Efeitos do mtodo de reequilbrio traco-abdominal e da tcnica de

vibrocompresso torcica na mecnica do sistema respiratrio

Effects of thoracoabdominal rebalancing method and vibrocompression technique on
respiratory system mechanics

MORAES, Tatiane Pereira de1, MATILDE, Isabela Nayara Evangelista2,

YAMAUCHI, Liria Yuri3

Resumo
Introduo: As tcnicas de remoo de secreo so muito utilizadas em unidade de terapia

intensiva (UTI) para promover a permeabilidade das vias areas e prevenir o acmulo de secrees
e suas complicaes. Objetivos: comparar os efeitos de duas tcnicas de remoo de secreo, a
vibrocompresso (VBC) e o reequilbrio toracoabdominal (RTA) sobre a mecnica do sistema
respiratrio e a saturao perifrica de oxignio. Mtodo: O estudo foi aprovado pelo Comit de tica
da Unifesp. Foram avaliados 19 pacientes com ventilao mecnica, internados em UTI, divididos
em dois grupos. Um grupo recebeu o mtodo RTA e o outro a VBC como tcnica de remoo de
secreo, conforme protocolos estabelecidos. Foram medidas: complacncia esttica (Cst), resistncia
das vias areas (RVA) e saturao perifrica de oxignio (SpO2) pr e ps-protocolos. O teste-T foi
usado para comparar as mdias. Resultados: Dos dez pacientes submetidos ao protocolo de VBC,
metade apresentou reduo da Cst aps o protocolo, quatro apresentaram aumento e um no variou.
Oito pacientes apresentaram reduo da RVA aps a VBC. A SpO2 no alterou ps-protocolo em sete
casos. Dos nove casos de RTA, a Cst reduziu em cinco e quatro apresentaram aumento. A maioria
(seis casos) apresentou reduo da RVA, com aumento em um e dois no alteraram; a SpO2 no
alterou de forma significativa aps o RTA. Em mdia, a Cst reduziu 0,6% no RTA e aumentou 3,3%
na VBC; a RVA reduziu 2,9% no RTA e 15,9% na VBC; a SpO2 alterou menos de 1% nos dois grupos,
sem diferena significativa. Concluso: Ambas as tcnicas melhoram, de forma geral, a mecnica
pulmonar e a oxigenao sem diferena estatisticamente significativa, podendo ser utilizadas de
forma segura em pacientes com suporte ventilatrio mecnico.
Palavras-chave: Mecnica respiratria; Ventilao mecnica; Fisioterapia.
Graduada do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo SP.
Residente do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo SP.
3
Professora Adjunta do Departamento de Cincias do Movimento Humano da Universidade Federal de So Paulo,
Santos SP. E-mail: liria_yamauchi@yahoo.com.br, liria.yuri@unifesp.br
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Abstract
Introduction: The secretion removal techniques are commonly used in the intensive care unit (ICU) to

promote airway patency and to prevent hypersecretion and its complications. Objective: To compare
the effects of two techniques for secretion removal, vibrocompression (VBC) and thoracoabdominal
rebalancing (TAR) on the mechanics of the respiratory system and peripheral oxygen saturation.
Method: The study was approved by the Federal University of Sao Paulo Ethics Committee. Nineteen
patients with mechanical ventilation at ICU were divided into two groups. One group received the
TAR method and the other VBC as a technique for secretion removal, as established protocols.
Measurements: static compliance (Cst), airway resistance (RAW) and peripheral oxygen saturation
(SpO2) previously and post-protocols. The t test was used to compare means. Results: Of the ten
patients who underwent VBC-protocol, half of them have presented reduction on its value; in four
cases Cst has increased and in one it has not varied. Regarding to RAW, eight patients had a reduction
on it after VBC protocol. SpO2 values have not changed after protocol in almost all cases. Of the
nine TAR cases, Cst has increased in four and in five cases it has decreased. Airway resistance has
decreased in six cases of the nine cases; SpO2 has not changed significantly after TAR protocol.
Comparatively, after both protocols, the relative mean of Cst has decreased 0.6% in the TAR group
and increased 3.3% in VBC; RAW reduced to 2.9% in TAR group and 15.9% in VBC; SpO2 has varied
less than 1% in both groups, with no significant difference. Conclusion: Both techniques generally
improve pulmonary mechanics and oxygenation with no statistically significant difference and can
be used safely in patients with mechanical ventilatory support.
Keywords: Respiratory mechanics; Respiration, artificial; Physical therapy specialty.

Introduo
A via area recoberta por uma fina camada de muco, formando uma barreira mecnica
e biolgica para proteger a mucosa epitelial de leses, desidratao e agentes nocivos1. Um fator
que comumente afeta o mecanismo de depurao o uso da ventilao mecnica. A utilizao da
ventilao artificial torna o mecanismo de eliminao natural das secrees menos eficiente, devido
umidificao inadequada, ao uso de sedativos e leses da mucosa pela presena do tubo endotraqueal.
Consequentemente, h reduo da funo de depurao mucociliar, maior produo de secreo e
complicaes pulmonares, como pneumonia e atelectasia2.
As tcnicas de fisioterapia respiratria so amplamente utilizadas nas unidades de terapia
intensiva, com o objetivo de promover a permeabilidade das vias areas e prevenir o acmulo
de secrees brnquicas. As tcnicas desobstrutivas incluem a compresso torcica manual,
hiperinsuflao manual, drenagem postural, aspirao traqueal, dentre outras3. Os diferentes mtodos
e tcnicas que promovem a remoo de secreo das vias areas so recursos amplamente aplicados
na rotina de hospitais e consultrios. Entretanto, a avaliao dessas modalidades teraputicas de
modo sistematizado, por meio de pesquisas clnicas, ainda escassa.
Desta forma, este trabalho tem como objetivo comparar os efeitos de duas tcnicas de remoo
de secreo brnquica, a vibrocompresso (VBC) e o reequilbrio toracoabdominal (RTA)4-6 sobre
a mecnica do sistema respiratrio e a saturao perifrica de oxignio de pacientes com suporte
ventilatrio mecnico, internados em uma unidade de terapia intensiva adulto.
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Mtodos
Trata-se de um ensaio clnico randomizado. O estudo foi realizado na Unidade de Terapia
Intensiva Geral da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos.
Amostra
Participaram deste estudo, pacientes adultos de ambos os gneros, intubados e com suporte
ventilatrio mecnico.
Critrios de incluso e excluso
Foram considerados para incluso, pacientes sedados (Ramsay de 5 ou 6), com idade igual ou
superior a 18 anos, com uso de ventilao mecnica invasiva, internados em um perodo mximo
de sete dias prvios avaliao. Foram excludos do estudo, os pacientes com: instabilidade clnica
(arritmias associadas hipotenso de difcil manejo, hipotenso e hipertenso arterial de difcil
controle); hipertenso intracraniana, trauma torcico associado instabilidade da caixa torcica,
plaquetopenia (< 50000), trauma raquimedular alto, retirada da sedao, trauma crnio enceflico e
parmetros ventilatrios elevados (FiO2 > 0,60 e/ou PEEP > 16 cmH2O) e no autorizao da famlia.
Procedimentos
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So
Paulo (no. 1458/10). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi apresentado e assinado pelo
familiar ou responsvel pelos pacientes que preencheram os critrios de incluso. Aps a anuncia da
famlia, foi iniciada a aplicao do protocolo.
Para a realizao do protocolo, foi necessrio um intervalo mnimo de 2 horas da ltima
sesso de fisioterapia respiratria. A equipe de enfermagem foi avisada anteriormente realizao
do protocolo. Na rotina, os pacientes desta unidade so submetidos aspirao traqueal, em
situaes de hipersecreo e obstruo. Antes da primeira medida (medida pr-protocolo), os
pacientes foram aspirados, para evitar o acmulo excessivo de secreo. Este procedimento objetivou
a homogeneizao dos pacientes na fase inicial do protocolo. O fluxograma da pesquisa ilustra a
sequncia de procedimentos realizados (Figura 1).

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Figura 1 | Fluxograma do estudo.

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Mtodo RTA
Em unidades de terapia intensiva, existem vrios fatores que limitam a mobilidade dos pacientes.
A principal a condio clnica grave desta populao, acompanhada dos mltiplos equipamentos
de suporte e monitorizao.
Assim, durante a aplicao das tcnicas do mtodo RTA, os pacientes foram posicionados
em decbito dorsal, obedecendo-se o sentido crnio-caudal: posio neutra da cabea; os membros
superiores (MMSS) lateralmente e ao longo do tronco foram apoiados, evitando-se a rotao
excessiva dos ombros e retrao da musculatura escapular (a elevao dos MMSS desloca a caixa
torcica para o alto pela trao ntero-superior que os msculos acessrios encurtados exercem
sobre o trax); os quadris flexionados, com auxlio de apoios sob os membros inferiores (MMII),
evitando-se a anteverso, extenso da coluna e elevao das costelas inferiores. Quando possvel, foi
mantida a pelve em retroverso (por meio de bscula ou pompagem lombossacra), para alongar os
paravertebrais e o diafragma crural4-6.
As manobras utilizadas foram a ginga torcica e a ajuda inspiratria, este manuseio tem o
objetivo de mobilizar seletivamente as costelas, de modo a alternar os hemitrax, com uma suave
compresso expiratria e direcionamento do movimento costal. Os movimentos podem ser nos
sentidos ntero-posterior, transverso ou oblquo, e foi determinado de acordo com a conformao
torcica do paciente. As mos do terapeuta envolvem o gradil costal, de forma que os polegares se
encontram na regio ntero-medial do trax, podendo manuse-lo de modo ascendente. A ajuda
inspiratria um manuseio que pode ser associado ginga torcica. Esta tcnica auxilia na expanso
pulmonar, pois consiste na elevao manual da caixa torcica ou de parte dela na fase inspiratria, com
reduo da carga a ser vencida pelos msculos inspiratrios. Este manuseio promove a facilitao da
inspirao e as mos do terapeuta devem acompanhar a conformao torcica do paciente, respeitar
o sentido do posicionamento normal das costelas e do esterno4-6.
Os seguintes manuseios foram realizados: alongamento de msculos inspiratrios escapulares
(peitorais maiores e menor, romboides e trapzio), ginga torcica com ajuda inspiratria em ambos
hemitrax, a partir da regio torcica inferior at as regies superiores; apoio toracoabdominal e
abdominal inferior; ajuda inspiratria em regies de hipoventilao. Os manuseios foram realizados
de forma coordenada, de acordo com a avaliao do terapeuta, em relao s necessidades do paciente.
A durao da aplicao dos manuseios foi de 20 minutos. Durante ou aps a terapia, o paciente foi
aspirado, por meio de tcnica assptica ou com uso de sistema fechado de aspirao traqueal.
Tcnica de vibrocompresso
A aplicao do mtodo foi realizada com o paciente posicionado em decbito dorsal, com a
cabea elevada a 30 graus, apoio em membros inferiores em leve flexo de quadril e joelhos. A cabea
foi mantida posicionada em posio neutra, evitando-se a extenso ou flexo excessiva. Os membros
superiores foram posicionados lateralmente ao tronco. Para os pacientes que apresentaram protruso
de ombro nesta postura, colocaram-se apoios sob os MMSS.
Aps a avaliao da ausculta pulmonar, a tcnica de VBC foi aplicada nas regies com presena
de roncos, sibilos inspiratrios ou com ausncia de murmrio vesicular. A tcnica foi aplicada durante
toda a fase expiratria, com a compresso torcica associada vibrao manual. Foram feitas 20
manobras de VBC intervaladas por 1 minuto de repouso. A durao da aplicao da VBC foi de 20
minutos. Antes e aps a terapia, o paciente foi aspirado por meio de tcnica assptica ou com uso de
sistema fechado de aspirao traqueal.
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Medidas de complacncia esttica do sistema respiratrio e de resistncia das vias areas

Os indivduos do estudo fizeram uso do ventilador mecnico Newport , modelo e-360. Todos
os pacientes faziam uso de um monitor multiparmetro, com monitorao contnua de sinais vitais,
bem como da oximetria de pulso.
A complacncia esttica do sistema respiratrio foi aferida, usando-se a seguinte frmula8:

Para a realizao das medidas, o paciente deveria estar relaxado, obtido por um perodo curto
de hiperventilao, se necessrio. A maioria dos pacientes com VMI, encontrava-se sedados. O
trocador de calor e umidade (filtro higroscpico) foi retirado somente para a realizao das medidas.
O modo ventilatrio utilizado foi o modo volume controlado, com volume inspirado de 7 ml/kg de
peso ideal e fluxo constante de 60 lpm, com pausa inspiratria de 1 segundo e frequncia respiratria
de 12 rpm. Os demais parmetros no foram alterados. A frao inspirada de oxignio foi aumentada,
nos casos de queda da SpO2 abaixo de 90%. Foram anotados, os seguintes parmetros para a anlise:
presso de pico, presso de plat, volume corrente e saturao perifrica de oxignio.
Estes dados, tambm, foram usados para o clculo da resistncia de vias areas, em cmH2O/
L/s. A seguinte frmula foi usada8:

Alocao dos sujeitos

Os indivduos que preencheram os critrios de incluso foram alocados por meio da
aleatorizao em blocos, para que no houvesse diferena quanto ao nmero de elementos em cada
grupo. Foi usada a randomizao eletrnica (http://www.randomization.com), com o suporte direto
de um bioestatstico experiente da Unifesp.
Anlise dos dados
Inicialmente, todos os dados foram armazenados em uma planilha de dados, no formato Excel
(Microsoft). Para a anlise de dados, foi usado o pacote estatstico SPSS, verso 16.0. Foi realizada
uma anlise descritiva da populao de estudo, com os dados demogrficos e clnicos. As variveis
quantitativas foram expressas como mdia e desvio padro. As variveis categricas foram expressas
como proporo. Foram feitas comparaes entre os valores mdios pr e ps-protocolo das duas
tcnicas. Aps este procedimento, foram calculados os valores relativos destas diferenas. Para avaliar
a diferena entre as tcnicas, foram comparados os valores mdios das diferenas relativas obtidas
anteriormente. A comparao entre mdias foi feita pelo teste-T e valor de significncia do teste foi
estipulado em 5% (p< 0,05).
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Resultados
Durante o perodo de coleta (25 de agosto de 2010 a 5 de maio de 2012), foram considerados,
para a incluso no estudo, 112 pacientes, dos quais, 91 foram excludos e 21 includos no protocolo
(Figura 2).
Figura 2 | Fluxograma do ensaio clnico.

Todos os pacientes foram ventilados com tubo orotraqueal de dimetro que variou entre 7,5 a
10. As caractersticas sociodemogrficas e clnicas dos pacientes esto descritas na Tabela 1.
Dos dez pacientes submetidos ao protocolo de VBC, quatro apresentaram aumento do valor
de Cst ps-protocolo, um no variou e cinco apresentaram diminuio (Tabela 2). Em relao RVA,
houve reduo em oito casos, um se manteve e um aumentou (Tabela 3). Com relao oxigenao,
a SpO2 no apresentou alterao em sete casos, em um apresentou diminuio (de 95 para 92%) e um
caso aumentou (de 92 para 93%). Em um caso, no foi possvel medir a oxigenao ps-protocolo.
Dos sete casos que no apresentaram alterao, a SpO2 variou de 96 a 98%.
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Tabela 1 | Caractersticas demogrficas e clnicas da populao de estudo.

RTA, mtodo reequilbrio toracoabdominal; VBC, vibrocompresso.PEEP, presso expiratria positiva

final; FiO2, frao inspirada de oxignio.

Dos nove casos que realizaram o RTA, quatro apresentaram aumento da Cst e cinco casos
apresentaram reduo (Tabela 2). Na avaliao da RVA, houve reduo desta em seis casos, em um
caso, houve aumento e em dois no se alterou (Tabela 3). Neste grupo, a SpO2 de trs no se alterou
(98%), quatro apresentaram queda (de 100 para 98%; de 95 para 93%; de 98 para 97% e de 99 para
98%), um caso aumentou (de 97 para 98%) e houve perda deste dado em um caso.
Na comparao entre as tcnicas, no se observou diferena entre os valores mdios pr e psprotocolo (Tabela 3). Ambas apresentaram reduo dos parmetros de complacncia e resistncia,
demonstrados pelos valores negativos. A oxigenao, avaliada por meio da saturao perifrica,
apresentou pequena alterao em ambos os grupos (Tabela 1). Os resultados em termos percentuais
seriam: a complacncia esttica apresentou reduo de 0,6% no grupo RTA e aumento de 3,3% no
grupo VBC; a RVA apresentou queda de 2,9% no grupo RTA e de 15,9% no grupo VBC; a saturao
perifrica de oxignio apresentou queda de 0,6% no grupo RTA e de 0,2% no grupo VBC. Estes so
valores mdios calculados e, na comparao entre as mdias, os grupos no apresentaram diferenas
estatsticas.

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Tabela 2 | Valores de resistncia de vias areas pr e ps-protocolo e as diferenas estimadas aps

a aplicao do protocolo.

RTA, mtodo reequilbrio toracoabdominal; VBC, vibrocompresso.*Dados esprios no analisados.

Tabela 3 | Comparao entre as mdias das diferenas relativas estimadas aps o protocolo das
medidas de mecnica do sistema respiratrio e da saturao perifrica de oxignio.

RTA, mtodo reequilbrio toracoabdominal; VBC, vibrocompresso.

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Discusso
O principal achado deste estudo foi que a aplicao das tcnicas de vibrocompresso e de
manuseios do mtodo RTA no modificou a mecnica do sistema respiratrio de pacientes com
ventilao mecnica invasiva, bem como no foi alterarada a saturao perifrica de oxignio.
Segundo o estudo de Unoki et al. (2005)9, a compresso torcica no foi benfica para a oxigenao
em pacientes sob ventilao mecnica. Os pacientes selecionados receberam a compresso torcica,
seguida de aspirao traqueal, e foram analisados os seguintes parmetros: relao de presso parcial
arterial de oxignio por frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2); presso arterial de dixido de
carbono (PaCO2) e a complacncia dinmica do sistema respiratrio (CDYN). A compresso torcica
no aumentou a oxigenao e a CDYN. Segundo os autores, a compresso de caixa torcica pode induzir
ao colapso pulmonar, devido reduo de volume ao final da expirao. Um estudo experimental
anterior feito com coelhos demonstrou que a compresso torcica leva reduo da oxigenao e da
complacncia dinmica10. Embora a compresso torcica seja diferente da vibrocompresso, ambas
induzem expirao prolongada, o que faz inferir uma possvel semelhana entre as tcnicas.
No presente estudo, foi avaliada a complacncia esttica, para que o componente resistivo
pudesse ser analisado separadamente. importante ressaltar a diferena nas posturas dos protocolos.
No estudo de Unoki et al. (2005)9, os pacientes foram posicionados em decbito lateral, com o lado
acometido para cima, onde foi aplicada a compresso. Neste estudo, os pacientes foram mantidos
em posio supina, para a manuteno do movimento diafragmtico, de modo semelhante dos dois
lados. Sabe-se que a posio pode alterar a complacncia de pacientes mecanicamente ventilados,
em virtude da compresso do pulmo dependente pelo mediastino. Os dados so heterogneos,
provavelmente, pela influncia das alteraes do parnquima existentes em cada indivduo estudado.
A manuteno da posio em supino deu-se para que a tcnica fosse aplicada em situaes
semelhantes, sem interferncia dos fatores relacionados postura.
Os resultados obtidos com o mtodo RTA so inditos, uma vez que no foram encontrados
na literatura estudos sobre o uso do RTA em pacientes com ventilao mecnica invasiva. Os
dados iniciais indicaram, em alguns casos, benefcios para a mecnica do sistema respiratrio. Este
mtodo preconiza o incremento da ventilao, por meio de manuseios que favorecem o movimento
diafragmtico, sem a aplicao de compresso torcica vigorosa4-6. Uma hiptese a ser pesquisada a
de que o uso deste mtodo leva a um incremento da complacncia pulmonar, por meio do aumento
da ventilao alveolar. Em um estudo realizado por CHOI et al. (2005)11, observou-se um aumento
da complacncia e reduo de resistncia de vias areas, aps 30 minutos, nos pacientes submetidos
hiperinsuflao manual (HM), quando comparados ao grupo controle que recebeu a aspirao
traqueal sem a HM. Esta tcnica tem o objetivo de aumentar o volume pulmonar e a ventilao e
mobilizar as secrees. Os dados da literatura mostraram a melhora da complacncia esttica, com
o uso da HM. Os achados reforam a hiptese de que o incremento do volume pulmonar resulta no
aumento da complacncia11. Segundo da ROSA et al. (2007)12, a maioria dos estudos com o uso da
HM resultam em incremento da complacncia pulmonar. Entretanto, os autores no encontraram
diferenas significativas na complacncia, aps a aplicao da HM associada compresso torcica
manual e aspirao traqueal.
Embora o nmero de casos estudados seja pequeno, possvel que o mtodo RTA no tenha
alcanado um incremento de volume necessrio para a melhora da ventilao em pacientes acamados,
sedados, com ventilao mecnica invasiva, como observado com a tcnica de HM.
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Em pacientes mecanicamente ventilados, o aumento da resistncia de via area causado pelo

acmulo de secreo, espessamento e contrao das paredes das vias areas e trao radial reduzida
do interstcio pulmonar. O principal local de resistncia se encontra nos brnquios de tamanho mdio
e menos de 20% podem ser atribudos s vias areas com menos de dois milmetros de dimetro13.
Com base neste raciocnio, este estudo avaliou o comportamento da resistncia de vias areas, aps
a aplicao do protocolo de remoo de secreo brnquica. Para que houvesse homogeneidade
entre os pacientes, foi realizada a aspirao traqueal em sistema fechado previamente aplicao
do protocolo. No presente estudo, houve um predomnio de reduo da RVA, nos casos estudados.
Estes achados so semelhantes aos dados da literatura, em que as manobras de remoo de secreo
promovem reduo da RVA2,9,14. Considerando-se os fatores citados, como causadores do aumento
da resistncia de vias areas, pode-se deduzir que o acumulo de secreo preponderante para o
aumento da resistncia nesta populao.
A oxigenao, em nosso estudo, foi avaliada pela oximetria de pulso. de conhecimento
que existem outros mtodos mais fidedignos de avaliao, entretanto, este foi escolhido pela
disponibilidade. Outros estudos7,13 ,tambm, usaram a oximetria como parmetro de avaliao da
oxigenao. Nesta amostra, a saturao perifrica no apresentou variaes significativas aps o
protocolo, pois a saturao pr-protocolo no se apresentava baixa, semelhante aos resultados de da
Rosa et al. (2007)12. Por outro lado, Santos et al. (2009)15, demonstraram que, aps o protocolo, houve
melhora significativa da saturao perifrica em seus estudos. A facilidade de obteno da oximetria
de pulso faz com que muitos pesquisadores usem-na como parmetro de avaliao, porm, sabe-se
que a avaliao ideal seria por meio dos gradientes alvolo-arterial de oxignio. Esta no foi feita em
virtude da necessidade de gasometria arterial, pr e ps-protocolo, invivel para o local do estudo.

Concluso
Ambas as tcnicas melhoram, de forma geral, a mecnica pulmonar e a oxigenao sem
diferena estatisticamente significativa, podendo ser utilizada de forma segura em pacientes com
suporte ventilatrio mecnico.
Considera-se que o nmero pequeno de casos estudados limitou a anlise estatstica do estudo.
Cabe ressaltar que, atualmente, os efeitos da remoo da secreo brnquica so pouco pesquisados
e que estes dados relacionados ao mtodo RTA so inditos.
Agradecimentos
As autoras agradecem ao Servio de Fisioterapia da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de
Santos, ao Dr. Luciano Sanches, chefe da UTI Geral da Santa Casa de Santos, ao Sr. Fbio Montesano,
pelo suporte estatstico, fisioterapeuta Maringela P. de Lima, idealizadora do mtodo RTA. As
autoras agradecem, especialmente, s famlias dos pacientes que colaboraram com esta pesquisa.

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Submisso em: 13/06/2014
Aceito em: 20/10/2014
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