ARTIGO
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS,
GERNCIA DE,..., QUALIDADE E CULTURA DAS
ORGANIZAOES DE SAUDE
Ana Maria Malik
Professora do Departamento de Administrao Geral e
Recursos Humanos da EAESP/FGV.
* RESUMO: Administrao da Qualidade comea a ser dis-
cutida na rea de sade, no Brasil. Por isto, a discusso a res-
peito da aplicabilidade dos conceitos ao setor, bem como de
suas limitaes, parece oportuna. Qualidade enquanto con-
ceito indissocivel de alteraes na cultura organizacional
e de desenvolvimento de recursos humanos, alm de precisar
considerar aspectos tcnicos e parmetros especficos da ges-
to setorial. O pequeno nmero de experincias existentes em
servios de sade no Brasil e seu curto tempo de desenvolvi-
mento permitem trabalhar mais com dvidas que com certe-
zas a respeito das perspectivas futuras para este campo de
conhecimento.
32 Revista de Administrao de Empresas
;'
* PALAVRASCHAVE: Administrao da qualidade, admi-
nistrao de sade, cultura organizacional.
* ABSTRACT: TQM - Total Quality Management - is new
to Brazilian health organizations. It is important to try to
highlight its feasibility and its boundaries within the sector.
It is also necessary to point out the strong relationship
between TQM, organizational culture and human resources
development, as well as the need for new parameters related
to throughputs and outcomes. There are still more doubts than
actual knowledge related to the ongoing Brazilian experiences
in the field.
* KEY WORDS: TQM, health admnstraton, organzatonal
culture.
So Paulo, 32(4): 32-41 Set./Out. 1992

INTRODUO
Entre as questes relativas "moder-
nidade" da administrao de sade esto
certamente aquelas voltadas ao desenvol-
vimento de recursos humanos, cultura
organizacional e qualidade. Algumas de-
las, no que diz respeito administrao de
maneira geral, estiveram em moda h al-
guns anos. Sua chegada ao setor sade foi
mais tardia e, at hoje, se mantm basica-
mente como assuntos de debate, no ten-
do chegado ainda operacionalzao.'
Como sempre, necessrio distinguir o
que "modismo" ou "receita" de sua
operacionalizao ou real aplicabilidade
para o longo prazo. Desta forma, de-
sejvel,por exemplo, considerar as condi-
es de contorno mais amplas nas quais se
insere a organizao a respeito da qual se
discute qualquer alternativa gerencial, seja
ela inovadora ou no. Assim, o discurso
geral de desenvolvimento de recursos hu-
manos na rea de sade pode parecer
utpico frente s condies nacionais de
no priorizao do setor ou a sua faixa de
remunerao e/ ou valorizao social
frente a outros setores, por mais indispen-
svel que ele seja considerado dentro e fora
da rea, por polticos, tcnicos e usurios.
A rigor, caberia perguntar indispensvel
para que, para cada uma destas categorias.
Cultura organizacional, por sua vez,
como boa parte dos temas de moda (e, en-
quanto tal, bastante divulgados), aparece
disseminada nos discursos de profissio-
nais, embora talvez pouco conhecida em
seu significado terico real. Como tantos
outros aspectos da teoria organizacional,
ela vista mais como um dado relativa-
mente fixo da realidade, a ser levado em
conta e a ser possivelmente superado, que
como um instrumento gerencial. Ou seja,
aparece como restrio com muito mais
freqncia que como algo passvel de ser
trabalhado, se e quando entendido nas
suas reais fronteiras de potencialidades e
limitaes.
Finalmente, qualidade palavra de do-
mnio pblico, trabalhada dentro dos am-
plos limites daquilo que se considera senso
comum. Afinal, mesmo se poucos sabem o
que o termo significa, "todo mundo sabe
reconhec-la quando est diante dela" ou
"todo mundo sabe quando ela est ausente
de determinado produto ou servio".
1992, Revista de Administrao de Empresas I EAESP I FGV, So Paulo, Brasil.
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...
Os limites de aceitabilidade so confu-
sos e o conceito amplo o suficiente para
que este atributo seja apregoado com re-
lativa impunidade em relao a qualquer
coisa oferecida ao pblico consumidor.
Esta impunidade talvez esteja atualmente
reduzida, at mesmo na realidade brasi-
leira, pode-se dizer que muito mais em
funo do Cdigo de Defesa do Consumi-
dor e de alguns movimentos de consumi-
dores especficosque da conscincia de que
direito de qualquer cidado o acesso a
bens ou servios "de qualidade". Ou seja,
numa sociedade em que se tem a vaga
noo de que os servios de sade no tm
a qualidade esperada (desejada?), conso-
me-se o que h ou o que possvel obter.
No entanto, como no se trabalha sobre
conceitos ou medidas de qualidade, como
mudar este quadro?
Mesmo assim, no Brasil dos anos 90,
necessrio algum grau de otimismo para
que se possa aceitar o conceito de consu-
midor quando se fala de sade, principal-
mente na rea de assistncia mdico-hos-
pitalar. Embora o acesso universal esteja
entre os preceitos constitucionais desde
1988,este muito mais um anseio que uma
realidade. Portanto, para a maioria da po-
pulao, o consumo em sade precisaria
primeiro existir, para depois ser qualifica-
do. No entanto, isto certamente no inva-
lida a busca da qualidade na rea. A rigor,
apenas obriga a que, entre os objetivos
parciais a atingir, esteja o acesso.
Inegavelmente, os trs conceitos que se
pretendem analisar neste trabalho esto 1. Por exemplo, uma nota intitulada
interligados. Pode-se criar uma cultura "A hora e a vez da cultura orga-
organizacional que favorea a busca in- nizacional', de autoria de Srgio
cessante da qualidade, e esta indis- BatistaZacarelli (Prof.Titularda FEA
socivel no apenas das necessidades de - USP) foi publicada na Revista de
treinamento mas, principalmente, daque- Administrao, 21 (3): 58-9, 1986.
Desenvolvimento de Recursos Hu-
las de desenvolvimento de 'recursos hu-
manos est presente no discurso e
manos. Desta forma, imaginar que qual- at nas estruturas do setor sade
quer destes aspectos possa ser trabalhado pelo menos desde a metade dos
de forma isolada no mundo real da admi- anos 80, mas sente-se a falta de
nistrao ilusrio. Na teoria, cada uma suas prticas em qua~uer diagns-
costuma ser vista como rea de especiali- tico atualizado do setor. Finalmente,
dade. No entanto, como o mundo da ad- embora os escritos de Deming e
ministrao o mundo real, caso a teoria Juran referentes Administrao da
insista em manter a anlise dos conheci- Qualidade tambm tenham sido di-
vulgados nos Estados Unidos h
mentos especficos, a prtica termina por
mais de cinco anos, artigos e livros-
gerar algum tipo de sntese. O que se ob- texto sobre sua aplicao sade
serva na realidade atual um somatrio de mesmo naliteraturanorte-americana
vises no confluentes de conhecimentos. passaram a ser publicados basica-
Afinal, a teoria gerada em funo de fatos mente a partir de 1990.
33
l111D ARTIGO
2. AQUINO, C.P. de. Desenvolvi
mento:treinamento, planejamento de
carreira e promoo. In: AQUINO,
C.P. de. Administrao de Recursos
Humanos: uma introduo. So
Paulo, Atlas, 1979, p. 172.
3. PIZARRO, P.R. de G. Prefcio. In:
BOOG, G.G. (Org.) Manual de Trei
namento e Desenvolvimento, So
Paulo, Mc Graw HiII/Associao Bra-
sileira de Treinamento e Desenvolvi
mento, 1980.
4. GARCIA, R.M. A base de uma
administrao autodeterminada: o
diagnsticoemancipador. Revistade
AdministraoPblica, 1~3):12039,
1984. Neste artigo, o autor aproxima
conceitos de Paulo Freire e de An
tnio Guerreiro Ramos, com vistas a
oferecer uma alternativa aos mode
los funcionalistas tradicionais de se
lidar com a organizao.
5. NOGUEIRA, R.P. Dinmica do
Mercado de Trabalho em Sade no
Brasil, Braslia, Organizao
Panamericana da Sade, 1986.
34
ou dados observados, seja para explic-los
ou para modific-los.
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS
HUMANOS
A grande maioria dos livros-texto de
Administrao de Recursos Humanos,
mesmo aqueles escritos h mais de dez
anos, define Desenvolvimento de Recur-
sos Humanos como algo diferente de trei-
namento, no sentido de que busca desen-
volver os indivduos no apenas para seu
melhor desempenho nas tarefas que lhe
so atribudas pela organizao mas tam-
bm para suas condies de crescimento
pessoal. Por exemplo, l-se: " necessrio
proporcionar ao funcionrio oportunidades de
desenvolvimento pessoal e profissional e con-
dies satisfatrias de trabalho em todos os
sentidos" .2
no primeiro semestre de 1992,a respeito do
Numa rea como a de sade, a
omisso frente a aspectos referentes ao
desenvolvimento dos recursos
humanos tender negligncia na
prestao de qualquer dos tipos de
servios.
da Sade, poucos so os esforos realiza-
Certamente no nova a discusso so-
bre o assunto, nem mesmo na realidade
brasileira. de 1980 a frase transcrita a
seguir: "O treinamento e desenvolvimento de
recursos humanos no Brasil, reconhecidamen-
te, ainda no constitui preocupao prioritria
na maioria das empresas ..." 3 A rea de sa-
de, que no prima por ser das primeiras a
incorporar as inovaes administrativas,
no foge regra.
Neste contexto, a definio de adminis-
trao como o processo de "conseguir
coisas atravs de pessoas" termina por ser
aplicada, de maneira praticamente acrtica,
nas prticas do setor. Aparentemente esta
definio, que pode ser considerada como
utilitria, contradiz a proposta de desen-
volvimento em seu sentido mais amplo.
Com isto, a situao mais freqentemente
observada nas organizaes do setor a
tentativa de ajustar indivduos ou grupo s
suas necessidades (conseqentemente,
consideram-se quaisquer condutas pouco
satisfatrias como desviantes e passveis de
retificao frente quelas ditadas pela or-
ganizao).
Na verdade, uma anlise organizacional
um pouco mais aprofundada deve levar
em conta as imagens dos recursos huma-
nos em relao ao seu trabalho, a sua viso
de futuro, a seu conceito de autoridade e ao
seu "modelo de homem".' Os diagnsti-
cos de situao atual sobre a questo do
desenvolvimento (e de todas as demais
polticas) de recursos humanos no fazem
mais que refletir as opes, conscientes ou
no, feitas internamente a cada organiza-
o. No caso da sade, isto chega at as
opes do setor, feitas interna e, princi-
palmente, externamente a ele, que se re-
fletem nas polticas de financiamento, na
imagem vendida pelos meios de comuni-
cao e at, freqentemente, nas priorida-
des setoriais. As denncias feitas pelo Sr.
Ministro da Sade, no incio de sua gesto,
papel das empreiteiras na formulao das
polticas de sade so um bom exemplo do
descrito.
O quadro no animador. Salvo algu-
mas experincias como o chamado "Pro-
grama de Larga Escala", incentivado pelo
Ministrio da Sade sob a orientao inicial
de tcnicos da Organizao Panamericana
dos com os trabalhadores da sade no
sentido de sua capacitao alm dos limites
estritos da tcnica (pode-se at dizer que as
propostas de capacitao estritamente
tcnicas esto aqum da suficincia). Res-
salvem-se, naturalmente, algumas das ex-
perincias de desenvolvimento gerencial
em curso (mais uma vez, tema de moda na
rea), que so de interesse imediato das
organizaes e cuja populao alvo costu-
ma ter acesso a outras alternativas. A
massa dos trabalhadores da sade tem
escolaridade baixa (em 1980, mais de 50%
do chamado pessoal de enfermagem, ca-
tegoria que representa perto de 30% dos
postos de trabalho do setor, tinha curso
primrio incompleto)", ganha mal, tem
mais de um emprego e pouca aderncia
para com seu trabalho.
Existe uma viso otimista de mundo que
aponta para aqueles que optam pelo setor
sade como uma vocao, o que garantiria
o aspecto de compromisso. No entanto, isto
se d quando a possibilidade real de opo

profissional existe. Para a mo-de-obra
menos qualificada, a rigor, o setor sade
apenas uma grande fonte de empregos.
Quanto aos profissionais universitrios,
pode-se dizer que o momento do apos-
tolado j passou, bastando para isto ob-
servar as estatsticas a respeito da escolha
de especialidades na rea mdica por par-
te dos rcem-formados, Alguns autores,
mais crticos, chegam a afirmar que a op-
o se faz luz das tabelas de honorrios
vigentes.
Este tipo de quadro permite desenhar
duas grandes linhas alternativas: ou dizer
que as condies atuais no permitem que
se pense em desenvolvimento de recursos
humanos ou partir para o que possvel,
criando condies para atividades cada vez
mais abrangentes, dentro de um planeja-
mento (compromisso?) de longo prazo. A
primeira alternativa imobilista, embora
reflita, infelizmente, a conduta mais
comumente observada. Apesar de ser a
mais comum, sob princpios ticos e hu-
manos inaceitvel. Faz parte do papel de
qualquer administrador a mudana estra-
tgica nas condies da organizao, de
modo a torn-la mais apta a desenvolver
suas tarefas tcnicas e a manter sua sobre-
vivncia, no de qualquer modo mas sim
atendendo cada vez mais e melhor as ne-
cessidades de sua populao usuria.
Numa rea como a de sade, na qual a
populao apresenta necessidades in-
questionveis, seja sob o ponto de vista
tcnico, seja considerando aquilo que ela
busca junto ao setor, a omisso frente a as-
pectos referentes ao desenvolvimento dos
recursos humanos tender negligncia
na prestao de qualquer dos seus tipos de
servio que lhe so potencialmente atri-
buveis.
No fundo, mister lembrar que s pro-
gramas ligados educao no esgotam
em absoluto as preocupaes de desen-
volvimento de recursos humanos. Este
deve levar em conta as condies em que
o trabalho exercido. Trata-se a de con-
dies tcnicas, sem dvida, mas tambm
das relaes entre a organizao e seu
corpo vivo, o que significa algum grau de
preocupao com as condies de vida no
trabalho, ou seja, carreira, salrio, aceitao
do trabalhador, antes de tudo, como ser
humano. Na verdade, causa espcie ouvir-
se esta ltima hiptese, pois a premissa
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...
subjacente que pode ser diferente, ou seja,
pode-se esquecer da condio humana
deste trabalhador, considerando-o como
um insumo semelhante a qualquer outro.
CULTURA ORGANIZACIONAL
At o incio dos anos 80, cultura orga-
nizacional era estudada por antroplogos
e socilogos como refletindo situaes es-
pecficas. Em 1984surge uma "nova" defi-
nio, com um carter muito mais voltado
prtica administrativa. Para Schein, cul-
tura organizacional o conjunto estru-
turado de pressupostos bsicos que um
determinado grupo inventou, descobriu ou
desenvolveu ao aprender a lidar com os
problemas de adaptao externa e de
integrao interna. Se estes pressupostos
foram validados pela prtica, devem ser
ensinados aos membros da organizao
como a forma correta de perceber, pensar
e sentir com relao queles problemas,"
Entendendo-se que a Teoria das Orga-
nizaes seja influenciada pela prtica
gerencial, pode-se assumir que tambm
esta necessidade de uma nova abordagem
para a questo seja a resposta a problemas
gerenciais identificados no cotidiano. De
fato, observa-se que ela surge tentando
enfatizar idias comuns, valores e formas
de se trabalhar com alguma identidade,
como resposta, portanto, aos fenmenos
observados de desintegrao. Em ltima
instncia, como a sociedade se apresenta
desintegrada, mas muito difcil influir
sobre ela, a organizao pode e deve buscar
alternativas de harmonizao, por meio do
consenso e da solidariedade,"
Desta forma, assumindo uma orientao
prescritiva, as organizaes se preparam
para lidar com seus ambientes interno e
externo utilizando instrumentos bsicos
como misso, objetivos concretos, realiza-
o em funo destes, acompanhamento e
reparo. Grosseiramente, pode-se dizer que
estes intrumentos permitem que os indi-
vduos, nas organizaes, tenham claro o 6. SCHEIN,E. Coming to a new
que justifica seu trabalho, aquilo para o que awareness 01organizational culture.
trabalham, por que trabalham, como o fa- Sloan Management Review, Winter,
1984.
zem e onde. Para garantir o funcionamen-
to destes instrumentos, tornam-se neces- 7. FLEURY, M.T.L. Cultura Organi
srios mecanismos comuns de compreen- zacional - os modismos, as pesqui
so, como linguagem compartilhada, de- sas, as intervenes: uma discus
finio clara e consensual a respeito dos so metodolgica. Revista de Ad-
limites da organizao (no mnimo, quem ministrao, 24(1}:39, 1989.
35
]J/1f} ARTIGO
8. MALlK, A.M. & NEUHAUSER, D.
Comportamento organizacional para
administrao de servios de sade.
Revista de Administrao de Empre-
sas. 23( 1) :67-72, 1983.
36
dela faz parte e quem no), alternativas
internas de identificao de autoridade e
status, critrios especficos de punies e
recompensas e mecanismos organizacio-
nais para lidar com imprevistos,"
Ou seja, alm de se constatar, como
dado de realidade, que as organizaes
tm culturas, possvel interferir sobre
elas. A simples constatao do fato pode
gerar imobilismo, como comum observar
em organizaes mais estveis; cujos
membros tm um passado de convivncia
e de criao comum de significados e de
valorizao de eventos ocorridos. Nestes
casos, freqentemente se menciona que
qualquer mudana difcil, pois a cultura
j est estabelecida, aceita e at "pratica-
da". Na verdade, este mais um mecanis-
mo de defesa do grupo que definiu os
pressupostos vigentes contra a necessida-
de de se reverem os mesmos frente a novas
facetas da realidade. A validao destes
pressupostos se deu, certamente, frente a
uma dada realidade, mas esta mudou e, a
rigor, junto com ela, podem mudar as re-
laes de poder j confortavelmente
estabelecidas, conhecidas e reconhecidas,
frente s quais os atores organizacionais
definiram mecanismos de sobrevivncia.
Neste caso, qualquer mudana pode ser
Todo O processo de produo pode
- e deve - ser administrado, a rigor,
desde antes de seu incio.
desejada. No plausvel esperar que as
Ao mesmo tempo, foroso reconhecer
que diversas organizaes, entre elas
aquelas da rea de sade, tm mais de uma
cultura ou subcultura. Trata-se de reco-
nhecer as diferentes maneiras pelas quais
os componentes das organizaes se rela-
cionam com o universo interno. Nas or-
ganizaes de sade, como hospitais, por
exemplo, verifica-se que as relaes entre
reas-fim e reas-meio so bastante
dspares desde a prpria compreenso de
seu papel na organizao. No incomum
encontrarem-se profissionais da rea de
administrao de recursos que se esque-
cem da especificidade da assistncia m-
dico-hospitalar, exceto no que diz respeito
a considerar "rebeldes" grupos profissio-
nais hegemnicos quando se trata de
cumprir normas estabelecidas. Da mesma
forma, h profissionais voltados ativi-
dade assistencial que partem da premissa
que a administrao, por definio, serve
para obstar os atos da nobre arte de salvar
vidas, impondo constantemente limites e
restries sem sentido (para eles).
necessrio lembrar que a compreenso
de cultura como categoria de anlise ou
como instrumento gerencial parte das op-
es do gerente. Desta forma, cabe o reco-
nhecimento, alternativo, da cultura, seja
como mais um entre os diferentes subsis-
temas que conformam a organizao, seja
como um determinante de todos os demais
componentes. Alm disto, preciso levar
em conta qual o papel da cultura organi-
zacional e de sua eventual utilidade no
sentido de se preverem os comportamen-
tos emergentes da organizao, frente
implantao de uma nova poltica interna
ou de se desenhar e obter os comporta-
mentos desejados para a viabilizao da
mesma.
Mais uma vez, como tema de "moda" na
literatura gerencial, a cultura organi-
zacional vem sendo vendida como uma
maneira de se melhorarem os resultados da
organizao. Desta forma, cultura pode ser
vista como um instrumento estratgico no
sentido de garantir o alcance dos objetivos .
administrada, desde que se reconhea que
ela deve passar pelo consenso e pode ser
facilitada por atividades de desenvolvi-
mento de recursos humanos na direo
mudanas possam ocorrer a curto prazo,
mas desejvel que se assuma o fato de
que a mudana varivel sempre presen-
te no mundo.
Finalmente, percebendo que a conduo
da mudana por meio dos instrumentos de
cultura pode ser til no sentido de dimi-
nuir as incertezas e inseguranas dos atores
organizacionais (atuando, portanto, como
um potencial redutor na emergncia de
conflitos), fundamental a noo crtica do
processo. Ou seja, inegvel que a cultura
como instrumento tem uma forte funo de
controle, seja dos comportamentos dos
recursos humanos organizacionais, seja at
mesmo no seu modo de pensar. A consci-
ncia dos trabalhadores no pode ser aba-
fada a bem de uma nova poltica orga-
nizacional, por mais legitimada interna-
mente que esta seja.

No entanto, devido aos aspectos de cria-
o de consensos e de tentativa de unifor-
mizao de valores, a cultura orga-
nizacional cai, freqentemente, na utiliza-
o de instrumentos de educao que ul-
trapassam os cognitivos e psicomotores,
atingindo os afetivos. Esta tentao, de ter
funcionrios intrinsecamente comprome-
tidos com a organizao, por vezes mui-
to forte para os gerentes. Isto s pode ser
superado por meio da crtica (e autocrtica)
constante.
QUALIDADE
Discutir sobre qualidade, hoje em dia,
parte da premissa de que se sabe sobre o
que se est falando. No entanto, isto no
necessariamente verdade. Uma das defi-
nies associadas ao que atualmente se
denomina Administrao da Qualidade
parte do conceito de que qualidade for-
necer ao "cliente" aquilo que ele deseja.
Surge, porm, um novo problema: quem
o cliente?
Existe uma grande diferena entre os
conceitos tradicionais de avaliao e con-
trole de qualidade e aquele que trabalha
administrao ou gerncia de qualidade. O
novo pressuposto que no se espera ter
pronto um produto ou servio para, de-
pois, aferir se ele tem ou no qualidade.
Pelo contrrio, todo o processo de produ-
o pode - e deve - ser administrado, a
rigor, desde antes de seu incio, partindo
da premissa que se sabe o que se vai pro-
duzir ou oferecer enquanto servio.
Para este tipo de gerncia, a identifica-
o do(s) cliente(s) e de suas expectativas
bsica. No setor sade, comum chamar-
se, genericamente, cliente ao usurio final
dos servios produzidos, ou seja a popu-
lao ou "os pacientes". No entanto, esta
definio , no mnimo, abrangente de-
mais. Tomar "os pacientes" como um todo
assumir que trata-se de categoria homo-
gnea, com as mesmas necessidades, em
todos os mbitos possveis.
Este processo de despersonalizao re-
presenta, ao mesmo tempo, uma das crti-
cas mais comuns maneira pela qual o
sistema de sade trata seus usurios e
uma negao daquilo que os profissionais
do setor alegam em sua defesa quando se
tenta normatizar seu trabalho, o popular
chavo "cada caso um caso".
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...
Sem dvida, populao que se des-
tinam os trabalhos e, conseqentemente, os
processos do setor sade. No mundo das
organizaes, porm, h clientes internos,
no apenas da organizao como um todo
mas de todas as suas partes componentes.
Assim, um servio que lida com vigilncia
sanitria tem como clientes imediatos
aqueles que devem (ou deveriam) traba-
lhar segundo as normas existentes e
traadas. Se estas normas forem pouco
claras, como se pretende que elas sejam
compreendidas? No prprio processo de
definir as normas existem diversos clientes
intermedirios, que vo de algum modo
participar de sua elaborao, de sua im-
plementao ou do controle de seu cum-
primento.
Neste caso, passa-se a entender a orga-
nizao como uma srie de consumidores
e fornecedores sucessivos. Afinal, cada vez
que se identifica um cliente, identifica-se
simultaneamente um fornecedor de pro-
dutos ou servios para eles.
Outra mudana de perspectiva neces-
sria a de que espera-se que as organiza-
es - e, portanto, seus gerentes - se po-
nham a buscar, alm de problemas a so-
lucionar (geralmente voltados para o curto
prazo), oportunidades de melhorar a qua-
lidade de seus processos internos (o que
significa, basicamente, expandir o hori-
zonte de tempo com o qual se trabalha).
Fundamentalmente, passa-se a ter a noo
de que qualidade deixa de ser a responsa-
bilidade de poucos atores organizacionais
e passa a ser atribuio da organizao
como um todo.
Mais importante, deixa de ser um termo
vago (como "Oferecer servios da melhor
qualidade possvel") para tornar-se um
conjunto de objetivos mensurveis e bus-
cados pela organizao."
Numa fase em que qualidade o termo
da moda, diversos autores se debruam
sobre ela para desenhar o novo paradigma.
Na verdade, no se pode falar de novidade
nas bases tericas reais que norteiam os
conceitos. Analisando os pressupostos da
questo, verifica-se que, a rigor, eles reto-
mam praticamente tudo o que j foi escrito
sobre as Teorias de Administrao e
enfatizam alguns dos chamados mtodos 9. BERWICK, D.M.; GODFREY,
estatsticos de controle (de maneira at A.B.& ROESSNER,J. Curing Health
bastante simples, no fugindo, em seus Gare. San Francisco, JosseyBass,
aspectos bsicos, daquilo que se denomi- 1991.
37
1}!1[} ARTIGO
10. DEMING, W.E. Qualidade: a re-
voluo da administrao, Rio de
Janeiro, Marques-Saraiva, 1990.
11. GUERREIRO RAMOS, A. Mode-
los de homem e teoria administrati-
va. Revista de Administrao Pbli-
ca. 18(2):3-12,1984
12. CAMPOS,A.M. Accountability:
quando poderemos traduzi-Ia para o
Portugus? Revista de Administra-
o Pblica, 24(2):30-50, 1990.
38
nam medidas de tendncia central).
A grande "inovao" est em tomarem-
se todas as teorias de forma integrada.
Assim, trabalhando com um entre os au-
tores mais citados na rea, tomando-se os
14pontos de Deming'", verifica-se que eles
abordam planejamento e administrao
estratgica (quando se referem ao hori-
zonte de tempo, coerncia entre as aes
e s alternativas de implantao e via-
bilizao). Ao mesmo tempo, retornam
chamada administrao cientfica, quando
analisam o processo em busca da "melhor
maneira" de se trabalhar e quando se de-
bruam sobre aspectos fundamentais de
treinamento e retreinamento tcnico e para
a qualidade. No caso, a grande diferena
no assumir a priori o conhecimento desta
melhor maneira, mas sim dar-se conta de
que os trabalhadores envolvidos nos pro-
cessos so quem melhor condio apre-
sentam de aprimor-los (emprestando, de
algum modo, as premissas dos Crculos de
Controle de Qualidade). A escola de Rela-
es Humanas tambm objeto de aten-
o, por meio de afirmativas como a de que
necessrio afastar o medo reinante entre
administradores e trabalhadores tcnicos.
As teorias de motivao tm seu lugar
quando se trata de "eliminar as barreiras
ao orgulho da execuo".
A Teoria Geral de Sistemas tem lugar de
destaque no desenho da proposta, uma vez
que um de seus termos-chave processo.
Mais uma vez, porm, aparece uma dife-
rena bsica com seu entendimento mais
usual. Neste caso, o processo deixa de se-
quer poder ser entendido como uma caixa
preta, pois de seu conhecimento em
profundidade que partem as mudanas
pretendidas. Ou seja, altera-se o conceito
tradicional de que importa basicamente
atingir os objetivos, seja por que processo
for, uma vez que se percebe que a conse-
cuo dos objetivos depende direta e ine-
quivocamente da maneira pela qual forem
conduzidos os processos.
Finalmente, necessrio apresentar uma
caracterstica que nem sempre levada em
conta nas discusses a respeito da admi-
nistrao da qualidade. Afinal, subjacente
ao seu discurso o respeito pelo ser humano,
seja enquanto consumidor (no caso da
sade, real ou ainda potencial) seja en-
quanto ator organizacional, assumindo um
"modelo de homem" racional, dono de seu
prprio destino dentro e, principalmente,
fora da organizao e de quem depende a
qualidade daquilo que se produz." Com
isto, este modelo torna-se tentador em
funo de seus aspectos de nova relao
entre trabalhador e organizao.
Por outro lado, porm, todas as premis-
sas administrativas sobre as quais se as-
senta o modelo so voltadas reduo de
custos, diminuio das perdas e do des-
perdcio por intermdio da eliminao da
necessidade de retrabalho frente correo
dos erros que levam ao trabalho mal feito.
Ou seja, por mais que se diga que no se
trata de buscar culpados, eles ainda so
freqentemente encontrados e tratados
como tal. A rigor, a teoria mais atraente
que sua aplicao na prtica, principal-
mente em organizaes de grande porte,
nas quais no existe a real garantia de en-
tendimento das propostas, conforme pre-
conizado no modelo, por toda a organiza-
o.
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS
HUMANOS, GERNCIA DE QUALIDADE E
CULTURA DAS ORGANIZAES DE SADE
Frente s colocaes acima, impossvel
falar de gerncia de qualidade sem consi-
derar, em primeiro lugar, desenvolvimen-
to de Recursos Humanos. As organizaes
que se conhecem, envolvidas no processo
de implantao deste tipo de atitude (en-
tendendo, portanto, gerncia de qualidade
acima de tudo como atitude), defrontam-se
com a necessidade de desenvolver um
novo "pacto" interno, em que a valorizao
do trabalhador um passo inicial e pr-
requisito para qualquer seguimento. Desta
forma, tambm se conhecem organizaes
que no conseguem desencadear o pro-
cesso por recearem os investimentos ne-
cessrios.
De fato, uma das primeiras constataes
necessrias para se implantar a adminis-
trao da qualidade que Recursos Hu-
manos devem passar a ser vistos como
investimento e no apenas, como to
comum observar no setor sade, como
mais um item de custeio. A segunda se
prende a uma nova noo de responsabi-
lidade social (accountability)12, ou seja,
alterao da cultura do setor.
Na verdade, a sade uma das reas em
que os tcnicos consideram menos neces-
 DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...

srio justificar quaisquer atitudes, uma vez o diagnstica que lhes so oferecidas,
que as organizaes consideram deter o quando o servio cessa de tomar decises
conhecimento, sendo cada rea a dona em seu nome, sem conhecer suas reais ex-
absoluta de sua expertise. Desta forma, os pectativas. Alguns servios, enquadrados
mdicos herdam o poder de seus pares e se na categoria da assistncia mdica suple-
assumem, em ltima instncia, como res- tiva, como autoprogramas, apregoam
ponsveis pela vida (nem sempre pelo como grande vantagem na racionalizao
bem-estar) de seus pacientes. Os enfer- do consumo de servios por parte de seus
meiros respondem pelos procedimentos beneficirios o conhecimento que estes
realizados e, em nome da qualidade, qua- possuem a respeito de preos de diferentes
se sempre se consideram abaixo do n- procedimentos.
mero ideal de profissionais de que neces-
sitariam para melhorar o servio prestado .
Desta forma, pode parecer que qualida-
de funo de quantidade de recursos
Seguir receitas arriscado, quando
humanos, sendo seu dficit um fator de no danoso. A criatividade deve ser
imobilismo. Quadros de pessoal aumen- a bssola da organizao, se e
tados, em qualquer rea, porm, nem ga- quando esta considerar oportuno
rantem qualidade nem so vistos como mudar sua cultura para oferecer
satisfatrios. Pode-se at mesmo dizer que
chegam a ser um obstculo a um servio
servios mais adequados s
mais adequado, pois favorecem a ato- necessidades percebidas.
mizao do trabalho e a perda da viso do
todo (sempre dentro de limites, bem en-

tendido, pois existem de fato condies
de inaceitabilidade observadas com algu- O grande motivador deste processo de
ma freqncia nas organizaes do setor). informao (ou de, no mnimo, prestao
Tirando o foco dos hospitais, as infor- de contas) nos Estados Unidos so os
maes a respeito de sade dirigidas financiadores da rea da sade, que pas-
populao em geral no costumam atingir sam a querer saber pelo que pagam." No
seu alvo. Por isto, por exemplo, a necessi- Brasil, onde o maior financiador da assis-
dade de campanhas de vacinao, maci- tncia mdica continua a ser a Previdncia,
amente divulgadas e caras, para suprir a no se pode ainda dizer que os critrios de
deficincia de programas de sensibilizao remunerao passem pelo conhecimento
em relao imunizao como necessida- dos procedimentos prestados, salvo em
de e como atividade rotineira (mais uma algumas iniciativas isoldas como o cso
vez, ressalvados os aspectos tcnicos es- dos centros de excelncia envolvendo reas
pecficos voltados imunizao). O mesmo como Oncologia, Traumato-Ortopeda e
se pode dizer com relao a aleitamento Cardiologia.
materno, direitos em relao sade etc. Estas ponderaes valem tambm para
Cabe ainda lembrar que o termo "popula- os financiadores privados que, embora te-
o em geral" inclui boa parte dos traba- nham sistemas de controle mais eficazes,
lhadores da rea, que freqentemente ig- no necessariamente entram no mrito da
noram o que no seja diretamente relacio- real necessidade dos procedimentos reali-
nado a suas tarefas especficas. zados. At que ponto, no entanto, as nor-
Assim, o novo conceito de responsabili- mas existentes resolvem o problema? At
dade social prende-se ao fato de os profis- que ponto os responsveis pelas normas
sionais do setor assumirem seu papel na consideram seus usurios como clientes?
informao populao, com dados reais Pelo contrrio, so bastante usuais os pro-
e numa linguagem acessvel. Isto pode ser testos dos profissionais, principalmente os
considerado bvio. No entanto, entra a mdicos, no sentido de considerarem as
tambm a questo dos custos. Estudos normas como "padres mnimos", impe-
norte-americanos mostram que consumi- dindo-os de utilizar todos os avanos da
dores bem informados passam a optar cincia mdica a servio do paciente ...
conscientemente entre diversas alternati- Passa-se a a ter que considerar questes 13. BERWICK, 0.1.1.; GODFREY,
vas de conduta mdica e at de investiga- relativas tica,.cujos limites so extrema- A.B. ROESSNER, J. Op.c~, p.4.

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ma ARTIGO
14. DONABEDIAN, A. A guide to
medicaI care administration. VaI. 11.
Washington, AUPHA, 1975.
15. COUCH, J.B. (Org.) Heaffh care
quality management for the 21't
century. Tampa, American College
01Physician Executives, 1991.
16. BURMESTER, H. &
BERTOLUCCI, R. O programa de
avaliao da qualidade do atendi
mento mdicohospitalar do Estado
de So PaulodaAssociao Paulista
de Medicina. mimeo, 1991.
17. PROAHSA Programa de Estu
dos Avanados em Administrao
Hospitalar e de Sistemas de Sade.
Manual de organizao I procedi
mentos hospitalares. So Paulo, Po-
neira, 1987.
40
mente delicados. Este no um aspecto
passvel de ser considerado em poucas li-
nhas e portanto, s est sendo apontado
como lembrana. De qualquer forma, estes
contornos j foram trabalhados, com bas-
tante nfase, h dcadas, por Donabedian,
autor tradicional do campo de conheci-
mento da Avaliao em Sade."
Por outro lado, nos EUA j h um forte
movimento no sentido de tentar viabilizar
a administrao da qualidade como prti-
ca corrente na rea de sade, seja para ra-
cionalizar custos, seja para manter / ad-
quirir mercado, seja apenas para evitar
processos legais. O Colgio Americano de
Executivos Mdicos (American College of
Physician Executives) publicou, em 1991,
um livro no qual tenta enxergar at o s-
culo XXI, no qual se preocupa com foras
ambientais que afetam a gesto da quali-
dade, com a emergncia e com a formula-
o de novos parmetros e apresenta si-
tuaes concretas de implantao da nova
filosofia."
No Brasil, tambm se verifica a preocu-
pao das associaes mdicas com esta manuais atualizados, verifica-se sua utili-
problemtica. Em So Paulo, a Associao
Paulista de Medicina, por intermdio da
Sociedade Mdica Paulista de Adminis-
tradores de Sade, desenvolveu um Pro-
grama de Avaliao da Qualidade do
Atendimento Mdico-Hospitalar do Esta-
do de So Paulo (CQH - Controle de
Qualidade Hospitalar) que, embora no se
apie claramente nas linhas tradicionais de
administrao de qualidade, certamente
trabalha questes da cultura dos hospitais.
Um dos primeiros sintomas a este respeito
que se trata de um programa voluntrio,
que busca a adeso das instituies que
desejem trabalhar a questo. Em segundo
lugar, vem a tentativa de no visar a clas-
sificaes, mas sim de buscar a sistemati-
zao de instrumentos de medida de qua-
lidade, ainda em desenvolvimento e cer-
tamente no consensuais. O terceiro (e
mais estranho realidade brasileira) vem
com a premissa de que, se a preocupao
com a qualidade existe, no se corre o ris-
co de haver, por parte das organizaes
que aderirem proposta, qualquer tipo de
manipulao de dados."
Esta , sem dvida, uma nova forma de
se olhar para a qualidade abandonando a
postura policial externa de avaliao/au-
ditoria, controlista e punitiva, em favor
de uma atitude interna, prospectiva, auto-
avaliativa e, fundamentalmente, educativa.
Uma das formas de se tentar trabalhar es-
tes aspectos est, por exemplo, na manua-
lizao. Manuais no so novidade na
prtica administrativa, mas sua utilizao
costuma estar longe daquela teoricamente
preconizada. J existem propostas genri-
cas de manuais de organizao e rotinas
hospitalares disposio daqueles que se
interessam por modelos."
No entanto, no se trata, certamente, de
tomar manuais j prontos e copi-los, ati-
tude no incomum em nosso meio. Pelo
contrrio, quer-se propor que se veja na
elaborao de rotinas um mecanismo para
estudar aquelas j existentes, luz de sua
adequao a cada situao e, eventual-
mente, a aspectos tcnicos apresentados
nos manuais tericos. A elaborao coleti-
va de rotinas, sua utilizao no dia-a-dia e
em programas de educao e treinamento
dentro da organizao, alm de sua atua-
lizao sempre que necessrio, tendem a
mudar a prtica. Atualmente, quando h
zao basicamente como mecanismo de
avaliao / cobrana. A nova viso assume
que o instrumento pode estar pouco ade-
quado, sendo, portanto, passvel de corre-
o e adaptao.
A rigor, isto traz em si uma noo pou-
co usual no setor sade, voltada para
"administrao de desempenho", a ser
contraposta avaliao de desempenho,
atomizada, peridica e, freqentemente,
realizada sobre critrios obscuros, se no
para o avaliador certamente para o avalia-
do. A explicitao de critrios organiza o
trabalho, oferece direo ao trabalhador e
permite que se perceba o conceito de
"parceiros" intra-organizacionais, talvez
mais claro que o de clientes internos. A
quantidade de hospitais onde diferentes
servios so vistos, uns pelos outros, como
obstculos e no como facilitadores fala
muito a favor da necessidade de se opera-
cionalizarem novas relaes de trabalho.
CONCLUSES
Desta maneira, administrao da quali-
dade em sade implica em mudana na
cultura do setor. Como qualquer mudana
de cultura, seu horizonte de tempo o
longo prazo. Mais que isto, trata-se de um
 DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...

compromisso a ser conduzido constante- com este rtulo a tentativa de se reverter

mente. aquilo que, neste momento, no satisfaz
Em ltima anlise, a busca de ex- nem aos trabalhadores do setor nem a seus
plicitar urna aliana teoricamente tcita usurios.
entre o setor (por intermdio de suas or- Por isto, seguir receitas arriscado,
ganizaes) e a populao, que necessita quando no danoso. A criatividade deve
passar por um processo aberto interno s ser a bssola da organizao, se e quando
organizaes. Diz a teoria que administra- esta considerar oportuno mudar sua cul-
o da qualidade no deve ser implantada tura para oferecer servios mais adequados
em partes isoladas da organizao. Pelo s necessidades percebidas. As tcnicas j
contrrio, sem o compromisso da cpula desenhadas so, sem dvida, teis, mas
dirigente pouco ser alcanado. Mais urna no so mais que tcnicas. Neste caso, o
vez, segundo os livros-texto, imprescin- fundamental so os princpios, entre os
dvel envolver toda a organizao, de seus quais os ticos, que devem sair dos dis-
escales superiores at os inferiores. cursos e chegar s prticas.
A realidade observada, principalmente Um dos pontos de Deming aponta jus-
no setor sade, no Municpio de So Pau- tamente para isto: trata-se de adotar de fato
lo, mostra que estes dogmas podem ser a nova filosofia, e no brandi-la corno um
relativizados. Em um dos hospitais que estandarte de comportamento adequado, .
vem trabalhando com esta idia, a movi- apenas para abrir novos segmentos de
mentao partiu dos mdicos e vem se es- mercado, obter novos financiamentos e
palhando, de maneira atomizada, pela or- cooptar seus novos e antigos trabalhado-
ganizao, que j comeou a trabalhar com res.
a perspectiva de adequar sua poltica de Administradores do setor sade devem
recursos humanos nova realidade. Nou- assumir que a necessidade por qualidade
tro, o programa surgiu por iniciativa do corno entidade definvel existe e que faz
rgo de Recursos Humanos, que prepa- parte de seu papel a criao de um ambi-
rou um programa preliminar em fase de ente que facilite sua obteno. Em ltima
negociao com a administrao superior. instncia, isto significa interferir sobre a
Noutro ainda, se est trabalhando em urna cultura da organizao de modo a partilhar
das reas-meio, na tentativa de se obter um com todo seu corpo vivo a responsabilida-
efeito demonstrao que convena os diri- de pela qualidade. Ou seja, qualidade se
gentes a desencadearem alguns dos esfor- torna indelegvel."
os necessrios para que a idia torne cor- Na verdade, isto ainda requer urna dose
po. Em organizaes voltadas produo de humildade, no sentido de reconhecer a
de insumos, nas quais a racionalidade ad- ignorncia que existe a respeito. At o
ministrativa diferente daquela prevalente momento, no se pode falar a respeito de
nos servios, j se tm compromissos todas as competncias necessrias nem de
institucionais e processos muito mais avan- todos os componentes da qualidade em
ados no tempo, contando com anos de sade, porque se conhecem poucas expe-
evoluo. rincias, estas tendem a ser diferentes en-
Qualquer iniciativa parece vlida, neste tre si e seu perodo de desenvolvimento
momento inicial. mais fcil entender-se a pode ser considerado curto. Ou seja, ele-
lgica dos princpios da gerncia de quali- mentos que permitam discriminar o que se
dade em fbricas, pois em organizaes de deve a o que, em termos de sucesso ou de
servios, a rigor, os produtos so muito fracasso, no esto claros.
menos precisos. Por isso, a rea de presta- O que certamente est claro que se
o de assistncia sade e, dentro dela a trata de um processo de longo prazo, para
de assistncia mdico-hospitalar, vem o qual quase todos os esforos esto por ser
sendo abordada com mais cautela. desenvolvidos. Discutir questes admi-
A administrao da qualidade no re- nistrativas sem estabelecer (novos)
18. FILERMAN, G.L. & GELMON,
ceita, nem deve ser encarada corno modis- parmetros assistenciais ej ou de resulta-
S.B. Teaching management
mo. Por mais que seus princpios, corno dos ser aplicar de forma parcial um ins- competencies for quality
tantos outros, no paream inovadores a trumento e mais urna vez defender a fal- improvement. Association of
todos, por mais que se tenha a impresso cia de que a tecnologia administrativa no Univarsity Programs in Health
de que tudo j foi tentado, reveste-se hoje aplicvel! aplicada ao setor sade. O Administration,mmso, 1992.

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