GUSTAVO TENRIO CUNHA

A CONSTRUO DA CLNICA AMPLIADA

NA ATENO BSICA

CAMPINAS

2004

i
 GUSTAVO TENRIO CUNHA

A CONSTRUO DA CLNICA AMPLIADA

NA ATENO BSICA

Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao

da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Mestre
em Sade Coletiva

ORIENTADOR: PROF. DR. GASTO WAGNER DE SOUZA CAMPOS

CAMPINAS

2004

iii
 FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
UNICAMP

Cunha, Gustavo Tenrio

C914c A construo da clnica ampliada na Ateno Bsica / Gustavo Tenrio
Cunha. Campinas, SP: [s.n.], 2004.

Orientador: Gasto Wagner de Souza Campos

Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Cincias Mdicas.

1. *Programa sade da famlia. 2. Sade pblica. 3. Sade -

planejamento. 4. Clnica mdica. I. Gasto Wagner de Souza Campos. II.
Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III.
Ttulo.
 AGRADECIMENTOS E APRESENTAO

Tudo o que foi pensado e escrito neste trabalho, tem uma histria, muitos
encontros e sentimentos. Muitas das escolhas dos caminhos tericos se deram menos
durante o mestrado, do que na vida estudantil e profissional. Um autor como Foucault, por
exemplo, no chegou at mim sozinho numa folha de papel. Junto com ele esto momentos,
esto professores que o apresentaram, esto pacientes que o tornaram necessrio... enfim,
cada escolha, cada saber, cada construo aparentemente racional est marcada por
sentimentos e por vivncias. Por isso acho pertinente tentar misturar apresentao com
agradecimentos. Sem imaginar que seja possvel fugir do inevitvel gosto de vai mandar
um beijinho para quem? misturado com este trabalho no seria possvel sem...

Entrei na FCM-UNICAMP em 1989 e fui salvo do curso de medicina pela

maravilhosa campanha presidencial daquele ano. Sem o Partido dos Trabalhadores e o
Movimento Estudantil (o DCE e a DENEM, principalmente), eu fatalmente teria ou
desistido do curso, ou muito pior, me adaptado a sua lgica. Padilha, William, Chico,
Valria, Vtor, Lia, Rogrio, Kika, e tanta gente mais... muitos at hoje com participao
cotidiana na minha vida. Talvez eu nunca tenha aprendido tanto como nos primeiros anos
da Universidade, assim como tambm nunca fui to reprovado em tantas disciplinas. Hoje
eu entendo porque vomitei, como diria Rubem Alves, os primeiros anos do curso mdico.
Era um currculo putrefeito. A todos os amigos e professores que compartilharam os
momentos intensos da vida poltico-afetiva daqueles anos, o mais profundo agradecimento.

Ao sair do ciclo bsico foi a vez de vivenciar o espao hospitalar. Foi, digamos,
o nascimento da clnica...A sobrevivncia no espao hospitalar no teria sido possvel sem
o prof. Mrio Saad que, com inteligncia e bom humor, abriu a possibilidade de outros
olhares dentro do hospital. At hoje ainda me pego chamando algum paciente de
cumpadre. Aos amigos que compartilharam comigo a aventura do hospital universitrio
devo o mais profundo agradecimento. Eu realmente no teria suportado a instituio
hospitalar se tivesse sido obrigado a conviver com a submisso entusiasmada ideologia
hospitalar e competio ensandecida, hegemnica entre os alunos de medicina.

vii
Recentemente, lendo um editorial do BMJ1 que comentava um ditado comum (tambm)
entre os estudantes britnicos, de que o hospital universitrio seria timo sem os
pacientes, lembrei-me dos duros e instrutivos tempos de interno. At onde me lembro, na
maioria das vezes dentro da instituio, o paciente oscilava entre um objeto de aprendizado
e um empecilho para maximizao de procedimentos. O poeta de que mais me lembro
nesses tempos lvaro de Campos, e a sobrevivncia da diferena no moedor de carne no
aconteceu sem esforo. Alguns tomaram antidepressivos por todos ns. Alguns facilitaram
mais informaes privilegiadas em momentos decisivos, do que outros. Alguns foram mais
hipocondracos que outros. Todos (en)cobrimos faltas de todos. Todos nos transformamos.
A todos os meus amigos do internato, aos Feios Sujos e Malvados, o mais profundo
agradecimento.

Os meus pais tiveram uma pacincia infinita com os meus tempos durante a
graduao. Seguramente as rezas da minha me foram imprescindveis. O esprito
revolucionrio da luta contra a ditadura arrefeceu muito, mas norteou a escolha dos livros
que alimentaram a minha infncia e adolescncia, e marca meu olhar sobre o mundo.

Uma parte muito considervel dos autores citados neste trabalho me foi
apresentada durante a residncia em sade pblica. A residncia, ao contrrio da graduao,
foi uma experincia muito positiva. Especificamente agradeo ao talento, carinho e
pacincia do merson e do Mau (Maurcio Chakkour), que foram tutores do meu grupo a
maior parte do tempo, e que iluminaram as nossas experincias prticas com uma vasta
bibliografia (detalhadamente estudada), que serviu de base para o enfrentamento dos
desafios como clnico e como gestor. As leituras e debates do segundo ano de residncia em
boa parte sustentam este trabalho. A perspiccia para o novo, a percepo das
intenes e transferncias em situaes concretas, tambm foram ofertas daqueles
tempos. O grupo da residncia (Luis, Rafa, o Paulo Joo, a Kath) e o pessoal do
aprimoramento (Adriana, Gabriela, Cntia e a Georgia) entre outros que fizeram parte de
um momento de grande aprendizado. Alm disso, na residncia eu tomei contato com uma

1
Editor's choice: The difficulties of putting patients first. The point of medicine is to look after patients. Yet
every medical student hears the tired joke that the perfect hospital is one without patients. If they were to
disappear then so would the bad smells, blood, chaos, stress, and waiting lists. As a medical student doing a
locum I had a sneaking worry that the teaching hospital was run for the benefit of the doctors not the patients.
(BMJ, 2002;325, 30 November)
viii
caracterstica da rea de Planejamento e Gesto em Sade: a construo de Snteses
Tericas a partir do dilogo com diferentes campos do conhecimento, com vistas ao
prtica. Essa uma caracterstica desafiadora, to interessante interveno na realidade
concreta, quanto perturbadora das lgicas departamentais fragmentadas da academia, e que
marcou a minha vida profissional e est presente nesse trabalho.

Ainda na residncia mdica comecei a trabalhar num projeto piloto de

interveno num assentamento rural em Mogi-Mirim. As primeiras vivncias da clnica na
ateno bsica comearam ali. Muito especialmente graas ao Antnio Carlos Secretrio
de Sade na poca que topou nosso projeto de interveno no assentamento, e ao
merson Merhy que supervisionou o projeto na residncia. Naqueles idos, a Marta me
ensinou os primeiros rudimentos da homeopatia. O pessoal do assentamento do Vergel no
leu, mas escreveu Paulo Freire. E me ensinou a gostar perigosamente da sonoridade de
conjugaes prprias, como ponhar, entre outras.

Como mdico generalista do PSF na Cidade de Cerquilho participei de uma

proposta apaixonada e radical: 100% da rede municipal existente at ento foi transformada
em PSF de um ms para o outro. Isto em uma cidade acostumada ao Pronto Atendimento e
exatamente um ano antes das acirradssimas eleies municipais. Isso que foi tomar a
terra de assalto... Agradeo demais Ana Regina que, pacientemente, me ensinou as
manhas da clnica na ateno bsica. minha equipe de Agentes Comunitrios (Ione,
Silvana, Karina e Natlia) que tambm me ensinou clnica demais. Ao Roberto Ruiz que
idealizou junto com a Huda o assalto, e nos apoiou o quanto pode enquanto esteve l. E a
todos os colegas que seguraram juntos a imensa reao ao projeto e os conflitos de diversas
ordens, que provocamos voluntria e involuntariamente naquela cidade. Boa parte das
reflexes sobre a clnica na ateno bsica aconteceu nessa experincia, como generalista e
como coordenador da unidade em que atuavam trs equipes de PSF.

Eu talvez no tivesse conseguido me desvencilhar da imensa fora com que os

servios de sade nos prendem ao cotidiano, e vir fazer o mestrado, se no fosse a paciente
ateno dos queridos Srgio e June. Desde a bibliografia da prova de mestrado, at a
imensa quantidade de textos canadenses, as ofertas tericas e o apoio logstico foram
sempre muito importantes.
ix
 Com o pessoal da SMS-CAMPINAS, mdicos e enfermeiros compartilhei
cursos de clnica (sade do adulto e sade da mulher), num momento particularmente rico,
que foi o da formao de generalistas do PSF-Paidia. Uma parte significativa das reflexes
feitas neste trabalho aconteceu nos debates que os desafios de transformao da clnica
provocaram em todos ns. Agradeo muitssimo professora Olga, que aceitou
corajosamente o desafio de coordenar junto comigo o primeiro curso de clnica do adulto
para os profissionais do Paidia, apostando no dilogo e no compromisso com a ateno
bsica, como mtodo de trabalho. No mesmo tempo, o Gasto fez diversas reunies com
mdicos e enfermeiros da rede, para discutir o papel do profissional generalista. Estas
reunies, embora extremamente tensas, foram riqussimas e possibilitaram aprofundamento
das reflexes sobre a clnica na ateno bsica.

Ainda na SMS-CAMPINAS com um grupo bastante grande foi possvel

participar da aventura de construir um Antiprotocolo, ou Roteiro de Enfrentamento de
Agravos Mais Prevalentes, como se chamava inicialmente. O Roberto Mardem, a Janete e a
Adriane do CETS apostaram na idia. A Dora o viabilizou com sua competncia e esprito
prtico. Mas talvez nenhum antiprotocolo teria acontecido se os queridos Mrcio e Dani
no tivessem nos convidado para jogar (confesso que achei que seria chatssimo) com uma
turma de amigos.

O tema inicial da minha dissertao era um relato de caso da experincia de

Cerquilho. At que a Rosana Onocko me convidou para uma aula sobre clnica ampliada no
curso de Sade Pblica, e possibilitou que eu mudasse o tema da dissertao para a Clnica
Ampliada.

O Toni, meu amigo e terapeuta que exerceu e compartilhou comigo os desafios

da clnica ampliada, acabou fazendo um tipo especial de apoio institucional indireto,
enquanto eu trabalhava como generalista. Alm de me ajudar com tantos outros abacaxis.

O Charles amigo antigo, antigo... Durante toda a graduao foi uma referncia
crtica (foi quem primeiro me apresentou Tomas Khun, entre outros), e ainda continua
sendo. Apresentou-me (depois da qualificao) o trabalho do Eduardo Almeida, com
semelhanas surpreendentes com o que eu havia feito at ento, e que chegou a tempo de
enriquecer este trabalho. Sem esquecer obviamente o Tai Chi Chuan (fundamental

x
sobrevivncia, apesar da minha indisciplina irremedivel) e todos os amigos decorrentes
dele, principalmente o Otvio com quem aprendi muito sobre clnica e taosmo.

Com a profa. Suely Kofes foram tantas conversas deliciosas sobre temas
sempre muito apaixonantes, alm de sugestes bibliogrficas prontamente incorporadas a
este trabalho.

O Marcos Drumond, sempre com a sua sabedoria mineira, possibilitando um

delicioso e necessrio renascimento da epidemiologia no cotidiano dos servios de sade.
Alm das pacientes e valiosssimas dicas bibliogrficas (nada menos do que Rose, entre
outros), tambm prontamente incorporadas.

O Prof. Kurt Kloetzel veio a Campinas e deu uma aula to polmica quanto
necessria, no curso de clnica do Paidia / Unicamp. Uma vida dedicada s peculiaridades
da ateno bsica, ou medicina ambulatorial, como ele costuma chamar.

O Nelson, amigo querido, enriqueceu este trabalho com contribuies valiosas

e com a amizade.

O Gasto uma referncia desde a aula inaugural na graduao _em 1989, j

como Secretrio Municipal de Sade de Campinas. Alm das contribuies tericas
(algumas das quais possibilitam o desenvolvimento deste trabalho), nesses quase 15 anos
sempre me surpreendeu com o compromisso (talvez gramsciniano) com a democratizao
(acessibilidade) dos saberes acadmicos e da sua produo terica. Uma certa mistura do
esprito antropofgico, oswaldiano, que no se acomoda pretensa assepsia arrogante e
carrancuda, to comum na academia, com a ao poltica e intelectual consciente. Nas
muitas intervenes pelo SUS afora, nesses anos todos, engasgou de emoo e xingou de
raiva diversas vezes. Essa aliana de Pensamento, Sentimento e Poltica freqentemente
rompe com o discurso formal, subverte lgicas institudas e abre possibilidades e caminhos
na Sade Pblica, em sintonia com os desafios do nosso tempo e do nosso pas. As palavras
engasgadas e o sentimento que transbordou tambm, de alguma forma, so referncias na
minha vida profissional e neste trabalho.

Mrcia, minha companheira, solidria nessa louca aventura de fazer

mestrado, por todo amor e graa.

xi
 SUMRIO

PG.

RESUMO................................................................................................................. xvii

ABSTRACT............................................................................................................. xxi

APRESENTAO................................................................................................. 25

INTRODUO....................................................................................................... 29

CAPTULO 1- DA PECULIARIDADE DA CLNICA NA ATENO

BSICA................................................................................................................... 35

A) Caractersticas da Ateno Bsica.............................................................. 37

B) Os Limites do Olhar Hospitalar para Ateno Bsica................................ 40

C) A necessidade de novos olhares sobre Clnica........................................... 49

CAPTULO 2- UM MODELO PARA ANLISE DA CLNICA...................... 51

A) Co-Produo Dialtica dos Sujeitos........................................................... 53

B) Um Modelo de Anlise para a Clnica........................................................ 55

C) O Modelo de Anlise da Clnica e Algumas das Foras mais Importantes

que atuam sobre os Sujeitos na Clnica..................................................... 62

CAPTULO 3- CLNICA AMPLIADA E ESTRATGIAS PARA

TRANSFORMAO............................................................................................. 95

A) A Proposta de Clnica Ampliada................................................................ 97

B) Estratgias para Transformao da Clnica na Ateno Bsica.................. 102

B1- Os Filtros Tericos e a Clnica........................................................... 102

B2- O Conceito de Transferncia na Clnica............................................. 109

B3- Consideraes Sobre a Prtica da Clnica Ampliada.......................... 120

xiii
 B4- As Prticas Integrativas como um Caminho para a Clnica
Ampliada............................................................................................. 125

B5- A Gesto para a Clnica Ampliada..................................................... 144

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................. 183

ANEXO.................................................................................................................... 197

Anexo 1............................................................................................................ 199

xv
 RESUMO

xvii
O PSF reafirmou na Ateno Bsica o trabalho em equipe, a adscrio de clientela e
conseqentemente a possibilidade de gesto por resultados, em oposio gesto por
procedimentos. No entanto, a clnica mdica tradicional tem uma tendncia a se
responsabilizar somente pela enfermidade e no pelo Sujeito doente, o que significa que
existem ainda grandes dificuldades para a efetiva transformao da clnica no SUS.

Reconhecendo as principais dificuldades cotidianas da prtica clnica na Ateno Bsica e

as peculiaridades da clnica ambulatorial em relao clnica hospitalar, o estudo prope
uma sistematizao de recursos tericos que possibilitem a construo da CLNICA
AMPLIADA e de um dilogo com profissionais e gestores do SUS imersos nesses desafios.

A partir da proposta de Co-Produo Dialtica de Sujeitos Individuais e Coletivos e do

entendimento das Teorias como Constelao de Valores e de Conceitos, procura-se
compreender, articulando diferentes referenciais tericas, os principais desafios e limites da
clnica atual. Esta anlise a base para a proposio de estratgias de construo e
transformao da clnica nos campos terico, educacional, cultural e poltico-gerencial do
SUS. As estratgias contemplam desde arranjos conceituais para facilitar a incorporao de
saberes de diversos campos (como a Psicanlise, a Anlise Institucional, a Homeopatia e a
Medicina Tradicional Chinesa, entre outros), at a discusso e proposio de algumas
ferramentas de Gesto em Sade, mais adequadas facilitao da Clnica Ampliada, como
o ANTI-PROTOCOLO e seus diversos recursos prticos.

Resumo
xix
 ABSTRACT

xxi
The recent changes in National Healths System (SUS) have demonstrated the limits of
traditional practice of medicine in primary care. Even tough the increase in quality of care,
the traditional practice of medicine based in hospitals knowledge gives priority to disease
and no to person sick.

This study presents a new practice of medicine in primary care considering every healths
workers team. It analyses the limits of medicine and yours injuries to patients.
It systematizes different disciplines knowledge and suggests a dialectic theory to
understand the clinic relation (healths worker and patient). These propositions suggest
transformation in Education, Political, Management, and Cultural areas of medicines
practice.

Abstract
xxiii
 APRESENTAO

25
 Trabalhando como mdico generalista na Ateno Bsica, dois aspectos
aparentemente contraditrios me chamavam muito a ateno: por um lado a extrema
complexidade dos problemas (resultado da interao de variveis de diversas ordens:
polticas, econmicas, biolgicas, culturais, gerenciais, psicolgicas, corporativas etc...), e
por outro lado um imaginrio social e profissional que desvalorizava e simplificava este
mesmo trabalho. Esta uma equao paralisante e que dificulta a necessria transformao
da clnica na Ateno Bsica e o conseqente desenvolvimento do SUS.

A construo da clnica ampliada justamente a transformao da ateno

individual e coletiva, de forma a possibilitar que outros aspectos do Sujeito, que no apenas
o biolgico, possam ser compreendidos e trabalhados. A proposta deste livro, costurar
reas de conhecimentos diversas, relacionadas ao campo da sade coletiva e da clnica
individual, com a inteno de iluminar da forma mais clara possvel os desafios e os
problemas mais comuns do cotidiano da Ateno Bsica. Muitos destes problemas
exatamente por englobarem aspectos que no so valorizados na tradio da clnica
hospitalar (no biolgicos), muitas vezes no conseguem sequer ser formulados, embora
estejam presentes nas conversas de cozinha e corredor, nos conflitos com usurios, na
dificuldade de obter os resultados esperados, e at na presena de resultados contrrios
aos esperados (iatrogenias).

O interlocutor deste trabalho portanto o profissional que est na Ateno

Bsica, lidando com problemas tpicos deste espao, e mergulhado num processo coletivo
de inveno" e legitimao social da Ateno Bsica do SUS.

Apresentao
27
 INTRODUO

29
 A Clnica e a Reforma Sanitria

Pelo menos desde a III Conferncia Nacional de Sade em 1963, o Movimento

pela Reforma Sanitria brasileiro dedicou-se luta poltica por um sistema de sade
pblico e hierarquizado. A partir da proclamao da Constituio de 1988, que criou o
Sistema nico de Sade, e das leis complementares 8.080 e 8.142 , comeou o processo de
implantao do SUS. No entanto, uma vez definidas em lei as diretrizes gerais do sistema,
era necessrio transform-las em prticas concretas nos estabelecimentos de sade estatais
e conveniados, hospitalares e da Ateno Bsica. Era necessrio debruar-se sobre a gesto
do SUS e confrontar-se com as prticas dominantes. Dessa forma, percebeu-se que a to
sonhada presena do ESTADO era insuficiente para alterar significativamente o padro de
funcionamento de hospitais e unidades bsicas de sade.

Em seu livro Reforma da Reforma, CAMPOS (1992) chama a ateno para a

forte tendncia de manuteno das prticas profissionais hegemnicas e da distribuio do
poder nos hospitais pblicos e destaca a necessidade de reforma na Reforma Sanitria. O
conceito de modelo de ateno com suas diversas categorias de anlise bastante
desenvolvido por CAMPOS (1991) e MERHY (1994), entre outros autores , e ilumina o
diagnstico dos padres de funcionamento dos servios de sade.

A partir dessas reflexes sobre modelo de ateno, ocorreu na rea de sade

coletiva brasileira uma aproximao maior com o tema da ateno individual. No entanto, a
relao da sade pblica brasileira com a clnica no to recente. No Brasil, o movimento
sanitrio j havia se debruado parcialmente sobre a clnica devido gesto do trabalho
mdico. Entre 1968 e 1974 destacaram-se com Valter Lesser, as Aes Programticas, em
So Paulo. Ao final dos anos 80, as Aes Programticas sofreram novo impulso com as
produes da USP (SCHRAIBER,1990). E, aps a dcada de 90, a ao da sade pblica
aprofundou-se sobre o trabalho mdico com o modelo em Defesa da Vida
(CARVALHO, 2001).

interessante notar que esse rumo da sade coletiva no Brasil em direo

clnica bastante peculiar. Em muitos pases, mesmo com sistema pblico estabelecido, a
gesto do trabalho mdico bem mais corporativa e bem menos permevel aos olhares do

Introduo
31
campo da sade pblica. Em pases como o Canad, por exemplo, que tem grande
importncia junto sade pblica internacional, movimentos como promoo sade no
logram alterar substancialmente o processo de trabalho mdico (CARVALHO,2001).
Ultimamente, saberes pautados na epidemiologia clnica, como a Medicina Baseada em
Evidncias, influenciam muito as prticas clnicas nesses pases.

J em pases como EUA e Inglaterra, muito importante, no debate sobre "uma

nova clnica", o conflito mdico generalista x mdico especialista (STARFIELD, 2002),
valorizando-se na Ateno Bsica o profissional mdico. No Brasil, diferentemente, a
sade coletiva est, tanto no campo acadmico quanto poltico, ocupando espaos de gesto
do trabalho em sade. O que significa que a clnica cada vez mais um tema do campo da
sade coletiva e que o trabalho em equipe tem uma importncia crescente.

No entanto, os modelos de ateno propostos pelas diversas correntes dentro da

Reforma Sanitria se diferenciam muito quanto ao papel da ateno individual e a definio
de "necessidades de sade". SILVA JNIOR (1996) comparando a proposta do SILOS
(Sistemas Locais de Sade), das "Cidades Saudveis" e o modelo em Defesa da Vida,
constata que apenas este ltimo valoriza o espao de atendimento individual. MERHY
(1997a) destaca que um dos motivos para a dificuldade da Sade Pblica com a clnica,
mdica principalmente, a herana na Rede Bsica do conflito da sade pblica com a
medicina liberal. Para o autor vrias propostas de modelos de ateno na rede bsica trazem
no seu bojo esse conflito poltico, que se traduz na dicotomizao entre o coletivo e o
individual, a valorizao da preveno e o desprezo pela clnica, a dificuldade de dilogo
com a corporao mdica (entendida como intrinsecamente a servio da medicina liberal) e
a definio das necessidades de sade exclusivamente com critrios cientficos
(epidemiolgicos).

Enquanto o debate dentro da sade pblica se estendeu com poucos avanos

efetivos nas prticas da Ateno Bsica, foram justamente trs atores sociais _os usurios,
os mdicos e os gestores municipais que definiram a presena macia do Modelo de Pronto
Atendimento (PA) em grande parte dos municpios do pas. Os usurios seguramente
incorporando as noes de direito sade garantidos na Constituio, assim como a idia
de sade como bem de consumo, produziram presses junto aos municpios por
Introduo
32
atendimento mdico e remdios. Os mdicos foram mais facilmente incorporados ao SUS
atravs de PA's, porque conciliam uma clnica degradada, ou seja, com baixo gasto de
energia pessoal e pouco vnculo, com uma insero vertical, compatvel com outros
vnculos empregatcios, o que possibilita seno melhor remunerao, ao menos maior
independncia e conseqentemente maior poder de negociao. Tudo isso associado aos
interesses dos gestores municipais que entenderam o PA como uma soluo politicamente
vivel, que contenta os dois referidos atores sociais.

As conseqncias negativas do PA so bastante consensuais no campo

acadmico: medicalizao, altos custos, baixa autonomia dos usurios, ineficcia para as
doenas crnicas, baixo aproveitamento do potencial de outros profissionais de sade e do
trabalho em equipe e incapacidade de atuao em determinantes de sade coletivos. No
entanto, o PA est presente e, em muitas das vezes, viabiliza a sobrevivncia de modelos
de ateno burocratizados e ineficazes nas Unidades Bsicas.

A partir do reconhecimento consensual de dificuldades de transformao da

Ateno Bsica e como fruto de presses de organismos internacionais, surgiu em meados
da dcada de 90, como poltica do Ministrio da Sade (MS), o Programa de Sade da
Famlia (PSF). Inicialmente marcado por formulaes de organismos internacionais como o
Banco Mundial, o PSF colocava-se no plo claramente preventivo e programtico. A partir
da Norma Operacional Bsica (NOB) 1996, os municpios passaram a receber um estmulo
financeiro direto para implantao e o PSF migrou lentamente da rea rural para a urbana.
O modelo de gesto do MS sofreu diversas crticas (FRANCO e MERHY 1999), como a
excessiva valorizao da Programao em Sade e da gesto centrada em procedimentos
(produo de planilhas). MIRANDA (1997), no entanto, destacou a heterogeneidade dos
modelos de ateno dos PSFs espalhados pelo Brasil e a capacidade de transcendncia dos
limites da proposta inicial do Banco Mundial e da gesto do MS.

CAPOZZOLO (2003), estudando o QUALIS/SP1, destaca a partir da

transcrio de consultas mdicas e de enfermeiros, a dificuldade de uma prtica clnica
ampliada por parte dos profissionais (mdicos e enfermeiros). O foco dos profissionais,

1
PSF para a cidade de So Paulo inicialmente coordenado implnatado pelo Governo Estadual.

Introduo
33
apesar do imenso salto de qualidade na ateno, continuava sendo a doena e o corpo, a
despeito das demandas dos usurios (explicitadas nas transcries), do trabalho em equipe,
da presena dos agentes comunitrios e das visitas domiciliares.

O PSF, portanto, apesar dos seus avanos, continua reforando a necessidade de

discusso e elaborao sobre a prtica clnica de todos os profissionais, principalmente o
mdico. Muda-se o modelo de ateno, referencia-se a clientela, faz-se reunies, faz-se
gerenciamento mais centrado nos resultados do que nos procedimentos e nem sempre isso
transforma a clnica da forma que precisamos. Acreditamos que houve avanos nas
Legislaes desde a Constituio, as LEIS COMPLEMENTARES, as NOB's e at a EC
292. Houve avanos na gesto das pessoas e do processo de trabalho em sade, valorizando
o trabalho em equipe, a gesto por resultado (em oposio gesto por procedimentos) e a
adscrio de clientela. No entanto, os limites da clnica tradicional e as armadilhas que ela
produz ainda esto evidentes. Para MERHY (1997b), parte essencial do trabalho em sade
seria tecnologia leve, produzida em ato na relao teraputica, e isso explicaria a
dificuldade de captur-la por sistemas de gerenciamento estruturados, como protocolos e
modelos de ateno. CAMPOS (1997b) prope a CLNICA AMPLIADA, que seria capaz
de lidar com a singularidade de cada Sujeito sem abrir mo da ontologia das doenas e suas
possibilidades.

A qualificao e a superao dos desafios do SUS carecem do enfrentamento da

questo da clnica do mdico e dos outros profissionais. dentro dessa proposta de
CLNICA AMPLIADA e compromisso com a construo do SUS que se insere este
trabalho.

2
Emenda Constitucional 29

Introduo
34
 CAPTULO 1
DA PECULIARIDADE DA CLNICA
NA ATENO BSICA

35
 A) Caractersticas da Ateno Bsica

A Ateno Bsica exige recursos muito especiais. Algumas dessas

especificidades so demonstradas em estudos sobre a ateno primria, como o de
STARFIELD (2002), que cita a Carta Para Clnica Geral e Medicina de Famlia na Europa,
contendo caractersticas consideradas tpicas da Ateno Bsica:

1- Geral (no restrita a faixas etrias, tipos de problemas ou condies).

2- Acessvel (em relao ao tempo, lugar, financiamento e cultura).

3- Integrada (curativa, reabilitadora, promotora de sade e preventiva de

enfermidades)

4- Continuada (longitudinalidade).

5- Utiliza o trabalho em Equipe

6- Holstica (perspectivas fsicas, psicolgicas e sociais dos indivduos e das

comunidades).

7- Pessoal: ateno centrada na pessoa e no na enfermidade

8- Orientada para a famlia.

9-Orientada para a comunidade.

10-Coordenada.

11- Confidencial

12-Defensora dos pacientes em questes de sade, em relao a todos os

outros provedores de ateno sade. (STARFIELD, 2002: 53)

Captulo 1
37
 A descrio de STARFIELD (2002) das caractersticas da Clnica Geral e
Medicina de Famlia bastante coincidente com as proposies deste trabalho e merece
alguns comentrios. A valorizao do mdico generalista em relao ao especialista
bastante marcante no trabalho da autora. At mesmo pela profundidade do trabalho de
STARFIELD nesse tema, no abordaremos diretamente a polaridade generalista x
especialista. No entanto, discutiremos aspectos epistemolgicos da abordagem biomdica
(que possibilitam a reduo do objeto de trabalho do mdico de um Sujeito para um
corpo e a separao deste corpo em partes cada vez menores); discutiremos os interesses
corporativos e do complexo mdico-industrial, alm das questes gerenciais (trabalho em
Equipe, Projetos Teraputicos...), possibilitando indiretamente um enriquecimento do tema
especialista x generalista. J quanto ao trabalho em equipe, para ns no Brasil, que
utilizamos Unidades Bsicas de Sade, o termo tem um sentido mais profundo que para
STARFIELD (2002), que chega a se referir aos profissionais dispersos em diversos
consultrios no setor privado, como um tipo de trabalho em equipe. Abordaremos a
Reunio de Equipe como um recurso dentro da proposta de clnica ampliada e co-gesto.
Quanto questo da centralidade do atendimento na pessoa e no na enfermidade, este ser
um tema central nesse trabalho e ser abordado a partir do referencial de CAMPOS (1997b)
que propem para a clnica a necessidade de lidar com a polaridade entre a Ontologia das
doenas e a singularidade dos Sujeitos.

Em relao ao direcionamento da Ateno Bsica para a Famlia e

Comunidade, este ser tratado a partir da definio de Sujeito e seus diversos planos de
co-produo. A partir desse conceito imaginamos os Sujeitos envolvidos na clnica, imersos
em relaes diversas, incluindo o mundo do trabalho, as culturas, etc... A proposta de
STARFIELD de que a AB realize atividades de coordenao, nos parece bastante til.
Em nosso pas, principalmente no campo da Gesto em Sade, referimo-nos a essa
caracterstica mais associada idia de responsabilizao, e no a tomamos como exclusiva
da Ateno Bsica ou do mdico. Pode acontecer que um infectologista coordene outros
especialistas no seguimento de um paciente com AIDS (ou com cncer)1, assim como pode

1
O caso do ex-governador de So Paulo, Mrio Covas, exemplifica a coordenao. O mdico infectologista
David Uip, coordenou o projeto teraputico de um paciente com cncer de bexiga, negociando com todos os
outros especialistas at o falecimento.

Captulo 1
38
acontecer que um terapeuta ocupacional, em uma equipe de sade mental, coordene o
projeto teraputico elaborado por uma equipe multiprofissional.

As contribuies do campo da sade coletiva no Brasil sobre a organizao e

gesto da Ateno Bsica nos convidam a enriquecer sua caracterizao centrando a
reflexo em algumas categorias de anlise como poder, Sujeito, saber, imaginrio social e
iatrogenias.

Nesse sentido, uma instituio que nos parece essencial como parmetro para a
Ateno Bsica o Hospital. Para fazer isso, um recurso relevante destacar a Ateno
Bsica em oposio ao hospital. No so poucos os estudos que procuram caracterizar o
ambiente hospitalar (CARAPINHEIRO, 1993) e a sua presena na formao mdica. To
forte e to hegemnica essa presena que nem sempre reconhecida, principalmente
pelos profissionais de sade formados nas escolas tradicionais, cujo principal espao
institucional de aprendizado justamente o hospital. ALMEIDA (1988) prope a existncia
de duas medicinas a hospitalar a e extra-hospitalar. Para ele, o discurso da medicina
cientfica estaria estruturado basicamente para dar conta da medicina hospitalar. Neste
trabalho, restringiremos o termo extra-hospitalar prioritariamente Ateno Bsica do
SUS, com todas as implicaes histricas, polticas e institucionais decorrentes.

No entanto, a caracterizao do espao hospitalar que faremos no significa que

desconsideramos as mudanas do hospital, inclusive ensinando e tensionando a Ateno
Bsica. Apenas utilizamos as caractersticas que nos parecem hegemnicas (ainda) e que
so tambm as mais estudadas, por nos parecerem tambm as mais influentes na clnica da
Ateno Bsica.

Sobre a presena do hospital na Ateno Bsica, PROSSER et al. (2003), com o

estudo Influences on GPs decision to prescribe new drugs _ the importance of who says
what, ao avaliarem as influncias na prescrio dos mdicos generalistas no National
Health System (NHS) britnico, apontam, alm da forte presena da propaganda dos
laboratrios farmacuticos, a presena das condutas hospitalares como parmetro de

Captulo 1
39
qualidade na perspectiva de mdicos e pacientes2 da Ateno Bsica. Ou seja, mesmo num
sistema de sade to antigo como o britnico, o hospital tem uma influncia grande na
prtica da Ateno Bsica e na subjetividade de profissionais e usurios. bom lembrar
com ALMEIDA (1988) que o NHS foi criado em 1946 unificando dois tipos de
profissionais mdicos: os GPs (general practitioners), herdeiros dos antigos cirurgies e
apotecrios, que praticavam at ento a medicina extra-hospitalar, atendendo a populao
assalariada e de baixa renda, e os Consultants, ou mdicos especialistas com ao centrada
no hospital, herdeiros dos Physicians. O autor conta ainda que embora esses dois grupos
tenham mantido aps a montagem do sistema, uma intensa luta poltica em torno das
propostas de reforma, no campo do saber acadmico e do imaginrio social, ocorre a
hegemonia do saber mdico especializado, dominado pelo mdico do hospital, como aponta
indiretamente o estudo de PROSSER et al. (2003).

B) Os limites do olhar hospitalar para a ateno bsica

O Hospital ainda o espao de formao hegemnico dos profissionais de

sade. Esta presena marca as competncias dos profissionais, mesmo quando se
encontram trabalhando na Ateno Bsica. Parece-nos til mapear alguns campos em que
essas diferenas so mais evidentes: as relaes de poder do hospital; os saberes do hospital
e os saberes da Ateno Bsica; imaginrio social do hospital x imaginrio social da
Ateno Bsica; hospital e o tempo das relaes teraputicas; hospital e percepo de
danos.

2
Important biomedical influences were the failure of current therapy and adverse effect profile. More
influential than these, however, was the pharmaceutical representative. Hospital consultants and observation
of hospital prescribing was cited next most frequently. Patient request for a drug, and patient convenience
and acceptability were also likely to influence new drug uptake. Written information was of limited
importance except for local guidelines. GPs were largely reactive and opportunistic recipients of new drug
information, rarely reporting an active information search. The decision to initiate a new drug is heavily
influenced by who says what, in particular the pharmaceutical industry, hospital consultants and patients.
The decision to adopt a new drug is clinched by subsequent personal clinical experience. PROSSER et al.
(2003)

Captulo 1
40
 - as relaes de poder no hospital:

Para FOUCAULT em "O Nascimento da Clnica" (1977), o hospital herdou da

instituio militar, padres autoritrios de relao entre profissional de sade e doente. De
fato em pesquisa recente3, 30% das regras que regulavam a vida dos pacientes hospitalares,
no tinham justificativa teraputica e serviam unicamente para reafirmar as relaes de
poder da instituio com o paciente. No entanto, as "condies de assimetria" produzidas
pela instituio hospitalar no se reproduzem totalmente em outros espaos de ateno,
principalmente na Ateno Bsica. Ou seja, na Ateno Bsica, principalmente quando
existe adscrio de clientela por equipe, no existe um encontro eventual com o doente em
situao de isolamento, mas encontros seguidos no tempo, em situao de concorrncia da
interveno teraputica com as intervenes da vida.

Portanto, o pressuposto que a maior parte dos profissionais traz da sua

formao hospitalar, de que a centralidade do trabalho em sade est nos procedimentos,
exames e medicaes adequados a cada patologia, fica extremamente abalado na Ateno
Bsica. A submisso do Sujeito doente infinitamente menor, j que a aplicao das
condutas depende do prprio Sujeito, longe do profissional e do servio de sade. Na
Ateno Bsica, o diagnstico e a respectiva conduta (quando acontecem)4 so apenas uma
parte do projeto teraputico. Diramos: muito menor o poder do mdico e de outros
profissionais em relao aos usurios, na Ateno Bsica. Para grande parte dos problemas
de sade de uma populao sob responsabilidade de uma equipe de sade na Ateno
Bsica, ser impossvel fazer alguma interveno efetiva, sem conquistar a participao e a
compreenso das pessoas. A capacidade de dilogo na Ateno Bsica realmente
essencial. O que implica em disposio (e tcnica) para escuta, em aceitao do outro e dos
saberes do outro.

D. Maria (nome fictcio) tem 65 anos. Durante dois anos, por

recomendao do ginecologista, usou TRH (Terapia de Reposio
Hormonal). A partir das divulgaes da mdia sobre os riscos da
TRH, consultou um clnico sobre as vantagens e desvantagens de

3
Planejamento do sistema de sade de Paulnia/SP ( DMPS-FCM-UNICAMP, 1997).
4
Como veremos adiante, as queixas apresentadas em demanda espontnea ambulatorial, em grande parte das
vezes, no se encaixam em quadros nosolgicos da Biomedicina.

Captulo 1
41
 continuar ou prosseguir com a terapia. D. Maria, ento, suspendeu a
medicao por conta prpria. Continuou, no entanto, freqentando o
ginecologista, que por sua vez continuou insistindo no uso da
medicao. A senhora contou ao ginecologista que no est mais
usando a medicao?. No falei no. Ele fica muito bravo quando
eu falo em parar. Digo para ele que estou usando. J faz um ano.
Estou bem sem a medicao.(caso clnico Campinas - 2003).

D. Conceio (nome fictcio) tem 70 anos e sabe ter Artrite

Reumatide h dois anos. Foi encaminhada ao servio de referncia
em reumatologia, onde foi medicada com metotrexate e exames
hepticos de rotina. No decorrer de um ano sob tratamento com
acupuntura e fitoterapia, ela parou com a medicao (tira a dor,
mas me faz muito mal). No entanto D. Conceio continua indo
semestralmente ao especialista. A senhora contou que no est
tomando a medicao?No contei no. Se contar, eu perco o
acompanhamento. Eu digo que tomo...(caso clnico
Campinas - 2003)

Os exemplos acima demonstram como comum que os profissionais

reproduzam a presuno de obedincia e aceitao incondicional, prescrevendo o uso
contnuo de uma medicao ambulatorial, como quem prescreve na enfermaria para um
Sujeito isolado. Nos servios de especialidade comum que os profissionais recusem-se a
fazer o seguimento dos pacientes, caso no sejam obedecidos tal como acontece numa
enfermaria hospitalar, onde a recusa de submisso a um tratamento geralmente significa
alta a pedido. Nos servios de Ateno Bsica com clientela adscrita, no existe esta
possibilidade de negar o atendimento dos discordantes. Alm do mais, o convvio peridico
e a presena de agentes comunitrios, possibilita uma percepo bem menos parcial do
Sujeito doente.

- os saberes do hospital e os saberes da Ateno Bsica:

Evidentemente como aponta CARAPINHEIRO (1993), existe uma simbiose

entre a construo do saber e a disciplinarizao da vida no ambiente hospitalar . A partir
dessa constatao, interessa-nos aqui fazer um recorte pragmtico dos saberes hospitalares
e dos usurios em comparao com as demandas da Ateno Bsica. Poderamos comparar

Captulo 1
42
o atendimento dentro de um hospital ao estudo dos efeitos de um frmaco em tubo de
ensaio. Prepara-se o ambiente no tubo de acordo com as variveis em investigao.
Obtm-se os resultados possveis diante das variveis apresentadas. Como sabido, o
resultado no tubo, pode no ter nenhuma relao com os efeitos do frmaco em ambiente
no controlado, ou seja, no organismo. Assim o hospital, um espao extremamente
adequado aos instrumentos tericos da Biomedicina, que cartesianamente separa o corpo da
alma (campo psi) e ainda o corpo em pedaos estanques (especialidades). A gravidade da
situao orgnica permite que esse aspecto (biolgico) se destaque, fornecendo uma
sensao de suficincia para o saber biomdico. O quanto possvel, o Sujeito est isolado5.
Bem ao contrrio do que acontece na Ateno Bsica, em que um Sujeito complexo,
permevel a toda sorte de influncias externas e internas, apresenta suas demandas e se
submete a um tratamento. TESSER (1998) comenta a dificuldade de se encaixar a
complexa sintomatologia dos usurios nas primeiras consultas na Ateno Bsica nos
quadros nosolgicos da Biomedicina. Na Ateno Bsica, a convivncia com a incerteza
maior e pode ser geradora de grande ansiedade no profissional de sade despreparado.

Agrava essa dificuldade a cultura institucional do hospital universitrio em que

predomina a idia de "produo de cincia". CAMARGO (2003) demonstra, estudando
professores de hospitais universitrios, a valorizao do Diagnstico, considerado tarefa
mais nobre em relao teraputica. Na Ateno Bsica esta atividade no nem suficiente
nem a mais complexa. O Sujeito tem espao para exercer sua autonomia, a Vida tem
espao para exercer influncia. Um transtorno emocional produz ou agrava uma doena,
assim como a doena produz ou agrava ou resolve6 o transtorno emocional. O trabalho,
a famlia, a religio, a cultura, a violncia social _ tudo isso afeta o Sujeito doente e seu
tratamento. Nenhum profissional habituado clnica ambulatorial deixaria de citar diversos
exemplos. Portanto, encontrar um diagnstico e uma teraputica podem, muitas vezes, no

5
Bastante ilustrativa do esforo constante de negao de aspectos no biolgicos, a pesquisa sobre
encaminhamentos psiquiatria dentro hospital universitrio (BOTEGA, 2001) que demonstra que a maior
parte dos encaminhamentos feita no em funo do sofrimento ou gravidade do quadro de sade mental
deste ou daquele paciente, mas sim do incmodo que o paciente provoca nos profissionais.
6
Na clnica muito comum este tipo de situao: mas podemos lembrar tambm de um filme argentino
recente O filho da noiva, que retrata uma histria tpica em que uma doena possibilita ao Sujeito uma
transformao positiva da sua vida.

Captulo 1
43
resolver problema algum, noutras pode simplesmente agravar um problema7. Na Ateno
Bsica so necessrios novos saberes, numa ponderao sempre adequada a cada situao
singular.

- imaginrio social do hospital x imaginrio Ateno Bsica:

PITTA (1999), discutindo a sade mental dos trabalhadores de hospitais, afirma

que o papel social do hospital, como espao socialmente reservado para a morte e a
associao de morte com derrota, fracasso e sua respectiva negao na sociedade; trazem
para os trabalhadores hospitalares uma dificuldade e um sofrimento maior.

Do ponto de vista da relao entre profissionais de sade e pacientes internados,

certamente o referencial cultural contribui com um certo tipo de dilogo (ou a ausncia
dele), uma vez que a ameaa da morte, ainda mais da forma como a vemos na nossa
cultura, seguramente aumenta a tolerncia dos doentes s intervenes hospitalares. Por
outro lado, onde impera a morte imperam aqueles a quem est designado o papel de lutar
contra ela. O que significa simbolicamente uma aproximao com o divino. Sobre esse
assunto, chama ateno um trecho de um artigo do autor de CARANDIRU, reconhecendo a
presena da luta contra a morte no imaginrio do mdico:

"Muitos procuram nossa profisso imbudos do desejo altrustico de

salvar vidas. Neste caso encontrariam melhor realizao no CORPO
DE BOMBEIROS, porque a lista de doenas para as quais no existe
cura interminvel. Cura finalidade secundria na medicina, se
tanto; o objetivo fundamental da nossa profisso aliviar o
sofrimento humano." (Dr. Drauzio Varella Folha de So Paulo
8/02/2003).

Se no hospital simbolicamente impera o medo da morte, na Ateno Bsica

impera a vontade de viver. A tolerncia dos usurios com os efeitos colaterais, custos e
limitaes impostos pelo tratamento muito menor. Por causa disso, aumenta muito a
complexidade do projeto teraputico, ao ponto de que geralmente necessrio fazer

7
No captulo 03 discutiremos a funo social do diagnstico limitando a interveno e a conscincia da causa
da doena. Por exemplo, um diagnstico restrito de tendinite numa situao de LER. Ou um diagnstico
restrito de gastrite, numa situao de erro alimentar, excesso de trabalho e conflitos familiares.

Captulo 1
44
negociaes na prpria conduta medicamentosa: CAMARGO (2003) lembra a descrio de
Oliver Sacks de um paciente sob tratamento neurolgico, cujos remdios prejudicavam seu
trabalho como msico, de forma que o mdico props a suspenso do tratamento durante os
fins de semana, para permitir que ele tocasse seu instrumento. Esse tipo de adaptao raro
dentro do ambiente hospitalar, mas praticamente a regra na Ateno Bsica. A
expectativa dos profissionais de salvar vidas (com a dramaticidade dos plantes
mdicos dos seriados televisivos) no se concretiza na Ateno Bsica. Como aponta o
autor de CARANDIRU, se as expectativas forem mantidas, a frustrao certa, enquanto a
dificuldade de se reconhecer as reais necessidades das pessoas que procuram o servio de
Ateno Bsica se perpetua.

- hospital e o tempo das relaes teraputicas

Os critrios de internao e alta dentro de um hospital acabam definindo

objetivos dos profissionais e conseqentemente o tempo de contato da equipe com o
doente. Esses critrios e tempos produzem expectativas, prioridades e uma certa sensao
de eficcia. O Pronto-Socorro (PS) evidencia com seus limites o que isso. O PS capaz
de atender infinitas vezes um hipertenso em crise, sem fazer intervenes no sentido de
evitar as crises e manter, ainda assim, a sensao de eficcia. Uma equipe na Ateno
Bsica, que levasse seis meses para ajudar um paciente com hipertenso grave, h 5 anos, a
controlar sua presso arterial poderia se considerar muito eficaz. Portanto, so tempos
diferentes, mas a formao excessivamente intra-hospitalar intrinsecamente imediatista e
no possibilita o aprendizado de um raciocnio clnico e projetos teraputicos de mdio e de
longo prazo. Dado o peso dos hospitais na sociedade, a ansiedade de resoluo rpida
contamina profissionais e usurios da Ateno Bsica, provocando toda sorte de
transtornos.

- hospital e percepo de danos

ILLICH (1975) apontava que 7% dos pacientes internados sofriam algum tipo
de dano enquanto hospitalizado. No entanto, dentro do hospital, a percepo dos danos
muito menor, no s pelo pouco tempo de contato, como pela naturalizao de alguns
deles: por exemplo, um idoso que internado por qualquer problema e desenvolve uma

Captulo 1
45
pneumonia no causa nenhum "espanto", pois isso esperado estatisticamente. Alm
disso, dentro do hospital, principalmente universitrio, a fragmentao do cuidado por
especialidades intensa de forma que, na medida em que aparecem outras doenas, o
paciente vai sendo fatiado por interconsultas que se responsabilizam por pedaos cada vez
menores. Ou seja, o paradigma biomdico, com seu princpio analtico fragmentador, est
mais vontade no imediatismo do hospital. Por exemplo: um paciente que se deprime aps
um tratamento para asma. Ou um paciente que apresente cefalias aps um tratamento para
gastrite, ou um paciente que apresente asma, aps um tratamento para leso dermatolgica.
Nenhum desses fatos ps-tratamentos poderiam, a priori, ser relacionados. No s porque
esto fora do paradigma e das expectativas das relaes fisiopatolgicas (exceto que
ocorram no prazo de uma intoxicao medicamentosa), mas tambm porque no h
seguimento longitudinal (com vnculo teraputico) que possibilite essa percepo. TESSER
(1998) chama de iatrogenia longitudinal aquela que vai se somando no tempo. Na Ateno
Bsica, mesmo com as dificuldades do paradigma hegemnico, mais fcil perceber danos,
principalmente em modelos de ateno que propiciam e valorizam o seguimento e
adscrio de clientela. Na experincia do autor como mdico generalista, os danos dos
tratamentos se evidenciam de forma assustadora na Ateno Bsica.

A clnica hospitalar apresenta outra dificuldade relacionada percepo dos

danos: uma vez que no h seguimento no tempo, aumenta a dependncia dos livros textos
e das estatsticas para se conhecer a evoluo dos Sujeitos doentes e submetidos aos
tratamentos. Os ensaios clnicos randomizados, com todos os seus limites (MORTON e
TORGERSON, 2003), acabam sendo o nico parmetro na avaliao da qualidade das
teraputicas. Evidentemente que na Ateno Bsica no se desprezam os estudos
randomizados, mas se tm disposio outros recursos que permitem uma avaliao
cotidiana. Outras informaes da singularidade do Sujeito redefinem riscos e possibilidades
de tratamento. A demora permitida8 e o achado casual9 (KLOETZEL 1996), so exemplos

8
DEMORA PERMITIDA o tempo que se pode esperar para iniciar a investigao de um sintoma (como
rouquido, por exemplo), que na maioria das vezes vai desaparecer espontaneamente ( KLOETZEL, 1996).
9
ACHADO CASUAL: nem todas as alteraes do exame fsico ou laboratorial significam doena. Existe
uma variabilidade do normal, que faz com que um Linfonodo aumentado, por exemplo, possa no siginificar
nenhuma doena. O exames laboratoriais, por definio estatstica, apresentam uma parte dos resultados
alterados (geralmente 5% para mais e para menos, em intervalos de confiana de 90%), e nestes casos no
significam patologia.

Captulo 1
46
de ferramentas diagnsticas (e teraputicas, algumas vezes) quase inexistentes na ateno
hospitalar. No seguimento de um tratamento, as possibilidades so infinitamente maiores
do que no curto momento de uma internao, isso refora a sensao de insegurana do
profissional que utiliza a referncia hospitalar na Ateno Bsica. Em entrevista ao jornal
do CREMESP10 em outubro de 2002, o professor Luz Vnere Decourt, 90, que cursou
Faculdade de Medicina da USP em 1935, fala da diferena entre a clnica de hoje e a do
passado e destaca:

"O aluno hoje prefere ler um texto sobre hipertenso do que

acompanhar um paciente com hipertenso" (DECOURT, Jornal o
CREMESP, outubro de 2002).

Quanto iatrogenia cultural (ILLICH, 1975), ou dependncia dos usurios dos

servios mdicos, certamente bem mais difcil perceb-la no hospital, que tem critrios
rgidos de internao. No entanto, na Ateno Bsica esse fenmeno torna-se no s
evidente como tambm um problema relevante na dinmica do servio, na medida em que
produz uma demanda que os profissionais costumam chamar de "desnecessria". Uma
comunidade que entende pouco sobre as doenas crnicas que a afetam pode procurar mais
vezes o servio do que seria necessrio se compreendesse o que se passa consigo. Uma
populao que no sabe distinguir uma gripe simples de uma gripe grave, compromete um
servio de Ateno Bsica com o excesso de demanda. A produo de dependncia, ou a
no produo de autonomia, um desastre na Ateno Bsica, sendo que tem impactos
diludos dentro do hospital.

Portanto, na Ateno Bsica, a capacidade de crtica dos profissionais em

relao aos possveis danos de suas aes e teraputicas uma necessidade e deve se
desdobrar na utilizao e criao de novas tecnologias de interveno.

10
CREMESP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Captulo 1
47
Quadro 1 Comparao da Clnica Na Ateno Bsica e na Ateno Hospitalar

Ateno Bsica Ateno Hospitalar

80 a 90% dos problemas de sade 10 a 15% dos problemas de Sade

necessrio compromisso com a teraputica. possvel compromisso maior com o diagnstico, do

que com a teraputica.

Critrio de eficcia: qualidade de vida Critrio de eficcia: ALTA HOSPITALAR.

Momento crnico Momento agudo

Seguimento no tempo Encontro momentneo

Resultado a mdio e longo prazo Resultado imediato

Sujeito in vivo (em relao) Sujeito in vitro (isolado)

Tratamento negociado com o doente. LIMITES. Relao Autoritria, pouco questionada pelo doente.
Sensao de ONIPOTNCIA

Doente Preocupado em "Viver" Doente Preocupado em Sobreviver

Procedimentos: remdios, exames, atividades, Procedimentos: remdios, exames. predomina

intervenes psi, intervenes sociais. predomina interveno no corpo
interveno "biopsicossocial", consciente ou no

Fcil produzir dependncia (acesso fcil). Difcil perceber dependncia (acesso difcil)

Fcil perceber efeitos colaterais dos tratamentos Mais difcil perceber efeitos colaterais dos
tratamentos

Anlogo a um Filme Anlogo a uma fotografia

Captulo 1
48
 C) A necessidade de novos olhares sobre a Clnica

Na perspectiva de um dilogo com profissionais de sade ainda formados no

hospital tradicional, fundamental explicitar as diferenas e reconstruir o papel dos
profissionais de sade na Ateno Bsica. Como apontado anteriormente, existe uma
tendncia cultural de acreditar que aos mdicos cabe salvar vidas. Como o risco de morte
imediato est nos hospitais, o trabalho fora dele fica desvalorizado. Nesse sentido, o
movimento de profissionais de sade em torno do PSF positivo, porque possibilita a
identificao dos profissionais com a lgica da Ateno Bsica e disputa, no imaginrio
social, um novo papel para os profissionais de sade.

A equipe de PSF trabalhara durante um ano para diminuir o nmero

de desnutridos na comunidade adscrita. Ao final deste perodo a
equipe computou os dados e fez uma avaliao muito positiva do
resultado. Ao apresentar o resultado no conselho local (da unidade),
verificou-se que no havia a mesma empolgao entre os
representantes locais. O tema foi discutido na reunio. Afinal a
populao parecia valorizar muito mais a agenda aberta da mdica
durante todas as manhs (uma reivindicao da prpria populao)
do que a diminuio da desnutrio entre as crianas. Desta reunio
saiu a proposta de fazer uma festa-desfile de moda com as
crianas do bairro, incluindo as ex-desnutridas. O conselho local se
empolgou, conseguiu recursos junto ao comrcio local, e a equipe
encontrou um meio de chamar a ateno para uma atividade pouco
valorizada pela comunidade, mas muito valorizada por ela.
(Equipe PSF Vila Pedroso Cerquilho/SP, 2000)

O mal-estar produzido pela ineficcia dos instrumentos hospitalares na Ateno

Bsica, associado desvalorizao de outras atividades (mesmo que eficazes),
provavelmente contribui para uma 'cultura' de desprezo e baixo envolvimento na Ateno
Bsica. A situao curiosa. Sem competncia para ser efetiva na Ateno Bsica, a
corporao mdica tende a dizer que os problemas da Ateno Bsica esto fora da
responsabilidade mdica11. Ou seja, embora a clnica na Ateno Bsica seja muito

11
Em cursos de formao de mdicos e enfermeiros generalistas de que o autor participou, foi muito comum
que diante de problemas complexos, alguns profissionais transferissem a responsabilidade da resoluo de
diversos problemas para o assistente social ou psiclogos. Nesta lgica os mdicos cuidariam do corpo (como
no hospital), os psiclogos da Sade Mental e os assistentes sociais dos aspectos sociais.

Captulo 1
49
complexa, no s pela necessidade de entender o Sujeito (e no somente seu corpo), mas
tambm pela necessidade de negociao da teraputica, as corporaes (principalmente a
mdica) tendem a negar esta complexidade. A superao dessa dificuldade institucional da
Ateno Bsica passa certamente pela aquisio e compreenso de uma diversidade de
ferramentas e conhecimentos at certo ponto estranhos Biomedicina, nascida e criada no
hospital. Evidentemente que aspectos muito objetivos, como os modelos de ateno e
gesto, a presena de espaos da Ateno Bsica na formao dos profissionais e uma
porcentagem maior de recursos do SUS direcionados a ela so essenciais. Mas certamente
no so suficientes. A contribuio de que tratamos neste trabalho, para o processo de
construo da Ateno Bsica, a CLNICA AMPLIADA12.

12
NA IMAGINAMOS, no entanto, que o hospital, assim como as especialidades mdicas no sejam
capazes de ampliar a clnica. De fato os melhores servios hospitalares,como por exemplo o Centro de
Oncologia Infantil Boldrini (em Campinas) j o fazem.

Captulo 1
50
 CAPTULO 2
UM MODELO PARA ANLISE
DA CLNICA

51
 A) A co-produo dialtica dos Sujeitos:

CAMPOS (2000), pensando um mtodo para co-gesto de coletivos, prope um

Sujeito co-produzido dialeticamente pela tenso constante entre foras externas e internas.
Faz uma analogia com a dialtica de Hegel (a partir de LOURAU, 1975), e associa a regio
de foras predominantemente imanentes ao Sujeito, ao Particular. O Universal estaria
relacionado regio de foras com relativa transcendncia em relao ao Sujeitos, ou seja,
de incidncia do externo sobre o interno. Da tenso entre o Universal e o Particular,
resultaria o Sujeito Singular, regio de contato do interno com o externo, em que se
conformam e so expressas snteses entre o Sujeito e o seu contexto. CAMPOS (2000) se
refere tanto ao Sujeito individual quanto ao Sujeito Coletivo. A regio de foras
predominantemente Imanentes ao Sujeito (particular, interno), estaria dividida em trs
planos: a Estrutura Biolgica, o Desejo e o Interesse. A regio de Foras
predominantemente Transcendentes ao Sujeito (Externa, Universal) seria constituda por
dois grandes planos: Necessidades Sociais e Instituies. A Regio de Sntese dessas
foras, entre o Sujeito e seu contexto, resultaria na formao de compromisso, na
constituio e gesto de Contratos e Projetos.

QUADRO 2- PLANOS DE CO-PRODUO DO SUJEITO

PARTICULAR DETERMINANTES BIOLGICOS

DESEJO

INTERESSES

SINGULAR COMPROMISSO

CONTRATO

UNIVERSAL NECESSIDADES SOCIAIS

INSTITUIES

Captulo 2
53
 O Mtodo da Roda pensa a constituio do Sujeito e dos Coletivos
em funo de Planos situados entre o seu mundo interno e a sua
circunstncia (o mundo externo). Isto mesmo reconhecendo que no
h limite preciso entre interno e externo (Deleuze e Guattari;1995).
Ao contrrio, trabalha-se com a noo de uma permanente
interproduo entre o interno e externo. Uma cartografia de
potencialidades imanentes e transcendentes. Espaos existenciais
contguos, interagindo uns sob os outros, criando zonas autnomas,
mescladas e de mtua influncia, a que os Sujeitos estariam
constrangidos a desvendar e a lidar para seguir vivendo.
(CAMPOS, 2000)

No campo Singular, o conceito de formao de compromisso vem da

psicanlise e diz respeito a situaes em que a sntese entre desejos e as foras externas
(necessidades sociais e propostas institucionais) ocorreria de forma inconsciente. A
gesto de contratos e projetos seria resultante de foras internas e externas teoricamente
mais conscientes. No entanto, haveria sempre uma linha de continuidade entre essas duas
situaes: a sntese consciente e a sntese inconsciente. O Sujeito nunca senhor completo
dos movimentos de sntese, nem tampouco totalmente submisso.

As Formao de Compromisso, a elaborao e gesto de Contratos

e de Projetos criam uma Regio intermediria, um espao de
mediao entre foras imanentes ao Sujeito e outras produzidas com
grande exterioridade a ele. Uma Regio em que h possibilidade de
se reconstruir a dominncia das necessidades sociais e dos fatos
institudos, bem como de se recompor imposies internas. Um
espao em aberto, um jogo entre distintas possibilidades, um lugar
de recomposio do poder, um espao em que a instituio do novo
possvel, uma Regio em que o novo resulta da multiplicidade de
snteses que o Sujeito produz mediante a influncia e presso de
todos estes Planos. Enfim: espaos em que a prxis concreta dos
Sujeitos, o agir interpessoal, a poltica, ou a gesto propiciam
relativo grau de autonomia. (CAMPOS, 2000)

Captulo 2
54
 A construo desse modelo de compreenso do Sujeito ocorre dentro do campo
da sade coletiva com a perspectiva de contribuir para Co-Gesto de Coletivos Organizados
para a Produo (O Mtodo da Roda). O dilogo com a Anlise Institucional (LOURAU,
1975) e com as formulaes de Deleuze e Guattari bem intenso. Parece-nos interessante
destacar que a Anlise Institucional tem um vis mais clnico (no sentido psicanaltico), em
sintonia com a forte presena da Psicanlise na sua formulao. Entretanto, podemos dizer
que o Mtodo da Roda se diferencia porque valoriza o compromisso com a gesto e com o
resultado do trabalho. O Mtodo da Roda valoriza o "Tempo Institucional" em analogia ao
"princpio de realidade" de Freud, enquanto valoriza menos o Tempo do Grupo.
Conseqentemente, o Mtodo da Roda no tem pretenses de produzir apenas
auto-anlise do grupo e auto-gesto, mas aumento da capacidade de anlise e co-gesto do
trabalho. Isso porque, na proposta de CAMPOS (2000), a instituio tem duas grandes
finalidades: a produo de valor de uso e a produo de Sujeitos. Ou seja, as necessidades
sociais e os prprios trabalhadores. Para CAMPOS, existir sempre uma tenso dialtica
entre essas duas foras e ambas seriam legtimas. Em relao a Deleuze e Guattari, o
contraponto do Mtodo da Roda ocorreria de forma diferente. GUATTARI (1990) defende
uma prioridade para a produo de subjetividade (como finalidade mais importante das
intervenes) em relao aos Sujeitos, enquanto o Mtodo da Roda valoriza a produo de
subjetividade, mas a partir da centralidade dos Sujeitos e da Instituio.

B) Um modelo de anlise para a Clnica

A partir da proposta de co-produo de Sujeitos podemos imaginar um modelo

de anlise para a clnica que reconhea a relao clnica como um encontro desses dois
Sujeitos co-produzidos. Cada um dos Sujeitos Singular e dialeticamente co-produzido por
foras UNIVERSAIS e PARTICULARES (CAMPOS, 2000). Evidentemente um
encontro marcado pela fora de uma instituio externa aos dois Sujeitos: A Instituio
Sade. Por um lado, encontraremos os arranjos estruturais do estabelecimento de sade,
delimitando tendncias nada desprezveis para a relao clnica.

Captulo 2
55
QUADRO 3- MODELO DE ANLISE PARA A CLNICA

UNIVERSAL DE CADA
SUJEITO
Instituies -

Sujeito
Profissional Co-produo de demandante
de Sade COMPROMISSOS
SINGULARES
de
Transferncias Interveno

PARTICULAR DE CADA
SUJEITO
Biolgico, Desejos, Interesses

O profissional de sade entendido ento como um Sujeito co-produzido. Est

inserido numa Instituio de Sade e munido de Saberes especficos. Est "tensionado" por
foras Universais e Particulares que o constituem.

Existe uma grande produo terica sobre as determinaes do campo

Universal (entendido como externo ao Sujeito) na prtica mdica. Por exemplo, abordando
o modo de produo capitalista e o papel social de reproduo e manuteno da fora de
trabalho, condicionando um certo compromisso estrutural da prtica mdica no capitalismo
(MENDES-GONALVES, 1994); ou o saber biomdico (CAMARGO, 2003; TESSER,
1998) condicionando o olhar do profissional para determinados aspectos biolgicos; ou o
modelo de ateno possibilitando recursos e definindo objetivos e prioridades
(MERHY, 1997a; CAMPOS, 1991); o modelo de gesto possibilitando ou restringindo a
co-gesto do trabalho e a produo da Obra (CAMPOS, 2000). Tudo atua sobre cada
estabelecimento de sade e sobre cada Sujeito, em cada momento de forma diferente. O
profissional de sade est imerso nesses determinantes Universais.

Captulo 2
56
 Mas o Sujeito profissional de sade ainda est tensionado por infinitos outros
aspectos Particulares da vida, como a sua histria, a sua opo religiosa (CULLIFORD,
2002)1, o interesse financeiro, o desejo de poder sobre o outro, outros desejos, o medo de
morrer... ou, tudo isso e mais um pouco, ora mais, ora menos, constituindo-o
singularmente. Ou seja, da mesma forma que se reconhece o Sujeito mais livre, nas pregas
de vrias instituies em que est imerso do que em poucas ou em uma instituio, perceber
os profissionais imersos numa teia de determinantes proveitoso transformao da clnica
tradicional, produo do Novo e liberdade, ao invs de escolher entre este ou aquele
determinante do profissional e sua prtica.

BARROS (2000), ao estudar o profissional mdico hbrido (que incorpora

outras racionalidades mdicas sua prtica), demonstra justamente a possibilidade da
diferena em relao a uma poderosa fora externa aos profissionais: ao saber biomdico
hegemnico. Portanto, em relao aos profissionais reconhecemos, da mesma forma que
em relao aos Sujeitos doentes, a validade de todos os estudos que mapeiam as foras de
determinao externas e internas ao trabalhador de sade, mas negamos a priori a
preponderncia de uma ou outra, reconhecendo a capacidade de cada Sujeito de produzir-se
Singularmente, em tenso com essas foras, em movimento na Vida e, no caso, na clnica.

O Sujeito Demandante de Interveno (nem sempre as queixas podero ser

convertidas em um diagnstico da Biomedicina) tambm co-produzido dialeticamente.
Quando ele procura o cuidado, porque est sob algum tensionamento no seu equilbrio
singular constitutivo, independente da presena ou da ausncia de classificao diagnstica.

Uma situao hipottica pode ilustrar a situao da clnica a partir do modelo de

anlise proposto:

A falta de saneamento e toda a constelao de determinantes que fazem com

que um determinado grupo de pessoas seja obrigada a viver sem esgoto aumenta o risco de
UM SUJEITO nessas condies desenvolver uma certa verminose. No entanto, poderamos
perceber (olhando com ateno) que a verminose pode acomet-lo mais (ou menos) vezes

1
BMJ 2002;v. 325:p. 1434-1435 ( 21 December ), Editorials: Spirituality and clinical care Spiritual
values and skills are increasingly recognised as necessary aspects of clinical care. O texto comenta uma
srie de trabalhos estudando a presena de religies entre os profissionais e o efeito das meditaes na
melhora dos pacientes.

Captulo 2
57
que a um seu vizinho (ou que a mdia do seu grupo); pode acomet-lo mais em um
momento de sua vida do que em outro. Em dois momentos distintos, no mesmo Sujeito, a
mesma verminose, digamos com os mesmos sintomas objetivos (se fosse possvel
objetiv-los totalmente) poderia ter repercusses de importncia diferente, dependendo de
outros aspectos da vida do Sujeito. Alm disso, a percepo da causalidade do
adoecimento, por exemplo, entre um castigo divino, uma desigualdade social / racial, ou
um ataque de um Verme, podem resultar em impactos individuais distintos e formas de
lidar com o adoecimento (e conseqentemente com o tratamento) tambm diferentes.
esse Sujeito que se apresenta clnica. Resultado singular (em movimento) de
determinantes diversos.

Outro exemplo: um simples padro alimentar que condiciona diversos tipos de

riscos de adoecimento e est no cardpio teraputico para diversas doenas pode ser
analisado a partir de todos estes planos:

a estrutura econmica (possibilitando ou limitando acesso aos alimentos),

a estrutura familiar (com um padro de relaes definindo diviso de

trabalho, hierarquia e hbitos),

a cultura e a mdia produzindo necessidades e canalizando desejos,

os desejos propriamente (um tipo de comida pode ser objeto de desejo

absolutamente vital, ou ter uma carga de transferncia afetiva _"a comida que
mame fazia", ou "a comida da minha terra").

a fisiologia, condicionada por fatores genticos e ambientais, produzindo

necessidades de algum tipo de alimento.

Outros...

A partir do reconhecimento de dimenses individuais e coletivas, o Sujeito que

se apresenta para a clnica ao mesmo tempo um indivduo e vrios coletivos. Ento,
mesmo quando a clnica individual ela tambm coletiva, no s porque os Sujeitos so
parte do coletivo, mas tambm porque:

Captulo 2
58
 Acreditamos que a clnica est comprometida com este plano de
produo ou de individuao sempre coletivo e que indissocivel
do domnio da realidade individuada. Assumir a dimenso poltica
da clnica apostar na fora de interveno sobre a realidade
efetuada apostando nos processos de produo de si e do mundo.
(PASSOS, E. e BENEVIDES DE BARROS, 2001)

O modelo que propomos permite tanto reconhecer os determinantes Universais

e Particulares, quanto olhar para o Sujeito singular que lida com tudo isso. O que no
significaria, sempre bom lembrar, negar a existncia de uma patologia, de um verme, nem
da desigualdade social, tnica ou de gnero, nem muito menos um eventual determinante
gentico facilitando o adoecimento. A novidade estaria em negar a preponderncia de
qualquer elemento a priori. O elemento mais importante em cada momento define-se na
singularidade dos Sujeitos e instituies imersos na relao.

Quando nos referimos a Sujeitos coletivos, ou ao das equipes de Ateno

Bsica na comunidade, vale o mesmo princpio de singularidade. Cada comunidade tem
as suas singularidades em movimento, o que nos faz concordar com FOUCAULT (1983):
cada epidemia diferente em cada momento.

A clnica, ento, sempre uma interao complexa entre Sujeitos. Apesar de

todas as protees institucionais, a clnica efetivamente um encontro entre dois Sujeitos
singulares. Um profissional e um doente, uma equipe e um doente, uma equipe e um
Sujeito coletivo (uma famlia, ou uma comunidade etc...). Nesse modelo de anlise
entendemos a clnica com uma dimenso poltica e subjetiva muito fortes. Quanto mais
distante do atendimento hospitalar e de urgncia (predomnio do plano biolgico de
determinao) e quanto mais prximo do atendimento ambulatorial, mais presentes estaro
as outras foras de determinao dos Sujeitos e mais til o modelo de anlise proposto.

Com o modelo proposto podemos entender porque leses, limitaes ou

sofrimentos semelhantes levam algumas pessoas ao servio de sade (e outras no) segundo
a composio singular2 do Sujeito: classe social, cultura, trabalho, famlia, medos,
desejos e interesses, etc...

2
Sem de forma alguma querer negar que existem tendncias e padres em grupos como classes sociais,
gnero, etnia etc...
Captulo 2
59
 O modelo permite reconhecer as foras de reproduo do institudo, mas
permite tambm a percepo-construo do desvio3 (PASSOS E BENVIDES, 2000), da
individuao, da produo do novo.

M.S. 62anos, casada, dois filhos.

Diagnstico de HAS h 10 anos, em uso de HCTZ (1/2 cp/dia) e

captopril (25 mg 02cp/dia).

Queixa-se de dores pelo corpo, dificuldade para dormir,

formigamentos, crises de choro, zumbido no ouvido e "aperto no
peito". Quando tem crises de choro a HAS fica descontrolada. Utiliza
diazepnicos para dormir h 10 anos.

Foi ao otorrino, onde teve uma grande crise de choro, momento em

que foram pedidos exames de tiride, para ver se descobre o seu
problema.

Na consulta com o generalista diz que quase no sai de casa porque

tem muito trabalho. Conta que j foi algumas vezes no grupo de
terceira idade e fez oficina de pintura. Gostou muito, mas o marido
e o filho no a deixam sair de casa porque atrapalha o "servio".
Conta que fica muito nervosa porque tem um filho preso. O outro
filho que mora com ela " trabalhador", mas faz ameaas de matar o
irmo preso, quando ele sair da cadeia, se ele aparecer na casa. O
exame da tiride "no deu nada".

A paciente no se enquadrou no arsenal propedutico inicial. Neste

momento de tomada de flego e de contrap da conhecida estratgia
biomdica de procurar infinitamente alguma alterao orgnica que
possibilite UMA explicao, para o Sujeito Doente, ela inicia o
seguimento em uma equipe de Sade da Famlia. A paciente, a cada
encontro com a ACS e com o mdico, adquire alguma autonomia ao

3
Clnica enquanto experincia de desvio, do clinamen que faz bifurcar um percurso de vida na criao de
novos territrios existenciais. O sentido da clnica, para ns, no se reduz a esse movimento do inclinar-se
sobre o leito do doente, como se poderia supor a partir do sentido etimolgico da palavra derivada do grego
klinikos (que concerne ao leito; de klne, leito, repouso; de klno inclinar, dobrar). Mais do que essa
atitude de acolhimento de quem demanda tratamento, entendemos o ato clnico como a produo de um
desvio (clinamen), na acepo que d a essa palavra a filosofia atomista de Epicuro PASSOS, E. e
BENEVIDES DE BARROS, R. (2000).
Captulo 2
60
 perceber a relao entre a Vida que vive e os sintomas que sente,
principalmente as crises de choro e os picos hipertensivos. A questo
da autonomia para suas atividades vai se tornando um caminho mais
e mais importante. Ao longo de alguns meses de seguimento comea
a se destacar o padro de submisso com o marido e o filho. Neste
processo outros especialistas so convidados a "ver" este aspecto da
vida da paciente, o que diminui a presso PELA BUSCA DE UMA
CAUSA. Na medida em que o vnculo com a equipe se estreita,
torna-se evidente para a equipe a necessidade de um apoio especial,
a questo de gnero se destaca gradualmente at que aps vrias
conversas com a paciente, e depois de pesar riscos e benefcios, a
equipe prope paciente fazer uma visita com a finalidade de
explicar ao marido e ao filho a necessidade da paciente de realizar
atividades de lazer. A interveno foi proveitosa na avaliao da
equipe. No decorrer do seguimento verificou-se que a paciente
conseguiu aproveitar a representao social da Instituio Sade,
para negociar novos parmetros na dinmica familiar. E os sintomas?
Comearam a melhorar j durante a fase de expectativa e preparao
para a Visita e se mantiveram em franca melhora nos meses
seguintes, a ponto de reduzir a medicao anti-hipertensiva para
Hidroclorotiazida 01 cp ao dia e iniciar processo de retirada de
benzodiazepnico.

Inmeras outras pacientes estavam submetidas mesma lgica

familiar, e at mesmo com sintomas semelhantes, no entanto este
tema no se destacou como caminho teraputico, para elas. (CUHA,
G.T. Cerquilho/ SP, 1999)

O caso ilustra a relao entre Poltica e Clnica, assim como a complexidade do

adoecer. As instituies externas ao Sujeito: como a Famlia, o Papel Social da Mulher, a
iatrogenia cultural da Biomedicina (produzindo o mito da unicausalidade, da externalidade
da doena, etc). No plano particular, as caractersticas biolgicas da paciente produzindo
um certo padro de adoecimento, a histria pessoal, os desejos (a pintura, por exemplo). De
todo um universo de possibilidades, um tema se destacou na relao clnica e produziu um
caminho teraputico.

Captulo 2
61
 C) O modelo de anlise da Clnica e algumas das foras mais importantes
que atuam sobre os Sujeitos na Clnica

Uma das vantagens do modelo de anlise proposto a possibilidade de uma

certa convivncia de olhares (saberes) diferentes sobre o mundo. Abordaremos aqui
algumas das foras mais importantes que atuam sobre os Sujeitos imersos na clnica atual, a
partir de diferentes referenciais tericos: poder, cultura, economia e cincia.

- Padres hegemnicos de subjetividade na relao medicina-sociedade

No so poucos os estudos que procuraram entender a dimenso cultural, as

iatrogenias e os limites do saber biomdico hegemnico, tal como utilizado atualmente nas
sociedades do ocidente. Faremos um recorte arbitrrio nesses estudos, de forma que
possamos utiliza-los como ferramentas mais geis e leves para compreenso de algumas
das foras do plano Universal, que tm presena importante na prtica clnica, tomando por
base a experincia do autor.

Alguns exemplos cotidianos demonstram a presena, de forma quase

transversal, de alguns temas relacionados clnica.

Um dilogo excessivamente comum

Wells Shoemaker is a pediatrician in a small California town. Not

too long ago he saw a patient new to the area, a little boy with a
runny nose. "It's the same story every time," his mother complained.
"He starts out with a cold, and then his nose starts running green
stuff, and then he gets an ear infection. He's only two years old, and
he's already had four ear infections."

Shoemaker examined the child. He had a cold, all right, but his nasal
fluid was clear, and he had no fever or bulging eardrums. No hint of
an ear infection or any other bacterial attack. As Shoemaker offered
his diagnosis, the mother interrupted: "The only thing that keeps him
from getting an ear infection is antibiotics. My previous doctor used
to give him antibiotics at the beginning of a cold. They worked
great!"

Captulo 2
62
 "Antibiotics fight bacteria," Shoemaker explained. "Your son's cold
is caused by a virus. He doesn't have an ear infection. But let's keep
close tabs, and if he does begin to develop an infection, then we can
turn to an antibiotic."

"But sometimes the doctor just prescribed them over the phone."

"Well, an antibiotic might prevent an infection, but it might not. It

could even make way for a more aggressive germ that might cause
an ear infection from hell. Then we'd have to resort to very, very
powerful drugs with unpleasant side effects that have to be given by
injection." By this time the mother had heard enough. "I don't care!
I know my child better than you do. I want antibiotics now!"

"I can't give them to you," Shoemaker replied. "In all good
conscience, I just can't."

"Then I'm going to find another doctor, a doctor who cares about
children! (DISCOVER Vol. 19 No. 11 November 1998 Last Days of
the Wonder Drugs)

Nas margens do rio Tapajs (tambm)

Nas margens do rio Tapajs, a 20 horas de barco da cidade mais

prxima, sem energia eltrica, vivem populaes ribeirinhas.
Algumas ONG's fazem visitas espordicas e oferecem alguns
servios de sade. Em uma destas comunidades uma dentista e seu
auxiliar fazem tratamentos dentrios. Apresenta-se uma senhora de
53 anos, que se senta cadeira e pede apontando com o dedo: "quero
arrancar este aqui. A dentista examina e no encontra crie ou leso
na gengiva: "Este dente est timo",explica. A senhora replica
imediatamente: "ento este aqui". A dentista verifica toda a boca e
explica senhora que todos os dentes esto muito bons, e que no h
nada a fazer. A senhora no se convence e argumenta: " to difcil
vir dentista aqui, que quando vem tem que aproveitar, arranca
qualquer um (relato do trabalhador de uma ONG Paraense
Santarm 2001)

Captulo 2
63
 No mesmo Rio Tapajs, outra equipe de outra ONG atende outra
comunidade. Apresenta-se enfermeira uma criana acompanhada
da me. A criana est com um quadro avanado de piodermite em
couro cabeludo, com linfonodopatia visvel a olho nu. A me no
apresenta queixas de sade. Depois de definido diagnstico. A
enfermeira apresenta me a proposta teraputica: "a criana vai
tomar uma injeo de benzetacil". A me imediatamente responde
enfermeira: "mas como s ela vai tomar injeo? Vai ter que aplicar
em mim tambm.(relato do trabalhador de uma ONG Paraense
Santarm 2001)

Check-up: voc ainda vai fazer um

A demanda por check-ups tanta que grandes hospitais vm

inaugurando unidades inteiras dedicadas exclusivamente realizao
de baterias de exames. Uma das mais portentosas do Brasil a do
Hospital Albert Einstein, em So Paulo. Na mdia, um pacote custa
cerca de 1.500 reais. Criou-se at um novo modismo: o "health
tourism", ou "turismo de sade". Hotis e spas luxuosos oferecem
pacotes de check-up completo: exames de sangue e de urina,
avaliaes dentrias, tomografia computadorizada do corpo todo e
por a vai. A onda comeou na Califrnia, nos Estados Unidos, e se
espalhou pelo mundo. Pode-se fazer um check-up cinco-estrelas na
Indonsia, nas Filipinas, na ndia e em Portugal, entre outros pases.
O Hilton do Hava oferece trs pacotes diferentes. O mais caro, que
dura sete dias e seis noites, custa 12.000 dlares. Entre uma aula de
surfe e uma de caiaque, o hspede passa por uma tomografia, uma
colonoscopia e uma densitometria ssea. Um programo. (Revista
Veja 23/04/2003)

Matando Pel

Durante a copa de 2002 o Rei Pel quase morreu aqui no Brasil, em

decorrncia de reaes ao contraste de uma tomografia. Foi para UTI
e no dia seguinte, ainda com o rosto inchado, ele deu uma entrevista
coletiva, em que explicou que no estava doente e que apenas fazia
exames "de rotina" por obrigao contratual com empresas de seguro
norte-americanas. Nenhum jornalista duvidou da lucidez da proposta.

Captulo 2
64
 Ningum questionou quais estudos autorizavam um profissional de
sade a fazer uma proposta letal como essa. (Pel concedeu
entrevista coletiva, transmitida pela Rdio CBN So Paulo, em julho
de 2002).

muito difcil encontrar um pediatra, ou mdico generalista, com um mnimo

de cuidado nas prescries de antibiticos, que no possa relatar um dilogo semelhante ao
descrito pelo mdico no caso 1. Necessariamente, a repetio de padres de percepo da
doena e da cura, em culturas e pases distintos (embora sob a gide da mesma
Biomedicina), algo que chama a ateno. Tanto porque tem conseqncias
epidemiolgicas (justamente o artigo inicial fala do desenvolvimento de resistncia
bacteriana pela superdifuso dos antibiticos, enquanto os outros exemplos apontam outras
iatrogenias),tanto porque interfere diretamente na dinmica de trabalho das equipes de
sade na Ateno Bsica (sobrecarga de trabalho das equipes de sade e pouca autonomia
dos Sujeitos). Os exemplos demonstram da mesma forma, que existe um certo padro de
subjetividade na clnica que produz uma certa tendncia de percepo de doena, de cura e
de preveno, com conseqncias evidentes, confirmando o que vrios autores apontam
(ILLICH, 1975; CAMARGO, 2003): que existe um padro de impacto da medicina
ocidental na cultura (e vice-versa), produzindo demandas e olhares sobre o adoecer.
Adiante abordaremos alguns dos componentes, de acordo com referenciais tericos
distintos, desse padro cultural que estaria, ora mais ora menos, influenciando a prtica
clnica.

- Medicina e Consumo (SADE V. USO X V. DE TROCA)

No capitalismo, os produtos tm um duplo valor: valor de troca e de

uso. O valor de troca garante que os produtos circulem como
mercadorias. O valor de uso expressa a utilidade do produto e
permite sua realizao; isto , seu consumo. A utilidade de um
produto (um bem uma escova de dente, ou um servio uma
consulta mdica) dada pelo fato desses produtos, potencialmente,
atenderem a necessidades sociais. O valor de uso no , pois, igual
ou equivalente a necessidade social. O trabalho mira (objetiva)
necessidades sociais, mas produz coisas com valor de uso, coisas
potencialmente teis, supostamente capazes de atender a
necessidades. Diferena sutil, mas importante. (CAMPOS, 2000)

Captulo 2
65
 Essa uma caracterstica do mundo capitalista que no podemos desprezar na
clnica. Os novos procedimentos diagnsticos, equipamentos e intervenes que aparecem
na mdia, automaticamente adquirem um valor muito diferente do seu valor de uso. Um
procedimento novo e caro imediatamente mitificado, sustentado pela lgica implcita de
que o mais moderno sempre melhor. Os riscos so sempre minimizados e o produto
mais demandado pelo seu valor de troca, do que pelo seu valor de uso. No caso da
avaliao epidemiolgica de vrios procedimentos, existe ainda o agravante do limite
tcnico da epidemiologia, chamado REGRESSO MDIA, que acaba superestimando a
eficcia de vrios medicamentos e procedimentos (MORTON e TORGERSON, 2003).
Obviamente que a sistemtica dificuldade de admitir esse limite tem razes que nos
devolvem nossa discusso. Os novos remdios e procedimentos teraputicos e
diagnsticos tornam-se ento uma necessidade social, influenciando os servios de sade e
a percepo de qualidade da populao e at dos profissionais. NOGUEIRA (1997), aponta
mais uma conseqncia dessa dinmica do capitalismo aplicada sade, que diz respeito
dificuldade de produzir autonomia: As pessoas tornaram-se condicionadas a obter em vez
de fazer, a comprar em vez de criar: em sade, no querem mais se curar, mas serem
curadas. Ou seja, atribui-se maior qualidade ao maior valor de troca e grande valor de
troca ao direito de no participar da cura e sim comprar a sua cura. Nesse sentido,
podemos dizer que a clnica oficial, com a sua herana autoritria do ambiente hospitalar, o
pressuposto de passividade e todo o seu reducionismo biologicista, adequa-se lgica
capitalista.

As conseqncias desse tipo de relao com a sade so gravssimas. Se por

um lado uma parte da populao sente a falta de recursos da sade, que poderiam salv-la
da morte ou melhorar sua condio de vida, outra parte salva-se porque teve a sorte de no
ter acesso a uma parte desses recursos, utilizados pelo valor de troca e no valor de uso.

Alm dos exemplos iniciais, que tambm demonstram a fora do valor de troca
na ateno sade, podemos citar os casos abaixo:

Captulo 2
66
A Vacina

A me entrevistada no EPTV-Campinas porque sua criana

morrera com complicaes de uma vacinao de rotina e d a
seguinte explicao: eles no avisam que as vacinas podem matar,
para as pessoas no deixarem de vacinar. Eu, quando tiver outro
filho, s vou vacinar em clnica particular. (EPTV- Campinas -
Jornal Regional, 2001).

O Leite Materno

No assentamento de sem-terra os barracos ainda eram de plstico

preto e a renda familiar dependia de eventuais trabalhos nas fazendas
vizinhas. A me ainda adolescente (16anos) parou de amamentar a
criana com menos de um ms. A equipe aproximou-se da famlia at
entender que era a av da criana que no permitia o aleitamento. A
av tinha 40 anos e 07 filhos. Tivera-os no interior de MG e
amamentara a todos exclusivamente. Mas, se tivesse um pouco de
dinheiro para dar o de melhor para o neto, no deixaria de comprar o
leite . Leite longa vida, sem geladeira para guardar...
(Assentamento 12 de outubro, Mogi-Mirim, 1999)

O enfermeiro X o mdico generalista X o especialista: o valor de mercado

dos profissionais e a percepo de qualidade.

Uma das dificuldades de implantao do PSF na cidade de

Cerquilho/SP em 1999 foi a dificuldade inicial da populao de
aceitar a consulta do enfermeiro e a falta do especialista (pediatra e
ginecologista). Em diversas reunies no conselho local de sade da
Unidade de Nova Cerquilho, esse assunto foi debatido e essa era uma
demanda persistente. Era bem pouco til explicar que na medida em
que houvesse necessidade no seria negado acesso a nenhum recurso
ou profissional, dentro ou fora da cidade. Numa das primeiras
reunies mais acaloradas uma cidad se pronunciou com extrema
veemncia contra o atendimento da enfermeira. porque um
absurdo uma enfermeira prescrever chazinhos... A cidad era a dona
da farmcia em frente a unidade de sade, que no cansava de
prescrever antibiticos no balco. No processo de implantao a

Captulo 2
67
 equipe acabou constatando que a populao sentia como perda real a
diminuio do acesso a especialistas, consulta mdica e aos
remdios indiscriminados, mesmo sabendo que no modelo anterior
havia um precrio pronto-atendimento por no mximo meio perodo
por dia. Na campanha eleitoral, um ano aps a implantao do PSF, o
candidato de oposio prometeu nos comcios da cidade acabar com
os chazinhos do tempo da minha av nas unidades de sade.
Prometeu tambm distribuir Pediatras e Ginecologistas em todas as
UBS. O acesso livre (entenda-se em pronto-atendimento) a
especialistas e a restrio do atendimento de enfermagem
tornaram-se moedas eleitorais e promessas de campanha. (Cidade de
Cerquilho/SP o autor participou do processo de implantao do
PSF como mdico generalista, desde outubro de 1999 at incio de
2001).

No queremos de forma alguma negar que a luta por acesso aos recursos de
sade seja fundamental para a prpria viabilidade e legitimidade do SUS. No entanto, a
confuso entre o valor de uso e o valor de troca na Sade provoca danos, gastos
desnecessrios, demanda desnecessria, facilita a mistificao da Medicina e a dependncia
da populao. No exemplo da vacina, a me aborda tambm a questo do direito a
informao sobre os riscos. Fica evidente, quando ela se prope a vacinar o prximo filho
em uma clnica particular, que o valor de troca da vacina na clnica particular est
associado diminuio do risco, ou seja, maior qualidade. Por mais que, na prtica, o risco
das clnicas privadas possa ser igual ou maior.

Em relao ao exemplo do leite materno, na poca em que ocorreu o caso

relatado, o cartaz de propaganda do Ministrio da Sade (MS) no contribua em nada para
a superao dessa associao de leite materno com pobreza. O cartaz fazia justamente
referncia ao baixo custo do leite materno. A av da criana, que no tinha recursos para
comprar leite NAM (e nem comida), contentava-se com leite longa vida. Outros exemplos
como as amigdalectomias generalizadas e as cirurgias de hrnias de disco intervertebral
(DEYO e WEINSTEIN, 2001), procedimentos utilizados reconhecidamente de forma
abusiva e inadequada, demonstram que a presena do valor de troca na sade, adoece os
ricos pelo excesso, e os pobres pela falta e pelo excesso de procedimentos e medicaes,
dependendo de cada situao singular.

Captulo 2
68
 No modelo de anlise proposto, o VALOR DE TROCA mais uma fora do
campo Universal, que estar tensionando a clnica individual ou coletiva. Na clnica
ampliada essa fora ter que ser reconhecida, tanto pelo profissional quanto pelo doente,
para que no cause danos. Podemos lembrar que essa fora nem sempre causa danos: Freud
defendia que o pagamento da consulta (ou seja, a explicitao do valor de troca) facilitava o
processo teraputico. Como vimos no h motivos para duvidar que isso ocorresse. Assim
como no h razo para perpetuar o valor de troca como parte da teraputica, sendo
perfeitamente possvel construir outras referncias para os investimentos dos Sujeitos nos
processos teraputicos.

No plano coletivo esse um tema a ser enfrentado e debatido no SUS e na

sociedade. A denncia dessas confuses e de seus danos uma responsabilidade dos
atores sociais constituintes do SUS. O modelo de compreenso da clnica proposto nos
parece capaz de contribuir para isso.

- Funo social do diagnstico: lidando com poderes.

LER/DORT

A paciente trabalhava em uma casa de 04 cmodos e 50m2, que

funcionava como creche pblica para 40 crianas de 1,5 a 4 anos.
Cozinhava sozinha quatro refeies por dia e fazia a faxina da
creche. Alm de ajudar ocasionalmente a cuidar das crianas, pois ao
todo trabalhavam ali 5 profissionais, contando com ela. Aps dois
anos de trabalho desenvolve LER/DORT (com sndrome do tnel do
carpo). Depois de 10 anos de leso e seguimento no servio mdico
do municpio, dois anos de afastamento do servio, a paciente ainda
aguarda o reconhecimento do nexo causal da sua leso com o
trabalho que realizava. Durante a percia tcnica, a mdica perita
afirmou que a paciente poderia ter desenvolvido a patologia por
conta dos cuidados domsticos com a me doente. Aps essas
consideraes a mdica foi indagada se consideraria inocente uma
empresa que produzisse um alimento envenenado, em que todas as
vtimas fatais fossem hepatopatas, j que afinal morreram porque
eram mais susceptveis? A abordagem unicausal e maniquesta ainda
comum na rea de sade do trabalhador. No caso relatado, em
Captulo 2
69
 decorrncia do momento poltico singular, foi possvel reverter o
diagnstico inicial restrito leso articular e evitar que a culpa do
adoecimento recasse sobre a doente. (A paciente era militante do
Movimento Popular de Sade em Campinas e procurou ajuda entre
os profissionais da Sade do Trabalhador, momento em que
conheceu o autor, que a acompanhou na percia do servio mdico,
no seu antigo local de trabalho.)

GASTRITE

J.S 40 anos. Gerente de manuteno. Dois filhos, separado h 06

meses.

QP: Desconforto Gstrico ps-prandial e irritao, s vezes

acompanhada de queimao no estmago, h um ms. Deseja fazer
endoscopia digestiva alta alm de exames de check up. Atualmente
est morando com a me. Refere dificuldade para dormir e relaxar
aps o trabalho, necessitando uma bebida alcolica diariamente.
Apresenta dieta irregular (fica longos perodos sem ingerir alimento)
por causa do trabalho, que diz ser bastante estressante. Toma caf o
dia todo. Nega tabagismo. Perguntado sobre atividades de lazer,
conta que h trs anos no tira frias porque a empresa onde trabalha
funciona 24hs e ele tem que estar totalmente disponvel para
qualquer problema na linha. Tem um celular para ser chamado a
qualquer momento. Mas a empresa que paga a conta do celular...
EF: sem alteraes. (paciente atendido em Cerquilho/SP, 2000).

FRIGIDEZ

A paciente procura o ambulatrio de ginecologia da UNICAMP, para

se queixar de dificuldade para sentir prazer nas relaes sexuais.
Mora em uma pequena cidade do interior de SP, casada h 20 anos
e tem dois filhos. O ginecologista da cidade dissera-lhe que isso era
normal. (ambulatrio de ginecologia, HC- UNICAMP, 1994)

O exemplo do incio do captulo (M.S., 62 anos) tambm pode ser includo

nesta discusso. Afinal l, uma senhora enfrentando as conseqncias de uma situao
profundamente desfavorvel dentro de casa, procura o servio de sade com queixas que

Captulo 2
70
poderiam ser entendidas apenas dentro das possibilidades diagnsticas da Biomedicina,
legitimando indiretamente a opresso social (de gnero). Ou seja, a Medicina cmplice de
situaes de explorao e dominao adoecedoras, toda vez que ignora a situao e trata
(ou no trata, como no caso das queixas sexuais femininas) apenas a conseqncia da
situao.

Illich (1975) aponta de forma bastante didtica os possveis usos do diagnstico

mdico na manuteno da ordem social:

Para poder funcionar, a sociedade industrial deve dar a seus membros

mltiplas ocasies de serem medicamente reconhecidos como
sofredores de doena real e concreta, enquanto entidade distinta.
Uma sociedade superindustrializada mrbida na medida em que os
homens no conseguem se adaptar a ela. Realmente, os homens
deixariam de toler-la se o diagnstico mdico no identificasse sua
incapacidade de acomodar-se perturbao de sua sade. O
diagnstico est ali para explicar que se eles no a suportam no
por causa do meio ambiente desumano, mas porque seu organismo
est falhando. (ILLICH, 1975)

FOUCAULT (1983) nos possibilita acrescentar a esse aspecto mais funcional,

um aspecto mais sutil de contribuio do diagnstico mdico com os Poderes Institudos na
sociedade4. Para o autor existiriam trs tipos de lutas: contra as formas de dominao
(tnica, social e religiosa); contras as formas de explorao que separam os indivduos
daquilo que eles produzem; ou contra aquilo que liga o indivduo a si mesmo e o submete,
desse modo, aos outros (lutas contra as formas de subjetivao e submisso). Segundo o
autor, na medida em que os Sujeitos (individuais e coletivos), esto imersos nestas lutas,
em maior ou menor grau, e na medida que muitas dessas lutas produzem formas de
adoecimento, encontraremos na clnica Sujeitos imersos nesses conflitos. No modelo de
anlise proposto poderamos incluir os dois primeiros tipos de lutas no campo Universal
(externo) de determinao do Sujeito e o terceiro tipo no campo particular. Assim como
FOUCAULT defende que, em cada momento da histria da humanidade, houve

4
Embora vrios dos autores que aqui citamos (CAMPOS, BAREMBLIT, LOURAU, GUATTARI ETC...)
tenham cada um uma viso prpria das relaes entre as formas de dominao e explorao e a subjetividade,
acreditamos que em essncia no haja uma discordncia fundamental.
Captulo 2
71
preponderncias de um ou outro tipo de luta, o modelo proposto anteriormente nos permite
entender que para cada Sujeito em cada momento, haver uma preponderncia maior de um
ou outro tipo de luta.

FOCAULT (1982) prope que o terceiro tipo est muito presente nas
sociedades contemporneas e exemplifica:

tomemos uma srie de oposies que se desenvolveram nos ltimos

anos: oposio ao poder dos homens sobre as mulheres, dos pais
sobre os filhos, do psiquiatra sobre o doente mental, da medicina
sobre a populao, da administrao sobre o modo de vida das
pessoas. No basta afirmar que so lutas antiautoritrias, devemos
definir precisamente o que elas tm em comum. 1- So lutas
transversais; isto no so limitadas a um pas (...). 2- O objetivo
destas lutas so o efeito de poder enquanto tal. Por exemplo, a
profisso mdica no criticada essencialmente por ser um
empreendimento lucrativo, porm porque exerce um poder sem
controle sobre os corpos das pessoas, sua sade, sua vida e morte. 3-
So lutas imediatas, por duas razes. Em tais lutas criticam-se as
instncias de poder que esto mais prximas, aquelas que exercem
aes de poder sobre os indivduos. Elas no objetivam o inimigo
mor, mas o objetivo imediato. Nem esperam encontrar as solues
para os seus problemas no futuro(...). 4- so lutas que questionam o
estatuto do indivduo: por um lado, afirmam o direito de ser diferente
e enfatizam tudo aquilo que torna os indivduos verdadeiramente
individuais. Por outro lado atacam tudo aquilo que separa o
indivduo, que quebra sua relao com os outros, fragmenta a vida
comunitria, fora o indivduo a voltar-se para si mesmo e o liga a
sua prpria identidade de um modo coercitivo.

Estas lutas no so exatamente contra nem a favor do indivduo;

mais que isto so batalhas contra o governo da individualizao. 5-
So uma oposio aos efeitos do poder relacionados ao saber. Porm,
so tambm uma oposio ao segredo, deformao e s
representaes mistificadoras impostas s pessoas. (...) 6- Finalmente
todas estas lutas contemporneas giram em torno da questo: quem
somos ns? Elas so uma recusa a estas abstraes, do estado de

Captulo 2
72
 violncia econmico e ideolgico, que ignora quem somos
individualmente, e tambm uma recusa de uma investigao
cientfica ou administrativa que determina quem somos.
(FOUCAULT, 1983)

A clnica oficial arena dessas lutas de que fala FOUCAULT (1982). Mas ao
mesmo tempo pode ser uma fora externa sobre o Sujeito, que em vez de contribuir para
sua sade e autonomia, contribui para sua submisso. Submisso num sentido muito mais
sutil do que aquele apontado por ILLICH. WAITZKIN (1989), por exemplo, faz a crtica
do encontro mdico paciente como mecanismo de controle social reprodutor de ideologias e
produtos sociais. Na anamenese oficial, de tudo que o paciente diz e traz feita uma
seleo que no deixa de ter um vis ideolgico. No entanto, mesmo uma clnica ampliada,
mais consciente da necessidade de algum respeito aos Sujeitos portadores das doenas5 e
dos riscos de cumplicidade com a dominao e a explorao, ainda produzir diagnsticos
de doenas cujos efeitos podem afetar a identidade dos Sujeitos na sua vida social, como na
Aids, na LER/DORT, nas doenas mentais, na dependncia qumica6 etc... O diagnstico e
seus desdobramentos podem colonizar e dominar a VIDA, produzindo exatamente a
situao apontada por FOUCAULT: separa o indivduo, quebra sua relao com os
outros, fragmenta a vida comunitria, fora o indivduo a voltar-se para si mesmo e o liga
a sua prpria identidade de um modo coercitivo. Discutiremos no Captulo 3 (diretrizes
para clnica ampliada) algumas propostas para diminuir esse risco na clnica da Ateno
Bsica.

Portanto, no modelo que propusemos, a clnica assume uma responsabilidade

muito maior do que tratar o doente e no a doena. Trata-se de reconhecer um
compromisso com o Sujeito e a sua capacidade de produo da sua prpria vida. Trata-se
de uma clnica que se abre para perceber e ajudar o Sujeito doente a construir sua
percepo, sobre a vida e o adoecimento. Para isso, a prpria clnica tem que se reconhecer
enquanto instrumento de uma instituio muito forte (instituio mdica), manipulando

5
Quando apresentarmos a discusso sobre o PTS Projeto Teraputico Singular, discutiremos formas de
produzir histrias clnicas diferentes das tradicionais, que possibilitem uma clnica ampliada e,
conseqentemente, uma crtica reproduo de poderes institudos.
6
Coisa sempre impressionante numa UBS tpica a fila da farmcia, onde muitas vezes pessoas com
diagnstico clnico teoricamente pouco limitante, aguardam o Remdio, como se realmente a sua Vida
dependesse daquela medicao.
Captulo 2
73
saberes e classificaes diagnsticas de grande repercusso para os Sujeitos que se
submetem a ela, e deve desenvolver a competncia de utilizar os poderes que possui e
desenvolve na relao teraputica a favor da autonomia dos Sujeitos.

Esse talvez seja um aspecto que merea algum destaque, devido s confuses
que produz. No propomos que a clnica abra mo de seus poderes de interveno
(simblicos e tericos). Isso inviabilizaria a teraputica. O que propomos que ela
reconhea os seus poderes, com seus limites e riscos, e os utilize a favor dos Sujeitos e no
apenas a favor dela mesma (a instituio mdica). A clnica pode ser ento uma afirmao
de liberdade. Uma liberdade concreta e singular, construda seno a partir de uma postura
crtica, ao menos a partir de uma postura mais atenta aos riscos de cumplicidades com
tiranias.

- A dificuldade de lidar com contra-produtividade

a) danos das medicaes e procedimentos

Parece-nos altamente necessrio reconhecer com ILLICH (1973) a presena dos

movimentos dialticos em vrias instituies modernas. ILLICH (1973) chamou de contra-
produtividade os efeitos contrrios aos anunciados, provocados por instituies como as de
Educao e Sade. H no mundo atual pletora de exemplos anlogos. possvel, hoje em
dia atravessar algumas grandes cidades a p e chegar mais rpido do que de automvel em
vrios horrios do dia. O automvel, idealizado originalmente para a velocidade e a
autonomia de movimento pode, dependendo da forma como lidemos socialmente com os
seus danos intrnsecos, nos fazer andar mais lentamente do que sem ele. Sem falar nas
mortes por acidentes e na poluio. De forma semelhante Medicina, os riscos e danos do
automvel tambm so minimizados na percepo coletiva.

Embora os danos da medicina sejam amplamente estudados no campo da sade

coletiva, da antropologia e da sociologia em sade, a repercusso social (pelo menos para
que haja um debate na sociedade) muito pequena. O tema dos danos e riscos
farmacolgicos e conseqentemente dos estudos randomizados, so mais debatidos do que
outros tipos de danos. Recentemente, um editorial do Britsh Medical Journal (CUERVO,

Captulo 2
74
2003), intitulado Balancing benefits and harms in health care, abordou as dificuldades
tcnicas da epidemiologia (j muito conhecidas) e tambm as dificuldades institucionais:

People and organisations may have competing or vested interests, or

come under pressure to take a lenient approach. Reporting harms
may cause more trouble and discredit than the fame and glory
associated with successful reporting of benefits. Our blame culture
offers few incentives for reporting harms, and little gratitude is to be
expected by a healthcare provider or an institution reporting that the
interventions they offered were harmful. Such a declaration could
lead to criticism, legal liability, withdrawal of funding, and
stigmatisation. (CUERVO, 2003)

Existem realmente muitos interesses, muitos motivos que dificultam que

admitamos os danos das intervenes em sade. Alguns exemplos podem demonstrar as
conseqncias dessa dificuldade na clnica.

O CNCER DE PRSTATA

A mdia e os urologistas tm se referido aos instrumentos de diagnstico e

tratamento do cncer de prstata, como se s houvesse unanimidade no mundo cientfico.
Existem estudos de coorte, atualmente com cerca de onze anos de seguimento, que ainda
no conseguiram demonstrar vantagens na diminuio da mortalidade em populaes
submetidas a todo investimento diagnstico e teraputico, em comparao a comunidades
sem interveno alguma. O British Medical Journal (BMJ) discutiu em editorial, a
complexidade da situao e a reivindicao da populao britnica pelo direito ao
screnning com PSA (Antgeno Prosttico Especfico).

Medical screening is an example of "institutionalisation of risk."1 In

practice this often entails imperfect tests, sometimes inappropriately
presented to the public,2 THAT DISCOVER DISEASES WE DO NOT
FULLY UNDERSTAND AND CANNOT ADEQUATELY TREAT.
Pressures for the establishment of national screening programmes
are widespread, but we are now seeing countries seeking to learn
from others' experiences or from their own established national
3 4
programmes. But attempts to resist public pressures for new

Captulo 2
75
 screening programmes may be mistrusted as attempts to save money,
betray the science, or fool the public, or as sex discrimination.
Traditionally, the response to such apparent public ignorance or
irrationality has been to argue that the public needs to be educated
and people's views corrected to align more correctly with what policy
makers and scientists want them to believe. PERHAPS WHAT IS
NEEDED NOW IS NOT SO MUCH PUBLIC UNDERSTANDING
OF SCIENCE AS UNDERSTANDING OF THE PUBLIC BY
SCIENTISTS. Editorials: prostate specific antigen testing for
prostate cancer. (BMJ 2002; 325:725-726 - 5 october)

Seguramente que o bombardeio dirio de especialistas na mdia do mundo todo,

difundindo o pnico e a necessidade de uma interveno redentora e sem danos para
combater o cncer de prstata, dificulta um debate mais sbrio. Mas se mesmo quando os
riscos de uma proposta de interveno esto registrados, o debate pblico com a sociedade
(e o compartilhamento da responsabilidade sobre as decises) no acontece, quando
acontecer? Sabemos a resposta: quando o estrago se tornar gigantesco. Por falar nisso,
nosso outro exemplo:

TRH - TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL

Se a doena X grave, mortal ou tem repercusses importantes, apresenta

uma taxa de mortalidade alta, tem incidncia crescente e fisiologicamente dependente
tanto na induo quanto na velocidade de expanso, da presena e da quantidade da
substncia Y, no seria esperado um cuidado especial e alguma restrio ao uso da
substncia Y? Sim ou no? Esta foi e a relao entre o cncer de mama e o estrgeno.
Como explicar a incrvel converso da Terapia de Reposio Hormonal TRH, em panacia
para todas as mulheres antes, durante e depois do climatrio, durante tanto tempo? A
possibilidade de associao entre cncer e TRH era conhecida, ao ponto de que a TRH era
contra-indicada em mulheres que tivessem tido cncer de mama. Embora se soubesse da
crescente prevalncia do cncer de mama, nada impediu que a TRH se tornasse uma febre.

Depois de anos de sucesso sustentado principalmente pela propaganda e pelo

mito da manuteno da juventude, a TRH foi publicamente questionada. Durante anos, sua
indicao real como sintomtica para uso breve no climatrio, em uma pequena
Captulo 2
76
porcentagem de mulheres que no respondessem a outras teraputicas, foi substituda pelo
uso indiscriminado para todas as mulheres. A lgica subjetiva era evidente: se a idade tira
hormnios, repondo-se os mesmos combate-se a idade. Todos os riscos agora divulgados
na mdia eram altamente previsveis desde o incio. A pertinncia do uso indiscriminado de
uma teraputica associada a uma doena (o cncer de mama) cuja incidncia est / estava
em progresso no foi discutida. Todos os danos causados no so lembrados nem
estimados. Parece que todas as opes eram inevitveis... No se discute que a terapia de
reposio hormonal causou danos pelo uso (indevido), danos pela sensao de excluso
social nas mulheres que no puderam ter acesso, danos pela sensao de doena causada
pelas transformaes fisiolgicas do climatrio, danos aos (poucos) profissionais mais
cuidadosos, que tiveram que fazer enorme esforo para convencer suas pacientes saudveis
de que elas no precisavam tecnicamente da medicao.

CAMPANHAS DE VACINAO E PERCEPO DE RISCO

Uma campanha estadual de vacinao contra o sarampo ocorreria em um ms.

Uma equipe de sade da famlia na cidade de Cerquilho/SP mantinha atualizada, atravs
dos ACS, a carteira de vacinao de 100% das crianas. As carteiras eram trazidas para a
UBS pelas Agentes Comunitrias de Sade e a ficha espelho era atualizada. Depois desse
enorme esforo a equipe comeou a orientar as mes das crianas vacinadas nos ltimos
meses, para no re-vacinarem suas crianas na campanha, evitando assim submet-las a
duas vacinaes iguais em menos de dois meses. Tal atitude gerou um conflito interno na
SMS- Cerquilho. As responsveis pela vacinao argumentavam que o municpio poderia
ser punido por no atingir as metas. A equipe argumentava que as vacinas no so incuas
e que duas vacinaes em curto espao de tempo no aumenta a eficcia7. Finalmente,
quinze dias antes da campanha, os responsveis na Secretaria Estadual de Sade, foram
consultados. Autorizaram o procedimento e, para no ferir as metas, sugeriram acrescentar
aos nmeros da campanha, as vacinaes dos ltimos meses. Ainda assim as propostas no
foram aceitas no municpio, sob argumentao de que isso confundiria a populao. Alm
das evidentes questes gerenciais, existe tambm uma inferncia muito abundante nos

7
Se uma criana de nove meses no ficou imune na primeira dose da vacinao, provavelmente isto se deve
imaturidade do sistema imunolgico, e no quantidade de estmulos. Portanto, vacin-la novamente em um
ou dois meses, no vai fazer a converso sorolgica.
Captulo 2
77
profissionais de sade de que as vacinas, assim como outras condutas, so sempre incuas,
de que o sistema imunolgico responder sempre benigna e linearmente a todos os
antgenos e de que no que diz respeito a essas intervenes impera o princpio de que
QUANTO MAIS MELHOR.

Por falar em quanto mais melhor, enquadramos nesse item os exames

preventivos e toda indstria do medo que se construiu ao redor deles, sendo que a
reportagem da revista VEJA citada no incio do captulo um exemplo emblemtico.
incrvel como uma questo tcnica altamente conhecida de todos os epidemiologistas
sistematicamente ignorada todas vezes que se discute publicamente os check ups. O
valor preditivo positivo de qualquer exame, ou seja, a chance de um resultado de exame
positivo ser realmente positivo varia com a prevalncia da doena na populao. Isso pode
ser bastante elementar se entendermos que se colhermos VDRL (uma sorologia para sfilis)
em um ambulatrio de infectologia especializado em sfilis, os resultados positivos tero
mais chance de serem verdadeiros positivos do que os resultados positivos de uma amostra
aleatria da populao (KLOETZEL, 1996). A Figura abaixo ilustra a situao:

Captulo 2
78
 Isso significa que a fantasia coletiva de vida eterna alcanada por meio dos
exames pode ser, em boa parte, causa de transtornos e doenas (iatrogenias). As doenas
degenerativas so em grande parte decorrentes de mltiplos fatores. E como j apontava
ILLICH, os exames normais em um ou outro fator de risco, como o colesterol, podem
muitas vezes avalizar a perpetuao de situaes muito adoecedoras. Sem falar no
desperdcio de recursos. O caso relatado no incio do captulo do acidente ocorrido com
Pel muito didtico. Os possveis danos dos screening para doenas cardiovasculares
foram abordados recentemente por MARTEAU (2002):

Invitations for cardiovascular screening tend to emphasise the

benefits of participation, neglecting the possible harms and
uncertainties that such screening entails. () Categorising
individuals as belonging to high risk groups is associated with the
adverse effects resulting from labelling. For example, identification
of diabetes, hypertension, or hyperlipidaemia creates demands for
clinical monitoring and adherence to drug treatment, potentially
resulting in a life lived in fear of a heart attack or stroke. Many
people do not want to pay these prices for an uncertain reduction in
personal risk. (MARTEAU e KINMONTH, 2002).

No entanto no de hoje que existe uma crtica consistente ao enfoque de risco

e s suas limitaes no desdobramento de polticas pblicas de sade. ROSE (2001)
cunhou o que ficou conhecido como Paradoxo de Rose:

a large number of people at a small risk may give rise to more

cases of disease than the small number who are at a high risk. (...) A
preventive measure wich brings much benefit to the population offers
little to each participant individual. (ROSE, 2001).

CASTELLANOS (1990) acrescenta que capacidade de predizer o surgimento

ou no de uma enfermidade em funo do conhecimento dos fatores de risco aos quais o
indivduo est exposto bastante limitada.

Esses pequenos exemplos dizem respeito evidente dificuldade que a

Sociedade e a Medicina tm de pr em dvida os benefcios das suas intervenes e dos
mtodos que utiliza para avali-las. No modelo de anlise proposto, essa cegueira
Captulo 2
79
situacional de profissionais e pacientes, com conseqncias graves para a clnica na
Ateno Bsica, deve ser tomada como mais uma fora externa aos Sujeitos na relao
clnica.

Portanto, um compromisso que nos parece essencial para ser incorporado na

clnica da Ateno Bsica o de reconhecer e denunciar os limites da Biomedicina e os
riscos e danos intrnsecos das intervenes, no somente medicamentosas.

Nesse modelo de anlise da clnica, o Saber tomado como elemento ao

mesmo tempo externo aos Sujeitos e constituinte do Sujeito, principalmente o profissional
de sade, de forma anloga ao que CAMPOS (2000) prope para o Mtodo da Roda. De
modo que, tanto do ponto de vista gerencial, quanto do ponto de vista do debate na
sociedade, lidar com esses limites e possibilidades de iatrogenia, assume a dimenso de
lidar com prpria identidade dos Sujeitos, individuais e coletivos. Seguramente, o mito da
onipotncia da cincia um mito imbricado com a identidade da civilizao ocidental. A
resistncia ao tema e as dificuldades de admitir resultados opostos aos declarados como
Misso da Instituio Sade podem ser intensas. No entanto, por esse mesmo motivo,
trata-se de um debate essencial, principalmente para o SUS, cujo compromisso com a
Defesa da Vida, deve procurar transcender os interesses corporativos e desenvolver um
processo coletivo de reflexo crtica sobre a sade e a doena na sociedade atual. O
acmulo crtico em relao ao saber biomdico um instrumento fundamental clnica, na
medida em que possibilita o protagonismo dos Sujeitos singulares, aceitando ou no os
caminhos teraputicos que os saberes propem. Acreditamos que esse modelo de anlise da
clnica facilita a crtica tambm pelo reconhecimento da validade e potencial de utilizao
de outros recortes tericos e prticos sobre a doena e o Sujeito doente.

guisa de proposta: chama a ateno principalmente por ter ocorrido dentro de

um espao de discusso cientfica da corporao mdica, o debate promovido por SMITH
(2002), em editorial do BMJ intitulado Postmodern Medicine referindo-se a ILLICH,
sobre os danos da Medicina:

Captulo 2
80
 That might suggest that Illich has won the argument. Indeed, David
Clark, in his article on the "postmodern specialty" of palliative
medicine, thinks he has (p. 905). In the 1970s he says, there was a
"much more unitary and optimistic view of medicine. Now the . . .
system is pervaded with doubt, scepticism, and mistrust.
SMITH (2002),

E acrescenta na resenha que ele faz do livro, no mesmo nmero do jornal:

It's the ultimate book reviewer's clich to say that every doctor and
medical student should read this book, but those who haven't have
missed something important. When sick I want to be cared for by
doctors who every day doubt the value and wisdom of what they
do and this book will help make such doctors. SMITH (2002),

esse esprito crtico responsvel e essa dvida diria do valor das

intervenes que acreditamos, com SMITH, que o Modelo de Anlise da Clnica pode
ajudar a estruturar a prtica clnica (ampliada).

b) danos da analgesia e anestesia social

NO FUJA DA DOR
No tome comprimido
No tome anestesia
No h nenhum remdio
No v pra drogaria
Deixe que ela entre
Que ela contamine
Que ela te enlouquea
Que ela te ensine
(...)Querer sentir a dor
No uma Loucura
Fugir da dor fugir da prpria cura
(Marcelo Fromer, Charles Gavin, Branco Melo, Tony Belotto)

Captulo 2
81
 ILLICH (1975) observou com perspiccia a tendncia das sociedades ocidentais
de lidarem com a dor de forma a abolir a prpria autonomia e sensibilidade:

medida que a analgesia domina, o comportamento e o consumo

fazem declinar toda capacidade de enfrentar a dor (...). Ao mesmo
tempo, decresce a faculdade de desfrutar de prazeres simples e de
estimulantes fracos. So necessrios estimulantes cada vez mais
poderosos s pessoas que vivem em uma sociedade anestesiada, para
terem a impresso de que esto vivas. Os barulhos, os choques, as
corridas, a droga, a violncia, e o horror continuam algumas vezes os
nicos estimulantes capazes ainda de suscitar uma experincia de si
mesmo. Em seu paroxismo, uma sociedade analgsica aumenta a
demanda de estimulaes dolorosas. (...) O consumidor, devotado
aos trs dolos anestesia; supresso da angstia, e gerncia de suas
sensaes rejeita a idia de quem, na maioria dos casos, enfrentaria
sua pena com muito maior proveito se ele prprio a controlasse.
(ILLICH, 1975 )

Esse pequeno trecho poderia ter sido escrito hoje. Os padres de consumo de
diazepnicos, a escalada dos antidepressivos, a sndrome do pnico e a necessidade de
estimulantes cada vez mais poderosos, realmente coincidem e obrigam os profissionais
de sade a questionarem suas prescries analgsicas e seus objetivos teraputicos.
Evidentemente que os limites da Biomedicina facilitam, pela reduo do Sujeito ao corpo e
conseqente dificuldade de dilogo, a hipermedicalizao do sofrimento e a analgesia
social. Chama a ateno o fato de que, embora entre os pases recordistas de consumo de
diazepnico e antidepressivos, o Brasil seja um pas que tenha tanta resistncia em utilizar
morfina e derivados em pacientes terminais, com dor realmente importante. Considerando
que a morfina no um medicamento to interessante financeiramente e que os pacientes
terminais no superlotam filas de atendimento, nem tensionam a ordem das coisas com seus
sintomas inexplicveis esse um dado ainda mais curioso e que merece estudo.

Dentro da lgica da Biomedicina o sofrimento acaba por se traduzir em algum

padro neuroendcrino, passvel de interveno qumica. No modelo de anlise que
propomos, claramente isso significa o compromisso com um Sujeito muito reduzido
(apenas biolgico) e alimenta um perigoso compromisso adaptativo, de manuteno do
Captulo 2
82
status quo por parte da clnica. No modelo de anlise proposto, a dor pode ser entendida no
dilogo com o Sujeito Doente, e dentro do contexto em que se encontra esse Sujeito. A
questo da analgesia pode ser abordada em relao autonomia e as decises podem ser
tomadas em conjunto, com maior conscincia de custos e benefcios.

- A percepo da natureza como adversria: a fora simblica do

positivismo atuando na clnica

Seguem alguns exemplos da presena de uma certa percepo da natureza na

prtica clnica hegemnica:

O caso que discutimos anteriormente, a respeito do leite materno, exemplifica

uma forte presena no imaginrio social da idia de que o artificial melhor (alm do valor
de troca que j discutimos). As fantasias maternas de insuficincia do leite do peito so
endmicas e um desafio constante para os servios de sade. Embora esta idia tenha sido
inicialmente difundida por mdicos e empresas (e de forma alguma queremos eximir esses
atores sociais de responsabilidade em relao s vtimas que esse crime produziu e continua
produzindo), defendemos a hiptese de que essa idia propagou-se porque havia (e h) um
campo frtil para isso.

A mistificao do Check Up8: os exames parecem exercer um efeito

psicolgico proporcionando uma certa segurana. Uma expectativa que no se sustenta em
pesquisas. No imaginrio social e mdico, o corpo precisaria de controle, de
monitoramento. A tecnologia, mais do que o Sujeito, seus hbitos, seus sentimentos, enfim,
sua Vida vivida, que vai proteger do adoecimento. No seria possvel negociar um
equilbrio com o corpo. preciso atac-lo primeiro! A forma abusiva e fantasiosa com que
a sociedade e os mdicos vem os exames expande-se, surpreendentemente, a cada dia.

Quando existem explicaes concorrentes, ou complementares, dentro mesmo

do paradigma biomdico (CAMARGO, 2003), existe sempre uma tendncia de valorizar
mais as causas externas (microbiolgicas). Como se a virulncia dos vrus, bactrias,
fungos etc..., fosse sempre o fator mais importante em relao aos desequilbrios internos

8
Citado anteriormente a partir de reportagem na revista Veja em 2003.
Captulo 2
83
(alteraes do sistema imunolgico, decorrentes de interaes com ambiente, por exemplo),
que em um nmero enorme de doenas infecciosas, precedem e possibilitam a colonizao.
A Aids demonstrou de forma clara o quanto os quimioterpicos so coadjuvantes nas
doenas infecciosas9. Mas isso no parece ter diminudo o abuso de antibiticos, levando
entre outros problemas de sade pblica, a disseminao de organismos multirresistentes10.
Na mesma linha o conceito de flora normal, embora altamente instrutivo e prtico, pouco
valorizado na clnica. Na base desse conceito estaria um apoio possibilidade de um
entendimento ampliado de uma srie de patologias muito comuns, como vaginoses,
micoses superficiais, amigadalites de repetio, piodermites etc... No atendimento de
pacientes que apresentam doenas em que patgenos da flora normal desenvolvem-se
descontroladamente, est dada uma oportunidade de explicar a relao da doena com a
Vida do Sujeito11 e a importncia do Sujeito na constituio e na manuteno desse
equilbrio. Isso raramente acontece por parte dos profissionais, no s pelos vrios motivos
que j aventamos, mas tambm por uma concepo socialmente construda de relao do
homem com a natureza, que discutiremos a seguir.

Causa grande desconforto a profissionais e populao a idia de que algumas

doenas no necessitam de intervenes medicamentosas para curarem-se. O alto consumo
de medicamentos para gripe, auto-intitulados at h pouco como antigripais (!),
demonstra o fato. Alm disso, muito comum a automedicao ou a prescrio precipitada
de antibiticos para tratar infeces virais (IVAS, por exemplo). Essa precipitao muitas
vezes fica evidente aos profissionais, num segundo atendimento, quando o paciente relata
que na primeira ou segunda dose de antibitico, ocorre a remisso de todos os sintomas.
Diante dessas situaes, poucos profissionais se do conta da importncia de dizer ao
paciente, ou responsvel por ele, no caso das crianas, que possivelmente ele curou-se por
si mesmo e no graas aos remdios. Evidentemente que, alm da dificuldade de
reconhecer doenas que se curam por si mesmas, ou decorrentes de outros fatores que no
9
Os doentes com o Sistema Imunolgico debilitado podem no responder, ou responder muito menos aos
quimioterpicos.
10
A Aids demonstrou de forma pedaggica o que os imunologistas j diziam h muito tempo: que
antibiticos, antifngicos e antiparasitrios so coadjuvantes no processo de cura de um sem nmero de
infeces. Mas ainda assim, como bem observa CAMARGO (2003), possvel Medicina conviver com a
fragilidade de contradies e explicaes concorrentes, sem sequer se dar conta disto.
11
Descontando evidentemente as situaes em que se desconfie de que existe uma doena alterando a
imunidade do paciente.
Captulo 2
84
as intervenes mdicas, existem tambm interesses corporativos para manter o paciente
dependente da interveno teraputica. Curiosamente, os profissionais no costumam
associar essas atitudes com o aumento da fila por problemas que seriam resolvidos sem o
mdico.

As expectativas quanto s aquisies cientficas no campo da gentica so outro

exemplo das fantasias de domnio da natureza. interessante que essa fantasia de redeno
pela gentica aparece num momento de crise. Somos forados a reconhecer a complexidade
das doenas crnico-degenerativas (BERLINGUER, 1987) e, conseqentemente, a
limitao das explicaes unicausais. Outro aspecto interessante da questo da gentica a
viabilidade da fantasia coletiva de reproduo das pessoas: o clone12. Estaramos prximos
de enganar definitivamente a morte e fazer coisas que atribumos a outra das nossas
invenes prediletas: os deuses.

Os conceitos de demora permitida e achado casual (KLOETZEL, 1996) _

ferramentas da clnica ambulatorial_ embora altamente eficazes, so extremamente pouco
utilizados (basta dizer que problema do alto nmero de exames inalterados que so
solicitados no SUS um desafio constante de todos os gestores).

Na clnica mdica e na sociedade estaria presente, de forma mais ou menos

sutil, a idia de que a nica relao possvel do homem com a natureza de dominao e
controle. No haveria meio termo possvel. Na conjuntura atual da sociedade ocidental esse
pressuposto tem uma fora considervel. Na prtica clnica significa que muito difcil
dizer aos pacientes que, muitas vezes, a melhor conduta no medicamentosa ou
diagnstica. Mesmo no caso de uma simples IVAS. Mesmo quando amparados em estudos,
difcil confrontar as expectativas de interveno medicamentosa e prescrever, por

12
Sidney Brenner, pesquisador do grupo de Francis Crick, um dos descobridores da dupla-hlice de DNA de
WATSON E CRICK, em entrevista Folha, por ocasio dos 50 anos da descoberta afirmou: Folha: o sr.
Acha que os bilogos esto conseguindo mostrar ao pblico que a complexidade do genoma no compatvel
com o determinismo gentico? BRENNER: (...) Acho que na verdade so duas coisas. Um as pessoas
confundem genoma com pessoas. Eu acho que importante manter os dois separados. Seu genoma parte de
voc , mas no voc. Essa conversa sobre clonagem parece que ningum capaz de entender que voc
no est clonando uma pessoa, s est clonando um genoma. Voc como pessoa a sua histria, as suas
lembranas, todas as coisas importantes que fazem voc humano. Em segundo lugar acho que h uma
conversa fiada incrvel sobre genes do alccolismo, genes da homessexualidade, e assim por diante. Desse
jeito algum poderia estar falando em genes da sorte. Isto bobagem.
Captulo 2
85
exemplo, repouso e hidratao. Seguramente se no houver um lao de confiana, de
vnculo teraputico construdo sobre outros problemas resolvidos, essa dissonncia com
expectativas redentoras de interveno difcil de ser enfrentada. Alm disso, na medida
em que se admite os limites, a prpria questo da morte13 entra em cena. A competncia do
profissional em lidar com Sujeitos e no apenas com doenas se faz necessria. Os modelos
de ateno tambm induzem fortemente um ou outro caminho, na medida em que mais
fcil o vnculo teraputico (e conseqentemente, o dilogo e a confiana em uma conduta
no medicamentosa) com uma clientela adscrita do que em um Pronto-atendimento.

No entanto, esse um desafio da clnica ampliada e essa concepo enraizada

na civilizao ocidental pesa terrivelmente sobre a prtica. No fazer isso nunca, ou at
mesmo cultivar o mito da onipotncia, certamente infantilizante e no mnimo contribui
para as iatrogenias que j relatamos.

Todas as situaes descritas acima podem ser iluminadas por diversas

contribuies tericas. A relao da Cincia com a Natureza e, conseqentemente, da
Sociedade com a Natureza, foi destacada por TESSER (1998):

Segundo Mller (1996), a tese central da Dialtica do

Esclarecimento, a tese Obra de Adorno e Horkheimer (1985),
aqui tomada como referncia. de que o homem, como ser vivo,
tambm natureza, de modo que a dominao tcnica sobre a
natureza externa exige, igualmente, a subjugao violenta do outro
homem. Isso porque, fora de se adaptar a essa natureza recriada
como um mundo tcnico de artefatos, a fim de assegurar a sua auto-
conservao num tempo de reproduo social cada vez mais
competitivo, o homem reconhece que a sua subjetividade, retrada a
esse ponto focal de dominao cega da natureza e de auto-superao
vazia, to pouco viva quanto esse mundo incomensurvel de
objetos que ele mimetizou para domin-la (id.,p.39).
(TESSER, 1998)

13
Mas e SE esta gripe virar pneumonia ? perguntam as mes quando o mdico no prescreve antibiticos.
A verdade que se virar e no podemos nunca garantir que no vai acontecer isto ento trataremos.
Sabemos que a grande maioria das vezes isto no vai acontecer. Mas de fato no podemos dar as garantias
solicitadas, nem mesmo dando antibiticos. A quantidade de atravessamentos nestes casos to corriqueiros
muito grande.
Captulo 2
86
 No preciso, no entanto, olhar duas vezes para o Planeta para perceber que
esse padro de onipotncia da modernidade est relacionado a uma escalada de destruio
da Vida e uma caracterstica importante do mundo atual.

Em relao cincia positiva, fundada no mtodo cartesiano, encontramos em

JAPIASSU E MARCONDES (1991), algumas consideraes sobre comportamento dos
cientistas, que, em certa medida semelhante ao dos profissionais de sade.

Para JAPIASSU E MARCONDES (1991) muitos cientistas vivem uma espcie

de clivagem mental.

tudo se passa como se a atividade cientfica devesse ser considerada

como uma atividade tecnopragmtica capaz de manipular objetos,
instrumentos, algortimos, conceitos, contentando-se em declarar que
tudo isto funciona e esquecendo-se de interrogar-se sobre ela
mesma e sobre as condies de seu xito. Assim, a imagem que
muitos cientistas fazem de seu saber a de uma marcha triunfal para
a verdade confundindo-se com os fatos, de onde devem ser
proscritas as incertezas tericas interiores cincia,s questes de
fundo relativas a seu objeto e sua relao com a sociedade e com as
paixes humanas (subjetivas). (JAPIASSU E MARCONDES,
1991, p. 299).

O autor, descrevendo as pretenses iniciais da criao da Royal Society no

sculo XVII, esclarece-nos um pouco das relaes da cincia com a Natureza, a partir de
DERCARTES e BACON, e a prtica da filosofia experimental:

no fundo, a defesa da Royal Society consiste em dizer que era

legtima a pretenso de seus membros de quererem assegurar um
poder sobre a natureza pelo mtodo rigoroso padronizado por
BACON.(...) pretende-se penetrar penosamente a natureza com um
mtodo rigoroso a fim de tomar posse dela. JAPIASSU, H. e
MARCONDES

Captulo 2
87
 Mesmo fora da cincia positiva, no campo das cincias sociais, existem vozes
que defendem a pretenso cientfica. RABINOW (1999) escreve um Louvor
Artificialidade, que nos parece bastante representativo do patamar em que ocorre o debate
na sociedade fora do campo especfico da epistemologia:

Para Dagognet, o principal obstculo para a total explorao e

aproveitamento dos potenciais da vida um naturalismo residual. (...)
dos gregos at o presente, vrios naturalismos se prenderam aos
seguintes axiomas: (1) o artificial nunca to bom quanto o natural.
(2) A criao fornece a prova da vida. A vida auto-produo. (3) A
homeostase (auto-regulao) regra de ouro. Julgamentos
normativos contemporneos continuam a afirmar a superioridade do
biolgico, a transitoriedade dos trabalhos humanos; os riscos ligados
artificialidade. (...) Dagognet nos lana um desafio de feio
consumadamente moderna: ou caminhamos para uma espcie de
venerao ante a imensido daquilo que ou aceitamos a
possibilidade de manipulao. O termo manipulao
apropriadamente ambguo: infere tanto um desejo de dominar e
disciplinar, quanto um imperativo de aperfeioar o orgnico.
(RABINOW, 1999, p. 153)

Mais do que questionar o maniquesmo simplista a que RABINOW (1999) se

filiou, e que tantas tragdias tem causado no mundo atual, na medida em que impede uma
anlise dialtica e uma ampliao do debate sobre os parmetros da interveno humana,
parece-nos, nesse momento importante, destacar um aspecto essencial: o louvor
artificialidade, que parece sustentar-se sobre uma curiosa inverso promovida por
RABINOW (1999) em relao aos limites da interveno do homem na Natureza. Para ele,
quem ousar colocar obstculos para a total explorao e aproveitamento dos potenciais da
vida, est automaticamente filiado ao atraso, ao conservadorismo, oposio ao progresso
e mudana. No entanto, do ponto de vista do campo da sade, a natureza muda o
tempo todo. No s porque novas doenas surgem, como porque velhas doenas se
transformam sob todos os pontos de vista. Portanto, no se trata de criticar um louvor a
artificialidade, ou colocar limites a ela porque se acredita numa natureza imaculada e que
deve ser preservada pura. Ao contrrio, a crtica ao ciborg, ou seja, ao delrio de
onipotncia da civilizao moderna, com sua cincia cartesiana e seus sonhos de
Captulo 2
88
aperfeioar o orgnico, acontece justamente pela percepo de que a natureza muda e pela
constatao de que a nossa cincia cartesiana no tem condies de prever os rumos dessas
mudanas. E no o faz por limitaes intrnsecas ao prprio mtodo cientfico, como nos
explica didaticamente ALVES (1995).

O mtodo cientfico pressupe a imutabilidade dos processos

naturais ou o princpio da uniformidade da natureza (POPPER,
1972)

Pressupe?

Curioso que freqentemente se pensem que estas sejam concluses

da cincia. No, no que a cincia conclua isto. Ao contrrio, para
que ela comece, para que ela d o primeiro passo, ela tem que
pressupor.

Curiosamente em harmonia com um telogo medieval, Anselmo, que

afirmava:

Credo ut intelligam creio para entender. (ALVES, 1995)

ALVES (1995) ironiza a afirmao de POPPER, um neopositivista. A

perspiccia de ALVES talvez explique a inverso de RABINOW. Justamente porque a
cincia positiva parte do princpio da permanncia das leis da natureza, que ela acaba,
com seu imenso poder de definir o que ou no verdade, difundindo a sensao de controle
sobre a situao. Da que possvel que se aceite tranqilamente a idia do pensamento
analtico de separao. Tanto o corpo humano como a Natureza, seriam compostos de
sistemas estanques e estveis. possvel usar pesticidas e transgnicos (talvez
aperfeioando a planta para consumir mais veneno, diria Rabinow), sem preocupaes,
porque estudos que avaliam a ao local dos agentes no perceberam alteraes
significativas, no local. Como a parte seria estanque do todo e teria padres de relao
estveis, poderamos ficar tranqilos. Na Biomedicina, a cegueira das especialidades
exemplo tpico e se desdobra em conseqncias desastrosas e conhecidas. Assim como os
pneus do carro no tm relao com o motor, ou lataria, um sistema hormonal ou
imunolgico, ou digestivo, passvel de intervenes estanques. Intervenes sempre
amparadas em estudos de impacto parcial, de forma que ser sempre possvel, ainda mais
Captulo 2
89
quando existem fortes interesses de que assim ocorra, manter uma sensao de eficcia e
poder, que explica o otimismo ingnuo de RABINOW, que tambm de boa parte da
civilizao.

Na sociologia, essa concepo tambm tem conseqncias, na medida em que

dificulta a incorporao da idia de limites intrnsecos interveno mdica. O estudo de
BARRET e HARPER (2000) health professionals attitudes to the deregulation of
emergency contraception (or de problem of female sexuality), em que as autoras concluem
que the opposition to deregulation resulted from a clearly articulated set of assumptions
of female sexuality, particularly that women are sexuality irresponsible, chaotic and
devious. Sem discordar que as concepes dos profissionais de que falam as autoras
possam realmente influenciar as decises sobre o uso da medicao, espanta o pressuposto
implcito de que no existem danos intrnsecos interveno e apenas preconceitos de
gnero poderiam motivar a restrio do uso dos contraceptivos de emergncia. Hoje, nas
grandes cidades do Brasil, j existem indcios de que mulheres jovens estejam fazendo um
uso abusivo da plula do dia seguinte, de forma substitutiva ao anticoncepcional. evidente
que isso trar conseqncias. Algumas previsveis, outras no. No deveriam as mesmas
senhoras que lutaram para garantir um direito e denunciar um preconceito, ter
enfatizado da mesma forma os riscos conhecidos e desconhecidos da interveno?

Portanto, embora reconhecendo toda a complexidade do adoecer e das aes

dos Sujeitos na relao clnica, parece-nos importante chamar ateno para a presena, na
prtica clnica, de mais essa fora motriz, qual seja, uma certa Ideologia de Guerra, que est
presente em toda a sociedade, mas que outorga Biomedicina um certo direito cartesiano,
de desconhecer qualquer limite para (tentar) dominar a Natureza, o que se materializa em
um tensionamento das decises clnicas e demandas dos usurios, sempre para um mesmo
lado: a interveno com Tecnologias Duras (MERHY, 1997b) em direo destruio e
controle dos adversrios (os microorganismos e a traioeira degenerao do corpo).

Na perspectiva do modelo de anlise com o qual estamos trabalhando, a

influncia e os limites da cincia cartesiana podem ser reconhecidos e ponderados em cada
situao singular de forma que seus pressupostos possam ser vistos de forma crtica e no
como dogma. Alm disso, como veremos adiante, outras medicinas como a Homeopatia ou
Captulo 2
90
a Medicina Tradicional Chinesa, enxergando com olhos diversos os mesmos problemas e a
Natureza, produzem condutas diferentes. Muitas vezes mais eficientes e menos
iatrognicas, a partir de expectativas de relao do Homem com a Natureza bem menos
unilaterais.

- complexo mdico-industrial - profissionais vendedores

Mesmo dentro do referencial biomdico, inmeras pesquisas demonstram a

influncia de interesses econmicos do complexo mdico industrial, nas pesquisas, nas
decises mdicas e na prtica clnica em geral. Alguns estudos parecem-nos bastante
ilustrativos.

AVORN (1982) publicou um estudo engenhoso, chamado: scientific versus

commercial sources influence of prescribing behavior of physicians. A um nmero
expressivo de mdicos foi enviado um questionrio indagando sobre as formas de
atualizao cientfica sobre medicamentos. Perguntava-se se as fontes de atualizao
teraputica eram validadas por revistas reconhecidas, ou se decorrentes de material
proveniente de propaganda de laboratrios. As respostas foram positivamente no sentido de
uma atualizao por estudos reconhecidos. Algum tempo depois foi enviado a esses
mesmos mdicos um questionrio sobre a validade de algumas medicaes no
comprovadamente eficazes, mas que os laboratrios afirmavam ser muito eficazes em suas
propagandas. A resposta predominante foi de que as drogas eram realmente eficazes,
comprovando o efeito das propagandas comerciais.

Outro estudo demonstra ainda que mesmo as pesquisas mais cuidadosas podem
estar enviesadas por conflitos de interesse que acabam favorecendo os financiadores da
pesquisa, nas concluses. Notadamente, o fabricante das medicaes pesquisadas. Ou seja,
a prpria pesquisa embasadora de decises clnicas afetada pelos interesses do complexo
mdico industrial. O BMJ (325:249, 3 August) publicou em 2002 um curiosssimo estudo
chamado Association between competing interests and authors' conclusions:
epidemiological study of randomised clinical trials (KJAERGARD e ALS-NIELSEN,
2002) que compara as influncias dos diversos tipos de conflitos de interesse declarados
nos estudos randomizados, com as concluses dos autores. Demonstrando que, de todos os

Captulo 2
91
tipos de conflitos de interesse declarados, os financeiros so os que afetam as concluses
dos autores:

In pharmacological and non-pharmacological randomised clinical

trials from 12 specialties financial competing interests were
significantly associated with authors' conclusions. The association
did not reflect inadequate methodological quality, greater statistical
power, or use of inactive control interventions. Personal, academic,
and political competing interests were not significantly associated
with authors' conclusions. (KJAERGARD e ALS-NIELSEN , 2002)

Outro estudo, dedicado a avaliar as influncias nas prescries de novas drogas

pelos General Practioners, do NHS, chega a seguinte concluso:

Important biomedical influences were the failure of current therapy

and adverse effect profile. More influential than these, however, was
the pharmaceutical representative. (PROSSER et al (2003)

O estudo demonstra a presena de outras variveis14 mais contextuais na

tomada de deciso mdica (o que refora a validade do nosso modelo de clnica ampliada),
como as prescries feitas nos hospitais e a aceitabilidade do usurio. E aponta tambm os
representantes farmacuticos como fortes indutores da prescrio de novas drogas.

Se somarmos a essas influncias, os limites intrnsecos dos estudos

epidemiolgicos, principalmente dos estudos caso-controle (CAMARGO, 2003), para
verificar a validade de intervenes e a veracidade de fatores de risco, podemos concluir
que realmente a sustentao das decises clnicas muito menos confivel do que
gostaramos de acreditar e muito vulnervel aos interesses do complexo mdico industrial.
Vale a pena registrar aqui a ponderao de ALMEIDA (1984) segundo a qual o enorme
espao de determinao da prtica mdica ambulatorial que o marketing da indstria
farmacutica conquistou se deve, no somente fora econmica, mas tambm s
contradies localizadas no interior do saber acadmico biomdico. O discurso
acadmico oficial insuficiente para dar conta do que ele chama de demanda
extra-hospitalar e que nesse trabalho foi denominado de Peculiaridades da Ateno Bsica.

14
Na verdade est implcito no estudo um certo espanto pela constatao da presena da subjetividade na
tomada deciso mdica, o que para nossa discusso no nada espantoso, e mesmo um pressuposto da
relao clnica.
Captulo 2
92
 Desta forma o discurso mdico acadmico abandonado
parcialmente, ou relativizado (...) deixando assim um amplo espao
a ser ocupado. Justamente neste espao entra o discurso
farmacutico com suas positividades, com freqncia construdas
por solicitao direta do desconhecimento do discurso acadmico.
(ALMEIDA, 1984: 107).

Sem cair no imobilismo e na omisso, a clnica na Ateno Bsica deve

desenvolver a capacidade de duvidar e, principalmente, de utilizar um recurso altamente
esquecido da clnica hospitalar, que o seguimento longitudinal atento, como forma de
verificar a qualidade e a necessidade das intervenes, evitando iatrogenias e mistificaes.

Captulo 2
93
 CAPTULO 3
CLNICA AMPLIADA E ESTRATGIAS
PARA TRANSFORMAO

95
 A) A proposta de Clnica Ampliada

O trabalho de CAMPOS (1997b), A clnica do sujeito: por uma clnica

reformulada e ampliada, abre uma srie de possibilidades de compreenso da clinica e
traz a prpria definio conceitual de clnica ampliada que agora desenvolveremos.
Abordaremos aqui alguns dos aspectos mais relevantes do texto.

CAMPOS (1997b) destaca a importncia da dinmica do saber e da ontologia

das doenas na prtica clnica.

Todo saber tende a produzir uma certa ontologia do seu objeto, tende
a transformar o objeto de anlise em um Ser com vida prpria.
(...)Toda padronizao, toda programao e todo planejamento
implicam em supor um mundo de regularidade. Um mundo em que
as doenas seriam a mesma em cada uma de suas mltiplas
manifestaes, um mundo em que estas variaes jamais destruiriam
a identidade da doena, ou do problema institucional ou social
enfrentado por estas formas de prxis. (CAMPOS, 1997b).

Parece-nos que este caminho relevante porque possibilita que os limites da

Biomedicina possam ser entendidos num contexto mais amplo, da prpria ao do homem
no mundo atravs do conhecimento. Ou seja, no se trata somente dos limites da
Biomedicina, mas do limite de todos os saberes. E no se trata apenas de reconhecer os
limites desse ou daquele saber, mas antes, de desenvolver uma certa capacidade crtica em
relao a todas classificaes sem, no entanto, desprez-las.

CAMPOS (2000) aprofunda a discusso sobre o saber, discutindo os Modelos

Tericos no Mtodo da Roda. Trabalha com a definio de ADORNO, segundo a qual as
Teorias seriam:

uma constelao de valores e de conceitos ou noes, recortados de

forma arbitrria de um conjunto de possveis muito mais amplo.
Neste sentido, para ele, as Teorias teriam, em sua constituio
(genealogia),uma certa analogia com as constelaes, nomeadas e
compostas segundo uma composio de critrios singulares do
astrnomo e outros mais gerais, dependentes das circunstncias de
poca e do estado da arte (CAMPOS, 2000).

Captulo 3
97
 Acreditamos que esta reflexo facilita a transdisciplinaridade e a percepo de
julgamentos de valores e parcialidades em toda Teoria, por mais efetivo que seja o seu
resultado prtico. interessante notar que esta proposio coincide com a concepo de
alguns tericos do campo da epistemologia da cincia positiva, como FEYERABEND
(1985) e KUHN (1998), que percebe ao analisar a histria da cincia e o mtodo cientfico,
a presena dos recortes arbitrrios e dos julgamentos de valores na constituio dos
Paradigmas da Cincia. De fato, tanto na co-gesto quanto na clnica, reconhecer os limites,
os valores (subjetivos, portanto) e os poderes associados aos saberes um recurso muito
valioso para uma interveno mais qualificada e menos alienada.

A definio de doena a partir deste referencial ganha contornos insuspeitados

dentro da Biomedicina:

E no h como abordar a doena sem enquadr-la dentro de uma

certa ontologia. A doena existe e no-existe, antes de Weber a
clnica j operava, na prtica, com um conceito muito semelhante ao
de tipo-ideal. Uma abstrao concreta: a doena. Um Ser inanimado
mas dotado de animao externa. Um Ser provvel, ainda que
inexistente na prtica. Uma regularidade que nunca se repete
exatamente igual. (CAMPOS, 1997 )

A associao do conceito de doena com uma tipologia muito enriquecedora,

pois explicita a construo terica existente na definio (a doena existe e no existe) e
abre espao para outros recortes tericos, outros entendimentos, enfim outras tipologias.
Insinua-se a possibilidade de ampliao do objeto de trabalho do mdico, e uma vez
escolhida ou definida a tipologia que melhor se adequa a um Sujeito doente naquele
instante, pode-se imaginar o que mais necessrio fazer para realmente contribuir para
um processo de cura.

O Sujeito e o Saber

Para CAMPOS, em funo da forte interao entre os Sujeitos (e as

Instituies) com os Modelos Tericos, discutir a clnica implica tambm em discutir
PODER. CAMPOS (2000) entende o Saber como, ao mesmo tempo, produtor de valor de
uso (instrumental) e produtor de Sujeitos. Ou seja, existiria uma certa identificao do
Captulo 3
98
Sujeito com o Modelo Terico e do Modelo Terico com um sistema de Valores.
CAMPOS (2000) prope uma

certa analogia entre o modo de funcionamento de uma Teoria e de

um Sistema de Valores com a noo de Superego descrita por Freud,
bem como a de Episteme utilizada por Foucault para analisar a
genealogia da clnica e de outras prticas sociais. CAMPOS (2000)

A adeso a valores e modelos tericos no corresponde ao Superego1, mas teria

uma forma semelhante de operar sobre os Sujeitos, resultando

tanto de aes conscientes (discurso racional), quanto de motivaes

inconscientes, que continuam atuando ao longo dos anos tambm de
modo inconsciente, sem que os grupos consigam explicar a rigidez
de seus dogmas tericos ou conceituais (CAMPOS, 2000).

Essa relativa identificao dos Sujeitos e das instituies com os modelos

tericos torna o debate sobre a clnica altamente complexo. Mais do que discutirmos como
obter os melhores resultados, ou como resolver os principais problemas, estamos tambm
lidando com elementos que muitas vezes concentram enorme quantidade de energia afetiva
dos Sujeitos e das instituies.

Os Valores e os Modelos Tericos, uma vez hegemnicos em uma

Instituio, tendem a funcionar com certa autonomia dos grupos,
operando de maneira transcendental e levando os Sujeitos a julgarem
com severidade e compulso toda a realidade a partir daquele
referencial autorizado pelo Modelo Terico e pelo Sistema de
Valores. (CAMPOS, 2000).

1
O Superego operaria de maneira inconsciente e com certo grau de autonomia do Ego, formar-se-ia desde
estgios primitivos (superao do complexo de dipo) e tenderia a formar-se a partir de identificaes e
introjees de valores e da tradio parental. O Superego seria um sistema com duas instncias parciais, o
ideal do ego, que encarnaria modelos de conduta e de personalidade, e uma outra de carter mais crtico e
produtora de proibies. CAMPOS (2000)
Captulo 3
99
 Essa hiptese apresentada por CAMPOS (2000) explica, em parte, a enorme
dificuldade (para no dizer em alguns casos esquizofrenia) que os Sujeitos tm para
enxergar limites ou aceitar crticas ao saber com o qual se identificam.

Um dilogo ilustrativo

-Mas, no um pouco montono tratar pacientes que s tm esta

doena?

-No, de forma alguma. Voc sabe que a gente tem que usar muito
corticide nesses pacientes. A para tratar as complicaes tem que
saber muita clnica...diabetes, hipertenso etc. muito variado...

-Ah bom. (dilogo com mdico especialista Cerquilho/SP, 2000)

O Poder e o Saber

Outro recorte que nos parece de grande importncia na proposta de CAMPOS

o das implicaes de poder envolvidas na clnica:

Sobre estas supostas verdades [as ontologias], em geral, organiza-se

todo um sistema de poder, uma hierarquia de guardies, de fiis
defensores da identidade da ontologia contra a variao da vida.(
CAMPOS, 2000)

Existiriam interesses diretos dos atores associados ao monoplio e ao

reconhecimento de determinado saber. Muito mais do que debates tericos, muitas vezes os
questionamentos e a discusso sobre a clnica so entendidos como ameaas ao poder
corporativo dos profissionais. Reconhecer e explicitar esses interesses facilita o debate e a
distino entre perdas reais ou imaginrias para os atores e permite delimitar o interesse
pblico e os interesses corporativos.

Exemplo de Poder e Saber:

A Acupuntura e a Medicina Tradicional Chinesa no Brasil foram

consideradas pela corporao mdica, durante muitos anos, uma
atividade proibida aos mdicos. Com o passar do tempo, imigrantes
asiticos apesar da ilegalidade_ construram uma legitimidade

Captulo 3
100
 social para a prtica. Repentinamente, a corporao mdica
percebeu que existia um nicho de mercado altamente interessante.
Desde esse momento esqueceu que no havia fundamentos cientficos
para ela e iniciou uma luta poltica invertendo a situao: agora a
corporao defende que somente mdicos tem direito de praticar e
aprender acupuntura. Ao ponto de que at mesmo uma teraputica
absolutamente segura como a auriculoterapia, que consiste em
pregar sementinhas com esparadrapo na orelha, seja considerada
uma atividade arriscada e que deve ser monoplio da corporao
mdica.2.

Caminhos para Clnica Ampliada

CAMPOS (1997b) aponta alguns caminhos por onde se daria a superao das
dificuldades da clnica tradicional:

(...) os tratados sobre a doena ou sobre a fisiologia padro dos

seres humanos ajudam a clnica. Mais do que a ajudar, a toma
possvel. O desafio estaria em passar deste campo de certezas, de
regularidades mais ou menos seguras, ao campo da
imprevisibilidade radical da vida cotidiana. Situao e estrutura. O
saber seguro e preso s estruturas ou a imprevisibilidade catica das
situaes sempre distintas. Como realizar este percurso com
segurana? - Uma primeira resposta: o reconhecimento explcito dos
limites de qualquer saber estruturado j seria uma primeira soluo,
pois obrigaria todo especialista a reconsiderar seus saberes quando
diante de qualquer caso concreto. Sempre (CAMPOS 1997b)

Essa superao se daria em dois aspectos interligados: em primeiro lugar o

reconhecimento dos limites ontolgicos do saberes, em relao singularidade do Sujeito.
Ou seja, todo saber, inclusive o biomdico, trabalha com uma ontologia, uma
generalizao, que, como tal, est condenada a ser parcial em toda situao singular. No
caso da clnica, uma certa classificao das doenas em relao ao Sujeito doente. O Sujeito
doente nunca ser totalmente compreendido por um diagnstico, por mais amplo que seja.
Menos ainda por um diagnstico de uma leso orgnica. Esse reconhecimento significa a

2
Um dos estudos que demonstra a mudana de concepo da corporao mdica a respeito da Acupuntura o
de NASCIMENTO, M.C. Da panacia mstica especialidade mdica: a construo do campo da acupuntura
no Brasil 1997.
Captulo 3
101
utilizao das classificaes dentro dos seus limites e no alm deles. Em segundo lugar, a
partir do reconhecimento dos limites do Universal para compreender o Singular, a clnica
ampliada procuraria deixar-se tomar pelas diferenas singulares do Sujeito doente, alm de
outros recortes tericos, e produziria um projeto teraputico que levasse em conta essa
diferena. Ou seja, o que inicialmente um limite do saber, pode ser transformado em
possibilidade prtica de interveno. Um exemplo: uma pessoa hipertensa empregada e
uma pessoa hipertensa desempregada sero muito diferentes. A maioria das tipologias
poder no capturar est diferena. Os projetos teraputicos sero possveis e eficazes
justamente se houver o reconhecimento dessas diferenas. E no h receita fixa. Pode ser
que contra todas as probabilidades o hipertenso desempregado esteja melhor do que o
empregado, otimista com a possibilidade de mudana, feliz com a ruptura de uma situao
que podia at mesmo ser a causa da sua hipertenso (motorista de nibus, por exemplo). O
fato que os mesmos nveis pressricos, a mesma idade e os mesmos resultados nos
exames podem implicar em condutas diferentes, mesmo as medicamentosas, de acordo com
a singularidade do Sujeito.

Somando as reflexes de CAMPOS (2000) com a proposta j apresentada

anteriormente de MODELO DE ANLISE da Clnica, podemos enriquecer as estratgias
de construo da clnica ampliada.

B) Estratgias para transformao da clnica na Ateno Bsica

B1- Os filtros tericos e a Clnica

- Conceito e conseqncias

O objetivo de uma armadilha de peixes pegar peixes e, quando estes

caem na armadilha, ela esquecida.

O objetivo de uma armadilha de coelhos pegar coelhos. Quando estes

so agarrados, esquece-se a armadilha. O objetivo das palavras
transmitir as idias. Quando estas so apreendidas, as palavras so
esquecidas.

Onde poderei encontrar um homem que se esqueceu das palavras?

Com ele que gostaria de conversar.

Chuang Tzu 250 aC

Captulo 3
102
 Como desdobramento da polaridade Ontologia do Saber x Singularidade do
Sujeito e em consonncia com o Modelo de Anlise proposto para a Clnica, podemos
adotar o conceito de Filtros Tericos para compreender a forma como o saber da
Biomedicina coloniza a relao teraputica na clnica tradicional. Os filtros seriam um
instrumento da ontologia das doenas. Seriam algoritmos que conduzem abordagem
diagnstica. Os protocolos e guidelines apresentam um roteiro de perguntas e exames
que devem ser seguidos diante de determinada queixa, sintoma ou suspeita clnica. Uma
pessoa com dor precordial ser avaliada por algumas perguntas-chave, que possibilitaro a
excluso da hiptese de uma alterao cardiolgica, ou o aprofundamento da investigao
at o diagnstico. Com a prtica da clnica tradicional esses algoritmos so incorporados ao
profissional, de tal forma que ele passa a escutar e perguntar somente o que est contido
nos roteiros. Com o tempo e a experincia tudo que no est nos caminhos dos
diagnsticos produz insegurana no profissional, de forma a comprometer a relao clnica
e principalmente a possibilidade do dilogo e do reconhecimento da singularidade do
Sujeito.

A incorporao desses filtros no de forma alguma ruim e talvez seja

realmente necessria, desde que no seja o nico parmetro da relao clnica. um
recurso que no pode ser absolutizado. Os filtros so apenas mais uma ferramenta no
caminho de um diagnstico, dentro do referencial da Biomedicina. A importncia desse
referencial depender de cada situao, sendo que, por definio, a importncia ser sempre
maior em situaes de urgncia ou triagem rpida de riscos. Ou seja, os filtros adequam-se
melhor aos servios hospitalares e de pronto-atendimento. Como j dissemos, em
seguimentos longitudinais, tpicos da Ateno Bsica, outras variveis destacam-se e
necessrio lidar com as singularidades do Sujeito durante o projeto teraputico.

O problema com os filtros tericos que graas a sua efetividade em algumas

situaes, principalmente aquelas predominantes nos ambientes de ensino -hospitais e PAs
eles gozam de grande prestgio entre os profissionais, condicionando-os de forma
restritiva na prtica clnica. Enquanto que, ao contrrio, os tensionamentos nos roteiros,

Captulo 3
103
causados pelas informaes, sintomas e caractersticas dos Sujeitos, que no se encaixam,
causam grande tenso nos profissionais3.

CAPOZZOLO (2003), estudando o trabalho de mdicos e enfermeiros, relata

alguns dilogos entre profissionais e pacientes que demonstram a presena desses
algoritmos na clnica:

Md. O que est acontecendo?

Pac. Medi a presso outro dia e estava 20 x 11.

Md. J teve presso alta antes?

Pac. Uns tempos atrs eu medi e uma vez me disseram que estava
alta, mas depois no tive mais nada.

Md. Presso alta no tem cura, tem controle com dieta,

caminhada, evitar nervoso.

Pac. Mas o difcil evitar o nervoso.

Md. Tem inchao na perna?

Pac. S quando viajo.

Md. Aumentou de peso ultimamente?

Pac. No.

Md. Algum mais na famlia com problema?

Pac. Minhas irms tm diabete e triglicrides alto.

Md. Quando fez papanicolau?

Pac. Faz muitos anos que no fao

Md. Vamos marcar um para colher porque previne o cncer de

tero e tambm para fazer o exame de mama. (CAPOZZOLO,2003)

3
O autor viveu uma situao de aprendizado muito significativa no quarto ano do curso de medicina da
UNICAMP. No estgio do Hospital Psiquitrico Cndido Ferreira os alunos foram convidados pelo professor
a conhecer alguns pacientes internados no hospital, sem um roteiro para a entrevista. O suporte terico vinha
depois do contato com os pacientes, na discusso de casos com o professor. A experincia foi muito rica
justamente porque possibilitou o exerccio de um olhar mais aberto e menos diretivo. Para alguns colegas na
mesma turma, o momento foi de grande sofrimento.
Captulo 3
104
 Ao final da consulta o mdico prope exames, recomendaes e medicao
para HAS. CAPOZZOLO (2003) ao analisar as consultas feitas por um profissional
bastante cuidadoso conclui que o objetivo da sua investigao foi identificar uma doena
localizada no corpo, abstraindo outras determinaes que pudessem estar incidindo sobre
ele.

O que podemos depreender desse conceito de filtro terico que se trata de um

desdobramento da ontologia das doenas que pode produzir muita eficcia, se bem
utilizado. E pode produzir um dilogo de surdos, se incorporado de forma inconsciente.

- Os filtros tericos e a ciso cartesiana

Uma situao que evidencia sobremaneira as conseqncias da constrio do

Sujeito a diagnsticos restritivos e algoritmos so os pacientes conhecidos nos servios de
sade com apelidos jocosos, como poliqueixosos. ALMEIDA (1988) denomina de
refratrios um tipo de paciente caracterstico da demanda no hospitalar, que procura o
mdico com um determinado sofrimento, atendido e ao final da abordagem, o mdico no
consegue estabelecer nenhum diagnstico. So pacientes que, embora tenham sintomas
relatados no corpo e acreditem sofrer uma doena orgnica, no se encaixam em
diagnsticos e nem tem exames alterados, pelo menos ao ponto de explicar as
sintomatologias. PORTO (1996), chama esses pacientes de Pacientes Problema, definindo-
os da seguinte maneira:

O paciente problema pode ser entendido como aquele cujos fatores

psicossociais so o aspecto essencial, seno o nico, do problema que
motivou a consulta, mas que no se apresenta com queixas
diretamente na esfera emocional e mesmo incapaz de reconhecer
qualquer origem emocional para os seus problemas. O paciente
problema se define, portanto como uma questo ou um problema da
interao mdicopaciente, com um paciente incapaz de reconhecer
os determinantes psicossociais de sua enfermidade e um mdico
despreparado para compreender e avaliar de um modo adequado o
que se passa com a pessoa do doente. (PORTO, 1996)

Captulo 3
105
 PORTO (1996) discorre nesse texto sobre as definies de cinco grupos de
patologias e suas caractersticas, segundo Diagnostic and Statistic of Mental Disorders
(DSM-III 1980): a somatizao, a converso, a dor psicognica, a hipocondria e a depresso
mascarada. Alm de outros problemas que a autora classifica como estresse e situaes de
crise, necessidade de informao e isolamento social.

PORTO (1996) demonstra como a crena de que uma doena orgnica a nica
causa possvel da procura de um mdico induz ao erro. Chama a ateno tambm para a
diviso do paciente entre duas realidades estanques: orgnico e psquico, como se
fossem mutuamente excludentes. Do ponto de vista do aspecto que estamos estudando os
filtros tericos entendemos a proposta de PORTO para lidar com os pacientes problemas
como um acrscimo de mais um referencial de diagnsticos e classificaes _ o da
psiquiatria _, tambm com seus algoritmos bem definidos e com uma particularidade: na
definio de somatizao, por exemplo, a autora refere que as vrias queixas somticas
no so completamente explicveis por nenhuma afeco orgnica ou como sendo efeito
adverso direto de uma sustncia qumica. Ou seja, o primeiro critrio para definir se um
problema psicolgico a excluso de um diagnstico orgnico. O que d margem a muita
iatrogenia, fantasia, negao e desperdcio. Portanto, um olhar atento para os sistemas de
classificao da Biomedicina e da psiquiatria facilmente observar contradies e vazios,
que denunciam a origem desses saberes sob o pressuposto de que seus objetos de estudo,
por definio, deveriam ser mutuamente excludentes. O paciente poliqueixoso (ou
refratrio) um poderoso indicador dos limites tanto estruturais das ontologias, como da
forma com que estas ontologias colonizam a relao teraputica no profissional e no
paciente, atravs da introjeo de Filtros Tericos.

ALMEIDA (1988), referindo-se aos pacientes refratrios, define como

Discurso de Excluso o artifcio mdico de aplicar a causalidade psquica aps o
insucesso de revelar uma leso/disfuno, ou um agente etiolgico, responsvel pela
problemtica que o paciente oferece ao mdico (ALMEIDA, 1988: 75). Para o autor, a
insuficincia do modelo antomo-clnico na medicina ambulatorial, produziria uma
situao de abandono do rigor do discurso acadmico na prtica clnica (p. 107). Levando a
construes tericas (quando ocorrem) muito frgeis. O autor aponta em um servio

Captulo 3
106
ambulatorial a assimetria entre os diagnsticos mais freqentes anotados pelos profissionais
e as medicaes mais prescritas, demonstrando, por exemplo, que a grande quantidade de
antibiticos no estava em sintonia com o pequeno nmero de diagnsticos de infeces
bacterianas. Enquanto o grande nmero de polivitamnicos e antianmicos contrastava com
o nfimo nmero de diagnsticos de avitaminose e anemias (ALMEIDA 1988 p 147).

A respeito de insuficincias das classificaes diagnsticas e malabarismos

explicativos podemos citar outros exemplos muito conhecidos:

Fibromialgia: o sintoma mandatrio uma dor disseminada no

explicada por um distrbio musculoesqueltico inflamatrio ou
degenerativo. No existem marcadores objetivos. A presena de
muitos pontos dolorosos nas partes moles (tender points) confirma o
diagnstico. (REVISO FIBROMIALGIA, JAMABRASIL,
SET/ 2000).

Poderamos citar ainda as dispepsias funcionais e as dores abdominais

funcionais como exemplos de problemas em que a Biomedicina se apia em parmetros
duvidosos (ou na explicitao da ausncia de parmetros) para manter alguma pretenso de
captura do Sujeito em um diagnstico orgnico. Nas trs patologias citadas existe uma
grande associao com transtornos emocionais e a prescrio de antidepressivos est
entre as propostas teraputicas de reumatologistas e gastroenterologistas.

Em face dessas consideraes e do grande nmero de pacientes refratrios ou

poliqueixosos presentes nos servios de Ateno Bsica, um objetivo que podemos
colocar inicialmente para a implantao da clnica ampliada na Ateno Bsica a
incorporao do conceito de filtros tericos pelos profissionais. De acordo com o modelo
de anlise que adotamos, uma certa conscincia dos filtros tericos uma forma de lidar
com a presena externa (Universal) do Saber sobre Sujeitos. Essa conscincia pode
possibilitar que o profissional no restrinja sua relao clnica e suas possibilidades
teraputicas aos caminhos da ontologia do saber mdico (ou de qualquer outro saber).
Imediatamente, o reconhecimento dos limites e das constries dos filtros tericos implica
no aprendizado dos profissionais de lidar com foras internas: por exemplo, a ansiedade
que a aparente falta de controle provocada sempre que h o reconhecimento do Sujeito

Captulo 3
107
singular. Ou a tristeza de perceber que um determinado modelo terico que muitas
vezes custou tanto investimento pessoal, e com o qual muitas vezes o profissional se
identifica profundamente, no capaz de oferecer os resultados desejados.

interessante notar que, a rigor, todas as racionalidades mdicas, ou saberes

estruturados4 trabalham tambm com tipologias. No h porque no supor que todas elas
vo equilibrar limites e possibilidades prprios. Ou seja, o Sujeito singular estar sempre
transbordando por algum lado em qualquer tipologia. No entanto, as racionalidades
mdicas que no compartilham da herana cartesiana5, a ciso corpo-alma, ou seja, que
incluem nas suas tipologias aspectos que chamamos de psicolgicos, possibilitam, tanto em
seus caminhos (filtros), quanto em seus diagnsticos, um acrscimo em relao clnica
tradicional.

Acreditamos que os profissionais hbridos (BARROS, 2000), que incorporam

alm da racionalidade mdica hegemnica, teraputicas de outras racionalidades, assim
como outros saberes, estariam em melhores condies de superar os limites dos filtros
biomdicos e fazer uma clnica mais ampliada, tanto em funo de um maior nmero de
recursos teraputicos, quanto pela maior convivncia com a pluralidade de verdades, em
vez de uma verdade nica. No plano das foras internas dos Sujeitos-profissionais, o
desafio construir na prtica clnica da Ateno Bsica um padro de fluxo de afetos
diferente do hospitalar. Ou seja, forjar uma situao institucional (ou novos arranjos nos
estabelecimentos de sade) em que os profissionais possam fazer aquisies tericas e
prticas sem se apaixonar mais pelo jogo de encaixar (diagnstico) do que pelos Sujeitos e
seus movimentos (teraputica). Discutiremos adiante no item em que falamos da Gesto
para a Clnica Ampliada, as formas de facilitar estas transformaes na Ateno Bsica. A
seguir, quando discutiremos o conceito de transferncia na Clnica Ampliada, pensaremos
formas de facilitar as relaes dos profissionais com esses e outros fluxos de afetos nas
Relaes Clnicas.

4
Existem algortimos para avaliar o risco de suicdio, por exemplo.
5
Logo, ao menos pela onipotncia de deus, o esprito pode existir sem o corpo, e o corpo sem o esprito.
Pois bem substncias que podem existir uma sem a outra so realmente distintas. O esprito e o corpo so
realmente distintos. (DESCARTES, 1983: 175).
Captulo 3
108
 B2- O conceito de transferncia na clnica

A necessidade de incorporao de uma certa capacidade de lidar com a

subjetividade e de conhecimentos da psicologia na clnica mdica no nova. BALINT
(1988), a partir de grupos de discusso e apoio com mdicos do NHS na Inglaterra
evidenciou a necessidade e a importncia da Psicologia na clnica mdica. Vrios outros
autores procuram aproximar os saberes da Psicanlise da clnica mdica, como
PERESTRELLO (1974), com a proposta de Medicina da Pessoa. CAPOZOLLO (2OO3),
ao analisar o trabalho de mdicos e enfermeiros do QUALIS, demonstra a dificuldade dos
profissionais de lidar com elementos exteriores ao paradigma biomdico.

Sem negar a importncia das contribuies tericas que procuraram trazer para
a clnica elementos do campo da psicologia, parece-nos importante destacar o conceito de
TRANSFERNCIA, tal como formulado inicialmente por FREUD e modificado
posteriormente pela ANLISE INSTITUCIONAL.

Segundo BAREMBLIT (1996b), FREUD, nos momentos iniciais da sua

clnica, era um neurologista dedicado psicoterapia dos problemas mentais, utilizando
como recurso teraputico a Sugesto sob Hipnose, segundo os princpios de Charcot. Nesse
momento, podemos ver muitas semelhanas entre a clnica tradicional e a prtica de
FREUD neurologista. A clnica tradicional pensa a teraputica de forma unidirecional. O
doente recebe pacientemente a interveno curadora. A cura, para Charcot e para a clnica
tradicional tambm, est fora do Sujeito, mais precisamente nas condutas mdicas. A partir
das formulaes de FREUD, ao menos no campo Psicanaltico, a cura passou a depender
em grande medida do Sujeito doente. O tratamento psicanaltico no , como o tratamento
clnico tradicional, realizado independente, ou, at mesmo apesar, do Sujeito. Mas, ao
contrrio, depende da participao desse Sujeito, que ajudado, mas tambm conquista a
sua cura. Outro aspecto relevante que a criao do conceito de TRANSFERNCIA se deu
quando FREUD viveu uma situao absolutamente comum na clnica, qual seja a de
encontrar pacientes que "resistem" a uma proposta teraputica e/ou no respondem, ao
longo do tempo, a uma dada teraputica.

Captulo 3
109
 Se a clnica puder incorporar em situaes anlogas um pouco da atitude
freudiana, seguramente se enriquecer. Por ltimo, a transferncia um conceito aplicvel
a ambos: profissional e paciente, o que significa que, admitir a sua existncia, implica
necessariamente em reconhecer a subjetividade, a histria e os sentimentos dos Sujeitos na
relao clnica. O que, em si mesmo, j um avano enorme na clnica mdica.

BAREMBLIT (1996) resume, de forma esclarecedora, as investigaes iniciais

de FREUD em relao transferncia:

Inicialmente, ele praticou hipnose de maneira supressiva. Como

outros investigadores, hipnotizava pacientes histricos e obsessivos
e, no estado de hipnose, utilizando sugesto, sugeria-lhes que seus
sintomas iam desaparecer. Esse mtodo teve sucesso durante muito
tempo e ainda continua tendo, em algumas ocasies. Mas seus
resultados no so duradouros.

A partir do uso deste procedimento comeou a usar outro que

consistia em, no estado de hipnose, sugerir s pacientes que
revivessem as situaes em que seus sintomas apareceram.

Mais tarde, pediu para reviverem e relatarem outras situaes mais

arcaicas que, supostamente, teriam a ver com aquela na que os
sintomas pareceram pela primeira vez. Isto gerava nas pacientes uma
revivncia e uma forte descarga de afetos, uma intensa descarga de
emoes, e ainda de movimentos corporais que produziam uma
"melhora" dos sintomas, cuja permanncia e estabilidade eram
maiores do que com o mtodo hipntico supressivo
(BAREMBLIT, 1996)

A partir do trabalho com pacientes que se recusavam a ser hipnotizadas

FREUD passa a sugerir que as pacientes apenas relatem livremente tudo o que lhes
parecesse importante.

(...) mas durante o exerccio deste procedimento FREUD percebia

que, em determinados momentos, a paciente no conseguia continuar
relatando o que vinha a sua mente. Acontecia uma interrupo do
processo associativo. (...) Aprofundando mais no fenmeno FREUD

Captulo 3
110
 chega a concluso de que nesse momento de impasse, a incapacidade
de continuar associando deve-se sempre a uma revivncia de alguma
situao anterior em que a pessoa viveu um tipo de afeto, de impulso,
de emoo similar, mas com outra pessoa e em situao
especialmente intensa e geralmente relacionada a sexualidade.
(BAREMBLIT, 1996)

A resistncia devia-se a uma transferncia "de uma srie de caractersticas da

pessoa, do objeto com o qual esteve na situao traumtica". A partir da investigao desse
fenmeno, FREUD descobre um caminho para acessar o inconsciente.

A transferncia era repetio no ambiente teraputico de situaes j

vividas, a cura grosso modo o processo de percepo e elaborao
da reedio, e transformao em verbalizao compreenso, em que
se juntam as idias com as descargas de afeto correspondentes
(BAREMBLIT,1996)

Esse ltimo aspecto tambm muito importante. A cura no dependeria da

compreenso racional do paciente isoladamente, mas da conexo com a (re) vivncia dos
afetos correspondentes.

De forma alguma, no entanto, FREUD restringiu a existncia da transferncia

ao espao da psicanlise e relao mdico-paciente. Ao contrrio, a transferncia parecia-
lhe uma caracterstica do ser humano, um fenmeno que ocorre vulgarmente nas relaes
humanas.

FREUD dividiu inicialmente a transferncia em POSITIVA, que por sua vez

estaria dividida em amistosa e ertica, e NEGATIVA, chamada de hostil. A transferncia
amistosa a que possibilitaria o processo teraputico psicanaltico, e que, no caso da
clnica, possibilitaria uma interveno mais qualificada.

A TRANSFERNCIA NA ANLISE INSTITUCIONAL

LOURAU (1975) discute a proposta de FREUD em Psicologia das Massas e

Anlise do Ego para pensar a transferncia no espao institucional. BAREMBLIT (1996)
resume da seguinte forma a produo do conceito:

Captulo 3
111
 FREUD j havia colocado as bases para se entender o fenmeno
quando explica que nas massas chamadas estveis (diferentemente
das efmeras), massas como a Igreja e o Exrcito, a liderana poderia
estar colocada em um indivduo ou Sujeito concreto, como o Papa,
ou no chefe ou general do exrcito. Mas poderia tambm estar
colocada em uma entidade abstrata, Ptria, bandeira, Ideal....

Esta liderana no ocupada por nenhum indivduo-Sujeito concreto

constitua um lugar que podia perfeitamente ser depositrio das
mesmas transferncias-resistncias psquicas e rendimentos que
ocorriam nas massas artificiais ( BAREMBLIT, 1996)

A partir das contribuies de LOURAU, LAPASSADE e GUATARRI e

associando a inspirao psicanaltica a outras contribuies como o materialismo histrico-
dialtico, a filosofia de Hegel, a sociologia das Organizaes, a Antropologia e a Semitica,
a ANLISE INSTITUCIONAL produz uma proposta de interveno institucional que teria
a finalidade de gerar nas organizaes uma tendncia auto-analtica coletiva permanente e
autogestiva entre os integrantes das mesmas (BAREMBLIT, 1996). Nesta concepo, o
conceito de transferncia e contra-transferncia adquire contornos mais amplos,
imaginando-se a possibilidade de que ela ocorra de forma cruzada, incluindo o todo das
organizaes e a prpria Ideologia da Organizao, que poderia ser tomada como Objeto
Ideal do Ego.

Segundo BAREMBLIT (1992) as Instituies na sociedade no funcionam

isoladamente, mas de forma conjunta e articulada. As instituies se misturam e cada uma
delas, atua na outra, pela outra, para a outra, e desde a outra. A forma com que essa
atuao ocorre atravs da TRANSVERSALIDADE e do ATRAVESSAMENTO.
Veremos o que isso significa com um exemplo bastante esclarecedor e que ao mesmo
tempo ilustra, por analogia, as possibilidades da sua utilizao na Instituio Sade.

Ns dizemos que uma escola um estabelecimento das organizaes

de ensino, que por sua vez so uma realizao da Instituio
Educao. Mas acontece que uma escola no s alfabetiza, no s
instrui, no s educa dentro dos objetivos manifestos do organizado e
do institudo, seno que, de alguma forma ela tambm prepara fora
de trabalho (alienado), ou seja uma escola tambm uma fbrica. Por
Captulo 3
112
 outro lado, uma escola, de acordo com a concepo de ensino que ela
tenha, tambm consegue manter os alunos presos durante seis a oito
horas por dia e, alm de ensina-los a ler e escrever, o que
fundamentalmente lhes ensina obedecer e o que basicamente lhes
transmite um sistema de prmios e punies, especialmente de
punies. Neste sentido a escola tambm um crcere. Mas alm
disto a escola tambm ensina uma srie de valores do que deve ser
construdo, do que deve ser destrudo, ensina formas de exerccio da
agressividade. Neste sentido tambm um quartel. (...) ela est
ATRAVESSADA por outras organizaes. Mas uma escola tambm
um mbito onde se pode formar um agrupamento poltico escolar,
um clube estudantil; uma escola tambm um lugar onde tambm se
pode integrar um sistema de ajuda mtua entre os alunos; uma escola
tambm um lugar onde se pode aprender a lutar contra a
dominao, a explorao e mistificao. (...) neste sentido que uma
escola tem tambm um funcionamento articulado, interpenetrado
com muitas outras organizaes, instituies, como muitos outros
instituintes da sociedade, que atuam atravs nela, atravs dela, para
ela, por ela e por outras, e ainda entre os diversos quadros e
seguimentos desse mesmo estabelecimento. Esta interpenetrao
chama-se TRANSVERSALIDADE. ( BAREMBLIT, 1992: 37)

A partir desses conceitos podemos entender a TRANSFERNCIA como um

recurso para buscar na relao clnica, dentre os diversos atravessamentos e
transversalidades possveis, aqueles mais importantes para o processo teraputico. Ou seja,
poderemos entender que na relao teraputica esto presentes, com maior ou menor
intensidade, outras instituies, assim como outras pessoas (da histria afetiva dos Sujeitos
envolvidos). A presena, a ausncia, a importncia e o peso de cada elemento ser dado
pela energia transferida, disponibilizada pelos Sujeitos, principalmente o Sujeito doente,
para cada um desses elementos.

Na unidade de sade em que o autor foi mdico generalista, o tema da

transferncia nessa perspectiva ampliada foi abordado de forma didtica nas reunies
gerenciais da equipe, da seguinte forma:

Captulo 3
113
Na sade a transferncia um conceito vital. O paciente pode fazer
diversas transferncias para o profissional, em diferentes momentos.
No imaginrio/inconsciente de um paciente, uma enfermeira pode ser
a enfermeira Alem que tortura, ou a adorvel Juliet Binoche do
filme Paciente Ingls. Noutro tempo pode ser lembrana da Me.
No qualquer me, mas a me da cada um. No a Me em qualquer
momento, mas a me quando o trouxe ao mdico, por exemplo; ou
em algum outro momento especfico... Podemos ser tambm
instituies: Voc j usou droga? O paciente pensa: esse cara vai
me entregar. E ento "somos" a Polcia. Ou ento a Igreja: Voc j
teve alguma relao sexual de risco? A voz da culpa, do castigo
divino. Ou ento somos o Governo, o Estado: Tem Leite no posto?
O fato que seremos vistos de formas diferentes, em momentos
diferentes pelos mesmos pacientes. (se bem que um tal Herclito,
no por acaso alcunhado de o obscuro, j dizia muito antes de
Scrates: nunca se cruza o mesmo rio duas vezes, o seja, os
pacientes e os trabalhadores mudam). E vital perceber isto. vital
procurar no repertrio do paciente, uma transferncia que seja til
para o trabalho em sade e fazer desse sentimento improvisado uma
ponte para o seu tratamento, um caminho para o (re)conhecimento da
doena e de si mesmo. Por outro lado, precisamos reconhecer que
tambm vemos os pacientes com as nossas lentes e aos colegas
tambm (quando comeamos a achar os pacientes todos iguais
sempre indcio de que no estamos enxergando bem, afinal de perto
ningum normal, como diz a Rita Lee). Um nos lembra fulano:
gostamos, tratamos bem. Outro no topamos e nem queremos pensar
quem nos lembra... Perceber, descobrir, captar esses fluxos de
sentimentos e associaes torna o trabalho melhor e menos chato.
Cada vez que os descobrimos, aprendemos muito sobre ns mesmos
e ganhamos (dizem) uma certa autonomia.

Geralmente o simples fato de prestar ateno aos sentimentos e

pensamentos que acontecem nas relaes diversas (paciente-
profissional, paciente-remdio, paciente-familiares, etc e vice-versa)
j muito instrutivo e eficaz. Afinal uma parte do que dizemos no
expresso com palavras, mas com gestos e intenes sutis. A
transferncia geralmente inconsciente assim como a comunicao
no verbal. Na medida em que lidamos com esses fluxos de

Captulo 3
114
 sentimentos, muda nossa comunicao verbal e no verbal.
(CUNHA, 1999 texto de discusso para equipe da UBS Nova
Cerquilho)

A partir da transferncia, possvel entender que, no plano singular, o Sujeito

investe, transfere para estruturas e pessoas desejos e sentimentos diferentes. O
reconhecimento desse fluxo de afetos na relao teraputica o que estamos chamando de
transferncia ampliada e a chave que possibilita a escolha de caminhos (temas, recursos
tericos, prticos, enfim, o projeto teraputico) para a interveno clnica. Quando um
profissional faz perguntas para avaliar o risco de Doena sexualmente Transmissvel
(DST), so possveis diversas associaes (mais ou menos conscientes) com vrias pessoas
ou instituies que tem discursos para a sexualidade, como a Igreja, a Famlia, a mdia,
etc... O peso dessas instituies, ou pessoas, na relao teraputica, depender das
transferncias que os Sujeitos da relao clnica fazem para ela. Na medida em que uma
certa transferncia acontece, est colocada a possibilidade ou necessidade de um caminho
teraputico. Ou seja, um atravessamento muito marcante da Igreja pode prejudicar a relao
teraputica num momento (e ter que ser trabalhado), ou pode ajudar em outro momento (e
pode ser um aliado).

Concluindo, a transferncia um instrumento importante para a clnica

ampliada pelos seguintes motivos:

um conceito cuja manipulao e a percepo pressupe o

protagonismo e singularidade dos Sujeitos.

A transferncia pode revelar padres de fluxo de afetos caractersticos

daquele momento da vida do Sujeito, o que contribui muito na
compreenso do sofrimento e adoecimento e, conseqentemente, na
definio do projeto (caminho) teraputico.

Dentro do modelo de anlise da clnica proposto e da perspectiva de co-

produo dos Sujeitos, a transferncia contribui para a ponderao
(definio da importncia) de cada uma das variveis atuantes sobre o
Sujeito (o reconhecimento das foras Universais ou Particulares) e
conseqentemente no projeto teraputico singular.

Captulo 3
115
Caso Clnico

V.S. 63anos, separado h seis anos. Quatro Filhos. Aposentado

(profisso original: Servios Gerais).Morador da casa da Casa de
Repouso S. J. h sete meses (no incio do contato).

Foi apresentado equipe do PSF em visita Casa de Repouso S.J.

como Hipertenso grave.Chamou ateno porque tinha os cabelos,
embora ralos, pintados de preto (assim como o pequeno bigode). Era
baixo e bem atarracado. Na primeira conversa declarou ser
hipertenso h cerca de 10 anos, mas disse que no tinha doena
nenhuma, embora admitisse que j tinha sido internado algumas
vezes por crise hipertensiva tendo inclusive desmaiado. Declarou
que no estava tomando a medicao que havia sido prescrita h
bastante tempo porque no se sentia doente. Informou que havia
feito exames de rotina h um ano e que se tratava com o
cardiologista da rede municipal. Foram solicitados exames de rotina
e foi oferecido um Carto para marcar as medidas da Presso
Arterial.

No encontro seguinte, foi confirmada a HAS com vrias medidas

alteradas, sendo as piores marcas em torno de 20x14 mmHg. O
contato foi mais prolongado e ele contou que o remdio causava-lhe
impotncia. Contou tambm que estava muito irritado com a direo
do asilo que no o deixava sair a noite e voltar tarde. No sou
doente e quero sair quando quiser. Os exames laboratoriais e a
radiografia de trax no apresentaram alteraes muito importantes
(discreto aumento de ventrculo esquerdo no RX). Quando informado
sobre as caractersticas da doena e a necessidade de medicao,
declarou com firmeza tranqila que no podia tomar uma
medicao que o fazia sentir-se mal.Disse tambm que a comida do
asilo era sem gosto, sem sal e sem acar e que quando se sujeitava
dieta sentia-se fraco, porque aquilo no era comida de gente.
Gostava mesmo era de feijoada e carne gorda.

Aps esse encontro, em reunio de equipe, ficou decidido fazer um

Projeto Teraputico Singular (PTS) e solicitar uma avaliao do
cardiologista. A Medicao prescrita foi Captopril 25mg 3 vezes ao
dia e Hidroclorotiazida 01 vez ao dia.
Captulo 3
116
O cardiologista imediatamente lembrou-se do paciente e sentenciou:
este a no tem jeito. s esperar o AVC (derame). Talvez ajude
um anti-hipertensivo mais moderno em dose nica. Mas caro. E
sugeriu um Ecocardiograma.

A medida que conhecamos o Sr. VS, aumentava sua mania de, fosse
qual fosse o lugar e o momento que nos encontrasse e o que
estivssemos fazendo, nos segurar pelo brao e, calmamente,
comear a falar. Sempre tentava dar s conversas um tom de segredo.
Colocava a mo no interlocutor, como a impedir que fosse embora.
Logo descobrimos que ele no estava mais tomando o
Hidroclotiazida, pois sentira-se mal (alterao urinria). Alm disso
andava em brigas cada vez mais fortes com a auxiliar de enfermagem
do asilo, que por sua vez queixava-se que ele a ameaava
fisicamente.

O seu comportamento no asilo era interessante. Sempre que nos via,

entre uma queixa e outra, pedia para cuidarmos de algum colega de
asilo, que acreditava mal cuidado pela enfermeira. Mas, a sua
ocupao principal era as brigas com a enfermeira, em que se
empenhava ao mximo.

Em certo momento percebemos que ele se comprazia em contar-nos

que no havia tomado a medicao (ele j estava apenas com
captopril), alm de saborear os detalhes das suas andanas
gastronmicas.

Em uma das visitas ao asilo foi feita uma Histria de Vida. Ele havia
nascido no serto da Paraba. Ainda tinha parentes l e passou uma
parte do tempo contando sua ltima visita aos familiares. Contou da
briga com a famlia mais prxima. Falou um pouco de um dos filhos
e de uma filha. Chorou. Muitas vezes verbalizou que no queria mais
viver e que inclusive torcia para que a HAS o matasse rpido. Eu
lembrava-lhe a possibilidade de um AVC e a possvel dependncia
da auxiliar de enfermagem para banh-lo e aliment-lo o resto da
vida. Ele ria... Parecia estar sentindo humilhado, abandonado e
rodeado de possibilidades nada promissoras.

Captulo 3
117
A Equipe conversou vrias vezes sobre o paciente. Os diversos tipos
de provocaes e resistncias ao tratamento foram temas
constantes. A primeira concluso da equipe foi quanto a situao de
V.S. dentro da instituio. Ele apresentava um problema comum a
outros idosos: verbalizava que no queria mais viver. Mas enquanto
o tema dos outros eram as queixas (doenas reais e imaginrias), o
dele ainda era o conflito com a direo do asilo e, eventualmente,
conosco. O desejo de sair, namorar e comer pratos que gostava podia
ser entendido como um saudvel impulso de vida, numa instituio
em que a morte parecia vencedora. O que fazer? Como oferecer
propostas e como lidar com os incmodos que estas perguntas
silenciosas causavam?

Um marco no tratamento do Sr. VS foi o momento em que a equipe

conseguiu conversar sobre esses os incmodos e entende-los no
contexto da instituio: o asilo muitas vezes nos deprimia. Essa
descoberta possibilitou um primeiro tratamento na prpria equipe.
Era preciso aprender a lidar com aquela realidade de uma forma
diferente da que vnhamos fazendo.

Outro fato igualmente importante foi a constatao de que havia uma

tendncia de se estabelecer um jogo, entre a equipe e o senhor VS,
em que ele fazia simbolicamente a seguinte questo: vocs se
preocupam comigo ou com as minhas artrias ? Ou seja, quando a
equipe concentrava suas energias em nveis pressricos e exames,
enquanto colocava em segundo plano outros temas, permitia uma
interpretao duvidosa das intervenes teraputicas. O que era mais
importante para ns? O controle pressrico ou o paciente? Pareceu-
nos que era preciso deixar claro para o Sr. VS que a preocupao
central era com ele e no com seus exames, dietas e artrias... Na
verdade percebemos que havia um vis autoritrio nas nossas nfases
no controle pressrico e na dieta que acabava produzindo ou uma
certa infantilizao (sintomtico que a enfermeira do asilo costumava
chamar os idosos de minhas crianas) ou, como no caso do Sr. VS,
uma resistncia afirmadora de autonomia. Enfim, a percepo
vivencial (e no somente a constatao racional) das diversas
transferncias e atravessamentos institucionais na relao teraputica,
possibilitou novos olhares da equipe. Na prtica isso significou que

Captulo 3
118
ao encontrar o Sr. VS, antes de perguntar sobre exames e remdios, a
equipe exercitou-se para perguntar da vida, para valorizar o que ele
trazia (suas brigas, comidas, etc...). Depois obviamente fazia-se as
intervenes necessrias. A equipe incorporou essa conduta por um
perodo longo e aprendeu a lidar com as demandas que esta atitude
produzia.

Um belo dia, 04 ou 05 meses depois do incio das abordagens, a

surpresa: ele estava com as medidas pressricas controladas h trs
semanas e estava tomando as medicaes. Posteriormente ele
manteve oscilaes no uso da medicao, mas as medidas pressricas
continuaram muito boas.

Numa das visitas de despedida, um ano depois, o Sr. VS se

aproximou da sua forma costumeira e fez uma avaliao do
processo. Disse que estava muito agradecido, porque achava que era
uma coisa muito rara e muito importante saber ouvir com
pacincia,e que esta atitude o ajudara muito. Desejou muitas
felicidades a todos ns. Fiquei surpreso com a clareza do seu
entendimento. Depois constatei que parte da minha surpresa era puro
preconceito. Afinal porque motivo eu no ficaria surpreso se ele me
agradecesse por uma interveno cirrgica, ou por um remdio?
Parece-me que do incio ao fim da nossa convivncia o Sr. VS foi
provocativamente didtico:

- Doena e Sade? Embora ele fosse inicialmente o Hipertenso mais

grave que tnhamos notcia, a sua disposio belicosa era um
inequvoco sinal de sade.

- Em certo momento poderamos ter seguido outro rumo. Poderamos

ter valorizado mais a conduta do cardiologista, ou procurando
medicaes mais sofisticadas, ou mesmo adotando sua proposta:
desistir do paciente.

- O mais importante para ns (equipe) nem sempre o mais

importante para o paciente. Viver dez anos a mil ou mil anos a dez
muitas vezes uma opo pessoal, que podemos esclarecer, entender,
ajudar a entender, mas no decidir. Responder queles senhores do
asilo a sua incmoda pergunta: por que continuar vivo?. Entender os

Captulo 3
119
 prprios sentimentos sobre os pacientes um desafio interno, que
tem sutis, porm eficazes repercusses externas.

-As crticas iniciais do Sr. VS aos efeitos colaterais eram pertinentes.

As dificuldades com a dieta do asilo eram extremamente
compreensveis. Evitar uma abordagem pastoral das suas ironias e
crticas foi fundamental.

-Na correria do dia a dia, algumas vezes tnhamos a sensao que

trabalhvamos contra todas as correntes. No caso do Sr. VS sentimo-
nos tratando do que realmente essencial, e apesar das correntes e
ventos, velejamos, no necessariamente a favor do vento e da
corrente, mas respeitando e utilizando essas foras para chegarmos
onde queramos. (CUNHA 2000 CERQUILHO/ SP )

B3 Consideraes sobre a prtica da Clnica Ampliada

Algumas consideraes mais prticas podem ser feitas neste momento sobre a
prtica da clnica ampliada.

Em primeiro lugar, preciso reforar que todo esse esforo de sntese de

saberes no vinculados Biomedicina e a incorporao de crticas Biomedicina no
significam, de nenhuma maneira, abrir mo de recursos de interveno biomdicos. Mas
significa constatar que o conhecimento biomdico, hegemnico na clnica de diversos
profissionais e construdo predominantemente na lgica da instituio hospitalar,
profundamente insuficiente, para no dizer danoso quando utilizado de forma excludente,
principalmente na Ateno Bsica. A medicao, o procedimento, os saberes biomdicos
constituem-se mais uma fora" entre tantas outras na Vida do Sujeito atendido na Ateno
Bsica. Essas outras foras muitas vezes sobrepujam o encontro momentneo da clnica
oficial, exatamente porque esto (oni)presentes ao mesmo tempo na histria e no cotidiano
dos Sujeitos. A antiga metfora da teia nos parece proveitosa. A tarantela, que se originou
de rituais pagos do Sul da Europa (posteriormente incorporados pela Igreja Catlica),
visava promover curas de sofrimentos amorosos ou loucuras inexplicveis, atribudas
picada da tarntula. Os ritmos furiosos dos rituais permitiam a libertao da "teia" da
tarntula. Da mesma forma, a clnica ampliada, embora no compartilhe necessariamente

Captulo 3
120
dessa teraputica, pode compartilhar da metfora. Reconhece que os Sujeitos (cuidadores e
cuidados) esto imersos em uma teia de foras que, de certa forma, os constitui. Imaginar a
clnica a partir desse modelo no significa um mapeamento detalhado das estruturas citadas
(os fios) em cada um dos Sujeitos na relao clnica, como se fosse necessrio construir um
roteiro completo sobre cada categoria de anlise. A prtica seria construda de costuras.
Nesse modelo no existiriam quase nunca os purismos das Racionalidades Mdicas, dos
Modelos Tericos exclusivistas e das intervenes isoladas _ ou no social, ou no biolgico
ou no psicolgico. A vida entendida toda misturada. Principalmente quando h vnculo e
acompanhamento teraputico longitudinal, no existe preponderncia, a priori, de um
elemento do universal ou do particular, mas uma alternncia de relevncias.

Trata-se de um espao molecular, SINGULAR, onde a pluralidade de

instituies e a especificidade da Instituio Sade permitem uma relativa liberdade de
PRODUO DO NOVO. A esse respeito, GUATTARI (1986), referindo-se psicanlise,
exemplifica o que nos parece ser uma grande contribuio clnica ampliada tal como a
imaginamos:

Uma pequena receita, de passagem. Um Sujeito que " balanou meu

coreto" quando eu tinha vinte anos e estava bastante perdido foi
Oury.. Diversas vezes eu lhe tinha explicado, detalhadamente,
minhas crises de angstia, sem que isso parecesse comov-lo. At o
dia em que ele me deu esta resposta de tipo zen: "isso te acontece
noite, antes de adormecer? De que lado voc dorme? O direito ? .
Bom, ento s voc virar do outro lado!" A anlise, s vezes, isto:
basta virar. Seria preciso reencontrar a humildade dos primeiros
tempos da Igreja e se dizer: "pacincia, no faz mal. Incha llah. . .!"
um pouco elementar. claro que no d para dizer isso de qualquer
jeito. preciso tambm ter ao alcance da mo as pastilhas
semiticas adequadas. So justamente esses pequenos ndices que
fazem com que as significaes desabem, que lhes proporcionam um
alcance a-significante e que permitem, alm do mais, que tudo isto
funcione com humor e surpresa. O cara drogado, com um revlver na
mo, a quem voc pergunta: "voc no teria fogo?" . . . Ento o
instante se funde com o mundo. nesse registro que daria para
encontrar a categoria potica das performances, a msica de John

Captulo 3
121
 Cage, as rupturas zen, pouco importa como o chamemos. Essa
aquisio nunca definitiva. preciso aprender a fazer
malabarismos. Fazer escalas. Adquire-se um controle relativo em
certas situaes, em outras no, e depois, com a idade, isso muda,
etc. (GUATTARI, 1986: 223)

Embora o autor esteja se referindo psicanlise, ele destaca o reconhecimento

da singularidade da clnica e da possibilidade do Novo. Da mesma forma, a clnica
ampliada apesar de reconhecer a complexidade dos Sujeitos, o peso dos determinantes
universais e particulares, os limites dos saberes e teraputicas, no se curva ao "pessimismo
da inteligncia (CAMPOS,1991)6 exatamente por reconhecer-se num espao singular de
produo, de criao. Existe, portanto, como muito bem descreve GUATTARI alguma
coisa de aceitao e de resistncia-criao.

No plano terico, interessa-nos recuperar ligeiramente o debate que iniciamos

ao apresentarmos as diferenas do Mtodo da Roda (CAMPOS, 2000) e a Anlise
Institucional e as elaboraes de GUATTARI (1986). De forma anloga a Clnica
Ampliada nem teria um compromisso exclusivo com um processo de cura semelhante ao
psicanaltico (em que o protagonismo do Sujeito respeitado com um mnimo de
intervenes), nem teria um compromisso exclusivo com a chamada produo da
subjetividade. Ou seja, na clnica ampliada na Ateno Bsica o mesmo Sujeito ora vai
sofrer uma interveno exclusivamente relativa ao plano biolgico (com inevitveis
impactos subjetivos), ora vai sofrer uma interveno que tem a inteno de disparar
produes e abrir caminhos teraputicos para o Sujeito doente.

interessante notar que o Sujeito doente muitas vezes est com uma certa
disponibilidade e abertura transformao7. Alm disso a clnica, nesse processo dialtico,
sempre um aprendizado mtuo. No desenrolar da relao clnica, cabe ao profissional
perceber-se e perceber o outro. Nesse processo, no necessariamente o institudo
adversrio do processo de cura. Pode ocorrer que por uma opo de sobrevivncia do

6
Antnio Gramsci escreveu que a inteligncia, quando analisa o mundo, tende ao pessimismo, e que s a
vontade revolucionria, assentada em dados elaborados pela inteligncia, consegue ser otimista
(CAMPOS, 1991: 21)
7
comum que pequenos gestos e palavras (muitas vezes desatentos) dos profissionais sejam repetidos por
anos pelos pacientes: este remdio para sempre.
Captulo 3
122
Sujeito, uma instituio autoritria, como uma religio, por exemplo, seja vital para
interromper uma dependncia qumica. As intervenes podem se aliar a foras, Universais
ou Particulares, para refazer contratos e compromissos. A famlia pode ser aliada de um
projeto teraputico num momento e pode ser um grande obstculo em outro. Quase nunca
existe caminho nico para Sujeitos em situaes complexas. O Sujeito doente est sempre
imerso em todas essas foras e as intervenes so geralmente um acrscimo, mais
Universal, ou mais Particular, convidando para um novo "contrato provisrio"
SINGULAR. A interveno, exceto em casos muito agudos, no atua sozinha e onipotente,
como gostaramos de imaginar, e como muitas vezes ocorre em momento de urgncia e
risco de morte, mas entra na Roda Viva de cada Sujeito.

Caso clnico: uma pessoa com diabete.

Dona Maria tem 50 anos casada e tem dois filhos. Sabe ser
diabtica e Hipertensa h 8 anos. Costuma ser acompanhada por um
cardiologista que prescreveu as seguintes medicaes que atualmente
utiliza: Captopril 25 03/cp/dia, Propanolol 40 1cp/dia, Metiformina
800 2cp/dia, Glibenclamida 5 3cp/dia.

Vem consulta porque apresenta descamaes nas mos e nos ps e

isso a incomoda. Refere ter ido vrias vezes dermatologista, que fez
raspagem para ver "no microscpio" e disse que no se trata de
"micose". Fez vrios tratamentos sem melhora.

Apresenta vrias glicemias de jejum recentes, feitas com

glicosmetro da UBS, alm de medidas de presso arterial. A
glicemia se mantm entre 160 e 200 enquanto a presso arterial se
mantm na mdia de 16x11.

Ao ser perguntada sobre a dieta D. Maria imediatamente declara

conhecer como deve ser uma dieta, mas que no se dispe a retirar o
acar e nem fazer restries e que "se for para ficar reclamando ela
prefere nem continuar a consulta". Acalma-se ao receber a explicao
de que a proposta do tratamento ajud-la respeitando seus limites e
escolhas, desde que conscientes.

Captulo 3
123
Sobre as medicaes declara no usar muito corretamente a
Metiformina porque solta o intestino.

D. Maria uma pessoa irritada. Acabou de mudar de local de

trabalho por "brigas com o antigo chefe". Diz-se muito religiosa
freqentando regularmente a igreja, que declara ser sua principal
atividade de lazer. No faz atividades fsicas exceto ir ao trabalho a
p. Alis, trabalha como auxiliar de enfermagem e faz muitas
reclamaes de usurios e colegas. Tem muita dificuldade de
conversar com pacientes no acolhimento e diz que acontecem muitos
conflitos.

Depois de algumas consultas curtas em que no possvel

aprofundar muito a conversa, D. Maria comea a utilizar um
Medicamento Homeoptico.

Alguns dias depois do incio da medicao ela pede para conversar

no incio do perodo, referindo piora dos sintomas nas mos e ps.
Apesar da consulta no estar agendada, a reunio matinal com ACS's
cancelada e ela atendida. Neste dia o mdico pergunta sobre a
infncia e a paciente comea a contar fatos que no havia contado,
com extrema intensidade. Conta que nasceu e cresceu na cidade de
So Paulo, que sua me era prostituta e que ela morou em um poro
com dois irmos. Muito pequena j pedia esmola e catava lixo para
ajudar em casa. Nesse momento D. Maria se emociona e descreve
com detalhes o cotidiano de pedir esmola e vasculhar lixo. possvel
para o mdico "entender" exatamente esses sentimentos, que para ela
estavam totalmente atuais. D. Maria conta ainda que aos 9 anos foi
violentada por muito tempo pelo padrasto, at ter coragem de pedir a
uma tia para ir morar com ela.

Depois dessa consulta a relao teraputica mudou totalmente. Foi

mais fcil para D. Maria aceitar ofertas teraputicas. Lentamente as
medicaes foram sendo negociadas e ela foi diminuindo os anti-
hipertensivos e foi ficando menos irritada. Alm disso, conseguiu
controlar um pouco a ingesto de acar e calorias e pde diminuir
os hipoglicemiantes.

Captulo 3
124
 Por que diramos que ocorreu uma clnica ampliada? O tratamento
medicamentoso estava definido, embora ineficiente. A paciente
iniciou o tratamento explicitando uma resistncia a condutas que
poderiam ser consideradas essenciais a muitos profissionais:
submeter-se s dietas. No entanto a prioridade foi dada para ela, e
no par sua doena8. Olhando para trs v-se que foi percorrido um
caminho singular.Talvez um, entre vrios possveis. As variveis que
surgiram, foram incorporadas ao Projeto Teraputico. As decises
teraputicas no foram unilaterais. E talvez, uma caracterstica da
clnica ampliada: apesar de muito investimento e de uma sensao
subjetiva (verificvel objetivamente) de resultado positivo e eficcia,
a sensao predominante no a mesma por exemplo que se tem
aps a prescrio de um medicamento eficaz, ou da realizao de
uma sutura numa leso cortante. Situaes em que h uma marcante
unilateralidade. A sensao da clnica ampliada de um caminho
compartilhado. Embora seja realizador, certo que o maior mrito do
caminho teraputico da pessoa doente. (CUNHA,1999)

B4- As prticas integrativas como um caminho para a Clnica Ampliada

Recentemente, uma reportagem do British Medical Journal9 informou que

metade dos Mdicos Generalistas do NHS est oferecendo algum tipo de prtica
alternativa, na sua maioria Homeopatia ou Acupuntura. Podemos imaginar que um
fenmeno semelhante esteja acontecendo aqui no Brasil, como aponta BARROS (2000)
referindo-se aos profissionais hbridos, embora talvez no predominantemente no SUS.
Acreditamos, portanto, que se justifica que faamos uma breve reflexo propositiva sobre
as possibilidades de contribuio da Homeopatia e da Medicina Tradicional Chinesa para a
transformao da Clnica na Ateno Bsica.

8
indiscutivelmente que a confiana em outros recursos (como a Homeopatia) ajudaram a aceitar um contrato
inicial, digamos, desfavorvel, j que o objetivo tambm era controlar a glicemia da paciente.
9
BMJ 2003;327:1250 (29 November) Half of general practices offer patients complementary medicine.
Captulo 3
125
 BREVE DISCUSSO SOBRE AS POSSVEIS CONTRIBUIES DA
HOMEOPATIA PARA A CLNICA AMPLIADA

-O que Homeopatia e suas tipologias

A Homeopatia foi desenvolvida pelo mdico e pesquisador alemo, Friederich

Samuel Hahnemann (1755-1843) e est baseada no princpio hipocrtico: Similia similibus
curentur, ou seja, a cura pelo semelhante.

Para os fins da nossa discusso importante destacar que a Homeopatia embora

incorpore e se preocupe com os diagnsticos e prognsticos da Biomedicina, no se
eximindo de utilizar as teraputicas respectivas quando existe risco de vida, no procura
uma classificao a partir de aspectos isolados, no corpo ou na psique, mas sim, em um
conjunto de caractersticas que possibilita dizer que o Sujeito est (ou ) mais afim com
determinada substncia.

SOUZA (2003) utiliza alguns exemplos para demonstrar como funciona a

tipologia da homeopatia na prtica clnica:

Se um paciente apresenta-se recebendo Arsenicum album 12CH,

para tratamento de uma sndrome dispptica com endoscopia
digestiva mostrando gastrite erosiva e presena do H. pylori, o que
isto significa?

A escolha deste medicamento, baseada na lei dos semelhantes, se deu

pela comparao dos sintomas do paciente e os apresentados na
experimentao desta droga (Arsenicum lbum*, um metal, em
diluio 10-24) em pessoas normais e sensveis, relatadas como dor
em queimao epigstrica, melhorada com alimentos quentes,
vmitos aps alimentao, sede aumentada em grandes quantidades,
sensao de queimao mais intensa noite e no incio da
madrugada. ansioso, inquieto, acorda de madrugada com medo de
morrer, tem insnia entre meia-noite e trs da manh. Imagina que
no vai se curar e tem fantasias de doenas graves como um cncer.
Necessita companhia. Sente frio e pede ar livre; extremamente
organizado, limpo e bem vestido, obsessivo com seus pertences,
precisa de tudo no lugar certo.
Captulo 3
126
 Um outro paciente com o mesmo diagnstico, poderia receber, por
exemplo, Lycopodium clavatum (planta), se apresentasse, alm da
queimao epigstrica, intenso desejo de doces, apesar de piorar a
digesto, bem como meteorismo tarde, sofrendo com o calor e a
permanncia em lugares fechados e transpirando durante o sono.
Poderia apresentar carter autoritrio e no tolerar ser contrariado,
escondendo uma falta de confiana em si mesmo. Se for um
advogado ou um padre, ter ansiedade antes de apresentar-se em
pblico, mas acaba saindo-se bem graas a um grande esforo e
gastrite.

O medicamento verdadeiramente curativo dever levar o paciente

no apenas ao desaparecimento dos sintomas especficos da doena
clnica, mas ao equilbrio psquico, assim como ao sono, paz
interior e boa convivncia familiar e social. (SOUZA, 2003).

- os filtros tericos da homeopatia

A homeopatia prope que a histria clnica seja feita abordando o maior

nmero de sintomas possvel. Com um detalhe muito interessante: os sintomas referidos
espontaneamente so mais valorizados que os sintomas descobertos a partir do
questionamento do mdico. O que no significa que ele no faz questionamentos, mas sim,
que faz parte do objetivo da consulta induzir o mnimo possvel as respostas do paciente.
Alm disso, bastante importante respeitar as prprias palavras do paciente, j que o
repertrio de sintomas, onde se procura a quais remdios cada sintoma est mais fortemente
associado, foi constitudo a partir desse princpio. Essas poucas caractersticas da
homeopatia j a tornariam muito interessante para clnica ampliada na Ateno Bsica.
Mas, a homeopatia ainda prope a chamada modalizao dos sintomas, que significa nada
menos do que possibilitar a qualificao e a contextualizao de um determinado sintoma.
Diante de uma queixa de dor de estmago, por exemplo, interessa saber quando ocorre, o
que melhora, o que piora, como a pessoa se sente na vigncia do sintoma, quais outros
sintomas esto associados e quais eventos importantes aconteceram prximo ao incio dos
sintomas. O adoecimento, que muitas vezes na consulta (e no tratamento) da Biomedicina
um evento orgnico, na consulta da homeopatia um evento em relao e qualificado. Ou
seja, a prpria consulta j um momento de aprendizado para o doente. No limite, podemos
afirmar que a consulta da homeopatia inclui a consulta da Biomedicina (mesmo que a
Captulo 3
127
consulta da Biomedicina ocorresse da forma completa, o que raro) e a expande10. A
Homeopatia traz contribuies para a ampliao da clnica com uma observao atenta e
acolhedora da singularidade do Sujeito.

- Outras possveis contribuies da Homeopatia na Clnica Ampliada

Outra contribuio da homeopatia ampliao da clnica sua tendncia de

imaginar o papel do profissional (e da prpria medicao) como coadjuvantes do processo
de cura (a medicao forneceria um estmulo para desencadear um movimento prprio de
cura). o SUJEITO, que a partir do estmulo medicamentoso (energtico), do apoio do
mdico e do seu prprio movimento, far o seu movimento de cura. Nesse sentido existe
uma ruptura muito importante com a Biomedicina, que aproxima a Homeopatia da
Psicanlise: o respeito participao do Sujeito no processo de cura.

Outra das caractersticas mais interessantes da homeopatia que ela valoriza

muito os sintomas emocionais e mentais em relao aos sintomas fsicos, para efeito de
escolha da medicao e definio de evoluo. Na prtica, isso significa que um Sujeito
deprimido, com insnia, dificuldades de relacionamento com o filho, por exemplo, e que
chega ao servio de sade com queixa de cefalias recorrentes, pode ter o seu tratamento
considerado em progresso, ou seja, com a medicao correta, se, aps iniciar o uso da
medicao, a depresso e a insnia comearem a melhorar, apesar das cefalias no
melhorarem tanto (na verdade existe uma tendncia das melhoras acontecerem
simultaneamente).

Portanto, a homeopatia trabalha com um conceito de Sade que muito mais

amplo do que o da Biomedicina e, efetivamente, inclui a subjetividade do Sujeito doente.
A histrica separao entre corpo e alma no acontece na homeopatia. Isso significa que
pacientes considerados muito difceis por equipes de sade da Ateno Bsica, justamente
por apresentarem sintomatologias compostas de sintomas emocionais e fsicos que, na
maioria das vezes, no se encaixam nas classificaes diagnsticas e explicaes
fisiopatolgicas, apresentam mais facilidades para a homeopatia, pela prpria riqueza e
singularidade dos sintomas.

10
No que se refere anamenese clnica, exame fsico, exames complementares necessrios aos diagnsticos
clnicos e cirrgicos, no existem diferenas. Porm estes dados so insuficientes para a escolha da
teraputica baseada na lei dos semelhantes. (SOUZA, 2003)
Captulo 3
128
 - Pronturio Homeoptico

Uma prtica muito comum nas Medicinas Complementares, no s a

Homeopatia produzir alm da histria clnica detalhada, uma lista de queixas e sintomas
dos pacientes, sem nenhuma excluso. Trata-se de uma lista no necessariamente em uma
ordem, que verificada nos encontros seguintes. MACPHERSON e KAPTCHUK (2002)
que apresentam 40 histrias clnicas de pacientes tratados com acupuntura, por diversos
profissionais, demonstram tambm o uso desse tipo de tcnica.

EXEMPLO: GMG 35 ANOS SEXO FEMININO casada gerente-

proprietria de loja de roupas. QP: Ansiedade intensa, dois abortos
no esclarecidos (ltimo h 06meses).

SINTOMAS CONSULTA INICIAL 23/10

Dor muscular torcica e no ombro, associada ao nervoso
Choro por qualquer motivo
Constipao (evacuao a cada trs dias)
Muito sono durante o dia
Suspiro freqente
Bruxismo
Crises de ausncia
Barriga fria em faixa, na altura do umbigo
Ps frios
Inchao nos ps
Cansao
Apetite aumentado
Muito pouca sede
Memria ruim
Descamao ocasional na pele do rosto
Friorenta
Escotomas ocasionais
Calafrios a noite
Unha quebradia
Nusea ocasional, principalmente quando bebe gua
Palpitao associada ao nervoso

Captulo 3
129
 O pronturio contm a histria e a descrio detalhada dos sintomas,
mas a lista de sintomas facilita o seguimento e a avaliao da
evoluo. Evidentemente que, conforme o referencial terico os
mesmos sintomas sero entendidos de forma diferente. Para outros
profissionais com referencial da Biomedicina que encaminharam a
paciente, ela era uma poliqueixosa.No entanto em qualquer
referencial terico a confeco da lista de sintomas possibilita um
seguimento ampliado mais fcil e eficaz. (CUNHA 2000)

- Seguimento no Tempo e Iatrogenia

SOUZA (2003) esclarece um pouco mais sobre a homeopatia:

Na clnica aloptica, o mdico considera-se satisfeito com o

desaparecimento dos sintomas e a normalizao dos parmetros
laboratoriais numa doena aguda ou no controle dos mesmos na
doena crnica. Quando existe recidiva, apesar do tratamento,
prope-se extirpao cirrgica do rgo, quando possvel, e, se novo
conjunto sintomtico aparece, um novo diagnstico e novo
tratamento so institudos. No somos ensinados a perceber que h
um fio nico condutor na evoluo e na apresentao das molstias
que o paciente vai apresentando ao longo da sua vida, desde o
eczema da infncia at a hipertenso e o infarto no final da vida, e
que a doena se mostra desde a mente at a pele, apesar dos
diagnsticos que fazemos. (SOUZA, 2003)

O seguimento do paciente no decorrer do tempo, que provoca grandes

dificuldades para a Biomedicina na Ateno Bsica, um fato constitutivo da homeopatia.
A homeopatia tem grande sensibilidade para acompanhar a evoluo de longo prazo dos
pacientes e captar iatrogenias, ou piora do estado de sade. Tanto porque no restringe seu
olhar para aspectos orgnicos, tanto porque no se restringe s explicaes fisiopatolgicas
para concluir que est havendo uma piora da sade. Exemplo:

A Homeopatia, por outro lado, prope um conceito de sade

abrangente, que inclui a atividade da mente, o emocional e o fsico.
Assim, o adoecer se faz no sentido centrpeto, dos rgos mais
superficiais e menos vitais, para os mais vitais e finalmente a mente,

Captulo 3
130
 enquanto a cura acontece no sentido inverso. Se o paciente apresentar
controle metablico adequado quanto ao diabetes, ou estabilizao da
artrite, mas evoluir com um quadro depressivo, manifestando insnia
e apatia, obviamente, no estar saudvel. Se a cirurgia de
revascularizao miocrdica devido a uma cardiopatia isqumica for
um sucesso, mas o paciente desenvolver depresso suicida, ou
demncia associada ao mal de Alzheimer, no haver maior
sofrimento nessa condio do que na primeira? (SOUZA, 2003)

Isso, obviamente, torna o homeopata muito sensvel s iatrogenias. Muito capaz

de aventar correlaes que no esto ao alcance da Biomedicina por pressupostos
fisiopatolgicos. Essa sensibilidade nos parece muito importante e louvvel, no s para
homeopatia, como para toda clnica.

- A eficcia

No nosso propsito discutir profundamente a eficcia. No entanto, como

estamos defendendo uma certa proposta para a clnica no SUS, no podemos nos furtar de
discutir brevemente o que afinal, o grande argumento contra a Homeopatia nos meios
acadmicos. Os critrios atualmente aceitos na Biomedicina para definir a eficcia de uma
teraputica so os ensaios clnicos randomizados. Por esse mtodo muito difcil avaliar a
eficcia da homeopatia, porque esse um mtodo que pressupe uma certa homogeneidade
dos grupos e das classificaes diagnsticas da Biomedicina. Pressupostos com os quais a
homeopatia no compartilha para realizar sua teraputica11. No entanto, aumenta o nmero
de usurios da homeopatia12 que apresenta resultados inclusive em patologias consideradas
crnicas, como doenas auto-imunes. O BMJ em editorial em maro de 2002 apresentou
uma breve discusso sobre a questo da eficcia da homeopatia e os ensaios clnicos
randomizados, que nos parece relevante:

11
A homeopatia no prescinde dos diagnsticos alopticos de forma alguma. Mas os utiliza para avaliar os
riscos (e decidir quando so necessrios outros recursos) e a evoluo do paciente, e no para definir a
teraputica homeoptica.
12
lamentavelmente os usurios da homeopatia tendem a aumentar apenas em servios privados, apesar de
experincias pontuais de insero da homeopatia como especialidade no SUS, como na cidade de Campinas
Captulo 3
131
 Moreover randomisation and blinding of participants substantially
distorts the context of homoeopathic prescribing, potentially
weakening its effect. If you do not prescribe homoeopathic medicines
you will not use the results directly in your practice, so why take any
interest in such trials? One reason could be that every year 8.5% of
adults in the United Kingdom and 4% in the United States use a
homoeopathic medicine.2 It is also possible to refer patients to
homoeopathic specialists in the NHS or refer to general practitioners
who prescribe homoeopathically within a practice or primary care
trust. The number of such referrals is growing.

Most trials of homoeopathy have a different function from those in

orthodox medicine: their underlying rationale is to test whether
homoeopathic medicines have any clinical effect greater than
placebo. Without evidence of such an effect, it is difficult for orthodox
clinicians to justify referral to homoeopathic services. The use of
randomized controlled trials to test the legitimacy of homoeopathic
treatments is the latest chapter in an ideological and scientific
struggle between homoeopathy and orthodox medicine going back to
the 19th century.5 The fervors of this struggle is reflected in the
58 electronic responses to another trial of homoeopathy reported in
the BMJ.6 () 13 (Feder, 2002)

O texto explicita os limites dos mtodos hegemnicos da Biomedicina e os

diversos interesses que esto em jogo nessa definio de eficcia. O reconhecimento dos
limites e implicaes dos mtodos de pesquisa e dos interesses subjacentes corrobora,
indiretamente, a proposta que fizemos para o modelo de clnica ampliada, ao lidar com as
teorias, no como verdades absolutas, mas como modelos tericos e recortes arbitrrios do
mundo. Evidentemente que essa proposta possibilita aos agraciados com a hegemonia do
momento lanarem a dvida conservadora: mas ento tudo vale ? Ser o caos? Como
definiremos o que a Verdade? A resposta : com cuidado e honestidade. O que estamos
propondo aqui a transformao da clnica tradicional a partir de outras contribuies
tericas e da sntese com outras racionalidades mdicas. Sntese que, como demonstra
BARROS (2000), j acontece na medida em que mais e mais profissionais de sade

13
ANEXO1
Captulo 3
132
utilizam o melhor de diversas racionalidades para diminuir os riscos das intervenes e
aumentar os resultados positivos. Alm disso, dentro das dinmicas dos servios de
Ateno Bsica do SUS, principalmente com clientela adscrita e seguimento de longo
prazo, possvel um acompanhamento cuidadoso, inclusive com indicadores
(vide antiprotocolo) para avaliar todas as intervenes da equipe.

- Homeopatia em Unidade Bsica de Sade

NETO (1999) discute os resultados clnicos de dois anos de atendimento

homeoptico no Centro de Sade Escola Geraldo Paula Souza, parte da FSP-USP. O
estudo contou com entrevistas com uma amostra de usurios do servio e procurou fazer
uma anlise do discurso, construindo o que o autor chamou de Discurso do Sujeito
Coletivo, que seria a compilao de todos os depoimentos onde o autor do trabalho apenas
organiza sua apresentao, sem emitir juzo de valor sobre o tema. Algumas destas
compilaes nos parecem pertinentes:

9- Voc percebeu alguma mudana em sua vida?

R: Este ano foi um ano de revoluo, tudo explodiu na minha vida.

Na minha casa causou um atrito muito grande, porque eu mudei e
mudei muito, as pessoas passaram a comentar que eu passei a fazer
coisas que no fazia antes, fiquei mais decida, com coragem,
comecei a exigir coisas que eram importantes para mim; antes eu
deixava passar muita coisa. Assumi coisas que tinha vontade de fazer
e antes no fazia. Tomei estas decises aps o uso do medicamento.

a postura,sua postura de vida muda, acho que mexe com tudo, com
todo o organismo, no s com aquela determinada coisa que se est
tratando, voc nem espera mas a coisa se manifesta.

Percebi tambm que o que acontecia em volta de mim foi reflexo de

tudo que aconteceu comigo.

(...)A mudana mais importante foi de como me via como pessoa: foi
uma mudana interna, muito mais interna, eu acho que essa mudana
foi fazendo com que a sade fosse melhorando. Essa conscincia,
no sei se corporal,se voc como um todo...e sempre buscando uma

Captulo 3
133
 mudana, um equilbrio, porque se voc tem alguma coisa porque
voc est desequilibrada, ento a partir do momento que voc
comea a tomar contato com voc mesma,com seus
processos,comea a ter essa conscincia e o resultado passa a ser uma
melhora da sade.

(...) toda a vez que ficava nervoso a bronquite me atacava, agora isto
no acontece mais. (NETO, 1999).

Os fragmentos acima demonstram possibilidades que a abordagem homeoptica

pode oferecer como recurso na Ateno Bsica e como contribuio para transformao da
clnica tradicional.

BREVE DISCUSSO SOBRE AS POSSVEIS CONTRIBUIES DA

MEDICINA TRADICONAL CHINESA - MTC

A MTC no se restringe acupuntura. Abrange tambm a Fitoterapia,

Massagens, Prticas de Meditao e Meditao em Movimento (Tai Chi Chuan, Lian Gong,
Tchi Kung, Tao In, entre outros). Recursos utilizados no s para o tratamento, mas
tambm para a manuteno da sade.

interessante notar que o Sistema de Sade Cubano, que tantas contribuies

tm dado aos sistemas de sade do mundo (no caso do Brasil, uma poderosa referncia para
a construo do PSF brasileiro), adotou como uma das prioridades estratgicas do sistema,
a incorporao da Medicina Tradicional Chinesa:

Tambin es estratgico para el sistema de salud impulsar la

Medicina Tradicional y Natural con todo el rigor cientfico y aunque
se avanza, el objetivo fundamental es tener capacidad de produccin
local y desarrollar un grupo de tcnicas como acupuntura,
dgitopuntura, lserterapia, balneoterapia, es decir, un grupo de
tcnicas que estn sustituyendo con ms inocuidad el enfoque de la
medicina clsica.14

14
PRIORIDADES ESTRATEGICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD CON LA
PARTICIPACION SOCIAL Y LA DECISION POLTICA: tem 4. Desarrollo del Programa de
Medicamentos y Medicina Natural y Tradicional. Disponible em http://www.dne.sld.cu/minsap/indice.htm
do Ministrio da Sade Cubano, verificado em 14/12/03.
Captulo 3
134
 O Modelo Explicativo da MTC costuma ser complexo para o padro de
pensamento ocidental. ROSS (1994) classifica as diferenas entre o pensamento ocidental
(leia-se, na Biomedicina) e o pensamento chins (leia-se, na MTC) em sete grupos mais
importantes: os padres de mudana, as inter-relaes, anlise e sntese, YIN e YANG
(energia x matria, mente x corpo), estrutura e funo, preciso e ambigidade, harmonia
e desarmonia. Destacaremos alguns deles.

- Anlise e Sntese

O pensamento ocidental ainda tende a ver eventos ou indivduos

como partculas discretas, muito parecidas com as bolas de uma mesa
de bilhar, interagindo somente quando elas se colidem, e no tendo
qualquer interpretao ou intercomunicao umas com as outras. (...)
o pensamento ocidental tende a ser redutivo e analtico, ao passo que
o pensamento chins tende a ser sinttico e intuitivo. Onde o chins
experimenta a sntese, combinando fenmenos diferentes nos
padres, na sua maior simplicidade, a cincia ocidental tenta reduzir
os fenmenos aos seus componentes mais simples, e relatar os
componentes de causa e efeito.(...) A aproximao ocidental combina
eventos em uma seqncia de tempo linear, ao passo que o chins
pensa em termos da ocorrncia simultnea dos diferentes fenmenos
que formam um padro especfico. (...)Essa concepo nos seus
aspectos negativos, est associada com a tendncia geral de separar,
parte por parte, a parte do todo, assim os grandes problemas do
mundo moderno associam-se com a separao do homem com seu
interior, do seu companheiro e da natureza; com a tendncia na
prtica mdica de separar o paciente da doena e do seu ambiente.
(...) Esta concepo trazida para a Medicina faz o homem como uma
mquina, e a trata-lo como tal; v a doena como uma coisa externa
ao paciente pega por acaso, que separvel do paciente atravs do
tratamento. (ROSS, 1994).

A anlise crtica que o autor faz da Biomedicina e suas relaes com mundo
ocidental , em grande parte, compartilhada por diversas correntes da filosofia e da Sade
Coletiva, que esto presentes nesse trabalho e fazem parte da proposta da clnica ampliada.
Nesse sentido, existe mais do que uma sintonia, existe a possibilidade da viabilizao

Captulo 3
135
prtica para um conjunto de crticas filosficas aos fundamentos da Biomedicina e da
cincia positiva que, no entanto, muitas vezes no se realizam em alternativas teraputicas
reais15.

- YIN e YANG

ROSS (1994) refere-se tendncia ocidental de ver os opostos como absolutos,

enquanto que o pensamento na MTC v o mesmo fenmeno como dois extremos de algo
contnuo. Matria e energia na MTC no so vistas separadas mas, como dois extremos do
mesmo movimento. As substncias, como o sangue e o TCHI16, teriam componentes mais
densos e mais energticos. A mente e o corpo tambm seriam aspectos polares em contnua
intercomunicao.

- Estrutura e funo

Na Biomedicina, so fundamentais os conceitos de estrutura, de morfologia, de

anatomia, de histologia, de bioqumica molecular e gentica. A funo estaria definida a
partir dessas estruturas. Na MTC muito mais valorizada a funo. Os rgos e vsceras
(ZANG e FU, respectivamente) so entendidos a partir das suas funes no corpo e na
mente. Os rins, por exemplo, controlam entre outras coisas, a reproduo, o crescimento, a
memria remota e a sabedoria.

- A Medicina Tradicional Chinesa e ampliao da Clnica

A partir dessas modestas ponderaes, podemos entender porque os

diagnsticos na MTC geralmente contemplam pensamentos, emoes e leses fsicas
igualmente. Na prtica clnica da Ateno Bsica, isso pode ser muito importante porque,
assim como acontece com a Homeopatia, um conjunto de sintomas inexplicveis para a
Biomedicina, pode ser, para o modelo explicativo da MTC, um diagnstico bvio,
possibilitando uma conduta eficaz.

15
Exemplo: no ajuda muito saber que patologizao do climatrio fruto de uma grande sintonia de
interesses farmacuticos e de um momento na cultura ocidental, se quando aparecem sintomas, no existe
proposta teraputica diferente da TRH.
16
TCHI ou QI a traduo aproximada para o ocidente seria energia. Tchi seria a energia vital do corpo. No
entanto na concepo chinesa contm aspectos materiais e no materiais (ROSS 1994)
Captulo 3
136
 Outra vantagem da MTC que ela possibilita a interveno preventiva,
reconhecendo sintomas muito sutis, que ainda no so capturveis em exames de
laboratrio ou reconhecidos como incio de uma patologia pela nossa Medicina. Uma soma
de pequenas alteraes como a forma ou cobertura da lngua, o aumento discreto na
freqncia urinria noturna, o aumento na transpirao, etc... podem levar a um diagnstico
e uma conduta. A sensibilidade diagnstica da Medicina Chinesa muito grande e isso
muito importante na Ateno Bsica porque possibilita o diagnstico, a preveno e o
tratamento, onde a Biomedicina muitas vezes s enxergaria problemas emocionais e
somatizaes.

Alm disso, faz parte da MTC uma srie atividades fsicas, tambm
chamadas de meditao em movimento (CROMPTON, 2002), como Ba-Gu, Tai Chi
Chuan, Lion Gong, entre outras, que tm como finalidade promover e manter a sade.
curioso (embora coerente) que, na percepo do autor, na cidade de Campinas, por
exemplo, onde o Lion Gong foi difundido para todas as equipes da rede bsica, a atividade
tenha tido efeitos positivos no s para os usurios, mas tambm para os profissionais de
sade, contribuindo para uma diminuio do desgaste e do estresse no trabalho. Na
verdade a MTC tem duas ofertas para o Ocidente, muito interessantes: a primeira que o
primeiro paciente do profissional de sade deve ser ele mesmo. Ou seja, uma lgica de
trabalho adoecedora (e as estatsticas de adoecimentos, dependncia qumica e expectativa
de vida entre profissionais de sade no so animadoras) seria, por princpio, incompatvel
com uma prtica curativa realmente efetiva. Essa uma contradio interessante da
Biomedicina, uma vez que entre os mdicos parece existir at mesmo um certo orgulho
profissional em relao a capacidade de suportar jornadas de trabalho extenuantes (plantes
de 24h por exemplo !!!). Os motivos que fazem a MTC acreditar que um profissional
doente, exausto, ou desequilibrado pode adoecer mais do que curar, dizem respeito
existncia, no processo curativo, de algo que ela chama de troca de energia entre o
profissional e o paciente. No entanto, no preciso acreditar na teoria da MTC para
acreditar na hiptese de que profissionais desgastados e doentes podem produzir muitos
danos. Entre outros, o prprio Modelo de Anlise da Clnica que discutimos neste trabalho
poderia sustentar a hiptese. De todo o modo, a oferta de tcnicas de manuteno da sade

Captulo 3
137
para os profissionais podem ser dispositivos muito interessantes para a transformao da
clnica.

A idia de que vrias partes do corpo, como orelha, sola do p, crnio, mo

entre outras, podem representar o corpo todo, possibilitou que a MTC produzisse tcnicas
de interveno especficas para cada rea do corpo, como a reflexologia (massagem nos
ps) e a auriculoterapia (orelha), que tm baixssimo risco. Fora do SUS, as corporaes de
profissionais esto disputando em instncias judiciais e legislativas o acesso (ou a
exclusividade) aos mercados. Dentro do SUS a valorizao do trabalho de equipe e a
responsabilizao coletiva tm possibilitado que diversas prefeituras (como So Paulo e
Campinas) iniciem projetos de qualificao de diversos profissionais com finalidade de
aumentar os recursos teraputicos das equipes. interessante notar que dentro do SUS, em
uma dinmica de equipe, adscrio de clientela e responsabilizao coletiva, o discurso
mdico corporativo de que os outros profissionais (como enfermeiros e fisioterapeutas)
executando atividades de acupuntura, representariam um risco sade da populao, fica
ainda mais frgil, uma vez que a equipe, e no um ou outro profissional, quem define o
projeto teraputico. Mais adiante, quando discutirmos o Antiprotocolo e a Reunio de
Equipe, veremos o quanto essa pretensa onipotncia de um ou outro saber profissional no
se justifica diante das dificuldades e complexidade dos desafios da Ateno Bsica.

Alguns dos casos ilustram superficialmente como a acupuntura capaz de fazer

intervenes eficazes, s vezes de forma absolutamente surpreendente.

C.A., 20 anos chega Unidade de Pronto-atendimento queixando-se

de forte dor no peito, choro incontrolvel e dificuldade para respirar.
Conta que me de uma criana de um ano e que est separada do
marido. Diz que eles decidiram voltar mas as famlias no deixam.
Diz-se com depresso, mas no consegue consulta com o psiquiatra.
Em funo da quantidade de pessoas que aguardam atendimento, no
possvel para o mdico fazer acupuntura. Rapidamente, algumas
sementes de mostarda so coladas com microporo orelha da
paciente, que senta-se em frente ao consultrio e inicia uma
auto-massagem sobre os pontos auriculares. Aps 15 minutos, a
paciente est sem sintomas e vai para casa.(Unidade de Pronto
Atendimento Mogi-Mirim/SP)

Captulo 3
138
A paciente de 53 anos chega Unidade de Pronto-atendimento
carregada e gritando de dor lombar que se irradia para as pernas. Est
h cinco dias com dores, tendo sido medicada com diversos AINE
(Anti-Inflamatrios No Hormonais), sem melhora. Queixou-se no
entanto, de que o estmago comeara a doer. A paciente colocada
de bruos sobre a maca e so colocadas agulhas de acupuntura, com
o consentimento absolutamente descrente da paciente, que se queixa
bastante de dor, tanto na localizao dos pontos, quanto na insero
das agulhas. Trinta minutos depois, a paciente est indo para casa
andando normalmente. (Unidade de Pronto-atendimento
Mogi-Mirim/SP)

A jovem de 25 anos chega junto com o marido, queixando-se de

nuseas e vmitos, com piora h dois dias. O exame de sangue
apresentado confirma gestao de cerca de dois meses. A paciente
no iniciou pr-natal. Perguntada se gostaria de tratar com
acupuntura, ela se reusa por medo das agulhas. feita ento
auriculoterapia e solicita-se paciente que faa a auto-massagem por
15 minutos. Aps a massagem os sintomas desaparecem e a paciente
vai para casa com orientao de manter a massagem periodicamente.
(Unidade de Pronto-atendimento Mogi-Mirim/SP)

Paciente de 40 anos, casada, professora primria, sem filhos.

Apresenta Hemorragia Uterina Disfuncional h 10 anos. Tem
diagnstico de miomatose com nodulao medindo cerca de 15 cm
de dimetro na ultrassonografia. Fez tratamento com acupuntura
durante seis meses, com diminuio do tamanho do mioma. Mas
parou em decorrncia da distncia que tinha que percorrer para
realizar o tratamento. H trs ou quatro meses tem passado a maior
parte do ms com sangramento. Alguns dias to intenso que
transborda os absorvente, fato que a deixa permanentemente
estressada. O sangramento piora toda fez que passa algum estresse.
Apresenta tambm escotomas, fraqueza, palpitaes, episdios de
sudorese noturna, palidez, labilidade emocional e alteraes do
sono.A paciente se recusou sistematicamente durante os ltimos anos
a fazer histerectomia, proposta reincidente de todos os ginecologistas
que passou. Conta que a recusa deve-se ao fato de no ter desistido
totalmente da idia de ter filhos (apesar dos riscos a idade, que diz

Captulo 3
139
 conhecer bem), e por no acreditar que arrancar um rgo seja
exatamente uma cura.

A paciente inicia um intenso tratamento com fitoterapia (frmulas

magistrais) e acupuntura, que se prolonga por um ano. O
sangramento controlado, reduzido menstruao normal, agora
regularizada. Os sintomas secundrios desapareceram. A paciente
recupera a energia vital e a disposio (ao ponto de dispensar os
culos de leitura exceto nos dias da menstruao). O mioma
reduziu mais 01 cm no dimetro. (Campinas-SP)

A HOMEOPATIA E A MTC NA ATENO BSICA COMO

ESTRATGIA PARA A CLNICA AMPLIADA

Defendemos que se reconheam os limites metodolgicos, os interesses e as

dificuldades de se obter um consenso estritamente acadmico da validade das teraputicas
ditas integrativas (ou complementares) e que se articule um debate na sociedade com vistas
a se obter uma poltica para a Ateno Bsica que supere estas dificuldades metodolgicas
de definio de eficcia, em direo maior qualidade do SUS e facilitao da construo
da clnica ampliada. J nos referimos, nessa dissertao, ao fato de que tanto o acesso a
algumas tecnologias de sade, quanto a falta, podem causar danos. No queremos, portanto,
defender que o padro de consumo em sade das classes mais favorecidas deva ser o
parmetro para o SUS, sob pena de produzir muita iatrogenia. No entanto, em relao s
prticas integrativas, que so em geral de baixssimo risco, acreditamos que necessrio
que o SUS tenha uma poltica que evite uma equao profundamente deslegitimadora, qual
seja: a de permitir a pluralidade teraputica para os ricos (fora do SUS), enquanto que aos
pobres sobrar o rigor (e os limites) da cincia cartesiana.

Sem discordar das propostas do editor do BMJ em relao necessidade de se

construir estudos mais adequados, mas tambm sem esperar que a raposa faa a cerca do
galinheiro, defendemos a incorporao da Homeopatia e da MTC pelos profissionais da
Ateno Bsica, levando em conta os seguintes ponderaes:

Captulo 3
140
 1- A clnica tradicional tem extrema dificuldade em ser eficaz e grande
facilidade de ser iatrognica na Ateno Bsica, como vimos em captulos
anteriores.

2- A homeopatia e a MTC apresentam um modelo de compreenso do Sujeito

doente e do processo teraputico Amplo (inclui aspectos alm do
biolgico), potencialmente mais emancipadores do Sujeito (desde a consulta
at o processo de teraputico) e com menos risco de iatrogenias.

3- O modelo de ateno com clientela adscrita induz um profissional de sade

com um perfil hbrido e, portanto, capaz de avaliar em conjunto com o
paciente o custo-benefcio das opes teraputicas, evitando riscos
desnecessrios.

4- O modelo de ateno com clientela adscrita implica no seguimento de longo

prazo, tipo de abordagem que constitutiva da homeopatia e bastante
importante na MTC.

5- O custo da interveno homeoptica e da MTC baixssimo, quando

comparado ao das intervenes da Biomedicina, e os riscos pequenos,
principalmente no modelo de ateno em construo no SUS.

A nossa proposta para Homeopatia e a MTC na Ateno Bsica de sua

incorporao, no como mais uma especialidade, mas como mais um recurso para o
profissional generalista. O profissional que imaginamos o profissional hbrido
(BARROS, 2000), capaz de colocar o projeto teraputico do paciente no primeiro plano e
ponderar junto com ele riscos e benefcios. Escolhendo assim o melhor caminho teraputico
em cada momento. Trata-se de uma postura muito diferente do especialista, que, por
princpio contratual vai atender somente aqueles que aceitarem o seu referencial terico e a
sua proposta teraputica. O profissional que imaginamos vai escolher um ou outro caminho,
dependendo no somente da sua vontade, mas tambm da vontade e do momento do
paciente. Sendo inclusive possvel associar teraputicas.

Captulo 3
141
 necessrio lembrar que mdicos homeopatas e acupunturistas, muitas vezes
reclamam do setting adequado. Ou seja, no seria possvel praticar homeopatia sem o
tempo mnimo de uma ou duas horas para cada consulta, o que seria impossvel na unidade
bsica do SUS, local em que ocorreriam interrupes da consulta e existiria uma demanda
estruturada da populao por alopatia e, muitas vezes, por pronto-atendimento. A
experincia de que participamos como mdico generalista em uma equipe de Sade da
Famlia e o prprio conceito de profissional hbrido, nos autorizam a propor que isso s
seria verdade se imaginarmos uma Ateno Bsica sem adscrio de clientela. Na verdade,
mesmo dentro do modelo da Biomedicina, existe a necessidade de modular (e no
extinguir) as interrupes das consultas. Alm disso, na medida em que o mdico se coloca,
ao longo do tempo, em contato com uma populao fixa, mesmo em encontros curtos,
possvel acumular as informaes necessrias ao diagnstico homeoptico ou da MTC,
desde que nesses encontros no haja um excessivo direcionamento pelos filtros alopticos.
De qualquer forma, tanto a Medicina Chinesa (principalmente a Acupuntura), quanto a
Homeopatia, possuem teraputicas mais sintomticas, que podem no garantir uma eficcia
plena dentro das potencialidades da racionalidade, mas so muitas vezes de efeito mais
rpido e bem menos iatrognico do que a proposta similar da Biomedicina. Por exemplo, o
tratamento da dor lombar aguda com acupuntura ou a facilitao de um luto familiar com
uma medicao homeoptica. preciso dizer tambm que essas crticas corporativas muito
provavelmente refletem conflitos de interesses, e pressupem equipes na Ateno Bsica
com um grau de desestruturao que no possibilitaria sequer a preservao de espaos na
agenda dos profissionais para atendimentos especiais (com mais tempo de consulta,
necessrios no somente para acupuntura ou homeopatia mas tambm para diversas outras
intervenes), parecendo pouco interessadas em que realmente a Ateno Bsica se
transforme.

A nossa experincia como mdico generalista apontou a possibilidade de que

essa seja uma proposta vivel. As nossas investigaes tericas sobre a clnica ampliada
nos autorizam a imaginar que seja possvel.

Captulo 3
142
 No plano poltico, possvel criar polticas de incentivo para os municpios
facilitarem ou promoverem a formao de profissionais generalistas em homeopatia ou
MTC, e/ou valorizarem aqueles que dispem de mais esse recurso. O impacto na qualidade
da clnica mdica e na eficcia do servio nos parece muito grande.

Por outro lado, seguindo a mesma linha de raciocnio, a incorporao de outras

racionalidades no currculo dos profissionais de sade, parece-nos tambm muito
interessante. No na forma de disciplinas tericas, mas disciplinas prticas. No h nenhum
motivo para que um oftalmologista no saiba um conjunto de receitas para tratar glaucoma
com acupuntura, por exemplo. A maior dificuldade nos parece ser novamente os interesses
corporativos de especialidade, que, seja ela qual for, sempre repudia a idia de difuso de
conhecimentos da especialidade para o profissional generalista, ou outro profissional. Desse
modo, os ginecologistas tendem a dizer que somente eles podem fazer exames e
procedimentos ginecolgicos, assim como os psiclogos e psiquiatras podem defender que
toda problemtica da subjetividade lhes diz respeito exclusivamente. Portanto, no uma
dificuldade nova. Mas o fato que boa parte das racionalidades mdicas (e das
especialidades) tem nveis de complexidade que possibilitam que uma grande parte de
atividades possam ser feitas por no especialistas. Ento, possvel que um profissional
saiba um pouco de homeopatia e isso lhe possibilite agir sobre alguns casos que considere
mais adequado na sua populao adscrita. Assim como possvel que um profissional
mdico, ou enfermeiro, ou fisioterapeuta saiba, ao menos, condutas bsicas de acupuntura
para os problemas mais freqentes, que o levar, por exemplo, a praticar auriculoterapia,
colando sementes de mostarda em pontos especficos da orelha dos pacientes. Sem atuar,
inicialmente, com toda a potencialidade da racionalidade, mas certamente com uma
ampliao da clnica tradicional.

Captulo 3
143
B5- A Gesto para a Clnica Ampliada

ndice:

-A Gesto e a Clnica

-protocolos, programao em sade e medicina baseada em evidncias.

-produzindo uma proposta alternativa

-antiprotocolo uma proposta Paidia

-o antiprotocolo breve discusso dos aspectos essenciais

I- diagnstico dos problemas e indicadores

grandes nmeros e pequenos nmeros

adscrio de clientela e diagnstico

II- diretrizes simplificadas para clnica ampliada

sugestes para diminuir a resistncia ao tratamento.

sugestes para tentar evitar hipocondria e hiper medicao (iatrogenias)

Reflexes sobre a clnica ampliada e o tabagismo

III- definindo o cardpio de recursos das equipes e lidando com saberes

sujeitos, saberes e antiprotocolo: uma pequena reflexo.

alguns dos recursos importantes para as equipes no antiprotocolo.

Captulo 3
144
 1- Reunio de equipe

2- O projeto teraputico singular PTS

3- Superando os filtros: uma anamnese para a clnica ampliada

4- A Visita Domiciliar

A gesto e a Clnica

Como j dissemos no incio deste trabalho, a rea de Planejamento e Gesto em

Sade no Brasil acumulou uma slida reflexo sobre o trabalho em sade. de dentro deste
campo de reflexo e a partir dos limites encontrados transformao da clnica no SUS que
surge a proposta de Clnica Ampliada (CAMPOS, 1997b). Portanto, existe um grande
caminho percorrido no que diz respeito a modelos de ateno e de gesto. Particularmente
compartilhamos neste trabalho das reflexes sobre a co-gesto de coletivos (Mtodo da
Roda CAMPOS, 2000) e as reflexes sobre o trabalho em Sade (MERHY, 2000).
Portanto as reflexes e propostas que se seguem no so inovadoras do ponto de vista da
Gesto em Sade, mas sim complementares e decorrentes. Do ponto de vista do Modelo de
Anlise da Clnica, a Gesto uma fora Universal, externa aos Sujeitos. Trata-se de
reconhec-la como tal e de criar, atravs dela, possibilidades para que os Sujeitos possam
perceber as diversas foras internas e externas que atuam sobre eles e, dessa forma, tenham
maior possibilidade de realizar uma clnica ampliada. Estaremos, portanto, dedicando
grande ateno aos dispositivos gerenciais que possibilitem um aumento da capacidade de
anlise (CAMPOS, 2000) das equipes da Ateno Bsica. Os Saberes, como um tema que
ao mesmo tempo produtor de valores de uso (resultados) e de Sujeitos, tm um papel
central nesse debate.

interessante lembrar que algumas categorias de anlise nos parecem to

essenciais na Clnica quanto na Gesto. Por exemplo: Sujeito, Saber e Poder. Tanto na
Clnica quanto na Gesto lida-se com polaridades: trabalhar COM as pessoas OU APESAR
das pessoas? Com a inteno de dividir ou acumular Poderes (simblicos, tcnicos etc...)?
De respeitar (valorizar), mais ou menos, a autonomia dos Sujeitos (trabalhadores e
pacientes)? De reconhecer limites ou mistificar os saberes? Tanto a clnica quanto a gesto
Captulo 3
145
no podem desconhecer que lidam com essas polaridades. Alm disso, a prpria Gesto,
com maior ou menor autonomia, seja do trabalho ou da Vida, pode ser adoecedora ou
teraputica (PAIDIA - CAMPOS, 2000). Portanto, do ponto de vista que adotamos e no
caminho que trilhamos, pensar a gesto para a clnica ampliada natural.

Para exemplificar a relao entre Modelo de Gesto e Clnica, podemos lembrar

o estudo de CAMPBELL (2001): Identifying predictors of high quality care in English
general practice: observational study na Ateno Bsica do NHS britnico:

Quality of care varies for both clinical care and assessments by

patients of access and interpersonal care. Practices with longer
booking intervals provide better management of chronic disease;
preventive care is less good in practices in deprived areas.

No single type of practice has a monopoly on high quality care,

small practices provide better access but poorer diabetes care.
GOOD TEAM CLIMATE reported by staff is associated with a
range of aspects of high quality care.

Finally, team climate was associated with quality of care for

diabetes care, access to care, continuity of care, and overall
satisfaction. CAMPBELL (2001)

Destacamos o fato de que o clima na equipe (team climate) est associado ao

melhor resultado na ateno de forma transversal: aos diabticos, no acesso, na
continuidade e na satisfao geral, independente de outras variveis. O Modelo de Gesto
do trabalho seguramente um fator importante na sua determinao. Para dizer o mnimo,
uma lgica gerencial que sufoca os conflitos da equipe com a hierarquia, tende a
comprometer o clima da equipe de forma definitiva. Esse estudo refora a nossa
percepo de que o modelo de gesto e a capacidade de uma equipe de Ateno Bsica de
responder aos desafios singulares da clnica na Ateno Bsica, podem ter uma relao
muito importante. Evidentemente que possvel uma clnica ampliada num espao
gerencial vertical, e vice-versa: uma clnica tradicional num espao co-gerenciado e que
estimule a clnica ampliada. Como j discutimos anteriormente, o Sujeito nunca
totalmente capturado por foras externas. No entanto, acreditamos que a clnica tradicional,

Captulo 3
146
centrada em procedimentos, adequa-se melhor a uma gesto tradicional, mais prxima ao
plo do controle do que da autonomia. Privilegiar um equilbrio (dinmico) entre
autonomia e controle, objetividade e subjetividade, criao e reproduo, benefcios e
danos, tanto na relao clnica quanto gerencial, um objetivo das reflexes que seguem.
Faremos, inicialmente uma breve reflexo crtica sobre algumas ferramentas tradicionais de
gesto da clnica: os protocolos, a Programao em Sade e a Medicina Baseada em
Evidncias.

PROTOCOLOS, PROGRAMAO EM SADE E MEDICINA

BASEADA EM EVIDNCIAS

Os protocolos e guidelines so ferramentas de gesto altamente respeitadas.

Geralmente so confeccionados por grupos de especialistas que produzem o consenso do
momento quanto a determinada patologia. Infelizmente existe uma mistificao acentuada
dessa ferramenta, que provoca um uso indevido. Em primeiro lugar, gerencialmente os
protocolos tendem a provocar trabalho alienado. Um exemplo a aplicao de nitrato de
prata (a 1%) nos olhos dos recm nascidos imediatamente aps o parto. Apesar da eficcia
no controle de conjuntivite gonoccica em crianas nascidas pelo parto vaginal, o remdio
passou a ser aplicado indistintamente (em muitos hospitais) em crianas nascidas de parto
normal ou cesrea, como se houvesse possibilidade de contaminao tambm no parto
cesrea. Na verdade, na medida em que o tratamento foi incorporado rotina, muitos
trabalhadores esqueceram-se do motivo da sua prescrio e passaram a executar o
procedimento de forma acrtica. Se essa alienao tem conseqncias graves at mesmo
para a sade mental do trabalhador, do ponto de vista da eficcia clnica isso significa um
claro limite: a implantao de protocolos vai ser tanto mais eficaz (e menos sujeita a danos
da ignorncia intrnseca) quanto menos variveis houver no problema e quanto mais
relevante for o plano biolgico. Ou seja, tende a ser timo para situaes de urgncia e
emergncia (ou doenas muito graves), mas tende a ser mais limitado para situaes
complexas e doenas crnicas.

No campo da Sade Pblica, a Programao em Sade uma ferramenta de

gesto do trabalho e de direcionamento da clnica que, apesar dos aspectos positivos que
ainda hoje se podem extrair dessa proposta, altamente prescritiva e afinada com a
Captulo 3
147
centralidade do aspecto biolgico e imutabilidade dos Sujeitos (coortes de pacientes
classificadas com o dito diagnstico). Na prtica, produziu nas equipes de unidades bsicas
cardpios fixos para suas coortes de pacientes (exemplo: toda quinta tarde, para todo o
sempre haver grupos de hipertensos. Todo hipertenso deve fazer uma consulta de
enfermagem a cada 40 dias e uma consulta mdica a cada dois meses...). Essa agenda fixa
acaba pressupondo que as mesmas coortes so impermeveis s intervenes e que no
mudam nunca, permanecendo sempre com as mesmas necessidades de ateno e,
conseqentemente, com o mesmo cardpio de recursos. O carter restritivo ao acesso, que a
Programao em Sade acabou imprimindo em boa parte da Ateno Bsica em que foi
implementada, possibilitando que as equipes, a partir de um referencial exclusivamente
epidemiolgico, definissem quais necessidades de sade eram prioritrias, j foi criticado
por CAMPOS (1991). Apesar disso, a idia de que existe um cardpio timo para a
Ateno Bsica parece estar ainda implcita em boa parte dos trabalhadores de sade.
como se automaticamente a realizao de um determinado conjunto de aes implicasse na
excelncia do resultado. A vem a ladainha, que inmeros gestores repetem ad nauseum:
territorializao, grupos, visitas domiciliares, planejamento estratgico, consultas disso e
daquilo. Evidentemente, no estamos aqui para negar que as unidades bsicas que realizam
essas aes possam ser melhores do que aquelas que realizam por exemplo, apenas
consultas. No entanto, parece-nos bastante danosa a idia subjacente de que os Sujeitos
coletivos (e os trabalhadores) sejam estveis no tempo e imunes s intervenes da equipe,
ao ponto de que ela no tenha que fazer avaliaes constantes no seu cardpio de recursos e
respectivos impactos. Quanto ateno individual, parece-nos que a Programao em
Sade utiliza os protocolos na sua forma mais tradicional.

Por outro lado, existe a chamada MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

(MBE). Parece-nos que a M.B.E. tem o aspecto positivo de admitir a hiptese de que o
simples diagnstico de uma patologia no suficiente para garantir eficcia de uma
conduta teraputica (DUNCAN e SHMIDT, 1996). Haveria a necessidade de amparar as
decises em estudos (geralmente metaanlise) que possibilitassem decises clnicas
fundamentadas. No entanto, STARFIELD (2002) afirma que a maioria das evidncias
usadas para apoiar a MBE vem de populaes no representativas e altamente selecionadas.

Captulo 3
148
 Assim muitos dos achados clnicos controlados, aleatrios no so
generalizveis para a prtica comum com vrios tipos de populao
porque as condies a serem preenchidas no estudo no so
aplicveis (STARFIELD, 2002: 463).

A autora lembra tambm que

embora milhares de diretrizes tenham sido desenvolvidas por muitos

grupos profissionais, normativos e de pesquisa, muitas vezes eles so
inconsistentes entre si mesmo, indicando assim a imperfeio na qual
so baseadas (STARFIELD, 2003: 462).

Somemos a essas observaes todos os limites atuais que apontamos aos

estudos epidemiolgicos (regresso mdia, conflito de interesses...) e o fato de que as
decises teraputicas na clnica ocorrem na relao entre Sujeitos (profissional e paciente)
imersos em foras de diversas naturezas, para concluir que a M.B.E. mais uma ferramenta
da epidemiologia clnica que os profissionais da Ateno Bsica devero utilizar com as
devidas reservas e crticas, mas que no d conta de responder singularidade de cada
situao apresentada na Ateno Bsica.

Resumindo, os protocolos mais tpicos, a programao em sade e a medicina

baseada em evidncias tm em comum uma certa pretenso totalizante que os tornam
reforadores de uma arrogncia e de uma ausncia de dilogo na clnica que nos parece, por
hora, um obstculo dos mais graves ampliao da clnica e qualidade da Ateno
Bsica. O que no significa que, assumindo estas ressalvas, no se possa fazer bom uso das
suas contribuies.

PRODUZINDO UMA PROPOSTA ALTERNATIVA

O compromisso com a construo da clnica ampliada na Ateno Bsica, nos

obriga a pensar instrumentos diferentes para a gesto . CAMPOS (1997) prope que a
gesto lide com dois plos: controle x autonomia. STARFIELD (2002), referindo-se
Ateno Bsica, destaca que um dos principais desafios para o treinamento clnico est na
incorporao dos componentes que estimulam o desenvolvimento de habilidades de
auto-avaliao (STARFIELD 2002: 464). Ou seja, necessrio que haja uma autonomia
relativa das equipes na Ateno Bsica e que essa autonomia se sustente sobre alguns
parmetros, de auto-avaliao e avaliao externa.
Captulo 3
149
 STARFIELD (2002) afirma a respeito da avaliao da qualidade da clnica na
Ateno Bsica, que existe um movimento de mudana de enfoque, que era inicialmente
sobre as caractersticas estruturais e do desempenho, para um enfoque sobre os resultados
da ateno. O que significa envolver mdicos na reviso de seu prprio desempenho. No
Brasil, na medida em que estamos nos referindo a um sistema pblico; e na medida em o
SUS tem valorizado a adscrio de clientela e a ampliao da equipe de sade com os
Agentes Comunitrios, nos parece que estamos em condies mais favorveis para resolver
os desafios que as avaliaes por resultados trazem consigo, criando ferramentas de
avaliao de desempenho no s para o mdico, mas para a equipe. A esse respeito,
STARFIELD (2003) afirma que o

sucesso depender muito do movimento para o desenvolvimento de

mtodos para obter informaes de sistemas baseados na prtica das
prprias pessoas, e, por ltimo, dos sistemas de informao
comunitrios que capacitem as unidades de sade a irem de um
enfoque estritamente sobre o paciente, para um enfoque populacional
(idem p.472).

justamente nesse desafio que a idia de ANTIPROTOCOLO que veremos a

seguir se encaixa. Alm disso, parece-nos de importncia estratgica no SUS acumular
instrumentos de gesto que rompam com a fragmentao das categorias profissionais e
reconheam a equipe como um Sujeito coletivo, incluindo novos atores como o Agente
Comunitrio de Sade (ACS) e os Dentistas.

ANTIPROTOCOLO UMA PROPOSTA PAIDIA

O autor participou do processo de construo coletiva do antiprotocolo. Muitos

dos temas e conceitos discutidos neste trabalho esto presentes no antiprotocolo de uma
forma didtica e resultante do dilogo com as equipes da Ateno Bsica e especialistas. O
antiprotocolo resultado coletivo da mediao entre a teoria da clnica ampliada e da
co-gesto com uma realidade singular do SUS, em uma cidade em processo de
transformao do seu modelo de ateno e de gesto na Ateno Bsica. Alm disso
trata-se de uma ferramenta de gesto totalmente construda para a ATENO BSICA.
Apresentaremos aspectos que nos parecem relevantes para o tema da Clnica Ampliada e

Captulo 3
150
no abordaremos os aspectos tradicionais do instrumento, que inclui em cada tema os
protocolos tradicionais.

A idia de ANTIPROTOCOLO surgiu na Secretaria Municipal de Sade da

cidade de Campinas entre 2002 e 2003, a partir da demanda de dois atores: os profissionais
(mdicos e enfermeiros) que estavam em processo de formao como generalistas e
reivindicavam protocolos tradicionais, que pudessem trazer solues para os desafios de
qualidade de interveno que o modelo PAIDIA propunha. E por outro lado, de uma
demanda do nvel central da SMS em direo qualificao tcnica do atendimento clnico
por parte das equipes de SADE DA FAMLIA - PAIDIA. O projeto PAIDIA inclui a
proposta de CO-GESTO do trabalho e de qualificao da clnica em direo a uma clnica
dos Sujeitos. Nesse sentido, o PROTOCOLO tradicional apresentava alguns problemas:

Em primeiro, lugar havia muitos protocolos e guidelines disponveis,

inclusive produzidos na prpria rede municipal que no logravam um
impacto aceitvel nos resultados das equipes.

Em segundo lugar, os protocolos herdam da instituio hospitalar o princpio

de que o aspecto biolgico do Sujeito doente o mais relevante para o
sucesso do tratamento. Ou seja, uma vez classificado o Sujeito como
diabtico, bastaria seguir corretamente as instrues de exames e
medicaes que, automaticamente, obter-se-ia um timo resultado. Por tudo
que discutimos at aqui, e por tudo que se discutia na Rede Bsica de
Campinas, sabemos que isso no suficiente.

Em terceiro, os protocolos tradicionais trazem como herana dos seus

pressupostos de simplicidade e imutabilidade da realidade, uma inexorvel
desresponsabilizao dos trabalhadores. Ou seja, como as decises esto
tomadas a priori para situaes sempre iguais, no cabe aos trabalhadores
refletirem e ponderarem sobre a convenincia de uma certa proposta em uma
dada situao singular, nunca prevista em toda sua riqueza pelo protocolo.
No modelo PSF-PAIDIA a responsabilizao e a co-gesto eram
justamente um dos objetivos do projeto.
Captulo 3
151
 E, por ltimo, muitas das equipes do PROJETO PAIDIA, ao se debruarem
sobre os desafios da qualidade da ateno e utilizarem os princpios da
co-gesto, desenvolveram uma certa dinmica de trabalho em que as
decises sobre quais recursos, como e quando utilizar, eram tomadas de
forma coletiva, em processos de avaliao, deciso e nova avaliao de
acordo com o impacto. O processo que parecia muito produtivo e realizador
para os trabalhadores, inclua critrios de avaliao e recursos de origens
distintas, na definio do cardpio da equipe. Pareceu-nos tambm que era
necessrio que o PROTOCOLO contemplasse essas equipes, tanto
respeitando a autonomia, quanto contribuindo para enriquecer o processo de
trabalho.

A partir dessa demanda e sobre esses pressupostos, iniciou-se, sobre alguns

temas escolhidos, um processo de discusso envolvendo tanto membros das equipes da
rede bsica (agentes comunitrios de sade - ACS, mdicos e enfermeiros generalistas)
quanto especialistas relativos a cada tema.

O ANTIPROTOCOLO BREVE DISCUSSO DOS ASPECTOS

ESSENCIAIS

O antiprotocolo uma oferta gerencial s equipes de Ateno Bsica com

clientela adscrita. Mas, pode ser entendido tambm como um mtodo de trabalho das
equipes na Ateno Bsica. composto de trs movimentos: o diagnstico (indicadores), a
escolha dos recursos possveis e a assimilao das diretrizes para clnica ampliada na
Ateno Bsica.

O DIAGNSTICO / INDICADORES compem-se da anlise da situao e da

construo-sugesto de indicadores para que a equipe possa avaliar os resultados da sua
forma de trabalhar e analisar um problema. Supem dois pr-requisitos: adscrio da
clientela e controle de informaes pelo ACS e pela equipe. A equipe escolhe dentre os
indicadores sugeridos os mais adequados em cada momento. A idia da necessidade de
diagnsticos supe mudana. Ou seja, paciente e grupos de pacientes vo criando
autonomia e desenvolvendo um modo prprio de andar na vida. E mudam com, ou apesar,
Captulo 3
152
da interveno da equipe. A partir do amadurecimento dessas relaes, as necessidades em
sade vo se modificando. O diagnstico deve perceber essas mudanas e adequar o
cardpio de recursos utilizados pela equipe.

Os RECURSOS POSSVEIS compem todos os conhecimentos e atividades

individuais ou coletivas, de construo de vnculo, coleta de informaes, atividades de
grupo e atendimento clnico, que podem compor um cardpio de uma equipe para atuar em
determinado momento com sua clientela. Diz respeito ao que fazer e ao como fazer
coletivo.

As DIRETRIZES PARA CLNICA AMPLIADA, embora tambm possam ser

consideradas um recurso terico, foram destacadas porque contm elementos
potencializadores da capacidade de anlise da equipe e moduladores do movimento
diagnstico e escolha dos recursos.

No caso especfico do projeto PAIDIA-PSF, o antiprotocolo est centrado em

patologias, como HAS, LER/DORT, DIABETE, ONCOLOGIA E TABAGISMO. Seria
possvel oferecer s equipes apenas a lgica de funcionamento para ser aplicada em
qualquer problema de sade (diagnstio-indicadores, escolha de recursos e clnica
ampliada). No entanto, existia tanto uma certa expectativa de resolver doenas com
protocolos, quanto a presena hegemnica da concepo de que a doena (e no o Sujeito)
so o objetivo central da ateno. Embora o antiprotocolo, na sua verso final, apresente
aspetos comuns a todos os temas, essa opo de fazer protocolos por doenas pareceu-nos
possibilitar a maior condio de dilogo com as equipes. Por outro lado, no processo de
discusso, principalmente com especialistas, o confronto de abordagens resultou em grande
aprendizado e exerccio de aceitao de diferenas tanto em propostas teraputicas, quanto
em concepes sobre doenas e problemas de sade. O objetivo no foi produzir consensos
teraputicos, mas antes, mostrar que existe uma pluralidade de caminhos que podem ser
trilhados, desde que haja um certo cuidado com os resultados e um dilogo com os Sujeitos
doentes. O antiprotocolo de tabagismo, por exemplo, teve que congregar abordagens
absolutamente comportamentais, patrocinadas por alguns profissionais que, em relao ao
espao de autonomia dos Sujeitos, esto bastante distantes da clnica ampliada (o Sujeito
muitas vezes definido implicitamente como pouco mais que um amontoado de nervos e
Captulo 3
153
neurotransmissores, que esto sob ao de drogas, para a dependncia e para a
interveno); e que defendiam a validade de propostas coercitivas (como demisso ou no
contratao de tabagistas, entre outras). No entanto, o antiprotocolo logra incorporar
propostas comportamentais, sem abrir mo do seu compromisso com a clnica ampliada.

O ndice do antiprotocolo17 pode dar uma idia da diversidade de contedos

(Anexo 1).

Abordaremos, daqui em diante, os trs principais movimentos do antiprotocolo:

I- DIAGNSTICO DOS PROBLEMAS E INDICADORES

Para o Mtodo da Roda, portanto, desde o comeo se analisa. Inicia-

se um processo selecionando e interpretando informaes sobre
algum Tema, sejam estas informaes dados objetivos, sintomas ou
smbolos conforme as classificou Jakobson (1999). Depois, caso no
se resvale para concluses de estilo transcendental (dogmticas ou
definitivas), pode-se reconhecer a necessidade da coleta de novas
informaes. Assim, para o Mtodo, a anlise antecede e torna o
diagnstico possvel. No comeo j h alguma anlise e escolha
prvia, sem o que no se teria eleito aquele Tema (ou problema) e
recolhido toda uma srie de informaes. Convm reconhecer
explicitamente essa precedncia. Convm porque, admitindo que
assim funcionam os Coletivos, torna-se possvel criar condies para
que se comece uma tarefa analisando. E isto representa outra ruptura
com a racionalidade gerencial hegemnica, que recomenda primeiro
a elaborao de diagnstico (planejamento normativo); ou, primeiro,
a eleio de problemas; e depois a sua descrio e explicao. Isto
tanto para a gesto estratgica como para a qualidade total
(CAMPOS, 2000)

Em geral, os protocolos tradicionais trabalham cada doena como se fosse a

nica atividade da equipe de sade, produzindo uma esquizofrenia que acaba por se traduzir
em frustrao da equipe, que fica com sensao de que nunca possvel trabalhar to bem
quanto propem os especialistas. Aqui tomamos emprestadas algumas consideraes do

17
Disponvel no site da internet da SMS - CAMPINAS.
Captulo 3
154
Mtodo da Roda" para dizer que a escolha de um tema, sua anlise e definio de
prioridade passam pela equipe. Dizemos passa porque nenhuma equipe uma ilha. No se
trata de auto-gesto, mas de co-gesto. Ou seja, as demandas (e limites) institucionais, dos
usurios e da equipe, entram na definio das prioridades e escolha do tema. Portanto, a
eleio de temas prioritrios, o diagnstico-anlise da situao e a escolha de indicadores
fazem parte do processo de co-gesto da equipe. Alm disso, no existe uma precedncia
absoluta do diagnstico para a reflexo e para ao. O diagnstico da situao e a escolha
de parmetros (indicadores) devem ser feitos de acordo com as necessidades dos usurios e
de acordo com as possibilidades da equipe, direcionados para a ao. Portanto, a lista de
sugestes de indicadores sugeridas para cada tema, uma referncia para as escolhas da
equipe. Na prtica, isso significa que em uma equipe que no consegue, por exemplo, se
reunir, pode adotar esse fato como indicador do processo de trabalho. Se no tem clientela
adscrita, esse pode ser outro indicador. Se, ainda assim, precisa avaliar o impacto das suas
aes em relao hipertenso, pode avaliar o nmero de hipertensos descontrolados que
chegam unidade por semana. Ou seja, as equipes e a clientela esto em movimento e a
melhor escolha do indicador a que possibilita a evoluo da equipe.

GRANDES NMEROS E PEQUENOS NMEROS

muito importante que a equipe diferencie os dados do cotidiano, dos dados do

municpio. Acontece que indicadores baseados em eventos raros s so passveis de anlise
para grandes populaes ou como evento sentinela. Exemplo: mortalidade infantil. um
dado fundamental, mas nenhuma equipe pode utiliz-lo para avaliar o resultado de seu
trabalho, exceto a longo prazo e se o indicador for desagregado para o microterritrio em
que a equipe atua.

A chamada epidemiologia de servios (DRUMMOND, 2003) pode auxiliar na

utilizao das ferramentas da epidemiologia de uma forma mais direcionada para ao e
menos direcionada para os estudos epidemiolgicos.

Existe um ditado que diz: "tem gente que prefere olhar na tela do computador
do que olhar pela janela". Ou seja, no necessrio, quando existe a diviso por microrea
de cada ACS, que todos os dados importantes para equipe sejam digitados e transformados

Captulo 3
155
em tabelas. Os nmeros absolutos e as porcentagens permitem uma boa avaliao. Por
exemplo: com uma simples conta possvel cada ACS descobrir se aumentou a
percentagem de casos da doena X ou Y em determinada microrea. Caso haja necessidade,
pode-se facilmente somar os nmeros dos ACS's para uma viso geral da rea de
abrangncia da equipe.

A dinmica da equipe pode possibilitar troca de informaes com agilidade:

algumas equipes de PSF renem-se diariamente por alguns minutos, ao menos mdico,
enfermeiro e ACS, de forma que os ACS's trazem as notcias, dvidas e demandas
recolhidas nas Visitas Domiciliares, enquanto mdico e enfermeira fazem o mesmo em
relao aos pacientes atendidos no dia anterior.

Exemplo: ser que o paciente atendido ontem melhorou? Usou a

medicao? Entendeu as propostas de tratamento? Disse realmente o
que motivou a consulta? O acompanhamento dos ACS podem ajudar
a esclarecer.Por outro lado, a D. Maria disse durante Visita
Domiciliar do ACS que est sentindo nseas; ser que precisa de uma
consulta? A Famlia do Pedrinho (que tem asma) est em acirramento
de conflitos, ele parece pior, que podemos fazer? O Seu Jos quer
saber se comer abbora "aumenta o diabete"? So demandas que os
ACS trazem das Visitas dirias. (ANTIPROTOCOLO, SMS -
CAMPINAS, 2003)

As conversas dirias ajudam no diagnstico precoce de agudizaes e situaes

de risco, na avaliao constante (e precisa) da evoluo de pacientes e na resoluo de
muitos problemas, at mesmo sem a necessidade da presena dos pacientes no espao fsico
da UBS (menos fila).

A proposta descrita acima apenas uma das possibilidades de encontros da

equipe. Diversos arranjos comunicativos na equipe podem ser criados para que acontea o
diagnstico e a definio das atividades de forma rpida e eficiente. O diagnstico deve ser
a somatria das informaes obtidas no seguimento da populao adscrita e no a nica
forma de conhecer a populao. Ou seja, os nmeros no substituem a avaliao feita
diretamente pela equipe, apenas a complementam e ajudam na reflexo e no
aprimoramento.
Captulo 3
156
 ADSCRIO DE CLIENTELA E DIAGNSTICO

O PSF prope, como diretriz, a adscrio das clientelas por microrea,

divididas por agentes comunitrios. Nem sempre nas unidades bsicas que tm uma
tradio de se responsabilizar por um bairro, s vezes com at trinta mil pessoas, fcil
aceitar a idia de definir reas por equipe. Certamente, um compromisso com a
universalidade, to arduamente conquistado em algumas regies do pas, causa a impresso
de que a adscrio provocar ruptura com esse princpio. Na prtica, essa preocupao
verdadeira somente em parte, porque quando uma equipe, mesmo que ampliada, atribui-se
a responsabilidade por uma populao muito grande, pode, por exemplo, entender-se como
responsvel por cerca de 2000 pessoas com hipertenso. Como a equipe no atende
somente hipertensos, a possibilidade de vnculo e seguimento dessas pessoas fica muito
reduzida, dado o grande nmero. A universalidade acontece, mas acaba significando uma
oferta de recursos que no implica no conhecimento de cada pessoa, mas apenas nos
diagnsticos. O que, na prtica, significa oferecer uma clnica, na melhor das hipteses,
centrada no aspecto biolgico e com muita dificuldade de reconhecer as singularidades dos
Sujeitos e suas respectivas necessidades.

No modelo PAIDIA, o que se prope que, a partir do processo de adscrio,

as pessoas que procuram a unidade e esto fora da rea das equipes disponveis, recebam
um atendimento pontual, centrado na queixa, sem possibilidade, a princpio, de acesso a
agendamento, visitas etc. Alm disso, prope-se tambm que a equipe, ao fazer a definio
de quem ser sua clientela adscrita no bairro, leve em conta as necessidades, a dependncia
do SUS, dos diversos grupos populacionais que compem a rea geral da Unidade Bsica,
de forma a privilegiar aqueles que mais necessitam de ateno, garantindo assim o princpio
da eqidade. Portanto, a adscrio da clientela uma diretriz para a Ateno Bsica e um
pressuposto para o ANTIPOTOCOLO, nos termos em que o estamos propondo, com
clnica ampliada e maior autonomia das equipes.

Captulo 3
157
 II- DIRETRIZES SIMPLIFICADAS PARA A CLNICA AMPLIADA

O texto que segue foi escrito a partir da experincia do autor na Ateno

Bsica, como mdico generalista. um texto com carter didtico que, embora
simplificado, pareceu bastante til para motivar a reflexo das equipes sobre a prtica
clnica. Com pequenas alteraes foi incorporado ao Antiprotocolo da SMS-CAMPINAS.
Baseia-se nos hbitos mais comuns das equipes das Unidades Bsicas de Sade.

Sugestes para diminuir a resistncia ao tratamento.

EVITAR RECOMENDAES PASTORAIS E CULPABILIZANTES.

(DOENA MULTIFATORIAL NO TEM CAUSA NICA).
NEGOCIAR RESTRIES SEM RANCOR E LEVANDO EM CONTA
INVESTIMENTOS DO DOENTE

Quem nunca viu aquele paciente que se compraz em provocar a equipe

contando que no tomou a medicao ou que burlou uma dieta? Como isso acontece?
Acontece que, muitas vezes a equipe, acreditando que uma determinada forma de viver seja
mais saudvel, pe-se a orientar enfaticamente os pacientes sobre o que fazer e evitar. Fala
muito e escuta pouco. Ento, quando os pacientes encontram dificuldades de seguir as
ordens, ou tem outras prioridades, a equipe se irrita inconscientemente com o paciente.
Essa irritao transparece e dificulta o dilogo e a possibilidade de uma proposta
teraputica pactuada com o paciente, provocando reaes de afirmao de autonomia e
resistncia ao tratamento e gerando um neurtico crculo vicioso.

muito importante tentar produzir co-responsabilidade e no culpa. A culpa

anestesia, gera resistncia e pode at humilhar. E muitas vezes uma forma inconsciente de
lidar com as limitaes do tratamento e transferir todo o nus de um possvel fracasso para
o paciente.

Captulo 3
158
 TRABALHAR COM OFERTAS E NO APENAS COM RESTRIES

As mudanas de hbitos podem ser encaradas como ofertas de experincias

novas e no apenas como restries. Atividade fsica pode ser prazerosa descoberta, pratos
mais adequados podem ser bons etc... Se admitirmos que o jeito normal de viver a vida
apenas mais um, e no o nico, e que as descobertas podem ser interessantes, fica mais fcil
construir conjuntamente propostas aceitveis.

ESPECIFICAR OFERTAS PARA CADA SUJEITO

Se um paciente ama a atividade X ou a comida Y, que, no entanto, no so

recomendveis para sua condio biolgica, prefervel no comear o tratamento por ali.
Especificar os Projetos Teraputicos significa procurar o jeito certo e a proposta certa para
cada pessoa ou grupo, de acordo com suas preferncias e histria.

EVITAR INICIAR CONSULTAS QUESTIONANDO AFERIES E

COMPORTAMENTOS. VALORIZAR QUALIDADE DE VIDA

muito eficiente no comear todos os encontros com perguntas sobre a

doena (comeu no comeu, tomou remdio ou no, etc..) ou infantilizantes
(comportou-se??). Isto mostra ao paciente o que queremos: ajud-lo a viver melhor e no
torn-lo submisso.

PERGUNTAR O QUE O PACIENTE ENTENDEU DO QUE FOI DITO

SOBRE SUA DOENA E MEDICAO

A nossa linguagem nem sempre compreensvel. Portanto, habituar-se a

perguntar o que foi ouvido do que dissemos, ajuda muito. Alm disso, importante ouvir
quais as causas da doena na opinio dos pacientes. Em doenas crnicas muito comum
que a doena aparea aps um estresse, como falecimentos, desemprego ou prises na
famlia. Ao ouvir isso, a equipe pode saber que em situaes similares o paciente pode
piorar e que parte do tratamento depende do desenvolvimento da capacidade de lidar com
essas situaes.

Captulo 3
159
 Sugestes para tentar evitar hipocondria e hipermedicao (iatrogenias)

EVITAR DIZER SEMPRE OU NUNCA (PREFERIR CONCEITO DE

CHANCES)

Procurar falar de chances e no de certezas. Primeiro porque na verdade no se

pode falar de certezas e, segundo, porque as falsas certezas em declaraes do tipo "ESTE
REMDIO PARA SEMPRE", podem comprometer o entusiasmo do paciente com a sua
parte no tratamento.

EVITAR ASSUSTAR O PACIENTE.

O medo nem sempre um bom aliado. Provavelmente funciona menos do se

imagina. Afinal supor que o medo de adoecer ou morrer vai funcionar sempre, significa
supor que as pessoas agem sempre de forma racional em direo aos seus interesses de
sobrevivncia. Evidentemente no somos assim. Existem foras internas, como os desejos
(por exemplo, por uma comida "especial", ou uma atividade importante), existem foras
externas, como a cultura, definindo papis sociais e hbitos de vida. Por tudo isto, talvez, na
maioria das vezes assustar o paciente uma ao pouco eficaz que pode tanto levar a
pessoa a uma dependncia do servio, quanto resistncia ao tratamento. O que no
significa que no devam ser apresentados os possveis riscos ao paciente.

LEMBRAR QUE DOENA CRNICA NO PODE SER NICA

PREOCUPAO DA VIDA. EQUILIBRAR COMBATE DOENA
COM PRODUO DE VIDA

Medicalizao da VIDA quando a doena torna-se preocupao central na

vida do paciente. Isso muito comum em doenas crnicas. A autonomia diminui, e
procurar mdicos e fazer exames torna-se uma atividade central e quase nica. O paciente
fica conhecido como poliqueixoso. Na verdade, as mesmas atitudes que podem produzir
resistncia ao tratamento, podem facilitar a medicalizao. Resistncia ou dependncia so
duas faces da mesma moeda.

Captulo 3
160
 A equipe deve saber adequar as propostas teraputicas aos investimentos
afetivos do paciente (ou seja, o que gosta ou o que no gosta), para que a doena e o
tratamento no se tornem o seu objeto de investimento central. Isso equilibrar as
preocupaes e aes de combate a doena com as preocupaes de produo de VIDA.

ATUAR NOS EVENTOS MRBIDOS COM O MXIMO DE APOIO E

O MNIMO DE MEDICAO. PREFERIR FITOTERPICOS
DIAZEPNICOS.

Muitos pacientes iniciam a doena durante processos de luto ou situaes

difceis, como desemprego, priso de familiar etc... Essas situaes tambm podem agravar
a doena. importante que a equipe tente lidar com essas situaes da forma competente e
tentando evitar dependncia ao diazepnico. A capacidade de escuta da equipe uma
grande ferramenta. E preciso saber que parte da cura depende do paciente aprender a lidar
com estas situaes agressivas de uma forma menos adrenrgica e danosa. A idia de que
toda dor ou estresse requer um ansioltico extremamente difundida, mas no pode seduzir
a equipe de sade, que deve apostar num conceito de sade ampliado, que inclui tambm a
capacidade de lidar com os limites e revezes da vida da forma mais produtiva possvel. O
ansioltico deve ser de preferncia fitoterpico, por no gerar dependncia e deve ser
encarado como se fosse um pedido de tempo numa partida esportiva. Permite uma respirada
e uma reflexo, para continuar o jogo. Mas o essencial o jogo e no a interrupo do jogo.

Reflexes sobre a clnica ampliada e o tabagismo

No antiprotocolo para tabagismo, as recomendaes para a clnica ampliada

ganharam contornos que refletiram os debates dentro do grupo a respeito a concepo de
Sujeito e do compromisso com a produo de autonomia. Reproduzimos abaixo o material
relativo clnica ampliada no tabagismo, tambm produzido pelo autor:

Captulo 3
161
CLNICA AMPLIADA PARA O TABAGISMO

muito comum que as pessoas que tentam parar de fumar retomem o vcio,
mesmo depois de meses sem fumar. Ou seja, quando j no existe mais
dependncia qumica, mas "somente" a dependncia psicolgica. Portanto
importante um olhar ampliado para o Sujeito que fuma.

Fazer clnica ampliada significa reconhecer que cada "tabagista", apesar do

diagnstico comum, uma pessoa diferente. Cada um tem uma histria, uma
caracterstica gentica, e motivos diferentes para fumar, alm da dependncia
qumica. A clnica ampliada prope que haja um compromisso da equipe com o
Sujeito que, entre outras caractersticas, tabagista. Um compromisso com este
Sujeito, com a sua vida, e no apenas com a presena ou ausncia do cigarro. O
que muito diferente. Para comear a equipe no tem o direito de sentir-se
enraivecida ou trada por um fumante reincidente, ou que prefere no parar de
fumar apesar dos riscos.

COMO FAZER ?

Para ajudar os tabagistas podemos oferecer, alm das teraputicas

comportamentais e medicamentosas, alguns conhecimentos que o ajudem a lidar
melhor com seus desejos e interesses.

importante lembrar uma caracterstica importante do ser humano: a razo

apenas uma parte de ns. Basta lembrar que os profissionais mdicos apresentam
ndices de dependncia qumica maiores que a mdia da populao. E no
razovel supor que isto ocorra por falta de informao. Portanto, existe mais na
deciso de fumar ou no fumar, do que simplesmente informao ou vontade de
viver ou morrer.

A partir de FREUD descobrimos que somos capazes de fazer "transferncias",

ou seja, temos a capacidade de transferir para objetos e pessoas sentimentos que
originalmente eram para outros. Exemplo: a criana logo que cresce um pouco
capaz de se "ligar" a uma chupeta. A chupeta "lembra" o peito da me (ou
mamadeira), e a criana transfere a "me" para a chupeta, e fica tranqila. Na
medida que crescemos fazemos isto todo o tempo. E cada um faz transferncias
diversas, com sentidos diferentes em cada momento. Portanto o cigarro vai ter
diferentes significados afetivos para cada pessoa. No cuidado de um tabagista a
equipe pode explicar para o doente que o cigarro pode ter significados especiais
para ele, e ajudar a fazer da tentativa de parar de fumar um processo de auto-
conhecimento e aprendizado.

Captulo 3
162
 DICAS: sugerir ao tabagista que, durante o processo e abstinncia do cigarro,
preste ateno nos sonhos, nas vontades antigas, que retornam muitas vezes de
tempos esquecidos, nas novas vontades, medos, sensaes que aparecem na
ausncia do cigarro e, principalmente, nas situaes desencadeadoras da
vontade de fumar. Tudo isto vai fazer do processo de parar de fumar um
processo de auto-conhecimento.

OBS1: no obrigatrio fazer terapia para se conhecer, conhecer seus

sentimentos e entender um pouco os seus desejos. O conceito de transferncia
pode e deve ser explicado para os doentes, que podem us-lo para "prestar
ateno" em si mesmos.

OBS2: no nada realista acreditar que pessoas sem escolaridade e pobres so

incapazes de entender os seus sentimentos e de fazer construes simblicas
complexas. Se isto fosse verdade, um dos maiores mdicos do Brasil, Dr. Joo
Guimares Rosa, no teria escrito seus livros e contos maravilhosos totalmente
baseados na riqussima produo simblica e sabedoria das pessoas do "povo"
do serto de Minas Gerais. O que de mais comum acontece que a equipe de
sade no usa vocabulrio compreensvel, tem pouca pacincia para ouvir e
conhecer pessoas, e na verdade muitas vezes est mais preocupada em dar
ordens do que ajudar. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO, 2003)

A forma ampliada de abordar o tabagismo levou-nos a incluir no texto sobre o

tema breves discusses sobre a questo cultural e o conceito de sade e doena. Sobre o
aspecto cultural, o texto destaca que o tabaco foi utilizado em outras culturas e em outros
momentos histricos de forma diferente daquela que fazemos atualmente. Ou seja, preciso
evitar uma viso maniquesta, em que a substncia entendida como o MAL. Lidar com o
tabagismo numa comunidade adscrita significa entender que foras subjetivas o produzem.
Em relao ao conceito de sade-doena, defendemos, a partir do referencial da clnica
ampliada, que no possvel reduzir o Sujeito tabagista ou no tabagista. Numa
perspectiva ampliada, necessrio que o equilbrio global e os custos e benefcios sejam
avaliados em conjunto com o usurio. Afinal, viver dez anos a mil ou mil anos a dez,
como diz a msica, uma deciso que, quando tomada com informao, deve ser
respeitada. Segue a ntegra dos dois textos:

Captulo 3
163
 DEFININDO OBJETIVOS: O TABACO E O CONCEITO DE SADE
O que sade? Na prtica muitos servios de sade consideram
como sade a ausncia de doenas e de hbitos "nocivos". No
entanto esta definio insuficiente, porque pode produzir um
trabalho que s se preocupa com pedaos de pessoas; s se preocupa
com as doenas e no com a Vida. Em uma definio ampliada
possvel que uma doena no corpo seja um sinal de Sade. Exemplo:
quem vomita uma comida estragada, pode estar mais saudvel do que
quem no vomita a mesma comida, e passa mal posteriormente.
possvel que uma doena no corpo seja (tambm) um sintoma de
relaes doentes. Exemplo: uma criana que desenvolve diarria toda
vez que espancada. possvel que uma doena seja uma reao
saudvel a "situaes sociais doentes". Exemplo: uma pessoa que
vive sob explorao e carga excessiva de trabalho pode desenvolver
LER - leso por esforo repetitivo.
Da mesma forma o tabagismo pode estar expressando ou
compensando muitas outras situaes vividas pelo Sujeito tabagista.
Com o conceito de sade mais amplo possvel analisar um exemplo
histrico: dois personagens apresentavam hbitos de sade bastante
diversos. Um deles era vegetariano, no fumava e no ingeria
bebidas alcolicas. O outro ingeria largas quantidades de whisky e
fumava de cerca de 10 charutos diariamente, inclusive em lugares
fechados. Qual seria o mais saudvel? O primeiro era Adolf Hittler
(RABINOW 1999)18, e o segundo Winston Churchill, ministro
britnico durante a Segunda Guerra. Este um exemplo importante
para que aprendamos a olhar o tabagismo dentro do contexto de cada
ser humano. No limite possvel estar com o corpo so e ainda assim
estar mais doente que uma pessoa com o corpo doente. Portanto o
objetivo da equipe nunca deve ser a supresso deste ou daquele
hbito nocivo ou doena isoladamente, mas co-produo de projetos
teraputicos em conjunto com o paciente que levem em conta o
maior nmero de variveis (no s a biolgica), e a opinio do
Sujeito interessado. No caso do Tabagismo preciso exercitar um
foco de ateno ampliado para a sade da pessoa, com toda a
complexidade que isto implica. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO,
2003)

18
RABINOW cita o livro RACIAL HYGIENE: Medicine under de Nazis de Robert N. Proctor 1988.
Captulo 3
164
Segue outro trecho:

EDUCAO E AUTONOMIA: O TABACO E A CULTURA.

O TABACO NA HISTRIA DA HUMANIDADE

SCULO X a C: uso em cerimnias religiosas pelos ndios

americanos.

SCULO XVI d.C: entrada na Europa

SCULO XVII d.C: passa a ser usado como cachimbo

SCULO XVIII d.C: passa a ser usado como rap e tabaco mascado.

SCULO XIX d.C: uso como charuto

SCULO XX d.C: uso como cigarro

O tabaco foi utilizado por muitos povos das florestas americanas em

rituais e momentos especiais, antes do aniquilamento colonizador.
No existem relatos de que havia dependncia disseminada da droga
entre os povos nativos. Ainda hoje muitas culturas menos
globalizadas so capazes de utilizar bebidas alcolicas sem produzir
um s alcoolista. Ou seja, embora o tabaco e o lcool sejam
substncias que facilmente provocam dependncia, existe tambm
um fator cultural no seu uso. Nas sociedades ocidentais o alcoolismo
aumenta em momentos de crise e degradao social. Ou seja, muitas
vezes o abuso de substncia UM dos muitos reflexos e reaes a
conflitos e crises. Em outros momentos, especificamente em relao
ao tabaco, podemos observar que ele est socialmente relacionado
com diversas "qualidades", como "beleza", "fora", "sade",
"independncia", "inteligncia" etc... Basta atentar para as
propagandas existentes para reconhecer esta dimenso cultural.

Captulo 3
165
Portanto a equipe deve ser capaz de reconhecer no tabagismo uma
produo cultural, ou seja, a resultante de valores, conflitos e
interesses possibilitando um certo padro de relao de dependncia
e abuso.

Em cada comunidade, em cada grupo etrio e em cada classe social a

produo do tabagismo vai ser resultado da combinao de diferentes
foras.

Em cada momento, antes e durante a implementao das aes

coletivas a equipe pode fazer algumas reflexes sobre o tabagismo.
Quais os desejos de um determinado grupo ao se tornar tabagista ?
Por que tabagistas e no tabagistas querem viver no mundo de
Marlboro, ou seja, so sensveis a determinados apelos da mdia (e
no aos apelos do Ministrio da Sade?) Quais outros mundos so
possveis para os tabagistas no territrio adscrito? Ou o contrrio:
quais mundos esto sendo recusados ou enfrentados simbolicamente
com o uso do tabaco ou outras drogas, principalmente entre jovens ?
As aes da equipe de sade devem ser EDUCATIVAS e produzir
AUTONOMIA, e no a aceitao passiva desta ou daquela doutrina.
Devem de preferncia ser especficas para as faixas etrias diferentes,
reconhecendo os determinantes diferentes. O que significa que as
aes devem ir alm da intimidao pelo risco de adoecimento, mas
sim procurar propiciar a REFLEXO CRTICA e o auto-
conhecimento da comunidade, sobre as foras e conflitos que
produzem o uso do tabaco. Sem esta reflexo existir sempre o risco
da equipe de sade executar aes, no de sade, mas de pregao
religiosa. Atividade plenamente desnecessria, j que outras
instituies j o fazem com mais competncia e pertinncia.
(CUNHA, ANTIPROTOCOLO, 2003).

Captulo 3
166
 III - DEFININDO O CARDPIO DE RECURSOS DAS EQUIPES E
LIDANDO COM SABERES

Na clnica tradicional, como vimos anteriormente, o jogo de encaixar pessoas

em diagnsticos costuma despertar mais interesse do que as teraputicas (CAMARGO,
2003). O antiprotocolo define como recursos, tanto as teraputicas (remdios, exames,
consultas, encaminhamentos) quanto outras atividades da equipe, inclusive aquelas
relacionadas gesto. Os recursos, da forma como o estamos propondo, incorporam um
princpio da clnica ampliada, principalmente na Ateno Bsica, qual seja, o de que os
diversos recortes tericos (sempre arbitrrios, como vimos), que nos possibilitam olhar para
os Sujeitos individuais e coletivos, so sempre parciais e alternam-se em relevncias para o
projeto teraputico (individual e coletivo). Isso significa, aqui no nosso caso, que no
possvel dizer a priori, em determinado momento para uma equipe e uma respectiva
clientela, singulares, se o recurso mais importante um grupo de atividades, ou uma
consulta mdica, ou viabilizar internaes hospitalares. O antiprotocolo pressupe que essa
ser uma deciso de co-gesto. Os recursos disponveis sempre incluem aqueles disponveis
no antigo protocolo (critrios diagnsticos, medicaes e exames), mas tambm incluem
elementos dos mais heterogneos, como a reunio de equipe, a visita domiciliar, a consulta
de homeopatia ou de acupuntura etc... Esse um pressuposto que acreditamos seja indutor
da clnica ampliada, na medida em que, justamente, chama a ateno para a singularidade
de trabalhadores e clientela e a conseqente necessidade de escolhas condizentes com os
movimentos de mudana.

Sujeitos, saberes e antiprotocolo: uma pequena reflexo

O princpio de reconhecimento das singularidades dos Sujeitos trabalhadores

valoriza a dinmica da equipe, uma vez que demonstra implicitamente a mtua
dependncia de todos os profissionais para o resultado final. O trabalho em sade
metaforicamente entendido como uma corrente, em que a fora de cada elo define a fora
do conjunto. O vnculo e a ao de um ACS, ou de um auxiliar de enfermagem, podem ser
determinantes em diversos momentos das intervenes das equipes, relativizando a
hierarquia socialmente construda em torno dos profissionais universitrios, notadamente o
mdico:
Captulo 3
167
 EXEMPLO

Me de paciente de 8 anos queixa-se ao ACS que filha est com

canseira quando anda de bicicleta ou corre. Faltou a escola nos
ltimos dias. A me informa que a criana era acompanhada com o
cardiologista porque tem problema no corao, e recentemente
piorou.

O mdico faz uma visita domiciliar e examina a paciente, que

apresenta queixa de piora dos sintomas alm de sopro e frmito na
ausculta. O exame Ecocardiograma, feito h seis meses atrs
apresentava Persistncia do Canal Atrial, com mais ou menos 2 cm.
Segundo a me o cardiologista pedira outro exame, mas a me no o
fizera.

O mdico sugere consulta com cirurgio cardaco e a paciente

atendida em duas semanas no centro de referncia. Outro
ecocardiograma feito, e o cirurgio recomenda cirurgia. Aps uma
semana, a ACS informada que os pais da criana decidiram no
permitir a cirurgia, pois estavam com medo...Aps algumas visitas de
esclarecimento, a famlia permanecia resistente em permitir o
procedimento.

Aps uma reunio de equipe, as ACSs procuram uma outra famlia

cuja criana de 5 anos, havia se submetido a uma cirurgia
semelhante, e propem um encontro de esclarecimento entre as duas
famlias. A proposta aceita e a famlia decide permitir a cirurgia.
(CUNHA, CERQUILHO/ SP).

A possibilidade de reconhecimento institucional da variao de importncia de

cada saber (conseqentemente, de cada trabalhador) e da criao de saberes para o
resultado trabalho da equipe, parece-nos um ganho importante para a qualidade da Ateno
Bsica e a possibilidade da clnica ampliada. Essa proposta de lidar com os recursos
possveis, misturando atividades teraputicas, atividades de gesto e atividades de
informao, implica num olhar (e valorao) diferente da equipe sobre os saberes. Refora
a possibilidade da construo de uma cultura organizacional que rompa com as lgicas
corporativas, to bem estruturadas no campo da sade. MOURA (2003), referindo-se ao

Captulo 3
168
movimento no mundo empresarial de valorizao do conhecimento e desenvolvimento da
chamada gesto do conhecimento, aponta que uma das grandes dificuldades desse
movimento foi justamente a mudana da cultura organizacional. O que poderia ser
transposto para a sade coletiva com seus diversos movimentos para relativizar a
centralidade do (saber) mdico na Ateno Bsica. Ou seja, uma das dificuldades de fazer
isso que as relaes de poder tradicionais se apoiariam sobre culturas organizacionais, que
limitariam muito a possibilidade de tensionamento do saber mdico. Se o mdico no sai do
consultrio e no dialoga com ningum, como poder ser questionado?

Mas no se trata, aqui, de acirrar conflitos. Ao contrrio. Desejamos

transcender a dualidade mdico-no mdico. Acreditamos que a possibilidade de
reconhecimento e (re)construo das identidades dos trabalhadores, atravs das dinmicas
propostas (Projeto teraputico Singular e reunies de Equipe), podem ter um papel
teraputico inestimvel para esses trabalhadores (sim, porque lidar com sofrimento nem
sempre fcil e os Sujeitos trabalhadores, na perspectiva da clnica ampliada, precisam de
cuidados e possibilidades institucionais de crescimento). Um exemplo citado por MOURA
(2003), para um paciente de um hospital psiquitrico, curiosamente ex-trabalhador em
sade, demonstra o potencial teraputico do reconhecimento do saber para os Sujeitos.

Outro dia, vim a saber de uma situao muito especial, e bem a

propsito,atravs de uma profissional da administrao de um
hospital psiquitrico onde dou supervises. Contava-me ela ter-lhe
chamado a ateno um paciente em estado bastante comprometido,
sem se comunicar com os tcnicos que, por sinal, j estavam um
pouco cansados com a sua precariedade de relacionamento. Ele s
fazia choramingar. Se algum se endereava a ele, no obtinha
resposta. Esta profissional, vindo a saber que ele tinha formao em
medicina, se aproximou e pediu-lhe que ele lhe desse uma dica
quanto a uma micose no brao, que ela havia recm pego na praia.
Ele continuou a choramingar e no emitiu sequer uma palavra.

No dia seguinte, ao passar por ele, ela foi surpreendida pela sua
atitude. Ele se dirigiu a ela, desculpando-se pelo fato de que havia
muito tempo que no lidava com aquele tipo de afeco, e deu-lhe
algumas orientaes quanto ao seu tratamento. (MOURA, 2003)

Captulo 3
169
 O mesmo autor, referindo-se a um dispositivo chamado clube de saberes, que
rene profissionais e usurios do servio, refere-se ao processo de trocas como de
mutualizao de saberes.

Constituindo-se como um espao de mutualizao dos saberes, este

clube pode vir a promover condies para novos modos de relao,
introduzindo alguns re-arranjos nessas dissociaes. Aquele que
aprende, ensina ao que ensina, pelas prprias dificuldades ou
questes que ele lhe coloca. Dependendo da qualidade de presena,
ao acolher as questes daquele que aprende, o que ensina aprende
mais sobre si e sobre ele, alm de aprender mais sobre aquilo que
sabe. E algo mais acontece, um outro saber aparece naquele que
ensina: ele aprende mais a ensinar. (MOURA, 2003)

de forma anloga a esse dispositivo, que entendemos a proposta do

ANTIPROTOCOLO de definir como mais um recurso teraputico as reunies de Equipe e
reunies de Projetos Teraputicos Singulares (PTS). Esses dispositivos podem ser
essenciais na constituio de uma dinmica de definio e escolha coletiva de cardpios de
recursos pelas equipes na rede bsica. O ncleo do saber mdico, em diversos momentos da
equipe, no o mais importante para as solues dos problemas. Em muitos outros
momentos, esse ncleo fundamental, mas tem que ser assimilado pelos outros
profissionais para que seja implementado (tem que ser ensinado). Os lugares institucionais
de cada profissional, seus respectivos saberes (o consultrio, para o mdico; a sala de
procedimentos, para o pessoal da enfermagem, a rua para o ACS etc...) so ligeiramente
tensionados, junto com os respectivos donos de seus saberes. Abrem-se ento
possibilidades de construo de novos Saberes (teraputicas) e novos Sujeitos (novas
identidades de Sujeitos e saberes).

Alguns dos recursos importantes para as equipes no antiprotocolo

1- Reunio de Equipe

O antiprotocolo prope que a reunio de equipe seja tomada como um recurso

valioso. Fazer uma reunio de equipe, com as caractersticas que consideramos essenciais,
d condies s equipes de lidarem com a singularidade e o movimento dos Sujeitos
Captulo 3
170
coletivos e individuais. Nesse sentido preciso reconhecer que a Racionalidade Gerencial
Hegemnica (CAMPOS, 2000) tem uma viso muito objetiva do que seja uma reunio e,
no antiprotocolo, essa proposta da RGH questionada e explicitada:

Portanto reunio NO um espao em que uma pessoa da equipe

distribui as tarefas s outras. Reunio um espao de dilogo, e
preciso que haja um clima em que todos tenham direito a voz e a
opinio. Como vivemos numa sociedade em que os espaos do
cotidiano so muito autoritrios, comum que uns estejam
acostumados a mandar, e outros a calar e obedecer. Criar um clima
fraterno de troca de opinies associada a objetividade nas reunies
geralmente exige um aprendizado de todas as partes e a primeira
tarefa de qualquer equipe. A partir da reunio da equipe possvel
realizar as seguintes atividades:

A avaliao do investimento de cada trabalhador com o tema e as

impresses subjetivas de cada um.

O diagnstico da situao da comunidade.

Escolha e articulao dos diversos recursos

O contrato de metas

Discusses de caso (Projeto Teraputico Singular) e matriciamento

com especialistas.

Valorizao dos trabalhos dos membros da equipe e

conseqentemente dos trabalhadores. (SMS -CAMPINAS,
ANTIPROTOCOLO, 2003)

importante lembrar que o espao de reunio de equipe tanto para discusso de

casos quanto para escolha de recursos, ou resoluo de conflitos, um espao permeado
por transferncias. MOURA (2003), referindo-se a um dispositivo chamado de reunies de
constelao, utilizado em alguns servios de sade mental, em que todas as pessoas que tm
alguma relao com o paciente so convidadas a participar, enfatiza a capacidade de lidar
com a transferncia, e a superao das amarras hierrquicas, que teimam dar voz e razo a
alguns e calar outros, inviabilizando o processo de anlise e construo coletiva:

Captulo 3
171
 preciso que as pessoas possam falar livremente sobre o paciente,
sobre a sua histria e suas relaes, mas tambm sobre as afinidades
e reaes positivas e negativas nas relaes de cada um com ele. Esta
uma maneira de se poder captar e trabalhar os mais sutis
componentes dos diferentes laos que mantm com ele, que os
afetam e que, por sua vez, afetam novamente os prprios laos.
Estamos falando, de um modo rpido e sucinto daquilo que um dos
pontos mais capitais deste tipo de reunio, ou seja, o trabalho com as
transferncias mltiplas que o paciente entretm com cada um, e de
suas respectivas transferncias, ou contratransferncias, como alguns
preferem denominar. Para se poder trabalhar no mbito da
transferncia , portanto imprescindvel que haja uma descolagem do
plano da hierarquia, tanto entre os participantes da reunio, quanto
entre estes e o paciente, para se poder ir a fundo nas ressonncias que
os afetam como pessoas, muito alm de qualquer casca de papel, de
funo ou de status. Em uma estrutura vertical, para Ferdinand Oury
(1986, p. 122), temos como conseqncia uma s relao possvel,
uma s transferncia autorizada: o amor do chefe, o amor do censor.
As outras relaes que correriam o risco de interferir, devem ser
evitadas. (MOURA, 2003)

Para o nosso modelo de anlise e para a implementao do antiprotocolo, a

percepo desses fluxos de afetos e transferncias essencial. No s nas reunies de caso
clnico (PTS), mas em todos os encontros.

2. O Projeto Teraputico Singular - PTS

O PTS nada mais do que uma variao da discusso de "caso clnico". Foi
bastante desenvolvido em espaos de ateno a Sade Mental como forma de propiciar uma
atuao integrada da equipe e de considerar outros aspectos alm do diagnstico
psiquitrico e a medicao no tratamento dos pacientes. Portanto, uma reunio de toda a
equipe, em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito doente e
a relao com a equipe, para definio de propostas de aes.

Captulo 3
172
 A princpio o PTS contm cinco itens:

O diagnstico: que dever conter uma avaliao orgnica,

psicolgica (relacional), e social. Deve tentar captar como o Sujeito
singular se produz diante de foras mais internas (particulares) como
as doenas, os desejos e os interesses, e foras mais externas
(universais) como trabalho, cultura, famlia. OU SEJA, tentar
entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele. Detalheremos
mais adiante no roteiro

Definio de metas: uma vez que a equipe fez os diagnsticos, ela

faz propostas de curto, mdio e longo prazo, que sero negociadas
com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vnculo
melhor.

Diviso de responsabilidades. importante definir as tarefas com

clareza.

Reavaliao. Momento em que se discutir a evoluo e se faro as

devidas correes de rumo.

Nome dos participantes e data. (SMS CAMPINAS,

ANTIPROTOCOLO, 2003)

No caso desse PTS do antiprotocolo so abordados alguns aspectos, tanto em

funo de especificidades da Ateno Bsica, quanto em funo do modelo de anlise da
clnica com que estamos trabalhando.

Aspectos relativos especificidade da Ateno Bsica:

a. a escolha dos casos para reunies de PTS

b. as reunies para discusso de PTS

c. O tempo de um projeto teraputico singular.

Captulo 3
173
 a. A ESCOLHA DOS CASOS PARA REUNIES DE PTS: a proposta que
sejam escolhidos pacientes ou famlias em situaes mais graves, ou difceis na opinio de
alguns membros da equipe. No parece necessrio, nem possvel, que o grande esforo
necessrio para fazer um PTS, seja dirigido a todos os pacientes de uma equipe.

b. AS REUNIES PARA DISCUSSO DE PTS: de todos os aspectos que j

discutimos em relao reunio de equipe, o mais importante no caso deste encontro para
realizao de PTS, a questo do vnculo dos membros da equipe com o paciente e
membros da famlia. Cada membro da equipe, a partir dos vnculos que construiu, trar
para a reunio aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes de acordo
com esse vnculo. Defendemos que aqueles profissionais que tenham vnculo mais estreito
assumam mais responsabilidade na coordenao do PTS. Assim como o mdico
generalista, ou outro especialista, pode assumir a coordenao de um tratamento, frente a
outros profissionais, um membro da equipe, tambm pode assumir a coordenao de um
projeto teraputico singular, frente a equipe. Uma estratgia que algumas equipes do
PAIDIA inventaram reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies
exclusivas do PTS.

c. O TEMPO DE UM PROJETO TERAPUTICO SINGULAR: o tempo mais

dilatado de formulao e acompanhamento do PTS , igualmente, uma questo especfica
da Ateno Bsica, que, como j dissemos se caracteriza pela longitudinalidade do
seguimento e tambm por uma necessidade da clnica ampliada, que imaginamos capaz de
ajudar os Sujeitos a refazerem seus contratos provisrios entre foras particulares e
universais. O que, naturalmente, significa processos de aprendizado e transformao, que
no acontecem no tempo de ingesto de um remdio.

Na prtica, preciso tanto desfazer um vis imediatista que a cultura hospitalar

imprimiu em profissionais e pacientes. Geralmente no se faz uma abordagem integral em
um encontro nico, mesmo que seja uma consulta de uma hora. Muitas informaes
essenciais surgem no decorrer do seguimento e a partir do vnculo com o paciente. A
histria, em geral, vai se construindo aos poucos. Embora, obviamente, no se possa falar
em regras fixas para um processo que relacional.

Captulo 3
174
 PTS e Mudana

Importante nesse PTS uma certa crena de que a pessoa tem grande poder de
mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. Como herana das revolues na
Sade Mental (Reforma Psiquitrica), esta expectativa de que o Sujeito construo
permanente e pode construir margens de manobra e at linhas de fuga, foi transferida
para a clnica. importante desfazer a rotina de desacreditar na vida. No se investe em
pacientes que se acredita condenados, seja por si mesmos, como no caso de um
alcoolista, seja pela estatstica, no caso de uma patologia grave. Quando ainda existem
possibilidades de tratamento para uma doena, no muito difcil de provar que o
investimento da equipe de sade faz diferena no resultado. Uma pessoa menos deprimida,
que assume um projeto teraputico solidrio, como projeto em que se (re)constri e acredita
que poder ser mais feliz, evidentemente, tende a ter um prognstico e uma resposta clnica
melhor.

Se isso em geral admitido, raramente trabalhado e perseguido com um

mnimo de tcnica e organizao, pela clnica tradicional, com compromisso mais restrito
ao diagnstico e condutas biomdicas. Nos casos de prognstico fechado, ou seja de
pacientes em que existem poucas opes teraputicas, como no caso dos pacientes
terminais, mais fcil ainda para uma equipe, ainda mais da Ateno Bsica,eximir-se de
dedicar-se a este paciente. Embora, mesmo nestes casos, seja bastante evidente que
possvel morrer com mais ou menos sofrimento (com a mesma dor, se ela houver)
dependendo de como paciente e famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O PTS, em
sintonia com a clnica ampliada, prope abrir os olhos para o imprevisvel, para o novo. O
que pode gerar uma certa ansiedade. Onde antes s se via certezas, pode-se ver
possibilidades. Onde se via igualdades, pode-se encontrar grandes diferenas. Onde se tinha
pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. Esta ansiedade que este tipo de
abordagem provoca, tem que ser trabalhada pela equipe, para evitar atropelamentos. O
caminho do paciente, ou do coletivo, somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, a
despeito de nossas propostas e idias.

Captulo 3
175
3- Superando os filtros: uma anamnese para a clnica ampliada

A concepo de clnica ampliada que estamos discutindo nessa dissertao,

convida-nos a entender que situaes percebidas pela equipe como de difcil impacto, so
situaes que esbarram nos limites da clnica tradicional. necessrio, portanto, que se
fornea instrumentos de dilogo e percepo para que os profissionais possam lidar consigo
e com os Sujeitos doentes, de forma diferente da tradicional.

Com essa finalidade formulamos uma proposta de histria clnica diferenciada,

dividindo-a em aspectos biopsicossociais. Cabe, antes que o faamos, lembrar a observao
de Camargo (2003), a respeito deste conceito:

Uma caracterstica importante (da Biomedicina), ao menos como

prtica discursiva, a aluso recorrente a trs domnios tericos que
so a suposta traduo da "totalidade do homem": biologia,
psicologia e sociologia. A pretensa totalidade usualmente expressa
condensando-se todos os termos num s - biopsicossocial - como se a
mera justaposio de discursos pudesse, por si s, abolir a
fragmentao inerente ao prprio modelo de desenvolvimento
disciplinar caracterstico da modernidade. Agregue-se a isto o fato de
que os termos "psico" e "social" no passam de referncias genricas,
subordinadas ao primado do discurso biolgico
(CAMARGO Jr., 1990).

Esse (mais) um risco que necessrio reconhecer para enfrentar. A diviso

em aspectos mais concernentes ao corpo (BIO), aspectos mais relativos ao fluxo de afetos
(PSI) e em aspectos mais Sociais do Sujeito doente, ser feito aqui com carter didtico,
com a inteno de ajudar a equipe a enriquecer os encontros com os usurios, com vistas ao
PTS. O que est separado, na prtica, acabar acontecendo simultaneamente. Alm disso,
no modelo de anlise da clnica com que estamos trabalhando, a relevncia de aspectos
diferentes do Sujeito, que poderamos classificar como mais ou menos atrelados ao
referencial classificatrio da Biomedicina, vai variar como j estudamos anteriormente.

Captulo 3
176
 A partir da anlise da anamenese realizada pela Homeopatia, e do
reconhecimento das crticas do encontro mdico-paciente, como mecanismo de controle
social reprodutor de ideologias e produtos sociais (WAITZKIN 1989), propomos uma
histria clnica diferente:

Anamenese completa com modalizao dos sintomas

Fazer as perguntas da anamenese tradicional, mas dando espao para as idias e

as palavras do paciente. Como j discutimos em captulos anteriores, preciso que os
profissionais aprendam a se livrar dos filtros que o impedem de ouvir o paciente. Como est
definido que se trata de uma situao especial, em que, ou no existe um diagnstico
biomdico, ou ele no suficiente, importante que os profissionais reconheam os seus
"filtros tericos19" e abram mo dele durante a histria clnica completa. Exceto que
aparea alguma urgncia, ou dvida quanto ao diagnstico orgnico, no preciso
direcionar demais as perguntas e muito menos duvidar dos fatos que a(s) teoria(s) no
explica(m) ("s di quando chove, por exemplo").

Como j discutimos em captulos anteriores, a histria clnica completa,sem

filtros, tem uma funo teraputica em si mesma, na medida em que situa os sintomas na
vida do Sujeito doente, e d ao Sujeito doente, a possibilidade de falar, o que implica em
algum grau de anlise sobre a prpria situao. Alm disto, esta abordagem pode ser
instrutiva para os profissionais reconhecerem as singularidades do Sujeito e os limites das
classificaes. O profissional exercita tambm um confronto com a ideologia da clnica
hospitalar,que ensina que tratar resolver o problema do outro, j que, na medida que o
Sujeito descobre as teias em que se constitui, fica evidente o limite de intervenes externas
e pontuais. Fica clara a necessidade do protagonismo do Sujeito doente no projeto de cura:
autonomia. Nesse contexto, em que as pessoas e as instituies mais importantes para o
Sujeito doente aparecem, os palpites (intervenes dos profissionais da equipe) no so
proibidos, mas so usados com extremssimo cuidado. Em geral, devolvem-se questes que
o paciente traz, para ele mesmo pensar. Nem a atitude pretensamente neutra do psicanalista
19
Quando existe uma hiptese diagnstica existem perguntas chave que definem se a hiptese verdadeira ou
no. Um paciente com precordialgia ser automaticamente indagado sobre as caractersticas da dor, e tudo
que no for importante para esclarecer esta dvida crucial ser legitimamente desprezado naquele momento.
Isto o FILTRO.
Captulo 3
177
freudiano, que valoriza sobremaneira a no-interveno. Nem a atitude tpica da
Biomedicina, que entende o Sujeito doente como algum passivo diante das intervenes.

Outra funo teraputica da histria clnica acontece quando o paciente

estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relao aos seus sentimentos e outros
eventos da vida (modalizao). Exemplo: no caso de um paciente que apresenta falta de ar,
interessante saber como ele se sente naquele momento. Com medo? Conformado?
Agitado? O que melhora e o que piora os sintomas? Que fatos aconteceram prximo
crise? Isto importante porque, culturalmente, a doena e o corpo podem ser vistos com
um certo distanciamento, e no incomum a produo de uma certa esquizofrenia, que
leva muitas pessoas ao servio de sade, como se estivesse levando o carro ao mecnico: a
doena ( e o corpo) fica dissociada da vida. Na medida em que a histria clnica traz, para
perto dos sintomas e queixas, elementos da vida do Sujeito, permite que haja um aumento
da conscincia sobre as relaes da queixa com a vida. Quando a doena ou os seus
determinantes esto fora do paciente, a cura tambm est fora, o que possibilita uma certa
passividade em relao doena e ao tratamento. Evidentemente, quando existe um
profissional capaz, fazer esta histria aberta torna-se muito mais interessante, porque se
traduz diretamente numa conduta, a exemplo da homeopatia.

Histria PSI

O que chamamos de histria PSI, em parte est misturado no que chamamos

de histria clnica. Mas aproveitamos recursos do campo da sade mental, para destacar
aspectos que nos parecem essenciais.

O sentido da doena para o paciente: respeitar e a ajudar na construo de

relaes causais prprias mesmo que no sejam coincidentes com a cincia
oficial. Ex: por que voc acha que adoeceu? Este um item muito
importante tambm na homeopatia. impressionante as portas que esta
pergunta abre na clnica. Ajuda a entender quais redes de causalidades o
Sujeito doente atribui ao seu adoecimento. Muitas vezes, em doenas
crnicas, quando a sua primeira manifestao est associada a um evento
mrbido, como um falecimento de familiar, ou uma briga, as pioras no

Captulo 3
178
controle glicmico estaro muitas vezes relacionadas a eventos semelhantes
(na perspectiva do Sujeito doente). Ao fazer esta pergunta muitas vezes
damos um passo no sentido de ajudar o Sujeito a reconhecer e aprender a
lidar com os eventos de forma menos adoecedora.

Como o paciente se sente em relao a doena? (como os problemas afetam

sua vida?). O mesmo tipo de leso, ou bicho, ou situao social, produz
reaes diversas. Esta pergunta possibilita uma avaliao do impacto do
agravo, e da capacidade do Sujeito de lidar com limites que o corpo, ou
outras foras lhe esto trazendo.

Medos, raivas, manias, e temperamento. Tambm so perguntas que ajudam

a entender a dinmica do Sujeito, suas caractersticas. Tambm tm
importncia teraputica na medida em que possibilitam a associao de
aspetos muito singulares da vida com o projeto teraputico.

O sono e os sonhos e ou pesadelos (principalmente as repeties). No se

trata aqui de propor algum tipo de interpretao. Mas, de novo, trata-se de
trazer tona um aspecto relevante da vida, que o inconsciente. Interpretado
ou no, a opo de contar um sonho, de selecionar e traduzir em palavras a
experincia vivida no sonho, traz novamente baila um elemento
tradicionalmente ignorado.

Avaliar se h negao da doena, capacidade de autonomia, ganhos

secundrios com a doena. Na medida em que a conversa transcorre
possvel, dependendo da situao ir fazendo estas avaliaes.

Contra transferncia; Os sentimentos e os limites do profissional,e a

disposio para o vnculo. Como j dissemos quando abordamos a
transferncia, existem muitas pessoas e instituies falando na conversa
entre dois Sujeitos. O profissional est Sujeito a estas foras. Perceber raiva,
incmodos, rtulos (bbado, poliqueixoso, etc.) ajuda a entender os rumos
da relao teraputica, na medida em que, ato contnuo, pode-se avaliar

Captulo 3
179
 como se est lidando com estas foras. Num campo menos sutil,
importante tambm avaliar se as intenes do profissional esto de acordo
com a demanda do paciente. O profissional pode desejar que o Sujeito use
preservativos e no se arrisque com DST ou uma gravidez indesejada. O
Sujeito pode estar apaixonado. O profissional quer controlar a glicemia, o
Sujeito quer ser feliz. Ou o contrrio: uma consulta encaixada no fim de um
perodo: o profissional pode ser atropelado pela fome, enquanto o paciente
tem outras demandas. Verificar as intenes, as linhas de fora que
interferem na relao profissional-paciente.

Projetualidade: quais os projetos e sonhos do paciente (desejos). Os desejos

so diferentes dos interesses, porque aglutinam uma enorme quantidade de
energia vital, e podem ser extremamente teraputicos, no sentido amplo da
vida do Sujeito.

O que Irrita e Incomoda, o que d prazer ao paciente? Presena ou ausncia

de atividades prazerosas do presente e do passado. As coisas que mais
transtornam ou desencadeiam transtornos no paciente. So questes que em
um nmero muito razovel de vezes apontam caminhos, seno para os
projetos teraputicos, pelo menos para o aprofundamento do vnculo e da
compreenso do Sujeito.

Histria de Vida: a histria de vida, um recurso que pode incluir grande

parte das questes propostas acima. Como demanda mais tempo, deve ser
usado com mais critrio. Muitas vezes requer tambm que haja um vnculo e
um preparo anterior conversa, para que seja frutfera.

Insero Social

Em geral os aspetos mais importantes da insero social do Sujeito, j foram, ao

menos aventados no decorrer das questes anteriores, na medida que paciente falou da sua
vida. No entanto, muitos aspetos dizem respeito diretamente s condies de sobrevivncia
(condies de moradia, alimentao, saneamento, renda), ou da insero do Sujeito em
instituies poderosas, como religio, trfico, trabalho etc...

Captulo 3
180
 4- A VISITA DOMICILIAR

No antiprotocolo o texto relativo ao recurso visita domiciliar, cita e valoriza os

textos que abordam o tema e que esto contidos no Manual do PSF para Enfermagem. Ou
seja, a proposta e os saberes contidos no manual do enfermeiro, no precisam ser de uso
exclusivo desse profissional. No entanto, destaca tambm aspectos relacionados aos
critrios de utilizao da VD por todos os profissionais da equipe e suas possveis
repercusses, como diminuio da demanda dentro da UBS.

O Manual de Enfermagem para o PSF (MS, 2003) apresenta o

captulo A VISITA DOMICILIRIA NO CONTEXTO DA SADE
DA FAMLIA e o captulo A ENFERMAGEM E O CUIDADO NA
SADE DA FAMLIA, que apresentam contribuies valiosas
reflexo da equipe (e no somente para as enfremeira(o)s e
auxiliares) sobre a Visita Domiciliar (disponvel no stio virtual
www.ids-saude.org.br/enfermagem). Aqui destacamos alguns
aspectos complementares ao texto do manual do MS.

VISITA DOMICILIAR NO PSF

A Visita Domiciliar um recurso dos mais valiosos para o servio de

sade. Ainda mais quando ele se estrutura com Agentes
Comunitrios de Sade de forma a possibilitar um contato
permanente do servio de sade com clientela, mesmo quando no
existe queixa. Atravs da VD do ACS possvel muitas vezes
detectar problemas antes que eles se agravem, possvel evitar que
as pessoas venham ao servio de sade por dvidas ou orientaes
que podem ser feitas nas visitas regulares dos ACS, diminuindo a
demanda desnecessria na Unidade de Sade. Por outro lado
tambm possvel descobrir pessoas doentes que no conseguiam se
deslocar at o servio e propiciar um atendimento a estas pessoas.

Alm disso possvel perceber mais facilmente causas comuns de

adoecimento, como esgotos, lixos, presena ou ausncia de recursos
pblicos etc.

Captulo 3
181
 Talvez o resultado mais brilhante das VD's para a sade seja que,
com ela, possvel fazer um atendimento de extrema qualidade.
Passa a ser possvel para o servio, depois de um contato com o
usurio, em uma consulta ou um procedimento, acompanhar a
evoluo e a avaliao deste usurio fora do servio. possvel ento
saber como evoluiu um paciente que talvez no se dispusesse a
retornar ao servio aps uma consulta. Uma criana com febre
indeterminada pode ser visitada no dia seguinte, se no retornar
unidade. Ento a equipe de sade pode estar constantemente se
aprimorando e aprendendo.

No plano familiar a VD permite aos profissionais da equipe (no s o

ACS) conhecerem a dinmica familiar, estreitarem o vnculo
teraputico e qualificarem a interveno. Muitas e muitas vezes a
impresso que a equipe tem de um paciente ou uma famlia a partir
do consultrio, desfaz-se totalmente na VD. E isso possibilita uma
interveno muito mais precisa. Alm disso, a VD tem um
significado simblico extremamente forte. Para os profissionais
significa atuar em um espao "concedido pelo usurio" totalmente
diferente do servio de sade, um espao bem mais protegido para o
profissional. Para os pacientes e familiares geralmente (embora no
necessariamente) a VD simboliza um cuidado especial, um
compromisso real da equipe, o que pode facilitar muito a
receptividade s propostas teraputicas. Exemplo disso que muitas
vezes existe a demanda por Visitas Mdicas mesmo sem necessidade
absoluta. De qualquer modo quase sempre conhecer o paciente na
sua casa uma experincia surpreendente e intensa.

Por ltimo as Visitas domiciliares propriamente clnicas: para uma

avaliao clnica, um curativo, uma crise familiar, um paciente
moribundo. Isso nos lembra que a VD mais que uma conduta, um
recurso precioso da equipe, e que deve ser prescrita com critrios.
Critrios flexveis, mas definidos. (CUNHA, ANTIPROTOCOLO,
2003)

Acreditamos que a abordagem desse recurso da forma como foi feita no

antiprotocolo, aglutina acmulos e experincias diversas na Ateno Bsica, alm de
reconhecer e destacar o ACS dentro da dinmica de uma equipe, possibilitando saltos de
qualidade na ateno clnica (e no s preventivo-educacional).
Captulo 3
182
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Referncias Bibliogrficas

196
 ANEXO

197
 ANEXO 1

(Disponvel para gravao no stio virtual www.campinas.sp.gov.br/saude/anteprotocolo/indice.htm )

NDICE ANTIPROTOCOLO
1- INTRODUO E EXPLICAES
2- INDICADORES
a. COMO UTILIZAR E PARA QUE SERVEM OS INDICADORES
3- RECURSOS COMUNS A TODOS OS TEMAS
a. REUNIO DE EQUIPE
b. PTS
c. CONSULTA MDICA
d. CONSULTA DO ENFERMEIRO(A)
e. COMPARTILHAMENTOS DE PACIENTES (ENCAMINHAMENTO)
f. VISITA DOMICILIAR
g. OBESIDADE
h. HOMEOPATIA
i. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
j. CARTO DO PACIENTE CRNICO
k. GRUPOS
l. PROGRAMA MUNICIPAL DE PLANTAS MEDICINAIS SMS PREFEITURA DE
CAMPINAS
4- A CLNICA AMPLIADA NA ATENO BSICA
5- ANTIPROTOCOLO HAS
5.1 - SUGESTO DE INDICADORES DA HAS
5.2 CONHECIMENTOS BSICOS PARA EQUIPE SOBRE HAS.
A) Convivendo com Doenas Crnicas
B) O que Hipertenso
C) Presso Alta x Hipertenso
D) Prevalncia da HAS
E) Conseqncias da HAS
F) Sintomas da HAS
G) Diagnstico da HAS (incluindo tcnicas de medida).
H) COMO MEDIR A PRESSO ARTERIAL
I) FATORES DE CORREO DA P.A PARA MANGUITO REGULAR
J)Classificao da HAS
K) Definindo Prioridades: Fatores de Risco
L) Desafios da Equipe na HAS
Anexo
199
 5.3 - TRATAMENTOS
5.31- SEM REMDIO
5.32 - COM REMDIOS.
5.4 - RECURSOS PARA DIAGNSTICO E CONTROLE
5.5 - O AGENTE COMUNITRIO E A HAS.
5.6 - UMA VISO GERENCIAL DA ATENO AO HIPERTENSO
5.7 - A MEDICINA CHINESA E A HAS
5.8 - DISCUSSO DE CASOS DA HAS
5.9- ANEXOS E BIBLIGRAFIA
6- ANTIPROTOCOLO DIABETE
6.1 - SUGESTO DE INDICADORES DIABETE
6.2 -CONHECIMENTOS BSICOS PARA EQUIPE SOBRE A DIABETE.
6.21 - Os tipos mais Comuns
6.22 - Como se Manifesta
6.23 - Sinais de Alerta
6.24 Conhecimentos Bsicos sobre o Diagnstico
6.25 - Conhecimentos Bsicos Da Equipe Sobre Sade Bucal E Diabetes
6.3 - CLASSIFICAO E DIAGNSTICO
6.4 - TRATAMENTOS SEM REMDIOS
6.5 - RECURSOS PARA DIAGNSTICO E CONTROLE
6.6 - O AGENTE COMUNITRIO E O DIABETE.
6.7 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA
6.8 - A SADE BUCAL E O DIABETE
6.9 - MEDICINA CHINESA E O DIABETES
6.10 - DISCUSSO DE CASOS
6.11 - ANEXOS
7- ONCOLOGIA
7.1 SUGESTO DE INDICADORES ONCOLOGIA
7.2 - CONHECIMENTOS BSICOS SOBRE CNCER PARA TODA A EQUIPE.
7.21 - O QUE CNCER?
7.22 - A MORTE E O MEDO DO CNCER NA ATENO BSICA
7.3 ATIVIDADES DAS EQUIPES CONTRA O CNCER
7.31 - PREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA
7.32 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM CNCER
7.33 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE TERMINAL (MORFINA e
QUIMIOTERAPIA Aguardando)
7.34 - ATIVIDADES DO ACS (Aguardando)

Anexo
200
 7.4 - CONHECIMENTOS BSICOS, CRITRIOS DE SUSPEITA
7.41 CNCER DE CABEA E PESCOO
7.42 - TUMORES UROLGICOS:
A) O CARCINOMA RENAL
B) CARCINOMA DE PRSTATA
C) CARCINOMA DE TESTCULO
D) CARCINOMA DE PNIS
7.43- CNCER DE PULMO
7.44- CNCER DE BOCA
7.45- SARCOMA E TUMORES DE PARTES MOLES
7.46- CNCER GSTRICO
7.47 - CNCER COLORETAL
7.48- CNCER DE LARINGE
7.49 - MELANOMA CUTNEO
7.4.10 - CNCER DE PELE
7.4.11 ANEXOS

8- ANTIPROTOCOLO TABAGISMO
8.1 INDICADORES TABAGISMO
8.2 - RECURSOS PARA EQUIPE ATUAR SOBRE O TABAGISMO
8.2.A) NMEROS DO TABACO
8.2.B - TABAGISMO E SADE BUCAL
8.2 C - DEFININDO OBJETIVOS: O TABACO E O CONCEITO DE SADE.
8.2 D - EDUCAO E AUTONOMIA: O TABACO E A CULTURA.
8.2.E - RECOMENDAES PRTICAS
8.2.F - MEDICINA CHINESA E TABAGISMO
8.2G - ATIVIDADES DO ACS E TABAGISMO
8.2 H - ENTREVISTA MOTIVACIONAL
8.2 I - TABAGISMO PASSIVO E ATIVO
8.2 J - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA O TABAGISMO
8.2 K - TRATAMENTO FITOTERPICO
8.2 L TABAGISMO E EDUCAO E SADE
8.2 M CLNICA AMPLIADA E O TABAGISMO
8.2 N ANEXOS

9- INDICADORES PR-NATAL

Anexo
201