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ARTIGO ARTCILE
Acesso e integralidade:
a compreenso dos usurios de uma rede de sade mental
Access and comprehensiveness: the viewpoint
of users of a mental health network
Raimunda Flix de Oliveira 1
Luiz Odorico Monteiro de Andrade 2
Neusa Goya 3
Abstract This article analyzes user viewpoints
regarding mental health care, with a focus on
comprehensiveness and access at Psychosocial Care
Centers (PCCs). It is a qualitative study with the-
oretical and methodological references of the
Fourth Generation Evaluation and application of
the Hermeneutic Dialectic Circle technique.
Twelve users of ten mental health services in For-
taleza were interviewed from March to May 2011.
Themes of the study were grouped from the narra-
tives, with the hermeneutics of Paul Ricoeur as
the benchmark for analysis. The thematic catego-
ries were: viewpoints on mental healthcare; con-
flicts between supply and the subjective need to
receive; similarities and differences: from tutelage
to autonomy; absence and belonging: open PCCs
and non-community centers; between stigma and
humanization. The main findings are: the PCCs
are seen as spaces for conviviality able to establish
affective and social networks; stigma, prejudice and
tutelage are present in the services, in their fami-
1
Secretaria Municipal de lies and in the community; asylum practices per-
Sade de Fortaleza,
sist in alternative services; the humanization of
Prefeitura Municipal de
Fortaleza. Rua do Rosrio care extends access and bonding in the services;
283/407, Centro. the trajectory of users of the Unified Health Sys-
60055-090 Fortaleza CE.
tem occurs due to their social and health needs.
raimundafelix@yahoo.com.br
2
Faculdade de Medicina, Key words Access, Comprehensiveness, Mental
Universidade Federal do health, Understanding, Hermeneutics, Social and
Cear Campus Sobral.
3
community networks
Secretaria de Gesto
Estratgica, Ministrio da
Sade.
Resumo Objetivo do presente trabalho foi anali-
sar as compreenses dos usurios dos Centros de
Ateno Psicossocial sobre a ateno em sade
mental, com foco na integralidade e no acesso.
Estudo de abordagem qualitativa com referencial
terico-metodolgico da Avaliao de Quarta Ge-
rao e aplicao da tcnica do Crculo Herme-
nutico Dialtico. Foram entrevistados 12 usu-
rios de dez servios de sade mental de Fortaleza,
de maro a maio de 2011. Os temas do estudo
foram agrupados a partir das narrativas, tendo
como referencial de anlise a hermenutica de Paul
Ricoeur. As categorias temticas trabalhadas fo-
ram: compreenses sobre ateno em sade men-
tal; tempos quebrados: conflitos entre as ofertas e
as necessidades subjetivas de receber; aproxima-
es e distanciamentos: entre a tutela e autono-
mia; ausncia e pertena: CAPS aberto e no co-
munitrio e entre o estigma e a humanizao do
cuidado. Os principais achados: os CAPS so vis-
tos como espao de convivncia capaz de estabele-
cer redes afetivas e sociais; estigmas, preconceitos
e tutela esto presentes nos servios, nas famlias e
na comunidade; as prticas manicomiais persis-
tem nos servios substitutivos; a humanizao do
cuidado amplia o acesso e o vnculo com os servi-
os; a trajetria dos usurios no SUS ocorre devi-
do s suas necessidades sociais e de sade.
Palavras-chave Acesso, Integralidade, Sade
mental, Compreenso, Hermenutica, Redes so-
ciais e comunitrias
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Oliveira RF et al.
Introduo
A lgica manicomial presente nos servios subs-
titutivos, como lembra Pelbart1, traz cena as
barreiras para libertao dos manicmios men-
tais. Estabelecer dilogo com os usurios no cam-
po da sade mental muito importante. Para
tanto, duas questes precisam ser redimensio-
nadas, uma diz respeito participao dos usu-
rios na produo de saberes em sade mental e
sua compreenso sobre as prticas que lhe so
ofertadas e, outra, concerne integralidade na
ateno em sade mental.
Em relao integralidade na ateno em sa-
de mental, tomamos como referncia terica a
concepo em suas vrias dimenses, compre-
endendo os sujeitos em sua totalidade, com base
nos aspectos sociais, polticos e histricos, na re-
lao com a famlia, comunidade e sociedade2.
A integralidade compreende o dilogo entre
os usurios e profissionais de sade, por meio
do qual se desenham projetos teraputicos pau-
tados nas compreenses dos usurios e nas ne-
cessidades por ele apresentadas. Trata-se da ga-
rantia da ateno progressiva em sade mental
em uma perspectiva no s assistencial, mas tam-
bm integral percebendo o usurio como prota-
gonista e sujeito em sua totalidade.
No tocante participao dos usurios na
produo de saberes em sade mental e sua com-
preenso sobre as prticas que lhe so ofertadas
ressaltamos que ambas constituem a essncia dos
servios substitutivos e afirmamos que no h
reforma psiquitrica sem articulao destes dois
processos.
O paradigma psicossocial3,4 no pode ficar
limitado implantao de servios substitutivos
de sade mental. A materializao da reforma
psiquitrica requer a incorporao de novos sa-
beres e prticas elaborados sob a tica e a parti-
cipao dos usurios, sem prescindir de seu pro-
tagonismo na construo de seu projeto tera-
putico, o que requer sua compreenso sobre as
aes e os servios ofertados pela rede de ateno
de sade mental.
Rompe-se, nesse sentido, com o saber psiqui-
trico tradicional4, alinhando a ideia de que a refor-
ma da ateno em sade mental, alm de incorpo-
rar as diretrizes do SUS, tem realizado a reforma
da reforma5, demarcando um diferencial em rela-
o s demais polticas na medida em que incor-
pora novos saberes e cuidados de natureza inter-
disciplinar, incluindo as percepes dos usurios.
A maioria dos tericos e profissionais no
campo da sade mental, alinhados com a refor-
ma psiquitrica, concorda sobre a necessidade
de superao da ideia de cura da doena mental,
assumindo a perspectiva terica de que um su-
jeito cuja existncia-sofrimento6 e suas formas
de ser e estar no mundo sejam o feixe de ateno
que se abre3,5. Caso contrrio, a participao e a
compreenso dos usurios, comunidade e fami-
liares sobre seu processo de sade e doena e pro-
jeto teraputico podem ficar limitados a eventos
contingenciais, no plano da mera retrica inte-
lectual enfatizada por Martins e Pinheiro7, sem
de fato contribuir para a construo de novos
saberes e prticas no campo da sade mental.
Os processos horizontalizados, a articulao
comunitria e a participao nos servios de sade
mental se ampliam quando h o afastamento da
representao do usurio como categoria funcio-
nal e individualista e ocorre a aproximao terica
e prtica da compreenso relacional do cuidado
em sade7. Nessa perspectiva, os sujeitos esto em
relao e no so percebidos como objetos, enqua-
drados numa dada definio da Classificao In-
ternacional de Doenas (CID-10), despossudos de
um lugar, de um nome, sem possibilidade de troca.
A concepo de sujeito que protagonizamos de
um cidado com direitos e deveres, que procura
conquistar autonomia e singularidade numa via
de mo dupla com outros sujeitos.
Nesse sentido, faz-se necessrio que a com-
preenso dos usurios sobre a ateno em sade
mental seja considerada no processo de formu-
lao desta rea de conhecimento, materializan-
do o protagonismo singular destes sujeitos em
relao ao campo da Sade Mental.
A reforma psiquitrica manifesta como mo-
vimento pressupe a renovao e a incorpora-
o permanente de novos saberes tecidos no pro-
cesso de trabalho em sade mental. O que re-
quer o reconhecimento e a participao de usu-
rios e familiares nas prticas desenvolvidas no
mbito dos servios de sade substitutivos.
Embora exista consenso sobre a importncia
do protagonismo dos usurios no SUS e no cam-
po da sade mental, materializada em um arca-
bouo jurdico-institucional, a exemplo da Car-
ta dos Direitos dos Usurios8,9, a prtica cotidia-
na dos servios de sade ainda requer a efetiva
incorporao desse protagonismo.
Especialmente, as prticas de ateno em sa-
de mental devem considerar o direito dos usuri-
os de compreender os processos a que esto sub-
metidos para que a dessintitucionalizao acon-
tea na perspectiva da integralidade, diminuindo,
assim, o risco de uma nova institucionalizao
nas prticas de cuidado ditas substitutivas.

O objetivo deste estudo o de analisar as com-
preenses dos usurios dos Centros de Ateno usurios nos servios foi diverso: em algumas
Psicossocial, do municpio de Fortaleza, sobre a
ateno em sade mental, com foco na integrali-
dade e no acesso.
Metodologia
O objeto do estudo orienta-se pela vertente das
abordagens qualitativas, considerando que o
mundo est permeado de significados e smbolos
e que a intersubjetividade um ponto de partida
para captar reflexivamente os significados soci-
ais10. Optamos por essa abordagem por se apli-
car aos estudos da histria, das relaes, das re-
presentaes, das crenas, das percepes e das taram aos participantes a aproximao da com-
opinies, produtos das interpretaes que os hu-
manos fazem a respeito de como vivem, sentem,
pensam, constituem seus artefatos e a si mesmos11.
No processo terico-metodolgico desta pes-
quisa foi utilizada a Avaliao de Quarta Gerao so dos dados. Utilizamos os critrios de repeti-
proposta por Guba e Lincoln12 e adaptada por
Wetzel13, tendo como referencial de anlise os pon-
tos de vista da hermenutica de Paul Ricoeur14-16.
Destaca-se a compreenso dos usurios so-
bre a ateno em sade mental, tendo como su-
jeitos do estudo usurios atendidos em dez Cen-
tros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Tipo II
ou CAPS Gerais e CAPS-AD de Fortaleza.
A construo dos dados ocorreu entre os
meses de maro a maio de 2011. As entrevistas
foram realizadas durante dois meses, tempo su-
ficiente para fazer uma interlocuo com os ser-
vios e se aproximar dos usurios por meio das
assembleias realizadas nos CAPS. A escolha dos
entrevistados para participar do Crculo Herme-
nutico Dialtico16-18 (CHD) foi orientada pelos
critrios: i) estar h mais de seis meses sendo
acompanhado nos servios, com idade acima de
18 anos, com quadros clnicos decorrentes de
sofrimento mental ou quadros clnicos decor-
rentes do uso abusivo de substncias psicoati-
vas, segundo Cdigo Internacional das Doenas
(CID 10), Transtornos Mentais e Comportamen-
tais; ii) estar presente na assembleia dos usurios
dos CAPS no momento da escolha.
A forma de escolha dos participantes da pes-
quisa foi acordada durante as assembleias, com
os usurios presentes. Nos servios onde no foi
possvel proceder a escolha nas assembleias, op-
tamos pela participao do representante do Con-
selho de Sade do CAPS. Foi garantida a repre-
sentao de todas as Secretarias Executivas Regi-
onais existentes em Fortaleza, um total de seis.
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Cincia & Sade Coletiva, 17(11):3069-3078, 2012
O pblico participante nas assembleias dos
havia profissionais, usurios, familiares, comu-
nidade; noutras somente usurios e apenas um
profissional acompanhando; outras contavam
com a presena de conselheiros de sade; outras
se confundiram com as assembleias dos CAPS, e
um servio no realizou assembleia. Embora as
assembleias sejam diretrizes da organizao do
servio do municpio, ainda no acontecem roti-
neiramente no cotidiano de alguns.
A aplicao da tcnica do CHD possibilita o
uso de adaptaes realidade. A aproximao
com os participantes da pesquisa, no caso, os
entrevistados, assim como as relaes de troca
durante as assembleias dos usurios, possibili-
preenso sobre o tema focalizado, de acordo com
a proposta da Hermenutica ricoueuriana14-16.
No total foram realizadas 18 entrevistas, ten-
do sido escolhidas 12 para anlise e compreen-
o das falas e contemplamos a representao de
todos os servios municipais ao escolher as 12
entrevistas, uma de cada CAPS AD (6) e de cada
CAPS Geral (6) da rede de sade mental de For-
taleza. Mantivemos o distanciamento e o estra-
nhamento necessrios perante os dados, mas
compreendendo que a subjetividade do pesqui-
sador est presente em todas as escolhas que pre-
cisa fazer, portanto, reconhecemos que h uma
via de mo dupla entre os envolvidos.
As 12 entrevistas se entrelaaram na medida
em que transcorreu a dinmica proposta pela
tcnica do CHD, com os 12 usurios acompa-
nhados sendo seis nos CAPS-Gerais e seis nos
CAPS-Ad, onde foi constitudo um Circulo Her-
menutico Dialtico (CHD), conforme Figura 1.
Na Figura 1, o primeiro crculo pontilhado
representa o grupo de entrevistados; o segundo
simboliza a dinmica do vaivm das elaboraes
e reelaboraes tericas (sntese de cada entre-
vista e por grupos). Todos os usurios do CAPS-
Ad e do CAPS-Gerais so representados pela le-
tra E (participante), e a sntese das entrevistas
por C (construo terica narrada).
Assim procedendo, temos na Figura 1: o re-
sultado da primeira entrevista (El) foi apresen-
tado ao segundo usurio, no caso, entrevistado
(E2), que, aps narrar as suas compreenses,
recebia a sntese da entrevista anterior (C1), apre-
sentada em forma de narrativa e, em seguida fa-
zia seus comentrios, juntando novos elemen-
tos. No caso citado, representado por (Cl), que
j significava uma Construo Terica Narrada
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Oliveira RF et al.

De posse da transcrio do material gravado

SNTESE em cada entrevista, foram realizadas as elabora-
es tericas narradas (C), seguindo o referenci-
E12 E1 al terico de Ricouer14-16, para depois apresent-
 
E2 las aos entrevistados, na perspectiva de aproxi-


E11 C12 C1 mao do consenso entre as narrativas, ento
C11 tornadas textos para os usurios. As constru-



C2 E3
es tericas narradas (C) so as entrevistas
C10
transcritas em forma de narrativas escritas, que
C3 eram apresentadas ao E2 aps entrevista do E1 e


E10 CONSENSO
C9 E4 assim sucessivamente.


Nos processos avaliativos que envolvem usu-

C4
rios, eles no devem ser vistos apenas como
E9 C8
objeto de pesquisa, mas como cocondutores,


C7 C5


C6
E5
E8
 
E7  E6
Figura 1. Crculo Hermenutico Dialtico
Procedimento metodolgico - E = entrevistado; C
= construo terica.
Fonte: Guba e Lincoln12
mediada pela compreenso do pesquisador e as-
sim sucessivamente at o ltimo entrevistado. No
terceiro crculo, foram condensadas as snteses
das entrevistas, onde foram clarificadas as possi-
bilidades de consensos ou no. Foi acordado com
os entrevistados o retorno para a apresentao
dos resultados.
Neste momento, fizemos as articulaes com
base nas falas trazidas pelos sujeitos da pesquisa,
no caso, entrevistados E1 at E12, assim como
descrito no Crculo Hermenutico Dialtico. Desta
forma, seguimos o caminho hermenutico de
passar vrias vezes pelo mesmo lugar, onde os
entrevistados puderam fazer novas reflexes so-
bre suas falas. No momento das construes te-
ricas narradas (C), estava presente a subjetivi-
dade da pesquisadora, parte integrante das esco-
lhas dos fatos narrados.
O texto torna-se, assim, implicao do entre-
vistado e do pesquisador, que passa a l-lo em
forma de narrativa verbal, das questes que vo
surgir deste momento de partilha. Em certo sen-
tido, o texto no mais pertence ao primeiro au-
tor e, assim, a narrativa torna tempo atual, o
tempo de quem narra e o tempo de quem se fala.
o texto narrado em forma de discurso que se
torna livre da sua prpria criao. O discurso
produzido como um evento e compreende-se
como significao: compreender o sentido da
enunciao constitui um processo circular14.
fontes de informaes e de transformao da
realidade. muito importante que os sujeitos
partilhem decises, exeram controle sobre o
projeto de avaliao, apropriem-se dos diferen-
tes passos da avaliao e tenham honradas suas
participaes por intermdio da interpretao
hermenutica e da compreenso dialtica que
buscam trabalhar os conflitos e produzir os con-
sensos possveis14.
A pesquisa respeitou os aspectos ticos pre-
vistos pelo Conselho Nacional de Sade e foram
garantidos o sigilo e o anonimato dos sujeitos da
pesquisa por meio da utilizao do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e pela identi-
ficao dos depoimentos pela letra E (usuri-
os). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Universidade
Federal do Cear (UFC).
Resultados e discusso
As significaes subjetivas das falas emergiram
quando da finalizao das transcries decorren-
tes das narrativas dos usurios. No momento
em que se tornaram textos escritos, representa-
vam recortes das relaes sociais e intersubjeti-
vas19 da vida cotidiana dos usurios, indepen-
dentemente do consenso ou no das histrias
descritas.
Assim, compreender no significa encontrar
verdade nica, mas quantas verdades apaream
e, sempre que as verdades se encontrarem, possa
surgir, ento, um ponto encontro em torno de
uma verdade coletiva, representativa do pensa-
mento, da vivncia de todos envolvidos.
Um dos primeiros resultados encontrados
refere-se ao fato das assembleias dos usurios no
ter aparecido como dispositivo transversal du-
rante todo o crculo de entrevistas. As assemblei-
as, enquanto espao de participao, no foi va-

lorizada pelos usurios, estando ausente dos dis-
cursos. No foram compreendidas como um lu-
gar de participao, pertencimento e espao pol- caracterizando a necessidade de uma permann-
tico, evidenciando o primeiro distanciamento das
diretrizes da poltica municipal de sade mental.
Para dar conta das aproximaes ou distan-
ciamentos sob o olhar da compreenso dos usu-
rios sobre a ateno em sade mental, constru-
mos cinco unidades temticas, separadas por uma
questo de clareza metodolgica, mas entenden-
do que todas fazem parte de uma unidade.
As compreenses sobre ateno
em sade mental
Para os usurios, as compreenses sobre a
ateno em sade mental se materializam numa
ateno acolhedora, humanizada e de aceitao
das condies subjetivas, sociais e espirituais,
transcritas nas suas histrias de vida.
De fato, questes estruturais como falta de
alimentao e vales transporte, material de ofici-
nas, limpeza das piscinas, carros para visitas do-
miciliares e falta de profissionais so importantes
e so reivindicadas, mas no aparecem como sen-
do prioritrias, como fundamentais, na forma
como compreendem a ateno. So fatores que
ampliam o acesso aos servios, mas no so de-
terminantes. Para os usurios, a liberdade e as
possibilidades de fazer escolhas, so os aspectos
mais significativos.
Todas as formas de manipulao, tutela e es-
tigma, sejam de profissionais, familiares, vizinhos
e comunidades so consideradas como no aten-
o em sade mental, sendo mais significativo o
sentimento de pertena e aceitao das singulari-
dades. Trata-se da posse de um novo social para
a loucura20,21.
A fala a seguir expressa as compreenses aci-
ma relacionadas:
o que me pega aqui a fraternidade, porque eu
no reclamo porque no tomo um cafezinho numa
mesa. [...] me deram tanta fraternidade e eu chego
at dizer pra doutora que l fora durante a primei-
ra vida, segunda vida, terceira vida e a atual eu
nunca tive tanta fraternidade como estou tendo
aqui, no babando no, a verdade. (E6).
A preferncia por ficar acolhido nos servios
do CAPS tem relao com as dificuldades senti-
das de participao das atividades na comunida-
de, evidenciando o no exerccio de direitos soci-
ais coletivos. A compreenso da ateno em sa- isso comigo. (E5).
de mental deve possibilitar ao usurio sua atua-
o como sujeito da comunidade22, sujeitos re-
flexivos e operativos23.
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Cincia & Sade Coletiva, 17(11):3069-3078, 2012
Segundo as falas, manteve-se como deman-
da constante a garantia de acesso mais continuo,
cia mais intensiva nas redes de ateno seja do
SUS ou de outros pontos de apoio, objetivando
a garantia de direitos integrais, principalmente,
na perspectiva da gerao de renda.
Neste sentido, embora tenha sido garantido
o acesso a uma rede de ateno em sade mental,
a vulnerabilidade social retroalimenta a ateno
psicossocial para dentro dos servios:
Ah! voc tem que sair daqui, tudo bem tem que
sair que a gente no vai ficar a vida toda no CAPS,
mas para isso, para motivar o pessoal tinha que ter
um curso profissionalizante tipo assim mecnica.
Eu achava legal que o CAPS fizesse uma parceria
com o com o SINE. (E7).
A ideia do CAPS como a segunda casa, foi
outra temtica bastante enfatizada. Como casa
afetiva, um lugar onde as pessoas recebem aju-
da, mas principalmente como lugar de troca de
afetos e de apoio entre eles mesmos:
Sou mais apoiado aqui do que em casa. Vamos
dizer que o CAPS a minha segunda casa. (E5).
De certa forma, grande parte da rede social
destes usurios fica restrita ao lugar de trata-
mento. Para a maioria deles, os vnculos se res-
tringem s redes de relaes com os outros usu-
rios e profissionais dos CAPS, alm de outras
pessoas como a vendedora de caf que fica em
frente unidade, o motorista do nibus da sua
linha, o motorista do carro das visitas domicilia-
res, enfim, as pessoas que esto na circularidade
dos servios.
Outra constatao foi que o distanciamento
e a rejeio das famlias para alguns, compen-
sado pelo afeto recebido nos servios. Compre-
endem que os profissionais podem responder a
esta demanda afetiva no cotidiano dos servios,
havendo uma expectativa de presena afetiva
constante e compensadora das necessidades sub-
jetivas. O suporte afetivo e teraputico das fam-
lias bastante significativo para os usurios que
no querem acessar os CAPS.
As falas a seguir manifestam tal compreen-
so:
de a gente aprender mais as coisas, pra gente
parar de se lembrar das coisas do passado. Tem
hora que eu penso em desistir. Quando amanhece
o dia, eu venho pro CAPS, l tem amigo, d pra
conversar com algumas pessoas, est acontecendo
Me sinto bem, aqui uma famlia, se eu estou
mal elas chegam junto. Ento foi aqui onde eu en-
contrei pessoas que realmente me ajudaram. To-
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Oliveira RF et al.
das, no tiro nenhuma, do faxineiro at a coorde-
nadora. (E11).
Minha famlia comigo, desabafando porque l
fora eu no tinha ombro pra chorar e aqui eu te-
nho ombro pra me apoiar e eu tenho onde me apoi-
ar, o CAPS pra mim uma ponta de apoio, eu no
posso falar pelas outras pessoas, eu sempre falo por
mim. (E6).
Os tempos quebrados:
conflitos entre as ofertas
e as necessidades subjetivas de receber
Nomeamos de tempos quebrados os discur-
sos contraditrios entre o que ofertado como a
ateno por parte dos profissionais, e, por outro
lado, como essas aes e atitudes so compreen-
didas pelos usurios.
Diante da demanda afetiva-social no cor-
respondida, por parte dos profissionais, surgem
situaes conflituosas. Relatam sentimentos de
estigmatizao das famlias e da comunidade
para com os usurios que so portadores de so-
frimento mental e ou que fazem uso abusivo de
drogas, independentemente de serem atendidos
no CAPS, no hospital psiquitrico, nos hospitais
gerais e ou acolhidos em comunidades terapu-
ticas etc. Antes eram chamados de loucos por se
internarem nos hospitais psiquitricos, e agora
so tambm chamados de loucos por serem
acompanhados nos CAPS. Para Ricouer15, nestes
momentos, ocorre a dialtica de sentido e de re-
ferncia, onde precisamos compreender a zona
de tempo que d significado ao discurso, tentan-
do conceder viso pblica s metforas, aos sm-
bolos e linguagem.
A fala a seguir manifesta o exposto acima:
porque eu acho que quando a pessoa assume
um compromisso de ser terapeuta na rea da sade
mental ela tem que saber lidar com os transtornos
da gente, porque se a gente procura o CAPS a gente
vem em busca de socorro, ento pra gente ter
respeito dentro do servio, entendeu, no pra gente
ser maltratada nem nada. (E4), (Retorno).
Os usurios fazem a associao da ateno
em sade mental ao servio CAPS, como alter-
nativa clara ao modelo asilar19:
eu acredito que no CAPS voc possa vir fazer o
tratamento e os portes esto abertos pra que voc
venha, faa o tratamento e volte pra sua casa e
tenha aquele horrio que voc participa dos gru-
pos, das terapias, do atendimento individual com
o psiclogo, com as terapeutas ocupacionais e a
voc paralelamente com a sua medicao tem esse
acompanhamento e ele d uma ideia de casa, ela
no tem aquela mistificao de que seja aquela coisa
fechada, presa e que voc fica internado atrs de
umas grades fechadas. (E8).
Na proposta do modo psicossocial, temos
como caractersticas a interdisciplinaridade, pos-
sibilidades de trocas com os usurios e familia-
res, apropriao dos espaos da comunidade, ser
aberto participao comunitria nos servios,
a corresponsabilidade dos usurios nos projetos
teraputicos acordados distanciando-se de rela-
es tuteladas e buscando uma cidadania con-
quistada.
Aproximaes e distanciamentos
entre tutela e autonomia
Para Ricouer14, uma das articulaes possveis
so as interfases de apropriao e distanciao.
A questo que, no cotidiano das prticas
em sade mental, ocorrem conflitos nos proces-
sos das relaes horizontalizadas entre os agen-
tes envolvidos. Claramente, nas falas, est o en-
tendimento de que a ateno no deveria ser de
maneira imposta, tutelada, exercida pelo poder
dos profissionais sobre os usurios:
ai a gente chega atrasado, ai no bota o almoo
porque a gente no chega na hora. (E1).
Eles ficam pressionando. Voc tem que fazer
isso, voc tem que fazer aquilo e no sei o que,
tambm isso eu acho errado porque eu acho que
cada coisa no seu tempo, a gente no pode ser
obrigada a fazer nada at porque a gente tem o
livre arbtrio de ir e vim. (E4) (Retorno).
Uma reflexo necessria refere-se ao fato de
que a tutela e o controle podem ser uma formula-
o incorporada nos projetos teraputicos, que
os profissionais acordaram para os usurios, sem
de fato ser discutida a corresponsabilizao. E
mesmo que o profissional acredite que esta fa-
zendo o melhor pelo usurio, no momento em
que no h o acordo teraputico claro e a escuta
qualificada dos usurios, geram-se conflitos, sen-
timentos de ser tutelado, ser segregado da partici-
pao, enfim, ser novamente excludo. Estes so
os riscos que os servios substitutivos precisam
evitar sob pena de reescrever uma nova roupa-
gem para os manicmios mentais, lembrado por
Pelbart1, que distanciam a efetiva ateno em sa-
de mental.
Segundo o usurio:
Voc no pode sair no porto sem a ordem de-
les, voc no pode falar alto que meu, que meu jeito
de falar alto esse, falar alto, ficam brigando, fala
mais baixo. [...] ningum pode fazer um tantim
assim, que ela fica no p do ouvido dos outros. Se

fizer um pouquinho ela j corta o almoo. Nin-
gum gosta dela aqui dentro, porque ela quer ser
muito mandona. (E1).
Na mesma direo, reconhecemos que neces-
srio formular mudanas nas comunidades, pro-
blematizar os conflitos, visto que ainda permanece
pouco visvel a condio de cidadania do louco.
Qual seria o lugar da autonomia dentro de um
servio que se prope aberto e comunitrio? Deve-
ria ser um servio capaz de impulsionar estratgias
que possibilitassem autonomia, participao e li-
berdade de escolhas. Para os usurios dos CAPS,
isto ainda no acontece, pois os prprios profissi-
onais de sade desencadeiam, dentro dos servios,
atitudes de tutela em relao aos usurios:
Eles tm muita autonomia como ela mesmo
relatou. A gente est sempre sendo obrigada a se-
guir as regra deles. Tem que ser como eles querem.
Se h um passeio e a gente no quer ir eles ficam
comentando que a gente no foi por isso e por aquilo,
sem realmente saber nem o que est acontecendo.
(E4.) (Retorno).
Os usurios avaliam como uma boa ateno
em sade mental, aquela em que eles possam fa-
zer escolhas, opinar e participar quando as aes
propostas faam sentido para eles. A participa-
o forada nas atividades desenvolvidas nos ser-
vios, a falta de clareza dos seus prprios projetos
teraputicos e os autoritarismos dos profissio-
nais, so causadores de sentimentos conflituo-
sos, enfim, sofrimento psquico para os usurios.
Os usurios apontaram dificuldades em en-
tender as singularidades dos projetos teraputi-
cos, fato que os distanciam da permanncia nos
servios:
s vezes eu me sinto um ping-pong, se eu sair
do grupo, ela fica com raiva. J passou uma sema-
na sem falar comigo. (E3) (Retorno).
Ausncia e pertena
CAPS aberto e no comunitrio
As redes sociais de apoio de outros nveis de
ateno intersetorial ainda no aparecem de for-
ma transversal nas falas dos usurios, limitan-
do-se ao acesso dentro do campo da sade.
Uma face desta questo diz respeito circula-
ridade pela cidade e a trajetria do usurio nos
sistemas, que acontece de forma muito tmida e
balizada pela perspectiva de uma cidadania regu-
lada e institucionalizada em detrimento de uma
das principais diretrizes dos servios substituti-
vos, que operar na perspectiva da desinstituci-
onalizao, decorrente do fato de os servios no
conseguirem incorporar as aes comunitrias
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no territrio de maneira transversal e nem se ali-
nhar com a proposta da clnica ampliada23.
Esta transio s faz sentido para os usuri-
os quando os mesmos servios so capazes de
propor opes de convivncia e circularidade.
No basta a garantia de acesso interno aos servi-
os para se construir uma ateno integral. Para
os usurios que tm um tempo ampliado no ser-
vio CAPS, quando seus projetos teraputicos
indicam a continuidade da ateno e cuidado em
outras redes do sistema de sade ou nas redes
dos demais sistemas de apoio, motivo para
desencadear sofrimento psquico.
Para os usurios, os CAPS so espaos que
permitem troca entre pares, principalmente pelo
fato de redes sociais de apoio no absorverem
estas demandas:
h convivncia, que meu maior medo de con-
vivncia, com a comunidade, pelo que eu passei,
pelo jeito das pessoas olharem pra gente, isso me
deixa com ... s vezes eu estou num lugar, as pessoas
julgam a gente pelo modo que a gente se veste. (E2).
Tem uma menina do grupo de sexta, a Marie-
ta, no mesmo grupo tem a Marilia que a gente fala,
se encontra e sai fora aqui do CAPS, eu conheci
elas no grupo, a Marilia namorando algum do
mesmo grupo, a Marieta e deixou o namorado e
ela d em cima de mim ou eu dou em cima dela,
no sei, a ns quatro s vezes samos e a gente se
conheceu tudo no mesmo CAPS. (E8).
Mas quando souberam que eu tive uma crise
maior, a que eles se afastaram mesmo e tal e hoje
em dia eu j consigo, mudou, mudou e pra melhor
porque esse tratamento que eu fao eu tomo mi-
nha medicao, eu venho para os grupos e a eu j
consigo conviver socialmente sem trazer prejuzos
nem pra mim e nem para a pessoa que est prxi-
ma a mim. (E10).
Sintetizamos esta situao crtica numa ex-
presso tempo para no institucionalizar. Seria
um tempo no qual os projetos institucionais dos
servios estivessem alinhados aos projetos tera-
puticos singulares dos usurios, para que aque-
les, com perfil de alta da ateno psicossocial no
CAPS, fossem visto de forma integrada. Nomi-
namos tempo no institucional como aquele
em que os profissionais, por meio dos projetos
teraputicos, avaliassem o momento de mudar
as modalidades de ateno no servio, ou fora
dos servios CAPS, ou o tempo em que o pr-
prio usurio, de forma partilhada, refletisse so-
bre o momento da sua travessia.
Os usurios protagonizam a importncia do
momento de desvinculao dos servios sem,
contudo relacionar tal fato vinculao com as
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Oliveira RF et al.
famlias, amigos, comunidade ou com alguma
outra rede ou ponto de apoio social:
conversando com meu neto, eu disse: meu fi-
lho, o velho aqui no tem mais condio de melho-
rar de vida financeiramente porque eu no tenho
como trabalhar e hoje tudo gira em torno da ju-
ventude e a verdade essa mesmo: velho pra ser
encostado ou viver comendo mosca e deitando na
espreguiadeira, queimando aquele cigarro, velho
fumo. Veja seu av, aqui acol t entrando numa
droga. O seu av no deixa mais, o av s quer
viver queimando droga. (E6).
O acesso aos servios acontece atravs das
famlias, amigos, instituies. A permanncia nos
servios ocorre pelas possibilidades de trocas
horizontalizadas19 com outros usurios e tam-
bm com os profissionais que tm algum tipo de
vnculo, e, na perspectiva deles no esto sendo
institucionalizados, mas estabelecendo relaes
entre os pares:
ento eu tenho eles aqui como irmos, como
amigos, me entristece quando eu os vejo na rua,
aquilo ali um sofrimento pra mim, a hoje eu
quero, peo meu filho deixe isso a. (E11).
melhor estar aqui do que onde eu convivo.
(E12).
A compreenso da ateno em sade mental
como uma potncia para fazer o entrelaamento
na comunidade e adentrar a vida comunitria,
aparece de forma significativa na fala de todos os
entrevistados:
Ah, o que mudou em mim que eu aprendi a
conviver mais de cabea erguida, porque, mesmo
tendo problema, eu sei que posso viver dentro da
comunidade, posso me socializar com as pessoas,
isso pr mim, deu um novo rumo de vida, porque
eu acho que eu no tinha, no tinha que viver
naquela, naquela lombra, naquela lombra, naque-
la lombra, naquela outra lombra, e assim ia, quando
no era lombra, era bebida e assim a vida ia, no
tinha pra que, porque viver. (E2).
Outra fala tambm expressa esta mesma com-
preenso:
agora eu vivo bem, tranquila e j vou pra mis-
sa na igreja todo domingo, participo, estou fazendo
curso bblico, estou fazendo hidroginstica, mi-
nha vida est uma maravilha. Ave Maria em com-
parao ao que eu vivia est um paraso. muito
bom, voc est limpa e voc no est com aquela
agonia, aquele desespero de estar numa boca de
fumo usando uma droga. Ave Maria horrvel,
horrvel, todo dinheiro que voc pega pra com-
prar, Ave Maria um desespero. (E9).
Entre o estigma
e a humanizao do cuidado
A questo do estigma, do preconceito, dos
sentimentos de excluso e isolamento, foi tam-
bm recorrente nas narrativas permeado pelo
sentimento de desvalorizao pelo outro, desres-
peito aos seus direitos de cidado, assim como a
compreenso de estarem despossudos de vrias
relaes que a sociedade oferta, por exemplo, as
trocas entre pares, familiares e vizinhos, confor-
me se identifica na fala a seguir.
Ai eu boto a cadeira l fora ai fico, pego um
rdio que eu tenho, ai fico sentado escutando m-
sica agora, ai fico at nove horas, at na hora de
tomar o comprimido, no chega ningum pr con-
versar comigo, todo pra l, se souber que eu tenho
esse problema, ai ningum chega pra conversar
comigo, s quem chega e vo minha casa s vezes
o M., a P., o A., o D. , questo de amigos so
poucos e famlia s tem uma que cuida de mim,
que no tem medo. (E5).
Outro ponto que aparece o reconhecimen-
to dos estigmas e preconceitos que os prprios
usurios manifestaram em relao a eles mes-
mos e aos demais usurios dos servios. As falas
sinalizaram que o tempo vai fortalecendo as re-
laes, ampliando as possibilidades de compre-
enso destas questes, indicando a urgncia de
pensar estratgias intersetoriais que problemati-
zem a cultura manicomial.
As falas a seguir expressam tal fato:
Porque eu falei assim, a questo de quando eu
vejo um usurio aqui do CAPS em qualquer outro
lugar, eu falo. Tem gente que no fala, ainda gera
aquele preconceito, porque faz tratamento no CAPS
e eu no vou falar pra no dizer que eu tambm
fao, mas no, hoje em dia eu no tenho esse pro-
blema. (E8).
Quando amanhece o dia, eu venho pr c, por-
que na rua a gente passa e as pessoas chamam a
gente de doido, olha o tanto de comprimido, ruma
de comprimido, olha o doido, bicho otrio vai pro
hospital no meio de uma ruma de doido, desse jeito
eles dizem com a gente, coisa ruim de dizer. (E12).
Sempre digo aqui no CAPS que no peo nada
a ningum, porque se torna assim uma cobrana.
Eu ganhei um mvel daquele ali e vou chegar e vou
pedir uma coisa a ele que tenho direito e vai pas-
sando e eu vou chegar e vou pedir, a vai e fica a
discriminao aumentando mais ainda. (E12).
Os usurios relatam que ainda sofrem mui-
tos preconceitos, so estigmatizados pela fam-

lia, vizinhana, comunidade em geral e por al-
guns profissionais que trabalham na sade, seja
nas demais redes assistenciais, nos prprios CAPS
ou nas redes de servios pblicos em geral, con-
forme fala a seguir:
discriminao, eu senti como se ns fossemos
uns bichos, por causa de uma pessoa que ficava
pedindo s pessoas que passavam. Ento as pessoas
olhavam pra ns como se fossemos assim umas pes-
soas descartveis do mundo. (E12). (Retorno).
Um homem de sessenta anos de idade que j
passou pelo o que j passei, repudio de famlia, pi-
sada mesmo, rebeldemente pisando Tu no vale
nada, tu um safado. (E7).
No se entregar, pois quando voc desiste de
cuidar de uma pessoa que tem transtorno mental,
praticamente voc t abandonado. Ento o que
acontece? O primeiro refgio que a pessoa tenta o
suicdio, entende? (E4).
Consideraes finais
A escolha do referencial terico-metodolgico da
Avaliao de Quarta Gerao contribuiu para o
protagonismo dos usurios durante toda a pes-
quisa, pois permitiu um movimento de partici-
pao e incluso no processo analisado.
Sob a tica da compreenso dos usurios, a
ampliao do acesso aos servios substitutivos
em sade mental, mesmo com as dificuldades
estruturais, importante, mas no determinante
na avaliao dos servios. Para os usurios, a
liberdade, as possibilidades de fazer escolhas, o
cuidado humanizado, a aceitao e as prticas
no manicomiais, so os aspectos mais signifi-
cativos na anlise da ateno em sade mental.
Em decorrncia das dificuldades dos servi-
os, comunidade e sociedade civil em propor
opes de convivncia e circularidade na cidade,
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Cincia & Sade Coletiva, 17(11):3069-3078, 2012
os CAPS funcionam como lugar de proteo afe-
tivo-social, sendo fundamental o uso de estrat-
gias de corresponsabilizao nos projetos tera-
puticos singulares, visando integralidade da
ateno em sade mental.
A imerso na comunidade e a construo de
trajetrias que possibilitem a reinsero social
so enfatizadas pelos usurios. Portanto, as po-
lticas pblicas de sade mental precisam estabe-
lecer estratgias que ancorem as articulaes co-
munitrias, tencionem as discusses em torno
dos estigmas, seja do louco ou do usurio de
drogas, fatores determinantes para atingir uma
sade comunitria22.
As possibilidades de integralidade na ateno
em sade mental passam pelas trajetrias reais
dos usurios nos sistemas de sade, ou nos ser-
vios intersetoriais. A integralidade deve ser cons-
truda tendo como referncia as necessidades
sociais, afetivas e espirituais dos usurios e no
em funo das ofertas de cuidado dos servios.
O que reitera a urgncia das polticas pblicas
em sade mental de ofertar uma rede de ateno
ampliada, capaz de possibilitar vinculao, pro-
blematizar a cultura manicomial, viabilizar a in-
sero social e a apropriao da comunidade.
Reconhecemos, assim, a necessidade de qua-
lificar o acesso aos servios de sade mental,
compreendendo que no basta ampliar a oferta,
mas h de se compreender pelo olhar dos usu-
rios suas efetivas necessidades em sade, perce-
bendo-as em sua totalidade.
Essa avaliao demonstra que sem a apro-
priao ou o conhecimento das compreenses
dos usurios sobre a ateno em sade mental,
no possvel aos sujeitos usurios assumirem o
seu protagonismo para a efetivao de uma aten-
o em sade mental que coadune com os prin-
cpios e diretrizes do Sistema nico de Sade e
com os pressupostos da reforma psiquitrica.
Colaboradores
RF Oliveira trabalhou na concepo, metodolo-
gia, anlise e interpretao dos dados do estudo
e na redao do artigo. LOM de Andrade contri-
bui com a concepo, metodologia, anlise e in-
terpretao dos dados do estudo. N Goya traba-
lhou na redao e reviso crtica do artigo.
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Oliveira RF et al.
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Artigo apresentado em 30/04/2012
Aprovado em 17/07/2012
Verso final apresentada em 30/08/2012