A.

MIRANDA, ET AL

VALORACIN DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO AVALIAO DOS EFEITOS DO TRATAMENTO

FARMACOLGICO EN NIOS CON DFICIT DE ATENCIN
Y TRASTORNOS DE HIPERACTIVIDAD
Resumen. En este trabajo se abordan cuestiones relacionadas con
las dosis y forma especfica de accin del metilfenidato, sus efectos
en el plano cognitivo y social, los efectos colaterales que pueden
producir y las limitaciones de su utilizacin, as como los mtodos
para evaluar la respuesta al tratamiento en los ambientes escolares.
Se hace especial hincapi en la importancia de que tanto padres
como profesores se familiaricen con estas cuestiones [REV NEUROL
1999; 28 (Supl 2): S 177-82].
Palabras clave. Dosis. Efectos. Escuela. Metilfenidato. Variables
moduladoras.
FARMACOLGICO NAS CRIANAS COM DFICE
DE ATENO E SNDROME DE HIPERACTIVIDADE
Resumo. Neste trabalho abordam-se questes relacionadas com as
doses e a forma especfica de aco do metilfenidato, os seus efeitos
no plano cognitivo e social, os efeitos colaterais que podem surgir
e as limitaes da sua utilizao. Analisam-se tambm mtodos para
avaliar a resposta ao tratamento nos ambientes escolares. D-se
especial relevo importncia da familiarizao com estas questes
pelos pais e pelos professores da educao [REV NEUROL 1999; 28
(Supl 2): S 177-82].
Palavras chave. Doses. Efeitos. Escola. Metilfenidato. Variveis
moduladoras.

Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin:

polmicas actuales acerca de su definicin, epidemiologa,
bases etiolgicas y aproximaciones a la intervencin
A. Miranda, S. Jarque, M. Soriano

DISORDERS OF HYPERACTIVITY WITH ATTENTION DEFICIT: CURRENT CONTROVERSY REGARDING

DEFINITION, EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGICAL BASIS AND TREATMENT
Summary. In this paper a review of the current literature is carried out to provide information of consensus and divergence
points from the Scientific Community, about interesting questions in the hyperactivity disorder. The core and traditionally
debated questions are boarded, including the concept, assessment, prognosis and etiology to finish up with the comment
concerning the treatment approaches. Its concluded that although there arent definitive answers, the different approaches
of conceptualization are getting closer, a better understanding of neurobiological disorder basis, and the need of facing its
assessment and treatment from multidisciplinary and multimethodological assumptions is taking place [REV NEUROL 1999;
28 (Supl 2): S 182-8].
Key words. Diagnostic. Epidemiology. Etiology. Hyperactivity. Prognosis. Treatment.

INTRODUCCIN
El trastorno de hiperactividad con dficit de atencin constituye
un problema complejo debido a su precoz aparicin, a su natura-
leza multifactica y crnica, y sobre todo por su repercusin en el
funcionamiento del sujeto en los distintos contextos en los que se
desenvuelve su vida diaria. Es un sndrome neurobiolgico carac-
terizado por la presencia de un desarrollo inapropiado de los
mecanismos que regulan la atencin, la reflexividad y la activi-
dad. sta es la ltima interpretacin, al menos por el momento, de
un viejo problema que ha experimentado una serie de modifica-
ciones sustanciales y al que se han asignado a lo largo del tiempo
diferentes denominaciones, que incluyen lesin cerebral, sndro-
me Strauss, disfuncin cerebral mnima, sndrome hipercintico,
reaccin hipercintica o hiperactividad. Durante aos, la plurali-
dad terminolgica y la diversidad conceptual han propiciado abor-
dajes diagnsticos diferentes y la consiguiente disparidad en los
datos epidemiolgicos provenientes de distintos estudios. Sin em-
bargo, la intensiva investigacin que ha suscitado un tema tan
inquietante ha contribuido decisivamente a reducir la confusin
en torno a cuestiones cruciales de gran inters prctico, como
intentaremos poner de manifiesto en esta revisin.
DEFINICIN
Aunque los primeros datos sobre nios hiperactivos aparecieron
hacia la segunda mitad del siglo XIX, fue el mdico ingls Still
quien describi sistemticamente las caractersticas del sndrome
en el ao 1902. Still desarroll una concepcin muy particular de
la hipercinesia asocindola a fallos en el control moral que no
obedecan a deficiencias intelectuales. Adems, seal como
correlatos de esta escasa capacidad para interiorizar reglas los
problemas atencionales, la mentira, el robo, una aparente reduc-
cin de la sensibilidad al castigo, acusada inmadurez, labilidad
emocional y elevada frecuencia de anomalas fsicas sin impor-
tancia. En los aos siguientes, distintos autores encontraron en
nios que haban sufrido un dao cerebral sntomas similares a los
descritos por Still, lo que propici que se adscribiera claramente
la hiperactividad a una alteracin neurolgica.
En la dcada de los 60, la interpretacin de la hipercinesia
como un trastorno del comportamiento resultante de un dao ce-
rebral se sustituye por el concepto ms sutil de disfuncin cere-
bral. En una monografa, promovida por el Departamento Ame-
ricano de Salud, Educacin y Bienestar, Clements [1] defini la
disfuncin cerebral mnima como un trastorno de conducta y del

Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99.
Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de
Psicologa. Universidad de Valencia. Valencia, Espaa.
Correspondencia: Dra. Ana Miranda. Departamento de Psicologa Evolu-
tiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia.
Avda. Blasco Ibez, 21. E-46010 Valencia. Fax: +3496 3864 671.
1999, REVISTA DE NEUROLOGA

S 182 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188

 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

aprendizaje que experimentan nios con una inteligencia normal Tabla. Dominios de sntomas para el THC/TDAH en el ICD-10 y en el
y que aparece asociado con disfunciones del sistema nervioso DSM-IV.
central. Las manifestaciones de este trastorno incluan: hiperacti-
Desatencin Hiperactividad Impulsividad
vidad, desajustes perceptivomotores, inestabilidad emocional,
deficiencias de atencin y de coordinacin general, impulsividad, No presta suficiente Mueve en exceso Habla en exceso
trastornos de audicin, del habla, deficiencias de memoria y de atencin a los detalles manos y pies (ICD-10)
pensamiento, signos neurolgicos menores y/o irregularidades Tiene dificultades Abandona su asiento Responde de forma
electroencefalogrficas y dificultades especficas en el aprendiza- para mantener en la clase precipitada a las
je (lectura, escritura y matemticas). Sin embargo, al no encon- la atencin preguntas
trarse apoyo emprico suficiente que validara el concepto de dis- Parece no escuchar Corre o salta Tiene dificultades
funcin cerebral mnima como un sndrome mdico, los investi- para aguardar su turno
gadores, especialmente psiclogos y pedagogos, dirigieron sus
No termina las tareas Tiene dificultades Interrumpe a los otros
esfuerzos a intentar caracterizar la hiperactividad como un trastor- para jugar
no del comportamiento. tranquilamente
En los aos 70, Douglas [2] argument que la deficiencia
Tiene dificultades para Excesivo movimiento
bsica de los nios hiperactivos no era el excesivo grado de acti- organizar las tareas (DSM-IV)
vidad, sino su incapacidad para mantener la atencin y su impul-
sividad. Esta insuficiente autorregulacin explicara su incapaci- Evita el esfuerzo Habla en exceso
mental sostenido (DSM-IV)
dad para adaptarse a las demandas sociales, es decir, para imponer
lmites a su comportamiento y la mayora de los problemas aso- Pierde objetos
ciados que experimentan los sujetos hiperactivos. Se distrae por estmulos
Actualmente, despus de dcadas en las que se adoptaron irrelevantes
definiciones sustancialmente distintas, se ha producido un acerca-
Es olvidadizo
miento en la concepcin de la hiperactividad que se evidencia en
los dos sistemas actuales de clasificacin internacionales: el
Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales (DSM)
y la Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales (ICD). impulsividad. Sin embargo, segn el planteamiento del DSM-IV
En efecto, los criterios especficos que se incluyen en el DSM-IV [4], tanto las dificultades de atencin como la hiperactividad-
para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con hiper- impulsividad pueden producir un diagnstico positivo, de tal for-
actividad (TDAH) y en el ICD-10 [3] para el diagnstico del ma que se plantea la existencia de tres subtipos de TDAH, es decir,
trastorno hipercintico (THC), recogen un listado similar de 18 un subtipo predominantemente inatento, otro predominantemente
sntomas. Tanto en uno como en otro caso se refieren a conductas hiperactivo-impulsivo y un tercer tipo combinado. La consecuen-
de inatencin interpretada como un estilo conductual de cambio cia general que se desprende de las diferencias existentes entre el
frecuente en las actividades, hiperactividad entendida como ICD-10 y el DSM-IV es que el THC se puede considerar como el
exceso de actividad o movimiento en situaciones que requieren subtipo ms grave del TDAH.
calma, e impulsividad, esto es, un estilo de conducta demasiado Por otra parte, no resulta demasiado aventurado pronosticar
rpido y precipitado. Coinciden tambin en la necesidad de que que en las nuevas versiones que aparezcan de los sistemas de
los sntomas persistan a lo largo del tiempo y a travs de las clasificacin internacional, el actual TDAH/THC se redenomi-
situaciones, con desajustes significativos clnicamente al menos ne como trastorno por dficit en el control inhibitorio, dada la
en dos contextos diferentes (Tabla). acumulacin de evidencia emprica que est avalando esta con-
Las anteriores consideraciones no significan que el acuer- ceptualizacin. En efecto, la mayora de los modelos tericos
do entre los dos sistemas diagnsticos sea total; es precisamen- propuestos para explicar el TDAH en la ltima dcada estn
te ste un primer punto del asunto que nos ocupa que sigue basados en el concepto de impulsividad, hacindose referencia
generando controversias. Una caracterstica especfica del en ellos, por citar algunos ejemplos, a aspectos relacionados con
ICD-10, no compartida por el DSM-IV, es el hecho de que la una aversin a la demora, una inclinacin a buscar recompensa
presencia de otros trastornos representa siempre un criterio de inmediata, un fallo en la previsin de las consecuencias de la
exclusin. En otras palabras, en el ICD-10 no se recomienda el respuesta, un dficit de autorregulacin o un estilo de respuesta
diagnstico de THC en presencia de trastornos afectivos o de rpido e impreciso.
ansiedad, aunque se contempla una subdivisin entre el tras- En resumen, la clave que actualmente se maneja para com-
torno hipercintico con trastorno de conducta y sin trastorno prender el amplio espectro de manifestaciones que caracterizan a
de conducta. Por el contrario, el DSM-IV plantea la posibili- los estudiantes con TDAH es el concepto de dficit en el control
dad de comorbilidad del TDAH con otros trastornos (de conduc- inhibitorio de la respuesta. Es decir, la notoria incapacidad para
ta, de ansiedad o afectivos), de manera que la sintomatologa no inhibir los impulsos y los pensamientos que interfieren en las
se contemplar como un trastorno diferenciado slo si aparece funciones ejecutivas cuya actuacin permite superar las distrac-
en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o de un ciones, plantearse unos objetivos y planificar la secuencia de pasos
trastorno psictico, o cuando es mejor explicada por la presen- necesarios para lograrlos. Numerosos investigadores en los lti-
cia de otro trastorno mental. mos aos, fundamentndose en el corpus de investigacin sobre
Por ltimo, para la obtencin de un diagnstico positivo de el tema, valoran el dficit en la inhibicin conductual como la
hiperactividad, la ICD-10 exige la presencia de los tres sntomas alteracin central del sndrome y han relacionado este dficit con
esenciales. En concreto, requiere al menos seis sntomas de in- una disfuncin del sistema ejecutivo [5-8]. Las interpretaciones,
atencin, al menos tres de hiperactividad y, como mnimo, uno de aunque presenten matices particulares, hay que reconocer que

REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188 S 183

A. MIRANDA, ET AL
asumen un marco general para la definicin del problema que
ayuda a explicar adecuadamente la variedad de dificultades que
acarrea la hiperactividad.
La cuestin que en estos momentos suscita ms controversia
se refiere a si los dficit en la inhibicin conductual constituyen
un problema especfico de los sujetos con hiperactividad o tam-
bin afectan de igual modo a sujetos con trastornos de conducta.
Los hallazgos empricos hasta el momento aportan evidencia
confusa al respecto. Por ejemplo, en un metanlisis de Ooster-
land et al [9], basndose en ocho estudios revelan que los dficit
en la inhibicin de la respuesta no diferenciaron entre nios con
TDAH y nios con problemas de conducta (PC), o nios con
TDAH ms PC. Por el contrario, el ltimo trabajo de este mismo
grupo de investigadores [10] ha evidenciado que, en compara-
cin con los nios normales del grupo control, tanto los nios
con TDAH como los nios con TDAH ms PC demostraron
deficiencias en todos los dominios del funcionamiento ejecuti-
vo, mientras que las diferencias eran escasas entre nios nica-
mente con PC y nios normales.
DIAGNSTICO
Con la comprensin de la compleja naturaleza y el carcter mul-
tifactico que a menudo tiene el TDAH, las ltimas directrices
sobre su diagnstico recogidas en la literatura orientan hacia la
necesidad de enfocar el problema desde una visin multimetodo-
lgica y multidisciplinar y, sin duda alguna, representan impor-
tantes avances en este sentido.
En primer lugar, se est llegando progresivamente a tomar
conciencia de que el diagnstico del TDAH exige una aproxima-
cin esencialmente clnica, haciendo uso de diferentes procedi-
mientos de evaluacin. Como se desprende de las guas recientes
de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [11],
la actitud indicada es realizar una evaluacin comprensiva, que
incluya, adems del examen mdico, una minuciosa historia de
los sntomas especficos del TDAH, los criterios del DSM-IV o
del ICD-10, la utilizacin de escalas de estimacin conductual, la
evaluacin psicoeducativa y las observaciones en la escuela. Con-
cretamente, hay escalas de estimacin que recogen las manifesta-
ciones esenciales del TDAH/THC y facilitan la obtencin de in-
formacin sobre la historia de sntomas especficos de padres y
profesores, que son quienes pueden informar mejor sobre el com-
portamiento del sujeto. Pero como existe la posibilidad de que
estos informes sean contradictorios con la observacin directa del
clnico ya que los signos identificadores de la hiperactividad
pueden desaparecer temporalmente en un contexto nuevo, con
una notable estructura y en el que se suelen presentar actividades
interesantes de cara a confirmar el diagnstico resulta necesario
llevar a cabo observaciones directas del nio en contextos natura-
les, esto es, en casa y en la escuela.
El papel que desempean en el proceso evaluador las medidas
neurolgicas, tales como el electroencefalograma computariza-
do, los potenciales evocados o las tcnicas de neuroimagen, y la
utilidad de los tests neuropsicolgicos o las pruebas computariza-
das de atencin y vigilancia (los tests de ejecucin continua),
sigue suscitando opiniones controvertidas.
Otro avance significativo producido en la ltima dcada en
relacin con el abordaje del diagnstico del TDAH se refiere a la
difusin progresiva de la perspectiva multidisciplinar. Si a finales
de los aos 80 la mayora de los mdicos basaban el diagnstico
del trastorno en observaciones del nio en la clnica y en la res-
S 184
puesta positiva a la medicacin psicoestimulante, un reciente
estudio de Bellwoar [12] seala claramente la tendencia a realizar
una evaluacin ms comprensiva, que incluye la remisin del nio
al psiclogo. Desafortunadamente, slo el 53% de los pediatras,
el 44% de los mdicos de familia, el 35% de los psiquiatras y el
10% de los neurlogos, que formaban parte de la muestra de esta
investigacin, solicitaban el informe del psiclogo para la realiza-
cin del diagnstico.
EPIDEMIOLOGA
La divergencia histrica en las definiciones de la hiperactividad
y en las opiniones respecto a los procedimientos de evaluacin
que se han considerado ms adecuados en las distintas pocas ha
acarreado sustanciales diferencias respecto a los datos aporta-
dos por las investigaciones epidemiolgicas desarrolladas. En
otras palabras, en funcin del tipo de definicin de hiperactivi-
dad que se ha considerado, los estudios arrojan datos epidemio-
lgicos distintos.
Como se evidencia en la revisin de Swanson et al [13] cuan-
do se ha asumido una definicin comportamental del trastorno,
basada en la observacin de los sntomas manifestados en un
momento temporal determinado pero sin contemplar entrevistas
o evaluaciones complementarias que confirmen el diagnstico,
se ha encontrado en varios pases una prevalencia del TDAH
entre un 10 y un 20% de la poblacin general. Por otro lado,
segn la definicin psiquitrica del DSM-IV, que permite el
diagnstico incluso en presencia de comorbilidad y por la dife-
renciacin de tres subtipos de TDAH, la prevalencia es menor,
situndose entre un 5 y un 9%, porcentajes que se reducen en los
trabajos que parten de la definicin psiquitrica del ICD-10,
basada en criterios diagnsticos ms rigurosos. En este ltimo
caso, los estudios aportan datos que se sitan entre el 1 y el 4%
de la poblacin general. En resumen, cuando se utilizan defini-
ciones operativas de TDAH/THC, que sera el criterio ms ade-
cuado y la pauta que generalmente han seguido las ltimas in-
vestigaciones, las diferencias de las tasas de hiperactividad en
los distintos pases se reducen considerablemente y aparece una
panormica ms acorde.
Junto a los criterios adoptados para el diagnstico, otro impor-
tante factor que est determinando oscilaciones significativas que
afectan incluso las tasas de prevalencia estimadas en los diferen-
tes subtipos de TDAH, es el procedimiento de extraccin de las
muestras. En los estudios llevados a cabo con poblaciones que
carecen de una remisin clnica, el subtipo fundamentalmente
inatento (IA) ha demostrado una tasa ms elevada de prevalencia
que los otros subtipos, esto es, el subtipo fundamentalmente
hiperactivo-impulsivo (HI) y el subtipo combinado (C), que se
presentan ambos en proporciones casi idnticas, 1,1:1 [14]. Sin
embargo, en poblaciones con remisin clnica, dos estudios rea-
lizados [15,16] han encontrado una prevalencia significativamen-
te superior del subtipo combinado (C) respecto al subtipo con
predominio del dficit de atencin (C: IA ratio de 2,1:1 en la
primera investigacin y ratio 3,5:1, en la segunda), hallando ade-
ms ratios muy altas entre el subtipo combinado y el subtipo
fundamentalmente hiperactivo-impulsivo (C: HI 3,0:1 y 4,3:1,
respectivamente).
ETIOLOGA
En un anlisis diacrnico encontramos en la literatura especiali-
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188
 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL
zada referencias a un amplio espectro de factores causales del
TDAH, tanto biolgicos y hereditarios, como psicosociales, as
como a la interaccin entre ambos. Entre los factores biolgicos
no genticos se han apuntado diversas complicaciones prenatales
y perinatales, por ejemplo el consumo materno de alcohol, drogas
o tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la maduracin neurolgica
o las lesiones cerebrales que repercuten negativamente en el con-
trol cerebral de las actividades relevantes.
Si bien es cierto que an, en los albores del siglo XXI, no se
conocen con certeza las causas inmediatas del abanico de proble-
mas relacionados con los dficit en control inhibitorio de los nios
hiperactivos, los progresos en las tcnicas de neuroimagen y en el
campo de la gentica molecular inducen a pensar que la cuestin
se resolver muy pronto. Estudios muy recientes sealan un fun-
cionamiento defectuoso de determinadas regiones cerebrales. En
particular, se ha constatado que la corteza prefrontal derecha, dos
de los ganglios basales (el ncleo caudado y el globo plido) y
algunas zonas del cuerpo calloso que vinculan las regiones cere-
brales frontales y parietales tienen un tamao ms reducido en los
nios hiperactivos respecto a los nios normales [17,18]. Por el
momento sigue existiendo la incgnita de por qu estas estructu-
ras cerebrales son ms pequeas en los sujetos con hiperactividad,
aunque se sospecha que la presencia de mutaciones de algunos
genes muy activos en estas reas cerebrales desempea un impor-
tante papel en este sentido y que la heredabilidad del trastorno es
poligentica [19].
La transmisin hereditaria del TDAH est siendo tambin
respaldada por los hallazgos de los estudios de familias. Se ha
demostrado que los hijos de padres con un TDAH tienen hasta
un 50% de probabilidades de sufrir el mismo problema y las
investigaciones realizadas con gemelos indican que los facto-
res genticos explican entre un 50 y un 70% los sntomas del
TDAH [20,21].
Es bastante probable que los genes implicados en el trastorno
de hiperactividad sean los encargados de dirigir la manera en que
el cerebro utiliza la dopamina. En condiciones normales, la dopa-
mina liberada se adhiere a los receptores dopaminrgicos de cier-
tas neuronas para transmitir su mensaje, mientras que los trans-
portadores dopaminrgicos la absorben para que posteriormente
pueda ser reutilizada. Sin embargo, las personas con TDAH pue-
den sufrir alteraciones en el gen de los receptores de la dopamina,
o en el gen de los transportadores de la dopamina. La consecuencia
es que se generan receptores menos sensibles a la dopamina, o
transportadores muy eficaces que absorben la dopamina tan rpi-
damente que no dejan al neurotransmisor tiempo suficiente para
adherirse a los receptores dopaminrgicos de una neurona vecina.
El resultado, en resumen, es un proceso de transmisin de la do-
pamina defectuoso.
Dos investigaciones han aportado datos interesantes en este
sentido. Cook et al [22] sealaron que los nios hiperactivos
tenan una mayor probabilidad de experimentar una variacin
particular en el gen transportador de la dopamina DAT1. En la
misma lnea, LaHoste et al [23] encontraron que una variante del
gen del receptor de la dopamina DRD4, que se asocia a la bs-
queda de nueva estimulacin claramente contraria a la inhibi-
cin comportamental, era ms comn entre los nios que pade- tado de nimo y ansiedad no difiere significativamente entre gru-
can TDAH.
La disfuncin en el proceso de transmisin de la dopamina en
los sujetos con TDAH se manifiesta en un dficit en la inhibicin
conductual y el autocontrol, que impide a los sujetos hiperactivos
interiorizar y aplicar adecuadamente las cuatro funciones ejecu-
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188
tivas consideradas necesarias para implicarse con xito en activi-
dades mentales, es decir, memoria de trabajo, interiorizacin del
lenguaje autodirigido, control de las emociones y de la motivacin
y reconstitucin. As pues, como consecuencia probablemente de
un deficiente desarrollo embrionario o gentico, los nios con
TDAH manifiestan una gran dificultad para guiar sus conductas
mediante autoinstrucciones y para frenar sus propias conductas
inapropiadas.
Por ltimo, aunque las investigaciones recientes no apoyan
en absoluto la causa ambiental del TDAH, no puede olvidarse
que las interacciones que operan entre los factores orgnicos y
ambientales tales como un pobre ejercicio de la paternidad,
psicopatologas de los padres, baja situacin socioeconmica
o estrs psicosocial de la familia, tienen una gran importancia
en la modulacin del trastorno. Como subraya Nadeau [24],
desafortunadamente nuestra sociedad ha experimentado en este
siglo cambios sociales radicales, que han creado unas condi-
ciones sociales que intensifican los sntomas del TDAH: el
trabajo sedentario que exige una concentracin mental prolon-
gada, la gratificacin instantnea que proporciona la tecnolo-
ga electrnica, las altas tasas de divorcio y familias no norma-
tivas y el estrs que supone para las familias el ejercicio pro-
fesional de ambos padres.
PRONSTICO
Hace algunos aos, los expertos en el campo crean que el TDAH
slo afectaba a la infancia y que el trastorno se superaba durante
la adolescencia. Ahora sabemos que muchos individuos con hi-
peractividad se ven afectados negativamente en su desarrollo a lo
largo del curso vital. Los informes recogidos de adultos afectados
por el TDAH con una remisin clnica sealan que:
Distribuyen y gastan peor el dinero.
Organizan deficientemente las tareas domsticas.
Tienen menos habilidad como padres para manejar las activi-
dades de sus hijos.
Muestran deficiencias en el procesamiento de la informacin
relacionadas con el rea motora, hallazgos que sugieren una
implicacin continuada del estilo de procesamiento de la in-
formacin en el adulto con TDAH.
En el plano laboral, muestran una capacidad reducida para
desarrollar un trabajo independiente, sin supervisin.
Progresin en el mbito educativo y ocupacional significati-
vamente ms lenta.
Sin menospreciar la relevancia de los informes clnicos, mayor
fiabilidad revisten los hallazgos de los estudios de seguimiento de
nios hiperactivos en la etapa de la adolescencia y vida adulta. Los
trabajos de Weiss et al [25], y Mannuzza et al [26], realizados con
suficiente rigor experimental, coinciden en sealar que al menos
la mitad de los nios hiperactivos continan manifestando snto-
mas del trastorno en etapas posteriores del desarrollo y la existen-
cia de una elevada prevalencia del trastorno de personalidad an-
tisocial y abuso de sustancias no alcohlicas (principalmente
marihuana). Por el contrario, la prevalencia de trastornos del es-
pos de sujetos hiperactivos y normales.
Se tiene constancia, adems, de que un amplio conjunto de
factores determinan y modulan la evolucin de las manifestacio-
nes del TDAH a largo plazo [27]. Los sujetos hiperactivos con un
bajo nivel de inteligencia tienen peor pronstico, en comparacin
S 185
A. MIRANDA, ET AL
con los sujetos cuyo funcionamiento intelectual es bueno. Otra de
las variables que parece marcar diferencias en cuanto al posterior
ajuste psicosocial del sujeto es el sexo, puesto que los nios hiper-
activos, pero no las nias, tienen un notable riesgo de experimen-
tar posteriormente conductas antisociales. Adems, la presencia
de problemas de comportamiento asociados a la hiperactividad se
ha mostrado como el principal determinante de un pronstico
desfavorable del TDAH, puesto que parece predecir posteriores
conductas antisociales y alcoholismo. La evolucin de la hiperac-
tividad en un sujeto tambin parece diferir en funcin del subtipo
de TDAH que presente, de forma que ser menos favorable para
los subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combi-
nado, en comparacin con el subtipo predominantemente inaten-
to. Por ltimo, las variables relativas al sistema familiar, es decir,
la existencia de problemas psicopatolgicos en los padres, bajo
nivel socioeconmico y aplicacin de pautas de disciplina incon-
sistentes predicen en gran medida el desajuste sociopersonal fu-
turo de los sujetos hiperactivos.
INTERVENCIN
La intervencin en el trastorno por dficit de atencin no ha
adoptado un modelo nico sino que se ha enfocado desde dife-
rentes perspectivas farmacolgica, conductual y cognitiva,
que coinciden esencialmente con las distintas interpretaciones
del problema que se han sucedido a lo largo del tiempo. Estos
tres enfoques hasta el momento son los mejores medios dispo-
nibles para manejar el TDAH y tratar de aminorar sus conse-
cuencias a corto plazo.
Hasta la dcada de los 80 los procedimientos mayoritariamen-
te utilizados fueron el farmacolgico y el conductual. El primer
tipo de tratamiento, el farmacolgico, se basa en la administracin
de frmacos que afectan a los neurotransmisores implicados en la
psicopatologa del TDAH, mientras que la aplicacin de tcnicas
de modificacin de conducta se centra en la manipulacin de las
contingencias ambientales para subsanar la escasa sensibilidad
del nio hiperactivo al refuerzo y optimizar los procedimientos de
disciplina en la familia y en la escuela. Pero, desgraciadamente,
los efectos a largo plazo y la validez ecolgica, tanto de las inter-
venciones farmacolgicas como conductuales han sido bastante
limitados.
La aproximacin cognitivo-conductual se desarroll precisa-
mente en un intento de lograr la deseable generalizacin de los
efectos a travs del tiempo y de los contextos, mediante la ense-
anza a los nios hiperactivos de estrategias dirigidas a ejercer por
s mismos el control de su comportamiento.
Sin embargo, a pesar de la lgica de los presupuestos en los
que se fundamentan, tampoco los programas con una orienta-
cin cognitivo-conductual han conseguido la deseable generali-
zacin ni el mantenimiento de la mejora lograda con los trata-
mientos. Entre las razones que podran explicar la desalentadora
panormica destaca la descontextualizacin de los programas de
actuacin y, sobre todo, el olvido de un contexto absolutamente
significativo en la educacin de los estudiantes hiperactivos: el
aula. En la mayora de las investigaciones no se ha implicado a
los profesores y, cuando stos han participado, no se les ha su-
ministrado el suficiente conocimiento sobre las tcnicas cogni-
tivas y/o conductuales que tenan que aplicar. Tal aproximacin
al tratamiento de la hiperactividad est claramente en desacuer-
do con las opiniones de investigadores tan eminentes como
Barkley [28], que defienden que la intervencin en estudiantes
S 186
con TDAH, para que sea efectiva, tiene que llevarse a cabo en los
contextos donde deban ejecutarse los comportamientos desea-
dos y ha de mantenerse a lo largo del tiempo para que se produz-
ca la deseable generalizacin.
La respuesta no se ha hecho esperar, de manera que en la
literatura ms actual empiezan a publicarse trabajos que presen-
tan un enfoque de tratamiento ms contextualizado y multicom-
ponencial. Sus hallazgos ponen de manifiesto que las interven-
ciones efectivas en la clase, escenario en el que pasa ms tiempo
un nio, son esenciales para que se produzca su progreso acad-
mico y emocional, y que la combinacin de diversas tcnicas,
que cuentan con la validez emprica suficiente, conlleva ms
mejoras clnicamente significativas que la utilizacin de una
sola tcnica. Uno de estos ejemplos es el programa con parapro-
fesionales diseado por Kotkin [29], una intervencin intensiva
de 12 semanas que implica en el tratamiento no slo al profesor
y al psiclogo escolar sino a paraprofesionales entrenados, que
son estudiantes en prcticas. El programa consta especficamen-
te de seis componentes:
1. Entrenamiento de paraprofesionales que consta de informa-
cin sobre sntomas, evaluacin y tratamiento de nios con
problemas de atencin/comportamiento y entrenamiento en
tcnicas de modificacin de conducta.
2. Entrenamiento del psiclogo escolar, centrado en el asesora-
miento a los profesores sobre la implementacin de las inter-
venciones comportamentales en clase.
3. Asesoramiento al profesor sobre la introduccin de modi-
ficaciones en el aula y la implementacin del programa,
llevado a cabo por el psiclogo escolar. El psiclogo utiliza
para ello el manual de consulta del profesor que recoge
informacin sobre los siguientes puntos: 1. Establecer re-
glas en la clase y hacer que se cumplan; 2. Dar rdenes de
forma apropiada; 3. Establecer modificaciones en la cla-
se; 4. Utilizar refuerzos sociales y extincin de forma apro-
piada; 5. Tcnica de Premack; 6. Contingencias grupa-
les; 7. Refuerzos con fichas o recompensas en casa; 8.
Uso de la redireccin y reprimendas de forma apropiada; 9.
Programas de coste de respuesta, y 10. Procedimientos de
aislamiento.
4. Implementacin del sistema de puntos en el aula. El parapro-
fesional se responsabiliza de aplicar el programa durante la
primera parte del da escolar mientras que el profesor imple-
menta el sistema de puntos el resto de la jornada escolar, cuan-
do las demandas son menos intensas.
5. Grupos de entrenamiento en habilidades sociales fuera de cla-
se dos veces por semana. Las habilidades especficas introdu-
cidas en este mdulo son: ignorar la provocacin, asertividad,
seguimiento de las reglas, trabajo en equipo, respetar los tur-
nos de habla, aceptar las consecuencias, animar a los compa-
eros y cooperar.
6. Transicin y seguimiento. Despus de 12 semanas, la respon-
sabilidad de la intervencin conductual pasa al profesor exclu-
sivamente, planificando el equipo de tratamiento una transi-
cin detallada basada en la especificacin de los procedimien-
tos que son eficaces para la intervencin del profesor.
El programa ADHD Classroom Kit, de Anhalt et al [30], ha
demostrado tambin su utilidad para facilitar la generaliza-
cin. La novedad de este paquete de tratamiento, que se lleva
a cabo en el aula, reside en que adems de incluir dos compo-
nentes ya clsicos consecuencias de la conducta apropiada (p.
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188
 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL
ej., estar centrado en la tarea), consecuencias de la conducta
inapropiada (p. ej., desobedecer las rdenes del profesor),
introduce a los compaeros como figuras importantes en la
intervencin.
El modelo de grupo que se plantea en el ADHD Classroom
Kit tiene objetivos similares al aprendizaje cooperativo, esto es,
mejorar la ejecucin acadmica y el funcionamiento social de
todos los nios. Los nios trabajan juntos para intentar seguir las
reglas de la clase. Cada grupo tiene un lder diferente cada da,
que se responsabiliza de motivar al grupo para que siga las reglas
y tiene el privilegio de utilizar una seal de aviso cuando un
miembro se est comportando de forma disruptiva y desobedien-
te. A su vez, el profesor observa a los lderes del grupo para
asegurarse de que la redireccin del comportamiento es la apro-
piada. Las respuestas positivas se refuerzan con caras felices,
mientras que las respuestas inapropiadas o la crtica por parte de
otro estudiante tiene como resultado que el grupo reciba una cara
triste. Para que los grupos tengan la misma oportunidad de ganar
caras felices y tristes, se recomienda que haya un equilibrio en
la formacin de los grupos, en el sentido de que un grupo debera
contener una mezcla de estudiantes que suelen comportarse mal
y de estudiantes que exhiben una conducta ejemplar en la escue-
la. Si un grupo tiene un miembro con TDAH, se incorporan
modelos que desempean un rol caracterizado por conductas
prosociales y centradas en la tarea.
Desde este enfoque intervencionista, centrado en la validez
ecolgica, Miranda et al [31] han desarrollado un programa con
profesores, partiendo de que el escenario del aula rene las con-
diciones idneas para que los mecanismos autorregulatorios sean
interiorizados de manera gradual por los estudiantes hiperactivos.
Las sesiones de formacin para profesores tratan secuencialmente
cada uno de los bloques temticos siguientes:
1. Conocimientos generales acerca del TDAH. El objetivo de
este mdulo es dotar a los profesores de conocimientos ge-
nerales suficientes sobre la naturaleza del trastorno, que ayu-
dar a modificar posibles sesgos atribucionales en la expli-
cacin del comportamiento de sus alumnos hiperactivos: a)
Naturaleza del TDAH, incidencia y repercusiones en el com-
portamiento y en el aprendizaje; b) Manifestaciones esen-
ciales de este problema en el rea del control de los impulsos,
en la actividad y en la atencin; c) Otros problemas que
suelen aparecer asociados con la hiperactividad; d) Identi-
ficacin temprana del problema, curso evolutivo y pronsti-
co a largo plazo, y e) Necesidades educativas de los estu-
diantes hiperactivos.
2. Tcnicas de modificacin de conducta. Este componente se
centra en la explicacin de los principios de aprendizaje y en
el entrenamiento en los dos grandes bloques de procedimien-
tos para el manejo del comportamiento: a) Tcnicas para in-
crementar los comportamientos adecuados: refuerzo positivo,
principio de Premack, y b) Tcnicas para disminuir los com-
portamientos inadecuados: extincin, coste de respuesta y
aislamiento.
3. Tcnicas cognitivo-conductuales. El mdulo est dirigido a
capacitar a los profesores para ensear a los estudiantes dos
estrategias de organizacin y autodireccin: la autoinstruc-
cin y la autoevaluacin reforzada. El objetivo ltimo es
ayudar a los estudiantes con TDAH a desarrollar su autocon-
trol, a actuar con independencia a la hora de manejar su
comportamiento, con una mnima acomodacin por parte
del ambiente.
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188
4. Procedimientos de manejo instruccional. Fundamentalmente
se trata de transmitir informacin a los profesores sobre po-
sibles acomodaciones en su acercamiento educativo, de ma-
nera que se produzca el ajuste deseado a las necesidades de
los alumnos hiperactivos y mejore su aprendizaje: 1. Ense-
anza continua y activa de las reglas de clase y hbitos de
trabajo; 2. Modificaciones relativas a la organizacin del
espacio fsico del aula; 3. Cambios en los procedimientos
instruccionales y en el currculum, y 4. Pautas para motivar
la utilizacin de estrategias organizativas en las tareas y en
los materiales escolares.
5. Asesoramiento de seguimiento. Una vez concluido el pro-
grama, se dedican dos sesiones a la exposicin por parte de
los profesores de las dudas y dificultades que han surgido
para mantener la aplicacin en el aula de los procedimientos
aprendidos.
El desarrollo de cada uno de los componentes sigue una estructura
similar en todos los casos. En primer lugar, el terapeuta procede
a la exposicin didctica de los contenidos, que incluye no slo
la descripcin de los procedimientos de intervencin sino tam-
bin un anlisis de los principios que fundamentan su eficacia
con los alumnos hiperactivos. Tras la explicacin de cada punto
se dedica un tiempo al dilogo y a la discusin en grupo. La
presentacin didctica se completa con el visionado de docu-
mentos audiovisuales (vdeos) que tratan sobre los contenidos
que se han expuesto. Finalmente, los profesores realizan activi-
dades prcticas en grupos reducidos, de dos o tres personas, y a
continuacin se hace una puesta en comn en la que participan los
distintos equipos de trabajo.
La implicacin del contexto escolar en la intervencin con
estudiantes hiperactivos, aunque necesaria, es a todas luces
insuficiente. Cuando los nios con hiperactividad maduran y
dejan la escuela, la integracin en el mundo laboral constituye
otro de sus grandes retos. Paradgicamente, los expertos ha-
ban dedicado muy poca atencin al estudio de cmo los snto-
mas del TDAH afectan a la vida laboral y al diseo de progra-
mas de asesoramiento vocacional ajustados a sus necesidades.
La panormica actual est cambiando, como denota la publica-
cin de libros y de numerosos artculos en la dcada de los 90
dedicados al tratamiento de este interesante tema. Aunque no
nos resulta posible en unas lneas hacer una fiel referencia de
estas aportaciones (recomendamos al lector interesado el libro
de K.G. Nadeau, 1997 [24]), esbozaremos brevemente los prin-
cipios bsicos que en todas ellas se sealan como aspectos
nucleares que fundamentan los programas de asesoramiento
vocacional:
a) nfasis en la importancia del papel que desempea la mo-
tivacin de los adultos con TDAH en la superacin de las
dificultades y obstculos que se les presentan. No hay mejor
motivacin para estas personas que hacer lo que realmente
se desea.
b) Trabajos con niveles bajos de estrs, porque las situaciones y
ambientes que potencian la tensin aumentan la gravedad de
los sntomas del TDAH.
c) Estimulacin ptima para reducir los sntomas del TDAH y
maximizar la eficacia de la persona con hiperactividad en el
ejercicio laboral. Ello requiere aquilatar cuidadosamente los
niveles aceptables de estimulacin para que no se produzca
una sobrestimulacin, que puede convertirse en estrs para el
sujeto, e incrementar los sntomas del TDAH.
S 187
A. MIRANDA, ET AL
BIBLIOGRAFA
1. Clements SD. Minimal brain dysfunction in Children. Terminology
and Identification (USPH Publication N. 1415). Washington: Gov-
ernment Printing Office; 1966.
2. Douglas V. Stop, look and listen: the problem of sustained attention
impulse control in hyperactive and normal children. Can J Behav Sci
1972; 4: 159-82.
3. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
behavioral disease: clinical descriptions and diagnostic guidelines.
Ginebra: WHO. Madrid: Meditor; 1992.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual
of mental disorders. 4 ed. Washington: Author; 1994.
5. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention and executive
functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 1997;
121: 65-94.
6. Douglas VI. Can Skinnerian therapy explain attention deficit disor-
der? A reply to Barkley. In Bloomingdale LM, Swanson J, eds. Atten-
tion deficit disorder. Current concepts and emerging trends in atten-
tional and behavioral disorders of childhood . Oxford: Pergamon Press;
1989. p. 235-54.
7. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and developmental
psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 51-87.
8. Quay HC. Inhibition and attention deficit disorder. J Abnorm Child
Psychol 1997; 25: 7-13.
9. Oosterland J, Logan GD, Sergeant JA. Response inhibition in AD/HD,
CD, comorbid AD/HD+CD, anxious, and control children: a meta-analysis
of studies with the stop task. J Child Psychol Psychiatry 1998; 3: 411-25. 24. Nadeau KG. ADD in the workplace. Choices, changes and challenges.
10. Oosterland J, Scheres AP, van der Lee M, Sergeant JA. Specificity of
EF deficits: a comparison of ADHD, CD, ADHD+CD and normal chil-
dren. 9th Eunethydis Meeting. Genetic and neuropsychology of hy-
perkinesis. 14th-15th November. London; 1998.
11. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Summary of
the practice parameters for the assessment and treatment of children,
adolescents, and adults with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1997; 36: 1311-7.
12. Hyman IA, Wojtowicz A, Lee KD, et al. School-based methylpheni-
date placebo protocols: Methodological and practical issues. J Learn
Disab 1998; 6: 581-94.
13. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJ, et al. Atten-
tion-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet
1998; 351: 429-33.
14. Gaub M, Carlson CL. Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD
subtypes in a school-based population. J Abnorm Child Psychol 1997;
25: 103-11.
15. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, et al. DSM-IV field trials for
attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescent. Am
J Psychiatry 1994; 152: 1673-85.
16. McBurnett K, Pfiffner LJ, Swanson JM, Ortollini YL, et al. Clinical
TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD CON DFICIT
DE ATENCIN: POLMICAS ACTUALES ACERCA
DE SU DEFINICIN, EPIDEMIOLOGA, BASES
ETIOLGICAS Y APROXIMACIONES A LA INTERVENCIN
Resumen. Introduccin. En este trabajo se realiza una revisin de la
literatura actual en un intento de proporcionar informacin de los
puntos de consenso y divergencia de la comunidad cientfica sobre
cuestiones de inters en el trastorno de hiperactividad. Desarrollo.
Se abordan cuestiones nucleares y tradicionalmente debatidas, que
incluyen el concepto, la evaluacin, el pronstico y la etiologa, para
terminar con el comentario relativo a los enfoques de tratamiento.
Conclusin. Aunque no hay respuestas definitivas, se est producien-
do un acercamiento entre los diferentes enfoques de conceptualiza-
cin, una comprensin ms clara de las bases neurobiolgicas del
trastorno y de la necesidad de abordar su evaluacin y tratamiento
desde presupuestos multidisciplinares y multimetodolgicos [REV
NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-8].
Palabras clave. Diagnstico. Epidemiologa. Etiologa. Hiperacti-
vidad. Pronstico. Tratamiento.
S 188
correlates of children retrospectively classified by DSM-IV attention
deficit/hyperactivity disorder subtypes: contrast with field trials im-
pairment patterns. Paper presented at the International Conference on
Research and Practice in ADD. Jerusalem, Israel; 1995.
17. Castellanos FX, Giedd JN, Eckburg P, Marsh W, et al. Quantitative
morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity
disorder. 32nd Annual Meeting of the American College of Neurop-
shycopharmacology. Am J Psych 1994; 151: 1791-6.
18. Hynd G, Hern KL, Novey ES, et al. Attention deficit hyperactivity
disorder and asymmetry of the caudate nucleus. J Child Neurol 1993;
8: 339-47.
19. Barkley R. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Sci Am 1998;
September: 44-9.
20. Faraone SV, Biederman J, Jetton JG, Tsuang MT. Attention deficit
disorder and conduct disorder: longitudinal evidence for a familial
subtype. Psychol Med 1997; 27: 291-300.
21. Kuntsi J, Stevenson J. A behaviour genetic analysis of psychological
processes underlying hyperactivity. Paper presented 9th Eunethydis
Meeting. 14th-15th November. London; 1998.
22. Cook EH, Stein MA, Krasowski MD, et al. Association of attention-deficit
disorder and the dopamine transporter gene. Am J Hum Genet 1995; 56:
993-8.
23. LaHoste GJ, Swanson JM, Wigal S, et al. Dopamine D4 receptor gene
polymorphism is associated with attention deficit hyperactivity disor-
der. Mol Psychiatry 1996; 1: 121-4.
Bristol: Brunner/Mazel; 1997.
25. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hy-
peractives as adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24:
211-20.
26. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, et al. Adult psychiatric
status of hyperactive boys grown up. Am J Psychiatry 1998; 155: 493-8.
27. Miranda A, Presentacin MJ, Rosell B. Trastornos hiperactivos. En
Gonzlez-Barrn R, ed. Temas de Psicopatologa infanto-juvenil.
Madrid: Pirmide; 1998.
28. Barkley RA. Impaired delayed responding: a unified theory of atten-
tion deficit hyperactivity disorder. In Routh DK, ed. Disruptive be-
havior disorder in childhood: essays honoring Herbert C Quay. New
York: Plenum; 1994. p. 11-58.
29. Kotkin R. The Irvine Paraprofessional Program: promising practice
for serving students with ADHD. J Learn Disab 1998; 31: 556-64.
30. Anhalt K, McNeil CB, Bahl AB. The ADHD Classroom Kit: a
whole-classroom approach for managing disruptive behavior. Psychol
Schools 1998; 35: 67-79.
31. Miranda A, Presentacin MJ, Gargallo B, Soriano M, et al. El nio hip-
eractivo (TDAH). Intervencin en el aula. Un programa de formacin
para profesores. Castelln: Servicio de Publicaciones de la UJI; 1999.
PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE COM DFICE
DE ATENO: POLMICAS ACTUAIS ACERCA
DA SUA DEFINIO, EPIDEMIOLOGIA, BASES
ETIOLGICAS E APROXIMAES INTERVENO
Resumo. Introduo. Neste trabalho realiza-se uma reviso da lite-
ratura actual, numa tentativa de proporcionar informao acerca
dos pontos de consenso e de divergncia da comunidade cientfica
sobre questes de interesse na perturbao de hiperactividade.
Desenvolvimento. Abordam-se questes nucleares e tradicionalmente
debatidas, que incluem o conceito, a avaliao, o prognstico e a
etiologia, para terminar com o comentrio relativo s abordagens
teraputica. Concluso. Ainda que no haja respostas definitivas,
est a ocorrer uma aproximao entre as diferentes perspectivas de
conceptualizao, uma compreenso mais clara das bases neurobi-
olgicas da patologia e da necessidade de abordar a sua avaliao
e tratamento desde pressupostos multidisciplinares e multimetodo-
lgicos [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-8].
Palavras chave. Diagnstico. Epidemiologia. Etiologia. Hiperacti-
vidade. Prognstico. Tratamento.
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188