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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Pgina.

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MV 2000 - Sistema de Gerenciamento da Unidade Emitido Por: CLOSENY.MODESTO
Relatrio de Prescrio / Evoluo Data....:15/10/2012 12:45

Prescrio :58031 Usurio CLOSENY.MODESTO Data :15/10/2012 11:19


Atendimento :268051 Dt Nasc : 03/06/1956 (56a 4m 13d) Convnio :SUS - INTERNACAO
Paciente :225372 ANTONIA DE SOUZA OLIVEIRA
Internao :27/05/2012 Peso : Altura : Sup. Corporea :
- 11:35 141 Dia(s) Int
Mdico :IDVALDO SALAZAR MARTINS MESSIAS Servio :CLINICA GERAL Rubrica ENFERMEIRO
Unid Internao :UTI ADULTO Leito : UTI ADULTO 601 Cobertura:UTI - ADULTO
CID :J969 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NAO ESPECIFICADA Ciclo:1/
Diagnstico :

*268051*
MONITORAMENTO
PRESCRIO - ENFERMEIRO(A)

Qtd Unidade SN Apl Frequncia Data Horrios


8 BALANCO HIDRICO 12/12hs

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM Qtd Unidade SN Apl Frequncia Data Horrios


9 PADRO RESPIRATRIO INEFICAZ (RN)
Obs.: Verificar TA e FR 2/2 horas;
realizar ausculta pulmonar antes de fazer aspirao
orotraqueal;
observar e comunicar sinais de fadiga respiratria.
Manter:
- vias areas prvias;
- cabeceira elevada + ou - 30;
- T do ambiente + ou - 36,5 C;
- RN limpo, seco, monitorizado e com T corprea adequada.
Realizar cuidados de enfermagem com:
- Hood, CPAP, VM, SOG,SNE e gastrostomia.
Atentar para sinais de hipoglicemia;
manusear o RN o mnimo possvel.
10 INTEGRIDADE TISS. PREJUD. LCERA PRES. EST 3
E4
Obs.: Realizar e/ou orientar a mudana de decbito conforme
rotina;
manter o usurio sobre colcho piramidal;
fazer curativo com SF0,9% morno e produto adequado ferida;
observar e registrar aspecto da ferida.
11 INTEGRIDADE DA PELE PREJ. LCERA PRES. EST.
2
Obs.: Orientar e/ou realizar mudana de decbito conforme rotina;
manter usurio sobre colcho piramidal
fazer curativo com SF0,9% morno, aplicar AGE e ocluir o
curativo;
observar e anotar evoluo da ferida.
12 MOBILIDADE FSICA PREJUDICADA
Obs.: META: locomoo: cadeira de rodas
- orientar quanto ao uso da cadeira: usurio e familiar.
- posicionar na cadeira; preveneno de quedas.

** Itens Suspensos MV 2000 - A SOLUO INTELIGENTE PARA A MODERNA ADMINISTRAO HOSPITALAR


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MV 2000 - Sistema de Gerenciamento da Unidade Emitido Por: CLOSENY.MODESTO
Relatrio de Prescrio / Evoluo Data....:15/10/2012 12:45

Prescrio :58031 Usurio CLOSENY.MODESTO Data :15/10/2012 11:19


Atendimento :268051 Dt Nasc : 03/06/1956 (56a 4m 13d) Convnio :SUS - INTERNACAO
Paciente :225372 ANTONIA DE SOUZA OLIVEIRA
Internao :27/05/2012 Peso : Altura : Sup. Corporea :
- 11:35 141 Dia(s) Int
Mdico :IDVALDO SALAZAR MARTINS MESSIAS Servio :CLINICA GERAL Rubrica ENFERMEIRO
Unid Internao :UTI ADULTO Leito : UTI ADULTO 601 Cobertura:UTI - ADULTO
CID :J969 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NAO ESPECIFICADA Ciclo:1/
Diagnstico :

PRESCRIO - ENFERMEIRO(A)
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM Qtd Unidade SN Apl Frequncia Data Horrios
13 PADRO RESPIRATRIO INEFICAZ
Obs.: Manter cabeceira elevada a 45;verificar SSVV 1/1 h, com
nfase na FR;
administrar oxignio mido conforme necessidade;
aspirar VAS, se necessrio;
atentar para intensificao da dispnia e surgimento de
cianose;
oferecer conforto ao usurio no leito.
14 PERFUSO TISSULAR ALTERADA - PERIFRICA
Obs.: Manter corpo aquecido com cobertor; usar meias ou
enfaixamento das extremidades com algodo ortopdico;.
investigar sensibilidade perifrica, avaliar perfuso e
temperatura das extremidades;.
instituir medidas para preveno de lcera por press.
15 RESPOSTA DISFUNCIONAL AO DESMAME
VENTILATRIO
Obs.: Observar padro respiratrio e comunicar se esforo
respiratrio e broncoespasmos;
reduzir a ansiedade do usurio, promovendo orientaes
quanto ao desmame e sua importncia para a melhora;
promover um ambiente tranquilo.
16 RISCO PARA INFECO - (PROCED. INVASIVOS)
Obs.: Observar locais de insero de catteres quantoa presena de
sinais de infeco;
atentar para surgimento de febre registrarr e comunicar.
17 RISCO PARA INTEGRIDADE DA PELE PREJUD. (
RN)
Obs.: Realizar hidratao com AGE diariamente;
realizar higiene oral 6/6horas com H2O filtrada;
evitar a utilizao de esparadrapo diretamente na pele;
mudar de decbito de 2/2hora;
realizar troca de fraldas sempre que necessrio;
manter lenis esticados, limpos e secos;
realizar banho diariamente 3x ao dia e hidratar a pele com
AGE, diariamente.
18 MEMBRANA MUCOSA ORAL PREJUDICADA
Obs.: Observar e registrar aspecto da mucosa oral e sua evoluo;
realizar e/ou orientar a realizao de higiene oral 3x ao
dia com antissptico adequado.

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Relatrio de Prescrio / Evoluo Data....:15/10/2012 12:45

Prescrio :58031 Usurio CLOSENY.MODESTO Data :15/10/2012 11:19


Atendimento :268051 Dt Nasc : 03/06/1956 (56a 4m 13d) Convnio :SUS - INTERNACAO
Paciente :225372 ANTONIA DE SOUZA OLIVEIRA
Internao :27/05/2012 Peso : Altura : Sup. Corporea :
- 11:35 141 Dia(s) Int
Mdico :IDVALDO SALAZAR MARTINS MESSIAS Servio :CLINICA GERAL Rubrica ENFERMEIRO
Unid Internao :UTI ADULTO Leito : UTI ADULTO 601 Cobertura:UTI - ADULTO
CID :J969 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NAO ESPECIFICADA Ciclo:1/
Diagnstico :

PRESCRIO - ENFERMEIRO(A)
CUIDADOS DE ENFERMAGEM Qtd Unidade SN Apl Frequncia Data Horrios
19 VERIFICAR SINAIS VITAIS 2/2hs
Obs.: Comunicando, se:
PAS maior ou igual a 150mmhg e menor ou igual a 90mmhg
PAD maior ou igual a 90mmhg e menor ou igual a 50mmhg
FC maior ou igual a 120bpm e menor ou igual a 50bpm
SPO2 menor ou iguala a 90%
T.AX maior ou igual a 37,5C
20 MANTER CABECEIRA ELEVADA - 45 GRAUS Continua
21 MANTER CLIENTE SOBRE COLCHO PIRAMIDAL Continua
22 MUDANA DE DECBITO 2/2hs
23 BANHO NO LEITO M/N
Obs.: Manter paciente monitorizado durante o procedimento e
interromper aa dietoterapia.
24 HIGIENE ORAL M/T/N
Obs.: Utilizar soluo de Clorexidine a 0,12%.
25 REALIZAR RODZIO DE POPAS DIGITAIS A CADA Continua
GLICEMIA
Obs.: E aps medicaes subcutneas.
26 OBSERVAR E ANOTAR ELIMINAES M/T/N
FISIOLGICAS
Obs.: Quantidade e aspecto.

PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM Qtd Unidade SN Apl Frequncia Data Horrios


27 ASPIRACAO TRAQUEO BRONQUICA M/T/N
28 MANTER UMIDIFICADOR DO RESP. SEMPRE COM Continua
A.D
29 FAZER TROCA DE FIXAO DE TOT OU TQT Livre
Obs.: - A cada 24hs e s/n.
30 FAZER CURATIVO NA INSERO DE CATETER 72hs/72hs
CENTRAL
Obs.: Fazer limpeza com lcool a 70%, aplicando curativo
transparente, com troca programada a cada 72hs.
31 AFERIR A PVC REGULARMENTE 2/2hs
Obs.: Exceto se houver restries mdicas.
32 PASSAR DE 30-50ML DE GUA POTVEL PELA M/T/N
SNE
Obs.: Aps dietas e medicaes
33 INSTALAR DIETA CPM M/T/N

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Paciente :225372 ANTONIA DE SOUZA OLIVEIRA
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- 11:35 141 Dia(s) Int
Mdico :IDVALDO SALAZAR MARTINS MESSIAS Servio :CLINICA GERAL Rubrica ENFERMEIRO
Unid Internao :UTI ADULTO Leito : UTI ADULTO 601 Cobertura:UTI - ADULTO
CID :J969 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NAO ESPECIFICADA Ciclo:1/
Diagnstico :

PRESCRIO - ENFERMEIRO(A)
PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM Qtd Unidade SN Apl Frequncia Data Horrios
34 FAZER TROCA DE EQUIPOS E TREEWAYS 72hs/72hs
Obs.: Prxima troca:_____________
35 FAZER DESINFECO COM ALGODO C/ Continua
LCOOL 70%
Obs.: Nas conexes de equipos e treewais a cada manipulao.
36 FAZER CURATIVO EM LCERA POR PRESSO M/T/N
37 REALIZAR GLICEMIA CAPILAR A critrio
Obs.: Rodiziar polpa digital.
Registrar e comunicar alterao no resultado.
38 PASSAR DE 30-50ML DE GUA POTVEL PELA M/T/N
SNE
Obs.: Aps dietas e medicaes

BALANCO HIDRICO Qtd Unidade SN Apl Frequncia Data Horrios


39 REALIZAR BH E FECHAR DE 12/12H 1 TOP 12/12hs [15/10] . 22
Obs.: -Higienizar as mos.
[16/10] . 10
- Prender os cabelos, colocar avental e e luvas de
procedimento antes de fazer os cuidados.
- Orientar familiares e acompanhante.
- Quarto privativo.

CLOSENY MARIA SOARES MODESTO


COREN: 21074

** Itens Suspensos MV 2000 - A SOLUO INTELIGENTE PARA A MODERNA ADMINISTRAO HOSPITALAR