F I C H A D E I N S C R I O

18 ENCONTRO DE DELEGADOS
DATA DO EVENTO 24, 25, 26 e 27/11/2016
OBRIGATRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS, d epois de
preenchida, devolver ao SERJUSMIG, pessoalmente, pelo fax: (31) 3025-3519,
ou, correio, no mximo at 30/9/2016.
DELEGADO SUB-DELEGADO POR ORDEM DE SORTEIO .
(_____) (_____) EXCEDENTE N (______)

Declaro que caso desista de minha participao, terei, no mximo, at o dia 11 de

OUTUBRO de 2016 para comunicar o fato ao SERJUSMIG, por escrito. E, caso no o faa,
autorizo desde j o desconto, em meu contracheque, dos valores relativos aos gastos que o
Sindicato tiver contratado (dirias do hotel).
NOME:______________________________________________PJPI________________________

CARGO: ___________________________ E-MAIL:_____________________________

COMARCA DE LOTAO:_______________________TEL. FRUM:_________________
TEL. RESIDENCIAL:___________________ CELULAR:__________________________
CARTEIRA DE IDENTIDADE:_______________RGO:_______ CPF:______________
ENDEREO RESIDENCIAL:________________________________________________
BAIRRO:_____________________________CIDADE:__________________________

FUMANTE ( ) SIM ( ) NO

DESLOCAMENT VECULO PRPRIO

(_____) CARAVAN NIBU
O
PLACA:________ Ser confirmado o A S
COMARCA =>
ingresso deste veculo nas dependncias (_____) (_____)
HOTEL TAU do hotel.

UTILIZAREI OS NIBUS QUE ESTARO

DISPONVEIS NA PORTA DO SERJUSMIG, DIA 24/11/2016, SIM NO
S 14 Hs, PARA ME DESLOCAR DE BH PARA O HOTEL (_____) (_____)
TAU .
OBSERVAES DE QUARTO E DESLOCAMENTO:

Declaro estar ciente que, caso decida por me deslocar em veculo prprio, o SERJUSMIG s
reembolsar o valor mximo correspondente s minhas passagens de nibus (ida e volta de
minha Comarca de origem at rodoviria de BH e vice-versa), ou o ressarcimento ser efetuado
pagando R$0,45 (quarenta e cinco centavos) a cada quilmetro rodado, caso integre delegao
constituda por mais de um servidor. Sendo que, neste caso, o valor ser ressarcido por veculo e
no por participante; este reembolso s acessvel a Servidores de Comarcas que no contaro
com vans ou nibus fornecidos pelo Sindicato para delegaes. Para o reembolso da Km
necessrio anexar o cupom fiscal de abastecimento do veculo (Ser confirmado o ingresso
deste veculo nas dependncias do hotel).
Declaro, por fim, que estou ciente de que no poderei, em hiptese alguma, levar
acompanhante e que me instalarei em quartos triplos, no sendo autorizada mudana de quarto.
__________________________________, ______ de ___________________ de 2016.
_____________________________________________________
 ASSINATURA
FAX: (31) 3025-3519 - EMAIL:
encontrodedelegados@serjusmig.org.br