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COMUNICAOALBUMINA
| COMMUNICATION

Albumina srica como marcador nutricional

de pacientes em hemodilise
Serum albumin as nutritional marker of
hemodialysis patients
Nelma Scheyla Jos dos SANTOS (in memorian)
Srgio Antnio DRAIBE 1
Maria Ayako KAMIMURA 2
Lilian CUPPARI 2

RESUMO
A prevalncia de desnutrio protico-energtico em pacientes com insuficincia renal crnica submetidos
terapia de hemodilise elevada. Dentre os diversos parmetros disponveis para a avaliao do estado
nutricional, a albumina tem sido o mais comumente utilizado para este fim visto a sua estreita associao com
a morbidade e mortalidade nesta populao. No entanto, vrios fatores como idade, comorbidades,
hipervolemia e perdas corpreas podem influenciar as concentraes sricas de albumina. Alm disso, na
vigncia de inflamao, condio comumente presente neste grupo de pacientes, o metabolismo da albumina
pode encontrar-se alterado, influenciando os seus nveis plasmticos. Sendo assim, esta comunicao tem
como objetivo abordar os aspectos gerais da albumina e discutir a sua utilizao na avaliao do estado
nutricional de pacientes com insuficincia renal crnica submetidos hemodilise.
Termos de indexao: albumina srica, mortalidade, pacientes, desnutrio energtico-protico.

ABSTRACT
The prevalence of protein-energy malnutrition is high in patients with chronic renal failure on long-term
hemodialysis therapy. Among several parameters available for the assessment of nutritional status, albumin
1

Departamento de Medicina, Disciplina de Nefrologia, Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. R.
Pedro de Toledo, 282, Vila Clementino, 04039-000, So Paulo, SP, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: L.
CUPPARI. E-mail: lilian@dis.com.br
Programa de Ps-graduao em Nutrio, Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. So Paulo, SP,
Brasil.

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has been the most commonly used given its strong association with morbidity and mortality in those patients.
However, many factors such as age, comorbidities, hypervolemia and body losses, can affect the serum albumin
concentration. Furthermore, the albumin metabolism can be altered in the presence of inflammation, a
common condition in this group of patients. Thus, this communication aimed to address the general aspects
of albumin and discuss its usefulness for assessing nutritional status in chronic renal failure patients undergoing
hemodialysis.
Index terms: serum albumin, mortality, patients, protein-energy malnutrition.

INTRODUO
A prevalncia de desnutrio energtico-protica em pacientes com insuficincia renal
crnica em programa de hemodilise elevada1.
A depender do parmetro utilizado, esta prevalncia pode variar de 10% a 54%2. Resultados
obtidos pelo mtodo da avaliao subjetiva global
do estado nutricional chegam a apresentar 64%
dos pacientes em hemodilise com algum grau
de desnutrio3.
Avaliar corretamente o estado nutricional
destes pacientes um aspecto de fundamental
importncia, j que a desnutrio energtico-protica nesta populao, um fator de risco de
morbi-mortalidade1. Um dos fatores responsveis
pela desnutrio energtico-protica a ingesto
alimentar insuficiente. Como esta condio leva
a uma reduo, tanto das reservas de gordura
quanto da massa magra corporais, a procura de
mtodos capazes de efetivamente quantificar esta
depleo uma constante.
Diante disto, alm de mtodos subjetivos,
como a avaliao subjetiva global, tem-se utilizado
mtodos objetivos, como a antropometria e
marcadores bioqumicos para avaliar a
desnutrio4. Concentraes sricas de albumina,
pr-albumina, transferrina e fator de crescimento1,
tambm foram usadas para avaliar o estado
nutricional de pacientes em hemodilise; no
entanto, a albumina o marcador mais
comumente utilizado para este fim5. Razes para
isso, incluem a facilidade com que esta protena
pode ser medida e o poder da albumina como
determinante de eventos clnicos nesta populao.

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Uma pesquisa multicntrica, que estudou

as variveis relacionadas com a sobrevida dos
pacientes em dilise, mostrou que nveis de
albumina srica inferiores a 2,5g/dL estavam
associados a maior risco de mortalidade, tanto na
populao em hemodilise como em dilise
peritoneal6. Contudo, aspectos como alteraes
na sua distribuio corporal, resposta lenta s
intervenes nutricionais, e o seu papel potencial
como uma protena negativa de fase aguda da
resposta inflamatria, podem limitar o seu uso
como nico marcador do estado nutricional7.
Desta forma, avaliar corretamente o estado
nutricional destes pacientes ainda um desafio a
ser enfrentado pela nefrologia clnica8.
Este trabalho tem como objetivo abordar
os aspectos gerais da albumina e discutir a sua
utilizao na avaliao do estado nutricional de
pacientes com insuficincia renal crnica
submetidos hemodilise.

Propriedades fisiolgicas da albumina

As propriedades fisiolgicas da albumina
foram reconhecidas pela primeira vez em 1837
por Ancell9 e, a partir de ento, sua complexidade
vem sendo revelada. Entretanto, o seu papel
fisiolgico ainda no totalmente conhecido,
despertando, ainda hoje, a curiosidade de muitos
pesquisadores10.
A albumina a mais abundante protena
plasmtica, perfazendo um total de 50% das
protenas totais do soro humano. Comparada a
outras protenas, ela uma molcula relativamente pequena, formada por uma cadeia de 584

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aminocidos, constituindo-se em um polipeptdeo

simples com um peso molecular em torno de
69000 Daltons, arranjada predominantemente em
-hlices sustentadas e unidas por 17 pontes
dissulfeto11. Uma das importantes funes da
albumina o seu papel na manuteno do volume
plasmtico circulante, devido ao seu peso
molecular relativamente baixo e sua alta
concentrao. Ela responsvel por 80% da
presso coloidosmtica, porm, sob condies de
concentraes de albumina extremamente
reduzidas, surpreendentemente observa-se to
somente um edema discreto, sugerindo que esta
funo pode ser desempenhada por outras
protenas plasmticas11.
A albumina desempenha tambm, um
papel na manuteno do equilbrio cido-bsico.
Resduos de histidina presentes na estrutura da
albumina, por terem um pKa em torno de 7,4,
conferem a ela uma funo de tamponamento
em situaes de acidose metablica, enquanto
que na vigncia de alcalose metablica, ela
tambm exerce funo tampo, j que capaz
de liberar seus ons hidrognio11. Alm disso, a
albumina est envolvida no transporte de uma
ampla variedade de substncias fisiolgicas:
molculas lipossolveis como os cidos graxos de
cadeia longa, hormnios como a tiroxina, o cortisol
e a aldosterona e pequenos ons como o clcio, o
cobre, o nquel e o zinco. Muitas drogas tambm
se ligam albumina, havendo competio pelos
seus stios de ligao, tanto entre elas, quanto
entre as drogas e os cidos graxos de cadeia
longa. Por ltimo, a albumina ainda atua como
um reservatrio de aminocidos, contribuindo com
cerca de 5% dos aminocidos disponveis para os
tecidos perifricos, sendo que esta oferta
encontra-se aumentada na presena de algumas
doenas malignas, e em situaes nas quais o
balano nitrogenado negativo12.

Metabolismo da albumina
A concentrao da albumina no fluido
intravascular o resultado do balano entre a

sntese e o catabolismo. Estes processos so

complexos e independentes, embora ocorram
simultaneamente13.
O fgado o nico rgo capaz de sintetizar
albumina. Cerca de 12% a 20% da capacidade
de sntese heptica disponibilizada para a
sntese desta protena, produzindo diariamente
150mg a 250mg de albumina por kilograma de
peso corporal em indivduos saudveis11,14, o que
consome 6% da ingesto diria de nitrognio15.
A sntese de albumina no sofre influncia dos
nveis sricos per se, mas depende de uma
interao complexa entre a presso coloidosmtica
no fluido extracelular heptico, nveis sricos de
hormnios que sabidamente estimulam esta
sntese (corticosterides, esterides anablicos e
tiroxina), presena de citocinas pr-inflamatrias
que inibem esta sntese, e estado nutricional,
incluindo a, a disponibilidade de energia, protenas
e micronutrientes 12 . A ingesto alimentar
insuficiente causa uma reduo de 50% na sntese
heptica de albumina logo nas primeiras 24
horas15. Isso persiste se essa situao se prolonga.
Parece que o efeito da ingesto alimentar
deficiente tem um impacto maior sobre a sntese
de albumina que sobre a sntese das demais
protenas produzidas pelo fgado16.
Cabe salientar que a reduo da sntese
depende do tempo em que for mantida a oferta
insuficiente. Inicialmente, 50% a 90% dos
aminocidos que so utilizados para a sntese de
albumina so oriundos da quebra das protenas
hepticas, ao passo que, para a sntese de outras
protenas, o fgado utiliza como substrato,
aminocidos obtidos da quebra das protenas da
musculatura esqueltica. Posteriormente, se o
perodo de privao se estende, ocorre uma
reduo no nmero de mRNA responsveis pela
sntese de albumina. Este mecanismo uma
resposta adaptativa, lenta, falta de substratos,
e no rapidamente reversvel17. A oferta de
energia parece ter uma importncia maior que a
de protena na produo fisiolgica de albumina,
o que justificado pelos mecanismos compensatrios expostos anteriormente. Portanto, mais

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que os aminocidos, a ingesto de energia determina, mais diretamente, a sntese de albumina,

ao menos sob circunstncias fisiolgicas18.
Concludo o processo de sntese, as molculas de albumina deixam o fgado e se dirigem
para o plasma15. O espao intravascular retm 30%
a 40% do total da albumina liberada, enquanto
que o espao extravascular retm 60% a 70%19.
A distribuio extravascular da albumina varia
entre os diferentes rgos. A pele, que
corresponde a apenas 6% do peso corporal total,
contm 11% a 18% do total da albumina
corporal. Sob condies normais, a musculatura
esqueltica contm em torno de 15% do pool
total de albumina. Por outro lado, a maioria das
vsceras contm quantidades insignificantes de
albumina. O fgado, por exemplo, apesar de ser o
local da sntese de albumina, contm menos de
1% do pool desta protena15. A vida mdia da
albumina varia entre 17 e 19 dias. Cerca de 1g
perdido a cada dia pelo trato gastrointestinal e
0,4g filtrado atravs do glomrulo renal. Porm,
apenas 17mg escapam da reabsoro e so
excretados na urina. A albumina tem uma alta
taxa absoluta de catabolismo em comparao a
outras protenas plasmticas; mas, devido sua
abundncia, sua taxa catablica fracional (pool
de albumina plasmtica catabolizada por unidade
de tempo) baixa12.
O catabolismo da albumina ocorre em
clulas de muitos tecidos, especialmente nas
clulas dos capilares endoteliais, que lisam a
albumina durante o processo de pinocitose. Os
aminocidos liberados podem ser utilizados pelos
tecidos perifricos12. O controle da degradao da
albumina no claramente conhecido, mas a taxa
catablica fracional pode permanecer constante
apesar de grandes alteraes na taxa total de
degradao. Alm disso, h uma reduo na taxa
total de degradao em resposta queda nos
nveis sricos de albumina, possivelmente como
um mecanismo compensatrio. Por outro lado,
caso seja realizada uma administrao exgena
de albumina com o intuito de elevar suas
concentraes a nveis supranormais, o organismo

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responder com um aumento na taxa catablica

fracional, paralelamente a uma reduo na taxa
de sntese, o que, rapidamente, traz essas
concentraes de volta aos nveis de normalidade.
Durante perodos de ingesto energtica e protica
insuficiente, h tambm uma queda na taxa de
degradao absoluta que, associada longa vida
mdia da albumina, impede que ocorra uma
queda nos seus nveis plasmticos, mesmo aps
uma semana de privao12.

Medida da albumina srica

As concentraes sricas normais de
albumina encontram-se entre 3,5g/dL e 5,0g/dL11.
Entretanto, o mtodo escolhido para realizar suas
dosagens exerce influncia direta sobre o resultado
obtido, e, portanto, sobre a anlise clnica
realizada a partir deste dado.
O mtodo mais amplamente utilizado o
colorimtrico, pelo fato de o mesmo poder ser
aplicado a todos os principais sistemas analticos.
Dentro deste mtodo, destacam-se duas tcnicas:
o vermelho de bromocresol e o verde de
bromocresol. Numerosos trabalhos mostraram que
ambas as tcnicas tm pouca preciso, de forma
que as concentraes de albumina podem ser
subestimadas quando do uso do vermelho de
bromocresol ou superestimadas quando do uso
do verde de bromocresol14. Na prtica clnica, o
mtodo freqentemente utilizado o verde de
bromocresol. A origem da baixa especificidade
do verde de bromocresol vem sendo estudada, e
resultados mostram que, ao menos em amostras
com concentraes elevadas de 1-globulina,
2-globulina e fraes de -globulina, essa superestimao deve-se ao fato de a tcnica do verde de
bromocresol permitir que ocorra uma reao com
estas protenas, que acabam sendo interpretadas
como molculas de albumina 20 . Mtodos
imunoqumicos so, potencialmente, os mtodos
mais acurados para a mensurao da albumina
srica. Tem sido mostrado que a tcnica da
imunoturbidimetria aplicada para a dosagem da

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albumina muito precisa e sensvel e que,

portanto, deve ser o mtodo de escolha para a
medida da albumina srica21.
Fatores que influenciam as concentraes
sricas de albumina so: alteraes na distribuio
dos fluidos corporais, condio de hidratao,
perdas corporais e taxas de sntese e catabolismo.
Sob condies normais, a albumina perdida
atravs das paredes dos vasos para o
compartimento extravascular, mas a maioria
retorna ao compartimento intravascular pelo
sistema linftico. Alteraes na permeabilidade
vascular, como aquelas que ocorrem na vigncia
de um processo inflamatrio, resultam na perda
de albumina do espao intra para o extravascular,
implicando em uma rpida queda nos seus nveis
sricos 12. Alm disso, em situaes clnicas
caracterizadas por distrbios no volume plasmtico
corporal, tais como desidratao aguda, gestao,
insuficincia cardaca congestiva, insuficincia
heptica e insuficincia renal, as concentraes
de albumina apresentam-se alteradas, portanto,
para interpretao adequada desses valores, essas
condies devem ser consideradas12.

Albumina em pacientes submetidos

hemodilise
A albumina uma das variveis mais
freqentemente utilizada nos ndices prognsticos.
Numerosos estudos tm demonstrado uma
associao entre hipoalbuminemia e complicaes
em pacientes hospitalizados22.
Baker et al.23, identificaram trs problemas
fundamentais no uso da albumina srica como
uma medida objetiva do estado nutricional:
1) dificuldade, ou at mesmo, impossibilidade, em separar os efeitos da deficincia de
ingesto protica dos efeitos mediados por
enfermidades ou complicaes subjacentes que
afetam a distribuio, o catabolismo ou a sntese
da albumina;
2) o longo perodo de vida mdia da
albumina, que tem como conseqncia uma

resposta lenta depleo protica, o que reduz a

extenso da queda nos seus nveis sricos;
3) as faixas de normalidade estabelecidas
para populaes saudveis expem as mesmas
ao risco de diagnstico equivocado, j que os
limites inferiores propostos so adequados,
permitindo que indivduos com desnutrio
estabelecida apresentem valores sricos de
albumina dentro de intervalos estabelecidos como
normais.
Alm disso, fisiologicamente, os nveis
sricos da albumina diminuem com o avanar da
idade chegando a se reduzirem em 20% nos
indivduos com idade acima de 70 anos23.
Mesmo com todas essas limitaes, o fato
da desnutrio energtico-protica, indiscutivelmente, causar uma reduo na taxa de sntese
de albumina, permite que a hipoalbuminemia
observada em pacientes em programa crnico de
hemodilise, seja interpretada, primariamente,
como uma conseqncia de condies nutricionais
adversas5. Por isso, os termos hipoalbuminemia e
desnutrio tm sido freqentemente utilizados
como sinnimos na abordagem a estes pacientes,
e a maioria dos autores aceita este paradigma
justificando que a relao estabelecida entre
hipoalbuminemia e mortalidade, em hemodilise,
tem como eixo a desnutrio energtico-protica4.
De fato, pacientes mantidos em hemodilise crnica apresentam reduo da massa
muscular e as concentraes sricas de albumina
se correlacionam diretamente com a creatinina
nesta populao. Contudo, se a desnutrio fosse
a nica causa da hipoalbuminemia observada no
paciente em hemodilise, poderia se esperar que
a suplementao nutricional fosse efetivamente
capaz de restaurar o pool de albumina nesta
populao, o que de fato observado em outros
pacientes desnutridos que apresentam hipoalbuminemia24. Todavia, tanto a suplementao oral
quanto a nutrio parenteral intradialtica no tm
se mostrado eficazes em reparar a hipoalbuminemia25. Eustace et al.26 avaliaram os potenciais
efeitos de uma suplementao oral de aminocidos essenciais em 48 pacientes hipoalbuminmicos

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em hemodilise, e observaram uma melhora

apenas modesta nos nveis de albumina destes
pacientes. Portanto, vrios outros processos so
aventados na tentativa de encontrar uma
explicao para a hipoalbuminemia encontrada
nesta populao, incluindo a redistribuio da
albumina no espao intersticial, a expanso do
volume plasmtico, as perdas exgenas, o
aumento da taxa catablica fracional e a reduo
na taxa de sntese27. Kaysen et al.28, realizaram
um estudo avaliando a cintica da albumina em
12 pacientes em hemodilise crnica, 6 dos quais
com albumina srica inferior a 3,5g/dL e os outros
6 pacientes com albumina srica superior a
4,0g/dL. Comparando os dois grupos, esses
autores no encontraram diferenas entre eles no
que se refere ao volume plasmtico ou na relao
entre a massa plasmtica de albumina e a massa
de albumina corporal total. Portanto, a expanso
do volume plasmtico e a redistribuio da
albumina no explicaram a hipoalbuminemia
observada neste pacientes.
As sobrecargas hdricas, incluindo edemas
perifricos e pulmonares, so manifestaes
freqentes na populao de hemodilise, e a
hemodiluio pode refletir em uma concentrao
reduzida de albumina29. Em um recente estudo,
Jones et al.30, investigaram a relao dos nveis
sricos de albumina com o estado de hidratao
e o achado de uma reduzida concentrao de
albumina no momento pr-dilise foi atribudo
expanso extracelular de fluido.
Com relao s perdas exgenas, apenas
recentemente tem sido aceito que o procedimento
de hemodilise pode causar perdas significantes
de albumina. Kaplan et al. 30 mostraram que
algumas membranas dialisadoras tornam-se
permeveis albumina a medida que so
reutilizadas (reuso), especialmente quando
esterilizadas com hipoclorito de sdio. Esses
autores observaram que com a diminuio do
nmero de reusos as concentraes plasmticas
de albumina dos pacientes aumentam. Kaysen
et al.28 encontraram uma forte correlao positiva
entre a quantidade de albumina perdida e o

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nmero de reusos (r=0,58; p<0,001), sendo esta

perda mais pronunciada aps 15 a 20 reusos.
Portanto, esses autores concluem que, se a
freqncia do reuso restringe-se a menos de 20
vezes, e ainda, se o hipoclorito de sdio omitido
do processo, essas perdas contribuem pouco para
a hipoalbuminemia nesta populao. Por outro
lado, na ausncia de perdas externas, a taxa
absoluta de catabolismo da albumina igual
sua taxa de sntese, e isto regulado pelo fgado.
Entretanto, quando os nveis sricos de albumina
esto reduzidos, sua taxa absoluta de catabolismo
tambm se reduz devido reduo na taxa
catablica fracional, o que prolonga a sua vida
mdia. Este processo preserva o pool de albumina.
Por isso, um aumento na taxa catablica fracional
pode contribuir para a hipoalbuminemia. A taxa
catablica fracional est apropriadamente
reduzida em pacientes hipoalbuminmicos em
hemodilise, quando comparados aos pacientes
normoalbuminmicos. Portanto, os mecanismos
adaptativos para preservar o pool de albumina
esto intactos nestes pacientes, e o aumento do
catabolismo no responsvel pela hipoalbuminemia28.
Por ltimo, na presena de perdas exgenas
de albumina ou nveis sricos reduzidos, ocorre
um aumento na sua taxa de sntese. No estudo
de Kaysen et al.28 referido anteriormente, a anlise
da cintica da albumina mostrou que pacientes
normoalbuminmicos em hemodilise apresentavam uma taxa de sntese de albumina similar
quela observada em indivduos saudveis. No
entanto, os pacientes hipoalbuminmicos
apresentavam uma taxa de sntese inapropriadamente reduzida, mesmo com o aumento da perda
da albumina no dialisato. Assim, a reduo na
sntese parece ser a mais importante causa de
hipoalbuminemia nesta populao.
Trs processos independentes tm sido
implicados na supresso da sntese de albumina
em pacientes em hemodilise: a acidose
metablica, a ingesto protica insuficiente e a
inflamao.

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A acidose metablica tem sido associada

reduo da sntese de albumina em humanos.
De fato, um estudo prospectivo e controlado,
realizado com 36 pacientes em hemodilise
durante 16 semanas, mostrou que ocorre uma
melhora nas concentraes sricas de albumina,
quando h uma correo parcial da acidose31.
Alguns trabalhos, inclusive, tm mostrado uma
correlao direta entre bicarbonato e albumina
srica. Entretanto, no se pode afirmar que esta
correo, isoladamente, seja o fator responsvel
pela melhora observada3,28.
A reduo da disponibilidade de aminocidos tambm tem sido bem aceita como causa da
hipoalbuminemia em pacientes em hemodilise.
Vrios estudos tm encontrado correlao positiva
entre as concentraes sricas de albumina e o
Equivalente Protico do Aparecimento de
Nitrognio (PNA), ou anteriormente denominado
Protein Catabolic Rate, considerado um mtodo
preciso de avaliao da ingesto protica estimada
pela gerao de uria5,27. Corroborando esses
dados, Kaysen et al.4 mostraram, por meio de um
estudo longitudinal, que o PNA um determinante
independente dos nveis sricos de albumina.
Entretanto, tem sido sugerido que em pacientes
em hemodilise a reteno de nitrognio
dependente da ingesto energtica. Uma ingesto
energtica insuficiente leva a um balano
nitrogenado negativo, ainda que na vigncia de
uma oferta protica adequada, enquanto que uma
oferta elevada de energia aumenta a utilizao
protica, proporcionando um balano nitrogenado
neutro a positivo32.
Alm disso, no raro, processos inflamatrios e/ou infecciosos acometem os pacientes em
terapia hemodialtica crnica. O processo
inflamatrio na insuficincia renal crnica parece
estar associado falncia renal per se, bem como
ao procedimento dialtico e s intervenes
mdicas e complicaes. Todavia, a origem da
inflamao permanece, ainda, no totalmente
elucidada5. O que j est bem estabelecido que,
nestas situaes, citocinas pr-inflamatrias so
liberadas, e h evidncias de que as membranas

bioimcompatveis possam ser uma das causas de

ativao dessas citocinas33. As principais citocinas
envolvidas no processo de resposta inflamatria
so a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose
tumoral- (TNF-), chamadas de iniciadoras
bsicas do processo. Estas duas citocinas ativam
uma cascata complexa, envolvendo mais de 20
outras citocinas, alm dos sistemas de coagulao
e do complemento. As citocinas estimulam ou
inibem a sntese de protenas de fase aguda que,
quando dosadas no soro, so utilizadas como
marcadores inflamatrios. A interleucina-6 (IL-6),
que produzida em resposta ao da IL-1 e/ou
ao do TNF-, estimula, no fgado, a sntese
de algumas protenas e, paralelamente, inibe a
sntese de outras tantas. Por isso, essas protenas
so denominadas, respectivamente, protenas de
fase aguda positivas e negativas da resposta
inflamatria34. Particularmente no fgado, a IL-6
induz a sntese de algumas protenas como a -1
glicoprotena, a amilide srica A e a protena
C-reativa (PCR), e inibe a sntese de outras
protenas como a transferrina e a albumina27. Os
marcadores de resposta inflamatria mais sensveis
so o elevado nvel srico de PCR e o reduzido
nvel srico de albumina35.
Pesquisas que avaliaram as concentraes
sricas de PCR em pacientes mantidos em
programa crnico de hemodilise, mostraram que
32% a 53% destes pacientes apresentavam
valores anormalmente elevados desta protena3,36.
Kaysen et al.27 mediram durante trs meses
consecutivos as concentraes sricas de PCR e
albumina de 115 pacientes em hemodilise
crnica, e encontraram correlaes negativas entre
a PCR e a albumina. Esses mesmos autores, em
2000, realizaram um trabalho tambm em
hemodilise, para analisar a variabilidade dessas
protenas em relao ao tempo; os resultados e
mostraram que a resposta de fase aguda parece
ser intermitente, e no uma condio permanente
nesta populao.
O estudo de Kaysen et al. 27 , citado
anteriormente, mostra ainda que a combinao
de inflamao e ingesto protica insuficiente leva

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a uma reduo significante nas concentraes

sricas da albumina, j que foram encontradas
uma correlao negativa entre PCR e albumina e
uma correlao positiva entre PNA e albumina.
Ainda neste trabalho, foi mostrado que, na
presena de concentraes sricas de PCR
elevadas, as concentraes de albumina eram
baixas, independentemente dos valores do PNA;
alm disso, chamou a ateno o fato de que os
valores de albumina srica abaixo de 3,5g/dL
ocorressem apenas quando as concentraes de
PCR estavam elevadas. Esses autores concluem
que a PCR e o PNA so determinantes das concentraes sricas de albumina nesta populao, mas
que a resposta inflamatria tem um impacto ainda
mais importante.
Recentemente, Kaysen et al.37 estudaram
os efeitos da PCR e do PNA nas concentraes
sricas de albumina de 364 pacientes em
hemodilise, durante seis meses consecutivos, e
observaram que uma elevada ingesto de
protenas pode atenuar os efeitos da inflamao
sobre os nveis de albumina; concluram que a
resposta inflamatria e a ingesto protica exercem
efeitos competidores sobre as concentraes de
albumina nesta populao.
Outro estudo recente de investigao da
albumina como marcador de estado nutricional
na populao em hemodilise, selecionou 40
pacientes clinicamente estveis, com concentraes sricas normais de PCR e funo heptica
normal38. A albumina srica foi mensurada pela
tcnica da imunoturbidimetria e, nestes pacientes
em hemodilise sem sinais de inflamao, a
concentrao mdia de albumina srica foi de
4,30,3g/dL no grupo de pacientes eutrficos;
surpreendentemente, no grupo de pacientes
distrficos, com desnutrio leve/moderada
segundo a avaliao global subjetiva, os valores
de albumina srica foram semelhantes ao dos
pacientes eutrficos, sendo 4,00,5g/dL, ou
seja, dentro do limite de normalidade (entre
3,5g/dL e 5,0g/dL). Apenas 2 pacientes desnutridos apresentaram concentraes de albumina
srica inferiores a 3,5g/dL. Este estudo mostrou

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uma baixa sensibilidade da albumina na

identificao da desnutrio em grau leve a
moderada, sugerindo que os efeitos da desnutrio
em fases mais precoces sobre os nveis sricos de
albumina so pequenos. Sendo assim, o uso
exclusivo da albumina srica como marcador de
desnutrio nesta populao pode no ser capaz
de identificar a desnutrio e, portanto, protelar
uma interveno nutricional precoce.
A resposta inflamatria implica numa
complexa associao de efeitos fisiolgicos,
imunolgicos e metablicos34. Dependendo da
durao e da intensidade, este processo pode
promover uma reduo da massa corporal magra,
o que, conseqentemente, pode levar desnutrio35. De fato, Stenvinkel et al.39 sugeriram que
h pelo menos dois tipos distintos de desnutrio
na populao em hemodilise: o tipo 1, que
estaria associado sndrome urmica per se, e
que se apresenta na ausncia de co-morbidades
importantes, em que nveis elevados de citocinas
no esto presentes, caracterizando-se por uma
modesta reduo nos nveis sricos de albumina,
neste caso, causada por ingestes energtica e
protica insuficientes; e o tipo 2, com a presena
de co-morbidades significativas e resposta
inflamatria evidenciada pelos nveis sricos
elevados de citocinas pr-inflamatrias e PCR.
Esses autores recomendam que a diferenciao
entre o tipo 1 e o tipo 2 deve ser feita para
direcionar uma conduta de acordo com as
caractersticas clnicas de cada tipo de desnutrio.
Entretanto, eles chamam a ateno para o fato
de ocorrer, eventualmente, uma sobreposio
desses dois tipos de desnutrio denominada de
tipo misto, a qual pode ser encontrada em
muitos dos pacientes em hemodilise. Esta nova
forma de classificao do estado nutricional de
pacientes em hemodilise vem sendo adotada por
outros autores e, alm disso, protocolos tm sido
desenvolvidos na tentativa de propiciar melhores
benefcios em resposta s intervenes
nutricionais40.
O valor prognstico e/ou diagnstico da
albumina srica em pacientes submetidos

Rev. Nutr., Campinas, 17(3):339-349, jul./set., 2004

ALBUMINA SRICA NA HEMODILISE | 347

hemodilise atualmente o foco de discusses,

j que as suas concentraes podem sofrer
influncias de uma gama de condies clnicas e
nutricionais9. J est bem estabelecida que a
hipoalbuminemia um importante determinante
da morbidade e mortalidade em pacientes com
insuficincia renal crnica6. No entanto, at o
momento, no h evidncias de que a correo
dos seus nveis sricos possa melhorar a sobrevida
dos pacientes em hemodilise.

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o metabolismo da albumina nos pacientes com
insuficincia renal crnica e em terapia crnica
de hemodilise. Estas condies, independentemente, refletem-se nas concentraes plasmticas
de albumina. Portanto, na avaliao do estado
nutricional dessa populao, a medida da
albumina srica deve ser considerada somente
frente a uma avaliao das condies que possam
alterar seus nveis sricos, como a ingesto
alimentar, a hipervolemia, a acidose metablica
e o estado inflamatrio.
Apesar de a albumina ter sido, at o
momento, o parmetro mais comumente utilizado
como marcador do estado nutricional dos pacientes
em hemodilise, esta protena plasmtica no
deve ser utilizada como critrio isolado para este
fim. Fica evidente, portanto, a necessidade de
associ-la a outros indicadores nutricionais, tais
como antropometria, composio corporal,
consumo alimentar e avaliao global subjetiva,
para uma avaliao fidedigna do estado nutricional
desta populao.

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