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Ansiedade
Nome:
_______________________________________________________________________
Data: ____/____/_____
Coloca uma cruz (X) na caixa que representa a quantidade de medo, receio,
ansiedade que as situaes descritas te causam:
1 Estar sozinho
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
2 Falar em pblico
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
4 Comer em pblico
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
6 Atravessar estradas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
9 Dentistas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
10 Trovoadas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
11 Bichos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
12 Levar injeces
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
13 Estranhos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
14 Viagens de carro
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
15 Viagens de comboio
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
16 Viagens de avio
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
17 Viagens de autocarro
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
18 Viagens de barco
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
19 Multides
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
20 Gatos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
21 Pssaros
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
22 Ces
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
23 Cobras
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
24 Ratos ou ratazanas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
25 Insectos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
26 Aranhas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
27 Peixes
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
29 Armas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
30 Fogo
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
31 Pessoas doentes
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
32 Ser criticado
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
34 Andar de elevador
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
35 Pessoas zangadas
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
36 Separar-se da famlia
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
37 Stios fechados
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
38 Escurido
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
39 Ms notas na escola
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
40 Mdicos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
41 Tomar decises
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
45 Julgamentos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
( )
Mais ou menos
( )
Muito
( )
47 Comida
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
48 Telefone
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
49 Falhar
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
50 Barulhos
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
51 - Outros:
a) _________________
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )
b) _________________
Nenhum ( )
Pouco
Demasiado
( )