Hemiplegia Protocolo TO PDF

REGINA APARECIDA ROSSETTO GUZZO
PROTOCOLO TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E

SINTTICO, PARA PACIENTES COM HEMIPLEGIA APS O
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao da

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
So Paulo para a obteno do ttulo de Doutora
em Cincias da Sade.
SO PAULO
2011
1
REGINA APARECIDA ROSSETTO GUZZO
PROTOCOLO TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E

SINTTICO, PARA PACIENTES COM HEMIPLEGIA APS O
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao da

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
So Paulo para a obteno do ttulo de Doutora
em Cincias da Sade.
Orientador: Prof. Dr. Rubens Jos Gagliardi
SO PAULO
2011
2
FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Rossetto Guzzo, Regina Aparecida

Protocolo Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico, para
pacientes com hemiplegia aps o acidente vascular cerebral./ Regina
Aparecida Rossetto Guzzo. So Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade.
rea de Concentrao: Cincias da Sade
Orientador: Rubens Jos Gagliardi
1. Avaliao de desempenho 2. Anlise e desempenho de tarefas 3.

Acidente cerebral vascular/reabilitao 4. Terapia ocupacional 5.
Atividades cotidianas 6. Hemiplegia 7. Protocolos
BC-FCMSCSP/49-11
3
_________________________________________________________________
DEDICATRIA
__________________________________________________________________
4
A Deus,
Aos meus queridos pais, Arnaldo e Iracema,

Pela grande dedicao, torcida e amor, minha gratido, admirao e amor.
Ao meu marido Fernando,

Pelo carinho, pacincia, cumplicidade, meu amor.
Ao meu filho Daniel,

Por sua existncia, minha vida.
5
_________________________________________________________________
AGRADECIMENTOS
__________________________________________________________________
6
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, na pessoa do DD. Provedor
Dr. Kalil Rocha Abdalla, pela oportunidade de aperfeioar meus conhecimentos.
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, na pessoa do DD.

Diretor Prof. Dr. Valdir Golin, pela oportunidade desta Ps-Graduao, pelo
incentivo e apoio.
Ao Prof. Dr. Rubens Jos Gagliardi, meu orientador e amigo, pela amizade, pacincia,
confiana e valiosa orientao.
Ao Dr. Fernando Tondi Guzzo, que com sua pacincia e sabedoria, soube como me
incentivar e orientar nos momentos de hesitao.
Aos pacientes, que motivaram esta pesquisa, razo de toda busca para este trabalho,
pelo estmulo para a sua concretizao.
Ao Servio de Reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,

na pessoa do DD. Diretor Prof. Claudio Gomes, pela oportunidade de realizar este
trabalho e pela amizade de tantos anos.
Ao Prof. Dr. Sergio Lianza, pelo incentivo, apoio e motivao para esta pesquisa.
minha banca de Qualificao Prof. Dr. Wilson Luiz Sanvito, Prof. Dr. Marcelo Tomanik
Mercadante, Prof. Dr. Jos Carlos Esteves Veiga e Prof. Dr. Milton Luiz Gorzoni, pelas
valiosas sugestes e orientaes para a concluso deste trabalho.
coordenadora do Curso de Ps Graduao em Cincias da Sade Prof. Dr. Ivoty

Alves dos Santos Sens pela oportunidade e pelo apoio.
Prof. Danielle dos Santos Cutrim Garros, pelos conselhos e sugestes na execuo
deste trabalho e pela grande amizade.
CAPES pelo apoio financeiro.
Aos professores do Departamento de Medicina Social Daniel Kashiwamura Scheffer e

Erika Fukunaga, pela colaborao indispensvel na anlise estatstica deste trabalho.
Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,

minha escola, meu objetivo profissional.
s terapeutas ocupacionais Prof. Anelise Sartorel Santos, Dra. Carolina Marques, Dra.
Ester Aizic, Dra. Silvia Barros, Dra. Silmara Pedroso, Dra. Livia Couto e Dra.Caroline
Piotto, pela amizade, apoio e incentivo.
Secretaria do Curso de Ps Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa

Casa de So Paulo, pelo apoio para a concluso de cada etapa do curso.
7
equipe da Biblioteca Central da Santa Casa de So Paulo, pela qualidade e eficincia
nos servios prestados.
Aos meus sogros Irmgard Anna Pufleb e Wagner Mor Guzzo por incentivarem e
apoiarem mais este desafio.
8
_________________________________________________________________
ABREVIATURAS E SMBOLOS
__________________________________________________________________
9
AVC Acidente Vascular Cerebral
TOAS Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isqumico
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
Tab. Tabela
DATASUS Banco de Dados do Sistema nico de Sade
AVD Atividades de Vida Diria
ABVD Atividade Bsica de Vida Diria
AIVD Atividades Instrumentais da Vida Diria
MIF Medida de Independncia Funcional
SAME Servios de Arquivos Mdicos e Estatstica
Fig. Figura
FES Eletro Estimulao Funcional
TDMCB Teste de destreza manual da caixa e blocos
10
__________________________________________________________________
SUMRIO
__________________________________________________________________
11
1. INTRODUO .................................................................................................... 01
1.1. REVISO DE LITERATURA ..................................................................... 04
2. OBJETIVOS........................................................................................................ 21
3. CASUSTICA E MTODO................................................................................... 23
4. RESULTADOS..................................................................................................... 53
5. DISCUSSO ....................................................................................................... 62
6. CONCLUSO...................................................................................................... 69
7. ANEXOS ............................................................................................................. 71
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 88
RESUMO ............................................................................................................ 95
ABSTRACT ......................................................................................................... 97
1. INTRODUO ...................................................................................................
12
__________________________________________________________________
1. INTRODUO
__________________________________________________________________
13
Introduo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem um alto impacto, tanto do ponto de vista
pessoal como familiar e social. a principal causa de morte em nosso pas(1-4), tem alta
prevalncia e morbidade e tambm a principal causa de sequelas no traumticas em
adultos(3-8,15). Em um ano aps sofrer um AVC aproximadamente 31% dos doentes
evoluem para bito, 28% para dficit neurolgico grave, 11% para invalidez moderada,
11% para transitria e apenas 17% evoluem sem sequelas (5).
A experincia da doena inerente pessoa acometida e ao mundo em que ela
vive. A enfermidade interfere, e depois torna-se parte de uma determinada vida,
complicando relaes, interferindo em prazeres e atividades, requerendo adaptaes e,
finalmente, passando a possuir um significado que para aquela pessoa nico(7-9).
A Terapia Ocupacional tem como objetivo diferenciado dirigir a participao do
ser humano, promovendo sua adaptao, restaurando, reforando e facilitando a
aprendizagem de habilidades essenciais para a vida diria (7-9).
Os objetivos relacionados ao mundo social do paciente e conexo entre as
habilidades funcionais e os relacionamentos sociais so muito mais difceis de alcanar,
e seria leviano tratar apenas as habilidades funcionais e ocupacionais como se elas no
estivessem relacionadas ao mundo social do paciente, pois o significado principal de
uma condio como ela afeta os relacionamentos pessoais do indivduo,
diferentemente dos objetivos de aprender a se vestir, ou de aprender a se locomover
em uma cadeira de rodas(10).
Para o desenvolvimento desta pesquisa, organizamos um protocolo de
tratamento em Terapia Ocupacional, denominado Terapia Ocupacional Abrangente e
Sinttico (TOAS), especifico para hospitais de nvel tercirio. O incio o mais precoce
possvel, ou seja, imediatamente aps a alta hospitalar e com tempo determinado para
01
14
Introduo
seu trmino, com a meta de se reabilitar e/ou habilitar o paciente aps o AVC, para a
independncia, estimulando e motivando ao retorno familiar, social e profissional.
Este trabalho compara os resultados obtidos na primeira avaliao funcional e
ocupacional do paciente que sofreu o AVC, com os resultados no momento de sua alta,
aps o protocolo TOAS, no Centro de Reabilitao da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo.
02
15
__________________________________________________________________
1.1. REVISO DA LITERATURA

__________________________________________________________________
16
Reviso da Literatura
O Acidente Vascular Cerebral mundialmente conceituado como uma
emergncia mdica, pois a destruio neuronal rapidamente progressiva e o

(1,2,5,11)
tratamento tempo dependente . Aps a instalao da isquemia ocorre uma
cascata de fenmenos bioqumicos que em poucas horas leva destruio do tecido
cerebral. Os tratamentos atualmente propostos devem ser iniciados dentro desta curta
janela teraputica e por esse motivo os servios de emergncia tm se adaptado a
essa nova realidade e vm contribuindo para um melhor prognstico destes
pacientes(1,2,5,11). Com este limite de tempo, tornou-se fundamental o reconhecimento
precoce pelo paciente ou seus familiares da instalao do dficit neurolgico e o
transporte do doente para um hospital de nvel tercirio para a investigao e
tratamento(1,2).
Estudo randomizado realizado pelos departamentos de epidemiologia e sade
publica das Universidades de Michigan e do Texas, teve como objetivo encorajar
crianas da escola primaria a chamar o resgate (911) assim que identificassem uma
pessoa sofrendo um AVC. Os alunos tiveram quatro aulas de cinquenta minutos sobre
AVC, ministradas pelos prprios pesquisadores que concluram que um programa de
interveno educacional pode contribuir significativamente para o melhor conhecimento
e comportamento para reconhecer e procurar ajuda apropriada num caso de AVC
agudo(12).
Os Acidentes Vasculares Cerebrais so classicamente divididos, de acordo com
as caractersticas antomo-patolgicas em Isqumicos (AVCI): causados por doena
vascular primria, trombose ou embolia e Hemorrgicos (AVCH): divididos em
hemorragias subaracnideas e hemorragias intraparenquimatosas (1,2,5,11).

(2, 5,11,13,14)
Aproximadamente 75% dos AVC so isqumicos e 25% hemorrgicos .
0417
Corroborando com estes dados, em estudo recente nos Estados Unidos da America
dos 795.000 Acidentes Vasculares Cerebrais 625.000 so isqumicos (11). O prognstico
depende ento da localizao, do tamanho e tipo da leso, alm do fator idade e da
histria de sade prvia do paciente (2,8,11).
1.1.1. Epidemiologia e Etiologia
A Organizao Mundial da Sade define o Acidente Vascular Cerebral como
uma disfuno neurolgica aguda, de origem vascular, com sintomas e sinais
correspondentes ao comprometimento de reas focais do crebro (22,25).
A American Heart Association publicou em 2004, dados estatsticas sobre o
Acidente Vascular Cerebral que j demonstravam a gravidade deste problema. Em
mdia, a cada 53 segundos um cidado americano sofria um AVC e a cada 3,3 minutos
uma pessoa morria de AVC(16).
Esses nmeros tiveram um aumento de 33%, e em 2010 aproximadamente
795.000 pessoas sofreram um AVC, 610.000 foram atingidos pela primeira vez e a
expectativa que em 2025, atinja-se um milho de pacientes no ano(11,14,17).
Nos Estados Unidos hoje existem 6,4 milhes de sobreviventes de AVC, sendo a
principal causa de incapacidade(11, 14, 17).
No Brasil o nmero de internaes por AVC aumenta de maneira significativa a
cada ano (Tab.1), fazendo com que os hospitais de nvel tercirio assim como suas
equipes de sade, tenham que se preparar para atender essa demanda.
05
18
Tabela 1. Nmero de Internaes por AVC no Brasil por regio e ano(15).
Regio 2010 2009 2008
Sul 34458 34249 30810
Sudeste 80981 76330 72174
Centro-Oeste 12768 11326 10479
Nordeste 45468 43471 36124
Norte 9146 9604 7280
Total 182.821 174.880 156.867
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil DATASUS atualizao em 01.03.2011.
O AVC pode ocorrer em qualquer idade, sendo que o risco dobra a cada dcada
aps os 55 anos(18). Muitos autores corroboram que a chance de se sofrer um AVC
aumenta com a idade, principalmente acima dos 64 anos e que 75% de todos os AVC
acontecem acima desta idade, mais frequente em homens e na raa negra(2,5,17) .
Em 2000, aproximadamente dois milhes de pessoas foram afetadas e tiveram a
sua capacidade laborativa e social significativamente reduzida devido s sequelas
neurolgicas de acidentes vasculares cerebrais. Importante parcela dessas pessoas
estava com idade entre 25 e 46 anos (5), corroborando o alto impacto que o AVC tem no
indivduo e na sociedade, pois o Acidente Vascular Cerebral a cada ano, atinge uma
populao cada vez mais jovem(11,13,17).
06
19
O AVC uma doena comum e cosmopolita, considerado um problema de
sade pblica. Sua incidncia anual nos Estados Unidos maior do que a unio das
incidncias anuais da doena de Parkinson, epilepsia, esclerose mltipla, demncia e
esclerose lateral amiotrfica(4,11,17) .
O AVC est em terceiro lugar como causa de morte nos Estados Unidos da
Amrica e nos pases industrializados da Europa, perdendo apenas para as doenas do
corao e do cncer (4,5,11,17,18,19,20).
A mortalidade por AVC cinco vezes maior na Europa Ocidental quando
comparada com a Europa Oriental, esse fenmeno pode ser atribudo a maior
frequncia de fatores de risco como a hipertenso arterial e fumo na Europa Ocidental,
essas diferenas no esto confinadas ao eixo Europa Ocidental Oriental, mas
tambm so encontradas entre os pases da Europa Ocidental, por exemplo, a
incidncia do AVC menor na Frana e no Reino Unido, em comparao com a
Alemanha(18).
Em estudo realizado em setembro de 2010 nos Estados Unidos por professores
de neurologia das Universidades da Carolina do Sul e de Cincinnati, conclui-se que a
hipertenso, o diabetes mellitus e o fumo so os principais fatores de risco de um AVC

(2,11,17)
.
Os fatores de risco no modificveis so: idade, raa, gnero, raa,
hereditariedade e os fatores modificveis incluem: hipertenso arterial sistmica (o fator
mais importante), diabetes mellitus, doenas cardacas como fibrilao atrial, doena
valvular, estenose mitral e anomalias estruturais que permitam desvio da circulao da
esquerda para a direita, hipercolesterolemia, ataques isqumicos transitrios, estenose
de cartida, hiperhomocistinemia e estilo de vida (abuso de lcool, uso de fumo, uso de

20
07
drogas ilcitas, obesidade e inatividade fsica), anemia falciforme, displasia
fibromuscular da cartida e sndrome metablica(1,2,11,17,19,21,22)
A hipertenso arterial inquestionavelmente o principal fator de risco para as doenas
crebrovasculares, e o fator responsvel por 60 a 80% dos AVC (1,2,11,13,17,18,19,23,24).
O dficit neurolgico, transitrio ou definitivo, por dano cerebral secundrio
leso vascular, denominado acidente vascular cerebral, podendo se apresentar de
formas variadas, ter diferentes manifestaes clnicas e etiologias diversas (1-3) .
A maioria dos sobreviventes exibir deficincias neurolgicas e incapacidades
residuais significativas, o que faz do Acidente Vascular Cerebral a primeira causa de

(26)
incapacitao funcional do mundo ocidental .
(5,11,14,16,19,22)
Principais dficits neurolgicos de acordo com a artria ocluda:
Cerebral mdia perda contralateral da fora e da sensibilidade na face,
no membro superior e, em menor intensidade no membro inferior. Afasia
se hemisfrio dominante, negligncia se no dominante.
Cerebral anterior perda contralateral da fora e da sensibilidade no
membro inferior e, em menor intensidade no membro superior.
Cerebral posterior defeito do campo visual contralateral.
Possivelmente, confuso mental e afasia se hemisfrio dominante.
Perfurantes (Sndrome lacunar) fraqueza e perda sensitiva
contralateral (geralmente, ou uma ou outra) na face, membro superior e
membro inferior. Ausncia de afasia, negligncia ou perda visual.
Possivelmente ataxia e disartria.
0821
Basilar e seus ramos combinaes variveis de ataxia axial, disartria,
disfagia, fraqueza e perda sensitiva na face e nos membros (pode ser
bilateral), assimetria pupilar, olhar desconjugado, perda do campo visual e
sonolncia/torpor/coma.
Aproximadamente 70% dos pacientes sobrevivem ao AVCl, e a prevalncia de
incapacidades relacionadas a essa enfermidade alta, pois esses pacientes se
deparam com vrios danos funcionais e ocupacionais, sendo os mais comuns as
hemiparesias, as hemiplegias, incoordenao motora, desequilbrio, espasticidade, os
dficits sensitivos, a apraxia, a afasia e as perdas perceptivas e/ou cognitivas (7-9).
A incapacidade funcional pode ser definida como a inabilidade ou a dificuldade
de realizar tarefas que fazem parte do cotidiano do ser humano e que normalmente so
indispensveis para uma vida independente na comunidade (27).
A capacidade funcional se refere potencialidade para desempenhar as
atividades de vida diria ou para realizar determinado ato sem necessidade de ajuda (28).
Uma anlise detalhada da incapacidade indispensvel, a fim de estabelecer
corretamente o tratamento, as finalidades e os objetivos individuais para cada paciente

(7,8,29)
.
Nos Estados Unidos 26% dos sobreviventes do AVC necessitam de assistncias
nas Atividades de Vida Diria, 30% necessitam de algum tipo de assistncia para
andar, 26% necessitam de internaes de longo tempo em clnicas especializadas,
alm disso, pelo menos um tero dos sobreviventes tem depresso (14). O AVC afeta a
vida dos pacientes, familiares e cuidadores(14) .
09
22
A hemiplegia a principal manifestao de uma leso destrutiva do crtex motor
e caracterizada por perda de fora do lado contralateral do corpo em relao leso
cerebral, acarretando comprometimento da movimentao voluntria (30), normalmente o
quadro acompanhado de espasticidade, que alm de favorecer o aparecimento de
deformidades, muitas vezes dificulta ou impede a funo.
A espasticidade um dos distrbios motores mais frequentes e incapacitantes
observados nos indivduos com leso do sistema nervoso central, que compromete o
neurnio motor superior ao longo da via crtico-retculo bulbo-espinhal(31), como parte
da sndrome do neurnio motor superior. Associa-se frequentemente presena de
fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presena de reflexos cutneo-musculares
patolgicos, como os sinais de Babinski e Hoffmann (32,33).
O paciente com espasticidade apresenta uma condio que interfere na funo
motora, provocando quadros dolorosos, perda da amplitude de movimento e
deformidades, interferindo na realizao das atividades de vida diria e na
qualidade de vida do indivduo (34). um distrbio sensrio-motor que pode
comprometer a capacidade funcional do paciente, seu conforto e a sua auto imagem(35).
Em todos, exceto em casos mais leves de hemiplegia, os movimentos seletivos e
discriminativos so perdidos, esta perda de movimentos delicados e individualizados
mostra-se mais claramente no brao e na mo. O paciente no pode mover seu
cotovelo, punho ou dedos seletivamente (36).
23
10
1.1.2. A Terapia Ocupacional e a reabilitao do paciente aps o AVC.
A Terapia Ocupacional trabalha com a coordenao motora, fina e grossa
(preenso, oposio, dedo-nariz, movimentos rpidos e alternados), a fora, amplitude
de movimentos, o tnus, a sensibilidade, as atividades de vida diria e o treinamento
voltado para a recuperao dos padres normais de movimento (5).
As intervenes teraputicas ocupacionais influenciam o estado de atividade
dos clientes (37).
As sequncias de movimentos, que so escolhidas durante a terapia devem ser
similares aos movimentos utilizados nas atividades de vida diria, pois dessa maneira,
pode ser construda uma ponte entre o tratamento e o uso funcional (38-41).
Um dos princpios fundamentais da Terapia Ocupacional o da compensao
facilitao, de maneira simples a compensao refere-se ao treinamento do membro
no afetado, de modo a compensar as funes do membro comprometido, enquanto a
facilitao corresponde ao uso repetitivo do membro afetado, com o objetivo de acelerar
a recuperao e evitar o no uso aprendido, que pode resultar da confiana
excessivamente compensatria no membro normal (5,38-43).
Em 1950, o mdico Herbert Kabat e a terapeuta ocupacional Dorothy Rosemberg
descreveram um programa denominado mtodo Kabat ou Facilitao Proprioceptivo
Neuromuscular voltado para a acelerao do desenvolvimento do movimento voluntrio
em msculos gravemente paralisados com o emprego de tcnicas de reforo para
exerccios de resistncia orientados, empregando padres primitivos de movimentos em

(40-43)
massa, movimentos sinrgicos e movimentos bilaterais simtricos .
24
11
O mtodo Kabat visa promover ou acelerar a resposta de mecanismos
neuromusculares pela estimulao dos proprioceptores, com o objetivo de fornecer

(40-43)
aprendizagem motora . Os padres de facilitao so combinados para
(40-44)
desenvolver habilidades motoras para: rolar, sentar, ficar em p, realizar as AVD .
Jean Ayres, terapeuta ocupacional, descreveu a seleo de adaptaes de
atividades cotidianas simples e normais, empregando mecanismos proprioceptivos de
facilitao (41).
Margareth Rood, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, desenvolveu o Mtodo
Rood ou de Estimulao Sensorial por ativao ou inibio. Baseou seu trabalho no
emprego de estimulao sensorial para influir na resposta motora. O principio bsico
desta terapia a ativao dos msculos pelos receptores sensoriais, na sequncia do

(41)
padro de desenvolvimento normal .
O mtodo Brunnstrom ou Padres Sinrgicos de movimento, preconiza que os
meios para facilitar a ao de grupos musculares dentro das sinergias incluem o uso de
respostas reflexas e consequente o desenvolvimento de controle voluntrio. O objetivo
desse tratamento atingir o controle de sinergias flexoras e extensoras, chegando ao
ponto de combinar estes padres de movimento para a realizao de atividades que

(40-44)
envolvam: pegar, alcanar, andar e cuidados pessoais .
Signe Brunnstrom, fisioterapeuta, apresentou sua teoria e tcnicas para a terapia
ocupacional em 1961, em um estudo do comportamento motor de pacientes adultos
hemiplgicos (41,44).
Mtodo Bobath ou Neuroevolutivo: Karel Bobath, medico neurologista, e Bertha
Bobath, fisioterapeuta, desenvolveram o Tratamento Neuroevolutivo, que enfatiza a
inibio de padres posturais anormais, facilitando o desenvolvimento de reaes

25
12
posturais normais. Tcnicas de facilitao por estimulao ttil e proprioceptiva so
utilizadas quando necessrio, e incluem a transferncia de peso com ou sem presso e
resistncia. Em sntese, o sistema neuroevolutivo focaliza a integrao de padres

(38-43)
automticos de movimentos e o ajustamento postural .
Pessia Grywac Meyerhof, terapeuta ocupacional, em 1978 desenvolveu a
pesquisa Modificao do comportamento motor de um hemiplgico adulto com o
emprego de biofeedback. Do ponto de vista clinico, o treino oferece ao paciente uma
informao (feedback) relativamente imediata, durante o treino muscular e uma
resposta funcional. O objetivo deste treino foi reeducar o paciente para a funo e
realizao das AVD(40).
Em 1986 foi introduzida no Brasil, na Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo, pelo medico fisiatra Sergio Lianza a Estimulao eltrica funcional (FES).
A tcnica FES pode ser classificada como um recurso de recondicionamento do ato
motor e tambm como um recurso ortsico no tratamento do paciente com hemiplegia
por AVC (9,42,46).
A FES deve estar sempre associada Fisioterapia ou Terapia Ocupacional, e os
grupos musculares em membros superiores frequentemente estimulados com o objetivo
de recondicionamento funcional so: deltide, trceps, extensores de punho e dedos. O
objetivo da tcnica FES em pacientes portadores de hemiplegia o recondicionamento
muscular, a reduo da espasticidade e a reorganizao do padro motor (9,45, 46).
Em pesquisa contempornea, notamos que as tcnicas introduzidas por Kabat,
os Bobaths, Brunnstrom, Rood, Ayres, ainda esto em evidncia em muitos servios de
reabilitao(41).
26
13
Meyerhof e Lianza trouxeram tcnicas e desenvolveram a metodologia que so
seguidas atualmente nos grandes centros de reabilitao por fisioterapeutas e
terapeutas ocupacionais.
A Terapia Ocupacional tem como objetivos diferenciados dirigir a participao do
ser humano, promovendo sua adaptao, restaurando, reforando e facilitando a
aprendizagem de habilidades essenciais para a vida diria (47,48) .
Atividades da Vida Diria (AVD) compreendem desde as atividades
fundamentais para a sobrevivncia ou atividades pessoais (comer, manter-se aquecido,
evitar perigos, manter a higiene pessoal), at as atividades que exijam habilidades

(7-9)
sociais bsicas (cozinhar, fazer compras e realizar trabalhos domsticos) .
Quando um terapeuta ocupacional sabe que um paciente quer reaprender a
dirigir, vestir-se de maneira independente, comer em restaurante ou continuar a
trabalhar como um mecnico de automveis, deve ser capaz de organizar as tarefas
teraputicas que auxiliam o paciente na realizao destas atividades (7-9).
As atividades cotidianas executadas pelo indivduo em sua rotina diria, visando
a sua manuteno e a sua sobrevivncia so divididas em Atividades de Vida Diria
Bsicas (ABVD), que so: a alimentao, vesturio, higiene, autocuidados, e as
Atividades da Vida Diria Instrumentais ou Prtica (AIVD) so as que envolvem a

(7,8,49)
interao do indivduo com os utenslios do dia-a-dia e profissional .
A AVD descrita como tarefas de automanuteno, incluindo 15 domnios:
arrumar-se, higiene oral, lavar-se ou banhar-se, higiene no toalete, cuidados com
objetos pessoais, vestir-se, comer e dar alimento, medicamento rotineiro, manuteno
da sade, socializao, comunicao social, mobilidade funcional, resoluo de
problemas e expresso sexual (7,50).

27
14
As AIVD indicam tarefas mais adaptativas ou necessrias para a vida
independente na comunidade como, por exemplo, fazer compras, telefonar, utilizar
o transporte coletivo, realizar tarefas domsticas, preparar uma refeio, cuidar do
prprio dinheiro, a participao social, enfim, so tarefas consideradas mais
difceis e elaboradas que as AVD(51). Em conjunto estas atividades podem ser
chamadas de Atividades de Vida Diria ou Atividades Funcionais, pois visam o
desempenho ocupacional humano em toda sua dimenso (51).
O trabalho um aspecto importante da vida diria pois atravs dele que os
indivduos ganham dinheiro, e tem a oportunidade de contatos sociais, status e
reestruturar suas vidas. uma chave para o desenvolvimento e manuteno da
identidade pessoal e pode adicionar um sentido de participao e de bem estar fsico

(52)
.
A ocupao ou a atividade dirigida a um propsito o mtodo usado para
melhorar as capacidades do ser humano embora esses mtodos sejam originariamente
tericos, ao interagir com fatores, ou capacidades fsicas psicolgicas, cognitivas e
emocionais eles melhoram as atitudes, a motivao, os valores, os interesses,
hbitos.... Por ocupao se entende: Cuidar de si, aproveitar a vida e contribuir para o
(7-9)
bem social e econmico de suas comunidades .
Os cientistas do comportamento motor tm focalizado tradicionalmente as
pesquisas de aprendizado motor em indivduos normais, enquanto a Terapia
Ocupacional tem focalizado a restaurao ou reabilitao de desempenhos
ocupacionais em pacientes, porm as condutas de tratamento de neurorreabilitao da
Terapia Ocupacional baseiam-se nas suposies implcitas e explcitas sobre o controle
motor e aprendizado do indivduo normal(53,54) .

15
28
A plasticidade do sistema nervoso central o ponto culminante da nossa
existncia e desenvolvimento e de todo processo de aprendizagem, o trabalho prtico
da reabilitao tambm depende das precondies de estimulao, inibio e
facilitao. Quanto maior a capacidade residual de aprendizagem do paciente, isto ,
a plasticidade do seu sistema nervoso central, mais bem sucedida ser sua
reabilitao(55).
Nas duas ltimas dcadas estas suposies foram contestadas pela pesquisa de
controle e aprendizado motor, pesquisa que levou a um deslocamento dos modelos de
reflexo e hierrquico para o aprendizado motor, no sentido de conceituaes mais

(54,57)
complexas da programao e aprendizado motores . Este deslocamento do
conhecimento possui implicao no modo como os terapeutas ocupacionais ensinam
aos clientes novas sequencias de movimentos, por exemplo, como se levantar da cama
aps um AVC (7,8,48,50).
A Terapia Ocupacional, ao maximizar a independncia funcional e autonomia
ocupacional, utiliza a tecnologia assistiva (7-9) , esses temas devido a relevncia esto
sendo pesquisados no Stroke Program Review Group (SPRG) (5,21).
A tecnologia assistiva definida como: qualquer item, acessrios, equipamentos
ou sistema de produtos, adquiridos comercialmente, modificados ou feitos sob medida,
com o objetivo de aumentar, manter ou melhorar as habilidades funcionais do indivduo
com limitaes funcionais (7-9,58,59) .
A rtese dorsal volar para o posicionamento de punho e dedos, dispositivo
externo, que tem como funo o posicionamento articular, atuando assim no
desequilbrio muscular, compensando o dficit de ao da musculatura extensora de
punho e dedos (60-64).

16
29
A funo da rtese volar para posicionamento de punho e dedos com a
finalidade de prevenir o desenvolvimento de deformidades e a orientao do uso
noturno para se evitar a perda da funo manual ativa, fato relevante para o paciente
(60-64)
com hemiplegia espstica de membro superior .
1.1.3 Medida de Independncia Funcional (MIF) e o Teste de destreza
manual da caixa e blocos (TDMCB).
A Medida de Independncia Funcional (MIF) teve origem na dcada de 1980, e
foi desenvolvida pelo Departamento de Reabilitao da Faculdade de Medicina da
Universidade do Estado de New York, em Buffalo (7- 10,65-71) .
O projeto foi patrocinado por rgos pblicos: o Instituto Nacional de Pesquisa
para deficientes e o Departamento de Educao do Governo Federal dos Estados
Unidos, e por entidades mdicas: o Congresso Americano de Medicina de Reabilitao

(7-10,65)
e a Academia Americana de Medicina e Reabilitao .
A MIF foi desenvolvida para avaliar pessoas sob o processo de reabilitao e

(65)
traduzida para a lngua portuguesa no Brasil em 2000 .Utilizada por muitos
profissionais, na rea de reabilitao, sua abordagem verbal, onde o paciente deve
responder as questes relacionadas s suas atividades de vida diria, e quando o
mesmo encontra-se impossibilitado, fica a cargo do seu familiar cuidador as respostas
ao protocolo de avaliao(65-71).
A MIF tem por objetivo avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados
demandada por uma pessoa para a realizao de uma srie de tarefas motoras e
(7-9,65)
cognitivas de vida diria . considerada a melhor medida para avaliar a
30
17
incapacidade funcional no momento, com melhor confiabilidade, validade e
sensibilidade s mudanas (65).
O ndice de Barthel para medir o grau de independncia Funcional do paciente
aps o AVC, frequentemente usado e muito conhecido, porm no inclui a mobilidade
no leito e as tarefas domesticas e de cozinha (70,71).
A normatizao do teste de destreza manual da caixa e blocos foi realizada por
terapeutas ocupacionais em 1985, o teste foi considerado simples, de baixo custo e
eficiente quanto avaliao da destreza manual, eficiente para avaliar programas de
tratamento para destreza manual (72-75) .
O Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos, utilizado durante o Protocolo
TOAS, para medir e quantificar a evoluo da capacidade ocupacional manual. Trata-se
de instrumento validado no Brasil (72-75).
O teste de destreza manual da caixa e blocos utilizado para quantificar a

(7-9,72-75)
funo manual , atravs dele podemos avaliar a habilidade, a agilidade e a
destreza manual, tanto da mo comprometida pelo AVC como da mo que no est
comprometida.
A associao do Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos com a Medida de
Independncia Funcional foi utilizada em estudo do desempenho manual, com idosos
em 1994, a correlao entre as avaliaes pareceu relevante para os resultados do
estudo, levando Validao do Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos para
idosos(72-75).
Esta avaliao vem complementar os dados colhidos na MIF, e atravs do
resultado das duas avaliaes se estabelecer a necessidade da troca de dominncia
ou no, para a melhora do desempenho ocupacional do paciente (7).

18
31
O terapeuta ocupacional ao avaliar um paciente tem como referncia a trade
Pessoa-Tarefa-Ambiente, pois o indivduo com dficit nos componentes de
desempenho, no consegue interagir com o ambiente para realizar a tarefa (7,8).
Em Terapia Ocupacional, fundamental se avaliar o desempenho ocupacional,
para tanto, o terapeuta deve observar o resultado durante o processo, isto , os
padres preferidos de movimentos, a estabilidade ou instabilidade, a flexibilidade na
utilizao de outros padres, e a habilidade no aprendizado de novas estratgias, para
compreender os comportamentos motores utilizados para compensar e alcanar os
objetivos funcionais(36).
A avaliao e o tratamento devem estar intimamente relacionados, assim como o
tratamento deve ser planejado e continuado com bases em avaliaes frequentes e
cuidadosas36 .
O terapeuta ao avaliar seu paciente deve mapear o desempenho ocupacional,
atravs da anlise da atividade realizada, corrigir o desempenho, orientar o familiar
cuidador, documentar os resultados e assim optar pelo melhor mtodo de interveno
para aquele paciente(7-9).
19
32
__________________________________________________________________
2. OBJETIVOS
__________________________________________________________________
33
Objetivos
Os objetivos deste trabalho foram:
1- Organizar um protocolo em Terapia Ocupacional especfico para o
atendimento de pacientes ps - AVC em hospitais de nvel tercirio;
2- Mensurar a evoluo funcional do paciente aps a aplicao do Protocolo
Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico (TOAS).
34
21
__________________________________________________________________
3. CASUSTICA E MTODO
__________________________________________________________________
35
Casustica e Mtodo
3.1. Casustica
A casustica (Anexo 1: Tab. 2) composta por 210 pacientes, 113 (54%) do gnero
masculino e 97 (46%) do feminino (Tab.3), com diagnstico de hemiplegia devido ao
Acidente Vascular Cerebral em seguimento no Servio de Terapia Ocupacional do
Centro de Reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, no
perodo de maro de 2008 a dezembro de 2010.
Tabela 3. Distribuio dos 210 pacientes da amostra, segundo gnero.
gnero N (%)
masculino 113 53,8
feminino 97 46,2
Total 210 100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de So Paulo (2008-2010).
A mdia de idade foi 56 anos, variando de 17 a 90 anos (Fig.1). Da amostra, 156
pacientes (74%) responderam ter a cor branca, 38 (18%) a cor preta e 16 (8%) a cor
amarela (Tab.4).
36
23
Casustica e Mtodo
Figura 1. Distribuio da Amostra, segundo idade em anos (pag.21) - Diagrama de

Boxplot.
Tabela 4. Distribuio da Amostra, segundo a cor.
Cor N (%)
Branca 156 74
Preta 38 18
Amarela 16 8
Total 210 100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (2008-2010).
37
24
Casustica e Mtodo
Eram casados ou possuam unio estvel 111 pacientes (53%), os pacientes
solteiros, divorciados ou vivos somavam 99 pacientes (47%) (Tab.5).
Tabela 5. Distribuio da Amostra, segundo a Situao conjugal.
Unio estvel N (%)
Sim 111 53
No 99 47
Total 210 100,0
O grau de analfabetismo da amostra foi relevante, 12 pacientes (6%), e
pacientes com graduao de nvel superior eram em nmero de 21 (10%).
Tabela 6. Distribuio dos 210 pacientes da Amostra, segundo o grau de alfabetizao.
alfabetismo N (%)
Sim 198 94
No 12 6
Total 210 100,0
25
38
Casustica e Mtodo
Tabela 7. Distribuio dos 210 pacientes da Amostra, segundo o nvel de escolaridade.
Curso superior N (%)
Sim 21 10
No 189 90
Total 210 100,0
Nesta amostra, o maior tempo entre o AVC e a primeira avaliao funcional foi
de 120 meses, e o menor de um dia.
Cento e dois (102) pacientes (48%) tinham histria de alcoolismo (Tab.8 ) e 109
pacientes (52%) eram fumantes de no mnimo um mao de cigarros por dia, destes 24
pacientes assumiram no conseguir parar de fumar, conseguindo reduzir para at cinco
cigarros por dia (Tab.9 ).
Tabela 8. Distribuio da Amostra, segundo fatores de risco: Alcoolismo*.
Alcoolismo N (%)
Sim 102 48
No 108 52
Total 210 100,0

*conceituamos como alcoolismo o consumo dirio de ao menos uma garrafa de cerveja
26
39
Casustica e Mtodo
Tabela 9. Distribuio da Amostra, segundo fatores de risco: Tabagismo.
Tabagismo N (%)
Sim 109 52
No 101 48
Total 210 100,0
Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de So Paulo (2008-2010
Eram hipertensos 209 pacientes (99,5%) (Tab.10); Apresentaram o diagnstico
de Diabetes Mellitus 96 pacientes (46%) (Tab.11) e de Cardiopatia pr existente 52
pacientes (25%) (Tab.12).
Tabela 10. Distribuio da Amostra, segundo fatores de risco: Hipertenso Arterial.
Hipertenso Arterial N (%)
Sim 209 99,5
No 1 0,5
Total 210 100,0
40
27
Casustica e Mtodo
Tabela 11. Distribuio da Amostra, segundo fatores de risco: Diabete Mellitus.
Diabetes Mellitus N (%)
Sim 96 46
No 114 54
Total 210 100,0
Tabela 12. Distribuio da Amostra, segundo fatores de risco: Cardiopatia pr existente .
Cardiopatia N (%)
Sim 52 25
No 158 75
Total 210 100,0
A distribuio dos Acidentes Vasculares Cerebrais, nesta amostra, foi de 171
(82%) Isqumicos e 39 (18%) Hemorrgicos (Tab.13).
28
41
Casustica e Mtodo
Tabela 13. Distribuio da Amostra, segundo ao tipo de AVC.
AVC N (%)
AVCH 39 18
AVCI 171 82
Total 210 100,0
Apresentaram hemiplegia ou hemiparesia direita 104 pacientes (49,5%) e
esquerda 106 pacientes (50,5%) (Tab.14), sendo que 203 pacientes (96,7%) eram
destros (dominncia direita), antes do episdio do AVC.
Tabela 14. Distribuio da amostra, segundo o lado comprometido pelo AVC.
Lado N (%)
Direito 104 49
Esquerdo 106 51
Total 210 100,0
Os pacientes que apresentaram hemianopsia foram em nmero de 16 (8%),
baixa viso 26 (13%), afasia 32 (15%), cinco (2%) apresentaram disfagia, sete (3%)
apresentaram disartria, 42 (20%) apresentaram inicialmente diminuio da frequncia
42
29
Casustica e Mtodo
da deglutio salivar e tambm 42 pacientes (20%) reclamavam do desconforto
causado pelas prteses dentrias (Tab.15).
Na amostra, cinco pacientes apresentaram ataxia e 23 pacientes (11%) tinham
ao menos uma crise convulsiva semanal (Tab.15).
Tabela 15. Distribuio da Amostra, segundo Dficits neurolgicos.
Dficits neurolgicos N (%)
Hemianopsia 16 08
Baixa viso 26 13
Afasia 32 15
Disfagia 05 02
Disartria 07 03
Ataxia 05 02
Crises convulsivas 23 11
Labilidade emocional 129 61
Dficit de memria 09 04
Medo 117 56
Apresentaram labilidade emocional 129 pacientes, e durante o protocolo
referiram algum tipo de medo (de ter um novo AVC, de ficar s, de no poder voltar ao
trabalho, do futuro) 117 pacientes (56%). Nove pacientes (5%), apresentaram dficit de
memria (Tab.15).
43
30
Casustica e Mtodo
Tabela 16. Distribuio da Amostra, segundo o Familiar Cuidador.
Cuidador N (%)
Cnjuge 98 47
Filho/a 57 27
Me 17 8
Outros parentes 33 16
Sem cuidador 5 2
Total 210 100,0
Nesta amostra 205 pacientes (95%) residiam com seus familiares, 132 pacientes
(63%) referiram possuir casa prpria, cinco pacientes (2%) no possuiam familiar
cuidador e moravam completamente sozinhos (Tab.16).
Os pacientes foram encaminhados aps avaliao mdica e do servio social ao
servio de Terapia Ocupacional para avaliao funcional e seguimento do protocolo
Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico (TOAS).
Todos os pacientes encaminhados foram admitidos e avaliados pelo terapeuta
ocupacional que utilizou os instrumentos de avaliao Medida de Independncia
Funcional (MIF) e pelo Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos (TDMCB).
Os critrios de incluso utilizados foram pacientes que apresentavam dficit no
desempenho ocupacional, com a etiologia de Acidente Vascular Cerebral, atendidos no
Centro de Reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, no
perodo de maro de 2008 a dezembro de 2010 e de excluso os pacientes que por
44
31
Casustica e Mtodo
algum motivo especfico no puderam seguir o protocolo de tratamento proposto para o
estudo.
3.2. Mtodo
O estudo prospectivo com 210 pacientes em seguimento ambulatorial no Servio
de Terapia Ocupacional.
A amostra foi avaliada no momento de sua admisso pela MIF (Anexo 2: Tab.16)
que foi aplicada com o paciente sentado frente ao terapeuta ocupacional, acompanhado
de um familiar cuidador e logo aps pelo TDMCB, que teve algumas alteraes para
torn-lo acessvel a esta amostra especifica. A primeira modificao foi quanto ao
formato das peas apreendidas no instrumento que de quadradas passaram a
cilndricas para favorecer a preenso ativa da mo hemipartica/hemiplgica, a
segunda modificao foi o modo de aplicao, que normalmente com o paciente na
posio sentada e neste estudo foi realizado com o paciente em p frente a mesa ou
plano elevado, os pacientes que vieram para a avaliao em cadeira de rodas realizou
o teste na posio sentada.
Os aspectos verificados na avaliao esto descritos a seguir, destacando o
enfoque a ser dado:
a - Alimentao - utilizao dos utenslios necessrios para levar os alimentos boca,
mastigar e engolir a refeio j devidamente preparada.
b - Higiene pessoal - cuidados de apresentao e aparncia - escovar os dentes,
pentear os cabelos, lavar as mos e o rosto e fazer barba ou maquiagem.
45
32
Casustica e Mtodo
c Banho ou limpeza do corpo - lavar, enxaguar e secar o corpo, desde o pescoo at
os ps (com excluso das costas), seja em banho de imerso, chuveiro ou no leito com
uma bacia e esponja ou luva de banho, efetuando estas tarefas em segurana.
d - Vestir a metade superior do corpo - colocar e tirar roupa da cintura para cima, assim
como colocar ou retirar uma prtese ou rtese da parte superior do corpo, se for o caso.
e - Vestir a metade inferior do corpo - Vestir-se e despir-se da cintura para baixo, bem
como colocar ou retirar prtese ou rtese, se for o caso.
f - Utilizao do vaso sanitrio realizar a higiene perineal e o despir e vestir a roupa
antes e depois da utilizao do vaso sanitrio ou da comadre.
g - Controle da urina - controle completo e intencional da diurese e a utilizao dos
equipamentos ou dos meios necessrios ao controle vesical.
h - Controle das fezes - controle intencional e completo da defecao, e utilizao de
equipamentos ou meios necessrios defecao.
i - Transferncias: leito, cadeira, cadeira de rodas - todos os aspectos de uma
transferncia de e para o leito, a cadeira, ou a cadeira de rodas; ou ento a
passagem para a posio em p, se a marcha o modo tpico de locomoo, e vice-
versa.
j - Transferncia: vaso sanitrio - passar para o vaso sanitrio e vice-versa.
k - Transferncia: banheira ou chuveiro - entrar e sair da banheira e/ou do box do
chuveiro.
l - Locomoo - andar a partir da posio de p, ou utilizar uma cadeira de rodas, uma
vez sentado, num piso plano.
m - Locomoo: escadas - subir e descer 12 a 14 degraus (um lance de escadas), em
ambiente interior.
46
33
Casustica e Mtodo
n - Compreenso - compreenso de uma comunicao visual ou auditiva, isto , de
uma informao lingustica falada, escrita, ou gestual.
o - Expresso - a expresso clara da linguagem verbal e no verbal, isto , a expresso
da informao lingustica verbal ou grfica (usando a escrita ou um outro sistema de
comunicao) com sentido e gramtica apropriada e exata.
p - Interao social - os desempenhos (as tcnicas e os meios) para acompanhar e
participar com os outros nas situaes teraputicas e sociais, isto representa a maneira
como a pessoa lida com as suas prprias necessidades e em simultneo com as dos
outros.
q - Resoluo dos problemas da vida cotidiana - a tomada de decises seguras,
adaptadas ao momento acerca das tarefas sociais, financeiras e pessoais, assim como
a iniciao, o acompanhamento, a auto-correo das tarefas e atividades para
resoluo desses problemas.
r - memria - capacidade para recordao e lembrana durante a vida corrente, em
instituio ou na comunidade, em particular a capacidade de armazenar e de recuperar
a informao, em especial verbal ou visual.
A evidncia de memria inclui reconhecimento de pessoas vistas com
frequncia, lembrana de rotinas dirias e execuo de tarefas sem necessidade
de ser lembrado. Um dficit de memria dificulta a aprendizagem, bem como a
realizao das tarefas.
O Teste de Destreza Manual da Caica e Blocos constitudo de uma caixa de
madeira que mede 53,7 cm de comprimento com 24,5cm de largura e divisria de
madeira no meio, contendo cem (100) peas de madeira de seis centmetros de altura
com dois centmetros e meio de dimetro (Fig.2).

47
34
Casustica e Mtodo
Figura 2. Teste de destreza manual da caixa e blocos e sua aplicao.
Fonte: Terapia Ocupacional Regina A.Rossetto Guzzo (2008-2010).
A caixa foi colocada horizontalmente frente do paciente, a uma distncia que
proporcionasse a viso e manipulao adequada das peas. Na sala de Terapia
Ocupacional, ambiente silencioso e tranquilo, o paciente tinha um minuto para
transportar os blocos um a um, de um lado para o outro da divisria, de maneira
contnua (Fig.2). A quantidade de peas passadas para o lado vazio da caixa
corresponde capacidade funcional da mo. O teste foi realizado duas vezes, para que
o paciente vivenciasse e compreendesse a dinmica do teste, sendo considerada a
segunda vez. O teste foi realizado bilateralmente.
Os 210 pacientes da amostra foram avaliados por duas vezes, durante os cinco
meses de tratamento, no incio e no final do protocolo TOAS de vinte sesses com a
durao de uma hora semanal, todas as sesses de avaliao funcional seguiram o
mesmo padro.
Os pacientes foram separados em 35 grupos de seis pacientes, no levando-se
em conta o tempo da instalao do AVC, idade, gnero e grau de incapacidade
funcional para seguirem o Protocolo Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico.
Todos os pacientes avaliados que seguiram o Protocolo TOAS concordaram em
participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo
48
35
Casustica e Mtodo
3), foram devidamente esclarecidos quanto utilizao dos resultados ou escore final
das quatro avaliaes aplicadas no trabalho de pesquisa e que suas identidades seriam
mantidas em sigilo.
As rteses de membro superior (Fig.3), foram confeccionadas no Laboratrio de
rteses do Servio de Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo, com o material termomoldvel, uma mistura de plstico e
borracha, da marca Ezeform, de espessura 3,2mm na cor branca, e foram fixadas ao
membro superior com cola superbonder e velcro argola e gancho.
Figura 3. rtese Dorsal Volar, para posicionamento do membro superior.
Fonte: Terapia Ocupacional Prof. Danielle Garros (2008-2010).
Os 184 pacientes (88%) que utilizaram a rtese dorsal volar para o
posicionamento do membro superior hemiplgico (Tab.17), seguiram a orientao de
uso noturno e durante o dia quando necessrio duas horas com intervalo de uma hora,
os cuidados com a rtese e sua higienizao foram dados aos pacientes e
tambm aos familiares cuidadores, que foram orientados a higienizar a rtese com
bucha e sabo lquido (detergente) em gua fria.
49
36
Casustica e Mtodo
Tabela 17. Distribuio da Amostra, segundo a necessidade do uso de rtese Volar

dorsal.
rtese Volar Dorsal N (%)
Sim 184 88
No 26 12
Total 210 100,0
A rtese de posicionamento de ombro (Fig.4), para preveno da sub-luxao do
ombro hemiplgico, em sua maioria foram prescritas pelo mdico ainda no momento da
internao do paciente, porm aqueles que tiveram dor no ombro durante o protocolo a
mesma foi indicada. A indicao era posicionar adequadamente e dar segurana ao
paciente quando o mesmo estava em ortostatismo, ou para se deslocar de um lugar
para outro, necessitando pegar um nibus, trem ou metr. Na amostra foi indicada a
rtese de posicionamento de ombro em tecido de neoprene com fixao com velcro.
Figura 4. rtese de posicionamento para o ombro hemiplgico em neoprene.
Fonte: Terapia Ocupacional Regina A.Rossetto Guzzo (2008-2010).
37
50
Casustica e Mtodo
Tabela 18. Distribuio dos 210 pacientes da amostra, segundo a necessidade do uso
de rtese de Ombro.
rtese de ombro N (%)
Sim 145 69
No 65 31
Total 210 100,0
Os pacientes que no quiseram utilizar a rtese de neoprene para
posicionamento do ombro puderam usar a bandagem kinesio-tape, com a mesma
indicao de posicionar adequadamente o ombro hemiplgico, sob a roupa.
A bandagem foi trocada duas vezes na semana para cada paciente, em horrios
que no coincidiram com os do protocolo.
Figura 5. Bandagem Kinesio-tape, para posicionamento do ombro hemiplgico.
Fonte: Terapia Ocupacional Regina A. Rossetto Guzzo (2008-2010).
38
51
Casustica e Mtodo
Tabela 19. Distribuio da Amostra, segundo a necessidade do uso de Bandagem

Kinesio-tape, para o posicionamento do Ombro hemiplgico.
Bandagem para ombro N (%)
Sim 49 24
No 161 76
Total 210 100,0
As rteses, adaptaes e acessrios para posicionamento funcional e conforto
do paciente, foram confeccionadas e seriadas no Laboratrio de rteses do servio, em
sesses teraputicas ocupacionais extras.
3.2.1. Protocolo Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico (TOAS).
O protocolo TOAS foi organizado para o paciente encaminhado ao servio de
Terapia Ocupacional pelo mdico Neurologista ou Fisiatra, foi organizado com a
inteno de se treinar o paciente para melhorar seu desempenho ocupacional para
obteno da independncia nas atividades de vida diria, com segurana e qualidade
de movimentos e assim visualizar seu retorno sociedade ou atividades laborais de
maneira realista, ou seja consciente de sua capacidade funcional.
O protocolo TOAS foi aplicado no perodo de cinco meses ou vinte sesses
teraputicas ocupacionais, com a durao de sessenta minutos semanais, e foi
constitudo de cinco fases:
52
39
Casustica e Mtodo
1 Fase Aquecimento, com vinte minutos de durao, dividida em quatro(4)
tipos de atividades dirigidas que os pacientes realizaram, sentados, frente a mesa, com
apoio plantar funcional, utilizando-se de lenis dobrados at o tamanho trinta e dois
por quarenta centmetros (32x40cm); bastes confeccionado com tubo de PVC com e
sem texturas de sessenta (60) centmetros de comprimento e com o dimetro de trs e
meio (3,5) lisos ou encapados com papel lixa fina de n 150 e papel lixa grossa de n 80
e com pesos que variavam de duzentos (200) gramas, seiscentos (600) gramas e um
(1) kilograma; bolas de plstico de doze (12) centimetros de dimetro, foram
desenvolvidos:
Figura 6. 1 Fase: Pacientes na posio sentada com o apoio plantar funcional.
Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Aquecimento: Atividade dirigida 1. Os pacientes realizaram movimentos
circulares de grande amplitude, nos sentidos horrio e anti-horrio, com o mo
acometida pelo AVC (hemiplgica/hemipartica) sob a mo no acometida e ambas
deslizando sobre o lenol dobrado na superfcie plana da mesa (Fig.7). O terapeuta
ocupacional participou realizando e dirigindo verbalmente os movimentos.
53
40
Casustica e Mtodo
Figura 7. 1 Fase: Aquecimento 1- Deslizamento sobre a mesa com o lenol dobrado,

nos sentidos horrio e anti-horrios; 2- Atividade com as mos unidas para realizar a
extenso e flexo de punhos, flexo e extenso de cotovelos.
Aquecimento: Atividade dirigida 2. Foram realizados movimentos com os
membros superiores bilateralmente, aproximando-se as palmas das mos e
entrelaando os dedos e assim desenvolvendo de forma bilateral a sequncia de
movimentos para punhos: extenso e flexo; cotovelos: extenso e flexo.
Aquecimento: Atividade dirigida 3. Os pacientes receberam um basto e
realizaram o movimento de extenso e flexo dos braos, mostrando a maior amplitude
possvel do membro hemiplgico/hemipartico, com a meta de atingir a altura dos
ombros inicialmente e ultrapassando a cabea num segundo momento do protocolo, a
preenso sugerida foi a de centralizar a mo hemiplgica sob a mo no acometida
pelo AVC no basto. As repeties foram em nmero de sessenta vezes, com
intervalos a cada dez repeties e os nmeros foram cantados pelos pacientes, ou seja,
cada paciente deveria contar dez repeties, quando eram pacientes afsicos
compondo o grupo, os componentes sem alterao da fala cantavam em coro, o
terapeuta estimulou o paciente que deveria estar cantando a participao ativa.
54
41
Casustica e Mtodo
Figura 8. 1 Fase: Aquecimento 3- atividade dirigida com basto.
Atividade dirigida 4. Os pacientes receberam as bolas, que foram posicionadas
centralmente para o paciente sobre a mesa, que posicionaram suas mos sobre a bola
respectivamente a no comprometida pelo AVC sobre a hemiplgica/hemipartica
realizando presso sobre a bola por sessenta vezes, repetindo a mesma metodologia
da atividade com os bastes, sentados, alinhados e sem encostar os cotovelos na
mesa. Quando o grupo com pacientes afsicos a metodologia anterior tambm foi
adotada.
Figura 9. 1 Fase: Aquecimento 4 - atividade dirigida com a bola.
55
42
Casustica e Mtodo
A primeira fase do TOAS denominada de aquecimento, composta de quatro
tipos de atividades dirigidas, teve como objetivos especficos melhorar a simetria
corporal, restaurar o alinhamento normal do tronco, melhorar a noo de esquema
corporal, ensinar como diminuir a postura anormal do brao e da perna durante a
realizao das atividades, realizar o alongamento dos msculos espsticos do brao,
impedir que ocorressem movimentos indesejados e reaes associadas durante os
movimentos, aumentar a amplitude de movimentos e melhorar a coordenao motora,
fazendo com que os pacientes incorporassem o lado afetado tarefa.
A terapia em grupo facilita o intercambio de apoio social e incentivo entre os
pacientes, pois eles desenvolvem esperana em seus prprios futuros observando os
outros componentes dominarem desafios semelhantes.
2 Fase Esta fase teve a durao de dez minutos constituda de trs (3)
atividades dirigidas que foram desenvolvidas pelo paciente em posio ortosttica
frente mesa de cem (100) centmetros de altura que continha sobre a base os
equipamentos teraputicos ocupacionais, denominados escada teraputica de madeira
com seis degraus e basto de sessenta e cinco (65) centmetros de altura e basto de
oitenta (80) centmetros de comprimento; arcos de duas alturas de quarenta (40)
centmetros e de sessenta (60) centmetros de altura respectivamente, os dois arcos
foram confeccionados com tubo de plstico flexvel sobre uma base de madeira, com
vinte argolas de plstico rgido medindo quatro (4) centmetros de dimetro, cada arco
deveria conter dez argolas azuis ou vermelhas; e por ultimo uma escada/ haste vertical
de um metro e oitenta centmetros de altura com dez pinos de quinze (15) centmetros
ou degraus a direita e a esquerda montada sobre uma base de madeira, contendo dez
56
43
Casustica e Mtodo
argolas de plstico rgido medindo oito (8) centmetros de dimetro, na cor vermelho ou
azul de cada lado.
Atividade dirigida 1. Os pacientes realizaram a atividade dirigida com os
membros superiores bilateralmente, segurando o basto ou entrelaando os dedos ao
redor dele e assim desenvolveram a sequncia de movimentos para subir e descer os
degraus com o basto, a atividade foi repetida por cinco (5) vezes. (Fig. 10).
Figura 10. 2 Fase: Atividade dirigida n1, com escada de seis degraus e basto.
Atividade dirigida 2. Atividade com arcos de duas alturas e argolas, que consiste
no transporte de cada uma das argolas, da direita para a esquerda e vice-versa, nas
duas alturas, os pacientes realizaram a atividade dirigida com os membros superiores
bilateralmente, quando necessrio a preenso se deu atravs do entrelaamento dos
dedos ao redor de cada argola, fazendo-se uma pina com os dedos indicadores, e
assim desenvolveram a sequncia de movimentos para dedos, punhos, cotovelos e
cintura escapular, a atividade foi repetida por cinco (5) vezes. (Fig.11 ).
57
44
Casustica e Mtodo
Figura 11. 2 Fase: Atividade dirigida n3, com arcos de duas alturas e argolas.
Atividade dirigida 3. Atividade na escada dupla e argolas grandes, que consistiu
no transporte de cada uma das argolas, degrau por degrau, para cima e para baixo, os
pacientes realizaram a atividade dirigida com os membros superiores bilateralmente,
quando necessrio a preenso se deu atravs do entrelaamento dos dedos ao redor
de cada argola, fazendo-se uma pina com os dedos indicadores, e assim
desenvolveram a sequncia de movimentos para dedos, punhos, cotovelos e cintura
escapular na posio ortosttica proporcionando tambm a descarga de peso nos
membros inferiores, realizada frente ao espelho, a atividade foi repetida por cinco (5)
vezes. (Fig. 12).
Figura 12. 2 Fase: Atividade dirigida n3, com a escada dupla e argolas grandes.
58
45
Casustica e Mtodo
A segunda fase teve como objetivo especfico aumentar a amplitude de
movimentos, que o arco de movimento atravs do qual a articulao passa, quando
movida pelos msculos que atuam sobre a articulao, melhorar a coordenao motora,
viso motora, coordenao espacial, coordenao motora fina com e sem resistncia,
visando a melhor qualidade do desempenho ocupacional do membro superior
hemiplgico, descarga correta do peso sobre os membros inferiores, assim como a
segurana em realizar atividades em ortostatismo sem riscos de queda e a melhor
postura ortosttica possvel.
O terapeuta participou ativamente da terapia, ensinando ao paciente a sensao
do movimento normal, auxiliando para que este praticasse os movimentos at o
momento em que o paciente aprendeu a realizar sem a assistncia.
3 Fase Esta fase teve vinte minutos de durao. Os pacientes realizaram a
atividade dirigida associada ao FES, objetivando o recondicionamento muscular, a
reduo da espasticidade, a reorganizao do ato motor, assim como a diminuio ou
trmino da negligncia do membro superior hemiplgico/hemipartico. Nesta amostra,
os grupos musculares dos membros superiores estimulados foram os extensores de
punho e dedos, trceps e deltide. Durante a aplicao da tcnica FES, o paciente
visualizou a contrao motora, e realizou a atividade no momento de repouso. O apoio
verbal do terapeuta durante a sesso foi relevante.
O deltide estimulado visando a preveno do ombro doloroso, a estimulao
do trceps realizado com o objetivo de controlar a espasticidade flexora do cotovelo e
a conseqente instalao de uma deformidade e a estimulao dos extensores de
59
46
Casustica e Mtodo
punho e dedos que so sempre estimulados em conjunto, pois estes movimentos
obtidos de forma sinrgica que permitem a melhor adequao funcional da mo.
Figura 13. 3 Fase: Aplicao da tcnica FES, Atividade com FES.
4 Fase. Nesta fase com dez minutos, os pacientes realizaram o treino de atividades de
vida diria bsicas e instrumentais, no laboratrio de AVD. (Figs. 14, 15, 16).
Figura 14. 4 Fase: Treino de AVD- higiene.
60
47
Casustica e Mtodo
A paciente realiza atividade de escovar os dentes, fazendo com que a mo
hemiplgica participe segurando a escova de dentes no momento de se colocar a
pasta.
Figura 15. 4 Fase: Treino de AVD alimentao.
A paciente realiza atividade de servir o suco, fazendo com que a mo
hemiplgica espstica participe segurando a garrafa no momento de abrir a tampa e
aps posicionada como apoio na hora de servir e tomar a bebida no copo. (Fig.15 )
O terapeuta participou ativamente destas vivencias de AVD, dirigindo cada
momento da atividade e solucionando os problemas que surgiram, o incentivo do
terapeuta durante as atividades mostrou-se relevante para a execuo da tarefa.
Figura 16. 4 Fase: Treino de AVD com a utilizao de tecnologia assistiva: tbua
com cantos para conter os alimentos e prego de inox para segurar o alimento para ser
descascado.
61
48
Casustica e Mtodo
O paciente realizou atividade de descascar a pera, fazendo com que a mo
hemiplgica espstica participasse segurando a fruta, posinando a fruta no prego de
inox da tbua e aps descascando a fruta. A tabua adaptada foi um grande facilitador
para a realizao desta tarefa. (Fig.16 )
Os treinos de atividades de vida diria foram realizados em grupo, porm cada
paciente vivenciou individualmente as atividades solicitadas pela terapeuta ocupacional
em cada sesso.
O objetivo especfico desta fase foi atingir o melhor desempenho ocupacional
para as tarefas cotidianas.
5 Fase Esta fase com os ltimos cinco minutos, os pacientes realizaram atividades
especificas livres na posio sentada, desenvolveram uma sequncia de atividades
visando um trabalho individualizado especfico de coordenao motora fina com e sem
resistncia, atividades expressivas tambm foram desenvolvidas. (Figs.17 e 18 )
Figura 17. 5 Fase: Atividade livre, atividade expressiva ou treino funcional especfico.
62
49
Casustica e Mtodo
Figura 18. 5 Fase: Atividade livre, treino funcional especfico - escrita.
Fonte: Banco de dados da terapia Ocupacional (Rossetto-Guzzo, 2008-2010)
Foram tambm realizadas as orientaes familiares para que se pudessem tirar
eventuais dvidas quanto reproduo do protocolo TOAS pelo paciente em casa, e
este foi orientado a realiz-la por duas vezes, todos os dias da semana.
63
50
Casustica e Mtodo
3.2.2. Anlise Estatstica.
Para as variveis qualitativas apresentamos frequncia absoluta e frequncia
relativa.
Para as variveis quantitativas calculamos algumas medidas resumo (mdia,
desvio padro dp e mediana) e construmos grficos do tipo boxplot.
Para avaliar se existe uma diferena estatstica quanto a aplicao das
avaliaes funcionais e de destreza, utilizamos o teste t-Student pareado, adotando o
nvel de significncia de 5%.
O software utilizado na anlise estatstica foi o SPSS for Windows v13.0
(Statistical Package for the Social Sciences).
3.2.3. Comit de tica e Pesquisa
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo CEP ISCMSP, projeto n 387/10.
(Anexo 4).
51
64
__________________________________________________________________
4. RESULTADOS
__________________________________________________________________
65
Resultados
Apresentamos a distribuio da amostra, atravs do Diagrama de Boxplot,
quanto aos resultados das aplicaes da Medida de Independncia Funcional (MIF)
inicial e no final, aps as 20 sesses teraputicas ocupacionais.
significativa a diferena dos desenhos, demonstrando a evoluo desta
amostra aps o protocolo TOAS, ou seja, pacientes que na avaliao inicial estavam
dependentes de seus familiares cuidadores para a realizao das AVD, ao final do
protocolo realizavam de forma independente ou independente adaptada as AVD. (Fig.
19 )
Figura 19. Diagrama de Boxplot das duas aplicaes da MIF inicial e final.
66
53
Resultados
quanto aos resultados das aplicaes da MIF motora inicial e no final, aps as 20
sesses teraputicas ocupacionais. A MIF motora inclui: auto-cuidados, controle de
esfncteres, mobilidade e transferncias. significativa a diferena dos desenhos,
demonstrando a evoluo motora desta amostra aps o protocolo TOAS.(Fig.20 ).
Figura 20. Diagrama de Boxplot das duas aplicaes da MIF Motora inicial e final.
Nesta figura podemos verificar a evoluo do quadro motor comparando o quadro inicial
com o final, aps o protocolo TOAS.
quanto aos resultados das aplicaes da MIF cognitiva inicial e no final, aps as 20
67
54
Resultados
sesses teraputicas ocupacionais. A MIF cognitiva inclui: comunicao e cognio
social. significativa a diferena dos desenhos, demonstrando a evoluo cognitiva
desta amostra aps o protocolo TOAS.(Fig.21 ).
Figura 21. Diagrama de Boxplot das duas aplicaes da Medida de Independncia

Funcional Cognitiva inicial e final. Esta figura sugere uma boa evoluo do quadro
cognitivo, comparando o quadro inicial com o final, aps o protocolo TOAS.
68
55
Resultados
Tabela 20. Medidas resumo das duas aplicaes, inicial e final, da Medida de
Independncia Funcional.
Varivel Momento mdia dp mediana p*
95,6 20,9 101,0

I
MIF <0,001
116,0
F 112,9 10,8
68,5 16,5 73,5

I
MIFM <0,001
83,0
F 81,2 8,2
27,1 6,3 29,0

I
MIFC <0,001
33,0
F 31,6 3,9
* teste t-Student pareado
Na tabela 20, apresentamos a media e o desvio padro da medida de
independncia funcional nos dois momentos de aplicao na amostra (aplicao inicial:
media= 95,6 e dp=20,9 e aplicao final: media=112,9 e dp= 10,8) ; ao dividirmos em
MIF motora e MIF cognitiva, tambm visualizamos resultados diferentes na aplicao
inicial e final: MIF motora (aplicao inicial: media=68,5 e dp=16,5 e aplicao final:
media=81,2 e dp=8,2); MIF cognitiva (aplicao inicial: media=27,1 e dp=6,3 e
aplicao final: media=31,6 e dp=3,9). Pelo nvel descritivo (p) utilizamos o teste t-
Student pareado, adotando o nvel de significncia de 5%. Observa-se nos dois
momentos da aplicao, que a hiptese nula foi rejeitada (p<0,001).
quanto aos resultados das aplicaes do Teste de Destreza Manual da Caixa de Blocos
69
56
Resultados
inicial e final, aps o protocolo TOAS. significativa a diferena dos desenhos, o que
mostra a importncia do treino dirigido da habilidade manual na Terapia Ocupacional
para o paciente aps o AVC. (Fig. 22).
Figura 22. Diagrama de Boxplot das quatro aplicaes do Teste de Destreza Manual da
Caixa e Blocos inicial e final. Nesta figura podemos verificar a melhora na destreza
manual tanto do membro superior direito como do esquerdo, sem saber quais so os
membros superiores hemiplgicos.
70
57
Resultados
inicial e final do membro superior hemiplgico. significativa a diferena dos desenhos,
o que mostra a importncia do treino dirigido da habilidade manual na Terapia
Ocupacional para o paciente aps o AVC. (Fig. 23)
Figura 23. Diagrama de Boxplot das duas aplicaes do Teste de Destreza Manual da
Caixa e Blocos inicial e final do membro superior hemiplgico. Nesta figura vemos a
evoluo da destreza manual do membro superior acometido pelo AVC, e a relevncia
do treino do desempenho dirigido em Terapia Ocupacional.
71
58
Resultados
inicial e final do membro superior no hemiplgico. significativa a diferena dos
desenhos, o que mostra a importncia do treino dirigido da habilidade manual na
Terapia Ocupacional para o paciente aps o AVC. (Fig. 24)
Figura 24. Diagrama de Boxplot das duas aplicaes do Teste de Destreza Manual da
Caixa e Blocos inicial e final do membro superior no acometido pelo AVC. Nesta figura
vemos a evoluo da destreza manual do membro superior no acometido pelo AVC, e
novamente a relevncia do treino do desempenho dirigido em Terapia Ocupacional.
72
59
Resultados
Tabela 21. Medidas resumo das duas aplicaes, inicial e final, do teste de destreza
manual da caixa de blocos.
Varivel Momento mdia dp mediana p*
I 20,1 20,2 17,0

TDMCB MH
<0,001
F 29,2 25,1 31,5
I 52,5 15,1 54,0

TDMCB MNH <0,001
F 67,2 11,4 69,0
* teste t-Student pareado
Na tabela, apresentamos a media e o desvio padro do teste de destreza manual
da caixa e blocos nos dois momentos de aplicao na amostra no Membro Superior
hemiplgico (aplicao inicial: media= 20,1 e dp=20,2 e aplicao final: media= 29,2 e
dp= 25,1); no Membro Superior no hemiplgico, tambm visualizamos resultados
diferentes na aplicao inicial e final, (aplicao inicial: media=52,5 e dp=15,1 e
aplicao final: media= 67,2 e dp=11,4). Pelo nvel descritivo (p) utilizamos o teste t-
Student pareado, adotando o nvel de significncia de 5%. Observa-se nos dois
momentos da aplicao, que a hiptese nula foi rejeitada (p<0,001).
Trocaram a dominncia 72 pacientes (35%), e os 207 (98%) melhoraram o
desempenho do membro superior no comprometido pelo AVC, verificado atravs da
aplicao do teste de destreza manual da caixa e blocos inicial e final.
73
60
__________________________________________________________________
5. DISCUSSO
__________________________________________________________________
74
Discusso
A recuperao aps o AVC amplamente estudada quanto melhora funcional,
geralmente obtida nos trs primeiros meses, em nosso estudo, pudemos visualizar o
ganho funcional tambm aps os noventa (90) dias de AVC.
Os treinos de reaprendizagem motora, onde inclumos a utilizao da tcnica FES
com a atividade associada, fez com que os pacientes ficassem comparando e com a
ateno completamente voltada para o movimento e para a realizao da tarefa
funcional.
Quando na aplicao da FES, solicitamos ao paciente que realizasse o movimento
mentalmente e aps no momento de repouso realizasse o movimento sem o estimulo, a
evoluo funcional foi um processo gradativo, efetivando que a reeducao do ato
motor acontece.
Verificamos neste estudo que o protocolo propiciou maior (re)aprendizagem de
tarefas treinadas, aumento na habilidade de reter as tarefas treinadas e transferncia
destas para outras no-treinadas nas sesses teraputicas ocupacionais.
Verificamos que atividades dirigidas em ortostatsmo frente o espelho aps 10
sesses ou seja a partir do meio do protocolo propiciou ao paciente um estmulo visual
apropriado, fazendo com que este corrigisse a postura de forma independente e
prestasse mais ateno na sequncia e modulao dos movimentos para a realizao
da atividade funcional .
A elaborao da cartilha para o paciente reproduzir o protocolo de AVD em casa foi
relevante pois efetivamos a importncia da participao do paciente em sua prpria
75
62
Discusso
reabilitao, que ao realizar o treinamento motor no ambiente real, sua prpria casa,
consegue visualizar a reduo do comprometimento motor.
Um dos aspectos de motivao do protocolo, foi a introduo de novas tarefas
visando o melhor desempenho ocupacional especifico para cada paciente, a cada
sesso teraputica ocupacional.
Verificamos nesta amostra que ao se realizar uma serie de atividades dirigidas
repetitivas, facilitaram o treino das AVD e que a medida em que o protocolo chegava
ao fim, a quarta fase (treino de AVD) levava menos tempo para ser realizada, restando
mais tempo para as atividades especificas individuais.
A avaliao em Terapia Ocupacional deve ser vista como o diagnstico do
desempenho ocupacional do paciente. Para tanto deve somar instrumentos de
mensurao funcional que possibilitem esse objetivo teraputico.
O terapeuta ocupacional ao realizar a vivncia de AVD com esta amostra, torna-se
um agente facilitador e inibidor. Agente facilitador quando usa tcnicas de facilitao
como por exemplo: quando ensina o paciente a incorporar o lado afetado tarefa.
Agente inibidor quando usa tcnicas de inibio como por exemplo: impede que
ocorram movimentos indesejveis e reaes associadas durante o movimento realizado
pelo paciente. (baseado em Bobath).
O Laboratrio de Atividade de Vida Diria (AVD) o local onde o paciente ir
treinar, e realizar suas atividades rotineiras bsicas, reorganizando e aprimorando seu
desempenho ocupacional e adequando-se sua condio atual, com segurana e sem
76
63
Discusso
riscos de queda. fundamental que seja um ambiente simples, limpo, arejado,
iluminado, seguro, porm aconchegante e acolhedor.
O Laboratrio de Atividades da Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo constitudo de um quarto, uma pequena cozinha e
um banheiro adaptado, com piso antiderrapante e barras de apoio e sustentao ao
redor do vaso sanitrio.
O fato de se oferecer desafio apropriado de tarefas e ambientes aos pacientes
com disfuno do sistema nervoso central, tanto no hospital quanto em casa, nos
pareceu relevante para a reabilitao destes pacientes.
Nessa amostra foi possvel se perceber e trabalhar os dficits na independncia
da tarefa, segurana e qualidade dos movimentos envolvidos.
Os pacientes com hemiplegia ou hemiparesia esquerda apresentaram
comprometimento cognitivo na forma de negligncia visual, ttil ou motora esquerda,
como tambm dificuldade em perceber a prpria incapacidade, j que continuavam
realizando as AVD com o membro superior dominante.
Os pacientes com hemiplegia direita foram mais difceis de serem avaliados e
apresentaram maior dificuldade inicial para seguir o protocolo, deixando evidente as
limitaes cognitivas, inclusive comunicao e memria, assim como a dificuldade em
seguir instrues.
A idade no foi um fator importante em relao evoluo funcional do paciente
com o protocolo.
77
64
Discusso
Os sessenta (60) minutos repletos de atividades dirigidas no foram obstculo
para os pacientes com mais idade.
O tempo de cinco meses estabelecido para o trmino do protocolo, com a meta
de se atender a grande demanda de pacientes aps o AVC, foi suficiente ao
compararmos os resultados das avaliaes iniciais e finais, ou seja vimos uma evoluo
real do desempenho ocupacional, mas houve uma expectativa por parte dos pacientes
que se pudesse aumentar esse tempo.
A solicitao de se permanecer fazendo o protocolo foi praticamente de 80% dos
pacientes, alguns j de volta ao trabalho, disponibilizavam-se a arranjar um intervalo em
suas rotinas para repetir o tratamento.
O protocolo serve para nortear o terapeuta ocupacional, quanto ao tratamento
bsico que dever ser aplicado, no engessar a reabilitao do paciente.
Os pacientes desta amostra, colocaram a dificuldade que sentem para encontrar
alternativas de participao social, hobbies e atividades fsicas orientadas.
O paciente deve poder repetir o protocolo TOAS, para que tenha mais um reforo
no desempenho das tarefas e sinta-se mais seguro para reassumir suas atividades
cotidianas e laborais.
A pluralidade de situaes clnicas e pessoais vivenciadas por esses pacientes
foram respeitadas e apesar de se tratar de um protocolo, todos tiveram sua
especificidade respeitada e atendida.
78
65
Discusso
A inteno foi organizar um protocolo simples constitudo de atividades que
lembrassem as atividades que realizamos constantemente em nosso cotidiano, para
assim ser possvel reproduzir em casa, diariamente. Verificamos em nossa busca que
esta uma preocupao em vrios servios de outros pases, que tambm esto
procurando um melhor protocolo para o tratamento de reabilitao do paciente aps o
AVC.
Os achados deste estudo mostram que a Medida de Independncia Funcional e
o Teste de destreza manual da caixa e blocos adaptado, proporcionam com maior
realismo, ao paciente e ao familiar cuidador, um mapa da capacidade funcional e
ocupacional residual, aps o AVC.
A Medida de Independncia Funcional e o teste de destreza manual da caixa e
blocos acrescentaram dados relevantes ao pronturio do paciente neurolgico em
tratamento de reabilitao.
Corroborando com estudos de outros autores, avaliamos tambm a MIF motora
separadamente da MIF cognitiva para verificarmos a evoluo da amostra.
Assim como outros autores associamos duas medidas para avaliao, no caso
MIF com o Teste de destreza manual da caixa e blocos, autores tem associado a MIF
ao Indice de Barthel e MIF ao Teste de Desempenho ocupacional.
Alguns pacientes ao retornarem aos seus postos de servio tiveram que ser
recolocados em outras tarefas, por exemplo seguranas, assumiram o cargo de
zeladores nas empresas onde trabalhavam, um cirurgio dentista, no podendo
79
66
Discusso
continuar a atender pacientes passou a desempenhar a funo de prottico, sem
precisar se afastar da profisso.
A amostra mostrou-se aberta para a reorganizao de suas rotinas dirias.
Nessa amostra pudemos atender uma demanda de pacientes com
incapacidades moderadas e leves, que retornaram ao trabalho logo aps o trmino do
protocolo.
A amostra mostrou-se aberta para a troca de tarefa ou funo profissional, que
foi discutida individualmente com cada paciente, que como em outros estudos,
realizados em outros pases o importante voltar a trabalhar.
Notamos nessa amostra que a utilizao de tecnologia assistiva para a melhora
funcional (rteses, engrossadores de canetas, talheres, cortadores de pizza
substituindo facas, tbuas com cantos para amparar os alimentos....) no foram
empecilho para a realizao de atividades instrumentais da vida diria e participao
social.
80
67
__________________________________________________________________
6. CONCLUSO
__________________________________________________________________
81
Concluso
Com a amostra deste estudo foi possvel organizar um protocolo Terapia
Ocupacional Abrangente e Sinttico (TOAS) e proporcionar a melhora funcional no
paciente que teve Acidente Vascular Cerebral.
82
69
__________________________________________________________________
7. ANEXOS
__________________________________________________________________
83
Anexos
ANEXO 1
Tabela 2. Dados Demogrficos da Amostra: 210 pacientes, participantes do Protocolo

Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico para pacientes que sofreram AVC.
CUIDADO SITUAO
N GENERO COR IDADE PROFISSO DOMINANCIA HEMIPLEGIA
R CONJUGAL
1 M B 65 JORNALISTA 4 0 2 2
2 M B 67 FUNCIONARIO PUBLICO 4 0 1 2
3 M P 63 METALURGICO 4 1 1 2
4 M P 53 COZINHEIRO/A 4 0 1 1
5 M P 67 VENDEDOR/COMERCIARIO 1 1 1 1
6 F A 80 LAR 2 1 1 1
7 M B 46 ADVOGADO/A 1 1 1 1
8 M B 64 MOTORISTA/TAXISTA 1 1 1 1
9 M B 72 SEGURANA BANCO 2 0 1 1
10 M B 57 OFICIAL MILITAR 1 1 1 1
11 M B 72 VENDEDOR/COMERCIARIO 4 0 1 2
12 F B 38 COSTUREIRO/A 1 1 1 1
13 F P 72 COSTUREIRO/A 2 0 1 2
14 F B 49 LAR 2 0 1 2
15 F B 73 LAR 2 1 1 1
16 F B 66 LAR 2 0 1 1
17 F B 51 FAXINEIRO/A 2 1 1 1
18 F B 54 EMPREGADA DOMSTICA 1 1 1 2
19 F P 66 EMPREGADA DOMSTICA 1 1 2 2
21 M B 66 ENGENHEIRO 2 0 1 2
23 M B 24 COSTUREIRO/A 4 0 1 2
27 M B 21 FAXINEIRO/A 4 0 1 1
29 M P 40 FAXINEIRO/A 1 1 1 1
30 M B 46 FRENTISTA 1 1 1 1
31 M B 36 MECANICO 3 0 1 1
33 F P 43 FAXINEIRO/A 2 0 1 2
35 M B 73 GAROM 1 1 1 2
36 F A 60 ECONOMISTA 1 1 1 2
37 F A 58 ADM. EMPRESAS 1 1 1 2
38 F A 61 ECONOMISTA 1 1 1 2
39 F A 30 PROFESSOR/A 3 0 1 2
84
71
Anexos
40 F A 31 LAR 3 0 1 2
41 F A 29 ESTUDANTE 3 0 1 2
42 F A 27 MUSICISTA 3 0 1 2
44 M B 48 GRAFICO 3 0 1 1
45 M B 51 GRAFICO 3 0 1 1
46 F B 47 METALURGICO 2 0 1 1
47 F B 58 OPERADOR DE CAIXA 2 0 1 1
48 M P 52 FRENTISTA 3 0 1 1
50 M B 70 DENTISTA 1 1 1 2
51 M P 30 FRENTISTA 1 1 1 1
52 M P 55 OPERADOR DE CAIXA 4 0 1 1
53 F B 71 LAR 4 0 1 2
54 F A 56 FUNCIONARIO PUBLICO 2 0 1 1
55 F B 23 ESTUDANTE 3 0 1 2
56 F B 55 LAR 1 1 1 1
57 F B 17 ESTUDANTE 3 0 1 1
58 F B 56 RECEPCIONISTA 2 0 1 2
59 M P 55 MOTORISTA/TAXISTA 4 0 2 2
61 F A 56 FUNCIONARIO PUBLICO 2 0 1 1
62 M B 48 CARTEIRO 4 0 1 2
64 M B 68 TECNICO DE RAIO X 1 1 1 2
66 M P 59 MECANICO 1 1 1 2
67 M B 62 COMERCIANTE/MICRO EMP. 1 1 1 1
68 M B 61 AUX. SERV. GERAIS 1 1 1 1
69 M B 62 ZELADOR 1 1 1 2
70 M B 47 PINTOR RESIDENCIAL 1 1 1 2
71 M B 52 ENGENHEIRO 1 1 1 1
72 M B 30 AUX. SERV. GERAIS 3 0 1 2
73 F B 76 LAR 2 0 1 2
74 F B 75 PROFESSOR/A 1 1 1 1
75 M B 69 TECNICO DE RAIO X 1 1 1 2
76 F B 50 COZINHEIRO/A 4 0 1 1
78 M B 55 PINTOR RESIDENCIAL 2 0 1 2
79 M B 37 LAVRADOR 1 1 1 2
81 M B 61 MARCENEIRO 2 1 1 2
83 F B 47 LAR 4 0 1 2
84 F B 66 MANICURE 2 0 1 2
85 F B 58 LAR 1 1 1 2
87 F B 58 COMERCIANTE/MICRO EMP. 2 0 1 2
88 F B 69 CABELELEIRO/A 2 0 1 2
85
72
Anexos
89 M P 86 VENDEDOR/A 2 0 1 2
90 M B 66 LAVRADOR 2 0 1 1
91 M P 54 SERRALHEIRO 2 0 1 1
92 F B 41 ARTISTA PLSTICA 4 0 1 2
94 F B 76 LAR 4 0 1 1
95 M B 24 FAXINEIRO/A 3 0 1 1
97 F B 51 COMERCIANTE/MICRO EMP. 2 0 1 1
98 F B 90 PEDAGOGO/A 4 0 1 2
99 M B 67 ADVOGADO/A 1 0 1 1
100 M B 54 TCNICO ELETRONICA 1 1 1 2
101 F B 77 METALURGICO 2 0 1 1
102 M B 59 FUNILEIRO 1 1 1 2
103 M P 47 PORTEIRO 1 1 1 1
105 F B 44 LAR 4 0 1 1
106 F B 27 ESTUDANTE 3 0 1 1
107 M A 68 ENGENHEIRO/A 1 1 1 2
109 F P 41 LAR 2 0 1 2
111 M B 64 PORTEIRO 1 1 1 1
114 F B 76 LAR 2 0 1 2
115 M B 62 CABELEREIRO/A 1 1 1 1
116 M A 54 AUX. ADMINISTRATIVO 1 0 1 2
117 F A 51 COMERCIANTE/MICRO EMP. 1 1 1 2
119 M B 52 ZELADOR/A 2 0 1 2
121 M A 54 TCNICO ELETRONICA 1 1 1 2
122 M B 64 CAMINHONEIRO 1 1 1 1
123 M B 47 METALURGICO/A 1 1 1 2
124 F B 19 ESTUDANTE 4 0 1 2
127 M B 62 PROFESSOR/A 2 0 1 2
128 F P 64 LAR 2 0 1 2
130 F P 65 VENDEDOR/COMERCIARIO 1 1 1 2
131 F B 48 LAR 2 1 1 2
132 F P 68 LAR 1 1 1 1
133 F P 46 RECEPCIONISTA 4 0 1 2
136 F P 51 MERENDEIRA 2 0 1 1
137 F B 46 LAR 4 0 1 1
86
73
Anexos
138 F B 29 ESTUDANTE 1 1 2 1
140 F B 68 LAR 1 1 1 1
141 M P 75 ARTESO 1 1 1 1
142 M B 65 METALRGICO 0 0 1 2
143 M P 70 METALRGICO 1 1 1 2
144 M P 59 METALRGICO 1 1 1 2
145 M B 71 VENDEDOR/A 1 1 1 1
147 F B 48 AUX. DE EMFERMAGEM 1 1 1 2
149 F B 49 LAR 4 0 1 2
151 M B 53 GAROM 2 1 1 2
154 M B 51 RECEPCIONISTA 1 1 1 2
157 F B 56 PROFESSOR/A 1 1 1 2
159 F B 74 ESCRITURARIO/A 2 1 1 2
160 F P 71 COSTUREIRO/A 4 0 1 1
161 M B 63 CONTADOR/A 2 0 1 1
164 M B 57 VENDEDOR/A 2 0 1 2
165 F B 51 LAR 0 0 1 2
166 M A 72 METALRGICO 1 1 1 1
169 M P 61 ARTISTA PLSTICO 1 1 1 2
170 M P 71 ZELADOR/A 1 1 1 1
171 F B 30 VENDEDOR/COMERCIARIO 2 1 1 2
172 F B 80 LAR 3 0 1 2
174 F B 66 ESCRITURRIO/A 1 1 1 2
175 M B 51 CORRETOR/A IMOVEIS 1 1 1 1
176 F B 69 LAR 1 1 1 1
177 M B 61 GRANITEIRO 2 0 1 2
179 F P 61 AUX. ENFERMAGEM 2 0 1 2
180 M B 58 AUX.SERV GERAIS 4 0 1 2
181 M B 72 CORRETOR/A 1 1 1 1
182 M B 62 CHEFE DE PRODUO 1 1 1 1
183 M B 71 MECNICO 1 1 1 2
184 M P 71 FAXINEIRO/A 1 1 1 1
185 M B 38 CONTADOR/A 2 1 1 1
87
74
Anexos
188 F B 57 LAR 1 1 1 1
189 F B 57 LAR 4 1 1 1
191 F B 58 LAR 1 1 1 1
192 F B 40 VENDEDOR/COMERCIARIO 1 1 1 1
194 M B 85 PEDREIRO 2 1 1 1
196 M A 60 FARMACEUTICO 1 1 1 2
197 M B 52 TCNICO ELETRONICA 1 1 1 2
199 F B 42 LAR 0 0 1 1
200 M B 70 VARREDOR DE RUA 1 1 1 2
202 F B 57 PROTETICO/A 1 1 1 1
205 F P 52 VENDEDOR/A 4 0 1 1
206 M B 55 METALURGICO 1 1 2 2
207 M B 58 SERRALHEIRO 1 1 1 1
208 M P 44 FUNCIONARIO PUBLICO 1 1 2 1
209 F B 50 LAR 1 1 1 2
N: Nmero do paciente da amostra;

Gnero: M: masculino; F: feminino;
Cor: B: branca; P: preta; A: amarela;
Estado Civil 1: casado; 2: solteiro, divorciado, viuvo;
Dominncia 1: direita; 2: esquerda;
Hemiplegia: 1- hemiplegia direita; 2- hemiplegia esquerda;
88
75
Anexos
ANEXO 2
Tabela 16. Protocolo de Avaliao - Medida de Independncia Funcional (MIF).
Medida de Independncia Funcional

7 Independncia completa (em segurana, em tempo Sem Ajuda
normal)
6 Independncia modificada (ajuda tcnica)
Dependncia modificada
Nveis 5 Superviso
4 Ajuda mnima (indivduo >= 75%)
3 Ajuda (indivduo >= 50%) Ajuda
2 Ajuda mxima (indivduo >= 25%)
1 Ajuda total (indivduo >= 0%)
Data
Auto-Cuidados Admisso Alta Seguimento
A. Alimentao
B. Higiene pessoal
C. Banho (lavar o corpo)
D. Vestir metade superior
E. Vestir metade inferior
F. Utilizao do vaso sanitrio
Controle de Esfncteres
G. Controle da diurese
H. Controle da defecao
Mobilidade
Transferncias
I. Leito, cadeira, cadeira de rodas
J. Vaso sanitrio
K. Banheira, chuveiro
Locomoo
L. Marcha / Cadeira de rodas M M M
C C C
M. Escadas
Comunicao
N. Compreenso a a a
v v v
O. Expresso v v v
n n n
Cognio Social
P. Interao social
Q. Resoluo de problemas
R. Memria
Total
Nota: No deixe nenhum item em branco; se no for possvel de ser testado, marque 1
89
76
Anexos
ANEXO 3. Irmandade da Santa Casa de Misericrdia So Paulo

Reabilitao Terapia Ocupacional
Termo de Consentimento livre e esclarecido
Eu, _______________________________________________________________________,
fui questionado quanto a minha autorizao frente ao projeto de pesquisa de doutorado:
TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E SINTTICA, PARA PACIENTES COM
DIAGNSTICO DE HEMIPLEGIA APS O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O projeto est sob autoria da Prof. Regina Aparecida Rossetto Guzzo, terapeuta
ocupacional doutoranda em Cincias da Sade, pela Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo e orientao do Prof. Dr. Rubens Jos Gagliardi, chefe do
Servio de Neurologia desta instituio.
Eu entendo que no haver riscos associados com a minha participao neste projeto
de doutorado e no oponho resistncia utilizao dos dados obtidos a partir de minha
histria clinica e avaliaes funcionais realizadas durante o tratamento no setor de
Terapia Ocupacional do Servio de Reabilitao da I.S.C.M.S.P., pois entendo que no
serei prejudicado, desde que seja mantida a minha privacidade e o sigilo de com tais
informaes. A qualquer momento posso interromper a minha participao, sem que
minha deciso venha prejudicar o meu tratamento, atual ou futuro nesse hospital.
So Paulo, 30 de DEZEMBRO de 2009.
__________________________________
Assinatura do paciente/ responsvel pelo paciente
_________________________________
Prof. Regina Aparecida Rossetto Guzzo
Terapeuta Ocupacional
CREFITO-3 1659 T.O.
90
77
Anexos
ANEXO 4. Aprovao pelo Comit de tica e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa

de Misericrdia de So Paulo CEP ISCMSP, projeto n 381/04.
91
78
Anexos
ANEXO 5. Cartilha de AVD para o paciente com hemiplegia/ hemiparesia por AVC.
A vida aps um AVC se modifica, os movimentos e gestos to simples e banais
j no so os mesmos, as tarefas mais simples do dia-a-dia j no podem ser
realizadas sem ajuda, e em razo desta condio tanto paciente quanto familiar
cuidador sofrem com a falta de conhecimento de como lidar com as novas dificuldades.
At que ponto deixar o paciente realizar ou fazer por ele? O que vai estar
prejudicando no fazer por ele no dia-a-dia?
O retorno para casa de uma pessoa que teve um AVC difcil tanto para o
doente, como para seus familiares.
A sensao de estar recebendo uma nova pessoa, como se fosse a primeira
criana na casa. Ento surgem dvidas.
Como dar banho?
Como alimentar?
Como vestir?
Esta cartilha tem o objetivo de tornar tanto paciente quanto cuidador, seguros em
casa durante a realizao das AVD, promovendo a independncia do paciente,
consequentemente, evitando problemas como a perda de autonomia, assim como
prevenir a sobrecarga de tarefas para o familiar cuidador.
O terapeuta ocupacional o profissional da reabilitao responsvel pela
ampliao da independncia do paciente em suas AVD bsicas e instrumentais.
AVD Bsicas: alimentao, vesturio, higiene e auto-cuidados.
AIVD (Atividades instrumentais da Vida Diria): so as atividades que
envolvem a interao do indivduo com os utenslios do dia-a-dia e profissional.
92
79
Anexos
Os recursos da tecnologia assistiva so selecionados e/ou confeccionados de
modo mpar, ou seja, cada paciente apresenta a sua constituio anatmica e a sua
incapacidade, portanto, necessita de uma abordagem individual, ento as rteses sero
confeccionadas e seriadas em outro horrio de Terapia Ocupacional.
Orientaes para pacientes dependentes de ajuda mdia, mnima e superviso
Alimentao
O paciente deve forrar a mesa com a toalha de mesa, pegar um alimento na geladeira,
no armrio, na fruteira, levar at a mesa, pegar os utenslios no armrio (prato, copo,
talheres) servir-se e alimentar-se. Quando o paciente no conseguir completar a tarefa,
o familiar cuidador completar, porm dever continuar treinando.
Higiene Pessoal
O paciente deve abrir a porta do banheiro, ligar o interruptor da luz, dirigir-se pia,
abrir a torneira e: a) lavar as duas mos com sabonete basto ou lquido, enxaguar as
duas mos, lavar o rosto e enxugar com a toalha; b) abrir o armrio, pegar pasta e
escova de dentes, escovar dentes ou a prtese dentria; se necessrio utilize uma
escovinha de unhas (nova) para lavar a prtese. c) olhar no espelho, pentear os
cabelos, passar batom; d) passar o desodorante; e) os homens devem pegar os
aparatos para fazer a barba: pincel, espuma e raspador, raspe sua barba com
delicadeza com a mo no comprometida pelo AVC, se no conseguir chegar at o
final da tarefa, pea ao familiar cuidador para terminar.
93
80
Anexos
Banho
O paciente deve abrir a porta do banheiro, ligar o interruptor da luz, dirigir-se pia,
sentar-se na cadeira de plstico, despir-se, se alcanar, ligar o chuveiro ou chuveirinho,
pegar o sabonete e ensaboar-se. Quando necessrio, pea ao familiar cuidador para
ensaboar o que faltou ensaboar, mas primeiro tente, aps enxaguar-se, desligue o
chuveiro ou chuveirinho, pegue a toalha e enxugue-se; se necessrio pea ao familiar
cuidador para enxugar onde o senhor (a) no alcana.
Vestir a parte superior do corpo
O paciente deve sentar-se na cadeira ou cama, despir a roupa da parte superior do
corpo: camisa, blusa, camiseta, para depois vestir a roupa novamente. Todos devem
despir e vestir primeiro o lado hemiplgico (Aproveitar a hora do banho).
Vestir a parte inferior do corpo
a) O paciente deve sentar-se na cadeira ou cama, despir a roupa da parte inferior do
corpo: cala, saia, bermuda, meias (aproveite a hora do banho) e depois vestir a roupa
novamente. Todos devem despir e vestir primeiro o lado hemiplgico. b) Descalar o
sapato ou sandlia e calar. Todos devem descalar e calar primeiro o p
hemiplgico.
Vaso sanitrio
O paciente deve abrir a porta do banheiro, ligar o interruptor da luz, dirigir se ao vaso
sanitrio e sentar-se; aps sua utilizao, pegar um pedao de papel higinico e
realizar a limpeza perineal como foi explicado pela T.O., jogar o papel utilizado no lixo,
levantar-se, acionar o boto da descarga, dirigir-se pia, abrir a torneira, lavar as duas
mos com sabonete lquido, enxaguar as duas mos e enxugar com a toalha.
94
81
Anexos
Transferncias
O paciente que faz uso de cadeira de rodas deve transferir-se: a) para a cadeira
normal, na hora das refeies; o familiar cuidador deve ficar perto, porm o paciente
realizar a transferncia. b) para o vaso sanitrio - o familiar cuidador deve ficar perto,
porm o paciente realizar a transferncia.
Escadas
O paciente tem escada em casa e j est andando: a) com a ajuda do familiar cuidador
e segurando no corrimo, suba trs degraus e desa; b) com a ajuda do familiar
cuidador e segurando no corrimo, suba cinco degraus e desa; c) com a ajuda do
familiar cuidador e segurando no corrimo, suba oito degraus e desa; d) com a ajuda
do familiar cuidador e segurando no corrimo, suba dez degraus e desa; e) com a
ajuda do familiar cuidador e segurando no corrimo, suba quinze degraus e desa;
obs: para efetuar esse treino, sua escada j dever possuir o antiderrapante
colado no degrau, como orientado na Terapia Ocupacional.
Tarefas para casa
Participe em algumas atividades domsticas como:
Fase 01
a) Dobrar calcinhas/ cuecas;
b) Fazer bolinhos de meia;
c) Dobrar os panos de prato e toalhas de rosto;
Fase 02
a) Auxiliar escolhendo a salada folhas; feijo; arroz;

95
82
Anexos
b) Dobrar todas as roupas recolhidas do varal, fechando o zper e abotoando os
botes.
Participe das conversas, contando as notcias que ouviu no rdio ou noticirio da TV,
conte o captulo da novela para quem no conseguiu assistir, leia o jornal e conte as
manchetes, mantenha-se informado, para poder informar a sua famlia.
Exerccios
a) com a massa de modelar: amasse, faa uma bola, amasse, faa uma cobra, amasse
novamente e repita;
b) com gros de feijo e arroz: mexa e remexa dentro da bacia, colocando a mo entre
os gros, pegue um pouco de gros com a mo direita , aperte, devolva na bacia; repita
com a mo esquerda;
c) com a toalha de rosto: sente diante da mesa da cozinha, dobre a toalha em quatro
partes, e com as mos uma sobre a outra, passe sobre a mesa nos sentidos horrio e
anti-horrio, tora a toalha cinco vezes, enrole a toalha como se fosse um rocambole,
repita cinco vezes;
d) com papel (folhas de revistas velhas): arranque 10 folhas, amasse com a mo direita,
desamasse e rasgue em tirinhas; repita com a mo esquerda toda a seqncia.
Se voc j no tiver dificuldade para realizar estas tarefas, pea outras para seu
terapeuta ocupacional.
96
83
Anexos
ANEXO 6
Adaptaes utilizadas pelos pacientes durante o protocolo TOAS.
Figura 25. Adaptao para talheres
Figura 26. Cortador de pizza, engrossado e afiado (utilizado como faca para cortar
legumes,carnes...)
97
84
Anexos
Figura 27. Aparador ( Adaptado para se cortar legumes,carnes, pes...) com pregos em
ao inox para segurar legumes, frutas.....
Figura 28. Abotoador
98
85
Anexos
Figura 29. piso antiderrapante
Figura 30. engrossador de canetas, material utilizado: borracha, EVA.
86
99
__________________________________________________________________
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
__________________________________________________________________
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106
93
__________________________________________________________________
RESUMO
__________________________________________________________________
107
Resumo
Protocolo Terapia Ocupacional abrangente e sinttico para pacientes com hemiplegia

aps o Acidente Vascular Cerebral.
Autora: Regina Aparecida Rossetto Guzzo. Tese de Doutorado 2011.
O estudo prospectivo se props a organizar um protocolo em Terapia
Ocupacional (TOAS) especfico para o atendimento de pacientes ps - AVC e mensurar
comparativamente a evoluo funcional dos mesmos. Foram includos 210 pacientes,
113 do gnero masculino e 97 do feminino com a mdia de idade de 56 anos variando
de 17 a 90 anos, com diagnstico de hemiplegia por AVC em seguimento no Servio de
Terapia Ocupacional do Centro de Reabilitao da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo. No perodo de maro de 2008 a dezembro de 2010. O
protocolo de tratamento teve a durao de cinco (5) meses ou vinte sesses
teraputicas ocupacionais, com a durao de sessenta minutos semanal, e foi
constitudo de cinco fases: Aquecimento, Atividades dirigidas em ortostatismo,
Atividades dirigidas com estimulao eltrica funcional (FES), Treino das AVD e
Atividades especificas livres. Em associao, foi fornecida cartilha para reproduo
domiciliar do protocolo. Os resultados foram analisados comparativamente, entre antes
e aps a referida interveno teraputica. Nveis de significncia positivos foram
encontrados para todas as avaliaes, MIF (<0,01) e teste de destreza manual da caixa
e blocos (p<0,01). Com a amostra deste estudo foi possvel organizar um protocolo
Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico e proporcionar a melhora funcional do
paciente aps Acidente Vascular Cerebral.
Unitermos: Hemiplegia; Acidente Vascular Cerebral; Terapia Ocupacional; Reabilitao;

Habilitao, Atividades de vida diria, Avaliao Funcional.
108
95
__________________________________________________________________
ABSTRACT
__________________________________________________________________
109
Abstract
Comprehensive Concise Occupational Therapy for hemiplegic post-stroke patients

Protocol.
Author: Regina Aparecida Rossetto Guzzo. PhD thesis - 2011
The aim of this prospective study was to devise a specific Occupational Therapy
protocol (TOAS) for post-stroke patients and to perform a comparative assessment of
the functional evolution of this group. The study included 210 hemiplegic post-stroke
patients, 113 men and 97 women, with a mean age of 56 years (range 17 to 90 ys)
undergoing treatment at the Occupational Therapy Sector of the Rehabilitation Service
of the Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Hospital. The study was
conducted between March 2008 and December 2010. The Treatment protocol
comprised twenty 60-minute therapy sessions over a 5 (five) month period, and was split
into five phases: Warm-up, Guided activities in standing position, Guided activities using
functional electrical stimulation (FES), Training on ADLs, and Free specific activities.
Patients were also provided with a protocol manual for domiciliary practice. Pre and
post-therapeutic intervention results were compared and analyzed. A statistically
significant improvement was found for all assessments, FIM (<0.01) and Box and Blocks
Test of manual dexterity (p<0.01). Based on the study sample, a Comprehensive
Concise Occupational Therapy protocol was devised which was able to improve
functioning in post-stroke patients.
Uniterms: Hemiplegia;Stroke(AVC);OccupationalTherapy;Rehabilitation;Habilitation;
Activities of Daily Living; Functional Assessment.
110
97

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REGINA APARECIDA ROSSETTO GUZZO

PROTOCOLO TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E

Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao da

PROTOCOLO TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E

Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao da

Orientador: Prof. Dr. Rubens Jos Gagliardi

Preparada pela Biblioteca Central da

Rossetto Guzzo, Regina Aparecida

1. Avaliao de desempenho 2. Anlise e desempenho de tarefas 3.

Aos meus queridos pais, Arnaldo e Iracema,

Ao meu marido Fernando,

Ao meu filho Daniel,

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, na pessoa do DD.

Ao Servio de Reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,

coordenadora do Curso de Ps Graduao em Cincias da Sade Prof. Dr. Ivoty

CAPES pelo apoio financeiro.

Aos professores do Departamento de Medicina Social Daniel Kashiwamura Scheffer e

Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,

Secretaria do Curso de Ps Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa

TOAS Terapia Ocupacional Abrangente e Sinttico

AVCI Acidente Vascular Cerebral Isqumico

AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico

DATASUS Banco de Dados do Sistema nico de Sade

AVD Atividades de Vida Diria

ABVD Atividade Bsica de Vida Diria

AIVD Atividades Instrumentais da Vida Diria

MIF Medida de Independncia Funcional

SAME Servios de Arquivos Mdicos e Estatstica

FES Eletro Estimulao Funcional

TDMCB Teste de destreza manual da caixa e blocos

1.1. REVISO DE LITERATURA ..................................................................... 04

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 88

prevalncia e morbidade e tambm a principal causa de sequelas no traumticas em

adultos(3-8,15). Em um ano aps sofrer um AVC aproximadamente 31% dos doentes

11% para transitria e apenas 17% evoluem sem sequelas (5).

A experincia da doena inerente pessoa acometida e ao mundo em que ela

vive. A enfermidade interfere, e depois torna-se parte de uma determinada vida,

complicando relaes, interferindo em prazeres e atividades, requerendo adaptaes e,

finalmente, passando a possuir um significado que para aquela pessoa nico(7-9).

A Terapia Ocupacional tem como objetivo diferenciado dirigir a participao do

ser humano, promovendo sua adaptao, restaurando, reforando e facilitando a

aprendizagem de habilidades essenciais para a vida diria (7-9).

Os objetivos relacionados ao mundo social do paciente e conexo entre as

habilidades funcionais e os relacionamentos sociais so muito mais difceis de alcanar,

e seria leviano tratar apenas as habilidades funcionais e ocupacionais como se elas no

estivessem relacionadas ao mundo social do paciente, pois o significado principal de

uma condio como ela afeta os relacionamentos pessoais do indivduo,

diferentemente dos objetivos de aprender a se vestir, ou de aprender a se locomover

em uma cadeira de rodas(10).

Para o desenvolvimento desta pesquisa, organizamos um protocolo de

tratamento em Terapia Ocupacional, denominado Terapia Ocupacional Abrangente e

independncia, estimulando e motivando ao retorno familiar, social e profissional.

Este trabalho compara os resultados obtidos na primeira avaliao funcional e

aps o protocolo TOAS, no Centro de Reabilitao da Irmandade da Santa Casa de

1.1. REVISO DA LITERATURA

O Acidente Vascular Cerebral mundialmente conceituado como uma

emergncia mdica, pois a destruio neuronal rapidamente progressiva e o

cascata de fenmenos bioqumicos que em poucas horas leva destruio do tecido

janela teraputica e por esse motivo os servios de emergncia tm se adaptado a

essa nova realidade e vm contribuindo para um melhor prognstico destes

pacientes(1,2,5,11). Com este limite de tempo, tornou-se fundamental o reconhecimento

precoce pelo paciente ou seus familiares da instalao do dficit neurolgico e o

transporte do doente para um hospital de nvel tercirio para a investigao e