VENCIMENTO

DEMONSTRATIVO MENSAL DE COBERTURA DE CUSTOS

ODONTOLGICOS

01/05/2012
EMISSAO

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

20/04/2012

R.Prof.Jose de Souza Herdy, 1216A Bxs 236 a 239 Qd.49 Lts 1 a 5 - 25 de Agosto - Duque de Caxias-RJ

NOTA FISCAL

C.E.P.: 25071-970 C.G.C.: 29.309.127/0026-27 INSC.: 15.393-2

857172
CD. EMPRESA

CLIENTE
TEGMA GESTAO LOGISTICA S/A
AV NICOLA DEMARCHI 2000 PARQUE BOTUJURU
SAO BERNARDO DO CAMPO 09820-655 SP
CGC.: 02.351.144/0001-18 INSCRICAO: ISENTA

Descrio
DENTAL III TIT

684138-3
PGINA

Tit.

Benef.

R$ 56,18

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 224,72

R$ 56,18

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 56,18

DENTAL III DEP

Vl. Unit.

Vl. Tx. Impl.

Promoo

Tot.Plano

DENTAL I ORTODONTIA TI

R$ 42,89

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 257,34

DENTAL II TIT

R$ 20,88

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 104,40

DENTAL II PLUS TIT

R$ 28,00

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 84,00

R$ 20,88

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 146,16

48

48

R$ 28,00

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 1.344,00

59

R$ 28,00

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 1.652,00

16

R$ 8,42

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 134,72

23

R$ 8,42

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 193,66

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 4.197,18

DENTAL II DEP
DENTAL II PLUS E TIT
DENTAL II PLUS E DEP
DENTAL STANDARD TIT

16

DENTAL STANDARD DEP

Totais

77

SUBTOTAL 1
(-) VALOR DO DESCONTO EMPRESA 0.00%
SUBTOTAL 2

172

R$ 4.197,18
R$ 0,00
R$ 4.197,18

(-) VALOR DO CRDITO (1)

R$ 0,00

(+) VALOR DO DBITO (2)

R$ 0,00

TOTAL GERAL
Legenda:
(1) Motivo do Crdito:
(2) Motivo do Dbito:

R$ 4.197,18