Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit., Braslia, v.4, n.4, out./dez.

2015 ISSN 2358-1824

DECISO JUDICIAL EM SADE COMENTADA

Judicial Decision in Health annotated
Decisin Judicial en Salud comentada
Diferena de Classe no SUS inconstitucional!
Class Difference in the SUS is unconstitutional!
Diferencia de clase en el SUS es inconstitucional!

Alethele de Oliveira Santos1

A discusso sobre a diferena de classe decorre do Recurso Extraordinrio (RE)
581488 interposto pelo Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers) em
face da deciso do Tribunal Regional Federal da 4Regio (TRF 4), em favor do municpio
de Canela (RS) (1) junto ao Supremo Tribunal Federal (STF), com repercusso geral 2
reconhecida sob o nmero 579. Trata-se da possibilidade de que paciente do Sistema nico
de Sade (SUS) pague valor financeiro por hotelaria diferenciada, ou ainda, mdico de sua
preferncia.
Em maio de 2014, foi realizada audincia pblica para a oitiva de especialistas no
tema sob julgamento, de modo a responder s perguntas: (i) lcito o poder pblico instituir
dentro do SUS co-pagamento para que determinados cidados, que podem arcar com estes
valores, possam ter acesso diferenciado a bens e servios de sade? (ii) A insero de copagamento legal, de acordo com os preceitos constitucionais que regem nosso Sistema
nico de Sade? (iii) ou o co-pagamento, que diferencia o acesso sade, feriria o princpio
constitucional da igualdade e equidade de acesso ao SUS, bem como a gratuidade das
prestaes de sade previstas na lei complementar 141/12 e no artigo 43 da Lei 8080/90?
Em 2015, em publicao nos Cadernos Ibero-Americano de Direito Sanitrio, me foi
possvel apresentar, juntamente com outros autores, posicionamento contrrio permisso
da denominada Diferena de Classe no SUS (2).
Os fundamentos para esse posicionamento foram enraizados nos artigos
constitucionais (196 a 200) (3), especialmente o artigo 196, para o qual j h interpretao
1Doutoranda

em Sade Coletiva pela UNB, advogada, assessora tcnica do Conselho Nacional de Secretrios
de Sade-CONASS. alethele@ig.com.br. Declara no possuir nenhum conflito de interesse ao tratar o tema
apresentado.
2 Instrumento processual cuja anlise de mrito da questo apresentada, gera deciso que passa a ser utilizada
nos casos idnticos por instncias inferiores.

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da Suprema Corte Constitucional Brasileira (4). Mesmo considerando que o artigo 196 da
CF (3) seria suficiente para fundamentar a inconstitucionalidade da diferena de classe,
recorreu-se lei orgnica da sade (5), em seus artigos 7 e 43 e lei complementar n.
141/12 (6).
Aos 03 de dezembro de 2015, por unanimidade, o Plenrio do STF considerou
inconstitucional a diferena de classe, sob o fundamento de que essa prtica contraria o
disposto no artigo 196 da CF (3).
O voto do relator Ministro Dias Toffoli (7) apresentou breve histrico da alterao do
direito sade em mbito nacional, a conformao do SUS, seus princpios e constatou
existir incompatibilidade entre as misses e as diretrizes do antigo INAMPS e as do atual
SUS, cujas linhas de atuao esto expressas em legislao ordinria (7).
Estabeleceu que aos que pretenderem atendimento personalizado, a prpria CF (3)
permitiu a atuao do sistema privado na sade, na forma suplementar, cabendo aos que
se interessarem por mdicos de sua escolha ou hotelaria diferenciada, por ela optarem.
Ressaltou que mesmo a diferena de classe no implicando em aumento de despesas
financeiras ao Estado Brasileiro, esse fator no per si autorizativo, isso porque: (i) a
questo econmica no o papel preponderante do ente estatal; (ii) o sistema de sade
oferecido pelo Estado deve ser equnime; e, (iii) a igualdade deve ser compreendida no
conceito de dignidade da pessoa humana, cabendo sua perseguio ininterrupta (7).
Fundamentou-se tambm nos princpios que regem a seguridade social (na qual se
inclui a sade), dentre eles a solidariedade, a universalidade e, com destaque, a
distributividade, como forma de alcance justia social e reduo de desigualdades. Desta
feita, a rede pblica que oferta servios de sade, no pode valer-se de custeio de
assistncia particular, o que seria, por bvio, interpretado por desvio de finalidade. Em
reforo, destacou que os hospitais que porventura prestem servios ao SUS devem por fora
do instrumento de convnio ou de contrato - que celebram por livre interesse - submeteremse ao regramento prprio do sistema pblico.
E mais, o relator valeu-se da legalidade estrita que submete a Administrao Pblica,
portanto, no h permissivo legal para a prtica da diferena de classe e todos os atos
normativos analisados para a questo tratavam de reiterar a proibio apresentada na
legislao vigente.

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Em deciso, o relator determinou como verdadeiro, tal qual foi feito no artigo: O
Debate sobre a Diferena de Classe no SUS (2), que com a admissibilidade da diferena de
classe o risco de que o pagamento diferenciado seja o fator determinante para a
admissibilidade em internao hospitalar, alm de provocar sensvel piora nas condies
atuais oferecidas ao SUS, como forma de oferecer condies mais dignas e
consequentemente forar superdimensionamento dos preos das acomodaes. Da mesma
forma, o relator entendeu no ser possvel permitir escolha de mdico da preferncia do
paciente, uma vez que estando no SUS, esse deve ser atendido por profissional do SUS e
que remunerado por ocupar cargo ou emprego pblico e que deve, no seu exerccio
profissional, submeter-se aos regramentos do sistema pblico (1). Acerca da dispensa de
triagem prvia em unidades de sade, o voto do relator (1), salientou o risco de pacientes
com melhor condio econmico-financeira passar frente dos demais, relegando os mais
necessitados a um atendimento mais precrio e moroso.
Para o Ministro Dias Toffoli, a deciso da repercusso geral 579 representa um
reajuste de jurisprudncia da Suprema Corte, que j havia permitido a diferena de classe
em aes individuais3, na medida em que reconhece uma garantia constitucional ao direito
sade, conformada no SUS, e que no pode ser subvertida, salvo em excees muito bem
fundamentadas (7).
A diferena de classes, o atendimento por mdico privado e a dispensa da
triagem prvia ao internamento no se enquadram nessas excees. Permitilos seria aceitar a instituio de privilgios odiosos desprovidos de respaldo
constitucional.

Ressalvou que no defende a qualidade do servio pblico de sade, que por sua vez
deve ter financiamento adequado e gesto mais eficiente, contudo tais caractersticas no
podem servir de escusas para que se admita a diferena de classe como uma modalidade
de prestao de servios.
Apresenta ainda, a ttulo de fundamentao, escritos que do indicativos de suas
posies futuras, noutras repercusses gerais sobre o direito sade que aguardam deciso
(8) (9) da Suprema Corte. Nesse aspecto, o relator indica que o Estado no deve oferecer

RE 581488 / RS 228.750/RS, Rel. Min. Seplveda Pertence, o RE n 261.268/RS, Rel. Min. Moreira Alves, o
RE n 596.445/RS, Rel. Min. Celso de Mello, o RE n 496.244/RS, Rel. Min. Eros Grau, o RE n 428.648/RS,
Rel. Min. Cezar Peluso, o RE n 601.712/RS, Rel. Min. Ayres Britto, o RE n 255.086/RS, Rel. Min. Ellen Gracie,
o RE n 603.855/RS, Rel. Min. Crmen Lcia, o RE n 452.245/RS, Rel. Min. Seplveda Pertence e o RE n
334.356/RS, Rel. Min. Carlos Velloso.

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toda ao ou servio em sade, mas deve oferecer, com a maior amplitude possvel, tudo
que a cincia recomendar e o oramento pblico suportar (1).
Embora os servios de sade pblicos devam obedecer a esses princpios,
isso no significa que o Estado deva fornecer todo tipo de servio de sade
na forma pretendida pelos cidados. A cobertura deve ser, de fato, a mais
ampla possvel, observando-se os elementos tcnicos regulados pelo Estado
e pela cincia, bem como os limites oramentrios estritos; ou seja, os
servios devem ser reconhecidos como sendo adequados pelas autoridades
cientficas, mdicas, farmacuticas e administrativas (sanitrias), mas,
tambm, ho de ser prestados de acordo com a capacidade econmica do
poder pblico, como j advertiram os juristas norte-americanos Stephen
Holmes e Cass R. Sustein em sua aclamada obra The Cost of Rights
(Cambridge: Harvard University Press, 1999, p. 14-15), sendo absolutamente
lgico que os direitos sejam garantidos por meio da prestao do servio
pblico onde haja verba oramentria suficiente. (grifei)

Assim, considerando a medicina baseada em evidncia e a capacidade oramentria

e financeira de suportar o direito sade, reitera o conceito de integralidade, apresentado
por Assis (10) e compreendido pela rede de ateno sade.
H ainda, posicionamento acerca da prescrio no SUS. Para o ministro relator da
repercusso geral 579, nenhum profissional obrigado a vincular-se ao SUS, mas se o fez,
deve submeter-se s suas regras (1).
Pessoa alguma obrigada a atender no sistema pblico de sade; ao decidir
faz-lo, todavia, deve se submeter a suas regras, ao regime jurdico
especfico, inclusive quelas relativas remunerao. [...] Assim, nesse
caso, a autonomia deve ser compreendida luz das regras que regem o
sistema de sade, no podendo ser exercida revelia delas. Evidentemente,
se o mdico atua no regime privado, sua liberdade de atuao maior; no
regime pblico, entretanto, essa tambm est, observadas as naturais
limitaes, preservada.

Acerca da participao da iniciativa privada na prestao de aes e servios pblicos

de sade, destaca a permisso constitucional e segue no mesmo fio lgico: nenhuma
entidade (sem finalidade lucrativa ou no) obrigada a prestar servios ao SUS, mas, uma
vez prestadora, deve seguir suas regras (1):
Isso no implica que haja supremacia da Administrao sobre o particular,
que pode atuar, em parceria com o setor pblico, obedecendo sempre, como
mencionado, os critrios da consensualidade e da aderncia s regras
pblicas. [...] Entretanto, essa complementariedade no autoriza que se
desconfigure a premissa maior na qual se assenta o servio de sade pblica
fixada pela Carta Maior: o Sistema nico de Sade orienta-se, sempre, pela
equanimidade de acesso e de tratamento; a introduo de medidas

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diferenciadoras, salvo em casos extremos e justificveis, absolutamente

inadmissvel.

Por fim, o que interessa que o debate sobre a diferena de classe foi encerrado
com a adoo da tese (1):
constitucional a regra que veda, no mbito do SUS, a internao em
acomodaes superiores, bem como o atendimento diferenciado por mdico
do prprio SUS ou por mdico conveniado, mediante o pagamento da
diferena dos valores correspondentes.

A deciso unanime sobre a diferena de classe denota um avano para o SUS no

sentido de reafirmao social do direito sade livre de privilgios, universal, integral e
equnime. Trata-se tambm do reconhecimento jurdico da conformao do sistema pblico
de sade e da inteligibilidade ao poder judicirio.
Contudo, para os que defendem o direito sade, no h que se esmorecer, porque
h muitos outros desafios, quer no judicirio, quer fora dele.

Referncias:
1 Brasil. Supremo Tribunal Federal. Recurso Extraordinrio: 581488 RS, Relator: Min.
Dias Toffoli, Data de Julgamento: 20/03/2014, Data de Publicao: DJe-057 DIVULG
21/03/2014 PUBLIC 24/03/2014. [Acesso em 15 out 2015]. Disponvel em
http://stf.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/25007029/recurso-extraordinario-re-581488-rs-stf.
2 - Santos AO, Barros FPC, Marques SB. O Debate sobre a diferena de classe no
SUS. Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitrio. 2015 [Acesso em 3 out 2015],
4(1): 103-119. Disponvel em:
http://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/198
3 Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF:
Senado Federal; 1988.
4 - Brasil. Supremo Tribunal Federal. Suspenso de Tutela Antecipada n. 175. [Acesso
em 28 set 2015]. Disponvel em:
http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/noticianoticiastf/anexo/sta175.pdf
5 - Brasil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Braslia. [Acesso em 15 set 2014]. Disponvel em
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm

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6 - Brasil. Lei complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do art.

198 da Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados
anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios
pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos recursos de transferncias para a
sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas trs
esferas de governo. Braslia. [Acesso em 15 set 2014]. Disponvel em
http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/LEIS/LCP/Lcp141.htm
7 - Brasil. Supremo Tribunal Federal Voto Recurso Extraordinrio: 581488 RS, Relator:
Min. Dias Toffoli, Data de Julgamento: 20/03/2014, Data de Publicao: DJe-057 DIVULG
21/03/2014 PUBLIC 24/03/2014. [Acesso em 15 out 2015]. Disponvel em:
http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/noticiaNoticiaStf/anexo/RE581488DT.pdf
8 Brasil. Supremo Tribunal Federal. 289 - Bloqueio de verbas pblicas para garantia de
fornecimento de medicamentos. Recurso Extraordinrio: 607582, Relator: Min. Rosa
Weber. [Acesso em 15 out 2015]. Disponvel em:
http://www.stf.jus.br/portal/jurisprudenciaRepercussao/verAndamentoProcesso.asp?inciden
te=3819070&numeroProcesso=607582&classeProcesso=RE&numeroTema=289
9 - Brasil. Supremo Tribunal Federal. 500 - Dever do Estado de fornecer medicamento no
registrado pela ANVISA. RE: 657718, Relator: Min. Marco Aurlio, [Acesso em 2 out 2015].
Disponvel em:
http://www.stf.jus.br/portal/jurisprudenciaRepercussao/verAndamentoProcesso.asp?inciden
te=4143144&numeroProcesso=657718&classeProcesso=RE&numeroTema=500
10 Rodrigues GA. Direito Sanitrio. In: Nunes Jnior VS, organizador. Manual de direitos
difusos. So Paulo: Verbatim; 2009.

Recebido para publicao em 15 de outubro de 2015.

Admitido para publicao em 10 de dezembro de 2015.

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