Declarao do Proprietrio do Veculo

Eu____________________________________________________________________
,RG N _________________ data de expedio ___/___/______ rgo
____________, portador do CPF N __________________, com domicilio na
cidade de _____________
___________________________________ no Estado da __________, onde
resido na (Rua/Avenida/Estrada)
___________________________________________________,
N _______, complemento ___________________________, declaro, sob as
penas da Lei, que o veculo abaixo mencionado (era) de minha
propriedade na data do acidente ocorrido com a
vtima_____________________________________________ cujo o condutor
era ______________________________________________________

Veiculo:
Modelo:
Ano:
Placa:
Chassi:

Data do acidente: ___/____/_____

Local e Data: ____________________________________________________

______________________________________________________________________
_Assinaturado Declarante.

______________________________________________________________________
_Assinatura do Condutor (caso seja um terceiro que no a vtima
reclamante do sinistro)