GOVERNO DO ESTADO DO PIAU

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAU UESPI

PR-REITORIA DE EXTENSO, ASSUNTOS ESTUDANTIS
E COMUNITRIOS PREX

(Anexo I ao Edital PREX n. 019/2015)

REQUERIMENTO DE INSCRIO DE PROGRAMA DE EXTENSO
Programa Institucional de Bolsas em Extenso Universitria (PIBEU/UESPI)
MODALIDADE DA PROPOSTA: ( ) Programa ( ) Projeto

I - IDENTIFICAO DO PROPONENTE
Coordenador (a):
Cargo/Funo na UESPI:
Campus/ Centro/Ncleo:
Coordenao:
Titulao:
Endereo:
Telefone:
E-mail:

II- IDENTIFICAO GERAL DA PROPOSTA

Ttulo:

Grande rea (CNPq):

rea Temtica Principal: ( ) Comunicao
( ) Cultura
( ) Direitos humanos
( ) Educao
( ) Meio ambiente
( ) Sade
( ) Tecnologia
( ) Trabalho
Linha de Extenso:
Local de Realizao das Aes:
Perodo de Realizao:
Nmero de Bolsas Solicitadas:

___________, _____de _______________de _____

(Cidade, data)

____________________________________
Coordenador do Programa/Projeto

Rua Joo Cabral, 2231 Palcio Piraj Teresina Piau CEP 64002-150
Tel.: (86) 3213-7098 ramal 226 E-mail: prex@uespi.bry
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E COMUNITRIOS PREX

(Anexo II ao Edital PREX n. 019/2015)

MEMORIAL DE ATIVIDADES DE PROGRAMA/PROJETO - PIBEU/PREX/UESPI

Processo n. ___________
I -PROGRAMA/PROJETO:

II- PROPONENTE:

III TIPO: ( ) FINAL ( ) PARCIAL

IV OBJETIVOS:
GERAL:
ESPECFICOS:

V - ATIVIDADES REALIZADAS
PERODO ATIVIDADE DESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE

[Podero ser acostados ao memorial anexos de comprovaes das aes realizadas]

VI - DISCUSSO E RESULTADOS ALCANADOS:

____________, _____de _______________de _____

(Cidade, data)

________________________________
Coordenador do Programa/Projeto

Rua Joo Cabral, 2231 Palcio Piraj Teresina Piau CEP 64002-150
Tel.: (86) 3213-7098 ramal 226 E-mail: prex@uespi.bry
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(Anexo III ao Edital PREX n. 019/2015)

MEMORIAL DE ATIVIDADES DO BOLSISTA PIBEU/PREX/UESPI

Processo n. __________
I -PROGRAMA/PROJETO:

II- BOLSISTA:

III TIPO: ( ) FINAL ( ) PARCIAL

IV - ATIVIDADES REALIZADAS
PERODO ATIVIDADE DESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE

[Podero ser acostados ao memorial anexos de comprovaes das aes realizadas]

____________, ___ de ______ de ____.

_________________________________
Assinatura do Bolsista

RESERVADO COORDENAO DO PROGRAMA/PROJETO:

A Coordenao do Programa/Projeto expressa sua concordncia e declara serem verdadeiras as

informaes prestadas neste Memorial PIBEU/PREX/UESPI.

_________________, ___ de ______ de ____.

________________________________
Coordenador do Programa/Projeto

Rua Joo Cabral, 2231 Palcio Piraj Teresina Piau CEP 64002-150
Tel.: (86) 3213-7098 ramal 226 E-mail: prex@uespi.bry
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(Anexo IV ao Edital PREX n. 019/2015)

PLANO DE TRABALHO PIBEU/PREX/UESPI

Processo n. _________
I - PROGRAMA/PROJETO:

II- COORDENADOR:

III PLANO DE ATIVIDADES:

PERODO ATIVIDADE DESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE

_________________, ___ de ______ de ____.

________________________________
Coordenador do Programa/Projeto

Rua Joo Cabral, 2231 Palcio Piraj Teresina Piau CEP 64002-150
Tel.: (86) 3213-7098 ramal 226 E-mail: prex@uespi.bry
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(Anexo V ao Edital PREX n. 019/2015)

DECLARAO DE REGULARIDADE

Processo n.____________

I Programa/Projeto:

II Coordenador:

Declaro para os devidos fins e efeitos legais que:

I - Tenho interesse em integrar o Programa PIBEU/PREX/UESPI, por meio do Edital

PREX n.019/2015 e ter cincia dos direitos e das obrigaes inerentes qualidade de
bolsista e COMPROMETO-ME a respeitar as determinaes descritas na Resoluo
CEPEX n. 029/2011.
II - Preencho plenamente os requisitos para o recebimento da bolsa e tenho cincia
de que o recebimento da mesma no constituir acmulo de bolsa proveniente de outros
programas.
III - Assumo o compromisso de dedicar no mnimo 12 horas semanais s atividades
previstas no Plano de Trabalho.
IV Assumo o compromisso de apresentar Relatrio em forma de Memorial de
Atividades (anexo III) at 30 dias aps o trmino da vigncia da bolsa.
V - Estou ciente de que a inobservncia dos requisitos citados acima implicar no
cancelamento da bolsa, com a restituio integral e imediata dos recursos recebidos.

_____________, ___ de ______ de ____.

(Cidade, data)

_________________________________
Assinatura do Candidato a Bolsa

Parecer e observaes complementares:

Rua Joo Cabral, 2231 Palcio Piraj Teresina Piau CEP 64002-150
Tel.: (86) 3213-7098 ramal 226 E-mail: prex@uespi.bry