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Diretrizes da SBCT
Diretrizes para a preveno, diagnstico e
tratamento da hiperidrose compensatria*
Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis

Roberto de Menezes Lyra1, Jos Ribas Milanez de Campos2, Davi Wen Wei Kang3,
Marcelo de Paula Loureiro4, Marcos Bessa Furian5, Mrio Gesteira Costa6,
Marlos de Souza Coelho

Resumo
Com o objetivo de se estabelecer diretrizes para a preveno, o diagnstico e o tratamento da hiperidrose compensatria, foram realizadas
reunies consensuais com a participao de cirurgies torcicos filiados Sociedade Brasileira de Cirurgia Torcica e um cirurgio geral
em que foram abordados tpicos de modo a abranger conhecimentos multidisciplinares. A partir de textos recentes com diretrizes para a
preveno, o diagnstico e tratamento (clnico e cirrgico) da hiperidrose compensatria, e baseados em reviso bibliogrfica, os partici-
pantes elaboraram um texto preliminar, cujas recomendaes foram submetidas aprovao dos participantes, possibilitando uma reviso
geral do texto final. Deste modo, obteve-se um texto bsico que, veiculado pela internet, tornou-se objeto de novas correes e revises at
alcanar a forma final atual.
Descritores: Hiperidrose/terapia; Hiperidrose/cirurgia; Simpatectomia/mtodos; Complicaes ps-operatrias; Cirurgia torcica
vdeoassistida.

Abstract
With the objective of establishing guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis, consensus meetings
were held. Attendees included a general surgeon and thoracic surgeons affiliated with the Brazilian Society of Thoracic Surgery. The topics
addressed were those that would ostensibly broaden multidisciplinary knowledge. Based on recent guidelines for the prevention, diagnosis
and (clinical and surgical) treatment of compensatory hyperhidrosis, as well as on a review of the medical literature, the participants prepared
a preliminary text, whose recommendations were revised and subsequently approved by all of the participants. The consensus text was posted
on the Internet, becoming the object of further corrections and revisions prior to taking on its present form.
Keywords: Hyperhidrosis/therapy; Hyperhidrosis/surgery; Sympathectomy/methods; Postoperative complications; Thoracic surgery,
videoassisted.

Introduo
Atualmente, o aumento de sudorese que ocorre no ps-
operatrio de cirurgia da simpatectomia torcica tem sido
denominado de hiperidrose compensatria (HHC) ou hipe-
ridrose reflexa (HHR). O termo correto para descrever esta
condio dever partir do entendimento da anatomia da
cadeia simptica e da neurofisiopatologia deste efeito cola-
teral, o que ainda controverso na literatura.
A produo de suor excessivo denominada de hiperi-
drose ou hiper-hidrose. Portanto, a hiperidrose a produo
de suor em quantidades maiores que as necessrias para a
termorregulao, podendo ser leve, moderada ou intensa.
Quando a sudorese excessiva acomete apenas alguma
parte do corpo, como, por exemplo, as mos, axilas, ps e
face, denominada de hiperidrose localizada.(1)

* Trabalho realizado na Sociedade Brasileira de Cirurgia Torcica, So Paulo (SP) Brasil.

1. Cirurgio Torcico. Hospital do Servidor Pblico Estadual HSPE-SP So Paulo (SP) Brasil.
2. Professor Assistente do Servio de Cirurgia Torcica. Hospital das Clinicas da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
3. Cirurgio Torcico. Hospital Israelita Albert Einstein HIAE So Paulo (SP) Brasil.
4. Cirurgio Geral. Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba (PR) Brasil.
5. Cirurgio Torcico. Hospital Santa Lcia, Cruz Alta (RS) Brasil.
6. Professor Adjunto de Cirurgia. Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco, Recife (PE) Brasil.
7. Professor Adjunto de Cirurgia. Pontifcia Universidade Catlica do Paran PUC-PR Curitiba (PR) Brasil.
Endereo para correspondncia: Roberto de Menezes Lyra. Rua Dr. Diogo de Faria, 561, apto. 32, Vila Clementino, CEP 04037-001, So Paulo, SP, Brasil.
Tel 55 11 3849-9811. E-mail: robertolyra@hotmail.com
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicao em 8/5/2008. Aprovado, aps reviso, em 28/5/2008.

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No atual tratamento cirrgico da hiperidrose

localizada, a simpatectomia torcica tem apresen-
tado excelentes resultados, mas, na maioria das
vezes, ocorre uma sudorese compensatria em
pequena intensidade. Ainda assim, o paciente refere
elevada satisfao devido ao sucesso da cirurgia no
controle da hiperidrose primria.
Entretanto, o efeito colateral que mais causa
arrependimento e desconforto ao paciente a HHC
ou a HHR intensas.
A HHC ocorre no ps-operatrio da cirurgia de
simpatectomia torcica, sendo caracterizada por
sudorese de graus variados, de leve a profusa, geral-
mente simtrica, que acomete as regies do corpo
que no foram simpatectomizadas cirurgicamente
e que previamente no apresentavam sudorese
anormal, como na regio dorsal, no abdome e
algumas vezes nos membros inferiores.

Definio Figura 1 - Fotografia das regies torcica e abdominal de

A HHC pode ser definida como a produo de suor
em reas que no apresentavam sudorese anormal
no pr-operatrio e em quantidades maiores que
a necessria para a termorregulao, podendo ser
classificadas em leve, moderada ou intensa.(2,3)
Diagnstico
Os sinais e sintomas da HHC iniciam logo aps a
cirurgia de simpatectomia torcica e podem piorar
com a mudana climtica e com alteraes psicol-
gicas e emocionais que estes pacientes desenvolvem.
A sintomatologia mais intensa e notada durante
os dias quentes de vero.
A HHC pode acometer a poro inferior do trax
(geralmente abaixo da linha do mamilo), regio
dorsal, abdome, regio lombar, cintura plvica, fossa
popltea e membros inferiores (Figura 1). Em alguns
casos, a queixa de hiperidrose plantar torna-se mais
desconfortvel.
O paciente com estes sintomas de forma intensa
tem que trocar de roupa vrias vezes ao dia, interfe-
rindo sobremaneira nas suas atividades corriqueiras
e profissionais com graves conseqncias na sua
qualidade de vida.
No podemos nos esquecer que esta desordem
acaba comprometendo seriamente as condies
psicolgicas dos pacientes e tendem a se perpe-
tuar cronicamente ou a piorar quando atingem este
patamar prximo do desespero.
um paciente com hiperidrose compensatria.
Classificao
Avaliando as apresentaes clnicas da HHC,
estas podem ser classificadas e quantificadas de
acordo com a sua intensidade como leve, moderada
e intensa.
HHC leve: a sudorese ocorre em pequena quan-
tidade, desencadeada pelo calor ambiente,
estresse psicolgico ou exerccio fsico. As
gotculas de suor que se formam no escorrem,
no havendo a necessidade de troca de roupa.
Portanto, a sudorese suportvel e no causa
constrangimento ao paciente.
HHC moderada: a sudorese ocorre em mode-
rada quantidade, desencadeada pelo calor
ambiente, estresse psicolgico ou exerccio
fsico. As gotculas de suor que se formam
coalescem e escorrem, sem necessidade de
troca de peas de roupa. Portanto, a sudorese,
embora desconfortvel, no causa constrangi-
mento ao paciente.
HHC intensa: a sudorese ocorre em grande
quantidade, desencadeada com pouco ou
sem calor ambiente, estresse psicolgico ou
exerccio fsico. As gotculas de suor que se
formam coalescem e escorrem, com necessi-
dade de troca de peas de roupa uma ou mais

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Diretrizes para a preveno, diagnstico e tratamento da hiperidrose compensatria 969

vezes ao dia. Portanto, a sudorese descon- Quadro 1 - Atuais indicaes do nvel da simpatectomia
fortvel e causa constrangimento ao paciente. torcica no tratamento da hiperidrose localizada.
Hiperidrose localizada
Ocorrncia Nvel cirrgico Indicaes cirrgicas:
T2 Hiperidrose crnio-facial, associada ao
Independente da tcnica, o mais importante a rubor facial
escolha do nvel adequado para o melhor resultado T3 Hiperidrose crnio-facial de leve
cirrgico, ou seja, estudos sugerem que apenas um intensidade
gnglio deve ser abordado para os diferentes tipos T3 Hiperidrose palmar de grande
ou queixas de hiperidrose localizada e, quanto mais intensidade
baixo o nvel do gnglio, menor ser a possibilidade T4 Hiperidrose palmar de pequena
do desenvolvimento de HHC intensa (Quadro 1).(4-6) intensidade
Com esta normatizao, o ndice de HHC intensa T4 Hiperidrose axilar
foi reduzido, ao longo de mais de dez anos, de 4% T5 Hiperidrose axilar
para menos de 0,9%. L2-L3 Hiperidrose plantar
Ressaltamos que, no intuito de eliminar a possi- T: gnglio simptico da cadeia torcica; e L: gnglio simptico
bilidade da ocorrncia de HHC intensa, h cirurgies da cadeia lombar.
que defendem a cirurgia no nvel T4 tanto para a
hiperidrose axilar quanto para a palmar, relatando
timos resultados em relao eficcia e incidncia de HHC, ao passo que inmeros trabalhos relatam
nula de hiperidrose (Quadro 2).(7,8) maior intensidade de HHC quando se opera no nvel
Observao: A simpatectomia torcica no tem T2.(11,12)
qualquer indicao no tratamento da hiperidrose O centro regulador do suor encontra-se no
plantar. Curiosamente, nota-se que entre 50% e hipotlamo, mais precisamente na regio pr-p-
58% dos pacientes podem apresentar um alvio tica. Suas descargas eferentes simpticas devem
sintomtico importante nesta queixa aps a simpa- ser controladas por mecanismos de feedback nega-
tectomia torcica, mas ainda no est esclarecido tivo ou positivo provenientes das vias aferentes
qual o mecanismo anatomofuncional envolvido simpticas.
nesta melhora.(9) A simpatectomia em T2 bloquearia o feedback
negativo dos estmulos aferentes ao hipotlamo,
Fisiopatologia j que seccionaria praticamente todas as vias
A HHC foi assim descrita pela primeira vez em aferentes, e favoreceria o aparecimento da HHC na
1933: Some of our patients have stated emphatically periferia, devido contnua liberao de estmulos
that the secretion of sweat has been considerably eferentes pelo hipotlamo. A simpatectomia abaixo
more profuse in the areas not affected by the opera- deste nvel seccionaria um menor nmero de vias
tion. At first we were inclined to regard this merely
as an error of observation, the usual amount of
sweat being considered excessive when contrasted Quadro 2 - Estimativa de ocorrncia da hiperidrose
with the completely dry denervated area. However, compensatria intensa de acordo com o nvel cirrgico e,
the remark has been so frequently made, and it has paralelamente, considerando-se toda a casustica.
been possible to observe the profuse secretion so Estimativa de hiperidrose compensatria intensa
often, that the possibility of compensatory hyperse- Estimativa de acordo com o Estimativa considerando-se
cretion cannot be excluded.(10) nvel cirrgico toda casustica
Desde aquela poca, a HHC o principal efeito T2 42,6% T2 3-4,5%
colateral da simpatectomia, estimulando diversos T3 27,3% T3 1-2,9%
estudos para entender a fisiopatologia e promover T4 0,6% T4 < 1% ou NR
sua preveno e tratamento. T5 NR T5 < 1% ou NR
Sabemos que, em casos de simpatectomia lombar L2-L3 NR L2-L3 < 1% ou NR
bilateral e at transeces de medula espinhal T: gnglio simptico da cadeia torcica; L: gnglio simptico
abaixo de T8-T10, no h descrio na literatura da cadeia lombar; e NR = no relatado.

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970 Lyra RM, Campos JRM, Kang DWW, Loureiro MP, Furian MB, Costa MG et al.
aferentes, evitando o bloqueio do feedback e dimi-
nuindo a HHC.
Ao entendemos que a HHC decorre da falta
de feedback negativo para o hipotlamo aps a
simpatectomia, constatamos que este efeito cola-
teral mais pronunciado quando a simpatectomia
realizada sobre o gnglio T2, onde h maior conver-
gncia de vias aferentes ao hipotlamo. No entanto,
quanto mais caudal a simpatectomia, menor o efeito
adverso.(13,14)
Tratamento
Os objetivos principais do tratamento do
paciente com HHC so diminuir ou controlar a
sudorese profusa e intolervel e, conseqentemente,
prevenir a perda da funo laborativa e da socia-
bilidade, tentando maximizar a qualidade de vida
destes pacientes.
Consideraes gerais do tratamento
O diagnstico precoce e o incio imediato do
tratamento so fundamentais para o controle da
HHC, objetivando prevenir a incapacidade funcional
e o trauma psicolgico irreversvel.
O tratamento comea com a educao do
paciente e de seus familiares, discutindo as possi-
bilidades de tratamento por longo prazo, com seus
riscos e benefcios. Considerado como um processo
dinmico, sendo constantemente reavaliado, as deci-
ses quanto ao planejamento teraputico devem ser
sempre compartilhadas com o paciente.
Alm da orientao do cirurgio torcico, a mulam a sntese de insulina, levando ao aumento
avaliao multidisciplinar do paciente altamente
recomendvel.
Tratamento no-medicamentoso
Controle do peso
Geralmente, o aumento do ndice de massa
corprea (IMC) est associado maior necessidade
de transpirao. Portanto, os pacientes com HHC
devem ser orientados a manter seu IMC na faixa
considerada normal.(15)
Este ndice calculado pela seguinte frmula:
IMC = peso em quilogramas dividido pela altura em
metros, elevada ao quadrado (kg/m2).
O valor de IMC indica se um adulto est acima
do peso, se est obeso ou abaixo do peso ideal
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considerado saudvel. Os critrios adotados pelo
National Health and Nutrition Examination Survey II
so mais detalhados que os usados pela Organizao
Mundial da Sade (Quadro 3).
Porm, o mtodo mais preciso para determinar
se a pessoa est obesa a medio do porcentual de
gordura corprea. Tal medio deve ser feita por um
profissional qualificado, utilizando um medidor de
dobras cutneas. H tambm medidores de gordura
portteis.
Dieta no-termognica
A dieta estimula o sistema nervoso simptico a
aumentar a salivao. Esse estmulo proveniente
do paladar, olfato e at mesmo da viso. O estmulo
simptico pode ter efeito sistmico, dependendo da
composio dos micronutrientes da dieta, provo-
cando, em alguns casos, o aumento da sudorese
corprea.
Certos alimentos tm sido reportados como
ativadores do sistema nervoso simptico, levando a
respostas metablicas e endcrinas, 30-40min aps
sua ingesto, tais como pimenta, alho, coentro,
canela, ketchup, sal, gengibre, chocolate, caf,
carne de porco, vsceras, carne vermelha, leite e
derivados, morango, refrigerantes a base de cola,
algumas leguminosas, chs (mate, preto, verdes,
camomila), etc.
Com relao composio da dieta, as protenas
so as que mais contribuem para ativar o sistema
nervoso simptico, ou seja, ativam a termognese,
seguidas pelos carboidratos. Os carboidratos esti-
dos nveis de norepinefrina e, conseqentemente,
ao aumento da temperatura corprea. As gorduras
no apresentam efeito termognico como muitos
acreditam, sendo a mais neutra dos trs.
Quadro 3 - Os critrios de ndice de massa corprea
adotados pelo National Health and Nutrition Examination
Survey.
Condio IMC, kg/m2
Mulheres Homems
Abaixo do peso <19,1 <20,7
Peso normal 19,1-25,8 20,7-26,4
Marginalmente acima do peso 25,8-27,3 26,4-27,8
Acima do peso ideal 27,3-32,3 27,8-31,1
Obeso >32,3 >31,1
IMC: ndice de massa corprea.
Diretrizes para a preveno, diagnstico e tratamento da hiperidrose compensatria
A ingesto de suplementos alimentares com alto
teor de protenas e carboidratos entre os jovens que
praticam musculao tambm pode desencadear o
aumento da sudorese.
Exerccios fsicos
Todo paciente com HHC deve ser orientado a
fazer exerccios fsicos. O paciente que pratica exer-
ccios fsicos no perde somente gua e sal quando
sua. Uma caminhada diria de 30 min parece pouco,
at mesmo insuficiente, mas pode evitar o aumento
de peso em pessoas sedentrias. Qualquer esforo,
alm disso, eficiente no emagrecimento e reduo
dos ndices de gordura corprea.
O suor importante para resfriar a pele nos
dias quentes, mas esta gua precisa ser reposta.
Portanto, o cuidado deve ser redobrado com a repo-
sio hdrica.
O aquecimento excessivo do corpo, principal-
mente nas reas que foram simpatectomizadas,
pode fazer com que o paciente passe mal ou fique
desidratado.(16)
Vesturio
O vesturio, tanto social quanto do ambiente de
trabalho, dever ser readaptado s condies supor-
tveis pelo paciente.
Uma fina camiseta de tecido sinttico (polia-
mida e elastano), tipo caimento seco (dry-fit) pode
ajudar a melhor distribuir o suor, quando usada por
debaixo da camisa.
A troca de peas de roupa, uma ou mais vezes
ao dia, freqentemente necessria, principalmente
nos dias quentes e midos.
Clima
A temperatura ambiente tem um papel impor-
tante no resfriamento do corpo humano. Quanto
mais quente, mido e com pouca ventilao for o
clima, maior ser a sensao trmica de calor, com
conseqente piora da intensidade da transpirao
corprea.
A HHC mais intensa e notada nos dias quentes
do vero. Os pacientes toleram menos a exposio ao
sol, principalmente nas reas simpatectomizadas.
Por outro lado, os pacientes apresentam melhora
quando esto em clima frio, com baixa umidade e
com boa ventilao. As cidades com clima tempe-
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rado de montanha tambm podem favorecer ao
paciente.
O paciente deve ser orientado a registrar as
condies climticas favorveis e desfavorveis na
tentativa de prever a HHC.
Atividades laborativas
Os pacientes devero ser orientados a mudar
para funes laborativas que possam ser exercidas
em ambiente de trabalho que possua climatizao
com ar refrigerado. Eventualmente haver neces-
sidade de atestado ou laudo mdico pericial que
ateste esta necessidade.
Sono
O uso de antidepressivos pode ajudar no resta-
belecimento da qualidade e quantidade do sono.
Tratamento medicamentoso
Entre as possveis opes de tratamento para
a HHC temos aplicaes tpicas, aplicaes intra-
drmicas de toxina botulnica e medicaes orais.
Muitas vezes so necessrias vrias tentativas para
se determinar a melhor opo ou combinao
medicamentosa.
Aplicaes tpicas
As aplicaes tpicas so bem toleradas pelos
pacientes, j que muitos recusam o uso de medi-
cao anticolinrgica devido aos efeitos colaterais.
Os sais de alumnio tm efeito comprovado na
diminuio da transpirao, com eficcia estimada
na reduo da HHC entre 60% e 80%. O efeito no
imediato, iniciando aps 48 h de uso.(17)
Recomenda-se que a soluo de lcool etlico
contendo 20% de cloridrxido de alumnio
(Al2(OH)5Cl.2H2O) com 1% de dimeticona deve ser
generosamente aplicada nas regies com HHC duas
vezes ao dia noite antes de dormir e pela manh
aps o banho. A pele deve estar secaa aplicao
deve ser feita enquanto o corpo no comeou a
transpirar.
Poder ocorrer a perda do efeito antitranspirante,
que pode ser novamente obtido com a suspenso do
tratamento por cerca de quatro dias, sendo ento
reiniciadas as aplicaes.
Como efeito colateral, pode ocorrer irritao
da pele, principalmente nas reas de pele mais
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972 Lyra RM, Campos JRM, Kang DWW, Loureiro MP, Furian MB, Costa MG et al.
sensvel, que geralmente melhora com a suspenso
do tratamento.
Aplicaes intradrmicas
A toxina botulnica tem sido raramente utilizada
como opo teraputica quando existe uma rea
bem definida para a aplicao do produto.
Medicao oral
Muitas vezes so necessrias vrias tentativas
no manejo da medicao oral para se determinar a
melhor opo ou combinao medicamentosa, prin-
cipalmente devido aos efeitos colaterais.
Os anticolinrgicos so substncias extradas de
plantas (atropina e escopolamina) ou sinteticamente
produzidas, cuja caracterstica inibir a produo
de acetilcolina.
Os anticolinrgicos so tambm chamados de
antimuscarnicos, que so drogas que antagonizam
por competio, nos receptores muscarnicos, a
ao da acetilcolina.
Vrias drogas anticolinrgicas atualmente dispo-
nveis so sintetizadas em laboratrio. O cloridrato
de oxibutinina tem-se mostrado promissor. Na expe-
rincia de vrios autores, o uso de anticolinrgicos,
principalmente o cloridrato de oxibutinina, pode ser
de grande ajuda no controle da hiperidrose primria
ou na HHC, quando estes pacientes toleram seus
efeitos colaterais.
Para muitos pacientes, a reduo do patamar do
suor reflexo com o seu uso faz com que o desconforto
se torne aceitvel, principalmente nos dias quentes.
O cloridrato de oxibutinina um bloqueador coli-
nrgico fraco. Tem 1/3 da potncia da propantelina
e 1/25 da atropina, mas seu efeito espasmoltico
2 vezes maior do que a da primeira e 10 vezes do
que da ltima.(18)
A oxibutinina prontamente absorvida pelo
trato gastrointestinal, atingindo pico de efeito entre
3 e 6 h aps sua ingesto e sua ao dura de 6 a
10 h, podendo chegar a 24 h nas preparaes de
liberao lenta. Sua metabolizao pelos sistemas
enzimticos do citocromo P450, especialmente pelo
CYP3A4, tendo meia-vida entre 2 e 3 h.
A menor dosagem da oxibutinina usada de
5 mg noite antes de dormir. Assim, o paciente
no referir os efeitos colaterais do medicamento.
Geralmente, a dosagem efetiva requer a tomada de
15 mg ao diatrs tomadas de 5 mg fracionadas
J Bras Pneumol. 2008;34(11):967-977
durante o dia. Entretanto, o aumento da dose dever
ser progressivo de modo a proporcionar aderncia
ao tratamento (Quadro 4).
Eventualmente, os efeitos colaterais dos antico-
linrgicos no so tolerados, causando o abandono
do tratamento. Por isso, alguns pacientes preferem
usar o medicamento apenas durante eventos
sociais.
Os efeitos colaterais so dose-dependente,
e deve-se ajustar a menor dose necessria que
obtenha melhora na hiperidrose. Neste sentido,
tem-se testado outros medicamentos com menor
efeito anticolinrgico, como o tartarato de toltero-
dina de liberao lenta ou a propantelina.
Entre os efeitos colaterais citamos: xerostomia
(boca seca), hipotenso postural, tontura, sono-
lncia, viso borrada, xeroftalmia (efeito midritico),
constipao intestinal, dispepsia, dificuldade de
urinar, nusea, cefalia, edema perifrico, taqui-
cardia e hipertenso.
Na superdosagem podem ocorrer quadros
de agitao, delrio e o fomento de dependncia
qumica ao medicamento.
Deve ser usada com cuidado em pacientes com
obstruo do trato urinrio, glaucoma, hipertireoi-
dismo, esofagite de refluxo, hrnia hiatal, colite
ulcerativa, hiperplasia prosttica, neuropatia auto-
nmica, hipertenso, miastenia gravis e doena
cardiovascular, heptica ou renal.
So contra-indicaes ao uso da oxibutinina
a hipersensibilidade ao medicamento, glaucoma
no tratado, obstruo intestinal parcial ou total,
reteno urinria e megacolo (Quadro 5).
Por outro lado, devemos estar alerta para alguns
medicamentos que podem causar aumento transi-
trio, ou at prolongado, da sudorese, tais como:
Antidepressivos: bupropiona
Antidepressivos tricclicos inibidores da recap-
tao de serotonina: fluoxetina, sertralina,
venlafaxina, etc.
Antienxaquecosos: sumatriptana, naratrip-
tana, rizatriptana, zolmitriptana
Quadro 4 - Esquema proposto para o aumento progressivo
da dosagem do cloridrato de oxibutinina.
Dose, mg Perodo, dias
2,5 15
5 15
5+5 60
5+5+5 180
Diretrizes para a preveno, diagnstico e tratamento da hiperidrose compensatria 973

Quadro 5 - Alguns medicamentos usados no controle da hiperidrose compensatria.

Medicamentos e doses recomendadas na hiperidrose compensatria
Frmaco Dosagens recomendadas Efeitos colaterais, contra-indicaes e
adulto criana observaes
Anticolinrgicos sintticos
Cloridrato de oxibutinina DI: 5-15 mg/dia >5 anos: 5 mg 2 dia; Ver no texto a lista dos efeitos colaterais e
DM: 20 mg/dia mximo 8/8 h. > 6 das contra-indicaes. No usar em caso de
anos: igual ao adulto. glaucoma de ngulo estreito.
Tartarato de tolterodina DI: 2-4 mg/dia DM: A segurana e a eficcia Ver no texto a lista dos efeitos colaterais e
8 mg/dia em crianas no foram das contra-indicaes. No usar em caso de
estabelecidas. glaucoma de ngulo estreito.
Brometo de propantelina DI: 15-30 mg/dia A segurana e a eficcia Em altas doses, apresenta efeitos nicotnicos
DM: 120 mg/dia em crianas no foram que levam ao bloqueio da transmisso
estabelecidas. neuromuscular. No usar em caso de
glaucoma de ngulo estreito.
-bloqueadores
Propranolol DI: 40-80 mg/dia 1-3 mg/kg/dia. Ajudam no tratamento de patologias
DM: 320 mg/dia coexistentes como sndrome do pnico,
ansiedade e tremor essencial. No usar em
caso de asma brnquica.
Antidepressivos tricclicos
Amitriptilina DI: 10 mg/dia DM: 0,25-1 mg/kg/dia. Pode causar aumento do peso em longo
150 mg/dia prazo. Freqentemente provoca os mesmos
efeitos colaterais dos anticolinrgicos. Ajuda
no tratamento de depresso.
Agonistas -adrenrgicos
Clonidina DI: 0,1-0,2 mg/dia 5-10 g/kg/dia de Deve ser usada com cuidado em pacientes
DM: 2,4 mg/dia 12/12 h. Mximo de com problemas cardiovasculares, doena do
25 g/kg/dia em doses n sinusal e com insuficincia renal crnica.
divididas de 6/6 h. DM: No deve ser suspensa abruptamente.
0,9 mg/dia.
Observao: Na prescrio das medicaes, devero ser consideradas todas as informaes contidas na bula do fabricante, assim
como tambm os ensaios clnicos publicados na literatura. DI: dose inicial; e DM: dose mxima.

Antipirticos: dipirona, acetominofeno, Tratamento multidisciplinar

aspirina
Drogas antiinflamatrias no-hormonais:
diclofenaco sdico
Agonistas colinrgicos: cloreto de betanecol,
pilocarpina
Agonistas do hormnio liberador de gonado-
tropina: gonadorelina, nafarelina, goserelina,
leuprolide
Hipoglicemiantes: insulina, sulfonilurias
Simpaticomimticos: fenilefrina, beta-
agonistas
Miscelnea: lcool, bromocriptina, bloque-
adores de clcio, ciclosporina, hidralazina,
niacina, nitroglicerina, omeprazol, opiides,
sildenafil, tamoxifeno, teofilina, tramadol
Alm da orientao do cirurgio torcico, a
avaliao multidisciplinar do paciente altamente
recomendvel, com a participao dos seguintes
profissionais:
Dermatologista
As alteraes fisiolgicas determinadas pela
simpatectomia, tanto por secura da pele, quanto
por HHC, necessitam de acompanhamento por
longo prazo.
Nutricionista ou nutrlogo
So de extrema importncia na orientao diet-
tica, com prescrio de dieta com baixa capacidade

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termognica e manuteno do peso na faixa da
normalidade.
Endocrinologista
Os pacientes que tenham sobrepeso ou problemas
relacionados ao metabolismo devero ser acompa-
nhados pelo mdico endocrinologista. As avaliaes
do metabolismo e da funo tireoidiana so funda-
mentais quando o paciente no consegue manter o
IMC na faixa da normalidade.
Psiclogo
O tratamento de suporte psicolgico ajuda no
apoio psicolgico e na minimizao dos sintomas.
Psiquiatra ou neurologista
A HHC, de modo semelhante hiperidrose
primria, tambm induzida por estresse mental ou
por ansiedade. O tratamento com antidepressivos ou
drogas de efeito no sistema nervoso central deve ser
acompanhado por um psiquiatra ou neurologista.
Profissional de educao fsica
O profissional de educao fsica orientar e
acompanhar nos exerccios fsicos, contribuindo
na melhora do condicionamento fsico e, conse-
qentemente, na qualidade de vida do paciente.
Acupunturista
As tcnicas de acupuntura empregadas na HHC
ainda esto em fase de estudo e os resultados so
variveis.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico da HHC o atual desafio
da cirurgia torcica. Os principais mtodos cirrgicos
em estudo utilizados so a reinervao da cadeia
simptica, a reinterveno cirrgica para remoo
do clip e a simpatectomia lombar.
Reinervao da cadeia simptica
Baseado em inmeros trabalhos na literatura,
constata-se que a HHC intensa ocorre principal-
mente quando o nvel de simpatectomia inclui o
gnglio simptico T2.(12) Alis, quanto mais inferior
for a seco da simpatectomia, menor a possibilidade
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de HHC, como podemos observar na simpatectomia
lombar.
Quando so analisados os pacientes com HHC
intensa, observamos que a quantidade de suor
liberado parece muito maior do que o do local da
hiperidrose primria, no traduzindo uma simples
compensao ou transferncia da sudorese de um
local para outro. Portanto, esta hiperidrose parece
ser reflexa, neuromediada no centro regulador do
suor no hipotlamo.
Para se evitar este reflexo neuromediado, deve-se
novamente renovar as aferncias simpticas ao
hipotlamo, permitindo um feedback negativo para
bloquear o estmulo eferente do centro regulador
do suor sobre a periferia.(14) Para isso, somente a
reinervao da cadeia simptica seccionada poderia
reverter este reflexo.
A reinervao da cadeia simptica, tanto com
enxertos de nervo sural, quanto com retalhos de
nervo intercostal, foi realizada em 51 pacientes
devido a efeitos colaterais ps-simpatectomia,
sendo que a maioria dos pacientes com HHC tinha
sido operada por rubor facial. A reduo da HHC
ocorreu em 81% dos pacientes e 29% relataram que
praticamente no tinham mais HHC ou estavam
com padro de sudorese normal. Apenas 19% dos
pacientes permaneceram com o mesmo padro de
HHC.(19,20)
Reinterveno cirrgica para remoo do
clip
Os resultados ps-operatrios entre as tcnicas
de simpatectomia, simpaticotomia e o bloqueio
simptico por clipagem so semelhantes.(21,22)
Entretanto, nos pacientes submetidos s tcnicas
de bloqueio simptico por clipagem das cadeias
simpticas, existe a possibilidade da reoperao
para remoo do clip metlico, vislumbrando-se a
possibilidade de regenerao nervosa para os casos
que desenvolvam HHC.(23)
Os atuais clipadores exercem uma presso de
aproximadamente 150 g, e a transmisso nervosa
pode ser interrompida por uma compresso
maiorque 44 g sem que seja necessrio seccionar
o nervo.(24,25)
Muito embora no haja referncia na lngua
portuguesa, prefere-se a denominao do mtodo
de clipagem da cadeia simptica por ser mais
especfico, j que o termo tambm proposto de
Diretrizes para a preveno, diagnstico e tratamento da hiperidrose compensatria
clampeamento da cadeia simptica pode sugerir o
ato de bloquear e liberar algo dentro de um curto
perodo de tempo.(26)
A remoo do clip no ps-operatrio tardio
tem sido indicada para a HHC intensa, sndrome de
Claude Bernard-Horner ps-bloqueio simptico e
na ocorrncia de bradicardia severa.
Salienta-se que quanto mais precoce for a
remoo do clip, maior ser a chance de reverso
da HHC. Muito embora esta afirmao tenha certo
sentido, em virtude de que quanto menor o tempo
em que o nervo permanecer comprimido, melhor
o resultado, devido recomendao da literatura
mdica mundial, conveniente que a remoo do
clip seja feita trs meses aps a cirurgia para se
obter um melhor resultado.
Na literatura relatam-se ndices de recuperao
do nervo com cessao da HHC aps a remoo do
clip entre 60% e 80%. Em recente srie, 13 pacientes
com HHC intensa foram submetidos reoperao
para remoo dos clips, sendo que 10 se recupe-
raram do quadro, retornando ao padro inicial.(14)
Em uma casustica nacional, de um total de
226 pacientes submetidos a bloqueio simp-
tico por clipagem, a cirurgia de remoo do clip
foi realizada em 4 pacientes devido presena
de HHC intensa, obtendo-se bons resultados em
2pacientes.(27)
Para a remoo do clip, h a necessidade de um
novo procedimento cirrgico, que relativamente
simples e com abordagem semelhante tcnica
de bloqueio. A remoo do clip feita com pina
endoscpica, tomando-se os devidos cuidados com
as aderncias prximas s veias de maior calibre.
Portanto, embora o bloqueio simptico por
clipagem seja a nica tcnica no mutilante que
tem sido mais utilizada no tratamento da hiperi-
drose localizada, o potencial de reversibilidade desta
tcnica ainda no totalmente garantida, devendo
os pacientes ser exaustivamente informados a este
respeito.
Simpatectomia lombar
A simpatectomia torcica melhora a hiperidrose
plantar em at 65% dos casos.(28,29)
Com o passar dos anos, este efeito parece diminuir
em um percentual considervel de pacientes.(30)
Em relato recente, o sucesso ao final de dois
anos foi de apenas 13,3%.(27) Dos pacientes que
975
no apresentam melhora, uma pequena parcela
pode piorar da hiperidrose plantar ou ela pode vir
a aparecer em pacientes que no a apresentavam
previamente simpatectomia torcica.(31,32) Talvez
nestes casos, o aparecimento secundrio da hipe-
ridrose plantar poderia ser considerada uma forma
de HHC. Essa uma situao ainda pouco relatada
na literatura e merece melhor reflexo antes de ser
considerada neste consenso.
Especula-se que a persistncia da hiperidrose
plantar aps a simpatectomia torcica acaba
concentrando o foco do paciente no suor plantar.
Isso o levaria a superestimar a quantidade de suor
plantar. So necessrios dados objetivos de medida
da sudorese para diferenciar o que impresso do
paciente do que a realidade do fato.
Atualmente, a cirurgia de simpatectomia lombar
no pode ser considerada uma forma de tratamento
da HHC. Ela deve ser utilizada no tratamento da
hiperidrose plantar primria exclusiva dos ps ou
aps a simpatectomia torcica em pacientes com
hiperidrose plantar persistente.
A simpatectomia lombar tem sido realizada
apenas em pacientes do sexo feminino, pelo risco,
mesmo que baixo, de levar o homem a desenvolver
alteraes ejaculatrias.
A cirurgia tem o potencial real de aumentar a
HHC. Deve-se, portanto, discutir com o paciente
esta possibilidade, que ocorre em cerca de dois
teros dos casos operados.(33-35) Alm disso, at que
se disponha de dados mais detalhados na literatura
sobre esse efeito indesejado, prudente evitar a
simpatectomia lombar em pacientes que j apresen-
taram HHC intensa.
Mesmo o desenvolvimento ou a piora da HHC
aps a simpatectomia lombar no tem impacto
negativo sobre a avaliao da qualidade de vida. Em
geral, as pacientes se sentem muito satisfeitas com
o controle da hiperidrose plantar, ainda que ocorra
aumento da HHC.
Observa-se que estas alteraes ocorrem em
graus variados e, diferentemente da simpatectomia
torcica, independem do nvel da cadeia simptica
ressecada, pois sempre se procura retirar os gnglios
lombares L2 e L3.(36)
Ainda so poucos os artigos que relacionam
a simpatectomia lombar, a hiperidrose e o suor
compensatrio. Em um estudo, o aparecimento de
HHC foi relatado em 5 dos 8 casos de simpatectomia
lombar endoscpica para controle da hiperidrose
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976 Lyra RM, Campos JRM, Kang DWW, Loureiro MP, Furian MB, Costa MG et al.
plantar. Porm, o autor no especificou quais deles
haviam sido anteriormente submetidos simpatec-
tomia torcica.(37)
Em outra srie de 56 pacientes submetidos
simpatectomia torcica, houve piora da HHC, em
algum grau, em 34 (60,7%).(38)
Consideraes finais
A HHC uma desordem crnica que necessita
de acompanhamento e tratamento multidisciplinar.
A remisso completa da HHC, apesar de ser o obje-
tivo final do tratamento multidisciplinar, raramente
alcanada.
Com o passar dos anos, graas ao avano no
conhecimento da fisiopatologia da cirurgia de
simpatectomia torcica e na melhor seleo dos
pacientes que podem ser submetidos simpatec-
tomia torcica, a ocorrncia de HHC tem diminudo
significativamente. Indicar resseces craniais no
nvel do gnglio T4 precisa de anlise criteriosa
em relao ao risco/benefcio, principalmente em
pacientes com IMC elevado.
Para os pacientes que necessitem de simpa-
tectomia no nvel dos gnglios T2 e T3, tem-se
empregado tcnicas de bloqueio simptico por
clipagem da cadeia simptica, que ainda esto em
fase de estudo, e que podero vir a ser o trata-
mento cirrgico de escolha devido possibilidade
de reverso pela remoo do clip.
Deve ser salientado que, apesar de todos os
esforos e estratgias para amenizar a ocor-
rncia da HHC intensa, at o momento, o melhor
que podemos oferecer aos nossos pacientes a
preveno dessa condio. Portanto, na indi- 10. Ross JP. Sympathectomy as an experiment in human
cao do nvel de resseco da cadeia simptica que
temos a real possibilidade de evitar sua incidncia.
Assim, precisamos almejar compulsivamente uma
cirurgia que tenha incidncia nula de HHC intensa,
pois parece claro que prevenir ainda o melhor
remdio.
Agradecimentos
O grupo de autores agradece a oportunidade
de realizar este trabalho em nome da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Torcica, graas ao seu atual
presidente Professor Jos de Jesus Peixoto Camargo
que nos reuniu, apoiou e realizou a reviso final
deste artigo.
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