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gonfinet@uol.com.br
Professor INEPE
NOV 2015
- 5 anos
presente
Homem, 41 anos
Homem, 46 anos
Homem, 51 anos
Hipertenso/
150 X 90 mmHg
Infarto agudo do
Miocrdio , FE=45%
STENT em CAD
PA = 160x 100mmHg
DM2 + DCV
IMC = 27 kg/m
IMC = 30 kg/m
IMC = 28
HDL=31mg/dl
HDL = 29 mg/dl
HDL = 33 mg/dl
LDL=126 mg/dl
Sedentrio/ nega
tabagismo /tem HF DM2
Sndrome metablica
Definio :
Definies
OMS
NCEP-ATPlll
AACE
102
88 cm
Cintura
IDF
Variavel
AHeartAss
oc
IDF/AHA
102
88 cm
varivel
etnias
etnias
Cin/Quad
> 0,9
< 0,85
IMC
30
Microalbuminuria
25
Glicemia
jejum
100
110 mg/dl
IGT
100
100
100
PA
140x90
130 x 85
130 x 85
130 x 85
130 x 85
130 x 85
TRIG
150
150
HDL-Col
40
50
40
50
ADIPOSIDADE ABDOMINAL
De uma maneira geral, o risco para DAC e AVC foi trs vezes
maior nos portadores de SM. A mortalidade CV foi de 12%
naqueles com SM e de apenas 2,2% naqueles sem a sndrome.
Epidemiologia: prevalncia da SM
no mundo
Mesmo levando-se em considerao os diferentes critrios,
conclusivo que cerca de da populao americana tem SM
(38% nos hispnicos).
Na Europa a prevalncia da SM um pouco menor:
Frana: 11% dos H e 7,2% das M
Espanha: 11,6% dos H e 4,1% das mulheres.
Resumo da epidemiologia da SM
alta e prevalece nas populaes ocidentais,
independente da definio considerada
Sexo
Idade
Raa
Etnia
Estilo de vida
Sedentarismo
Obesidade
HORMNIOS GRASTROINTESTINAS
NA SM
Durante o jejum (efeito anorexgeno): supresso na
liberao perifrica de hormnios com esta funo,
como o polipeptdio YY (PYY), o polipeptdio
pancretico (PP), o peptdeo glucagon-smile tipo 1
(GLP-1) e a oximodulina (OMX). Ao mesmo tempo
ocorre a liberao gstrica de grelina (nico fator
orexgeno conhecido).
Ativao das vias orexgenas e supresso das vias
anorexgenas no ncleo arqueado do hipotlamo.
HORMNIOS GRASTROINTESTINAS NA
SM
No estado ps-prandial: supresso de grelina e estimulo
para a produo de PYY, PP, GLP-1 e OMX, resultando
em efeitos que suprimem o apetite. So os chamados
sinais da saciedade.
H interao com os sinais da adiposidade: regulados
pela adiponectina, leptina e insulina, que so
reguladores a longo prazo e levam ao hipotlamo
informaes sobre os depsitos corporais de energia.
A leptina age nas clulas L intestinais liberando o GLP-1.
PEPTDIO YY
Produzido em todo intestino e liberado em proporo
quantidade de calorias da refeio (2-6h),
principalmente aps ingesto de gorduras.
Obesos: nveis circulantes relativamente baixos e
secreo ps-prandial deficiente.
Ao central inibitria do ncleo arqueado promovendo
a saciedade.
Age inibindo a grelina.
GRELINA
Peptdio de 28 aa produzido pelas clulas oxnticas do
estomago, descoberta inicialmente por estimular o GH.
nico hormnio perifrico com propriedades orexgenas.
Eleva-se durante o sono, pr-prandiais e com queda aps
as refeies (hormnio da fome).
Obesos: no apresentam queda aps refeies (ausncia
de supresso ps-prandiais) e ausncia da elevao
noturna.
Metabolismo de glicose ? Ablao de grelina atenua o
diabetes mas no a obesidade.
LABORATORIO DA SINDR
METABOLICA
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA RI
INSULINA
Aes metablicas clssicas da insulina:
estimula a captao de glicose pelo tecido adiposo e musculo esqueltico;
Inibe a gliconeogenese heptica ajudando a regular a homeostase de
glicose.
As ilhotas se distribuem
difusamente com
aproximadamente
2.000.000 de clulas que
equivale a 1 a 2% do peso
do pncreas
GLUCAGON (~20%)
INSULINA (60-75%)
GASTRINA (< 1%)
(ou D) SOMATOSTATINA SS (< 1%)
INSULINA
ESTRUTURA
Insulina
Pr-insulina =
Insulina + Peptdeo C
Cadeia a
21 aminocidos
S-S
Peptdeo C
Cadeia b
30 aminocidos
INSULINEMIA DE JEJUM
O mais simples, mas pode haver cruzamento no ensaio
com os nveis de pr-insulina.
Nem todos os tecidos apresentam a mesma sensibilidade
insulina.
Diabticos e IGT j apresentam, por definio,
comprometimento na reserva de clula beta-pancretica.
Indivduos com SM tem reserva pancretica normal.
Resumo: a IJ poderosa na avaliao de indivduos
saudveis, sem distrbios no metabolismo de glicose.
Geloneze, B.; Tambascia, M.A. Arq Bras Endocrinol Metab, v.50, p. 208-215, 2006.
METABOLISMO LIPDICO NA SM
Trade:
Hipertrigliceridemia
Baixos nveis de HDL
Partculas de LDL pequenas e
densas
Lewis e col. New Insigths into the regulation of HDL metabolismo and reverse cholesterol transport. Circ.Res., v.96,
p.1221-1232, 2005
OBESIDADE NA SM
Doena universal de prevalncia crescente, sendo um dos
maiores problemas na sade publica da sociedade moderna.
300 milhes de obesos no mundo.
OMS: 22 milhes de crianas com menos de 5 anos de idade
obesas e cerca de 10% das crianas entre 5 e 17 anos com
sobrepeso ou obesidade.
Associada a vrias doenas de alta mortalidade.
Tratamento medicamentoso limitado a poucas drogas bem
tolerados e com eficcia limitada em longo prazo.
1.Manson e cols. The escalating pandemics of obesity and sedentary lifestyle. Arch. Intern Med., v.164, p.249-258, 2004
2. Moya, M. An update in prevention anda treatment of pediatric obesity. World J. Pediatr., v.4, p.173-185, 2008 (review)
1990
2010
No Data
<10%
10%14% 15%19%
20%24%
25%29%
30%
No Data
<10%
10%14%
15%19%
20%24%
25%29%
30%
15%<20%
20%<25%
25%<30%
30%<35%
35%
* Sample size <50 or the relative standard error (dividing the standard error by the prevalence) 30%.
15%<20%
20%<25%
25%<30%
30%<35%
* Sample size <50 or the relative standard error (dividing the standard error by the prevalence) 30%.
35%
OBESIDADE E SM
24 % da populao adulta nos EUA e entre 50-60% acima dos
50 anos de idade possuem SM.
Brasil o quinto pais do mundo na incidncia da obesidade.
Influenciada pelo acumulo de um padro comportamental de
risco em relao sade ao longo da vida.
A compulso alimentar a principal causa da obesidade:
relao com os alimentos e os sinais constitutivos da
alimentao (sinais de fome, saciedade e prazer em se
alimentar) no so percebidos ou esto perturbados.
Perda da autonomia alimentar.
Antipastis and cols. International Textbook of Obesity, 2001. p.3-22
AVALIAO DA OBESIDADE
Avaliao do estado nutricional:
Antropometria (IMC)
Circunferncia abdominal:
<80cm para mulheres e < 90cm para
homens
TRATAMENTO NO FARMACOLOGICO DA
OBESIDADE
Terapia Nutricional:
Objetivos:
Perda de peso;
Reduo e estabilizao da PA, dos nveis de colesterol,
triglicerdeos e glicose;
Melhorar a qualidade de vida
TRATAMENTO DA OBESIDADE:
um grande desafio
Tratamento Nutricional
Aumento da quantidade de alimentos ricos em gorduras fator
importante para desenvolvimento da obesidade, assim como a
dieta rica em CH est relacionada patognese da SM
(insulinignica e promove hiperinsulinemia).
Educao nutricional: dieta deve ser variada, colorida, equilibrada
e fracionada.
Mastigar bem os alimentos, alimentar-se a cada 3 h, no pular
refeies, controlar a alimentao em locais diferentes da sua
casa (festas, restaurantes).
Tratamento Nutricional
OBESIDADE:
Dieta hipocalrica individualizada, no sendo recomendada
dieta inferior a 1.200 cal dia para que no haja prejuzo nos
macro nutrientes (protenas, CH e lipdeos) e micronutrientes
(ferro, clcio, potssio, etc).
Dietas hipocalricas de at 1.500 cal/dia: reduzem 8% do peso
corporal aps perodo de seis meses de tratamento.
Calculo do Gasto Calrico Total: 20 a 25 kcal/kg de peso
atual/dia
Gross e cols. Fatores dietticos e SM. Arq.Bras.Endocrinol.Metab. V.9, p.14251433, jul., 2007
Tratamento Nutricional
Hiperglicemia e Diabetes:
Dieta equilibrada e balanceada, preferindo CH com baixo
ndice glicmico.
Baixo IG: alta quantidade de fibras
HAS:
Dieta hipossdica 6g ao dia
DISLIPIDEMIAS:
Evitar alimentos ricos em gorduras animais;
Evitar consumo de aucares e doces em geral
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA
OBESIDADE NA SM
Sempre controversa:
No cura o paciente
Devem ser individualizados
Os riscos do uso do frmaco devem ser avaliados em
relao aos riscos da persistncia da obesidade.
AGENTES CATECOLAMINRGICOS
Esto no mercado h mais de 50 anos
Ao central, derivados da beta-fenetilamina (estrutura dos
neurotransmissores dopamina, noradrenalina e adrenalina) e
anfetaminas
Efeito principal: diminuio potente do apetite
Dietilpropiona dose diria: 25-75mg
Mazindol dose diria 1-3mg
Femproporex dose diria 10-50mg
Efeitos colaterais
Ao estimulatria do SNC : agitao psicomotora, irritabilidade,
insnia
SIBUTRAMINA
Bloqueia a recaptao de noradrenalina e serotonina, reduz a
ingesto alimentar e estimula a termognese no tecido marrom
em animais (no confirmado em humanos). Desde janeiro 1999.
Pequena elevao da PA por efeito direto. Compensado pelos
efeitos hipotensores da perda de peso.
Dose diria 5-15mg.
STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and
Maintenance): estudo duplo-cego de dois anos que mostrou
efeito positivo na perda e manuteno do peso a longo prazo em
obesos. Mostrou melhora nos parmetros metablicos
dependentes da perda de peso.
James, W.P.T e col. Lancet, v.356, p.2119-2125, 2000
ORLISTATE
Anlogo da lipistatina, derivado de um fungo (Streptomyces
toxytricini), potente inibidor das lipases gastrointestinais.
Liga-se de maneira irreversvel no receptor ativo da lipase,
inibindo a absoro de 1/3 dos TG ingeridos, atravessando o
trato GI e sendo eliminado nas fezes.
No possui atividade sistmica.
No possui efeito sobre os circuitos neuronais reguladores de
apetite. Estimula adeso em longo prazo a um consumo de
alimentos com menor teor de gordura.
Efeitos adversos: fezes oleosas, aumento do numero de
evacuaes, flatulncia com ou sem eliminao de gordura,
urgncia fecal.
0
3
Placebo + Lifestyle
P<0.001
Orlistat + Lifestyle
12
0
52
104
156
208
Weeks of Treatment
56
ESTUDO XENDOS
Apesar da modesta perda de peso: reduo
significativa na incidncia de diabetes no grupo
Orlistate.
Reduo nos cidos graxos livres
Reduo das adipocitocinas pr-inflamatrias
Aumento das adipocitocinas antiinflamatrias
Aumento do nvel das incretinas.
OUTRAS POSSIBILIDADES
FLUOXETINA (e a Sertralina): inibem seletivamente a
recaptao da serotonina. Isso significa que essas medicaes
aumentam a serotonina no crebro, sendo indicados
formalmente no tratamento de depresso e bulimia nervosa,
mas sem indicao em bula para tratar obesidade. Tanto a
fluoxetina como a sertralina reduzem a ingesto alimentar em
animais, experimentalmente.
Nada impede que sejam usadas em obesos deprimidos.
A perda mxima de peso com fluoxetina atingida por volta de seis a
nove meses, e o uso prolongado da medicao pode estar associado a
reganho de peso.
Doses dirias :Fluoxetina 20-80mg ; Sertralina: 50-200mg; Citalopran 2060mg
ALGUNS PSICOFRMACOS
BUPROPIONA: inibio da recaptao de
noradrenalina e dopamina. Relacionando-se
motivao da ingesta. Dose diria: 50-300mg.
NALTREXONA: antagonista do receptor opiide,
prazer da alimentao e palatabilidade.
Dose diria: 25-200mg.
TOPIRAMATO: usado para enxaqueca e
considerado anticonvulsivante. Modo de ao
antiobesidade ? Dose diria: 50-200mg.
ALGUMAS PRESPECTIVAS
Saxenda: liragutide 3mg sc 1x ao dia
Anlogo GLP-1 : hormnio sinttico que
originalmente liberado pelas clulas L
intestinais aps as refeies e age como uma
incretina (aumento da secreo pancretica
de insulina, inibio da secreo de glucagon
e crescimento das clulas beta pancreticas)
FIM DA APRESENTAO
setorpedagogico.inepe@gmail.com