Autenticao mecnica

REQUERIMENTO PARA REGISTRO AVERBAO (assinale com um x)

1. DADOS DO REGISTRO (No Preencher a cargo da Instituio) 1.1 CDIGO DO VALOR:

REGISTRO N. LIVRO FOLHA

_________________ ____/____/_____ __________________________________________

Local Data Assinatura do Agente Pblico pelo Registro

2. INFORMAES SOBRE A OBRA INTELECTUAL (a serem preenchidas pelo(s) requerente(s))

2.1 TTULO DA OBRA

2.2 Gnero da Obra (marque com um x na coluna da esquerda): Poema

Antologia Conferncia Ensaio Mapa Religioso
Argumento (audiovisual) Conto Fotografia Mstico/esotrico Romance
Artigo Crnica Guia Monografia Roteiro (audiovisual)
Autobiografia Desenho Histria em Quadrinhos Msica Teatro
Biografia Design de Website Literatura Infantil Novela Tcnico
Cartaz/folder/panfleto Dicionrio Letra de Msica Peridico (jornal, revista) Tese
Comics Didtico Livro-jogo (RPG) Personagem Outros
2.3 A OBRA intelectual : ( ) Publicada ( ) Indita 2.4 Nmero total de pginas da Obra:
2.5 PARA OBRA INTELECTUAL PUBLICADA (os dados a seguir so informados quando a obra for publicada)
EDITOR (A) GRFICA

NMERO DA EDIO ANO LOCAL DA PUBLICAO VOLUME/SRIE

2.6 Os campos a seguir so preenchidos somente por requerente(s) que deseja(m) realizar uma AVERBAO a um REGISTRO j existente:
REFERENTE AO REGISTRO N. _______ QUAL A ALTERAO REALIZADA: ( ) Supresso de Contedo ( ) Acrscimo de contedo ( )
Mudana de Ttulo ( ) Averbar Transferncia de Titularidade ( ) Publicao da Obra ( ) Outros a especificar: _________________
3. DADOS DE IDENTIFICAO (informaes a serem preenchidas pelo(s) requerente (s))
NOME

N IDENTIDADE (com rgo DATA DE NASCIMENTO CPF/CNPJ NATURALIDADE NACIONALIDADE

expedidor)

PSEUDNIMO (nome artstico) OCUPAO GRAU DE INSTRUO NOME DA ME

(quando houver)

ENDEREO COMPLETO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento)

BAIRRO MUNICPIO UF CEP

(DDD) TELEFONE (DDD) CELULAR E-mail/Site

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a)
( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante ( ) Editor
_________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE
3.1 OUTRO REQUERENTE (quando houver)
NOME

N IDENTIDADE (com rgo DATA DE NASCIMENTO CPF/CNPJ NATURALIDADE NACIONALIDADE

expedidor)

PSEUDNIMO (nome artstico) OCUPAO GRAU DE INSTRUO NOME DA ME

(quando houver)

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento) N. COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICPIO UF CEP

(DDD) TELEFONE (DDD) CELULAR E-mail/Site

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a)
( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante ( ) Editor

______________________
ASSINATURA DO REQUERENTE
3.2 OUTRO REQUERENTE (quando houver)
NOME

N IDENTIDADE (com rgo DATA DE NASCIMENTO CPF/CNPJ NATURALIDADE NACIONALIDADE

expedidor)

PSEUDNIMO (nome artstico) OCUPAO GRAU DE INSTRUO NOME DA ME

(quando houver)

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento)

BAIRRO MUNICPIO UF CEP

(DDD) TELEFONE (DDD) CELULAR E-mail/Site

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a)
( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro (a) ( ) Inventariante ( ) Editor

__________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

4. REPRESENTANTE LEGAL (para menores de 18 anos)

NOME

N IDENTIDADE (com rgo N CPF GRAU DE PARENTESCO

expedidor)
ASSINATURA

5. PREENCHER QUANDO A OBRA INTELECTUAL APRESENTADA PARA REGISTRO FOR ADAPTAO E/OU TRADUO
ADAPTAO: TRADUO:
OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________ OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________
____________________________________________________ ___________________________________________________
AUTOR (ES) (obra originria): ___________________________ AUTOR (ES) (obra originria): __________________________
____________________________________________________ ___________________________________________________

6. OBSERVAES (caso haja):

7. DISPOSIES FINAIS
7.1 DECLARO QUE A REALIZAO DA OBRA INTELECTUAL ORA APRESENTADA PARA REGISTRO E/OU AVERBAO
DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE, ISENTANDO ASSIM A FUNDAO BIBLIOTECA NACIONAL DE QUAISQUER
QUESTES JUDICIAIS FUTURAS.

7.2 DE ACORDO COM OS TERMOS DA LEI N. 9.610, DE 19/02/98, O(S) SUPRACITADO(S) VEM REQUERER O REGISTRO
E/OU AVERBAO DA OBRA ACIMA CARACTERIZADA, PARA O QUE ENTREGA(M) O(S) EXEMPLAR(ES), ORA
APRESENTADO (S), E, POR SEREM SUAS DECLARAES FIEL EXPRESSO DA VERDADE, SOB PENA DE LEI, PEDE(M) O
DEFERIMENTO.
____________________ ____/___/_____ ______________________
LOCAL DATA Primeiro REQUERENTE
______________________
Segundo REQUERENTE
______________________
Terceiro REQUERENTE

Assina(m) este, todo(s) aquele(s) que /so autor(es) e/ou requerente(s) Autor(es) apenas informado(s) fica(m) isento(s) da(s) assinatura(s)

8.PREENCHIMENTO A CARGO DA INSTITUIO

ATENDIMENTO DO SERVIDOR:
____/____/_____ _______________________________________
DATA ASSINATURA do AGENTE PBLICO