha criminal.

Exemplo: Orientao famlia

Tanto os agentes do PACS (Programa de Agente Comunitrio de Sade)
quanto a assistente social faz atendimentos, medies e orientaes na casa
das famlias atendidas. O psiclogo e o assistente social tm conhecimento
tcnico suficiente para realizar abordagens familiares relacionadas a violncia domstica, uso de lcool e de drogas. Tanto o PACS quanto o psiclogo
pode ter treinamento em tcnicas teraputicas para acompanhamento em
sade.

Seguindo o exemplo anterior, monte a sua prpria rede multidisciplinar.

Esses fatores indicam a presena de mais profissionais envolvidos no processo de recuperao. Alm dos bvios profissionais da sade e do servio
social, advogados, juzes, agentes comunitrios e de recursos humanos passam, tambm, a fazer parte dessa equipe.

Resumo
Nessa aula vimos que a dependncia qumica exige mltiplos conhecimentos de diversas reas do conhecimento humano. Vimos que s possvel
alcanar toda a sua complexidade agrupando-se profissionais de diversas
reas em uma contribuio mtua, tanto da prtica de trabalho quanto do
desenvolvimento acadmico.

Atividade de aprendizagem
Elabore uma lista de profissionais de diversas reas e como suas aes
podem colaborar com as atividades de recuperao no ambiente onde
voc trabalha. Procure criar entre cada profissional uma rede de ligao
baseada em atividades desenvolvidas em comum ou em complementao.

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 3 - Atuao em equipe multidisciplinar

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Aula 4 Atuao em ateno primria

em sade
Nessa aula veremos o que constitui a ateno primria sade e
como essa poltica da Organizao Mundial de Sade se aplica s
polticas pblicas brasileiras. Veremos a ateno bsica a sade, a
sade da famlia e, principalmente, o papel do tcnico em recuperao de dependentes qumicos nesse ambiente multidisciplinar.

A noo de Ateno Primria Sade foi criada pela OMS em 1978, com o
objetivo de garantir um servio mnimo de sade, acessvel a toda comunidade, que pudesse ser, portanto, medido atravs de seus resultados, para a
avaliao e verificao da qualidade de vida nos diversos pases associados
a ONU.
Esse conceito trouxe consigo uma mudana no paradigma da sade pblica.
Muitos pases, como o Brasil, tm em seu projeto de nao a sade como um
bem pblico, ou seja, sustentado pelo governo. Em pases liberais como os
EUA, a sade foi, at o governo de Obama, mais um elemento de mercado,
de comrcio mesmo, com livre concorrncia e tudo mais. Mas, devido s
diferenas de gesto econmica e administrativa, muitas vezes, pases que
entendem a sade como bem pblico acabam por ter um servio de sade
muito precrio. Ento, visando padronizar no mundo uma referncia mnima
de atendimento a sade, a OMS constituiu uma baliza mundial de Atendimento Primrio Sade.
Essa baliza prima pela simplicidade e objetividade cientfica, praticidade tecnolgica, baixo custo e, principalmente, pela educao da populao da
comunidade-alvo, para aceitao dos diversos programas preventivos, interventivos e de tratamento. Ento, o programa tem como base a introduo
da educao de sade e o acompanhamento direto da comunidade nos
cuidados pblicos de sade.
O alvo da OMS com esse programa seu critrio de qualidade de vida. Os
programas de qualidade de vida da OMS so fundamentados em elementos
objetivos de mensurao, entre eles a longevidade, a fome, a educao e a
sade. Ento, a Ateno Primria Sade, quando levada a risca, dentro dos

35

e-Tec Brasil

critrios da OMS, garantiria uma elevao nos ndices de qualidade de vida

dos pases.

seja, um cuidado bsico, que abrange praticamente uma superviso constante da sade do indivduo e da comunidade.

A Ateno Primria Sade deveria, segundo a OMS, ser o primeiro contato

do paciente com a medicina e suas reas afins. Sendo assim, seria uma porta
de entrada do indivduo aos programas de sade pblica.

Essa equipe deve comprometer-se com a sade e a educao sanitria de

forma democrtica, introduzindo prticas coletivas que permitam aos indivduos e comunidade desenvolver essas prticas sem perder suas estruturas
culturais, valores regionais e crenas de vida. A equipe precisa atuar de forma democrtica, gerando nos membros da comunidade a participao na
gesto sanitria, preventiva e de acompanhamento de sade.

Outro ideal traado pela OMS para a Ateno Primria Sade seria a noo
de integralidade ou a noo de que o ser humano um ser bio-psico-social.
Portanto, o programa de Ateno Primria Sade deveria ser levado ao
seu pblico por uma equipe multidisciplinar, capaz de zelar pelos fundamentos bsicos de uma boa vida social, biolgica e psicolgica. Sendo assim, a
equipe de sade primria deveria olhar pela higiene bsica da comunidade,
para os ndices de violncia, empregabilidade, bem como para a sade, com
vacinas, programas preventivos em diversas doenas, e deteco e primeira
abordagem a problemas de sade individuais e coletivos.
Esse cuidado primrio da sade do indivduo precisaria ser, pelas diretrizes da
OMS, coordenado como uma ao global e coletiva, atendendo a globalidade dos indivduos da comunidade e, ao mesmo tempo, atendendo todas as
necessidades bsicas em sade e bem-estar do indivduo.

4.1 A sade bsica no Brasil

No Brasil, a Ateno Primria Sade, por programas do governo federal
em parceria com as regionais de sade, tornou-se Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB). A finalidade do programa a mesma, mas a inteno
do governo adaptar as diretrizes da OMS s diversas realidades do Brasil,
de acordo com as peculiaridades de cada comunidade. Para isso, o servio
bsico de sade precisaria se aproximar literalmente do espao de residncia
dos indivduos.
Estar dentro da comunidade, como um espao fsico de um posto de sade
ou de uma unidade de sade nem sempre financeiramente vivel e, muitas
vezes, no a forma mais efetiva de se alcanar os resultados esperados.
Ento, as equipes dos PNABs passaram a ser equipes, em geral, mveis, com
longa capacidade de deslocamento, seja de barco, avio ou nibus.

4.2 O Programa de Sade da Famlia

De dentro das unidades bsicas de sade, equipes multidisciplinares com
preparao especfica so deslocadas at os domiclios pr-determinados
para o acompanhamento bsico de sade das famlias residentes nesses locais.
Essas equipes de atendimento bsico de sade foram designadas como PSF
(Programa de Sade da Famlia) e, portanto, deveriam abranger a sade e
higiene geral, bucal, psicolgica, preventivas e de servio social. Baseada em
prticas gerenciais sanitrias, democrticas e participativas, agentes de
sade seriam os responsveis pela superviso das aes e, principalmente,
pelo levantamento territorial para ao.
Esse programa, de financiamento federal, foi criado em 1994 com o intuito
de democratizar o acesso sade bsica mesmo nos lugares mais recnditos
ou mais pobres. Como o trabalho visa uma participao ativa da comunidade, ele necessariamente tambm instrutivo, ou seja, tem a funo de
trazer autonomia na gesto dos processos de higiene e sanitarismo bsico
domstico ou de pequenas comunidades.
Apesar do financiamento federal, o PSF, assim como outros programas ligados ateno primria sade, tm gesto municipal. Esse processo de
descentralizao, que direciona o gerenciamento de programas federais s
unidades de sade dos municpios, visa a uma adequao do processo de
nivelamento da qualidade de vida dos indivduos e das comunidades, com a
manuteno, dentro do possvel, de caratersticas suas socioculturais.

No Brasil, graas a esse programa, a Ateno Bsica Sade compreende

tarefas como promoo e proteo da sade, abordagem de problemas de
sade, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. Ou

e-Tec Brasil

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 4 - Atuao em ateno primria em sade

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e-Tec Brasil

4.3 Programas de Agentes Comunitrios de Sade

Com diretrizes lanadas em 1997 pelo Ministrio da Sade, o PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade) tem por funo viabilizar um
corpo de profissionais capacitados para atender determinadas necessidades
de instruo na preveno de problemas de sade nas comunidades. Seu
papel abrangente, atuando desde programas de preveno sanitria (contra dengue, clera, febre amarela, etc.), at mapeamentos de necessidades
bsicas em sade.
O PACS atua direta e continuamente em campo, ou seja, est permanentemente em contato com a comunidade a qual lhe foi deliberada. Convivendo
com os indivduos, conhece, ou deveria conhecer, portanto, as necessidades
reais das famlias, dos indivduos e da localidade. Ento o PACS que atuar
fazendo a ligao entre as famlias e o PSF ou a unidade bsica de sade
papel importante quando pensamos nas necessidades de uma populao
carente, pouco instruda e, principalmente, abandonada pelo poder pblico.

Hoje, no Brasil, os desafios, alm de estruturais (canos de gua, estaes de

tratamento, unidades de sade, etc.), so tambm culturais. Comunidades
inteiras, prximas aos grandes centros ou afastadas deles, vivem em sistemas
culturais prprios peculiares. So comunidades que tm valores e crenas
arraigados nos processos bsicos de sobrevivncia. Ento, esto ainda, em
partes graas falta de esforo poltico de sustentao e incentivo Ateno
Primaria Sade, vivendo em funo de elementos de subsistncia que antecedem uma possvel discusso sobre a higiene e qualidade de vida.
Essas necessidades alimentares, de vesturio e de moradia criam um buraco
instransponvel no processo de gesto de sade:
Como discutir a importncia de lavar as mo e deixar os alimentos de
molho na gua sanitria com indivduo que recolhe lixo para poder se
alimentar?

Exortar
providenciar estmulos, animar,
incentivar: exortar os jovens a
prosseguir sem desnimo. Ou
Seja, nesse caso chamar aos
cus com todas as foras para
que ele entre em ao!

Como abordar um indivduo com escabiose se, antes de tudo, ele precisa
deixar de morar na rua?

4.4 Uma breve discusso

Somos um pas vasto em extenso, populao e misria. Ou seja, somos um
pas-problema para a gesto de sade bsica. Das cidades mais populosas
no litoral, at os recnditos dos igaraps amaznicos, temos uma precariedade imensa no sanitarismo pblico bsico: redes de coleta de esgoto,
gua pluvial e tratamento de gua potvel. Temos problemas gravssimos
na gesto do lixo domstico e industrial - alis, temos comunidade inteiras
que sobrevivem do lixo residencial produzido pelos grandes centros urbanos.

Como sustentar programas bsicos de sade comunitria se, em funo

do trfico de drogas, famlias inteiras precisam migrar, levando embora
todo o trabalho feito at ento?
Poderamos descrever a atuao primria da seguinte forma esquemtica:

Figura 4.1: Rede de Esgoto em Cubato interior de So Paulo

Fonte: Ayrton Vignola / http://noticias.r7.com

e-Tec Brasil

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 4 - Atuao em ateno primria em sade

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e-Tec Brasil

Figura 4.1: Atuao primria.

Fonte: elaborada pelo autor.

Resumo
Nessa aula vimos o PNAB, o PSF e o PACS. Vimos a relao importante entre
informao, democracia e sade. Assim sendo, vimos o papel fundamental
da descentralizao e da ramificao dos conceitos, conhecimentos e atendimentos sade. Portanto, vimos o conceito de participatividade.

Atividade de aprendizagem
Voc acha que o tcnico em recuperao de dependentes qumico poderia
atuar nessas unidades bsicas de sade ou no PSF? Como voc percebe a
importncia do tcnico em recuperao de dependentes qumicos nessas
equipes multidisciplinares? Que atividade voc proporia para essas comunidades?

e-Tec Brasil

40

Noes Bsicas de Psiquiatria

Aula 5 Atuao em ateno

secundria em sade
Nessa aula veremos o conceito de ateno secundria sade e
como se organizam as redes microrregionais de sade, bem como
a sua relao com os profissionais especializados.

Vimos na aula 4 o conceito de ateno primria sade, criado pela OMS;

como ele aplicado no Brasil, por meio da noo de sade bsica; e tambm
seus principais protagonistas, o Programa Sade da Famlia e o Programa de
Agentes de Comunitrios de Sade.

5.1 Introduo ateno secundria sade

A ateno secundria sade o processo de continuidade e extenso direta da rede de sade. Enquanto a sade bsica atende aos programas sanitrios, preventivos e faz o contado direto com a comunidade, a rede de
ateno secundria aguarda os encaminhamentos vindos da comunidade
atrs de seus especialistas.
Talvez aguardar no seja o melhor termo, mas podemos deduzir, pela composio de sua rede, que a ateno secundria mais esttica em relao
ateno primria. A ateno secundria fica locada nas unidades, postos de
sade e hospitais, compondo uma rede de especialidades bsicas.
Nessas unidades deveramos encontrar pediatras, ginecologistas, ortopedistas, urologistas, psiclogos, psiquiatras, etc., com a funo de avaliao clnica, encaminhamento e acompanhamento especializado das necessidades de
sade dos membros da comunidade que para l so encaminhados. Nessa
estrutura de funcionamento esto os servios ambulatoriais e hospitalares
que exigem um nvel tecnolgico intermedirio.
Essas unidades, segundo seu plano diretor, deveriam ser compostas por um
corpo profissional multidisciplinar capaz de efetuar os tratamentos curativos
(psicolgicos e/ou fsicos). Para isso, deve haver condies mnimas para in-

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ternamentos curtos, cirurgias emergenciais de pequeno porte, consultrios

para atendimento ambulatorial e consultas, espaos para avaliaes psicolgicas em sade mental e escolar, grupos de apoio e autoajuda em diferentes
reas, e indispensvel a ligao direta com a realidade da comunidade.
Essa ligao direta com a comunidade precisa, diferentemente da PSF ou do
PACS, se construda na proximidade ou na distncia. Como a grande chave
dessas unidades so estruturas fsicas de potencial tecnolgico de atendimento ao pblico intermedirio, elas so unidades fsicas fixas em instalaes prediais, barcos ou nibus (casos especficos ligados s necessidades regionais), portanto a ligao com a comunidade menos invasiva e o vnculo
criado pela necessidade de atendimento.
Em grandes centros urbanos, comum, ou deveria ser comum, a unidade
de sade estar localizada dentro do prprio bairro ou vila, de acordo com o
plano de execuo do municpio. Nesses grandes centros urbanos, em geral,
o bairro com melhor acessibilidade de logstica de trnsito escolhido como
ponto de referncia, e recebe diversos servios prestados pelo municpio,
sendo, em relao aos bairros vizinhos, o polo de atendimento de servios
pblicos.
Os grandes centros urbanos podem ainda dividir uma regional em pequenas
unidades de sade bsica (que, alm dos PSF e dos PACS, teria um sistema
ambulatorial mnimo) e unidades de sade secundrias de maior complexidade, praticamente mini hospitais gerais. Em cidades com menor concentrao populacional, podemos encontrar uma realidade bastante distinta.
A menor concentrao populacional, a dificuldade de manter profissionais
especializados e o alto custo das unidades de sade secundria, acaba por
construir regionais que, ao invs de unir bairros em torno do atendimento da
unidade, une cidades. Muncipios com um sistema de sade um pouco mais
estruturado podem acabar sendo polos de ateno secundria para diversos
municpios no seu entorno.
Tanto no caso dos grandes centros urbanos como no dos pequenos municpios, a precariedade no atendimento se d pelos mesmos motivos: custos,
escassez de profissionais e demanda altssima. Nos grandes centros urbanos,
as equipes multidisciplinares de especialistas costumam no estar presentes
todos os dias na unidade, j que, principalmente os mdicos, so plantonistas, e no concursados. A diferena entre os valores pagos aos profissionais,
comparando redes pblicas de sade e redes privadas, e os valor pagos aos

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mdicos enorme em favor das redes privadas. Alm disso, nas redes pblicas de sade, o nmero de consultas efetuadas pela equipe multidisciplinar
absurdo.
Um exemplo bem simples para podermos fazer a comparao: na rede municipal de Curitiba (realidade com a qual convivo de perto), a regional do
Bairro So Braz atende 4 bairros da regio sudoeste do municpio, uma populao total de 300.000 habitantes. Essa unidade composta por uma rede
de 8 pontos de atendimento bsico e 2 de atendimento secundrio (completos, com tecnologia e equipe multisciplinar). No total, a equipe composta
por 32 profissionais de sade, mais os agentes comunitrios. Essa regional
de sade, segundo dados fornecidos por sua coordenadora, efetuou, em
2012, 120.000 atendimentos. Se fssemos fazer uma mdia ponderada (o
que no o caso, j que certas especialidades como clnica geral e pediatria
tm demanda muito maior que as demais), poderamos dizer que cada profissional da unidade atendeu 2.500 consultas naquele ano. Lembre-se que
cada profissional tem 30 dias de frias, 53 fins de semana, podem adoecer,
e atendem seus prprios familiares em suas demandas.
Levando em conta o Volume X Logstica de atendimento, o projeto do governo federal, junto ao SUS, compreende que os municpios responsveis
podem atuar gerenciar a ateno secundria e terciria sade atravs de
trs formas: podem ser contratados, conveniados e/ou, ainda, pactuados
com outros municpios. Dessa forma, o trmite de concursos pblicos, grande licitaes e outros entraves burocrticos ficam descartados. J que os
municpios podem utilizar-se de estruturas da rede privada e/ou de outros
municpios, alm, claro, dos contratos de servio com os profissionais.
Bom, levando em considerao que o atendimento primrio e secundrio
sade esteja sendo bem aplicado comunidade, e levando em considerao
uma situao de relativa eficincia desses dois servios, podemos imaginar
que, ento, haver uma diminuio de casos graves de sade, bem como a
diminuio da gravidade de casos severos. Pensando dessa maneira, a ateno secundria, que receberia os encaminhamentos dos programas de sade
bsica e de seus prprios ambulatrios, deveria conseguir resolver, em sua
prpria unidade, 90% dos casos - se existem entraves do ponto de vista logstico Pacientes X Atendimentos, do ponto de vista de servios, Profissionais
X Vagas, e de cobertura, Unidades X Populao.

Aula 5 - Atuao em ateno secundria em sade

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Um quarto problema mira o custo de manuteno dessas unidades. Como

elas recebem uma estrutura tecnolgica suficiente para atender demandas
de pequeno e mdio porte, grande parte dos exames (como tomografias
e ecografias), procedimentos cirrgicos de pequeno e mdio porto (pronto atendimento e ortopedia) e avaliaes clnicas (avaliaes psiquitricas,
psicolgicas e exames ginecolgicos), esses equipamentos precisam, necessariamente, de equipe tcnica especializada (radiologistas, enfermeiros,
instrumentadores cirrgicos e outros tcnicos diversos em sade), alm de
constante manuteno.
Um elemento constitutivo dos programas de ateno secundria sade merece nosso destaque nessa aula: as UPAs (unidades de pronto-atendimento).

5.2 UPA - Unidade de Pronto Atendimento

As UPA so unidade de pronto-atendimento, e por seu regimento deveriam
oferecer populao servio com atendimento 24 horas por dia, durante
todos os dias da semana. As UPAs tm por estratgia de ao oferecer profissionais de sade, plantonistas, que realizariam atendimentos de urgncia
e emergncia.
Este atendimento funcionaria como uma ferramenta de triagem para casos
mais graves e servios de pleno atendimento para casos solucionveis na
prpria unidade, sendo assim, um modelo de gesto da sade pr-hospitalar. Para conseguir vencer esse afluxo de maneira eficaz, as UPAs precisam ser instaladas de maneira estratgica nos municpios e comunidades.
E, principalmente, precisa funcionar, dentro da rede de sade, com o apoio
de diversas equipes de sade bsicas que manteriam o fluxo de pacientes
direcionados para as UPAs, e no mais para os hospitais.

5.3 CAPS
Os CAPS so os Centros de Ateno Psico-social. Voltados para o atendimento sade mental, eles surgem como resposta ao movimento de repdios aos hospitais psiquitricos, na medida em que a rede pblica comeou o
processo de desospitalizao dos pacientes que moravam ou eram atendido
em hospitais psiquitricos, uma alternativa intermediria, especializada e,
principalmente desassociada da ideia do manicmio precisava ser criada.
Os CAPS surgem acompanhando os novos conceitos de sade pblica, descentralizada, mas conectada em rede. Cumpre um papel parecido com as
UPAs, mas voltado exclusivamente para a sade metal. No exclusivamente
aos problemas com lcool e drogas, mas tambm transtornos mentais diversos.
Pela legislao, alguns CAPS da rede precisam oferecer atendimento de
emergncia 24hs integrado s UPAs e aos servios de educao (escolas,
colgios e maternidades) para poderem receber os encaminhamentos de
problemas de aprendizagem e detectados na escola.

Exortar
providenciar estmulos, animar,
incentivar: exortar os jovens a
prosseguir sem desnimo. Ou
Seja, nesse caso chamar aos
cus com todas as foras para
que ele entre em ao!

Ento, grosso modo, baseados em um discurso humanista e integrador, eles

so as unidades secundrias de sade responsveis pela ateno a sade
mental. O paciente do CAPS deveria ser encaminhado de consultas nas UPAs
ou atravs dos PSFs. Esses dois elementos da rede, mais as escolas e colgios,
serviriam como estruturas de deteco dos problemas de sade mental na
comunidade. Servindo, depois, de ferramentas de acompanhamento para os
tratamentos contnuos necessrios em sade mental.
Boa parte dos pacientes em atendimento no CAPS so pacientes flutuantes
no atendimento:
Vo da rede terciria (hospitais gerais com leitos psiquitricos ou hospitais psiquitricos) para a CAPS e vice-versa;
So pacientes de difcil adeso a tratamentos;
So pacientes que frequentemente desistem do tratamento, voltando
mais tarde;
So pacientes com alto grau de complicaes sociais e econmicas.

Figura 5.1: UPA Colnia Rio Grande

Fonte: http://www.sjp.pr.gov.br

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Aula 5 - Atuao em ateno secundria em sade

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Resumo
Nesse captulo pudemos observar o papel fundamental da ateno secundria sade frente comunidade, no s na prestao de servios de sade, mas como centro integrador do processos entre a ateno bsica e a
ateno terciria. Vimos os UPAs e os CAPS, e procuramos mapear a sade
mental dentro da rede pblica de sade.

Atividade de aprendizagem
Procure delimitar o papel do profissional de RDQ junto aos dois grandes
servios de ateno secundria sade. Aproveite seu conhecimento adquirido nas aulas 3 e 4 e procure fazer um mapa relacional da atuao do
RDQ junto aos profissionais das UPAS e dos CAPS.
Por Exemplo:
Cirurgio ortopedista

Assistente social

RDQ

- Atendimento a fratura tpica de

violncia domstica

- Acompanhamento do caso

- Abordagem do caso de alcoolismo

- Suspeita de alcoolismo

- Acompanhamento teraputico do
caso

Agora, tendo como base o pequeno modelo acima, desenvolva outros modelos de relaes interdisciplinares ou multidisciplinares ligados ao RDQ na
ateno secundria.

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Aula 6 Atuao em ateno terciria

em sade
A ateno terciria diz respeito ateno complexa sade. O
carro chefe da ateno terciria so os hospitais e centros de alta
complexidade.

Vimos nas aulas anteriores os dois primeiros componentes da rede de ateno sade: na primeira instncia do Sistema de Ateno Sade, o vnculo
estreito com o pblico, atuando em sua casa, promovendo a noo de
participatividade e democratizao; na segunda instncia do Sistema Secundrio de Ateno Sade, o carro chefe a noo de especialidade e baixa
complexidade. Agora, veremos a ateno terciria em sade.

6.1 Introduo ateno terciria em sade

A Ateno Terciria Sade o ponto extremo do processo complexo de
atendimento sade. Enquanto a ateno primria trabalha com a participatividade, focando em processos instrucionais de preveno de primeiro e
segundo nveis, atravs de ferramentas de ao que vo at a comunidade
(PSF e PACS), a Ateno Secundria atua de forma mais passiva e especializada. A comunidade vem em direo s unidades de atendimento e, l, os
especialistas em diversas reas clnicas acompanham, diagnosticam e tratam
problemas de sade de baixa e mdia complexidade, e/ou de longa durao.
No fim do processo, se os problemas de sade forem pensador longitudinalmente, os sistema tercirios ficariam responsveis por situao de alta
gravidade, alta invasividade ou de grande dificuldade diagnstica. Ficaria,
portanto, com menos de 10% dos atendimentos de sade. Nesses hospitais
deveriam estar os processos cirrgicos e os tratamentos medicamentosos,
como as quimioterapias e radioterapias. Exames diagnsticos invasivos ou de
grande complexidade tecnolgica tambm estariam localizados nessa ponta
do sistema de atendimento sade.
Essa noo de complexidade no atendimento refere-se a dois elementos

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componentes dos recursos da ateno terciria: em primeiro lugar, a complexidade tecnolgica equipamentos de alta tecnologia para tratamentos,
cirurgias e processos diagnsticos. Mas, sozinha, a tecnologia no teria efetividade alguma sobre a sade, ento, em segundo lugar, a alta complexidade
de conhecimento humano.
Na ateno secundria, os especialistas esto presentes, mas so especialistas em reas gerais da sade humana: ginecologista, cirurgio, pediatra,
nutricionista, ortopedista. Na ateno terciria, esse especialista transcende
sua rea geral tornando-se dono de conhecimento em reas extremamente
restritas, tais como cirurgio ortopedista de coluna, cirurgio ortopedista de
joelho, cirurgio gstrico, cirurgio oncologista, cirurgio neuro-oncologista,
etc.
Essa complexidade demanda alto investimento em recursos humanos e tecnolgicos. Equipamentos para cirurgias com o apoio de recursos de vdeo,
por exemplo, custam dezenas de milhares de reais. Capacitar uma equipe mdica para o uso desses equipamentos e, principalmente, sustentar e
manter essa equipe, incluindo enfermeiros especializados em cada rea (fisioterapeutas, nutricionistas e psiclogos), absorve recursos financeiros em
demasia.
Quando chegamos nesse patamar da ateno sade fica mais evidente
o papel das instncias anteriores. Nelas, 90% dos atendimentos devem ou
deveriam ser resolvidos. Barateando, simplificando e, principalmente, democratizando o atendimento sade. Mas, elementos culturais importantes
ainda esto em mudana no Brasil. Nossa cultura bem clara; lugar de doente no hospital.
Esse padro cultural gera dois problemas na prtica da relao do sistema de
sade com a populao: somos um povo acostumado a ir em busca da sade, portanto temos receios culturais em relao presena dos agentes de
sade nas comunidades e, assim, costumamos procurar direto as instncias
secundria e terciria.
A segunda questo parcialmente verdadeira: O posto de sade no vai
dar conta do meu problema!. Com essa crena criamos, de gerao em
gerao, um impedimento de visitar constantemente as unidades de ateno secundria. Assim, os problemas de sade se acumulam ou se agravam,
gerando, ento, necessariamente a visita ao hospital.

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Noes Bsicas de Psiquiatria

Pelo planejamento do sistema de sade, a visita ao hospital deveria ser exclusivamente mediante emergncias no atendidas nas UPAs ou mediante
encaminhamento das UPAs. Como isso nem sempre acontece, os hospitais
acabam por precisar oferecer atendimentos clnicos especializados, e se no
o fizerem criam gargalos instransponveis em seus sistemas de atendimento.
Ficam, assim, na prtica, com uma dupla carga frente ao sistema: seus sistemas de alta complexidade, mais os atendimentos que deveriam ser realizados nas UPAs ou nas unidades bsicas de atendimento sade.
Como vimos, a ateno terciria designada por sua complexidade que,
de um lado reside nos recursos oferecidos (recursos humanos e tecnolgicos), e de outro lado esse nvel de dificuldade reside tambm nos pacientes
que procuram a ateno terciria e a complexidade de enfermidades. Essas
doenas tm nvel alto de dificuldade de investigao diagnstica, pois depende de equipamentos caros, alta tecnologia, exames invasivos e, ainda,
apresenta alto risco de vida ou contgio.
O nvel de complexidade pode estar relacionado no s ao diagnstico, mas
ao tratamento tambm exigindo recursos de ponta nos processos cirrgico
(cirurgias neurolgicas, por exemplo) ou com grande risco de vida. Podemos
falar ainda da alta complexidade de processos cirrgicos como as de grande
porte ou muito demoradas (cirurgias de coluna ou transplantes de rgos,
por exemplo).
Outro exemplo de tratamentos de alta complexidade so os tratamentos no
cirrgicos em oncologia. As quimioterapias e radioterapias acabam criando,
nos pacientes, desconfortos e efeitos colaterais diversos. Por conta disso, em
geral, o tratamento oncolgico feito em setores especializados dentro das
unidades tercirias de sade. Outros elementos de alta complexidade so
tambm as UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e CTIs (Centros de Terapia
Intensiva). Aqui, os pacientes com alto risco de vida no pscirrgico, ou ao
longo dos tratamentos, so internados para terapias intensivas e cuidados
intensivos gerais.
Esses tratamentos de alta complexidade no precisam, nem se recomenda que estejam, dentro de uma mesma estrutura hospitalar. Pelo contrrio,
como a intenso a criao de uma rede de sade, clnicas especializadas
com alta complexidade na prestao de servio acabam sendo mais eficazes
do que um grande bloco hospitalar.

Aula 6 - Atuao em ateno terciria em sade

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Ao longo da malha coberta pela rede de sade, o Estado pode criar grandes
hospitais de alta complexidade e clnicas pequenas, mas com alta complexidade na prestao de servios. Como a ideia do sistema o acesso, isto , a
democratizao, a descentralizao dos servios facilita o acesso e a mobilidade entre as diversas escalas do sistema, alm de dinamizar o atendimento.
Como podemos ver, a rede terciria de ateno sade composta mais por
um conceito do que por uma unidade rgida, e esse conceito e a complexidade no tratamento.
Comunidades teraputicas

6.2 Atendimento dependncia qumica

Em relao dependncia qumica, encontramos nas unidades secundrias
de ateno sade o CAPS. Nas unidades tercirias encontraremos as Comunidades Teraputicas. Enquanto o CAPS faz um atendimento ambulatorial, podendo, em alguns casos, receber internamentos de poucos dias, as
comunidades teraputicas vo lidar com as situaes de alta complexidade.
Nesse caso, o isolamento em regime residencial e o acompanhamento especializado se mesclam ao conhecimento tcnico e larga experincia exigida
dos profissionais envolvidos.

Fonte: elaborada pelo autor (2014).

A grande diferena a intensidade. Com uma frequncia maior que a de outras doenas, a dependncia qumica refuta abordagens preventivas e ambulatrias, tendo, portanto, com maior frequncia, casos de alta complexidade
e gravidade. Comumente, pacientes dependentes qumicos so acometidos
por doenas oportunistas, doenas consequentes do abuso de substncias,
ou mesmo acidentes ocorridos em funo do uso delas. Essa situao indicaria a passagem pelo servio das unidades tercirias em duas instncias de
tratamento: uma clnica, no hospital geral, e a outra ligada ao uso de drogas,
na comunidade teraputica.

Na rede pblica de sade, seguindo os padres de atendimento determinado pelo PNAB, a sade deveria responder por um sistema piramidal, no qual,
na base, estaria a comunidade. Na verdade, toda a populao.

6.3 O ciclo de acompanhamento da dependncia qumica

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Figura 6.1: Esquema do ciclo de acompanhamento da dependncia qumica.

Como o ndice de sucesso no tratamento de casos graves baixo, esse ciclo

constantemente reciclado por uma boa quantidade de pacientes recados.
Alm da dificuldade natural presente no processo de recuperao da dependncia qumica, a falta de combate ao trfico de drogas torna a recada
facilitada pela facilidade de aquisio da droga.

6.4 Fluxograma do sistema de sade

Figura 6.2: Sistema piramidal da sade pblica.

Tendo visto os trs elementos que formam a rede de ateno sade, podemos agora localizar e perceber o fluxo do paciente frente ao servio de recuperao de dependncia qumica no atendimento pblico de sade - desde
a abordagem preventiva/primria nos servios de sade aplicados dentro da
comunidade (PSF, PACS e unidades bsicas de sade) at as redes de clnicas, comunidades teraputicas e hospitais psiquitricos, para tratamento de
casos graves.

Fonte: elaborada pelo autor (2014).

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Aula 6 - Atuao em ateno terciria em sade

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O servio prestado pelas unidades bsicas de sade em larga escala deveria,

em teoria, chegar aos domiclios dessa comunidade, convocando-a democraticamente participatividade.

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Unidade bsica

Secundria

Terciria

Figura 6.3: Relao entre as instncias da sade pblica.

Fonte: elaborada pelo autor (2014).

Das unidades bsicas partiriam os encaminhamentos para as unidades secundrias e, aps serem atendidos e examinados pelos especialistas, os pacientes seriam reencaminhado s unidades bsicas ou para as unidades tercirias de atendimento.

Resumo
Nessa aula vimos ateno terciria sade. Vimos o conceito de complexidade em ateno sade, noo de risco, o diagnstico e o hospital.
Vimos relao das trs instncias de ateno sade. Pudemos observar,
tambm, o papel das comunidades teraputicas frente ateno terciria.

Atividades de aprendizagem
Na prtica, sabemos que existem gargalos e dificuldades no sistema de
atendimento sade. Alguns desses gargalos interrompem ou inviabilizam o atendimento dos pacientes dependentes qumicos. Faa uma lista
de possveis dificuldades a serem encontradas em cada uma das unidades do sistema.

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