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ARTIGO

DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS,


GERNCIA DE,..., QUALIDADE E CULTURA DAS ;'

ORGANIZAOES DE SAUDE
Ana Maria Malik
Professora do Departamento de Administrao Geral e
* PALAVRASCHAVE: Administrao da qualidade, admi-
nistrao de sade, cultura organizacional.
Recursos Humanos da EAESP/FGV.

* RESUMO: Administrao da Qualidade comea a ser dis- * ABSTRACT: TQM - Total Quality Management - is new
cutida na rea de sade, no Brasil. Por isto, a discusso a res- to Brazilian health organizations. It is important to try to
peito da aplicabilidade dos conceitos ao setor, bem como de highlight its feasibility and its boundaries within the sector.
suas limitaes, parece oportuna. Qualidade enquanto con- It is also necessary to point out the strong relationship
ceito indissocivel de alteraes na cultura organizacional between TQM, organizational culture and human resources
e de desenvolvimento de recursos humanos, alm de precisar development, as well as the need for new parameters related
considerar aspectos tcnicos e parmetros especficos da ges- to throughputs and outcomes. There are still more doubts than
to setorial. O pequeno nmero de experincias existentes em actual knowledge related to the ongoing Brazilian experiences
servios de sade no Brasil e seu curto tempo de desenvolvi- in the field.
mento permitem trabalhar mais com dvidas que com certe-
zas a respeito das perspectivas futuras para este campo de
conhecimento.
* KEY WORDS: TQM, health admnstraton, organzatonal
culture.

32 Revista de Administrao de Empresas So Paulo, 32(4): 32-41 Set./Out. 1992


DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...

INTRODUO Os limites de aceitabilidade so confu-


sos e o conceito amplo o suficiente para
Entre as questes relativas "moder- que este atributo seja apregoado com re-
nidade" da administrao de sade esto lativa impunidade em relao a qualquer
certamente aquelas voltadas ao desenvol- coisa oferecida ao pblico consumidor.
vimento de recursos humanos, cultura Esta impunidade talvez esteja atualmente
organizacional e qualidade. Algumas de- reduzida, at mesmo na realidade brasi-
las, no que diz respeito administrao de leira, pode-se dizer que muito mais em
maneira geral, estiveram em moda h al- funo do Cdigo de Defesa do Consumi-
guns anos. Sua chegada ao setor sade foi dor e de alguns movimentos de consumi-
mais tardia e, at hoje, se mantm basica- dores especficosque da conscincia de que
mente como assuntos de debate, no ten- direito de qualquer cidado o acesso a
do chegado ainda operacionalzao.' bens ou servios "de qualidade". Ou seja,
Como sempre, necessrio distinguir o numa sociedade em que se tem a vaga
que "modismo" ou "receita" de sua noo de que os servios de sade no tm
operacionalizao ou real aplicabilidade a qualidade esperada (desejada?), conso-
para o longo prazo. Desta forma, de- me-se o que h ou o que possvel obter.
sejvel,por exemplo, considerar as condi- No entanto, como no se trabalha sobre
es de contorno mais amplas nas quais se conceitos ou medidas de qualidade, como
insere a organizao a respeito da qual se mudar este quadro?
discute qualquer alternativa gerencial, seja Mesmo assim, no Brasil dos anos 90,
ela inovadora ou no. Assim, o discurso necessrio algum grau de otimismo para
geral de desenvolvimento de recursos hu- que se possa aceitar o conceito de consu-
manos na rea de sade pode parecer midor quando se fala de sade, principal-
utpico frente s condies nacionais de mente na rea de assistncia mdico-hos-
no priorizao do setor ou a sua faixa de pitalar. Embora o acesso universal esteja
remunerao e/ ou valorizao social entre os preceitos constitucionais desde
frente a outros setores, por mais indispen- 1988,este muito mais um anseio que uma
svel que ele seja considerado dentro e fora realidade. Portanto, para a maioria da po-
da rea, por polticos, tcnicos e usurios. pulao, o consumo em sade precisaria
A rigor, caberia perguntar indispensvel primeiro existir, para depois ser qualifica-
para que, para cada uma destas categorias. do. No entanto, isto certamente no inva-
Cultura organizacional, por sua vez, lida a busca da qualidade na rea. A rigor,
como boa parte dos temas de moda (e, en- apenas obriga a que, entre os objetivos
quanto tal, bastante divulgados), aparece parciais a atingir, esteja o acesso.
disseminada nos discursos de profissio- Inegavelmente, os trs conceitos que se
nais, embora talvez pouco conhecida em pretendem analisar neste trabalho esto 1. Por exemplo, uma nota intitulada
seu significado terico real. Como tantos interligados. Pode-se criar uma cultura "A hora e a vez da cultura orga-
outros aspectos da teoria organizacional, organizacional que favorea a busca in- nizacional', de autoria de Srgio
ela vista mais como um dado relativa- cessante da qualidade, e esta indis- BatistaZacarelli (Prof.Titularda FEA
mente fixo da realidade, a ser levado em socivel no apenas das necessidades de - USP) foi publicada na Revista de
conta e a ser possivelmente superado, que treinamento mas, principalmente, daque- Administrao, 21 (3): 58-9, 1986.
como um instrumento gerencial. Ou seja, Desenvolvimento de Recursos Hu-
las de desenvolvimento de 'recursos hu-
manos est presente no discurso e
aparece como restrio com muito mais manos. Desta forma, imaginar que qual- at nas estruturas do setor sade
freqncia que como algo passvel de ser quer destes aspectos possa ser trabalhado pelo menos desde a metade dos
trabalhado, se e quando entendido nas de forma isolada no mundo real da admi- anos 80, mas sente-se a falta de
suas reais fronteiras de potencialidades e nistrao ilusrio. Na teoria, cada uma suas prticas em qua~uer diagns-
limitaes. costuma ser vista como rea de especiali- tico atualizado do setor. Finalmente,
Finalmente, qualidade palavra de do- dade. No entanto, como o mundo da ad- embora os escritos de Deming e
mnio pblico, trabalhada dentro dos am- ministrao o mundo real, caso a teoria Juran referentes Administrao da
plos limites daquilo que se considera senso insista em manter a anlise dos conheci- Qualidade tambm tenham sido di-
comum. Afinal, mesmo se poucos sabem o vulgados nos Estados Unidos h
mentos especficos, a prtica termina por
mais de cinco anos, artigos e livros-
que o termo significa, "todo mundo sabe gerar algum tipo de sntese. O que se ob- texto sobre sua aplicao sade
reconhec-la quando est diante dela" ou serva na realidade atual um somatrio de mesmo naliteraturanorte-americana
"todo mundo sabe quando ela est ausente vises no confluentes de conhecimentos. passaram a ser publicados basica-
de determinado produto ou servio". Afinal, a teoria gerada em funo de fatos mente a partir de 1990.

1992, Revista de Administrao de Empresas I EAESP I FGV, So Paulo, Brasil. 33


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ou dados observados, seja para explic-los satisfatrias como desviantes e passveis de


ou para modific-los. retificao frente quelas ditadas pela or-
ganizao).
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS Na verdade, uma anlise organizacional
HUMANOS um pouco mais aprofundada deve levar
em conta as imagens dos recursos huma-
A grande maioria dos livros-texto de nos em relao ao seu trabalho, a sua viso
Administrao de Recursos Humanos, de futuro, a seu conceito de autoridade e ao
mesmo aqueles escritos h mais de dez seu "modelo de homem".' Os diagnsti-
anos, define Desenvolvimento de Recur- cos de situao atual sobre a questo do
sos Humanos como algo diferente de trei- desenvolvimento (e de todas as demais
namento, no sentido de que busca desen- polticas) de recursos humanos no fazem
volver os indivduos no apenas para seu mais que refletir as opes, conscientes ou
melhor desempenho nas tarefas que lhe no, feitas internamente a cada organiza-
so atribudas pela organizao mas tam- o. No caso da sade, isto chega at as
bm para suas condies de crescimento opes do setor, feitas interna e, princi-
pessoal. Por exemplo, l-se: " necessrio palmente, externamente a ele, que se re-
proporcionar ao funcionrio oportunidades de fletem nas polticas de financiamento, na
desenvolvimento pessoal e profissional e con- imagem vendida pelos meios de comuni-
dies satisfatrias de trabalho em todos os cao e at, freqentemente, nas priorida-
sentidos" .2 des setoriais. As denncias feitas pelo Sr.
Ministro da Sade, no incio de sua gesto,
no primeiro semestre de 1992,a respeito do
papel das empreiteiras na formulao das
Numa rea como a de sade, a polticas de sade so um bom exemplo do
omisso frente a aspectos referentes ao descrito.
desenvolvimento dos recursos O quadro no animador. Salvo algu-
humanos tender negligncia na mas experincias como o chamado "Pro-
grama de Larga Escala", incentivado pelo
prestao de qualquer dos tipos de Ministrio da Sade sob a orientao inicial
2. AQUINO, C.P. de. Desenvolvi servios. de tcnicos da Organizao Panamericana
mento:treinamento, planejamento de
carreira e promoo. In: AQUINO,
da Sade, poucos so os esforos realiza-
C.P. de. Administrao de Recursos
dos com os trabalhadores da sade no
Humanos: uma introduo. So Certamente no nova a discusso so- sentido de sua capacitao alm dos limites
Paulo, Atlas, 1979, p. 172. bre o assunto, nem mesmo na realidade estritos da tcnica (pode-se at dizer que as
brasileira. de 1980 a frase transcrita a propostas de capacitao estritamente
3. PIZARRO, P.R. de G. Prefcio. In: seguir: "O treinamento e desenvolvimento de tcnicas esto aqum da suficincia). Res-
BOOG, G.G. (Org.) Manual de Trei recursos humanos no Brasil, reconhecidamen- salvem-se, naturalmente, algumas das ex-
namento e Desenvolvimento, So te, ainda no constitui preocupao prioritria perincias de desenvolvimento gerencial
Paulo, Mc Graw HiII/Associao Bra- na maioria das empresas ..." 3 A rea de sa- em curso (mais uma vez, tema de moda na
sileira de Treinamento e Desenvolvi de, que no prima por ser das primeiras a rea), que so de interesse imediato das
mento, 1980.
incorporar as inovaes administrativas, organizaes e cuja populao alvo costu-
4. GARCIA, R.M. A base de uma no foge regra. ma ter acesso a outras alternativas. A
administrao autodeterminada: o Neste contexto, a definio de adminis- massa dos trabalhadores da sade tem
diagnsticoemancipador. Revistade trao como o processo de "conseguir escolaridade baixa (em 1980, mais de 50%
AdministraoPblica, 1~3):12039, coisas atravs de pessoas" termina por ser do chamado pessoal de enfermagem, ca-
1984. Neste artigo, o autor aproxima aplicada, de maneira praticamente acrtica, tegoria que representa perto de 30% dos
conceitos de Paulo Freire e de An nas prticas do setor. Aparentemente esta postos de trabalho do setor, tinha curso
tnio Guerreiro Ramos, com vistas a definio, que pode ser considerada como primrio incompleto)", ganha mal, tem
oferecer uma alternativa aos mode
utilitria, contradiz a proposta de desen- mais de um emprego e pouca aderncia
los funcionalistas tradicionais de se
lidar com a organizao.
volvimento em seu sentido mais amplo. para com seu trabalho.
Com isto, a situao mais freqentemente Existe uma viso otimista de mundo que
5. NOGUEIRA, R.P. Dinmica do observada nas organizaes do setor a aponta para aqueles que optam pelo setor
Mercado de Trabalho em Sade no tentativa de ajustar indivduos ou grupo s sade como uma vocao, o que garantiria
Brasil, Braslia, Organizao suas necessidades (conseqentemente, o aspecto de compromisso. No entanto, isto
Panamericana da Sade, 1986. consideram-se quaisquer condutas pouco se d quando a possibilidade real de opo

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DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...

profissional existe. Para a mo-de-obra subjacente que pode ser diferente, ou seja,
menos qualificada, a rigor, o setor sade pode-se esquecer da condio humana
apenas uma grande fonte de empregos. deste trabalhador, considerando-o como
Quanto aos profissionais universitrios, um insumo semelhante a qualquer outro.
pode-se dizer que o momento do apos-
tolado j passou, bastando para isto ob- CULTURA ORGANIZACIONAL
servar as estatsticas a respeito da escolha
de especialidades na rea mdica por par- At o incio dos anos 80, cultura orga-
te dos rcem-formados, Alguns autores, nizacional era estudada por antroplogos
mais crticos, chegam a afirmar que a op- e socilogos como refletindo situaes es-
o se faz luz das tabelas de honorrios pecficas. Em 1984surge uma "nova" defi-
vigentes. nio, com um carter muito mais voltado
Este tipo de quadro permite desenhar prtica administrativa. Para Schein, cul-
duas grandes linhas alternativas: ou dizer tura organizacional o conjunto estru-
que as condies atuais no permitem que turado de pressupostos bsicos que um
se pense em desenvolvimento de recursos determinado grupo inventou, descobriu ou
humanos ou partir para o que possvel, desenvolveu ao aprender a lidar com os
criando condies para atividades cada vez problemas de adaptao externa e de
mais abrangentes, dentro de um planeja- integrao interna. Se estes pressupostos
mento (compromisso?) de longo prazo. A foram validados pela prtica, devem ser
primeira alternativa imobilista, embora ensinados aos membros da organizao
reflita, infelizmente, a conduta mais como a forma correta de perceber, pensar
comumente observada. Apesar de ser a e sentir com relao queles problemas,"
mais comum, sob princpios ticos e hu- Entendendo-se que a Teoria das Orga-
manos inaceitvel. Faz parte do papel de nizaes seja influenciada pela prtica
qualquer administrador a mudana estra- gerencial, pode-se assumir que tambm
tgica nas condies da organizao, de esta necessidade de uma nova abordagem
modo a torn-la mais apta a desenvolver para a questo seja a resposta a problemas
suas tarefas tcnicas e a manter sua sobre- gerenciais identificados no cotidiano. De
vivncia, no de qualquer modo mas sim fato, observa-se que ela surge tentando
atendendo cada vez mais e melhor as ne- enfatizar idias comuns, valores e formas
cessidades de sua populao usuria. de se trabalhar com alguma identidade,
Numa rea como a de sade, na qual a como resposta, portanto, aos fenmenos
populao apresenta necessidades in- observados de desintegrao. Em ltima
questionveis, seja sob o ponto de vista instncia, como a sociedade se apresenta
tcnico, seja considerando aquilo que ela desintegrada, mas muito difcil influir
busca junto ao setor, a omisso frente a as- sobre ela, a organizao pode e deve buscar
pectos referentes ao desenvolvimento dos alternativas de harmonizao, por meio do
recursos humanos tender negligncia consenso e da solidariedade,"
na prestao de qualquer dos seus tipos de Desta forma, assumindo uma orientao
servio que lhe so potencialmente atri- prescritiva, as organizaes se preparam
buveis. para lidar com seus ambientes interno e
No fundo, mister lembrar que s pro- externo utilizando instrumentos bsicos
gramas ligados educao no esgotam como misso, objetivos concretos, realiza-
em absoluto as preocupaes de desen- o em funo destes, acompanhamento e
volvimento de recursos humanos. Este reparo. Grosseiramente, pode-se dizer que
deve levar em conta as condies em que estes intrumentos permitem que os indi-
o trabalho exercido. Trata-se a de con- vduos, nas organizaes, tenham claro o 6. SCHEIN,E. Coming to a new
dies tcnicas, sem dvida, mas tambm que justifica seu trabalho, aquilo para o que awareness 01organizational culture.
das relaes entre a organizao e seu trabalham, por que trabalham, como o fa- Sloan Management Review, Winter,
corpo vivo, o que significa algum grau de 1984.
zem e onde. Para garantir o funcionamen-
preocupao com as condies de vida no to destes instrumentos, tornam-se neces- 7. FLEURY, M.T.L. Cultura Organi
trabalho, ou seja, carreira, salrio, aceitao srios mecanismos comuns de compreen- zacional - os modismos, as pesqui
do trabalhador, antes de tudo, como ser so, como linguagem compartilhada, de- sas, as intervenes: uma discus
humano. Na verdade, causa espcie ouvir- finio clara e consensual a respeito dos so metodolgica. Revista de Ad-
se esta ltima hiptese, pois a premissa limites da organizao (no mnimo, quem ministrao, 24(1}:39, 1989.

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dela faz parte e quem no), alternativas forma, h profissionais voltados ativi-
internas de identificao de autoridade e dade assistencial que partem da premissa
status, critrios especficos de punies e que a administrao, por definio, serve
recompensas e mecanismos organizacio- para obstar os atos da nobre arte de salvar
nais para lidar com imprevistos," vidas, impondo constantemente limites e
Ou seja, alm de se constatar, como restries sem sentido (para eles).
dado de realidade, que as organizaes necessrio lembrar que a compreenso
tm culturas, possvel interferir sobre de cultura como categoria de anlise ou
elas. A simples constatao do fato pode como instrumento gerencial parte das op-
gerar imobilismo, como comum observar es do gerente. Desta forma, cabe o reco-
em organizaes mais estveis; cujos nhecimento, alternativo, da cultura, seja
membros tm um passado de convivncia como mais um entre os diferentes subsis-
e de criao comum de significados e de temas que conformam a organizao, seja
valorizao de eventos ocorridos. Nestes como um determinante de todos os demais
casos, freqentemente se menciona que componentes. Alm disto, preciso levar
qualquer mudana difcil, pois a cultura em conta qual o papel da cultura organi-
j est estabelecida, aceita e at "pratica- zacional e de sua eventual utilidade no
da". Na verdade, este mais um mecanis- sentido de se preverem os comportamen-
mo de defesa do grupo que definiu os tos emergentes da organizao, frente
pressupostos vigentes contra a necessida- implantao de uma nova poltica interna
de de se reverem os mesmos frente a novas ou de se desenhar e obter os comporta-
facetas da realidade. A validao destes mentos desejados para a viabilizao da
pressupostos se deu, certamente, frente a mesma.
uma dada realidade, mas esta mudou e, a Mais uma vez, como tema de "moda" na
rigor, junto com ela, podem mudar as re- literatura gerencial, a cultura organi-
laes de poder j confortavelmente zacional vem sendo vendida como uma
estabelecidas, conhecidas e reconhecidas, maneira de se melhorarem os resultados da
frente s quais os atores organizacionais organizao. Desta forma, cultura pode ser
definiram mecanismos de sobrevivncia. vista como um instrumento estratgico no
sentido de garantir o alcance dos objetivos .
Neste caso, qualquer mudana pode ser
Todo O processo de produo pode administrada, desde que se reconhea que
ela deve passar pelo consenso e pode ser
- e deve - ser administrado, a rigor, facilitada por atividades de desenvolvi-
desde antes de seu incio. mento de recursos humanos na direo
desejada. No plausvel esperar que as
mudanas possam ocorrer a curto prazo,
Ao mesmo tempo, foroso reconhecer mas desejvel que se assuma o fato de
que diversas organizaes, entre elas que a mudana varivel sempre presen-
aquelas da rea de sade, tm mais de uma te no mundo.
cultura ou subcultura. Trata-se de reco- Finalmente, percebendo que a conduo
nhecer as diferentes maneiras pelas quais da mudana por meio dos instrumentos de
os componentes das organizaes se rela- cultura pode ser til no sentido de dimi-
cionam com o universo interno. Nas or- nuir as incertezas e inseguranas dos atores
ganizaes de sade, como hospitais, por organizacionais (atuando, portanto, como
exemplo, verifica-se que as relaes entre um potencial redutor na emergncia de
reas-fim e reas-meio so bastante conflitos), fundamental a noo crtica do
dspares desde a prpria compreenso de processo. Ou seja, inegvel que a cultura
seu papel na organizao. No incomum como instrumento tem uma forte funo de
encontrarem-se profissionais da rea de controle, seja dos comportamentos dos
administrao de recursos que se esque- recursos humanos organizacionais, seja at
8. MALlK, A.M. & NEUHAUSER, D.
cem da especificidade da assistncia m- mesmo no seu modo de pensar. A consci-
Comportamento organizacional para dico-hospitalar, exceto no que diz respeito ncia dos trabalhadores no pode ser aba-
administrao de servios de sade. a considerar "rebeldes" grupos profissio- fada a bem de uma nova poltica orga-
Revista de Administrao de Empre- nais hegemnicos quando se trata de nizacional, por mais legitimada interna-
sas. 23( 1) :67-72, 1983. cumprir normas estabelecidas. Da mesma mente que esta seja.

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DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...

No entanto, devido aos aspectos de cria- Sem dvida, populao que se des-
o de consensos e de tentativa de unifor- tinam os trabalhos e, conseqentemente, os
mizao de valores, a cultura orga- processos do setor sade. No mundo das
nizacional cai, freqentemente, na utiliza- organizaes, porm, h clientes internos,
o de instrumentos de educao que ul- no apenas da organizao como um todo
trapassam os cognitivos e psicomotores, mas de todas as suas partes componentes.
atingindo os afetivos. Esta tentao, de ter Assim, um servio que lida com vigilncia
funcionrios intrinsecamente comprome- sanitria tem como clientes imediatos
tidos com a organizao, por vezes mui- aqueles que devem (ou deveriam) traba-
to forte para os gerentes. Isto s pode ser lhar segundo as normas existentes e
superado por meio da crtica (e autocrtica) traadas. Se estas normas forem pouco
constante. claras, como se pretende que elas sejam
compreendidas? No prprio processo de
QUALIDADE definir as normas existem diversos clientes
intermedirios, que vo de algum modo
Discutir sobre qualidade, hoje em dia, participar de sua elaborao, de sua im-
parte da premissa de que se sabe sobre o plementao ou do controle de seu cum-
que se est falando. No entanto, isto no primento.
necessariamente verdade. Uma das defi- Neste caso, passa-se a entender a orga-
nies associadas ao que atualmente se nizao como uma srie de consumidores
denomina Administrao da Qualidade e fornecedores sucessivos. Afinal, cada vez
parte do conceito de que qualidade for- que se identifica um cliente, identifica-se
necer ao "cliente" aquilo que ele deseja. simultaneamente um fornecedor de pro-
Surge, porm, um novo problema: quem dutos ou servios para eles.
o cliente? Outra mudana de perspectiva neces-
Existe uma grande diferena entre os sria a de que espera-se que as organiza-
conceitos tradicionais de avaliao e con- es - e, portanto, seus gerentes - se po-
trole de qualidade e aquele que trabalha nham a buscar, alm de problemas a so-
administrao ou gerncia de qualidade. O lucionar (geralmente voltados para o curto
novo pressuposto que no se espera ter prazo), oportunidades de melhorar a qua-
pronto um produto ou servio para, de- lidade de seus processos internos (o que
pois, aferir se ele tem ou no qualidade. significa, basicamente, expandir o hori-
Pelo contrrio, todo o processo de produ- zonte de tempo com o qual se trabalha).
o pode - e deve - ser administrado, a Fundamentalmente, passa-se a ter a noo
rigor, desde antes de seu incio, partindo de que qualidade deixa de ser a responsa-
da premissa que se sabe o que se vai pro- bilidade de poucos atores organizacionais
duzir ou oferecer enquanto servio. e passa a ser atribuio da organizao
Para este tipo de gerncia, a identifica- como um todo.
o do(s) cliente(s) e de suas expectativas Mais importante, deixa de ser um termo
bsica. No setor sade, comum chamar- vago (como "Oferecer servios da melhor
se, genericamente, cliente ao usurio final qualidade possvel") para tornar-se um
dos servios produzidos, ou seja a popu- conjunto de objetivos mensurveis e bus-
lao ou "os pacientes". No entanto, esta cados pela organizao."
definio , no mnimo, abrangente de- Numa fase em que qualidade o termo
mais. Tomar "os pacientes" como um todo da moda, diversos autores se debruam
assumir que trata-se de categoria homo- sobre ela para desenhar o novo paradigma.
gnea, com as mesmas necessidades, em Na verdade, no se pode falar de novidade
todos os mbitos possveis. nas bases tericas reais que norteiam os
Este processo de despersonalizao re- conceitos. Analisando os pressupostos da
presenta, ao mesmo tempo, uma das crti- questo, verifica-se que, a rigor, eles reto-
cas mais comuns maneira pela qual o mam praticamente tudo o que j foi escrito
sistema de sade trata seus usurios e sobre as Teorias de Administrao e
uma negao daquilo que os profissionais enfatizam alguns dos chamados mtodos 9. BERWICK, D.M.; GODFREY,
do setor alegam em sua defesa quando se estatsticos de controle (de maneira at A.B.& ROESSNER,J. Curing Health
tenta normatizar seu trabalho, o popular bastante simples, no fugindo, em seus Gare. San Francisco, JosseyBass,
chavo "cada caso um caso". aspectos bsicos, daquilo que se denomi- 1991.

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nam medidas de tendncia central). prprio destino dentro e, principalmente,


A grande "inovao" est em tomarem- fora da organizao e de quem depende a
se todas as teorias de forma integrada. qualidade daquilo que se produz." Com
Assim, trabalhando com um entre os au- isto, este modelo torna-se tentador em
tores mais citados na rea, tomando-se os funo de seus aspectos de nova relao
14pontos de Deming'", verifica-se que eles entre trabalhador e organizao.
abordam planejamento e administrao Por outro lado, porm, todas as premis-
estratgica (quando se referem ao hori- sas administrativas sobre as quais se as-
zonte de tempo, coerncia entre as aes senta o modelo so voltadas reduo de
e s alternativas de implantao e via- custos, diminuio das perdas e do des-
bilizao). Ao mesmo tempo, retornam perdcio por intermdio da eliminao da
chamada administrao cientfica, quando necessidade de retrabalho frente correo
analisam o processo em busca da "melhor dos erros que levam ao trabalho mal feito.
maneira" de se trabalhar e quando se de- Ou seja, por mais que se diga que no se
bruam sobre aspectos fundamentais de trata de buscar culpados, eles ainda so
treinamento e retreinamento tcnico e para freqentemente encontrados e tratados
a qualidade. No caso, a grande diferena como tal. A rigor, a teoria mais atraente
no assumir a priori o conhecimento desta que sua aplicao na prtica, principal-
melhor maneira, mas sim dar-se conta de mente em organizaes de grande porte,
que os trabalhadores envolvidos nos pro- nas quais no existe a real garantia de en-
cessos so quem melhor condio apre- tendimento das propostas, conforme pre-
sentam de aprimor-los (emprestando, de conizado no modelo, por toda a organiza-
algum modo, as premissas dos Crculos de o.
Controle de Qualidade). A escola de Rela-
es Humanas tambm objeto de aten- DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS
o, por meio de afirmativas como a de que HUMANOS, GERNCIA DE QUALIDADE E
necessrio afastar o medo reinante entre CULTURA DAS ORGANIZAES DE SADE
administradores e trabalhadores tcnicos.
As teorias de motivao tm seu lugar Frente s colocaes acima, impossvel
quando se trata de "eliminar as barreiras falar de gerncia de qualidade sem consi-
ao orgulho da execuo". derar, em primeiro lugar, desenvolvimen-
A Teoria Geral de Sistemas tem lugar de to de Recursos Humanos. As organizaes
destaque no desenho da proposta, uma vez que se conhecem, envolvidas no processo
que um de seus termos-chave processo. de implantao deste tipo de atitude (en-
Mais uma vez, porm, aparece uma dife- tendendo, portanto, gerncia de qualidade
rena bsica com seu entendimento mais acima de tudo como atitude), defrontam-se
usual. Neste caso, o processo deixa de se- com a necessidade de desenvolver um
quer poder ser entendido como uma caixa novo "pacto" interno, em que a valorizao
preta, pois de seu conhecimento em do trabalhador um passo inicial e pr-
profundidade que partem as mudanas requisito para qualquer seguimento. Desta
pretendidas. Ou seja, altera-se o conceito forma, tambm se conhecem organizaes
tradicional de que importa basicamente que no conseguem desencadear o pro-
atingir os objetivos, seja por que processo cesso por recearem os investimentos ne-
for, uma vez que se percebe que a conse- cessrios.
10. DEMING, W.E. Qualidade: a re- cuo dos objetivos depende direta e ine- De fato, uma das primeiras constataes
voluo da administrao, Rio de quivocamente da maneira pela qual forem necessrias para se implantar a adminis-
Janeiro, Marques-Saraiva, 1990. conduzidos os processos. trao da qualidade que Recursos Hu-
Finalmente, necessrio apresentar uma manos devem passar a ser vistos como
11. GUERREIRO RAMOS, A. Mode- caracterstica que nem sempre levada em investimento e no apenas, como to
los de homem e teoria administrati- conta nas discusses a respeito da admi- comum observar no setor sade, como
va. Revista de Administrao Pbli-
nistrao da qualidade. Afinal, subjacente mais um item de custeio. A segunda se
ca. 18(2):3-12,1984
ao seu discurso o respeito pelo ser humano, prende a uma nova noo de responsabi-
12. CAMPOS,A.M. Accountability: seja enquanto consumidor (no caso da lidade social (accountability)12, ou seja,
quando poderemos traduzi-Ia para o sade, real ou ainda potencial) seja en- alterao da cultura do setor.
Portugus? Revista de Administra- quanto ator organizacional, assumindo um Na verdade, a sade uma das reas em
o Pblica, 24(2):30-50, 1990. "modelo de homem" racional, dono de seu que os tcnicos consideram menos neces-

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DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...

srio justificar quaisquer atitudes, uma vez o diagnstica que lhes so oferecidas,
que as organizaes consideram deter o quando o servio cessa de tomar decises
conhecimento, sendo cada rea a dona em seu nome, sem conhecer suas reais ex-
absoluta de sua expertise. Desta forma, os pectativas. Alguns servios, enquadrados
mdicos herdam o poder de seus pares e se na categoria da assistncia mdica suple-
assumem, em ltima instncia, como res- tiva, como autoprogramas, apregoam
ponsveis pela vida (nem sempre pelo como grande vantagem na racionalizao
bem-estar) de seus pacientes. Os enfer- do consumo de servios por parte de seus
meiros respondem pelos procedimentos beneficirios o conhecimento que estes
realizados e, em nome da qualidade, qua- possuem a respeito de preos de diferentes
se sempre se consideram abaixo do n- procedimentos.
mero ideal de profissionais de que neces-
sitariam para melhorar o servio prestado .
Desta forma, pode parecer que qualida-
de funo de quantidade de recursos
Seguir receitas arriscado, quando
humanos, sendo seu dficit um fator de no danoso. A criatividade deve ser
imobilismo. Quadros de pessoal aumen- a bssola da organizao, se e
tados, em qualquer rea, porm, nem ga- quando esta considerar oportuno
rantem qualidade nem so vistos como mudar sua cultura para oferecer
satisfatrios. Pode-se at mesmo dizer que
chegam a ser um obstculo a um servio
servios mais adequados s
mais adequado, pois favorecem a ato- necessidades percebidas.
mizao do trabalho e a perda da viso do
todo (sempre dentro de limites, bem en-

tendido, pois existem de fato condies
de inaceitabilidade observadas com algu- O grande motivador deste processo de
ma freqncia nas organizaes do setor). informao (ou de, no mnimo, prestao
Tirando o foco dos hospitais, as infor- de contas) nos Estados Unidos so os
maes a respeito de sade dirigidas financiadores da rea da sade, que pas-
populao em geral no costumam atingir sam a querer saber pelo que pagam." No
seu alvo. Por isto, por exemplo, a necessi- Brasil, onde o maior financiador da assis-
dade de campanhas de vacinao, maci- tncia mdica continua a ser a Previdncia,
amente divulgadas e caras, para suprir a no se pode ainda dizer que os critrios de
deficincia de programas de sensibilizao remunerao passem pelo conhecimento
em relao imunizao como necessida- dos procedimentos prestados, salvo em
de e como atividade rotineira (mais uma algumas iniciativas isoldas como o cso
vez, ressalvados os aspectos tcnicos es- dos centros de excelncia envolvendo reas
pecficos voltados imunizao). O mesmo como Oncologia, Traumato-Ortopeda e
se pode dizer com relao a aleitamento Cardiologia.
materno, direitos em relao sade etc. Estas ponderaes valem tambm para
Cabe ainda lembrar que o termo "popula- os financiadores privados que, embora te-
o em geral" inclui boa parte dos traba- nham sistemas de controle mais eficazes,
lhadores da rea, que freqentemente ig- no necessariamente entram no mrito da
noram o que no seja diretamente relacio- real necessidade dos procedimentos reali-
nado a suas tarefas especficas. zados. At que ponto, no entanto, as nor-
Assim, o novo conceito de responsabili- mas existentes resolvem o problema? At
dade social prende-se ao fato de os profis- que ponto os responsveis pelas normas
sionais do setor assumirem seu papel na consideram seus usurios como clientes?
informao populao, com dados reais Pelo contrrio, so bastante usuais os pro-
e numa linguagem acessvel. Isto pode ser testos dos profissionais, principalmente os
considerado bvio. No entanto, entra a mdicos, no sentido de considerarem as
tambm a questo dos custos. Estudos normas como "padres mnimos", impe-
norte-americanos mostram que consumi- dindo-os de utilizar todos os avanos da
dores bem informados passam a optar cincia mdica a servio do paciente ...
conscientemente entre diversas alternati- Passa-se a a ter que considerar questes 13. BERWICK, 0.1.1.; GODFREY,
vas de conduta mdica e at de investiga- relativas tica,.cujos limites so extrema- A.B. ROESSNER, J. Op.c~, p.4.

39
ma ARTIGO

mente delicados. Este no um aspecto de uma atitude interna, prospectiva, auto-


passvel de ser considerado em poucas li- avaliativa e, fundamentalmente, educativa.
nhas e portanto, s est sendo apontado Uma das formas de se tentar trabalhar es-
como lembrana. De qualquer forma, estes tes aspectos est, por exemplo, na manua-
contornos j foram trabalhados, com bas- lizao. Manuais no so novidade na
tante nfase, h dcadas, por Donabedian, prtica administrativa, mas sua utilizao
autor tradicional do campo de conheci- costuma estar longe daquela teoricamente
mento da Avaliao em Sade." preconizada. J existem propostas genri-
Por outro lado, nos EUA j h um forte cas de manuais de organizao e rotinas
movimento no sentido de tentar viabilizar hospitalares disposio daqueles que se
a administrao da qualidade como prti- interessam por modelos."
ca corrente na rea de sade, seja para ra- No entanto, no se trata, certamente, de
cionalizar custos, seja para manter / ad- tomar manuais j prontos e copi-los, ati-
quirir mercado, seja apenas para evitar tude no incomum em nosso meio. Pelo
processos legais. O Colgio Americano de contrrio, quer-se propor que se veja na
Executivos Mdicos (American College of elaborao de rotinas um mecanismo para
Physician Executives) publicou, em 1991, estudar aquelas j existentes, luz de sua
um livro no qual tenta enxergar at o s- adequao a cada situao e, eventual-
culo XXI, no qual se preocupa com foras mente, a aspectos tcnicos apresentados
ambientais que afetam a gesto da quali- nos manuais tericos. A elaborao coleti-
dade, com a emergncia e com a formula- va de rotinas, sua utilizao no dia-a-dia e
o de novos parmetros e apresenta si- em programas de educao e treinamento
tuaes concretas de implantao da nova dentro da organizao, alm de sua atua-
filosofia." lizao sempre que necessrio, tendem a
No Brasil, tambm se verifica a preocu- mudar a prtica. Atualmente, quando h
pao das associaes mdicas com esta manuais atualizados, verifica-se sua utili-
problemtica. Em So Paulo, a Associao zao basicamente como mecanismo de
Paulista de Medicina, por intermdio da avaliao / cobrana. A nova viso assume
Sociedade Mdica Paulista de Adminis- que o instrumento pode estar pouco ade-
tradores de Sade, desenvolveu um Pro- quado, sendo, portanto, passvel de corre-
grama de Avaliao da Qualidade do o e adaptao.
Atendimento Mdico-Hospitalar do Esta- A rigor, isto traz em si uma noo pou-
do de So Paulo (CQH - Controle de co usual no setor sade, voltada para
Qualidade Hospitalar) que, embora no se "administrao de desempenho", a ser
apie claramente nas linhas tradicionais de contraposta avaliao de desempenho,
administrao de qualidade, certamente atomizada, peridica e, freqentemente,
14. DONABEDIAN, A. A guide to trabalha questes da cultura dos hospitais. realizada sobre critrios obscuros, se no
medicaI care administration. VaI. 11. Um dos primeiros sintomas a este respeito para o avaliador certamente para o avalia-
Washington, AUPHA, 1975. que se trata de um programa voluntrio, do. A explicitao de critrios organiza o
que busca a adeso das instituies que trabalho, oferece direo ao trabalhador e
15. COUCH, J.B. (Org.) Heaffh care desejem trabalhar a questo. Em segundo permite que se perceba o conceito de
quality management for the 21't
lugar, vem a tentativa de no visar a clas- "parceiros" intra-organizacionais, talvez
century. Tampa, American College
01Physician Executives, 1991. sificaes, mas sim de buscar a sistemati- mais claro que o de clientes internos. A
zao de instrumentos de medida de qua- quantidade de hospitais onde diferentes
16. BURMESTER, H. & lidade, ainda em desenvolvimento e cer- servios so vistos, uns pelos outros, como
BERTOLUCCI, R. O programa de tamente no consensuais. O terceiro (e obstculos e no como facilitadores fala
avaliao da qualidade do atendi mais estranho realidade brasileira) vem muito a favor da necessidade de se opera-
mento mdicohospitalar do Estado com a premissa de que, se a preocupao cionalizarem novas relaes de trabalho.
de So PaulodaAssociao Paulista com a qualidade existe, no se corre o ris-
de Medicina. mimeo, 1991. co de haver, por parte das organizaes CONCLUSES
que aderirem proposta, qualquer tipo de
17. PROAHSA Programa de Estu
dos Avanados em Administrao
manipulao de dados." Desta maneira, administrao da quali-
Hospitalar e de Sistemas de Sade. Esta , sem dvida, uma nova forma de dade em sade implica em mudana na
Manual de organizao I procedi se olhar para a qualidade abandonando a cultura do setor. Como qualquer mudana
mentos hospitalares. So Paulo, Po- postura policial externa de avaliao/au- de cultura, seu horizonte de tempo o
neira, 1987. ditoria, controlista e punitiva, em favor longo prazo. Mais que isto, trata-se de um

40
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...

compromisso a ser conduzido constante- com este rtulo a tentativa de se reverter


mente. aquilo que, neste momento, no satisfaz
Em ltima anlise, a busca de ex- nem aos trabalhadores do setor nem a seus
plicitar urna aliana teoricamente tcita usurios.
entre o setor (por intermdio de suas or- Por isto, seguir receitas arriscado,
ganizaes) e a populao, que necessita quando no danoso. A criatividade deve
passar por um processo aberto interno s ser a bssola da organizao, se e quando
organizaes. Diz a teoria que administra- esta considerar oportuno mudar sua cul-
o da qualidade no deve ser implantada tura para oferecer servios mais adequados
em partes isoladas da organizao. Pelo s necessidades percebidas. As tcnicas j
contrrio, sem o compromisso da cpula desenhadas so, sem dvida, teis, mas
dirigente pouco ser alcanado. Mais urna no so mais que tcnicas. Neste caso, o
vez, segundo os livros-texto, imprescin- fundamental so os princpios, entre os
dvel envolver toda a organizao, de seus quais os ticos, que devem sair dos dis-
escales superiores at os inferiores. cursos e chegar s prticas.
A realidade observada, principalmente Um dos pontos de Deming aponta jus-
no setor sade, no Municpio de So Pau- tamente para isto: trata-se de adotar de fato
lo, mostra que estes dogmas podem ser a nova filosofia, e no brandi-la corno um
relativizados. Em um dos hospitais que estandarte de comportamento adequado, .
vem trabalhando com esta idia, a movi- apenas para abrir novos segmentos de
mentao partiu dos mdicos e vem se es- mercado, obter novos financiamentos e
palhando, de maneira atomizada, pela or- cooptar seus novos e antigos trabalhado-
ganizao, que j comeou a trabalhar com res.
a perspectiva de adequar sua poltica de Administradores do setor sade devem
recursos humanos nova realidade. Nou- assumir que a necessidade por qualidade
tro, o programa surgiu por iniciativa do corno entidade definvel existe e que faz
rgo de Recursos Humanos, que prepa- parte de seu papel a criao de um ambi-
rou um programa preliminar em fase de ente que facilite sua obteno. Em ltima
negociao com a administrao superior. instncia, isto significa interferir sobre a
Noutro ainda, se est trabalhando em urna cultura da organizao de modo a partilhar
das reas-meio, na tentativa de se obter um com todo seu corpo vivo a responsabilida-
efeito demonstrao que convena os diri- de pela qualidade. Ou seja, qualidade se
gentes a desencadearem alguns dos esfor- torna indelegvel."
os necessrios para que a idia torne cor- Na verdade, isto ainda requer urna dose
po. Em organizaes voltadas produo de humildade, no sentido de reconhecer a
de insumos, nas quais a racionalidade ad- ignorncia que existe a respeito. At o
ministrativa diferente daquela prevalente momento, no se pode falar a respeito de
nos servios, j se tm compromissos todas as competncias necessrias nem de
institucionais e processos muito mais avan- todos os componentes da qualidade em
ados no tempo, contando com anos de sade, porque se conhecem poucas expe-
evoluo. rincias, estas tendem a ser diferentes en-
Qualquer iniciativa parece vlida, neste tre si e seu perodo de desenvolvimento
momento inicial. mais fcil entender-se a pode ser considerado curto. Ou seja, ele-
lgica dos princpios da gerncia de quali- mentos que permitam discriminar o que se
dade em fbricas, pois em organizaes de deve a o que, em termos de sucesso ou de
servios, a rigor, os produtos so muito fracasso, no esto claros.
menos precisos. Por isso, a rea de presta- O que certamente est claro que se
o de assistncia sade e, dentro dela a trata de um processo de longo prazo, para
de assistncia mdico-hospitalar, vem o qual quase todos os esforos esto por ser
sendo abordada com mais cautela. desenvolvidos. Discutir questes admi-
A administrao da qualidade no re- nistrativas sem estabelecer (novos)
18. FILERMAN, G.L. & GELMON,
ceita, nem deve ser encarada corno modis- parmetros assistenciais ej ou de resulta-
S.B. Teaching management
mo. Por mais que seus princpios, corno dos ser aplicar de forma parcial um ins- competencies for quality
tantos outros, no paream inovadores a trumento e mais urna vez defender a fal- improvement. Association of
todos, por mais que se tenha a impresso cia de que a tecnologia administrativa no Univarsity Programs in Health
de que tudo j foi tentado, reveste-se hoje aplicvel! aplicada ao setor sade. O Administration,mmso, 1992.

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