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ISSN 1413-3555

Artigo de Reviso
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 13, n. Rev
3, p.Bras Fisioter,
183-204, So Carlos
mai./jun. 2009

Revista Brasileira de Fisioterapia

Guia para prtica clnica: Fisioterapia em


pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica (DPOC)*
Clinical Practice Guideline for physical therapy in patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD) - Portuguese version
Langer D1,2, Probst VS3, Pitta F4, Burtin C1,2, Hendriks E5, Schans CPVD6, Paterson WJ7, Verhoef-Dewijk MCE8, Straver RVM9,
Klaassen M10, Troosters T1,2, Decramer M1,2, Ninane V11, Delguste P12, Muris J13, Gosselink R1,2.

Resumo
Introduo: No contexto da colaborao internacional para desenvolvimento de guias prticos (ou guidelines), a Sociedade Real Holandesa
de Fisioterapia (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) se props a desenvolver um guia para esclarecimento sobre
a prtica clnica de Fisioterapia em pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), assim como tambm optou por estimular a
sua traduo para outras lnguas, a fim de torn-lo acessvel para pblicos internacionais. Objetivos: O presente guia a verso em lngua
portuguesa do Guia para Prtica Clnica de Fisioterapia em pacientes com DPOC desenvolvido pela KNGF, que teve como objetivo descrever a
Fisioterapia baseada em evidncias para pacientes com DPOC que apresentam limitao da funo pulmonar, da funo muscular respiratria
e perifrica, da capacidade de exerccio, da depurao mucociliar e da qualidade de vida, alm de limitaes em relao atividade fsica
na vida diria pela dispneia e/ou intolerncia ao exerccio. Concluso: O guia prope-se principalmente a prover recomendaes teraputicas
prticas que auxiliem o fisioterapeuta a oferecer o melhor tratamento possvel para pacientes com DPOC, consideradas as evidncias cientficas
disponveis na atualidade.

Palavras-chave: DPOC; guia prtico; fisioterapia baseada em evidncias.

Abstract
Introduction: In the context of international collaboration for the development of practice guidelines, the Royal Dutch Society for Physical Therapy
(Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) has developed guidelines for the clinical practice of physical therapy in
patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). It has also stimulated its translation into other languages to make it accessible to
international audiences. Objectives: The present document brings the Portuguese version of the KNGF Clinical Practice Guidelines for physical
therapy in COPD patients. Its purpose was to describe evidence-based physical therapy for COPD patients with impairments in pulmonary
function, peripheral and respiratory muscle function, exercise capacity, mucus clearance and quality of life, in addition to limitations in physical
activity in daily life due to dyspnea and/or exercise intolerance. Conclusion: The guideline provides practical and therapeutic recommendations
based on currently available scientific evidence to help the physical therapist provide the best possible treatment to COPD patients.

Keywords: COPD; practice guidelines; evidence-based physical therapy.

Recebido: 04/03/2009 Revisado: 11/03/2009 Aceito: 02/04/2009


1
Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven, Blgica
2
Respiratory Division, University Hospital Gasthuisberg, Katholieke Universiteit Leuven, Blgica
3
Departamento de Fisioterapia, Universidade Norte do Paran (UNOPAR), Londrina (PR), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina (PR), Brasil
5
Centre for Evidence Based Phyisotherapy en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, Holanda
6
Academie voor Gezondheidsstudies, Academie voor Verpleegkunde, Hanzehogeschool Groningen, Holanda
7
Erasmus MC, Rotterdam, Holanda
8
Praktijk Verhoef Utrecht, Holanda
9
VUMC Amsterdam, Hogeschool van Leiden, Holanda
10
Afdeling Longrevalidatie, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Universitair Medisch Centrum Nijmegen, Holanda
11
Chest Service, Saint-Pierre Hospital, Bruxelas, Blgica
12
Cliniques Universitaires St Luc, Universit Catholique de Louvain, Blgica
13
Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Holanda
Correspondncia para: Rik Gosselink, Professor of Rehabilitation Sciences, Respiratory Rehabilitation and Respiratory Division, University Hospitals KU Leuven, Herestraat 49, B3000 Leuven,
Belgium, e-mail: Rik.Gosselink@faber.kuleuven.be
*Nota dos editores: A traduo desse guia est sendo publicada, na ntegra, em carter excepcional, pela grande relevncia e contribuio cientfica rea de Fisioterapia Respiratria.

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Langer D, Probst VS, Pitta F, Burtin C, Hendriks E, Schans CPVD, et al.

Introduo vida, interpretao de testes incrementais de exerccio e dados


da funo pulmonar), treinamento da musculatura perifrica
Este guia a verso em lngua portuguesa do Guia para e respiratria, exerccios respiratrios, treinamento fsico e
Prtica Clnica de Fisioterapia em pacientes com Doena Pul- educao dos pacientes. J que a baixa adeso ao tratamento
monar Obstrutiva Crnica (DPOC), publicado originalmente uma caracterstica conhecida na prescrio de tcnicas de
em 2008 em lngua holandesa pela Sociedade Real Holandesa higiene brnquica e atividade fsica, fisioterapeutas devem
de Fisioterapia (Koninklijk Nederlands Genootschap voor desenvolver tambm habilidades em relao educao dos
Fysiotherapie, KNGF) e, mais recentemente, traduzido para pacientes e aconselhamento. Finalmente, o tratamento de
diferentes lnguas. A verso original em lngua holandesa pacientes com DPOC necessita de uma abordagem multidis-
substancialmente mais detalhada do que a verso aqui publi- ciplinar. Fisioterapeutas devem assumir responsabilidade em
cada e pode ser encontrada no seguinte endereo eletrnico: termos de participao e desenvolvimento de tratamento mul-
http://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/RL_COPD_ tidisciplinar de pacientes com DPOC.
PRL_281108.pdf. Um segundo documento complementar pu-
blicado pela KNGF, tambm em lngua holandesa e formado DPOC
por uma extensa reviso de evidncias da literatura disponvel
sobre o tema, est disponvel no website: https://www.cebp.nl. O documento de consenso da Organizao Mundial de
Como todo guia para prtica clnica, este documento foi Sade - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
motivado pelos potenciais benefcios de se proverem reco- (GOLD) - usa a seguinte definio: a Doena Pulmonar Obs-
mendaes teraputicas prticas que auxiliem o fisioterapeuta trutiva Crnica uma doena prevenvel e tratvel com alguns
a oferecer o melhor tratamento possvel para pacientes com efeitos extrapulmonares significantes que podem contribuir
DPOC, consideradas as evidncias cientficas disponveis. para a gravidade individualmente. O componente pulmonar da
doena caracterizado pela limitao ao fluxo areo que no
totalmente reversvel. A limitao ao fluxo areo geralmente
progressiva e associada resposta inflamatria anormal dos
Objetivo e pblico alvo pulmes a partculas nocivas ou gases. Alm da dispneia, tosse,
sibilncia, produo de secreo e infeces respiratrias de
Objetivo repetio, consequncias sistmicas, tais como descondicio-
namento, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrio so
O objetivo deste guia descrever a fisioterapia baseada frequentemente observadas. A atividade fsica na vida diria
em evidncias em relao efetividade e cuidado especfico est significativamente reduzida em comparao com indiv-
para pacientes com DPOC com problemas na depurao duos saudveis pareados para a idade. Problemas emocionais
mucociliar, funo pulmonar, funo muscular respiratria e como depresso, ansiedade e isolamento social tambm so
perifrica, capacidade de exerccio e qualidade de vida, e com observados. Todos esses fatores contribuem para o estado de
limitaes em relao atividade fsica na vida diria pela sade dos pacientes e incluem alvos tratveis importantes
dispneia ou intolerncia ao exerccio. As recomendaes no para fisioterapeutas.
guia prtico so baseadas nas evidncias disponveis da litera- O guia objetiva fornecer respostas s perguntas clnicas em
tura cientfica at dezembro de 2007. dois grandes domnios de sintomas na DPOC relacionados
fisioterapia: (1) dispneia, reduo na performance de exerccio
Pblico-alvo e inatividade fsica na vida diria; e (2) depurao mucociliar
prejudicada (Figura 1).
Conhecimento especfico e demonstrvel e habilidades so
exigidos para tratamento adequado de pacientes com DPOC. O Epidemiologia
conhecimento e as habilidades podem ser obtidos tendo subs-
tancial experincia trabalhando com esses pacientes e com A prevalncia da DPOC aumenta gradualmente com a
educao contnua, incluindo tpicos, tais como: patofisiolo- idade. Sete a cada 1000 pessoas com idade de 40 a 45 anos (0,7%)
gia da DPOC, mecnica respiratria, funo muscular respira- sofriam da doena em 2003, enquanto que a prevalncia entre
tria, troca gasosa, limitao ao exerccio, disfuno muscular pessoas de 80 a 85 anos foi de 150 a cada 1000 (15%). Como
perifrica, sinais e sintomas, tratamento mdico, ferramentas resultado do envelhecimento da populao, a prevalncia da
de avaliao (avaliao da capacidade de exerccio, avaliao DPOC continuar a crescer nas prximas dcadas. A DPOC
muscular perifrica e respiratria, avaliao da qualidade de mais prevalente em membros de classes sociais mais baixas. A
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Fisioterapia em pacientes com DPOC

Abordagem
Paciente com DPOC
fisioterpica

Depurao mucociliar Dispneia, capacidade de


prejudicada, infeces exerccio e atividade fsica
Encaminhamento
Testes de funo Testes de funo pulmonar
pulmonar e Teste de exerccio

Infeces Respiratrias de Dispneia aos esforos


repetio / exacerbaes com Pouca atividade fsica na vida diria
Histria do caso hipersecreo  (MRC2), <30 min/dia
Aderncia ao tratamento Comorbidades (doena cardiovascular)

Capacidade de exerccio
Qualidade e quantidade do muco
Atividade fsica
Avaliao fsica Tosse prejudicada: colapso da via
Funo muscular respiratria e perifrica
area, fraqueza muscular
Qualidade de vida

Causas da limitao ao exerccio/ inatividade


Causas da tosse prejudicada
Motivao / Autocuidado
Anlise
Tratamento mdico otimizado
Dados de encaminhamento no
suficientes Encaminhar ao mdico

Educao de sade - Autocuidado

Tratamento Expirao forada Treinamento fsico


Tosse Treinamento muscular
Adjuntos (PEP, DP) Exerccios respiratrios

Nmero de infeces respiratrias Capacidade de exerccio / atividade


Desfecho
com reteno de muco - Sintomas fsica, fora muscular. qualidade de vida

PEP=presso expiratria positiva; DP=drenagem postural.

Figura 1. Fluxograma para interveno fisioterpica.

prevalncia do diagnstico de DPOC diminuiu discretamente no VEF1 observado em fumantes e em pacientes com hiper-
entre homens nas ltimas trs dcadas, enquanto um acrs- secreo crnica e baixo nvel de atividade fsica. Pacientes
cimo considervel foi observado entre mulheres nos mesmo com hipoxemia ao repouso se beneficiam de oxigenioterapia
perodo. Isso est relacionado provavelmente ao aumento da a longo prazo (domiciliar). O uso de oxigenioterapia domici-
prevalncia de fumantes entre mulheres nos ltimos 30 anos. liar em pacientes que dessaturam somente com o exerccio
O tabagismo continua o fator de risco mais importante para controverso. Pacientes com fraqueza muscular mais evidente
o desenvolvimento da doena, e em torno de 10% a 15% dos e reserva ventilatria pouco prejudicada podem ser melho-
fumantes so diagnosticados com DPOC. aceito que a DPOC res candidatos a programas de treinamento fsico. Idade
continua largamente subdiagnosticada. avanada, comprometimento pulmonar grave, presena de
hipercapnia, condio psicossocial e tabagismo so pobres
Prognstico preditores de desfecho na reabilitao pulmonar. Alm disso,
comorbidades que esto comumente presentes em pacientes
Os preditores de mortalidade na DPOC so idade, VEF1, com DPOC, tais como, doenas cardiovasculares, diabetes, os-
tabagismo, hipoxemia, hipersecreo crnica, dispneia, capa- teoporose e doena vascular perifrica tambm se beneficiam
cidade de exerccio e atividade fsica na vida diria reduzidas, do treinamento fsico. Pacientes com tais comorbidades e/ou
massa e fora muscular reduzidas, baixo ndice de massa doena avanada no devero ser excludos dos programas de
corprea e perda de peso excessiva. Um maior declnio anual exerccio. Aps exame cuidadoso e testes de exerccio, esses
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pacientes devem ser includos em programas de treinamento baixa atividade fsica) devem ter avaliao formal de sua capa-
adaptados de acordo com suas necessidades e capacidades. cidade de exerccio para que haja uma avaliao suplementar
da sua diminuio, bem como de sua habilidade para realizar
Encaminhamento e acesso direto exerccios de forma segura. A Figura 2 tambm ilustra a conti-
nuidade do cuidado integrado ao paciente com DPOC. Aps
A atuao da fisioterapia est relacionada dispneia e a reabilitao pulmonar, o treinamento com exerccios deve
reduo da capacidade de exerccio e atividade fsica e/ou defi- ter continuidade em programas de atividade fsica. Alternati-
cincia na capacidade de realizar a higiene brnquica. O trata- vamente, pacientes participantes em programas de atividade
mento mdico otimizado deve ser assegurado antes de iniciar fsica podem vir a precisar de tratamento multidisciplinar su-
o tratamento fisioterpico. Pacientes com DPOC e aqueles com plementar quando a doena progredir ou aps exacerbaes
dispneia (incluindo os pacientes com DPOC no diagnostica- agudas graves.
dos) so geralmente encaminhados por um pneumologista ou
por um clnico geral. Fisioterapeutas fornecendo fisioterapia Diagnstico
de acesso direto (procura direta do paciente) podero avaliar o
estado funcional dos pacientes, visto que mesmo pacientes em A avaliao do fisioterapeuta inclui a coleta da histria e o
estgios I e II do GOLD, que apresentem aparentemente pou- exame clnico para se determinar os objetivos da fisioterapia.
cas limitaes funcionais (Escala do Medical Research Coun- Alm disso, a avaliao objetiva da capacidade de exerccio, da
cil [MRC] <2; Tabela 1) e com abordagem mdica otimizada, funo muscular respiratria e perifrica, da atividade fsica e da
tambm podem ser elegveis para obter diagnstico e possvel qualidade de vida so partes integrantes da fisioterapia. A com-
tratamento. Mesmo que a concluso seja que no h neces- preenso da gravidade da condio do paciente, incluindo co-
sidade de preocupao, recomendado que o fisioterapeuta morbidades e seu prognstico importante para delineamento
contate o mdico responsvel ou especialista no sentido de de um plano de tratamento apropriado. Portanto, informaes
coordenar o processo de cuidado futuro. Em outras situaes, relevantes ( funo pulmonar, saturao de oxignio, capacidade
isto , se o paciente tem GOLD estgio II e limitaes funcio- de exerccio, tratamento medicamentoso) devem estar inclusas
nais (MRC2) ou GOLD III ou IV, ou se o estgio do GOLD na carta de encaminhamento (Tabela 2). Dados psicossociais
desconhecido, ou se a concluso da triagem foi de suspeita de devem ser colhidos para auxiliar na anlise dos problemas de
doena grave, o fisioterapeuta deve contatar o mdico respon- sade do paciente, na interpretao de resultado de exames e
svel ou especialista para acompanhamento cuidadoso. na formulao dos objetivos de tratamento fisioterpicos. Aten-
A Figura 2 mostra os caminhos potenciais da capacidade de o especial deve ser dada aos pacientes com histria recente
exerccio diminuda em duas modalidades diferentes: um pro- de exacerbao aguda. Esses pacientes esto em risco para de-
grama multidisciplinar de reabilitao e um programa de ati- teriorao adicional de sua capacidade de exerccio, qualidade
vidade fsica supervisionado por um fisioterapeuta no sistema de vida e atividade fsica na vida diria e necessitam de apoio,
de ateno primria sade. Pacientes com doena de leve a principalmente em programas multidisciplinares para prevenir
moderada (estgios do GOLD I e II) e comprometimento leve a entrada num espiral negativo de deteriorao.
da capacidade de exerccio (MRC < 2) podem ser envolvidos em
atividades fsicas regulares (esportes). Pacientes com doena Histria
mais avanada (GOLD III e IV) devem idealmente ter acom-
panhamento multidisciplinar. Pacientes com doena leve, mas Detalhes da procura por informaes e perguntas realizadas
com a capacidade funcional mais prejudicada (MRC 2) ou durante a coleta da histria incluem os sintomas do paciente e
com alto risco para doena cardiovascular (idade, tabagismo, sua condio atual bem como a progresso da doena, sinais de
reduo da capacidade de exerccio/atividade fsica, sinais de
Tabela 1. Verso em portugus da escala do Medical Research Council. depurao mucociliar prejudicada, outros sintomas, estratgias
1) S sofre de falta de ar durante exerccios intensos.
2) Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou subindo uma
rampa leve. Tabela 2. Informao mnima requerida que deve estar inclusa na
3) Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de falta de carta de encaminhamento ao fisioterapeuta.
ar ou tem que parar para respirar mesmo quando andando devagar. 1) Diagnstico mdico.
4) Para para respirar depois de andar menos de 100 metros ou aps alguns 2) Medicao.
minutos. 3) Comorbidades (especificamente relacionadas ao exerccio).
5) Sente tanta falta de ar quando est se vestindo, ou sente tanta falta de ar 4) Relatrio de exames laboratoriais: teste de funo pulmonar, teste de
que no sai mais de casa. exerccio com eletrocardiograma e dados da saturao de oxignio.

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adotadas para lidar com a doena e fatores que possam influen- configurao da caixa torcica (hiperinsuflao, deformida-
ciar o desenvolvimento de sintomas (Tabela3). Adicionalmente, des), movimento respiratrio ( frequncia respiratria, movi-
os objetivos pessoais e expectativas dos pacientes devem ser mento traco-abdominal paradoxal no repouso e durante o
formulados, e sua vontade, motivao, confiana na habilidade exerccio, atividade da musculatura acessria da respirao,
em ser bem sucedido ou em transpor barreiras, engajando-se em atividade dos msculos abdominais).
mudanas de comportamento, devem ser identificados.
Tabela 3. Itens principais na coleta da histria.
Exame fsico 1) Listar os problemas de sade do paciente.
2) Identificar as sensaes de dispneia no repouso ou durante o exerccio.
O exame fsico foca a performance ao exerccio, fora mus- 3) Identificar sinais da diminuio da capacidade de exerccio, identificar
cular, dispneia e reteno e depurao mucociliar. O exame limitaes nas atividades regulares da vida diria.
fsico dos pacientes com dispneia, reduo da atividade fsica 4) Identificar sinais de depurao mucociliar prejudicada.
e diminuio da capacidade de exerccio envolve a inspeo 5) Relatar o curso natural dos sintomas e da doena.
clnica (velocidade do movimento, esforo, dispneia, uso de 6) Identificar fatores que influenciem os sintomas e sua progresso.
deambulador de rodas, posicionamento com inclinao an- 7) Identificar a necessidade de informao do paciente.
terior de tronco, cianose, atrofia muscular, edema perifrico), 8) Determinar os objetivos do tratamento.

Paciente com DPOC, dispneia, atividade fsica e aptido fsica limitadas

Espirometria - escala - MRC - Atividade fsica (<30min/dia)

VEF1 50% pred VEF1 50% pred VEF1 < 50% pred
escala - MRC< 2 escala - MRC 2 escala - MRC 2

Sem fisioterapia Cicloergmetro * Avaliao Multidisciplinar


Aconselhamento:
- Aumentar atividade fsica
- Atividades esportivas adaptadas
- Atividade esportivaregular

Wmax 70% pred Wmax < 70% pred


VO2 max 80% pred VO2 max < 80% pred

Aconselhamento Reabilitao
- Aumentaratividade fsica Pulmonar
- Entrar em programa de atividade fsica e fisioterapia

Programa de atividade fsica

Atividades esportivas adaptadas

* O Primary care physicians guideline e Transmural guideline for COPD recomendam teste de exerccio somente em pacientes com risco cardiovascular elevado. O American
College of Sports Medicine guideline recomenda teste de exerccio em todo indivduo idoso, enquanto o Physical therapy in COPD guideline recomenda teste de exerccio em todo
paciente com DPOC.
MRC=escala de dispneia Medical Research Council; VEF1=volume expiratrio forado no primeiro segundo. Cinza claro = sem fisioterapia/aconselhamento para aumentar a atividade
fsica; Cinza intermedirio = tratamento primrio de sade (programa de atividade fsica); Cinza escuro = tratamento secundrio/tercirio de sade (reabilitao).

Figura 2. Diagrama para direcionar pacientes a modalidades de tratamento apropriadas para sintomas relacionados dispneia, capacidade de
exerccio e atividade fsica diria.
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O exame fsico do paciente com depurao mucociliar pre- DPOC corretamente e que o tratamento medicamentoso tenha
judicada foca a avaliao da tosse e tcnicas como o huffing e a sido otimizado, as seguintes perguntas devem ser respondidas:
qualidade e quantidade de muco. Parmetros para a avaliao da 1. Existe a presena de problemas de sade relacionados
qualidade da tosse do paciente envolvem volume inspiratrio apro- DPOC?
priado, contrao muscular dos msculos abdominais e ocorrn- 2. Quais funes ou atividades corporais esto diminudas e
cia de colapso areo ou dor (torcica) durante a tosse. A presena quais problemas de participao o paciente apresenta?
de reteno de muco avaliada pela escuta dos sons respiratrios 3. Quais so os principais objetivos do tratamento?
(ausculta pulmonar) e pela palpao do trax. Alm disso, a cor e 4. Quais queixas, funes e atividades corporais podem ser
a quantidade de secreo expectorada so avaliadas. influenciadas pela fisioterapia?
5. Quais fatores podem prejudicar ou melhorar o tratamento
Instrumentos de avaliao (motivao, confiana na mudana, comorbidades e con-
dies psicossociais, etc.)?
Instrumentos de avaliao podem servir a vrios propsitos,
tais como, diagnsticos, prognsticos e avaliao da efetividade Os dados obtidos devem possibilitar ao fisioterapeuta avaliar
do tratamento. Baseada na Classificao Internacional de Fun- se a indicao para a fisioterapia se justifica. Se existe qualquer
cionalidade (CIF) da Organizao Mundial de Sade (OMS), a dvida sobre a gravidade ou a natureza da alterao ou sobre
Tabela 4 resume os instrumentos de avaliao sugeridos para se qualquer problema de sade associado, o mdico que enca-
objetivar os problemas clnicos em pacientes com DPOC. minhou o paciente ou outro membro do time multidisciplinar
(enfermeira respiratria, nutricionista, psiclogo e terapeuta
Anlise ocupacional) devem ser consultados. Aps a concluso de que
a fisioterapia indicada, deve-se determinar se o paciente indi-
A anlise inclui a identificao dos problemas de sade vidual pode ser tratado de acordo com as recomendaes deste
relacionados com a DPOC, confirmao ou rejeio da indica- guia prtico ou se outras opes podem ser adotadas.
o de fisioterapia, determinao dos objetivos do tratamento, Dois domnios principais de sintomas na DPOC so de
identificao dos fatores que podero melhorar ou prejudicar importncia para fisioterapeutas: (1) dispneia, reduo da
o tratamento e deciso sobre aplicar ou no as recomendaes performance ao exerccio e atividade fsica e (2) depurao
deste guia no tratamento individual. Os dados do encaminha- mucociliar prejudicada. A anlise da dispneia ao esforo e da
mento e os resultados da coleta da histria e exame fsico devem gravidade e causas das limitaes na performance ao exerc-
fornecer uma indicao clara para fisioterapia. Assumindo que cio e atividade fsica baseada nos dados derivados da coleta
o mdico que encaminhou o paciente tenha diagnosticado a da histria, exame fsico, testes de funo pulmonar, teste

Tabela 4. Instrumentos de avaliao para se objetivarem os problemas clnicos em pacientes com DPOC.
Problemas Clnicos por categoria da CIF Avaliao sugerida
Estrutura e funo corporal
Diminuio da tolerncia ao exerccio Diagnstico da capacidade mxima de exerccio (informao mdica)
Teste functional de exerccio (teste de caminhada de 6 minutos TC6*, shuttle walk test*)
Diminuio da fora muscular esqueltica Fora muscular isomtrica com dinammetro (mesmo que porttil)*
Presses respiratrias mximas*
Infeces respiratrias de repetio com reteno Coleta da histria
de secreo Avaliao da tosse
Teste de funo pulmonar
Atividades e participao
Atividade fsica diminuda Escala de dispneia do Medical Research Council
Questionrios (por exemplo, dirios de atividade fsica)
Monitorao de atividade fsica (sensores de movimento)*
Sintomas de fadiga e dispneia ao esforo Escala Medical Research Council de dispneia
Qualidade de vida diminuda Coleta da histria
Questionrios:
- Questionrio da Doena Respiratria Crnica (Chronic Respiratory Disease Questionnaire - CRQ*)
- Questionrio St George na Doena Respiratria (St Georges respiratory questionnaire - SGRQ*)
Percepo do efeito global Entrevista
* Apropriados para seguimento objetivo dos efeitos do tratamento. CIF=Classificao Internacional de Funcionalidade.
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Fisioterapia em pacientes com DPOC

incremental mximo de esforo e testes musculares respirat- Recomendaes para o tratamento


rios e perifricos. Pacientes potenciais para a fisioterapia so
pacientes com sintomas da DPOC e qualidade de vida diminu- Este guia descreve trs aspectos do tratamento de pacien-
da, reduo da performance ao exerccio e atividade fsica na tes com DPOC. Os dois primeiros so apresentados em forma
vida diria e fraqueza muscular. Essa informao vlida na de perguntas clnicas nos dois principais grupos de sintomas
elaborao do plano de tratamento para intervenes especfi- da DPOC: (1) dispneia, reduo da performance ao exerccio e
cas da fisioterapia. Mais detalhes na escolha das intervenes atividade fsica; e (2) comprometimento na higiene brnquica.
especficas so discutidos na seo de recomendaes para o O terceiro aspecto de tratamento o de educao e autocui-
tratamento. dado do paciente. Ao final dessa seo, discute-se a avaliao e
A anlise da depurao mucociliar prejudicada foca a o trmino do tratamento.
qualidade e a quantidade de secreo e eficcia da tosse
(obstruo brnquica, colapso areo, fora muscular respira-
Treinamento fsico no contexto da reabilitao
tria). O colapso areo resultante de expirao forada deve
ser especialmente checado em pacientes com reduo no
respiratria
recolhimento elstico (enfisema). Itens tpicos na avaliao da A fisioterapia consiste em vrias modalidades de trata-
funo pulmonar desses pacientes so elevao da capacidade mento que so consideradas primordiais no programa de re-
pulmonar total (> 110% do predito), capacidade residual fun-
abilitao. A seleo de modalidades de tratamento baseada
cional (> 150% do predito), ndice VEF1/CVF reduzido (< 40%)
nas causas individuais de limitao ao exerccio e, portanto,
e forma da curva fluxo-volume forada. Pacientes considera-
nos objetivos individuais de tratamento. A Figura 3 mostra
dos elegveis para intervenes fisioterpicas so aqueles com
um guia prtico para otimizar o treinamento com exerccios
grande produo de secreo, especialmente se associada a
fsicos, comeando das causas da limitao ao exerccio e
exacerbaes frequentes. Alm disso, pacientes com exacer-
mostrando as opes de modalidades de tratamento, tais
baes frequentes e com depurao mucociliar comprometida
como treinamento de endurance e intervalado, treinamento
(bronquiectasia) devem tambm ser triados para aderncia
de fora e treinamento muscular respiratrio. A utilizao de
com instrues de autocuidado no que diz respeito remoo
componentes adicionais durante o treinamento de exerccio,
de secreo.
tais como oxignio suplementar, exerccios respiratrios e
aconselhamento podem tambm ser considerados, baseados
Plano de tratamento na avaliao das limitaes ao exerccio.

Objetivos individuais de tratamento so formulados em


consulta com o paciente, e o plano de tratamento elaborado. Tipos de treinamento
O objetivo geral do tratamento reduzir ou eliminar os com-
As sees seguintes descrevem vrios mtodos que podem
prometimentos da funo corporal do paciente e melhorar
ser empregados para melhorar a performance ao exerccio
atividades e participao, melhorando, assim, a qualidade de
em pacientes com DPOC. Sempre que possvel, so aplicados
vida. Os objetivos mais comuns para interveno fisioterpica
so: aos pacientes com DPOC os mtodos baseados nas recomen-
1. reduzir a dispneia; daes gerais de exerccio do Colgio Americano de Medicina
2. melhorar a capacidade de exerccio e atividade fsica; do Esporte (American College of Sports Medicine) para me-
3. melhorar a higiene brnquica; lhorar o condicionamento cardiorrespiratrio e muscular e a
4. melhorar conhecimento, autocuidado e autoeficcia. flexibilidade de adultos (idosos) saudveis (Tabela5). Ajustes
na estratgia de treinamento, baseados na patofisiologia e
Adicionalmente ao que foi mencionado anteriormente, um sintomatologia, so necessrios para se atingir estmulo ade-
paciente pode apresentar outros problemas de sade, que de- quado de treinamento.
vem ser abordados por um time multidisciplinar composto por
mdico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, psiclogo, as- Treinamento de endurance para melhora do
sistente social e terapeuta ocupacional, todos especialistas em condicionamento cardiorrespiratrio
doenas respiratrias e reabilitao. Esses times geralmente
sero encontrados nos servios secundrios ou tercirios de O treino de endurance recomendado para pacientes com
ateno sade, mas podem tambm ser encontrados no DPOC em todos os estgios da doena em que experimen-
atendimento primrio. tem restries na participao de atividades relacionadas ao
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exerccio ou limitaes na atividade fsica diria. O objetivo Treinamento intervalado


principal do treinamento de endurance melhorar a capaci-
dade aerbica de exerccio. Esse tipo de treinamento deve ca- O treinamento intervalado recomendado como uma
pacitar os pacientes a realizar muitas atividades dirias numa alternativa ao treinamento de endurance em pacientes in-
intensidade relativa mais baixa. O treino de endurance o tra- capazes de sustentar exerccio contnuo numa intensidade
tamento mais bem sucedido e o que consome menos tempo desejvel. Os efeitos so comparveis aos do treinamento de
para melhora da capacidade aerbica. O treinamento pode ser endurance, contanto que a carga total de trabalho realizada
realizado em esteira ergomtrica ou num cicloergmetro. seja comparvel. As modalidades de treinamento intervalado

Capacidade de exerccio diminuda / dispneia


Ansiedade
Motivao
Transporte de oxignio Fora muscular Autoestima
Cardiocirculatrio Ventilatrio
nos pulmes perifrica

Fraqueza muscular
respiratria
Hiperinsuflao

Hipoxemia /Hipercapnia
durante o exerccio?

TMI
Posicionamento corporal
Treino de Treinamento Andador c/ rodas Treinamento muscular Aconselhamento
endurande intervalado VMNI EENM Relaxamento
com supl O2 Expirao ativa Nutrio Educao
Freno labial

TMI=treinamento muscular inspiratrio; VMNI=ventilao mecnica no-invasiva; EENM=eletroestimulao neuromuscular.

Figura 3. Guia prtico basedo na(s) causa(s) da limitao ao exerccio, indicando direes para as modalidades de tratamento para otimizar a
performance ao exerccio.

Tabela 5. Recomendaes do Colgio Americano de Medicina do Esporte sobre parmetros de exerccios para desenvolvimento de condicionamento
cardiorrespiratrio e muscular e flexibilidade em adultos saudveis.
Condicionamento cardiorrespiratrio Fora e Endurance muscular Flexibilidade
Tipo de atividade Qualquer atividade que envolve grandes grupos muscu- Treinamento de fora dos grandes grupos Alongamentos dos grandes grupos
lares, que pode ser mantida continuamente e seja rtmica musculares dos membros superiores e musculares que devem incluir
e aerbica por natureza. Atividades incluem: caminhada, inferiores tcnicas estticas e/ou dinmicas
andar de bicicleta, subida de escadas, natao e atividades apropriadas
recreativas de endurance
Frequncia de 3-5 dias por semana 2-3 dias por semana 2-3 dias por semana
treinamento
Intensidade de 40-60% da frequncia cardaca de reserva/VO2pico, ou 5-6 na 60-80% da 1RM
treinamento escala de Borg modificada
Durao do 20-60 minutos de atividade aerbica contnua ou intermi- 8-15 repeties 4 repeties, mantidas por 10-30
treinamento tente (em sesses com durao de 10 minutos ou mais) Regime de sries mltiplas (2-5 sries) segundos
podem levar a benefcios mais evidentes
1RM=uma-repetio mxima.
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Fisioterapia em pacientes com DPOC

variam de blocos de exerccio de 30 a 60 segundos numa in- interveno adicional em programas regulares de exerccio
tensidade de 90 100% do pico de carga de trabalho atingido fsico ou mesmo como uma estratgia alternativa de treina-
num teste incremental mximo com fraes carga/recupera- mento em pacientes com DPOC leve e moderada.
o de 1:2, at sesses de treinamento com durao de 2 a 3
minutos em intensidades moderadas (70% do pico de carga Treinamento de membros superiores
de trabalho), com fraes carga/recuperao de 2:1. Contanto
que o total de trabalho se assemelhe ao do treinamento con- Exerccios de membros superiores so recomendados
tnuo, cabe ao terapeuta decidir o protocolo que parea mais como uma modalidade adicional para pacientes com reduo
pertinente. Deve ser enfatizado que o treinamento intervalado na fora muscular de membros superiores que apresentam li-
consome mais tempo que o treinamento de endurance devido mitaes em atividades dirias que envolvem movimentos de
aos perodos regulares de descanso. Nas primeiras semanas de tais membros. Assim como em outros tipos de treinamento de
treinamento, recomendado reajustar a intensidade de treina- fora, benefcios funcionais podem ser esperados somente em
mento semanalmente para se assegurar que a intensidade de pacientes com restries importantes nas atividades dirias
exerccio relativa permanea constante. Isso ir promover um que so relacionadas ao comprometimento na fora e endu-
estmulo otimizado para adaptaes musculares perifricas. O rance muscular. Uma vez que atividades dirias consistem,
treinamento no cicloergmetro faz com que seja possvel ajus- em sua maioria, em carregar peso, tem sido especulado que
tar a intensidade de treinamento de modo acurado, baseado exerccios sem apoio (por exemplo, cicloergometria de brao)
num teste incremental mximo de exerccio. O treinamento so mais apropriados s necessidades dirias dos pacientes do
intervalado na esteira ergomtrica tambm uma opo. Nos que exerccios com apoio contra uma resistncia fixa. Nenhum
estudo, no entanto, foi conduzido at o momento para deter-
dois casos, a intensidade de treinamento deve ser ajustada
minar uma modalidade de treinamento tima para exerccios
usando a escala de Borg modificada, levando em considerao
de membros superiores. A maioria dos estudos usou uma com-
a tolerncia do paciente.
binao de treinamento de fora e endurance, enfatizando o
componente de fora.
Treinamento de fora de membros inferiores e
superiores Intensidade de treinamento
O treino de fora adicionalmente ao de endurance ou inter-
No existe consenso sobre a abordagem ideal em relao
valado recomendado para todos os pacientes e especialmente
intensidade de treinamento. No entanto, exerccios de mem-
importante para os pacientes com fraqueza muscular perifrica. bros inferiores numa porcentagem alta do pico da carga de
O treinamento de fora em combinao com o treinamento in- trabalho produzem melhores efeitos fisiolgicos do que o trei-
tervalado pode ser usado como uma estratgia alternativa nos namento em baixa intensidade. O treinamento de endurance
pacientes gravemente restritos em sua habilidade em realizar de alta intensidade pode ser prescrito para pacientes capazes
treinamento de endurance devido s limitaes ventilatrias de tolerar essas intensidades, ou, alternativamente, pode ser
(Figura 3). Na ausncia de estudos comparativos, recomendado oferecido num programa de treinamento para atingir ganhos
usar treinamento de fora tanto de membros superiores quanto mximos na capacidade aerbica e anaerbica. As recomen-
inferiores numa intensidade de, no mnimo, 60 a 80% do teste de daes do Colgio Americano de Medicina do Esporte para
1-repetio mxima (1RM). Duas a 3 sries de 8 a 12 repeties adultos idosos podem ser seguidas como guia para determinar
por grupo muscular podem ser realizadas, e o treinamento deve a intensidade de treinamento. Elas incluem a durao mnima
ser conduzido numa frequncia de 2 a 3 vezes por semana. de 20 minutos por sesso de treinamento efetivo de exerccio.
A carga de treinamento deve ser aumentada gradualmente
Eletroestimulao neuromuscular (EENM) durante o curso do programa de treinamento. Os valores de
percepo de esforo (ou dispneia, na escala de Borg modifi-
A EENM recomendada para pacientes com fora muscu- cada, valores de 5 a 6 em 10 possveis) podem ser usados para
lar gravemente diminuda que no so capazes de participar ajuste da intensidade durante o programa.
de atividades fsicas regulares (Figura 3). Tem sido mostrado
que resulta em melhora na fora muscular e capacidade de Frequncia do treinamento
exerccio. Alm disso, geralmente bem tolerada, pode ser
implementada em casa e relativamente barata. Mais estu- Na ausncia de estudos que investiguem os efeitos de dife-
dos so necessrios para se estabelecer seu valor como uma rentes frequncias de treinamento em pacientes com DPOC,
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frequncias de treinamento de 3 a 5 vezes por semana para Treinamento muscular inspiratrio (TMI)
treinamento de endurance e intervalado e de 2 a 3 vezes por
semana para programas de treinamento de fora so reco- Na ausncia de evidncias conclusivas, recomendado
mendados, baseados nos guidelines do Colgio Americano de usar o TMI como um adjunto ao treinamento com exerccios
Medicina do Esporte. Quando objetivos especficos de treina- fsicos em pacientes selecionados (GOLD II-IV) com sintomas
mento so atingidos, a manuteno dos efeitos do treinamento de fora muscular inspiratria reduzida e dispneia durante as
pode ser feita treinando, no mnimo, uma e, preferencialmente, atividades dirias bem como fadiga. Tambm recomendado
duas vezes na semana, com a garantia de que a intensidade de como nica teraputica para pacientes com caractersticas
treinamento seja mantida. similares que so incapazes de participar de forma efetiva
no treinamento com exerccios fsicos devido presena de
Durao dos programas de exerccio comorbidades. A intensidade da carga (controlada) de trei-
namento deve ser de, no mnimo, 30% da presso inspiratria
Embora alguns estudos sugiram que os efeitos benficos mxima. O treinamento muscular expiratrio parece nada
persistam mais com programas longos (com durao maior acrescentar aos efeitos do treinamento muscular inspiratrio.
que 12 semanas), programas mais curtos (4 a 7 semanas)
tambm resultaram em benefcios clinicamente relevantes. Posicionamento corporal
Dessa forma, no possvel atualmente recomendar uma
durao ideal de um programa de exerccios fsicos. Para se A inclinao anterior do tronco com apoio dos membros
determinar a durao apropriada de programas de reabili- superiores parece ser um mtodo efetivo para alvio de disp-
tao, as caractersticas do paciente, objetivos individuais neia em pacientes com DPOC e benfica tambm durante a
de tratamento e o custo-benefcio devem ser levados em utilizao de andadores com rodas.
considerao.
Exerccios respiratrios objetivando a reduo
Superviso do treinamento da hiperinsuflao dinmica e melhora da troca
O treinamento deve ser parcialmente ou totalmente super-
gasosa: freno labial, respirao lenta e profunda e
visionado para garantir benefcios fisiolgicos timos do trei- expirao ativa
namento de exerccio. A utilidade em se combinar programas
Embora sejam limitadas as evidncias sobre o valor da ex-
supervisionados com intervenes domiciliares automonito-
pirao ativa e do freno labial, geralmente combinados com di-
radas dever ser investigada em estudos futuros. Essa aborda-
minuio da frequncia respiratria e maior volume corrente,
gem pode melhorar a atividade fsica na vida diria.
sua aplicao, tanto em repouso quanto durante o esforo,
deve ser considerada em pacientes com dispneia com DPOC
mais grave (GOLD III-IV) que tambm tenham enfisema. Essa
Estratgias adicionais para melhorar recomendao apoiada pela experincia clnica e por meca-
a performance ao exerccio ou nismos patofisiolgicos. Ateno especfica deve ser dada para
reduzir dispneia se evitar aumento excessivo do trabalho respiratrio.

Exerccios respiratrios Exerccios respiratrios objetivando a melhora


do movimento traco-abdominal: respirao
Exerccios respiratrios um termo amplo para uma srie diafragmtica
de exerccios que incluem expirao ativa, respirao profunda
e lenta, freno labial, terapia de relaxamento, posicionamento A respirao diafragmtica, de forma isolada, parece no
corporal como a posio de inclinao anterior de tronco, ter indicao no tratamento de pacientes com DPOC de mo-
treinamento muscular inspiratrio e expiratrio e respirao derada a grave.
diafragmtica. Os objetivos desses exerccios variam conside-
ravelmente e incluem a melhora da ventilao regional e troca Exerccios de relaxamento
gasosa, reduo da hiperinsuflao dinmica, melhora da fun-
o muscular respiratria, reduo da dispneia e melhora da Exerccios de relaxamento podem ser considerados em
tolerncia ao exerccio e qualidade de vida. pacientes sofrendo de ansiedade e dispneia.
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Fisioterapia em pacientes com DPOC

Treinamento com suplementao de oxignio reabilitao aps um episdio de exacerbao aguda assim que
possvel. Exacerbaes agudas da DPOC representam a condi-
Pacientes com hipoxemia ao repouso que estejam rece- o mais comum que interfere com o programa de exerccios e
bendo oxignio domiciliar devem continuar com a suplemen- uma razo importante para os pacientes pararem o programa
tao durante o exerccio. Eles provavelmente precisaro de de exerccios em casa ou interromperem sua participao nos
suplementao de oxignio com valores maiores do que ao programas ambulatoriais. O treinamento intervalado, treina-
repouso para prevenir a dessaturao durante o exerccio. mento de fora ou a eletroestimulao neuromuscular podem
Caso os pacientes dessaturem durante o exerccio, geral- ser usados para reativar os pacientes imediatamente e prevenir
mente recomendado no deixar que a saturao de oxignio seja perdas ainda maiores na capacidade funcional.
reduzida a valores abaixo de 90% durante o treinamento. Sendo
assim, sob orientao mdica, recomendado utilizar a suple- Modalidades de tratamento para melhora da
mentao de oxignio durante o exerccio em pacientes que no higiene brnquica
sofram de hipoxemia ao repouso e que dessaturem (saturao de
oxignio por oximetria de pulso <90%) durante o exerccio. A fisioterapia aplica uma variedade de mtodos para
Baseado nos estudos disponveis observados, a suplemen- melhora da depurao mucociliar. Pacientes so ensinados
tao sistemtica de oxignio durante o exerccio para melhora a usarem tcnicas de higiene brnquica que os capacitem a
dos efeitos do treinamento em pacientes sem dessaturao im- desobstruir efetivamente suas vias areas. A atividade fsica
portante durante o exerccio no recomendada. melhora a depurao mucociliar (em adio a outros benef-
cios). Tcnicas de expirao forada (huffing e tosse) so efeti-
Respirao com hlio-oxignio vas e podem ser usadas independentemente pelos pacientes.
Autocuidado apropriado parece ser importante para se alcan-
Atualmente ainda no existem evidncias suficientes para arem benefcios potencias duradouros (menor nmero de
se recomendar a suplementao sistemtica de mistura de ga- exacerbaes, deteriorao mais lenta da funo pulmonar).
ses de baixa densidade durante as sesses de treinamento de Os pacientes devem ser encorajados a praticar tais tcnicas
pacientes com DPOC. independentemente do fisioterapeuta. A pacientes com DPOC
e reteno de secreo que no conseguem expectorar a secre-
Ventilao mecnica no-invasiva o efetivamente de maneira independente deve ser ensinada
alguma tcnica alternativa. O fisioterapeuta deve escolher
As evidncias disponveis, combinadas com dificuldades a tcnica mais apropriada, ou uma combinao de tcnicas,
em potencial para o terapeuta e para o paciente e com os baseado na observao de problemas, tais como, ausncia de
custos associados, so insuficientes para se recomendar o fora expiratria e colapso traqueobrnquico (Tabela 6).
uso da ventilao mecnica no-invasiva de rotina durante A Figura 4 um guia prtico para selecionar a modalidade
a reabilitao. Maiores estudos longitudinais controlados de tratamento apropriada para pacientes com reteno de se-
so necessrios para determinar se a assistncia ventilatria creo. Outras tcnicas esto disponveis para condies espe-
ser eventualmente um adjunto til a protocolos de exerccio cficas do paciente: drenagem postural (para reteno local de
tradicionais. grande quantidade de secreo), presso positiva expiratria
(para bronquiectasia), insufflator/exsufflator e vibrao ma-
Exacerbaes agudas durante o programa de nual ou mecnica (para pacientes incapazes de cooperarem
treinamento com exerccios com o tratamento ativamente).
Pacientes com depurao mucociliar prejudicada de-
recomendado aplicar estratgias de treinamento que ca- vem ser estimulados a participar em atividades fsicas e
pacitem os pacientes a retomar a participao em programas de exerccios (adicionalmente a outras intervenes) para

Tabela 6. Principais opes de tratamento para melhora da depurao mucociliar (higiene brnquica).
1) Se o colapso da via area ocorre, a fora expiratria (compressiva) muito alta ou o volume pulmonar muito baixo. O risco de colapso pode ser prevenido
fazendo o paciente tossir ou fazer o huffing com menor fora expiratria e comeando num volume pulmonar maior.
2) Tosse e huffing requerem fora abdominal adequada. Se existem indicaes de que a fora insuficiente, presso externa pode ser aplicada, como a presso
manual exercida pelo fisioterapeuta ou pelo paciente.
3) O estmulo da tosse pode desencadear risco de broncoespasmo em pacientes suscetveis. Isso pode ser reduzido utilizando-se o mnimo de fora possvel. Se
esse recurso for insuficiente, o uso de medicao deve ser reavaliado.

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melhorar o transporte de secreo. Se a tosse ou o huffing A eficcia do Flutter ainda no foi totalmente estudada
no resultam em expectorao de secreo, pode-se promo- especificamente em pacientes com DPOC e, por isso, o apa-
ver o transporte de secreo usando tcnicas de expirao relho ainda no pode ser recomendado atualmente.
forada em combinao com drenagem postural ou vibro- Embora o uso da drenagem postural, percusso torcica,
compresso torcica manual. A drenagem postural pode ser vibrocompresso e presso expiratria positiva no seja total-
uma interveno adicional quando grandes quantidades de mente apoiado pela literatura, vrias combinaes dessas tc-
secreo so retidas. A vibrocompresso manual durante nicas podem ser efetivas em pacientes individualmente. Caso
a tosse ou huffing pode ser considerada em pacientes com esses procedimentos no se provem eficazes aps 6 sesses, a
DPOC que apresentem fraqueza muscular expiratria. continuidade dos mesmos perde seu valor.
Vibrao manual ou percusso, de forma isolada, no so Procedimentos efetivos para a depurao mucociliar de-
consideradas tcnicas eficazes para melhora da depurao vem levar expectorao de secreo ou a uma melhora da
mucociliar. No existem evidncias suficientes para apoiar ausculta pulmonar, seja durante a terapia, seja dentro de 30
o uso de mscaras de presso positiva expiratria (PEP) em minutos aps o trmino da terapia. O objetivo do tratamento
pacientes com DPOC, embora possam ser teis em pacien- ter sido atingido quando o paciente for capaz de realizar a
tes com bronquite crnica (GOLD II-IV) com hipersecreo. higiene brnquica sozinho.

DEPURAO MUCOCILIAR PREJUDICADA

Sim Hipersecreo? No

Sim Tosse /Huffing eficaz?


Fisicamente ativo?
Adeso ao tratamento?

No No Sim

Ver Figura 3 Sem indicao


Capacidade de Exerccio Diminuda para fisioterapia

Tcnica inadequada? Colapso via area?


No-aderente?

Sim Sim

Ensinar tosse/ huffing/ exerccios respiratrios


dependendo da gravidade e causas da obstruo
Educao - aumentar aderncia

Avaliao; tratamento eficaz?

Reavaliao No Sim
Confirmar indicao c/
mdico que encaminhou Parar tratamento

Outros tratamentos:
Drenagem postural, PEP
Flutter Relatar p/ mdico
Percusso/ Vibrao que encaminhou

PEP=presso expiratria positiva.

Figura 4. Seleo de modalidades de tratamento para pacientes com reteno de secreo.


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Fisioterapia em pacientes com DPOC

Educao do paciente e autocuidado Tcnicas de entrevista motivacional podem ser usadas para
motivar pacientes a mudar seu comportamento de atividade
A educao do paciente para melhorar a aderncia e habili- fsica com interesse por sua prpria sade. A entrevista mo-
dades de autocuidado deve ser parte integrante do tratamento tivacional um estilo de consultoria que evita que terapeuta
fisioterpico para pacientes com DPOC. A promoo de mu- e paciente entrem em longas sesses de aconselhamento. O
danas na atividade fsica diria durante o perodo de treina- fisioterapeuta deve ajudar o paciente a explorar ambivalncia
mento importante. O plano de tratamento fisioterpico deve no que diz respeito mudana de comportamento e finalmente
no somente prescrever terapias para melhora da capacidade ajud-lo a expressar seus prprios argumentos para a mudana.
de exerccio e higiene brnquica, mas tambm deve incluir, Aps a avaliao, informao e concordncia sobre o plano de
em colaborao, uma abordagem de soluo de problemas ao, o quarto e o quinto A (Auxlio e Administrar Seguimento)
para ajudar os pacientes a desenvolverem as habilidades de so de fundamental importncia. Esses podem ser perfeitamente
autorregulao necessrias para sua transio de reabilitao implementados num plano de tratamento de fisioterapia, j
para manuteno de um estilo de vida ativo e independente. O que o terapeuta tem tempo suficiente para estabelecer um rela-
objetivo da interveno que os pacientes alcancem os nveis cionamento de colaborao com o paciente no curso de vrias
de atividade fsica necessrios para melhorar e manter a sade, terapias. Dirios de atividades, pedmetros ou equipamentos
como recomendado para adultos saudveis pelo Colgio Ame- mais avanados so potencialmente teis como ferramentas de
ricano de Medicina do Esporte e pela Associao Americana automonitoramento e feedback durante essas intervenes. Ses-
de Cardiologia, conforme descrito abaixo. ses de seguimento regulares devem ser organizadas para avaliar
os resultados e discutir problemas ou barreiras que possam surgir
Recomendaes de atividade fsica para promoo durante o processo de mudana comportamental.
A educao do paciente uma responsabilidade dividida
de sade em idosos
entre o paciente e profissionais de sade, mas tambm envolve
Para promover e manter a sade, idosos precisam de ativi- a famlia do paciente.
dade fsica aerbica de intensidade moderada por, no mnimo,
30 minutos por 5 dias na semana ou atividade fsica de alta
intensidade por, no mnimo, 20 minutos 3 vezes na semana. Avaliao
Tambm possvel atingir essas recomendaes engajando-se
em vrios blocos de atividades com durao de, no mnimo, O tratamento deve incluir avaliaes repetidas do pro-
10 minutos. As atividades podem incluir aquelas do dia a dia gresso em termos de sintomas, fora muscular, performance
(realizadas como parte da vida diria, como subir escadas ou ao exerccio, atividade fsica na vida diria e autocuidado (in-
caminhar rapidamente) ou exerccios estruturados ou esportes, cluindo a eficcia da higiene brnquica) para monitorizao
ou a combinao deles. Intensidades moderada e alta devem do progresso do tratamento. Os instrumentos de avaliao
ser determinadas relativamente ao condicionamento aerbico pertinentes para o seguimento esto listados na Tabela 4. Em-
individual. Numa escala modificada de sensao de esforo bora, na maioria dos pacientes, os primeiros sinais de melhora
subjetivo, isso corresponderia a exerccios numa intensidade apaream nas primeiras semanas de tratamento, o progresso
de 5 ou 6 (de 10) para moderada e de 7 a 8 (de 10) para alta in- pode ser dificultado em alguns pacientes pelo descondicio-
tensidade. Esse nvel recomendado de atividade aerbica deve namento grave, pela interferncia de exacerbaes agudas,
ser acrescentado s atividades rotineiras da vida diria. por um perodo prolongado de adaptao s modalidades de
Em estudos com idosos saudveis e doentes, a estratgia exerccio, por sintomas musculoesquelticos, por condies
de mudana de comportamento que produziu efeitos mais
consistentes em aumentar a participao em atividades fsicas Tabela 7. Os cinco passos da mudana de comportamento.
na vida diria foi o automonitoramento. Intervenes so mais 1) Avaliao do estatus de atividade fsica, habilidade e prontido mudana.
bem sucedidas quando incluem o estabelecimento de objeti- 2) Aconselhamento sobre os benefcios potenciais da mudana comporta-
vos em colaborao, estratgias para superao de barreiras e mental e a quantidade, intensidade, frequncia e tipo de atividade fsica
monitorao do progresso. Questionrios curtos ou sensores necessria para atingir esses benefcios.
3) Acordo de colaborao com os pacientes num plano de ao e identifi-
de movimento podem ser usados durante as intervenes de
cao de barreiras pessoais para o plano.
atividade fsica para facilitar a avaliao do seguimento e auto- 4) Auxlio aos pacientes na identificao de estratgias para superar barreiras
monitoramento da mudana comportamental. sugerido pessoais para mudana na atividade fsica.
implementar intervenes efetivas baseadas no esquema de 5) Administrao do acompanhamento, avaliao, feedback e apoio aos
mudana de comportamento dos 5 A (Tabela 7). pacientes.
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Tabela 8. Aspectos principais do acompanhamento a longo prazo. 1. Uma reviso sistemtica (A1) ou, pelo menos, dois estudos
1) A aderncia a longo prazo melhora quando os pacientes continuam a independentes de qualidade A2;
praticar, em grupos, atividades de que eles gostam. 2. No mnimo dois estudos independentes de qualidade B;
2) O agendamento de check-ups regulares durante o acompanhamento a 3. Um estudo A2 ou qualidade B ou vrios estudos qualidade C;
longo prazo aumenta a motivao do paciente em manter a mudana
4. A opinio de especilaistas, por exemplo, a opinio dos
comportamental e a melhora atingida no estado de sade.
membros do grupo de trabalho.
psicossociais ou por condies mdicas. Nessa situao, o te-
rapeuta deve consultar o mdico que encaminhou o paciente Nveis de qualidade (interveno e preveno)
ou outros membros do time multidisciplinar e/ou ajustar as
modalidades de treinamento (treinamento intervalado, suple- A1. Revises sistemticas que incluem, no mnimo, alguns
mentao de oxignio, adio de treinamento muscular respi- estudos de qualidade A2, com achados consistentes entre
ratrio, uso de andador com rodas; ver Figura 3) ou estratgias estudos individuais;
para melhorar a higiene brnquica (ver Figura 4). A2. Estudos clnicos randomizados e comparativos com quali-
dade metodolgica de destaque (randomizado, duplo-cego,
controlado), com amostra suficiente e achados consistentes;
Trmino do tratamento e cuidado a longo prazo
B. Estudos randomizados e comparativos de moderada quali-
Em algum momento durante o tratamento e definitiva- dade ou amostra insuficiente; outros estudos comparativos
mente ao final do tratamento, importante informar o mdico (no randomizados, estudos comparativos de coorte, estu-
que encaminhou o paciente sobre os objetivos do tratamento, dos de caso);
o tratamento realizado e os resultados obtidos no paciente C. Estudos no comparativos;
individual (Tabela 8). As evidncias disponveis apoiam a re- D. Opinio de especialista (expert), por exemplo, do grupo de
comendao para organizao de seguimento para pacientes especialistas que elaborou este guia prtico.
ao trmino do programa de reabilitao e ateno durante e
aps perodos de exacerbao aguda. Essas exacerbaes agu-
das parecem ser pontos-gatilho importantes para inatividade Resumo das recomendaes
e resultam em descondicionamento fsico nesses pacientes.
O objetivo do cuidado a longo prazo certificar-se de que os Baseado nas conluses de pesquisas cientficas e ou-
benefcios da terapia sejam mantidos. Pacientes que recebem tras consideraes, foi formulado o seguinte resumo de
cuidado a longo prazo em grupo podem desenvolver benefcios recomendaes:
adicionais do contato com seus pares. A abordagem mais vivel
e de menor custo para esses tipos de interveno ainda deve- 1. Medida e quantificao de parmetros
ro ser identificados em estudos futuros. Programas de acom-
relevantes
panhamento a longo prazo podem envolver a participao
(seja individualmente ou em grupo) em atividades fsicas espe- Recomenda-se medir e quantificar os parmetros relevan-
cficas, esportes, e atividades de lazer. O contato com colegas tes no somente para decises clnicas, mas tambm durante
tem um papel importante na manuteno do comportamento o seguimento do paciente.
de atividade fsica recentemente aprendido. Esses programas
devem ser supervisionados por fisioterapeutas qualificados em
2. Treino de endurance para melhora do
reabilitao de DPOC.
condicionamento cardiorrespiratrio
O treinamento de endurance recomendado para pacien-
Concluses e recomendaes tes com DPOC, em todos os estgios da doena, que experi-
prticas mentam restries nas atividades de vida diria relacionadas
ao exerccio e participao social. Caso aspectos sociais e
Notas explanatrias psicossociais da doena tenham um impacto significante na
qualidade de vida dos pacientes, eles devem ser encaminhados
O nvel de evidncia das recomendaes foi baseado nos a um programa de reabilitao multidisciplinar.
dados da literatura. Os quatro nveis distintos dependem da Nvel de qualidade dos artigos: A2 (Cockroft, Saunders e
qualidade dos artigos nos quais eles so baseados: Berry1), B (McGavin et al.2; Lake et al.3; Booker4; Jones, Thomson
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Fisioterapia em pacientes com DPOC

e Sears5; Troosters, Gosselink e Decramer6; Larsson et al.7 e de programas de exerccio tradicionais. Aparentemente, a
Hernandez et al.8) e D (opinio de especialistas). EENM melhora a fora muscular e a capacidade de exerccio.
O mtodo geralmente bem tolerado, relativamente barato e
3. Treinamento intervalado pode ser administrado na casa do paciente. Mais pesquisas so
necessrias para se estabelecer o valor da EENM como uma
O treinamento intervalado uma alternativa ao treino interveno adicional aos programas regulares de exerccio ou
de endurance, direcionado especialmente queles pacientes at mesmo como uma estratgia de treinamento alternativa
que no conseguem se exercitar continuamente por longos para pacientes com DPOC leve a moderada.
perodos de tempo. Os estudos clnicos mencionados acima Qualidade dos artigos: B (Bourjeily-Habr et al.24; Neder et
investigaram blocos de exerccio com durao de 30 a 60 al.25; Zanotti et al.26 e Vivodtzev et al.27).
segundos, numa intensidade de 90 a 100% da carga mxima
atingida durante um teste incremental mximo em cicloerg- 6. Treinamento de membros superiores
metro, com intervalo trabalho/descanso de 1:2. Outros descre-
veram blocos de exerccio com durao de 2 a 3 minutos numa O treinamento de membros superiores (MMSS) reco-
intensidade um pouco mais baixa (70% da carga mxima), com mendado como uma modalidade adicional de treinamento
intervalo trabalho/descanso de 2:14,9 Na ausncia de estudos para pacientes com fora muscular de MMSS diminuda que
comparativos, impossvel concluir se uma modalidade experimentem limitaes nas atividades dirias que envolvem
superior a outra. Desde que a carga total de trabalho do trei- movimentos de MMSS. Assim como em outros tipos de treino
namento intervalado seja semelhante do treinamento de en- de fora, benefcios funcionais podem ser esperados essencial-
durance (contnuo), a escolha de um protocolo mais adequado mente em pacientes que tenham restries importantes nas
tarefas da vida diria que sejam relacionadas diminuio da
depende do fisioterapeuta.
fora ou endurance muscular. Nenhum estudo, no entanto, foi
Nvel de qualidade dos artigos: A2 (Puhan et al.10) e B (Cop-
realizado at agora para determinar o modo ideal de treina-
poolse et al.11; Vogiatzis, Nanas e Roussos12 e Vogiatzis et al.13).
mento de exerccios de MMSS. A maioria dos estudos usou
uma combinao de treino de fora e endurance, enfatizando
4. Treinamento de fora versus cuidado padro no o componente de fora.
grupo controle Qualidade dos artigos: B (Lake et al.3; Ries, Ellis e Haw-
kins18; Bauldoff et al.28; Epstein et al.29; Martinez et al.30 e Hol-
O treinamento de fora recomendado para todos os pa-
land et al.31).
cientes como complementao ao treinamento de endurance
ou treinamento intervalado. A interveno especialmente
til para pacientes com fraqueza muscular perifrica. A com-
7. Intensidade do treinamento de exerccio
binao de treinamento de fora com treinamento intervalado No existe consenso sobre a intensidade de treinamento
pode ser usada como uma estratgia de treinamento para ideal. A maioria dos centros faz com que os pacientes se
pacientes que so gravemente restritos em sua habilidade de exercitem na mais alta porcentagem tolerada (aproximada-
participar de treino de endurance devido limitao ventilat- mente 60%) da capacidade mxima. Treinamento de endu-
ria. Na ausncia de estudos comparativos, recomendado usar rance de alta intensidade pode ser prescrito para pacientes
treinamento de fora de membros superiores e inferiores numa capazes de tolerar essas intensidades. Alternativamente,
intensidade de, no mnimo, 60% a 80% de uma repetio m- um programa de treinamento intervalado de alta intensi-
xima (1RM). Recomenda-se 2 a 3 sries de 8 a 12 repeties por dade pode ser prescrito para se atingirem ganhos mximos
grupo muscular, numa frequncia de 2 a 3 vezes por semana. na capacidade aerbica e anaerbica. As recomendaes
Qualidade dos artigos: A2 (Bernard et al.14) e B (Clark et al.15; do Colgio Americano de Medicina do Esporte para idosos
Simpson et al.16; Casaburi et al.17; Ries, Ellis e Hawkins18; Ortega podem ser utilizadas como guia para determinao da in-
et al.19; Normandin et al.20; Wurtemberger e Bastian21; Spruit et tensidade de treinamento. Essas recomendaes incluem a
al.22 e Mador et al.23). durao mnima da sessso de 20 minutos de exerccio efe-
tivo. A carga de treinamento deve ser aumentada gradual-
5. Eletroestimulao neuromuscular (EENM) mente durante o programa de treinamento. A graduao no
nvel subjetivo de esforo (5-6 de 10 possveis) ou dispneia
A EENM recomendada para pacientes com fora muscu- pode ser usada para ajuste da intensidade de treinamento
lar gravemente diminuda que no so capazes de participar durante o programa.
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Rev Bras Fisioter.
Langer D, Probst VS, Pitta F, Burtin C, Hendriks E, Schans CPVD, et al.

Qualidade dos artigos: B (Casaburi et al.32; Puente-Maestu como opo nica de tratamento para pacientes com caracte-
et al.33 e Normandin et al.20) e C (Casaburi et al.34; Maltais et al.35 rsticas semelhantes que sejam incapazes de participar efetiva-
e Zacarias et al.36). mente de treinamento com exerccios fsicos devido presena
de comorbidades importantes. A intensidade da carga (contro-
8. Frequncia do treinamento de exerccio lada) de treinamento deve ser de, no mnimo, 30% da presso
inspiratria mxima. O treinamento muscular expiratrio
Na ausncia de estudos que comparem os efeitos de dife- parece nada adicionar aos efeitos do treinamento muscular
rentes frequncias de treinamento em pacientes com DPOC, inspiratrio, e por isso, atualmente no recomendado.
frequncias de treinamento de 3 a 5 vezes na semana para Qualidade dos artigos: A2 (Ltters et al.44, Geddes et al.45 e
treinamento de endurance e de 2 a 3 vezes por semana para Hill et al.46) e B (Scherer et al.47; Weiner et al.48,49).
o treinamento de fora so recomendadas. Quando objetivos
especficos de treinamento so atingidos, a manuteno dos 12. Posicionamento corporal
efeitos do treinamento pode ser alcanada treinando-se pelo
menos uma vez, mas, preferencialmente, duas vezes, contanto A inclinao anterior de tronco parece ser um mtodo efetivo
que a intensidade de treinamento permanea inalterada. para alvio da dispneia em pacientes com DPOC e tambm til
Qualidade dos artigos: D (opinio de especialistas). durante a deambulao com auxlio de deambulador com rodas.
Qualidade dos artigos: C (Sharp et al.50; Druz e Sharp51 e
9. Durao do programa de treinamento de ONeill e McCarthy52; Banzett et al.53 e Probst et al.54).
exerccio
13. Respirao com freno labial
Embora alguns achados de estudos sugiram que os efeitos
benficos sejam mais duradouros com programas longos (>12 Embora as evidncias sobre o valor da respirao com freno
semanas), programas curtos (4 a 7 semanas) tambm resul- labial sejam limitadas, o seu uso deve ser considerado para pa-
taram em benefcios clinicamente relevantes. Dessa forma, cientes enfisematosos com dispneia, como, por exemplo, durante
no possvel atualmente recomendar a durao ideal de um esforos especficos como subir escadas. Essa viso apoiada
programa de treinamento com exerccio. Para se determinar a pela experincia clnica e por mecanismos patofisiolgicos.
durao apropriada de programas de reabilitao, as caracters- Qualidade dos artigos: B (Tiep et al.55; Spahija, de Marchie e
ticas dos pacientes, os objetivos individuais de tratamento e a Grassino56 e Breslin57) e C (Ingram e Schilder58; Mueller, Petty e Fil-
relao custo-efetividade devem ser levados em considerao. ley59; Thoman, Stoker e Ross60; Petty e Guthrie61 e Bianchi et al.62).
Qualidade dos artigos: A2 (Griffiths et al.37; Ries et al.38;
Troosters, Gosselink e Decramer6; Lacasse et al.39; Salman et 14. Respirao lenta e profunda
al.40 e Berry et al.41) e B (Guell et al.42 e Green et al.43).
O uso de respirao lenta e profunda pode ser considerado
10. Superviso do treinamento para pacientes com padro respiratrio rpido e superficial,
embora o aumento do trabalho respiratrio deva ser evitado.
O treinamento com exerccios deve ser parcial ou total- Qualidade dos artigos: C (Bellemare e Grassino63).
mente supervisionado para garantir benefcios fisiolgicos ti-
mos. A utilidade em se combinar programas supervisionados 15. Expirao ativa
com intervenes domiciliares automonitoradas ainda precisa
ser investigada em estudos futuros. O uso da combinao de expirao ativa e do freno labial
Qualidade dos artigos: B (Puente-Maestu et al.33). pode ser considerado para pacientes com DPOC grave (GOLD
III-IV), tanto no repouso quanto durante o esforo.
11. Treinamento muscular inspiratrio (TMI) Qualidade dos artigos: B (Reybrouck et al.64) e C (Erpicum
et al.65).
Na ausncia de evidncias mais conclusivas, recomen-
dado usar o TMI como um adjunto ao programa de reabilita- 16. Respirao diafragmtica
o em pacientes especficos (GOLD II-IV) com sintomas de
fora muscular inspiratria significativamente reduzida, fadiga De forma isolada, a respirao diafragmtica parece no ter
e dispneia durante atividades dirias. tambm recomendado lugar no tratamento de pacientes com DPOC moderada a grave.
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Fisioterapia em pacientes com DPOC

Qualidade dos artigos: B (Gosselink et al.66) e C (Sackner et 21. Exacerbao aguda durante o programa de
al.67; Grimby, Oxhoj e Bake68; Willeput et al.69 e Vitacca et al.70).
reabilitao
17. Exerccios de relaxamento recomendado aplicar estratgias de treinamento que
capacitem os pacientes a retomar a participao no programa
Exerccios de relaxamento podem ser considerados para de reabilitao aps uma exacerbao aguda assim que pos-
pacientes que sofram de ansiedade e dispneia. svel. O treinamento intervalado, treino de fora ou eletroes-
Qualidade dos artigos: B (Renfroe71; Gift, Moore e Soeken72; timulao neuromuscular podem ser usados para reativar os
Tiep et al.55 e Kolaczkowski, Taylor e Hoffstein73). pacientes de maneira imediata e prevenir declnio ainda maior
da capacidade funcional.
18. Treinamento com suplementao de oxignio Qualidade dos artigos: B (Puhan et al.87) e D (opinio de
especialistas).
Em virtude de achados discrepantes em estudos prvios e
do nmero limitado de estudos disponveis, difcil tirar con-
22. Tosse, huffing e drenagem autognica
cluses definitivas. Por essa razo, no possvel recomendar
o uso sistemtico de suplementao de oxignio durante o trei- Pacientes com DPOC com reteno de secreo devem ser
namento para melhorar os efeitos em pacientes que no apre- ensinados a respeito de tcnicas apropriadas para remover se-
sentam dessaturao durante o exerccio74-76. Caso os pacientes crees adequadamente. tarefa do fisioterapeuta selecionar
apresentem dessaturao durante o exerccio, geralmente a tcnica adequada ou a combinao de tcnicas, baseando-se
recomendado no deixar a saturao de oxignio cair abaixo na observao clnica, como na ausncia de fora expiratria e
de 90% (SpO2<90%). Pacientes hipoxmicos ao repouso e que no colapso traquebrnquico. Pacientes devem ser ensinados e
recebam oxigenioterapia domiciliar devem continuar com a encorajados a usar estas tcnicas sem superviso.
suplementao durante o treinamento. Eles provavelmente Qualidade dos artigos: A2 (Jones e Bowe88) e B (Van der
precisaro de suplementao de oxignio em nveis mais altos Schans et al.89 e Savci, Ince e Arikan90).
que os de repouso para preveno de dessaturao durante o
exerccio.
23. Compresso manual da caixa torcica de abdome
Qualidade dos artigos: A1 (Bradley et al.77), B (Emtner et al.78;
Rooyackers et al.79; Garrod, Paul e Wedzicha80 e Wadell, Henri- A compresso manual durante a tosse ou huffing pode ser
ksson-Larsn e Lundgren81) e D (opinio de especialistas). considerada para pacientes com fraqueza muscular expiratria.
Qualidade dos artigos: B (Sivasothy et al.91).
19. Treinamento com respirao de hlio-oxignio
24. Drenagem postural
No existe atualmente base para recomendao de suple-
mentao de misturas gasosas de baixa intensidade durante A drenagem postural adicional a outras tcnicas uma inter-
sesses de treinamento para pacientes com DPOC. veno em potencial para o tratamento de reteno de secreo.
Qualidade dos artigos: B (Johnson, Gavin e Adams- Qualidade dos artigos: C (Fink92 e Sutton et al.93).
Dramiga82).
25. Exerccio
20. Ventilao mecnica no-invasiva
Adicionalmente s outras intervenes, pacientes com
As limitadas evidncias disponveis at o momento, asso- DPOC com deficincia na depurao mucociliar devem ser
ciadas s potenciais dificuldades para terapeutas e pacientes, estimulados a se engajar em atividades fsicas e exerccio para
ainda no permitem recomendar o uso rotineiro de ventilao melhorar o transporte de muco.
assistida na prtica da reabilitao. Estudos longitudinais con- Qualidade dos artigos: C (Oldenburg et al.94).
trolados e maiores so necessrios para determinar se a assis-
tncia ventilatria pode ser um adjunto til em programas de 26. Percusso e vibrao torcicas
reabilitao respiratria.
Qualidade dos artigos: B (Vant Hul et al.83; Costes et al.84; A vibrao manual isolada no uma tcnica efetiva para
Hawkins et al.85; Johnson, Gavin e Adams-Dramiga82 e Bianchi melhorar a depurao mucociliar.
et al.86). Qualidade dos artigos: D (opinio de especialistas).
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Rev Bras Fisioter.
Langer D, Probst VS, Pitta F, Burtin C, Hendriks E, Schans CPVD, et al.

27. Presso expiratria positiva (PEP) manuteno de um estilo de vida ativo e independente, por
exemplo, adicionando sistematicamente atividades especficas
Ainda existem evidncias insuficientes para apoiar o uso ao seu plano dirio ou semanal. Questionrios curtos ou sen-
de PEP para pacientes com DPOC, embora a tcnica possa ser sores de movimento podem ser usados durante intervenes
til em pacientes com bronquite crnica (GOLD II-IV) com de atividade fsica para facilitar a avaliao no seguimento e
hipersecreo. automonitorizao da mudana comportamental. sugerido
Qualidade dos artigos: A2 (Christensen, Nedergaard e implementar intervenes efetivas baseadas no esquema de
Dahl95) e B (Bellone et al.96). mudana de comportamento dos 5 As (Tabela 7). Acompa-
nhamento regular deve ser organizado para estimular a manu-
28. Flutter teno de mudana de comportamento a longo prazo.
Qualidade dos artigos: B (Atkins et al.100 e De Blok et al.101).
Uma vez que a efetividade do Flutter ainda no foi total-
mente investigada entre pacientes com DPOC, ele no pode 31. Educao do paciente
ser recomendado atualmente.
Qualidade dos artigos: B (Bellone et al.97). A educao deve ser parte integrante do tratamento fisio-
terpico em pacientes com DPOC.
29. Manuteno dos efeitos da terapia / Qualidade dos artigos: D (opinio de especialistas).
acompanhamento a longo prazo
As nicas recomendaes que podem ser feitas baseadas Esclarecimentos Finais
na literatura so organizar acompanhamento e treinamento
regular aps o trmino do programa de reabilitao e permane-
Direitos autorais
cer alerta durante os perodos de exacerbaes agudas. Essas
exacerbaes agudas parecem ser importantes pontos-gatilho A Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia (KNGF) au-
para inatividade e resultam em descondicionamento fsico torizou a publicao deste guia prtico pela Revista Brasileira
nesses pacientes. A abordagem mais pertinente e custo-efetiva de Fisioterapia. No entanto, os direitos autorais do contedo
para esses tipos de intervenes ainda precisa ser identificada publicado internacionalmente pertencem KNGF. Nenhuma
em estudos futuros. parte deste guia prtico pode ser reproduzida ou republicada,
Qualidade dos artigos: B (Ries et al.98 e Heppner et al.99). em nenhuma forma, sem autorizao escrita da KNGF (In-
ternet: www.kngf.nl; Endereo Postal: KNGF - P.O. Box 248,
30. Encorajamento para mudanas permanentes 3800 AE Amersfoort, the Netherlands) e da Revista Brasileira
no estilo de vida de Fisioterapia.

O plano da fisioterapia no deve somente prescrever tera-


pias que melhorem a capacidade de exerccio e higiene brn- Agradecimentos
quica, mas tambm deve incluir uma abordagem de soluo
de problemas em colaborao para ajudar os pacientes a de- Agradecimentos especiais ao Sr. J.B. Wempe e Sra. M.R.
senvolverem de maneira sistemtica as habilidades de autor- Kruyswijk pela sua relevante contribuio formulao deste
regulao necessrias para sua transio de reabilitao para guia prtico.

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